第一篇：新型農村合作醫療定點醫療機構定治療協議書

新型農村合作醫療定點醫療機構

醫 療 服 務 協 議 書

甲方：

乙方：

為保證參加新型農村合作醫療（以下簡稱參合人員）享受基本醫療服務，促進醫療保障及衛生事業的發展，按照相關文件的有關規定，甲方確定乙方為新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）村級定點醫療機構，簽訂如下協議。

第一條 甲乙雙方應認真貫徹國家有關新農合政策和本鄉制定的新型農牧區合作醫療管理實施方案及各項配套規定。

第二條 甲乙雙方應自覺遵守新型農牧區合作醫療的各項規定；甲乙雙方有權向對方提出合理化建議；有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。

第三條 甲方應及時向乙方通報新農合基本政策、管理制度及工作規程的變化情況，并負責組織與新農合制度有關的業務培訓。

第四條 甲方應通過定期考核和不定期抽查的方式，對乙方的醫療服務管理情況進行監督檢查，檢查結果及時向乙方反饋。參合農民在本村就診，實行定點醫療機構先行墊付補償制和定期核銷補償制。凡查實有違反新農合有關政策規定的補償給予拒付，報衛生行政主管部門，按有關規定責令其限期整改，通報批評，暫停或取消定點資格。違反國家有關衛生法律、法規規定的行為，將依照相關法律法規予以處罰。

第五條 乙方應建立健全新農合工作管理制度，配備專（兼）職人員及相應設施；乙方管理工作；乙方有責任為甲方提供與新農合有關的材料和數據；甲方如需查看參合人員有關資料、詢問當事人等，乙方應予以合作。

第六條 乙方應嚴格遵守六枝特區新農合基本藥品目錄、新農合診療項目和服務設施項目目錄，依據國家及本縣有關政策及本協議，加強內部管理，制定執行新農合基本政策法規的相應措施，保證醫療服務質量，為參合人員提供基本醫療服務。

第七條 乙方應建立新型農村合作醫療費用臺賬，單獨管理，單獨結算，嚴禁轉嫁費用及違反藥品價格規定。不得借參合人員搭車開藥或開據與病情無關的藥品。及時向參合人員提供醫療費用清單，清單要清晰、準確、真實。第八條 本協議簽訂后，乙方要懸掛甲方統一制作的定點醫療機構標牌，要在本村適當設置“基本政策宣傳欄”、“投訴箱”和“投訴電話”，并在門診大廳公布新型農村合作醫療基本藥品目錄、診療項目和服務設施項目及收費標準。

第九條 乙方要做好新型農村合作醫療信息的采集和數據的統計工作，并定期向甲方提供合作醫療信息、相關統計報表等。

第十條 乙方應切實維護參合人員的利益，按照新型農村合作醫療的有關要求，嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，根據參合人員實際病情需要合理檢查、合理治療、合理用藥，不得隨意擴大檢查范圍。

第十一條 乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，以質量第一、服務第一、參合人員利益第一為服務原則，熱心為參合人員服務；參合人員投訴乙方工作人員態度惡劣的，甲方應認真查實，如情況屬實，按照有關規定嚴肅處理。

第十二條 參合人員在乙方就醫后，經確定為醫療事故時，乙方應在當日書面通知甲方。造成嚴重后果的，甲方可單方面解除協議。

第十三條 參合人員就診時乙方應認真進行身份和證件識別，防止非參合人員套取新型農牧區合作醫療基金。

第十四條 乙方應為參合人員建立門診登記，就診記錄應清晰、準確、完整。

第十五條 乙方的處方應書寫規范，字跡工整。

第十六條 乙方因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規定及時為參合人員辦理轉診手續，對符合轉診條件，乙方未及時轉診造成參合人員損害的，乙方應承擔相應的責任。

第十七條 參合人員在甲方認可的其它定點醫療機構所做檢查的結果，乙方應充分利用，避免不必要的重復檢查。

第二十五條 乙方應嚴格執行物價部門制定的診療收費標準，收費項目和標準應公布在醒目位置。乙方違反物價政策，收費價格高于縣物價部門定價的，差額部分甲方有權追回，轉付給參合人員。

