第一篇：東莞社會保險定點醫療機構協議管理辦法

東莞市社會保險定點醫療機構協議管理辦法

（征求意見稿）

（一）滿足參保人的就醫需求，為參保人提供規范便捷的服務；

（二）兼顧?？婆c綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用，促進醫療衛生資源的優化配置;

（三）符合深化醫療衛生體制改革的要求以及我市基金運行實際和管理的要求；

（四）動態管理，合理控制醫療服務成本，提高醫療服務質量。標準，其中醫師人數是指 不得確定為定點醫療機構：

（一）以弄虛作假等不正當手段申請定點醫療機構，自發現違規行為之日起未滿3年的；

（二）原定點醫療機構被終止或解除服務協議，自終止或解除服務協議之日起未滿3年的；

（三）原定點醫療機構停業或者關閉后未按規定向市社會保險經辦機構報告，自發現之日起未滿3年的；

（四）有違法違規行為，或正在接受調查處理的；

（五）市社會保險行政部門規定的其他情形。

（三）社會公示：市社會保險經辦機構將通過核實的名單通過社會保險官方網站等渠道向社會公示，公示期為5個工作日。

（四）簽訂協議：公示期內未收到舉報或者收到舉報但經核查不影響定點的醫療機構，在10個工作日內與市社會保險經辦機構自愿簽訂服務協議。

（五）信息公開：簽訂服務協議后，市社會保險經辦機構向定點醫療機構發放社會保險定點醫療機構標牌，并將服務協議簽訂情況向社會公布，同時報送市社會保險行政部門。

由于醫療機構方面的原因導致未在規定時限內完成以上工作的，視為自動放棄定點醫療機構申請。

（一）嚴格執行社會保險政策及有關規定，履行服務協議，開展社會保險醫療服務工作；執行衛生行政部門制定的規章、政策和醫療質量標準。

（二）建立與社會保險管理、服務協議要求相適應的內部管理制度和社會保險管理組織，定點醫療機構應內設社會保險專職管理機構，指定一名單位領導負責并配備專職管理人員，其中500張床位以上醫院配備社會保險管理人員不少于3人，300張床位以上醫院配備不少于2人，其他醫院至少配備1人；其他定點醫療機構應指定專人負責社會保險管理工作，并有單位領導分管，負責本單位的社會保險管理工作，配合市社會保險經辦機構的監督管理和考核工作，同時建立社會保險信息聯絡人制度，專人負責社會保險有關信息及文件的收發落實工作，保證社會保險醫療服務有關業務的正常運作。

（三）定點醫療機構必須具備開展社會保險業務所需的醫療業務管理信息系統、設備和網絡，按規定要求做好社會保險信息系統的維護、對接、錄入、聯網結算等工作。信息系統軟硬件出現故障應按照相關運維規范及時報告處理，并做好應急處置工作。積極配合市社會保險經辦機構開展異地就醫聯網結算和社會保險自助服務系統建設等各項工作，并保證系統及設備正常運行和網絡安全。因設備故障未能辦理社會保險醫療待遇現場核付的，應在參保人出院15天內且恢復正常運行后，為其補辦醫療保險待遇核付手續。

（四）嚴格按規定將實際發生的診療信息、費用明細、病案首頁、出院小結、出院診斷ICD編碼等信息，真實、完整、及時上傳至社會保險信息系統。對參保人的醫療費用相關資料要規范管理，并按要求及時、準確地向市社會保險經辦機構提供參保人醫療費用的發生情況以及與費用審核、檢查監督等相關的資料和數據，參保人的處方、檢查、治療、費用單據等按規定妥善保管，確保業務資料、財務資料、采購資料及數據與社會保險結算記錄一致。

（五）嚴格遵循保障基本醫療、因病施治、合理整治、合理用藥的原則，遵守診療規范和處方管理辦法等相關規定，按照診療規范采取適宜的技術和服務，確保社會保險基金的合理使用，遵守社會保險用藥范圍、診療項目及服務設施有關政策規定，優先使用社會保險范圍內藥品、診療項目及醫療服務設施，執行自費項目使用告知制度和（住院）參保人知情確認制度，按規定為參保人提供外配處方，不誘導參保人使用超出基本醫療的高價服務及外購醫藥用品，合理控制參保人醫療費用，切實減輕參保人個人負擔。

（六）根據本醫療機構服務能力及參保人數量，為參保人提供相應的醫療服務與管理資源，建立基本醫療服務區，優先為參保人提供合理的基本醫療服務；建立為參保人提供優質、高效服務的途徑，優化參保人就醫、轉診、免費預約等服務流程。按照國家和省異地就醫結算和管理有關規定，做好異地參保人的就醫結算工作。

（七）嚴格執行社會保險各項管理規定，在參保人掛號、就診、住院及辦理社會保險相關待遇核付時，應認真核驗參保人的社會保障卡、身份證等有效身份證明，確認其參保身份，對參保人身份有疑問的不能辦理社會保險相關待遇核付，并及時報告市社會保險經辦機構處理。

（八）嚴格執行首診負責制、逐級轉診、雙向轉診和等級醫院的有關規定，嚴格按照轉診（院）條件和轉診程序辦理參保人轉診（院）手續，合理控制轉診（院）率，不得對已入院的參保人分解住院、分解費用、掛床住院、診斷升級等違規行為，不得無故拒絕和推諉參保人。

（九）向參保人宣傳社會保險政策、法規，在醫療場所顯要位置設立社會保險政策宣傳欄，張貼社會保險有關操作規程等宣傳資料，遵守信息公開制度，暢通參保人咨詢、投訴渠道。

（十）加強對醫務人員的管理及社會保險知識培訓，建立收費項目代碼管理制度，由相關專業人員負責社會保險藥品目錄、診療項目及醫療服務設施范圍等收費項目代碼管理工作，確保準確執行社會保險支付標準。

（十一）積極配合因突發性疾病流行和自然災害等造成的大范圍急、危、重病人救治。

（十二）執行醫療保險特定門診有關規定，定點醫療機構應按照特定門診病種目錄及診斷標準嚴格把關，不屬于病種目錄內或不達到特定門診申報標準的，不得為參保人辦理特定門診疾病診斷證

明；與其批復的特定門診病種診治相關的基本醫療費用按特定門診辦理醫療保險待遇核付，與特定門診疾病無關或醫療保險范圍外的醫療費用不能按特定門診辦理醫療保險待遇核付。

（十三）定點醫療機構在社會保險醫療費用年度清算結束之后，應當及時按規定核銷清算不予支付的醫療費用，不得虛掛往來賬戶。

（十四）定點社區衛生服務機構應嚴格按照衛生行政部門相關規定，完成與參保人的家庭醫生簽約服務和履約服務。定點社區衛生服務中心應負責轄區內定點社區衛生服務站的社會保險醫療日常業務管理和費用結算工作，各定點社區衛生服務站在本鎮（街）定點社區衛生服務中心的指導下完成社會保險相關工作。

（十五）遵守國家、省和市有關定點醫療機構管理的其他規定。接經門診轉往本省異地就醫結算平臺的本省省會三級醫療機構的，不計入醫院轉院指標；對超出本市診療能力范圍且未在本市定點醫院住院的危重患者，本市三級定點醫院可直接經門診轉往本省異地就醫結算平臺的本省省會三級醫療機構的，不計入醫院轉院指標。

（三）對無充分理由把本醫院有條件和能力診治的參保人推轉到其他醫院的，轉出參保人發生醫療費用由轉出定點醫院承擔;定點醫院在參保人未達出院指征的情況下，將其轉至本院及其他定點醫院進行門診轉院的，經市社會保險經辦機構核實后，計入原住院醫院的轉院指標；確需轉院的，應嚴格按照轉院條件及轉院程序辦理，并將轉院率控制在規定范圍內。

