第一篇：汕頭基本醫療保險定點醫療機構管理辦法

汕頭市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法

（征求意見稿）

第一條 為完善我市基本醫療保險定點醫療機構管理，根據國家和省的有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的定點醫療機構，是指符合本市基本醫療保險制度和管理要求,按本辦法規定與社保經辦機構簽訂醫療服務協議，為參保人提供醫療服務的醫療機構。

第三條 市、區（縣）人力資源社會保障行政部門按照各自職能范圍，負責本辦法執行情況的監督檢查及對定點醫療機構違法行為實施行政處罰。

社保經辦機構負責定點醫療機構申請受理、準入評估、協商簽約、費用結算、協議管理等具體工作。

第四條 定點醫療機構確定的原則：

（一）合理布局，滿足參保人的就醫需求，便于管理；

（二）兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用；

（三）堅持公平、公正、公開，促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源利用效率，合理控制醫療服務成本，提高醫療服務質量。

第五條 定點醫療機構應具備以下基本條件：

（一）取得有效的《醫療機構執業許可證》，并正式營業6個月以上的；

（二）遵守國家、省和市物價管理部門規定的醫療服務和藥品的價格政策；

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（三）有健全和完善的醫療服務管理制度，并建立與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度；

（四）按照醫療保險實時結算及監管要求建立醫療保險信息系統；

（五）有穩定的執業場所，從遞交申請資料之日起計算，醫療服務場所使用權或租賃合同的剩余有效期限3年以上；

（六）其它按照基本醫療保險管理政策應當具備的條件。第六條 以弄虛作假等不正當手段申請定點資格或原定點醫療機構資格被取消的，3年內不得確定為定點醫療機構。

醫療機構涉嫌違法違規正在接受有關部門調查處理的，不得確定為定點醫療機構。

第七條 定點醫療機構按照為參保人提供服務的范圍分為：

（一）門診醫療服務的定點醫療機構（下稱門診類定點醫療機構，可以為參保人提供衛生計生行政部門規定范圍內的門（急）診服務；

（二）門診和住院醫療服務的定點醫療機構（下稱住院類定點醫療機構），可以為參保人提供衛生計生行政部門規定范圍內的門（急）診和住院醫療服務。

第八條 符合第五條規定的醫療機構，可向社保經辦機構申請定點醫療機構資格：

（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、婦幼保健院、中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院、專科疾病防治院（所、站）及其分院可以申請住院類定點醫療機構資格；

（二）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫

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醫院、專科醫院、中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院的門診部及其他分支機構（除分院外），可以申請門診類定點醫療機構資格；

（三）綜合門診部、普通專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部、民族醫門診部、專科疾病防治所（站）等可以申請門診類定點醫療機構資格；

（四）堅持公益性及“政府辦，政府管”為原則、為參保人提供社區門診基本醫療服務的基層醫療衛生服務機構可以申請門診類定點醫療機構資格，承擔參保人的社區門診醫療服務。

醫療機構內獨立核算的機構或者其持有獨立的《醫療機構執業許可證》的分支醫療機構，應當單獨提出申請。

第九條 醫療機構申請成為定點醫療機構的，應當向社保經辦機構如實提交以下材料：

（一）《汕頭市基本醫療保險定點醫療機構申請書》；

（二）《醫療機構執業許可證》正、副本的原件、復印件；

（三）《事業單位法人證書》、《民辦非企業單位登記證書》或《營業執照》（副本）的原件、復印件，軍隊醫療機構還應提交《中國人民解放軍事業單位有償服務許可證》、《中國人民解放軍事業單位有償收費許可證》的原件、復印件；

（四）申報住院類定點醫療機構的，應提供醫療機構等級評審文件或衛生計生行政部門出具的確認等級證明材料；醫療機構有多個執業地點的，各執業地點應按醫療機構設置標準分別提供相應的等級證明材料；

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（五）上一年度業務收支情況（按《全國衛生資源與醫療服務調查制度》填報的《醫療衛生機構年報表》）；

（六）營業場所房屋產權證、租賃合同的原件、復印件；

（七）大型儀器設備清單、執業醫師、注冊護士登記表、注冊資料，執業醫師簽名樣式表；

（八）醫療機構藥房的西藥、中成藥品種及價格（屬于基本醫療保險藥品的應作標識、屬于醫院制劑的需提交食品藥品監督管理部門核發的《制劑許可證》及價格主管部門批準的價格等材料復印件）；