第二十六條 乙方為參合人員提供藥品中出現假藥、劣藥時，藥品費及因此而發生的相關醫療費用由乙方自付，并向藥品監督管理部門舉報。

第二十七條 乙方有義務向參合人員提供藥品使用品種、數量、價格等情況的查詢服務。

第二十八條 乙方必須按照本鄉新農合網絡工作實施階段性要求將門診處方和住院病歷所發生的醫藥費用全部錄入新農合網絡軟件，甲方實行網上審核結算補償。未錄入新農合網絡軟件的門診處方所發生的醫藥費用，甲方不予審核結算補償。

第三十條 參合人員投訴乙方違反規定不合理收費，甲方查實后，乙方應負責退還。

第三十一條 對乙方在以下情況發生的醫療費用，甲方經查實后，有權追回，轉付給參合人員：

1、臨床用藥、檢查和治療與疾病診斷及病程記錄不符的；

2、不根據病情濫檢查、濫用藥、開大處方、搭車開藥、循私舞弊。

3、不能向鄉新型農村合作醫療管理中心提供必需的資料的；

5、因斗毆、酗酒、吸毒、違法犯罪、交通事故、工傷及自殺自殘（精神病患者除外）致傷等就醫的。

6、其它違反新農合制度、破壞新農合秩序的行為。

第三十二條 本協議有效期為一年，自2013年1月1日起至2013年12月31日止。

第三十三條 協議執行期間，國家法律、法規及本鄉新農合實施方案有調整的，甲乙雙方按照新規定修改本協議，如無法達成協議，雙方可終止協議。

第三十四條 本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。

第三十五條 本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，均具有同等效力。

甲方：法人代表：

乙方： 法人代表

年 月 日

年 月 日

第二篇：新型農村合作醫療與定點醫療機構協議書

XX新型農村合作醫療與定點醫療機構

協

議

書

甲方：XX新型農村合作醫療管理中心 乙方：

第一章 總則

第一條 為保證廣大參合農民享受基本醫療服務，促進新型農村合作醫療及衛生事業的發展，按照上級有關部門和《XX新型農村合作醫療試點工作實施方案》、《XX新型農村合作醫療定點醫療機構管理暫行辦法》的有關規定，甲方確定乙方為新型農村合作醫療定點醫療機構，并明確雙方的權利與義務，按照誠實守信的原則，經平等協商，自愿簽訂本協議。

第二條 甲方選定乙方為XX新型農村合作醫療定點醫療機構，并向參合對象公示，供其自主選擇。

第三條 甲乙雙方應教育參合農民和醫務工作者自覺遵守新型農村合作醫療的各項規定；甲乙雙方有權向對方提出合理化建議,有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。

第四條 乙方應及時向甲方提供參合人員住院名單及相關資料，以備核查。甲方及時向乙方通報合作醫療政策及管理制度、操作規程的變化情況。

第五條 乙方所使用的合作醫療管理軟件，應與甲方的管理軟件相匹配，甲方負責乙方合作醫療計算機管理及操作人員的培訓。

第六條 本協議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統一制作的定點醫療機構標牌，設置“新型農村合作醫療政策宣傳欄”和“新型農村合作醫療投訴箱”，將新型農村合作醫療的主要政策規定和本協議的重點內容向參合農民公布。同時，乙方要設立公示欄，每月對享受不同層次的病人進行公示。

第二章 醫療服務管理

第八條 乙方要切實加強內部管理，努力提高服務水平和醫療質量，為參保人提供高療效、低費用、優質、方便的服務。

第九條 乙方要努力降低醫療成本，按照“醫療費用總量控制”要求，切實控制住院醫療費用的不正常增長。要嚴格控制使用進口、貴重藥品，目錄外自費醫藥費用占總醫藥費用的比例（一級醫療機構不得超過5%，二級醫療機構不得超過10%，三級醫療機構不得超過15%），確因疾病需要使用自費藥品、自費檢查的，要事先征得患者或家屬同意后（書面形式存檔）方可使用（急救除外），否則一律由醫療機構自行承擔。