（五）將社會保險基金支付范圍外的醫療費用，或由參保人個人支付的醫療費用納入社會保險基金支付的；

（六）轉診（院）參保人就診信息與轉診信息不相符，仍為其辦理社會保險待遇核付的；

（七）將未按規定辦理社區轉診的參保人按轉診進行處理、造成不良社會影響的；

（八）違反特定門診相關規定，為不符合條件的參保人出具特定門診申報資料；

（九）以本市定點醫療機構名義進行任何商業性廣告宣傳的；

（十）為參保人提供社會保險服務時，出現責任事故并造成不良社會影響的；

（十一）無正當理由拒絕為本市參保人提供相應合理的社會保險服務，或拒絕為參保人提供合理處方外配服務的；

（十二）不按規定維護信息系統，或不按規定做好收費項目代碼管理的；

（十三）其他違反社會保險政策或者服務協議約定，情節輕微的行為。

（一）不配合市社會保險行政部門或經辦機構監督管理，或不能及時、準確地向市社會保險經辦機構提供參保人醫療費用的發生情況以及與費用審核、檢查監督等相關的資料和數據的;

（二）被限期改正，期滿仍不符合整改要求的；

（三）因違規被責令限期改正后，仍不能達標的，或違規情節嚴重的；

（四）擅自為未簽訂服務協議的下設機構、科室或其他醫療機構開展醫療保險記賬或各種社會保險待遇核付業務的；

（五）盜用他人參保信息辦理社會保險待遇核付或用偽造病歷虛假住院等手段騙取社會保險基金的；

（六）用誤導、欺騙等不正當手段誘導參保人就診的；

（七）虛開、買賣、轉讓醫療收費票據的；

（八）有影響社會保險信息系統安全行為或存在信息安全隱患的；

（九）其他造成社會保險基金較嚴重損失的違約行為；

（十）違反衛生行政部門相關規定，情節嚴重的。

（三）定點醫療機構出現被撤銷、關閉或停業6個月以上等情況的；

（四）續簽協議時，不愿意繼續履行服務協議或不按服務協議條款執行的；

（五）拒不履行社會保險部門的處理決定或整改要求的；

（六）服務協議有效期內累計兩次因違規被暫停服務協議的 ；

（七）《醫療機構執業許可證》等證件過期失效，仍繼續經營的；

（八）將定點醫療機構或科室承包、出租、出售給其他單位或個人經營的；

定點醫療機構或其相關科室、工作人員違規被處理的，應配合市社會保險經辦機構做好對參保人的宣傳解釋和善后服務工作。

位、服務對象、醫院等級、社會保險醫療服務管理人員、住院床位數等主要信息變更的，應當在衛生行政主管部門辦理變更手續后，1個月內持有關證明材料到市社會保險經辦機構辦理相關變更手續；超過1個月未到市社會保險經辦機構辦理變更手續的，自發現之日起停止其醫療費用結算業務，暫停服務協議，并責令限期整改；逾期不改正或超過6個月未到市社會保險經辦機構辦理變更手續的，終止服務協議。

辦理變更手續后符合定點醫療機構確定條件的，可繼續履行服務協議；不符合條件或服務協議有效期內法定代表人和設置單位均有變更的，終止服務協議。

務協議滿一年的定點醫療機構，參加分級管理評定并確定級別；未滿一年的，參加評定但不定級別。根據年度評定結果，將定點醫療機構分別確定為AAA級、AA級、A級、無級別四個等級，等級評定標準如下：

（一）同時符合以下條件的定點醫療機構評為AAA級：連續履行服務協議滿三年或以上；評定得分達到950分或以上；上年度評為AA級或以上；按評定得分從高到低順序選取排名不超過全部參評定級定點醫療機構總數的15%（若出現評定得分相同的情況，再按上年度得分從高到低排序，依此類推，下同）；

（二）同時符合以下條件的定點醫療機構評為AA級：評定得分在800分或以上；按評定得分從高到低順序選取排名不超過全部參評定級定點醫療機構總數的60%；

（三）不符合本條 行，有效期至2022年12月31日。《印發〈東莞市社會保障局 東莞市衛生局社會醫療保險定點醫療機構管理實施辦法〉的通知》（東社保〔2014〕7號）、《關于進一步加強和完善我市社會保險定點醫療機構分級管理的通知》（東社?！?016〕48號）自本辦法實施之日起廢止。本市其他定點醫療機構管理文件與本辦法相抵觸的，以本辦法為準。

第二篇：2015年最新《廣州市社會保險定點醫療機構管理辦法》

2015年最新《廣州市社會保險定點醫療機構管理辦法》全文

null導讀：2015年最新《廣州市社會保險定點醫療機構管理辦法》繼續沿用2013年9月1日起實施的《廣州市社會保險定點醫療機構管理辦法》，有效期為五年，目前尚在有效期內，暫無修改，具體全文內容請看下文介紹：

廣州市社會保險定點醫療機構管理辦法

第一條 為加強和規范本市醫療保險、工傷保險和生育保險(以下統稱“社會保險”)定點(協議)醫療機構(以下簡稱“定點醫療機構”)的管理，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)、《工傷保險條例》、國務院辦公廳《關于保留部分非行政許可審批項目的通知》(國辦發〔2004〕62號)、《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》(勞社部發〔1999〕14號)、人力資源社會保障部《關于進一步加強生育工作的指導意見》(勞社廳發〔2004〕14號)以及《廣州市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》的有關規定，并結合本市實際，制定本辦法。

第二條 市人力資源社會保障行政部門負責本市定點醫療機構的規劃、確定資格條件和操作規則等工作，并對本辦法執行情況進行監督檢查及對定點醫療機構違規行為實施行政處罰。

市社會保險經辦機構協助市人力資源社會保障行政部門開展本市定點醫療機構資格條件核準的相關工作;負責與定點醫療機構簽訂醫療服務協議;負責對定點醫療機構執行社會保險政策法規及履行醫療服務協議情況進行監督檢查和考核，對其違規行為實施相應處理。

市衛生行政部門參與定點醫療機構的資格條件確定、核準和監督檢查等工作。

第三條 本辦法所稱的定點醫療機構，是指具有衛生行政部門核發的醫療機構執業許可，經市社會保險經辦機構核準資格條件和市人力資源社會保障行政部門確認，并與市社會保險經辦機構簽訂了醫療服務協議，為社會保險參保人員提供醫療服務的醫療機構。

第四條 確定定點醫療機構的原則：

(一)合理布局，滿足參保人的就醫需求。

(二)兼顧?？婆c綜合、中醫與西醫，提高醫療資源利用效率。

(三)堅持公平、公正、公開，建立公平競爭機制，合理控制醫療服務成本和醫療收費價格，提高醫療服務質量。

(四)對符合條件的鎮衛生院、社區衛生服務機構、中醫醫療機構、村衛生站及養老機構開設的醫療機構給予優先定點。

第五條 本市基本醫療保險統籌區域內，依法取得衛生行政部門頒發、并按有關規定通過校驗的《醫療機構執業許可證》(以下簡稱“執業許可證”)的醫療機構，或經軍隊主管部門批準有資格開展對外有償服務的部隊駐穗醫療機構，可向市社會保險經辦機構申請定點醫療機構資格。

醫療機構有多個執業地點的，應當由主體醫療機構提交資格申請書，并由主體醫療機構統一辦理各執業地點的定點資格申報手續。

已實行鎮、村衛生服務一體化管理的村衛生站，由負責管理的鎮衛生院統一辦理定點資格申報手續。

第六條 定點醫療機構應當具備以下資格條件：

(一)遵守國家、省和市有關醫療服務及物價管理的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度。

(二)取得執業許可證并正式營業的時限：開展單純門診醫療服務的醫療機構六個月以上;開展門診及住院醫療服務的鎮衛生院、社區衛生服務機構六個月以上;其他醫療機構滿一年以上。

開展單純門診醫療服務的社區衛生服務機構、中醫醫療機構、養老機構開設的醫療機構，鎮衛生院、村衛生站不受此項規定限制。

(三)診療科目、科室設置、人員配置、設備配備、技術水平、服務設施、備藥數量及質量和管理水平等符合衛生行政部門有關法律法規的要求，滿足社會保險參保人的醫療服務需求。

(四)信息系統等條件能滿足社會保險參保人就醫管理及費用結算需求。

(五)醫療服務場地符合以下條件：

1、綜合門診部的場地建筑面積不少于四百平方米，專科門診部的建筑面積不少于二百平方米，村衛生站、社區衛生服務站、參保單位對內服務的醫療機構建筑面積不少于一百平方米;開展門診及住院醫療服務的建筑面積不少于兩千平方米，具有衛生行政部門核定的床位編制;其中，社區衛生醫療機構的場地使用面積應符合衛生行政管理部門有關社區衛生醫療機構面積設置的規定。