（九）屬營利性醫療機構的，應當提供收費項目和標準；

（十）其它依法需要提供的相關證明材料。

第十條 符合條件的醫療機構按照規定的申請流程，以《醫療機構執業許可證》頒發屬地為準，申請定點醫療機構資格：中央、省、市屬醫療機構向市社保經辦機構申請定點資格，區（縣）屬醫療機構向區（縣）社保經辦機構申請定點資格。

協議定點醫療機構的申請流程由市社保經辦機構制訂并對外公布。

第十一條 社保經辦機構應當根據醫療機構的申請，統籌考慮醫藥服務資源配置、醫療機構的服務能力和特色、醫療保險基金支撐能力及參保人就醫意向等因素，通過考察評估，確定是否符合定點醫療機構的條件。

考察評估的流程包括現場考察、專家評估、協商談判、社會公示等環節。具體流程由市社保經辦機構另行制定公布。

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第十二條 社保經辦機構與定點醫療機構簽訂定點醫療機構醫療服務協議（下稱服務協議），明確雙方的權利和義務。服務協議有效期一般為2年。

服務協議應包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、系統建設、數據質量、管理制度、審核方式、付費方式、結算流程、違約情形、違約責任、協議時效、爭議處理等等內容。服務協議范本由市社保經辦機構擬定，報市人力資源社會保障行政部門合法性審查后執行。

第十三條 定點醫療機構自簽訂服務協議之日起30日內應向市衛生計生部門申請確定病種分值權重分配系數。

第十四條 定點醫療機構應當遵守以下規定：

（一）應當成立相應的領導機構，指定1名單位領導并配備專（兼）職管理人員，做好定點醫療服務管理工作；

（二）應當建立醫療費用內部審核、監控機制，合理控制醫療費用；

（三）應當對參保人醫療費用單獨建賬，并按協議及時、準確地向社保經辦機構提供參保醫療費用情況等有關信息；

（四）定點醫療機構應當嚴格執行物價管理政策；

（五）必須主動如實提供財稅醫療收費憑證、門診醫療費用明細清單或住院醫療費用逐日三級明細清單和社保經辦機構要求的其他材料，并提供有關查詢服務；

（六）建立醫療保險管理信息系統、配合社保經辦機構開展信息系統接口改造等系統建設工作并承擔相關費用，配合社保經辦機構對參保人就醫及醫療費用結算實行計算機聯網管理，保障參保人數據記錄的真實性、完整性、準確性、安全性和可追溯性；

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（七）向參保人宣傳社會保險相關政策規定，在醫療場所顯要位置設立社會保險相關政策宣傳欄，張貼有關操作規程宣傳資料，并為參保人設置醒目的就醫指引標識，暢通參保人咨詢投訴渠道。

第十五條 定點醫療機構經主管部門批準，機構名稱、所有制形式、經營類別（營利或非營利）、執業范圍、級別等登記項目發生變化，以及公立醫療機構變更法定代表人、地址的，應當在獲得批準的30個工作日內，持書面申請和有關批準文書原件、復印件等，到社保經辦機構辦理相應的變更手續。

定點醫療機構合并、分立，民營定點醫療機構變更法定代表人、地址的，須重新申請定點資格。

第十六條 定點醫療機構需要歇業

3個月以上的，應當提前20個工作日向社保經辦機構書面報告，歇業期間暫停服務協議。

第十七條 建立定點醫療機構退出機制。定點醫療機構有下列情形之一的，由社保經辦機構解除服務協議并取消定點資格：

（一）《醫療機構執業許可證》注銷、被吊銷或過期失效；

（二）超出《醫療機構執業許可證》準許范圍或執業地址開展醫療服務的；

（三）將科室或房屋承包、出租給個人或其他機構，并以本機構名義開展醫療服務的；

（四）為無定點資格的醫療機構提供結算的；

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（五）新增定點醫療機構自認定合格之日起3個月內未按要求完成信息系統聯網或未簽訂醫療保險服務協議的；

（六）社保經辦機構與服務協議期滿不再續簽，或因故提前終止服務協議的；

（七）停業；

（八）歇業期間未按規定報備的，或歇業6個月以上的；

（九）定點醫療機構逾期未辦理登記項目變更手續的；

（十）協議期內發生暫停服務協議或暫停撥付累計3次的；

（十一）違反第十三條的規定，經責令限期整改，逾期未完成整改的；

（十二）其它按規定應當取消定點資格的情形。第十八條 社保經辦機構應建立服務協議履行情況日常檢查機制。

定點醫療機構存在違約情況的，社保經辦機構應當依據服務協議采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費用、暫停協議、解除協議等措施予以處理；對造成醫療保險基金損失的，社保經辦機構應當按規定追回基金損失，并報同級人力資源和社會保障部門依法處理。