第十條 乙方要嚴格執行收費政策，不得超標準、超范圍收費。定點醫療機構必須嚴格執行衛生、物價等部門制定的收費項目和收費標準，凡屬自費藥品、自費項目、生活用品及非醫療基金支付的檢查、治療費，應在費用清單上注明“自費”字樣，一律不得記入納入住院補償范圍。各定點醫療機構應將各項收費標準公布在明顯場所并適時更新，接受參保群眾的監督。

第十一條 乙方要實行住院病人費用一日一清單制，清單一式二份，經病人或家屬簽字認可后，交一份給病人或家屬，一份作為審核報賬的依據。

第十二條 乙方要嚴格按照《醫療機構執業許可證》核定診療項目執業，不得跨類別、超范圍執業，否則不予報銷其發生的醫療補助費用。

第十四條 乙方要為參保人提供票據、費用清單、住院小結。

第十五條 乙方接診參合人員就醫時應認真進行身份和證件識別；核算補助時要認真核對住院治療和門診治療時的有關證件和病歷資料，做好相關登記；因乙方工作人員失誤出現門診、住院醫療費用結算錯誤，或因審查不嚴將非參合對象的門診、住院醫療費用列入合作醫療補助范圍的，甲方不予支付，并按比例給予以核減報銷金額。

第十六條 乙方診療過程中應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量，向農民提供合理、有效、質優、價廉的醫療衛生服務。乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，立足于為民、便民、利民的工作作風，熱心為參合農民服務，千方百計為農民節約合作醫療經費。參合農民投訴乙方工作人員態度惡劣的，乙方應認真調查，如情況屬實，按照有關規定嚴肅處理。乙方為參合人員辦理入院時，應按照病人疾病的實際情況處理，不符合住院標準的，應勸其改為門診治療。

第十七條 乙方應熱情接待參合患者，不得隨意推諉或拒絕參合對象就醫和咨詢，對急、危、重病和慢性病患者不能因醫療費用過高而將尚未治愈的強行辦理出院。

第十八條 甲方應及時協助乙方為參加合作醫療的農民提供政策咨詢及其它服務，協調解決參合患者與乙方的矛盾。

第十九條 乙方應向參合人員公示常規醫療服務項目收費標準和常用藥品價格。報銷范圍內同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質量標準相同（如符合GMP標準）的情況下，乙方應選擇療效好、價格較低的品種。乙方及其工作人員不得為參合農民提供假藥、劣藥，嚴禁收取藥品回扣。

第二十條 乙方應根據需要為參合患者辦理轉診轉院手續，乙方不能診治的疾病，應及時轉上一級醫療機構就診，不能以任何理由強留病人，延誤病情。

第二十一條 乙方向參合患者提供超出合作醫療支付范圍的醫療服務及必需的診療藥物，需由參合患者自己承擔費用時，應征得參合患者本人或其家屬同意（由患者或親屬簽字認可），出院時需給患者或家屬說明情況，以免造成誤解。