2、從遞交申請資料之日起計算，醫療服務場所使用權或租賃合同的剩余有效期限兩年以上。

(六)在冊執業醫師數量：開展單純門診醫療服務的醫療機構五名以上，社區衛生服務站及參保單位對內服務的醫療機構兩名以上，村衛生站不受此項規定限制;開展門診及住院醫療服務的綜合醫療機構三十名以上，專科醫療機構及社區衛生服務機構十五名以上;鎮衛生院每個診療科目有一名以上執業助理醫師或執業醫師。

(七)醫療機構及其職工已按本市社會保險的規定參加社會保險，并按時足額繳納社會保險費。參保單位對內服務的醫療機構，所屬單位參保人數達一千人以上。

(八)醫療機構負責人及相關人員熟悉本市基本醫療、工傷和生育保險的規定與基本操作，熟悉醫療衛生的政策、法規。

第七條 符合以下條件的醫療機構，可按本辦法的有關規定提出工傷保險定點醫療機構申請：

(一)符合本辦法第五條、第六條規定的定點醫療機構資格條件。

(二)衛生行政部門核發的《診療科目核定表》中有外科或精神病服務項目。

(三)具有完善的急診搶救(含職業病)和外科手術條件。

(四)具有住院床位編制并已開展住院醫療服務。

(五)申請工傷保險職業病防治定點醫療機構，應有衛生行政部門核定具有開展職業病診斷資格。

(六)法律法規規定的其它條件。

第八條 符合以下條件的醫療機構，可按本辦法的有關規定提出生育保險定點醫療機構申請：

(一)符合本辦法第五條、第六條規定的定點醫療機構資格條件。

(二)取得衛生行政部門頒發的《母嬰保健技術服務執業許可證》，并準予開展助產技術、終止妊娠手術、結扎手術項目。

(三)已開展產科診療服務滿一年以上。

(四)經衛生行政部門考核，母嬰保健技術服務校驗合格。

(五)法律法規規定的其它條件。

第九條 申請定點醫療機構資格應當如實提供以下資料：

(一)廣州市社會保險定點醫療機構資格申請書。

(二)填寫《廣州市社會保險定點醫療機構資格申請表》、《大型醫療儀器設備清單》和《執業醫師登記表》。

(三)《醫療機構執業許可證》正、副本，中國人民解放軍、中國人民武裝警察部隊所屬醫療機構還應提供《中國人民解放軍事業單位有償服務許可證》和《中國人民解放軍事業單位有償收費許可證》;《診療科目核定表》;組織機構代碼證副本;法定代表人或企業負責人公民身份證。有大型醫用設備的醫療機構另需提供《大型醫用設備配置許可證》，有開展放射診療的醫療機構另需提供《放射診療許可證》。

營利性醫療機構另需提供營業執照和稅務登記證。

申請工傷保險職業病防治定點醫療機構，另需提供省衛生行政部門頒發的《職業病診斷機構批準證書》。

申請生育保險定點醫療機構，另需提供《母嬰保健技術服務執業許可證》正、副本。

(四)開展住院醫療服務的醫療機構，還需提供核定床位數證明材料、醫院等級評審文件及相關證明材料或衛生行政部門出具的確認“相當等級”證明材料。醫療機構有多個執業地點的，各執業地點應按醫療機構設置標準分別提供相應的等級證明材料。

未提供醫院等級材料的，按一級醫療機構處理。

(五)上按《全國衛生資源與醫療服務調查制度》填報的《醫療衛生機構年報表》。

(六)醫療服務場所產權或租賃合同相關資料原件。

(七)按規定應參加社會保險的醫療機構，另需提供上一個月的《社會保險基金征收核定單》及社會保險費轉帳憑證。

(八)符合第五條規定的村衛生站只需提供廣州市社會保險定點醫療機構資格申請書、《廣州市社會保險定點醫療機構資格申請表》和《醫療機構執業許可證》正、副本、村衛生站醫生的《醫師執業證書》或《鄉村醫師執業證書》。

凡采取虛構、篡改等不正當手段報送申請資料的，取消當事醫療機構及其企業負責人開辦的其他醫療機構當年申報資格;當事醫療機構之后三個社保內，不得申報本市醫療保險定點資格。

第十條 市人力資源社會保障行政部門根據參保人醫療服務需求的動態變化，確定受理定點醫療機構資格申報時間。核準及確認定點醫療機構資格條件按以下程序辦理：

(一)發布通知：由市人力資源社會保障行政部門委托市社會保險經辦機構在廣州市人力資源社會保障部門的門戶網站發布開展新增定點醫療機構資格申報及條件核準工作的通知。

社區衛生服務機構、中醫醫療機構、養老機構開設的醫療機構、鎮衛生院和村衛生站由區(縣級市)衛生行政部門統一收集資料，報市社會保險經辦機構分批次開展其定點醫療機構資格申報及條件核準工作。

(二)申報登記：符合申報條件的醫療機構可登錄廣州市人力資源社會保障部門的門戶網站，向市社會保險經辦機構申報登記，并按規定提供有關資料。信息有誤或資料不全的應按市社會保險經辦機構的要求予以更正或提供補充材料。

(三)資料受理及審查：市社會保險經辦機構負責對醫療機構的申報資料進行審查。在受理申報期滿后三個工作日內，在受理窗口向申報醫療機構集中發放書面受理通知;不予受理的書面告知理由。

(四)現場核查：在完成資料受理及審查后十五個工作日內，由市人力資源社會保障行政部門、市衛生行政部門以及市社會保險經辦機構、人力資源社會保障信息管理部門聯合對已受理申報的醫療機構進行現場核查。

(五)集體核準：在現場核查后五個工作日內，參與核查的成員單位根據本辦法規定的資格條件，對醫療機構的申報資料和現場核查情況進行集體核準。

集體核準不合格的，由市醫療保險經辦機構書面通知申報的醫療機構。

(六)核準名單公示：由市醫療保險經辦機構在廣州市人力資源社會保障部門的門戶網站公示集體核準合格的醫療機構名單，公示期為七天。

市醫療保險經辦機構在公示期限截止后五個工作日內，收集、整理公示意見。必要時再次組織核準成員單位集體研究處理。

(七)確認資格：由市醫療保險經辦機構將公示無歧義的醫療機構名單報市人力資源社會保障行政部門確認資格，并在五個工作日內，印發確定新增定點醫療機構資格名單的通知。

(八)培訓及考試：市醫療保險經辦機構和市人力資源社會保障信息管理部門在收到市人力資源社會保障行政部門印發的確定新增定點醫療機構資格名單的通知后，開展對定點醫療機構相關業務培訓及考試。

(九)簽訂服務協議：醫療機構經培訓考試合格并安裝社會保險醫療管理信息系統后，由市醫療保險經辦機構與之簽訂服務協議、發放定點醫療機構標牌，并向社會公布。

在市人力資源社會保障行政部門發出確認資格通知后，培訓考試不合格，或因醫療機構方問題，六十日內不能完成醫療保險信息系統安裝的，即予取消本批次定點醫療機構資格。

第十一條 定點醫療機構醫療服務協議文本由市社會保險經辦機構根據社會保險規定及要求擬定，報市人力資源社會保障行政部門審定后執行。

第十二條 定點醫療機構應當嚴格遵守以下規定，為社會保險參保人提供相應的醫療服務：

(一)執行社會保險政策及有關規定，履行醫療服務協議;執行衛生行政部門制定的規章、政策和醫療質量標準;執行價格主管部門規定的醫療服務價格和藥品收費。

(二)建立與社會保險管理、醫療服務協議要求相適應的內部管理制度和社會保險管理組織，指定一名單位領導并配備專(兼)職管理人員，配合市人力資源社會保障行政部門及社會保險經辦機構的管理和監督考核工作。

(三)建立醫療保險管理信息系統并承擔相關費用，配合市社會保險經辦機構和人力資源社會保障信息管理部門對參保人員就醫及醫療費用結算實行計算機聯網管理，并協助開展信息系統巡檢工作，保障參保人數據記錄的完整、準確。配合市社會保險經辦機構開展異地就醫聯網結算和醫保自助服務系統建設工作。