第十九條 人力資源和社會保障行政部門根據社會保險法等相關法律法規的規定，通過調查、抽查等多種方式對社保經辦機構和定點醫療機構執行醫療保險政策法規、履行服務協議情況以及各項監管制度落實情況進行監督檢查。發現違法違規行為的，應提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責的，移交相關部門；涉嫌犯罪的，移送公安機關。

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第二十條 定點醫療機構證由認定資格的社保經辦機構頒發。定點醫療機構應妥善保管、維護，不得復制、偽造、轉讓或損毀；遺失或意外損毀應及時向社保經辦機構報告予以更換。

定點醫療機構證自服務協議期滿或被取消定點醫療機構資格之日起自然失效。

第二十一條 定點醫療機構變更登記或簽訂、暫停、解除或終止服務協議等事項，社保經辦機構應及時向社會公布，并報同級人力資源和社會保障行政部門備案。

第二十二條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門負責解釋。

第二十三條 本辦法自2018年1月1日起施行，有效期至2022年12月31日止。原《汕頭市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》（汕人社〔2014〕1號）自本辦法施行之日起廢止。

本辦法實施前已取得定點資格的醫療機構，其服務協議繼續履行至期滿。

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第二篇：汕頭市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法

汕頭市人力資源和社會保障局 汕頭市衛生和計劃生育局

關于印發汕頭市基本醫療保險定點醫療機構

管理辦法的通知

汕人社?2014?1號

各區縣人力資源和社會保障局、衛生和計劃生育局，市社保局，各定點醫療機構：

現將《汕頭市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》印發給你們，請遵照執行。

汕頭市人力資源和社會保障局 汕頭市衛生和計劃生育局

2014年1月3日

汕頭市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法

第一條 為加強本市基本醫療保險定點醫療機構管理，根據《中華人民共和國社會保險法》、《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》（勞社部發?1999?14號）的有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱定點醫療機構，是指經人力資源和社會保障行政部門審核確定，并與社會保險經辦機構簽訂服務協議，為基本醫療保險參保人（下稱參保人）提供醫療服務的醫療機構。

第三條 定點醫療機構確定的原則：方便參保人就醫并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用；促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率，合理控制醫療服務

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成本和提高醫療服務質量；分級審核，充分調動基層管理部門積極性，形成科學合理的管理局面。

第四條 經衛生計生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構、以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫療機構，可向人力資源和社會保障行政部門申請定點醫療機構資格。其中，中央、省、市屬和軍隊醫療機構向市人力資源和社會保障行政部門申請定點資格，區（縣）屬以下醫療機構向區（縣）人力資源和社會保障行政部門申請定點資格。

第五條 定點醫療機構按照為參保人提供服務的范圍分為：

（一）門診醫療服務的定點醫療機構（下稱門診類定點醫療機構）。可以為城鄉居民醫療保險、職工醫療保險參保人提供門（急）診服務；

（二）門診和住院醫療服務的定點醫療機構（下稱住院類定點醫療機構）。可以為城鄉居民醫療保險、職工醫療保險參保人提供門（急）診和住院醫療服務。

第六條 定點醫療機構應具備以下條件：

（一）持有效的《醫療機構執業許可證》，并正式營業6個月以上；

（二）遵守國家有關醫療服務管理的法律、法規，有健全和完善的醫療服務管理制度；

（三）嚴格執行國家、省和市有關主管部門規定的醫療服務和藥品價格政策；

（四）建立與醫療保險管理相適應的內部管理制度，配備必要的管理人員和設備。業務負責人及醫務人員熟悉醫療保險相關法律、法規和政策規定；

（五）依法全員參加社會保險并繳納社會保險費。

（六）按規定配備相應數量的醫務人員。不同類型定點醫療機構最少應配備的醫務人員如下：

1、門診類定點醫療機構：第一注冊執業地址在本單位的執業醫師（含助理執業醫師，下同）至少6名、注冊執業護士至少8名、藥學技術人員至少2名，其他醫技人員若干名。

其中，屬于社區衛生服務站的，第一注冊執業地址在本單位的執業醫師至少2名、注冊執業護士至少2名；屬于村衛生服務站的，第一注冊執業地址在本單位的鄉村醫生以上資格的執業醫師至少1名，規模較大的應