第三章 藥品管理

第十八條 甲方應隨時提供用藥目錄變動情況，并向乙方做好宣傳及咨詢工作。乙方應嚴格按照《貴州省新型農村合作醫療報銷基本藥物目錄》用藥。

第十九條 乙方違反物價政策，擅自抬高藥品價格的，按有關規定處理。

第四章 網絡管理

第二十條 乙方人為原因造成的軟件使用故障，甲方可與軟件公司協調，維護費用由乙方負擔。

第二十一條 乙方的電腦損壞或老化等原因造成合作醫療不能正常運轉者，乙方負責解決購置。

第二十二條 乙方將每天的工作量錄入電腦，并及時上傳甲方，每月結算以上傳數據為準。

第五章 結算方式

第二十三條 乙方應在規定時間內將參合人員在本院住院的補助結算材料、病歷資料復印件、相關報表核對準確后報甲方。

第六章 違規處理

第二十五條 甲方查出乙方有下列情況之一的，根據違規費用所占抽查總費費用的比例核減當月報銷總費用。

（一）虛掛住院病人、做假病歷、與患者串通、空記賬套取合作醫療基金的；

（二）與病情無關治療費用計入合作醫療基金補償范圍的；

（四）其他違反合作醫療有關規定發生的費用計入合作醫療基金報銷范圍的。

第二十六條 乙方有下列情況之一發生的醫療費用，甲方不予支付，并視情節輕重給予一定數額的罰款。

一、違反合作醫療用藥規定的或住院病歷不按規定詳細記錄病情治療經過、藥品使用情況或治療和使用藥品與病歷記載不符的。

二、截留病人不及時轉診延誤病情的。

三、不執行診療規范，不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收院治療或故意延長病人住院時間的。

第二十七條 乙方或其醫務人員違反上述協議規定的，甲方給予通報批評、限期整改，直至取消定點資格，并追究有關人員責任，對醫護人員依據有關執業法規嚴肅查處，直至吊銷執業資格證書；對有關管理人員給予降級、撤職直至開除處分。構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。乙方發生本章第二十五條、第二十六條中所列條款累計達三次，甲方將暫停其合作醫療定點服務醫療機構資格。

第七章 考核管理

第三十條 甲方對乙方實行不良行為動態積分管理，定期與不定期地進行檢查考核并向社會公開考核情況，考核結果與定點資格和工作目標管理考核掛鉤。每次不良行為記分的分值為1分、2分、4分、6分、12分，共五個檔次，根據不良行為積分情況，對定點醫療機構進行處理，處理級別為：通報批評、戒免談話、停業整頓、取消定點資格，并追究責任人責任，涉嫌犯罪的移交司法部門處理。內不良行為累計記分等于或小于5分通報批評；大于5分小于10分戒免談話；大于10分小于20分或一次性單項記分達6分的停業整頓一個月；大于20分小于30分或一次性記分達12分的停業整頓三個月；大于30分小于40分或一次性單項記分達12分的取消定點資格，并在1年內不能再申請定點資格；大于40分或一次性單項記分達24分的取消定點資格，并在2年內不能再申請定點資格；縣級以上衛生行政部門已取消醫療機構執業許可證的，同時取消定點資格；醫療機構執業許可證超過校驗期限未校驗的，暫停定點資格，直至校驗合格后再恢復定點資格。被取消定點資格的醫療機構，不能在原址更換法人或更改名稱重新申請定點。

第八章 爭議處理

第二十八條 本協議執行過程中如發生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關規定，向同級衛生行政部門申請行政復議或向人民法院提請行政訴訟。

第九章 附則

第二十九條 本協議有效期自2012年1月1日到2012年12月31日止。第三十條 協議執行期間，國家法律、法規及《XX新型農村合作醫療制度實施方案》等有調整時，甲乙雙方按照新規定修改本協議，如無法達成協議，雙方可停止協議。協議執行期間，乙方的注冊資金、服務條件、服務內容、法人代表等發生變化時應及時通知甲方。

第三十一條 甲方每年對乙方履行協議情況進行檢查考核，并依據考核結果進行獎懲。考核不合格的，乙方應進行認真整改，并在30天內申請復核，仍不合格的，取消定點資格。乙方被取消定點資格后，一年后方可重新申請定點。

第三十二條 本協議在雙方執行期間，如遇國家政策調整，按調整后的政策執行。

第三十三條 本協議解釋權歸XX新型農村合作醫療管理辦公室。第三十四條 本協議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協議相同。本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

第三篇：(社區)新型農村合作醫療定點醫療機構服務協議書

ⅩⅩ鎮（社區）新型農村合作醫療定點醫療

機構服務協議書

甲方：ⅩⅩ合管所 乙方：

為保證廣大參合農民享受基本醫療服務，方便參合農民及時獲得補償，同時維護定點醫療機構的合法權益，確保新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度平穩健康運行，根據省、市、縣有關規定，確定乙方為新農合村級定點醫療機構。在平等、自愿、協商一致的基礎上，甲乙雙方達成如下協議。