(四)主動向參保人如實提供財稅部門專用票據、診療及藥品費用明細清單和社會保險經辦機構要求的其他材料，并提供有關查詢服務。凡開展單純門診醫療服務的定點醫療機構，按一級醫療機構的收費標準對社會保險參保人收費。營利性醫療機構對社會保險參保人的醫療服務，按同等級同類型的非營利性醫療機構的醫療收費標準執行。財稅部門專用票據要保留存根聯或復印備查。

(五)按社會保險有關政策規定使用社會保險統籌基金或個人醫療帳戶資金。

(六)按社會保險有關規定為參保病人提供外配處方，并加蓋門診專用章。

(七)核驗參保人員的社會保險就醫憑證，發現有涂改、偽造、冒用的，應拒絕使用并予記錄，及時報告市社會保險經辦機構處理。

(八)做好參保病人醫療費用的自審工作，如實填報有關結算報表，按市社會保險經辦機構的要求提供審核醫療費用所需的全部診療材料及包括參保人自費費用在內的全部收費帳目明細清單。

(九)向社會保險參保人宣傳社會保險相關政策規定，在醫療場所顯要位置設立社會保險相關政策宣傳欄;張貼有關操作規程宣傳資料，并為參保人設置醒目的就醫指引標識，暢通參保人咨詢投訴渠道。

第十三條 市社會保險經辦機構根據本辦法對定點醫療機構進行綜合考核，考核內容如下：

(一)社會保險醫療服務基礎管理情況，占總分值18%;

(二)為參保人提供醫療服務情況，占總分值60%;

(三)信息系統建設及管理情況，占總分值12%;

(四)醫療費用控制情況，占總分值10%”。

第十四條 市社會保險經辦機構按以下程序對定點醫療機構進行綜合考核：

(一)發布通知：市社會保險經辦機構發布有關開展定點醫療機構綜合考核的通知。

(二)組織自評：定點醫療機構對照綜合考核通知進行自評。

(三)現場考核：市社會保險經辦機構組織對定點醫療機構進行現場考核。

(四)綜合評審：在現場考核的基礎上，市醫療保險經辦機構結合協議有效期內定點醫療機構履行醫療服務協議情況進行綜合評審評分。

(五)結果反饋：市社會保險經辦機構將綜合考核結果向各定點醫療機構反饋。

第十五條 綜合考核成績低于總分值60%的為不合格，考核不合格的定點醫療機構，由市人力資源社會保障行政部門取消定點醫療機構資格，社會保險經辦機構解除醫療服務協議，之后三個社保內不得申請本市社會保險定點醫療機構資格。綜合考核結果同時應用于社會醫療保險基本醫療費用的清算、定點醫療機構分級管理等經辦管理工作中。

第十六條 定點醫療機構應當按照醫療衛生管理和社會醫療保險相關規定為社會保險參保人員提供醫療服務，不得有以下行為：

(一)對參保人員檢查、治療、用藥或選擇醫用材料不符合診療常規和技術操作規程。

(二)擅自提高收費標準、增加收費項目、分解收費項目多收費等違反物價政策收費。

(三)不按社會保險有關政策規定使用社會保險統籌基金或個人醫療帳戶資金，包括使用社會保險統籌基金或個人醫療帳戶資金支付社會保險目錄范圍以外的費用、將屬于社會保險統籌基金支付的醫療費用轉由參保人支付;或違規使用社會保險統籌基金支付非參保人員醫療費用。

(四)將出院醫囑中的診療項目及醫療服務設施費用納入統籌記賬，不按社會保險限定的劑量開藥、出院帶藥或不按醫囑或處方為參保人員提供檢查、治療及配藥。

(五)對市社會保險經辦機構日常醫療費用審核或監督管理工作不配合，或出具虛假證明，影響市人力資源社會保障部門相關管理工作;或原定點醫療機構發生地址遷移、停業或被撤銷、關閉后未按規定向市社會保險經辦機構報告。

(六)無正當理由拒絕為本市社會保險參保人提供相應醫療服務，或拒絕為參保人提供外配處方服務;或不如實將參保人員的醫療費用明細全部錄入醫療保險信息系統的，或不如實填報參保病人自費費用明細;或對社會保險政策、辦法進行誤導性、欺騙性廣告宣傳。

(七)串換診療項目或藥品;或將醫療保險管理信息系統提供給其他機構(包括未取得定點醫療機構資格的分支機構)使用。

(八)不按有關要求及規定安排參保病人住院、出院、轉院，或出現參保人住院期間不在院。

(九)以各種方式引導參保人外購藥品、材料等醫療衛生物品在定點醫療機構使用;或組織或協助變賣使用社會醫療保險基金所得藥品或者醫用材料。

(十)采取分解住院、重復住院、故意延長病人住院時間等違規手段增加醫療保險住院人次及費用。

(十一)采取掛床住院、虛假住院，辦理冒名記賬就醫或者以欺詐、偽造證明材料等違規手段騙取社會保險基金支出。

(十二)違反醫療保險規定及相關法律法規的其他情形。

第十七條 定點醫療機構發生本辦法第十六條第(一)至(六)項行為之一的，由市社會保險經辦機構視情節給予通報處理，違規行為涉及的醫療費用社會保險基金不予支付，已支付的違規醫療費用由市社會保險經辦機構予以全額追回。

第十八條 定點醫療機構協議期內被通報兩次以上的，或首次發生本辦法第十六條第(七)至(十)項行為之一的，由市社會保險經辦機構責令限期整改，并視整改情況由市社會保險經辦機構暫停醫療服務協議一至三個月。違規行為涉及的醫療費用社會保險基金不予支付，已支付的違規醫療費用由市社會保險經辦機構全額追回。

第十九條 定點醫療機構協議期內被通報三次以上的，或再次發生本辦法第十六條第(七)至(十)項行為之一的，或首次發生本辦法第十六條第(十一)項行為的，或暫停服務協議期滿仍整改不合格的，以及對社會保險基金、參保人員利益造成嚴重損害以及社會不良影響的其他行為，由市人力資源社會保障行政部門取消定點醫療機構資格，并根據《中華人民共和國社會保險法》第八十七條的規定，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，并由市社會保險經辦機構解除醫療服務協議。違規行為涉及的醫療費用社會保險基金不予支付，已支付的違規醫療費用由市社會保險經辦機構全額追回。

被衛生行政部門吊銷執業許可證的，取消定點醫療機構資格。被吊銷《母嬰保健技術服務執業許可證》的，取消生育保險定點醫療機構資格。

因違規被取消定點資格的醫療機構，在之后的三個社保內不得申報本市定點醫療機構資格。

第二十條 定點醫療機構名稱、所有制性質、經營類別(營利/非營利)、法定代表人、診療科目及大型診療項目、服務對象、床位數以及醫院等級等發生變化，應當在衛生行政部門辦理變更手續后三十日內，持書面變更申請、已變更資料原件及復印件等有關證明材料，到市社會保險經辦機構申請辦理變更手續。定點醫療機構出現分立、合并、停業或被撤銷、關閉等情況，應提前十個工作日到市社會保險經辦機構辦理相關手續。

定點醫療機構經登記機關(衛生行政部門)批準停業裝修，應報市社會保險經辦機構申請保留定點資格，市社會保險經辦機構可在其裝修期間暫停醫療服務協議，保留其定點資格六個月。

超過六個月未恢復正常營業的，取消定點醫療機構資格，并解除醫療服務協議。

定點醫療機構因政府行為導致不能在原地址繼續經營，在同一行政區(縣級市)內進行地址遷移，從執行地址遷移之日起三個月內，取得相關有效證照，并正常營業，經現場考查確認符合定點醫療機構條件，保留定點資格，給予辦理地址變更手續，但在協議期內僅準予辦理一次地址變更手續。

第二十一條 協議執行期間有新增約定事項，通過補充醫療服務協議予以明確。醫療服務協議有效期限屆滿前三十天內，由市社會保險經辦機構與定點醫療機構雙方協商續簽醫療服務協議。