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配備注冊執業護士。

2、住院類定點醫療機構：第一注冊執業地址為本單位的執業醫師至少20名、注冊執業護士至少30名、藥學技術人員至少6名，其他醫技人員至少10名。

其中，屬于鄉（鎮）衛生院、街道社區衛生服務中心的，第一注冊地址為本單位的執業醫師至少5名，注冊執業護士至少3名、藥學技術人員至少2名、其他醫技人員若干名。

第七條 申請定點醫療機構資格應如實提交以下資料：

（一）《汕頭市基本醫療保險定點醫療機構申請表》；

（二）《醫療機構執業許可證》正、副本原件、復印件；《組織機構代碼證》原件及復印件；開展住院醫療服務的醫療機構，應提供醫院等級評審文件或衛生計生行政部門確認其醫院等級證明材料。醫療機構有多個執業地點的，各執業地點應按醫療機構設置標準分別提供相應的等級證明材料；

（三）大型醫療儀器設備清單、執業醫師、注冊護士登記表、注冊資料，執業醫師簽名樣式表；

（四）上一業務收支情況（按《全國衛生資源與醫療服務調查制度》填報的《醫療衛生機構年報表》）；

（五）申請時本醫療機構藥房的西藥、中成藥品種及價格（屬于基本醫療保險藥品的應作標識、屬于醫院制劑的需提交食品藥品監督管理部門核發的《制劑許可證》及價格主管部門批準的價格等材料復印件）；

（六）社會保險登記證原件及復印件，參加社會保險人員名冊；

（七）人力資源和社會保障行政部門規定的其它材料。

第八條 醫療機構有下列情形之一的，其申請不予受理：

（一）不符合申請定點資格條件或申請資料不齊全、不真實的；

（二）被取消定點醫療機構資格未滿2年的；

（三）涉嫌違法違規，正在接受有關部門調查處理的。

第九條 符合條件的醫療機構在規定的時間內，依照本辦法的規定，向市或區（縣）人力資源和社會保障行政部門申請資格認定。市、區（縣）人力資源和社會保障行政部門受理醫療機構申請后，組織對醫療機構進行審核，同時征求同級衛生計生行政部門意見，在20個工作日內做出初步審核意見，將擬確定為定點醫療機構名單同時在市和區（縣）人力資源和社

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會保障行政部門網站公示10個工作日，公示期滿，沒有異議或有異議經核實異議不成立的，作出正式書面決定并通知申請的醫療機構。

第十條 經區（縣）人力資源和社會保障行政部門審核合格的醫療機構，由區（縣）人力資源和社會保障行政部門向市人力資源和社會保障行政部門備案。屬于住院類定點醫療機構的，由市人力資源和社會保障行政部門確定醫療費用結算定額標準。

定點醫療機構服務標牌由市人力資源和社會保障行政部門統一制作。定點醫療機構名單在市人力資源和社會保障行政部門網站上統一公布，供參保人就醫選擇。

定點醫療機構應當將定點服務標牌懸掛在明顯位置。

第十一條 經審核合格的定點醫療機構應當與本市醫療保險信息系統聯網，并與社會保險經辦機構簽訂服務協議。

簽訂協議和費用審核支付辦法由市社會保險經辦機構制定公布。

第十二條 醫療服務協議文本由市社會保險經辦機構擬定。協議內容包括服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用審核結算、費用控制、違約處理等內容，明確雙方的權利和義務，以及服務質量保證金核撥辦法。醫療服務協議有效期為2年。任何一方違反協議，對方均有權解除協議。雙方解除協議時，市社會保險經辦機構必須報市人力資源和社會保障行政部門備案。

第十三條 定點醫療機構應當成立相應的領導機構，配備專（兼）職管理人員，做好定點醫療服務管理工作；應當建立醫療費用內部審核、監控機制，合理控制醫療費用；應當對參保人醫療費用單獨建帳，并按協議及時、準確地向社會保險經辦機構提供參保人醫療費用情況等有關信息。

第十四條 定點醫療機構應當嚴格執行物價管理政策。其中，營利性定點醫療機構收治參保患者時，收費標準不能高于同級別的物價部門批準的非營利性醫療機構收費標準；門診類定點醫療機構收治參保患者時，收費標準不能高于一級非營利性醫療機構的收費標準。營利性醫療機構申請定點資格時，應明確收治參保人的收費項目和標準，并報審核的市、區（縣）人力資源和社會保障行政部門、價格行政主管部門及對應的社會保險經辦機構備案。