一、總 則

第一條 甲乙雙方認真遵守省、市、縣新農合制度各項政策規定。

第二條 新農合政策方案、管理制度、操作規程等進行調整時，甲方應及時通知乙方，并做好政策宣傳培訓工作。乙方有責任有義務向社會公布并向參合人員提供宣傳咨詢服務，通過發放宣傳單等形式將新農合的主要政策規定及本協議的重點內容宣傳到位，同時要教育本機構工作人員不得向參合人員作違背政策或協議內容的宣傳。

第三條 乙方要指定一名工作人員負責新農合網絡直報工作，建立健全管理工作制度，落實相關工作人員崗位職責。要為開展新農合業務提供必備的辦公場所、信息化設備，并做好維護工作。設立新農合患者費用結算窗口，并主動向就醫參合人員提供醫療費用發票。

第四條 本協議簽訂后，乙方應在顯要位臵設臵新農合政策宣傳欄，將新農合主要政策規定、各項收費標準、本協議重點內容

向社會群眾公布，保證群眾的消費知情權。

第五條 甲方依據管理需要查閱或復印參保患者的就診資料、詢問當事人、核實病人身份、核查醫療費用和相關財務憑證等資料時，乙方應提供支持與配合。甲、乙雙方有權向對方提出合理化建議，有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。

二、就診管理

第六條 參合人員在乙方就診時，乙方應認真審核、患者的個人身份證明（居民身份證或戶口簿）、新農合參合證卡等證明文件。

第七條 乙方在診療過程中應嚴格執行首診醫師負責制和因病施治的原則，對病人應做到合理治療、合理用藥，不斷提高醫療服務質量。

第八條 乙方應嚴格執行省、市、縣確定的新農合基本用藥目錄和診療項目，第九條 參合人員就診時，乙方應對新農合支付范圍進行把關，對非新農合基金支付的打架斗毆、酗酒、吸毒、交通肇事、自殺自殘、醫療事故（包括已給予經濟補償的醫療糾紛）、工傷事故等行為，乙方不得進行新農合補償，否則，發生的醫療費用新農合基金不予支付。

四、違約責任

第十條 甲方每年對乙方履行協議情況進行檢查考核，并依據考核結果進行獎懲。

第十一條 乙方有下列情形之一的，由甲方給予告誡、責令改正，情節嚴重的予以通報批評、限期整改；對違反法律法規的的，移交司法機關處理：

（1）違反服務協議；

（2）違反新農合有關政策規定；

（3）違反《臨床診療技術規范》、《抗菌藥物臨床應用指導手冊》和《處方管理辦法》等，以大處方、濫用藥、亂檢查等形式，提供過度醫療服務；

（4）違反《醫療服務價格》項目規范及相應的收費標準，以私立項目收費、分解項目收費、超標準收費等形式收取醫療費用；

（5）冒名頂替、編造虛假醫療文書，套取新農合基金；

五、附 則

第十二條 本協議有效期自ⅩⅩ年1月1日起至ⅩⅩ年12月31日止（1年）。

第十三條 協議執行期間，國家法律、法規有調整的，雙方按照新規定修改本協議。

第十四條 本協議未盡事宜，雙方可簽訂補充協議，效力與本協議相同。

第十五條 本協議一式兩份，甲方、乙方各執壹份，具有同等效力。經甲、乙雙方簽字蓋章后即發生法律效力。

甲方：（簽章）乙方：（簽章）法人代表：（簽名）法人代表：（簽名）

年 月 日 年 月 日

第四篇：新型農村合作醫療定點醫療機構醫療服務協議書

澤普縣新型農村合作醫療定點醫療機構

醫療服務協議書

為了深入學習貫徹落實黨的十七大會議精神，保證農村參加新型農村合作醫療人員（以下簡稱參合人員）享受基本醫療服務，促進新型農村合作醫療制度的順利實施，根據新疆維吾爾自治區人民政府《關于進一步加強新型農村合作醫療試點工作的通知》（新政發[2005]119號）及新疆維吾爾自治區衛生廳《關于印發新疆維吾爾自治區新型農牧區合作醫療定點醫療機構管理規定（暫行）的通知》（新衛農衛發