在續簽新社會保險醫療服務協議時，定點醫療機構有下列情形之一的，由市人力資源社會保障行政部門取消定點醫療機構資格，社會保險經辦機構不予續簽醫療服務協議，之后三個社保內不得申請本市社會保險定點醫療機構資格：

(一)日常檢查中發現有本辦法第十九條第一款違規情形的。

(二)經市社會保險經辦機構綜合考核不合格的。

(三)定點醫療機構不愿繼續覆行醫療服務協議的。

(四)執業許可證未按有關規定通過登記機關校驗的。

(五)母嬰保健技術服務許可證未按有關規定通過登記機關校驗的，不予續簽生育保險醫療服務協議。

(六)定點醫療機構信息系統不能滿足社會保險醫療服務需求的。

第二十二條 定點醫療機構標牌由市社會保險經辦機構統一制作、管理、頒發。定點醫療機構應妥善懸掛、保管、維護，不得偽造、轉讓或損毀，遺失或意外損毀應及時向市社會保險經辦機構報告予以更換。

市社會保險經辦機構與定點醫療機構終止或解除協議后的十個工作日內，醫療機構應當將醫療服務協議及標牌交回市社會保險經辦機構處理。

第二十三條 參加本市基本醫療保險的大中專院校的在校學生，其普通門診定點醫療機構按以下程序確定：

(一)由學校以學生為整體選擇依法取得衛生行政部門頒發的《醫療機構執業許可證》、并具備普通門診醫療費用結算信息系統的醫療機構(以下簡稱“門診醫療機構”)。

(二)由學校與門診醫療機構聯合向市人力資源社會保障行政主管部門申報。

門診醫療機構屬于本市醫療保險定點醫療機構的，由社會保險經辦機構與之簽訂補充協議，并按規程開通醫療保險普通門診醫療費用結算信息系統。

門診醫療機構不屬于本市醫療保險定點醫療機構的，由市人力資源社會保障行政主管部門按有關程序確定定點資格后，再按上述程序辦理。

第二十四條 非本市基本醫療保險統籌區域內的異地合作醫療機構，由本市社會保險經辦機構會同當地社會保險經辦機構與擬定點的醫療機構協商確定，由本市社會保險經辦機構會與擬定點的醫療機構簽訂醫療服務協議后，并報送本市人力資源社會保障行政部門。

第二十五條 本辦法自2013年9月1日開始施行，有效期五年。有效期屆滿，根據實施情況進行評估修訂。《關于印發〈廣州市社會保險定點醫療機構管理辦法〉的通知》(穗勞社醫〔2009〕2號)同時廢止。

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第三篇：定點醫療機構管理辦法

關于印發《臨沂市城鎮基本醫療保險市級統籌后定點醫療

機構管理辦法》的通知

[字號:大 中 小] 2014-03-14 閱讀次數：789 來源：

關于印發《臨沂市城鎮基本醫療保險市級統籌后定點醫療機構管理辦法》的通知

各縣區人力資源和社會保障局、衛生局、食品藥品監督管理局（分局），臨沂高新技術產業開發區勞動和社會保障局、教育衛生工作辦公室，臨沂經濟技術開發區社會發展保障局、衛生局、食品藥品監督管理局，臨港經濟開發區人力資源和社會保障局、衛生局，市直各醫療機構：

為進一步完善我市城鎮基本醫療保險市級統籌政策體系建設，規范城鎮基本醫療保險市級統籌后定點醫療機構管理工作，完善管理制度，規范業務流程，提高服務質量，實現基本醫療保險定點醫療機構管理工作的規范化和制度化。根據國家和省有關要求，經研究制定了《臨沂市城鎮基本醫療保險市級統籌后定點醫療機構管理辦法》，現印發給你們，請遵照執行。

二〇一二年十月八日

臨沂市城鎮基本醫療保險市級統籌后 定點醫療機構管理辦法

第一章 總 則

第一條 為進一步完善我市城鎮基本醫療保險市級統籌政策體系建設，規范城鎮基本醫療保險市級統籌后定點醫療機構審批與管理，建立統一有序的動態管理機制，更好地滿足全市城鎮基本醫療保險參保人員（以下簡稱“參保人員”）醫療服務需求，根據國家、省、市有關規定，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱城鎮基本醫療保險定點醫療機構（以下簡稱“定點醫療機構”），是指按照本辦法規定，在本行政區域內經市人力資源和社會保障行政部門審核確定，與社會保險經辦機構簽訂醫療服務協議，為參保人員提供醫療服務的醫療機構。

第三條 定點醫療機構審查和確定的原則是：堅持能進能出的動態管理機制，方便參保人員就醫并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用；促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率，合理控制醫療衛生服務成本和提高醫療服務質量。

第四條 市人力資源和社會保障行政部門負責全市定點醫療機構的政策制定、規劃設置、資格審定、監督考核等工作；負責經市衛生行政部門批準成立的各醫療機構以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫療機構，進行定點醫療機構的審定管理工作。

各縣區人力資源和社會保障部門負責本行政區域內經本縣區衛生行政部門批準成立的醫療機構,申請定點醫療機構的初步考察和組織上報，并對定點醫療機構進行日常管理工作。

各級社會保險經辦機構負責與定點醫療機構簽訂醫療服務協議，加強對協議定點醫療機構的日常監管及醫療費審核結算等工作。

第五條 醫療機構有多個執業地點的，各執業地點應單獨申請定點資格。第二章 定點醫療機構資格認定

第六條 以下類別的經衛生行政主管部門批準并依法取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊駐臨沂醫療機構，執業時間滿一年以上，可向人力資源和社會保障行政部門申請定點醫療機構資格。

綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、專科醫院；

中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院、婦幼保健院（所）；

綜合門診部、?？崎T診部、中醫門診部（所）、中西醫結合門診部；

學校（廠、礦）衛生所或醫務室，社區衛生服務機構。

第七條 申請定點醫療機構的條件

（一）符合區域醫療機構設置規劃；

（二）符合醫療機構評審標準，依法取得《醫療機構執業許可證》，營利性醫療機構取得《營業執照》、非營利性醫療機構取得《收費許可證》；

（三）藥品使用符合《山東省藥品使用條例》的規定，醫療機構藥房通過《山東省藥品使用質量管理規范》確認。

（四）衛生技術人員具備相應的執業資格，數量符合醫療機構基本標準配置要求。專職醫師至少配備2名，護士至少配備1名，其中1名醫師應為中級以上職稱，醫師的執業地點必須在本醫療機構，執業時間至少1名醫師在崗；

（五）遵守國家有關醫療服務法律、法規和標準，有健全完善的醫療服務內部管理制度，管理服務規范，藥占比控制合理；

（六）嚴格執行物價監督管理部門規定的醫療服務和藥品價格政策，經物價部門監督檢查合格；

（七）從業人員按照《中華人民共和國勞動合同法》等法律法規，依法簽訂勞動合同，參加社會保險，按時足額繳納社會保險費。

第八條 醫療機構申請定點資格應提交以下材料：

（一）書面申請和《臨沂市城鎮基本醫療保險定點醫療機構申請書》三份；

（二）《醫療機構執業許可證》副本原件及復印件,符合醫療機構評審標準的證明材料,法定代表人身份證復印件；

（三）《大型醫療儀器設備清單》，上一業務收支情況、藥占比（一級醫院≤65％，二級醫院≤55％，三級醫院≤50％）和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、次均門診費用，住院人數、次均住院費用、人均住院費用、平均住院日、床位使用率等）；

（四）社會保險登記證和申報上月社會保險繳費單原件和復印件；勞動合同簽訂登記表原件及復印件，職工花名冊；衛生技術人員技術職務統計表（同時報電子版衛生技術人員花名冊）；

（五）食品藥品監督管理部門提供的藥品使用質量管理規范確認材料；

（六）衛生、食品藥品監督管理、物價部門提供的無違法違規證明材料；

（七）醫療機構內部各項服務管理制度；

（八）單位所處地理方位圖及房契或租房協議;

（九）市人力資源和社會保障部門要求提供的其他材料。

第九條 申請受理和審批程序。

定點醫療機構每年審定一次，申請人可于每年6月底（其中2012申請要于10月底）前10個工作日內到所在市、縣（區）人力資源和社會保障部門提交書面申請，市人力資源和社會保障行政部門要在受理之日起60個工作日內作出結論，情況特殊需要延長審批期限的，經市人力資源和社會保障行政部門負責人批準延長期限最長不超過30個工作日。