第十五條 定點醫療機構必須如實提供醫療收費憑證、門診醫療費用明細清單或住院醫療費用逐日三級明細清單，并提供查詢服務，按協議及時

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與社會保險經辦機構、參保人結算醫療費用。

第十六條 具備門診特定病種鑒定資格的定點醫療機構應成立門診特定病種鑒定小組，加強對門診特定病種鑒定工作的的管理。定點醫療機構要指定責任心強、醫療水平高的副主任及以上醫師負責門診特定病種鑒定工作。門診特定病種診斷結論應由相關專業的副主任以上醫生出具，并經該科科室主任審核。對符合條件的參保人，由鑒定醫生在其門診病歷上擬定治療方案備查。

第十七條 定點醫療機構注冊登記地址以外的，或獨立核算的分支機構，應單獨申請定點資格，單獨簽訂醫療服務協議。

第十八條 定點醫療機構名稱、所有制性質、經營類別（營利/非營利）、執業范圍、醫院等級等登記項目發生變化，以及公立定點醫療機構變更法定代表人、地址的，應當在獲得衛生計生行政部門批準的30個工作日內，持書面變更申請、變更資料原件及復印件等有關證明材料，到批準其資格的人力資源和社會保障行政部門辦理相應的變更手續。區（縣）人力資源和社會保障行政部門批準定點醫療機構變更的資料同時抄送市人力資源和社會保障行政部門。

定點醫療機構合并、分立，民營定點醫療機構變更法定代表人、地址的，須重新申請定點資格。

第十九條 社會保險經辦機構要按照基本醫療保險的有關政策規定和服務協議的約定，加強對參保人醫療費用的審核，按時足額與定點醫療機構結算醫療費用。對不符合規定的醫療費用不予支付，并做好統計和定期上報工作。

第二十條 市、區（縣）人力資源和社會保障行政部門要按照“誰審批、誰負責”的原則，加強對定點醫療機構的日常管理。市人力資源和社會保障行政部門不定期對全市定點醫療機構進行檢查監督，并會同有關單位開展綜合考評工作。

第二十一條 定點醫療機構違反醫療保險服務協議的，應當承擔協議約定的違約責任，并由社保經辦機構按協議扣除服務質量保證金。

第二十二條 定點醫療機構及其工作人員違反基本醫療保險規定的，由人力資源和社會保障行政部門按《中華人民共和國社會保險法》等法律法規進行處理。

第二十三條 定點醫療機構有下列情形之一的，由審核部門取消其定點

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資格：

（一）《醫療機構執業許可證》注銷、被吊銷或過期失效；

（二）新增定點醫療機構由于自身原因在獲取定點資格之日起6個月內未完成與醫療保險信息系統聯網的；

（三）歇業6個月以上或停業的；

（四）定點醫療機構逾期未辦理登記項目變更手續的；

（五）綜合考評不合格或協議期內2次發生暫停醫療保險服務協議的；

（六）《中華人民共和國社會保險法》、《汕頭市城鎮職工基本醫療保險規定》（市政府第94號令）等法律法規規定的應當取消定點資格的其他情形。

第二十四條 本辦法實施前已經取得定點醫療機構資格的，由市人力資源和社會保障行政部門依照本辦法規定的管理權限，屬區（縣）管理的定點醫療機構于2014年12月31日前移交區（縣）人力資源和社會保障行政部門管理。

第二十五條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門負責解釋。

第二十六條 本辦法自2014年3月1日起施行，有效期至2019年2月28日止。有效期屆滿，經評估認為需要繼續施行的，根據評估情況重新修訂。

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第三篇：溫州市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法(試行)

溫州市人力資源和社會保障局 溫州市發展和改革委員會 溫州市衛生局 溫州市市場監督管理局 關于印發《溫州市基本醫療保險定點醫療機構

管理辦法（試行）》的通知

溫人社發〔2014〕382號

各縣（市、區）人力社保局、發改局、衛生局、市場監督管理局，各醫療機構：

現將修訂后的《溫州市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法（試行）》印發給你們，請遵照執行。

溫州市人力資源和社會保障局 溫州市發展和改革委員會

溫州市衛生局 溫州市市場監督管理局

2014年12月10日

溫州市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法（試行）

第一條 為了加強和規范基本醫療保險定點醫療機構管理，保障參保人員基本醫療需求和參保人員利益，根據國家、省、市基本醫療保險有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 人力資源和社會保障行政主管部門負責本統籌地區定點醫療機構的總體規劃、資格審核和評定等工作,并對醫療保險經辦機構及定點醫療機構執行醫療保險政策的情況實施監督管理。