[2006]3號）的有關規定，甲方確定乙方為澤普縣新型農村合作醫療定點醫療機構，簽訂如下協議：

第一條 甲乙雙方應認真貫徹國家、自治區和地區有關規定及縣頒布的新型農村合作醫療管理實施辦法及各項配套規定。

第二條 甲乙雙方應教育參合人員和醫務工作者自覺遵守新型農村合作醫療的各項規定；甲乙雙方有權向對方提出合理化建議；有權檢舉和投訴對方工作人員的違規行為。

第三條 本協議簽訂后，乙方在本單位顯要位臵懸掛甲方統一制作的定點醫療機構標牌，可結合本院的“基本政策宣傳欄”和“投訴箱進行設臵”，并在門診大廳或病房公布自治區新型農牧區合作醫療基本藥品目錄、醫療診療和服務設施項目及收費標準。

第四條 甲方應通過定期考核和不定期抽查的方式，對 1

乙方醫療服務管理情況進行監督檢查，檢查結果及時向乙方反饋。凡查實有違反新型農村合作醫療有關政策規定，按有關規定責令其限期整改，通報批評，暫停或取消定點資格。違反國家和自治區有關衛生法律、法規規定的行為，將依照相關法律法規予以處罰。乙方多次發生醫療責任事故并造成嚴重后果的，甲方可單方面解除協議。

第五條 乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，以質量第一、服務第一、參合人員利益第一為服務原則，熱心為參合人員服務。乙方要嚴格執行醫療技術操作規程，堅持首診負責制，重視醫療安全與質量。做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。加強醫務人員職業道德教育，改善服務態度。

第六條 參合人員投訴乙方工作人員態度惡劣的，乙方應認真查實，如情況屬實，按照有關規定嚴肅處理。

第七條 參合人員就醫時乙方應認真進行身份和證件識別，防止非參合人員套取新型農村合作醫療基金。

1、乙方在參合人員辦理門診掛號或住院登記手續時,應認真審查其縣合管中心發放的新型農村合作醫療卡和轉院證明（急危重癥等情況除外）,審查證件是否有效；屬參合救助對象的還應由其所屬縣及以上民政部門發放的民政救助證；危急重癥的參合人員的身份審查應在3-5天內，由參合人員向醫院提供身份證明和相關轉診手續。

2、乙方在參合人員就診時應進行身份識別，發現就診者所持新型農村合作醫療卡與其身份不符時,應拒絕記帳并

及時通知參合人員所在縣合管中心（具體名單和聯系方式由甲方提供）。乙方因自身原因對參合人員身份審查不嚴而產生的醫療費用或損失由乙方承擔；危急重癥參合人員未能在規定時間內提供身份證明，其醫療費用合作醫療不予補償，費用自理。

第八條 乙方要為參合人員建立門診自帶病歷及住院病歷，就診記錄應清晰、準確、完整。乙方的處方和醫囑應書寫規范，字跡工整，藥品名稱按《新疆維吾爾自治區新型農牧區合作醫療基本藥品目錄》的通用名開具，診療項目按《新疆維吾爾自治區新型農牧區合作醫療診療項目目錄》名稱書寫。門診處方保留1-3年、住院病歷至少保存15年。

第九條 乙方應嚴格掌握住院標準，乙方如拒收符合住院條件的參合人員，有關責任由乙方承擔。

第十條 乙方因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規定及時為參合人員辦理轉診手續，對符合轉診條件，乙方未及時轉診造成參合人員損害的，乙方應承擔相應的責任。

第十一條 乙方應根據自己的實際，對住院的參合人員給予適當優惠減免政策。

第十二條 乙方應嚴格按照參合人員病情需要合理檢查，不得隨意擴大檢查范圍，納入新型農村合作醫療診療項目的大型檢查項目（指檢查項目單價在200元以上的）的檢查陽性率應達到60％以上；乙方不得將非新型農村合作醫療基金支付的檢查、治療項目及費用記入參合人員費用之內。