（一）申請受理。符合定點資格和條件的醫療機構，申請人可在規定時間內提交書面申請，并按規定提交有關資料。申請材料齊全符合要求的，應書面告知申請人已受理；申請材料不齊或不符合要求的，應一次性書面告知申請人需補正的材料，申請人補正材料的時限最長不超過10個工作日，逾期未按要求補正材料的按不予受理處理。

（二）現場審查。市、縣（區）人力資源和社會保障行政部門根據醫療機構的申請及提報的各項材料，對其進行初審，初審符合條件的由市、縣（區）人力資源和社會保障行政部門組織人員進行現場審查。其中申請縣（區）定點資格的醫療機構，各縣（區）要在受理材料結束之日起30個工作日內審查其是否具備定點資格，具備定點資格的請將審查意見連同申報材料一并報市人力資源和社會保障局，市人力資源和社會保障局將組織人員進行現場抽查復審。

（三）資格審定。市人力資源和社會保障行政部門在資料和現場審查的基礎上，綜合參保人員需求和臨床診療需要，以及有關專家和相關部門意見，對醫療機構進行定點資格審定。

（四）網上公示。對擬確定為定點的醫療機構，分別在市、縣（區）人力資源和社會保障網站上進行公示，接受社會監督，公示期限為7日。

（五）確認定點。公示期滿無異議或雖有異議經復查符合條件的，市人力資源和社會保障行政部門確定其為市、縣（區）定點醫療機構，頒發標牌和資格證書，并向社會公布；不具備定點資格的,由市、縣（區）人力資源和社會保障行政部門通知申請單位。

定點醫療機構標牌和資格證書由市人力資源和社會保障局統一制作，所在地人力資源和社會保障局負責頒發。定點醫療機構要將標牌懸掛在顯要位置，以告知參保人員選擇就醫。

第十條 門診特殊疾病定點醫療機構由市社會保險經辦機構在定點醫療機構范圍內選擇符合條件的單位合理確定。

第三章 定點醫療機構監督管理

第十一條 各級醫療保險經辦機構與管轄內的定點醫療機構簽訂包括服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用審核結算、費用控制、違約處理等內容的醫療服務協議，明確雙方的權利和義務，協議有效期一年。

定點醫療機構違反醫療保險服務協議的，應當承擔協議約定的違約責任。

第十二條 定點醫療機構要建立健全與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，配備與醫療保險管理相配套的硬件設備和醫療保險專（兼）職管理人員。

管理人員要熟悉基本醫療保險相關的政策規定，與醫療保險經辦機構共同做好醫療保險管理服務，保證醫療保險有關業務的正常運作。

第十三條 定點醫療機構要嚴格按照醫療保險政策規定為參保人員提供醫療服務和藥品保障，并按要求及時準確地向醫療保險經辦機構提報有關統計數據、診療資料及收費明細清單等（包括電子數據）。

第十四條 各級醫療保險經辦機構要按照各自的管理權限，對定點醫療機構進行醫療保險政策落實管理、日常監督檢查，按有關規定按時與定點醫療機構審核結算醫療費用。

第十五條 參保人員可在全市選擇定點醫療機構就醫，住院治療必須在簽訂住院服務協議的醫院診療。

定點專科醫院只能收治該專科疾病的患者，為參保人員提供就醫服務。

學校（廠、礦）衛生所（醫務室），只能為本學校（廠、礦）參保人員提供醫療服務。

第十六條 定點醫療機構類別、等級、診療科目、經營性質、服務對象、所有制形式、床位數等項目以及公立定點醫療機構名稱、地址和法定代表人（或負責人）發生變化的，應當在主管部門批準變更之日起30日內，持變更證明原件及《臨沂市城鎮基本醫療保險定點醫療機構信息變更申請表》，到市人力資源和社會保障行政部門辦理變更事宜。

非公立定點醫療機構名稱、地址和法定代表人（或負責人）發生變化的，應當重新申請定點資格。

第十七條 定點醫療機構有下列情形之一的，取消定點資格，終止醫療服務協議，由市、縣（區）人力資源和社會保障行政部門向社會公布，收回原定點標牌和定點資格證書，兩年內不準申報定點資格。

（一）《醫療機構執業許可證》或《營業執照》被行政管理部門注銷、吊銷或過期失效的；

（二）在規定時間內未到人力資源和社會保障行政部門辦理變更手續的；

（三）歇業6個月以上或停業的；

（四）定點醫療機構或內部科室對外承包的；

（五）未按要求參加定點醫療機構考核或經考核達不到規定標準的；

（六）違反醫療保險管理規定騙取基本醫療保險基金的；

（七）未按要求懸掛定點醫療機構標牌的；

（八）其他違反基本醫療保險管理規定行為的。

第四章 定點醫療機構考核

第十八條 各級人力資源和社會保障行政部門與衛生、食品藥品監督管理等有關部門要加強對定點醫療機構執行醫療保險政策和服務情況進行監督檢查，每次檢查結果均作為考核的評分依據。

第十九條 按照分級管理的原則，市、縣（區）人力資源和社會保障部門會同有關部門對定點醫療機構資格進行考核，每進行一次，采取年終考核和日常管理考核相結合的辦法確定考核結果。對考核成績好的定點醫療機構給予表彰獎勵；對考核成績差的定點醫療機構根據有關規定給予通報批評，責令限期改正，情節嚴重的，取消其定點資格。

第五章 附 則

第二十條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

第二十一條 本辦法自2012年11月1日起施行，有效期至2015年10月31日。施行前市、縣（區）已批準的定點醫療機構，實行符合標準備案認可制。各定點醫療機構要按本辦法規定進行自查并在30日內提交有關材料，按管轄權限報當地人力資源和社會保障部門初步審查。各縣區要將審查意見連同定點醫療機構自查有關材料一并報市人力資源和社會保障局醫療保險科，市直定點醫療機構直接報市人力資源和社會保障局醫療保險科。

市人力資源和社會保障行政部門從相關科室和社會保險經辦機構中組織人員進行審查，提出審查意見，經局長辦公會議研究同意后確定定點資格。

經審查暫不符合本辦法規定標準的，自本辦法實施之日起進行整改，整改限期半年，整改期內繼續享受原定點資格。整改期滿后復查仍達不到市級統籌定點醫療機構規定標準的，取消原定點資格。

其他未盡事宜，按照國家和省有關規定執行。

附件：

1、《臨沂市城鎮基本醫療保險定點醫療機構申請書》

2、《臨沂市城鎮基本醫療保險定點醫療機構信息變更申請表》

2012年10月10日印發

臨沂市城鎮基本醫療保險定點醫療機構申請書

臨沂市城鎮基本醫療保險定點醫療機構信息變更申請表

第四篇：定點醫療機構管理辦法

大同區新型農村合作醫療

定點醫療機構管理辦法（試行）

（2012年1月1日）

第一章 總則

第一條 為進一步加強全區新型農村合作醫療定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）的管理，推進全區各級定點醫療機構規范化、制度化的建設進程，依據國務院《醫療機構管理條例》、《黑龍江省關于設立新型農村合作醫療定點醫療機構的指導意見》及其它相關法律、法規、結合我區實際，制定本辦法。

第二條 定點醫療機構是指已經取得《醫療機構執業許可證》，經各級衛生行政部門或各級衛生行政部門授權的新型農村合作醫療管理機構確定的，為參加新型農村合作醫療的農村居民提供醫療服務的機構。

第三條 確定定點醫療機構的基本原則是：為參合農民提供基本的醫療服務，方便參合農民就醫；有利于促進醫療資源的優化配置，提高醫療資源的利用效率；有利于促進醫療機構合理競爭，合理控制醫療服務成本和提高醫療服務質量。