第十三條 乙方要嚴格執行我縣制定的新型農村合作醫療住院補償辦法的有關規定，對參合人員就醫 “三個目錄”以外的自費醫療費用占醫療總費用的總體比例，應控制在10％以內。向參合人員提供超出新型農村合作醫療規定的支付范圍的醫療服務，需由參合人員承擔費用的，應征得參合人員或其家屬同意，并簽訂文字協議。沒有征得參合人員或其家屬同意簽字的，費用由乙方承擔。

第十四條 新型農村合作醫療基本藥品目錄內同類藥品有若干選擇時，在質量標準相同的情況下，乙方有責任向住院病人推薦療效可靠、價格低廉的藥品和診療技術，遵循抗生素藥物使用程序，按照從低檔至高檔順序使用。不得借參合人員住院開據人情方、大處方、搭車開藥或開據與病情無關的藥品。接受甲方組織的監督和檢查。

第十五條 乙方應嚴格執行《新疆維吾爾自治區新型農牧區合作醫療服務設施目錄》、《新疆維吾爾自治區地區新型農牧區合作醫療診療目錄》、《新疆維吾爾自治區新型農牧區合作醫療基本藥品目錄》（簡稱“三個目錄”）和住院補償辦法的有關規定，對新型農村合作醫療基本藥品目錄內藥品備藥率和使用率要達到90%以上。住院醫療總費用中的藥品費用比例應控制在50%以下。未經病人或其家屬許可的超出的部分甲方不予支付。

第十六條 乙方應按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長不超過2周量的原則給藥。出院病人原則上不允許帶藥，確因病情需要，帶藥參照上述藥量規定執行。

第十七條 乙方要建立新型農村合作醫療費用臺賬，單獨管理，單獨結算，有效票據均要加蓋新型農村合作醫療專用章。對我縣轉至該院的新型農村合作醫療病人，其補償金由乙方直接墊付，每月26日到縣合管中心報帳。

第十八條 對乙方在以下情況發生的醫療費用，甲方經查實后，有權追究乙方及相關人員責任，甚至取消定點資格：

1、臨床用藥、檢查和治療與疾病診斷及病程記錄不服的；

2、不能向縣合管中心提供處方、病歷和必需的資料的；

3、病歷中沒有相應紀錄的藥品和治療項目的；

4、病歷中沒有收存報告單的檢查檢驗項目的；

5、病歷記錄與實際處方不符的藥品的；

6、因斗毆、酗酒、吸毒、違法犯罪、交通事故、工傷及自殺自殘（精神病患者除外）致傷等就醫的。

第十九條 乙方對其參加合作醫療的領取計劃生育“兩證”的家庭，補償可享受高于正常比例的8個百分點優惠待遇。

第二十條 本協議有效期為1年，自2012年8月26日起至2013年8月25日止。

第二十一條 協議期滿，甲乙雙方可根據實際情況續簽本協議。

第二十二條 本協議未盡事宜，由甲乙雙方協商解決。第二十三條 本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

甲方：新型農村合作醫療管理中心

負責人：（簽名蓋章）

2012年8月26日

乙方：

法人代表：（簽名蓋章）

2012年8月26日

第五篇：新型農村合作醫療定點醫療機構申請書

新型農村合作醫療定點醫療機構申請書

尊敬的市合管中心領導：

你們好！

我是武廟鄉xx村衛生室。新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛生得發展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉群眾健康指數，我室特向市合管中心提出自愿參加新型農村合作醫療定點醫療機構申請。

我室在市衛生局、鄉衛生院的正確引導支持下，將不斷完善硬件設施，規范軟件管理，合理處方配方，按規合理收費、熱情周到服務。積極參加公共衛生服務項目的初級保健，宣傳預防保健、康復科普知識及重點人群的隨訪、預防接種等；我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業務水平，決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。特向市新型農村合作醫療管理中心提出申請。望批準為感！

申請人：xxx

申請單位：簡陽市xx鄉xx村衛生室

二○一六年三月二十五日