第四條 本辦法適用于大同區內各級定點醫療機構。

第二章 定點醫療機構的條件

第五條 區級衛生行政部門或新型農村合作醫療管理部門負責本行政區域內定點醫療機構的確定、管理和監督指導工作。

第六條 申請定點醫療機構采取自愿的辦法，但必須符合以下條件：

（一）村級定點醫療機構應符合《黑龍江省村衛生所建設指導標準》的要求，醫務人員具備認癥、處理簡單傷病的能力。

（二）鄉鎮級定點醫療機構應符合衛生部《醫療機構基本標準（試行）》的要求，科室完整、具備急診急救及常見病的診治能力。

（三）區級定點醫療機構應符合衛生部《醫療機構基本標準（試行）》要求的綜合（以下均指中西醫、民族醫）或?？漆t療機構，科系完整，具備急診急救及常見病、多發病的診治能力，負責向上級醫院轉診病人。

第三章 定點醫療機構的審批

第七條 資格申報。申報新型農村合作醫療定點醫療機構資格的醫療機構，應填寫由省衛生廳統一制定的《新型農村合作醫療定點醫療機構申請表》，向同級衛生行政部門或新農合管理機構提出書面申請，并提供以下材料：

（一）《醫療機構執業許可證》；

（二）上一業務收支情況和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、平均每次診療醫藥費、住院人數、出院者平均住院日、出院者平均住院醫藥費等）；

（三）醫院的基本狀況、性質、法人代表、床位數、人員結構、醫護比例、?？铺厣?，房屋面積，設備設施。

第八條 資格審核。衛生行政部門或新型農村合作醫療管理機構負責組織由醫療、管理、財務等專家構成的定點醫療機構資格評審組，對醫療機構的申請和所提供的資料進行資格審核和實地考核。根據評審組的審核結果，確定入圍的定點醫療機構。第九條 逐級備案。對已入圍的定點醫療機構實施逐級備案，區級擬批準的定點醫療機構要先向省、市級衛生行政部門及新型農村合作醫療管理機構征求意見，并在省、市兩級備案。

第十條 簽訂協議。衛生行政部門或新型農村合作醫療管理機構要與定點醫療機構簽訂協議。協議內容包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用審核與控制措施、優惠政策、處罰等，并明確雙方的權力、義務和違約責任，原則上協議有效期為1年。

第十一條 懸掛標識。已簽定協議的醫療機構由同級衛生行政部門或新農合管理機構負責向社會公示，公示后無其它異議的醫療機構為正式定點醫療機構，并懸掛“定點醫療機構”標識。

第四章 定點醫療機構的管理

第十二條 日常管理

（一）掛牌服務。新型農村合作醫療定點醫療機構應懸掛定點醫療機構標識，設有新型農村合作醫療就醫及醫藥費報銷流程，設有獨立的新型農村合作醫療結算窗口。大廳設有新型農村合作醫療宣傳板、參合農民常用藥品價格、常用診療項目等公示板。

（二）配備人員。定點醫療機構內部要設置新型農村合作醫療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫療管理機構共同做好醫療服務管理工作。

1、工作職責。

（1）審查本院新型農村合作醫療有關醫療服務行為是否符合有關規定；

（2）按要求做好各項登記，參加新型農村合作醫療患者（以下簡稱參合患者）的醫療費用，病案要單獨分類管理；（3）對區域內參合患者的醫療費用進行初步審核和補償資金的墊付及相關優惠正常的補償。

（4）負責對參合患者出院時提供相關的醫療文件；

（5）負責月或季報表的填寫及相關信息、數據的上報工作；（6）接受新型農村合作醫療管理機構相關知識的培訓；（7）定點醫療機構的管理人員及醫務人員要熟練掌握合作醫療的相關政策和業務知識，參合患者入院后，對就診人員必須核對《新型農村合作醫療卡》，身份證及相關證件，做到人、卡相符，對冒名就醫的，醫務人員有權扣留其《新型農村合作醫療卡》，由定點醫療機構上繳到新型農村合作醫療管理機構。各定點醫療機構的職能科室要跟蹤了解患者住院治療情況，查處違規現象。

（三）實施“協議制”區內定點醫療機構就醫的參合患者，醫療機構要與參合患者簽署就醫協議，協議的宗旨是讓參合患者在熟悉，了解補償方案、報銷比例及目錄內用藥的前提下就醫。

（四）實施“清單制”，定點醫療機構要實施“一日清單制”，要將參合患者每日住院的費用清單告知參合患者，并由參合患者簽字后生效。

（五）實施“墊付制”，定點醫療機構對參合農民的住院費用進行初步審核，按照補償方案計算補償的費用，并直接支付參合患者的補償費用。定點醫療機構要將墊付的資金票據定期到區合作醫療管理辦公室統一進行審核。審核合格后的票據由合作醫療管理辦公室上報財政部門，財政部門審核批準后，再通過銀行支付到定點醫療機構的賬戶上。

（六）實施“一卡制”。參合患者在區域內就診要實行“一卡通”，即參合患者憑合作醫療卡可在區域內任何定點醫療機構就診。

（七）嚴格物價。各級各類定點醫療機構必須嚴格執行省價格管理部門制定的醫療服務和藥品的價格標準。

（八）讓利農民。各定點醫療機構應當根據各自的實際情況，制定優惠政策和措施，為參加合作醫療患者提供部分檢查和治療項目減免政策和優惠待遇，讓利于參合農民。

（九）加強培訓。要加強對本院內直接為參合農民提供醫療、護理和輔助檢查等服務人員的培訓工作，使其全面了解和掌握新型農村合作醫療的有關政策和標準，嚴格按照規定提供相應的診療服務。

（十）和諧發展。上級定點醫療機構要加強對下級定點醫療機構的技術指導；鄉（鎮）定點醫療機構要加強對村級定點醫療機構的技術指導和業務管理，積極推進區、鄉、村衛生服務的縱向合作，提高村級定點醫療機構的服務能力，促進各級定點醫療機構的和諧發展。

第十三條 就醫管理

（一）定點醫療機構醫務人員要熱情接待參合患者，實行首診負責制。嚴格掌握參合患者的入、出院指征，做到因病施治，合理檢查，合理用藥。定點醫療機構應當嚴格執行衛生部及省衛生行政部門指定的技術標準、操作規程，確保醫療安全。

（二）定點醫療機構要按照合理檢查的原則，對參合患者科學合理的進行輔助檢查與治療，能用簡單儀器的不用復雜儀器，能做單項檢查的不做多項檢查，嚴禁過度檢查和重復檢查?？刂剖褂肅T、MRI等大型醫療儀器和設備進行檢查，并確保陽性率達70%以上。

（三）定點醫療機構必須執行《國家基本藥物目錄》和《黑龍江省新型農村合作醫療用藥目錄》，鄉、村兩級定點醫療機構主要以使用《國家基本藥物目錄》為主；市、區級定點醫療機構在診療過程中應控制貴重藥品的使用，特殊情況必須使用《黑龍江省新型農村合作醫療用藥目錄》外的藥品時，要征求患者家屬的意見，并由家屬簽字同意，同時由患者家屬門診自行買藥，定點醫療機構要自覺控制“自費藥品的使用。

（四）定點醫療機構用藥應當遵循“梯次給藥”的原則，使用同類藥品時，應當由低到高，逐步選用?？咕幬镆凑辗旨壥褂玫脑瓌t，優先使用一線藥物，確因病情需要，再選用二、三線藥物。

（五）積極推廣和使用中藥飲片和中成藥，發揮中醫藥，民族醫藥的優勢。定點醫療機構要在服務中積極推廣和使用中醫適宜技術為參合患者治療疾病，降低醫療費用。

（六）定點醫療機構要嚴格執行省衛生廳制定的“大額醫療費用申報制”。要求成立組織，自行制定切實可行的控費措施，嚴格控制醫藥費用的不合理上漲，不亂收費，多收費，嚴格遵守大額費用申報制。大額費用申報的額度：縣級定點醫療機構住院費用超過4000元、鄉級定點醫療機構住院費用超過1000元時，必須向新農合管理機構進行申報，新農合管理機構將對大額患者進行跟蹤核查。在此之后的治療中，達到本數額的倍數必須再次申報。醫療機構如果不進行申報，那么超出規定的費用由醫療機構自付。不得將新型農村合作醫療支付范圍外的項目變通為范圍內項目，更不允許分解到其他項目中。

（七）各定點醫療機構要建立健全新型農村合作醫療診療登記管理制度，規范門診和住院病歷書寫。住院病歷首頁要有患者的聯系電話、親屬電話；初步診斷和確定診斷要明確；住院費用要準確詳實；要有長期、臨時醫囑及護理記錄。

第十四條 轉診管理

（一）區域內定點醫療機構之間無需轉診，參合人員可在縣區域內任何定點醫療機構就醫，即“一卡通”制度。經同意轉診到上級醫院就診的患者，可自主選擇省級和市級定點醫療機構，出省患者需由省內定點的三級醫院簽署轉診證明，省外及省、市級定點醫療機構在各統籌地區內應為同一補償比例。未經轉診或在非定點醫療機構住院的參合農民起付線500元，15%的比例補償，2萬元封頂。

（二）需要向市以上醫療機構轉診的范圍：

1、區級定點醫療機構無法確診的疾??；

2、區級定點醫療機構無條件治療的疾??；

3、危、重、急病人需轉往上級定點醫院救治的。

市以上定點醫療機構接受經區級合作醫療管理辦公室授權的定點醫療機構轉診及急診入院的參合患者，轉診的病人應由定點醫療機構上報合作醫療管理辦公室備案。

（三）需要續補轉診手續的范圍：

1、危、重、急病人直接入住市以上定點醫療機構或其他醫療機構救治的；

2、在區外務工的參合農民因病入院的；

以上兩種患者在入院后，要有家屬在5日內同參合地區合作醫療管理部門或鄉鎮衛生院、鄉村醫生取得聯系，由合作醫療管理部門進行登記備案，并告知相關要求，以便事后報銷。

第十五條 補償管理

（一）區域內的定點醫療機構要全部實行墊付制。逐步推進省、市級定點醫療機構墊付制的進程，有條件的省、市級定點醫療機構也可以同區新型農村合作醫療管理機構達成協議，開展參合農民住院費用的補償工作。

（二）區新型農村合作醫療管理機構要及時與定點醫療機構結算醫療費用，對于定點醫療機構支付給患者的不合理補助資金，一經核實，由定點醫療機構自行負責。

第五章 定點醫療機構的監督與考評

第十六條 區級衛生行政部門和新型農村合作醫療管理機構要加強對定點醫療機構服務和管理工作的監督檢查，與有關部門密切配合，并逐步建立社會評議監督制度。

第十七條 實行定點醫療機構考核制度。由衛生行政部門及新型農村合作醫療管理機構組織相關人員對定點醫療機構進行綜合考核。綜合考評采取定期檢查與不定期抽查相結合的辦法。不定期抽查要根據參加新型農村合作醫療農民投訴和工作中發現的問題隨時進行。

第六章 罰則

第十八條 對違規及考核不合格的定點醫療機構，實施協議處罰、限期整改、取消定點資格等處罰。

協議處罰：是按照衛生行政部門或新農合管理機構同定點醫療機構簽署的協議對違規的定點醫療機構進行處罰；

限期整改：對違規的定點醫療機構限定整改日期，并經檢查整改合格后，方可繼續收治新農合患者； 取消定點資格：取消資格期間不能收治新農合患者，被取消資格的定點醫療機構2年內不能申報新型農村合作醫療任何定點資格，需在處罰期滿檢查合格后才能重新申請。

第十九條 對有下列情況之一的定點醫療機構，由區衛生行政部門或新農合管理機構視情節輕重給予協議處罰、限期改正、取消定點資格等處理，對單位領導和當事人按有關規定進行處理。

（一）將未參加新型農村合作醫療人員的醫療費列入新型農村合作醫療基金支付范圍的；

（二）將新型農村合作醫療不予支付的費用列入新型農村合作醫療基金支付范圍的；

（三）違反新型農村合作醫療用藥規定和診療規定的；

（四）違反收費規定，擅自提高收費標準，增加收費項目和不執行藥品價格政策的；

（五）以造假方式等套取合作醫療資金的；

（六）違反新型農村合作醫療法律和法規及有關規定的其它行為；

第二十一條 區級衛生行政部門及合作醫療管理機構對全區范圍內各級定點醫療機構進行檢查或抽查，對問題嚴重的定點醫療機構可直接進行處罰。

第七章 定點醫療機構的標識

第二十一條 全省各級定點醫療機構要采取統一標識，省、市、縣級新型農村合作醫療定點醫療機構的標識為60×40cm2的銅制牌匾，村級為40×20cm2的銅制牌匾。定點醫療機構需將牌匾懸掛于本機構外部最明顯的地方，便于參合農民監督。定點醫療機構被取締后由同級合作醫療管理機構負責予以收回。

第八章 其它

第二十二條 本規定由區合作醫療管理機構負責解釋。第二十三條 本規定自發布之日起施行。

第五篇：醫療機構定點保險協議

﹡﹡﹡﹡﹡保險股份有限公司

協作定點醫院合作協議書(樣本）

甲方：﹡﹡﹡﹡﹡

乙方：醫院

第一條 為了促進醫療衛生事業和保險事業的共同發展，保障甲乙雙方及甲方被保險人（以下簡稱甲方客戶）的切身利益，甲、乙雙方本著互惠互利、相互支持、相互合作的原則，就甲方客戶在乙方醫療診治的有關事宜，自愿簽訂本協議，并共同遵守本協議所列條款。

第二條 甲方同意乙方作為甲方醫療診治的特約定點醫院，甲方理賠的傷病人員到乙方就醫。本合作協議不含乙方外設的具有獨立法定代表人的分院、門診、合資醫院；不含設在乙方院內的康復病房、經濟上獨立核算的承包科室。

第三條 乙方要保證診治醫生恪守職業道德、遵守《中華人民共和國執業醫師法》等有關法律法規的規定，以認真、負責的態度為甲方客戶進行優質醫療診治服務。

第四條 乙方須在遵守國家法律、法規和相關行業標準，遵循臨床診療規范，執行當地物價部門的醫療收費標準的前提下對甲方客戶進行積極有效的診治。

第五條 乙方對甲方客戶的診治應做到因病施治、合理用藥，避免過度醫療造成浪費；醫療文書記載要與診療項目收費相對應。

第六條 甲方客戶住院期間離開醫院，乙方醫護人員需對離院時 間、原因等進行記錄。

第七條 甲、乙雙方指定職能部室、人員進行協調和管理工作，對合作中發現的問題及時溝通，迅速處理；一方相關的職能部室、人員或者聯系方式發生變化，應當及時通知另外一方。乙方需告知一線醫務人員與甲方是定點醫院協作關系，以確保一線醫務人員熟悉本合作。

第八條 在不影響乙方正常醫務工作前提下，乙方需配合甲方工作人員持有關證明文件進行的醫療調查、醫學專業知識咨詢、醫療費用查詢、病歷資料取證等工作,甲方對獲取的病歷資料僅限于客戶理賠需用，甲方并保證對獲取的資料做好保密工作。乙方可依據收費標準向甲方收取成本費。

第九條 乙方對甲方的建議和查詢應予以積極配合，甲方不得無故干涉乙方正常的醫療活動。

第十條 乙方工作人員應嚴格遵守國家法律法規的規定，嚴禁與甲方客戶或代理人串通，為甲方客戶或代理人提供虛假病歷資料。

第十一條一方違反本協議的約定，應承擔由此給對方造成的損失。

第十二條 若一方要求終止本協議書，須提前一個月書面通知另一方，本協議書自書面通知發出之日起一個月后終止。

第十三條 本協議自甲、乙雙方法定代表人或授權代表簽字并加蓋公章之日起生效，有效期為一年，有效期屆滿，如甲、乙雙方未提 前一個月書面通知另一方終止本協議書，則本協議書繼續有效。

第十四條 因本協議引起的或與本協議有關的任何爭議，甲、乙雙方應首先通過友好協商解決。協商未成的，任何一方可將上述爭議提交乙方所在地人民法院通過訴訟方式解決。訴訟期間，除爭議事項外，甲、乙雙方仍應繼續履行各自在本協議項下的義務。

第十五條 本合同一式兩份，甲、乙雙方各執一份，兩份協議具有同等法律效力。

甲方：（簽章）乙方：（簽章）

代表簽名：代表簽名：

聯系人姓名：聯系人姓名：

聯系人電話：聯系人電話：

年月日年月日