各醫療保險經辦機構負責與定點醫療機構簽訂服務協議和費用結算，協助人力資源和社會保障行政主管部門開展轄區定點醫療機構的資格審核

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和監督管理工作。

各人力社保信息管理機構負責定點醫療機構信息聯網接入申請的受理驗收，協助人力資源和社會保障行政主管部門開展轄區定點醫療機構的資格審核、信息系統聯網測試和網絡安全監督以及醫保費用支付監測等管理工作。

第三條 本辦法所稱定點醫療機構，是指經當地人力資源和社會保障行政部門（以下簡稱人力社保部門）資格審查確認，與所屬轄區醫療保險經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）簽訂協議，為基本醫療保險參保人員提供醫療服務的醫療機構。

第四條 人力社保部門在資格審查確認時應遵循下列原則：

（一）總體規劃、布局合理，兼顧專科與綜合、中醫與西醫、公立與民營；

（二）符合基本醫療保險服務要求，方便參保人員就醫；

（三）建立公平競爭機制，優化醫療衛生資源配置，提高醫療衛生資源的使用效率，合理控制醫療服務費用，提高醫療服務質量；

（四）注重發揮社區衛生服務機構的作用，促進社區醫療衛生服務事業的發展。

人力社保部門應根據以上原則及基本醫療保險基金支付能力、醫療保險計算機系統容量等對定點醫療機構的數量實行總量控制，并根據醫療機構的布局、服務質量以及參保人員需求變化等適時進行調整。

第五條 依法取得《醫療機構執業許可證》的下列類別醫療機構，可以申請定點資格：

（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、專科醫院；

（二）經軍隊主管部門批準開展對外服務并經地方衛生計生行政部門執業登記的軍隊醫療機構；

（三）社區衛生服務中心（站）、中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院、村衛生室、婦幼保健院（所）；

（四）綜合門診部、專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部、民族醫門診部；

（五）診所、中醫診所、中西醫結合診所、民族醫診所、醫學檢驗所，放射、心電、病理等醫學診斷中心、護理院；

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（六）專科疾病防治院（所、站）、急救中心（站）；

醫療機構的分設機構或協作機構應獨立申請定點資格，經衛生計生行政部門批準設立獨立核算的社區衛生服務站（村衛生室）應獨立申請定點資格。

第六條 申請定點資格的醫療機構應具備以下條件：

（一）遵守國家、省和市有關醫療衛生服務、物價管理及藥品監管等法律、法規和標準，有健全完善的內部醫療服務和財務管理制度；

（二）符合區域醫療機構設置規劃和醫保定點機構服務總體布局要求；

（三）依法參加社會保險，并按時足額繳納社會保險費；

（四）儲備藥品中，列入《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）內藥品品種數量占儲備藥品品種總量的比例，專科醫院達到60%以上，三級醫療機構達到75%以上，其它醫療機構達到80%以上；社區衛生服務中心（站）按基層社區基本用藥目錄規定配備藥物。藥品進、銷、存實行信息化管理。

（五）已開展的醫療服務項目中，《浙江省基本醫療保險服務項目》（以下簡稱《項目目錄》）內服務項目所占比例達到80%以上；

（六）臨床及輔助科室設置、人員配置及技術水平、備藥數量及質量、儀器設備及服務設施、信息系統等條件能滿足社會保險參保人的醫療需求及醫療保險費用結算要求；

（七）具備獨立的信息管理系統和與醫療保險結算系統聯網的條件，并配有相應的管理維護和操作人員；

（八）取得《醫療機構執業許可證》一年以上，近一年內未被人力社保、衛生計生、市場監管、物價部門行政處罰過；

（九）醫療機構的場所使用權剩余時間必須在三年以上；

（十）同一法定代表人（投資者）主體的相關定點醫療機構，兩年內無因違規被查處或因違規解除、終止醫保服務協議的記錄；

（十一）本辦法第五條第（四）項涉及的各類門診部（中醫門診部除外）原則上應提供全科醫療、內、外、婦、兒、中醫等基本診療服務，相應的藥事及三大常規、生化、黑白B超、心電圖以及其它符合國家規定的診療項目，確保門診業務的開展并提供24小時接診服務。綜合門診部、中西醫結合門診部建筑面積不少于400平方米，中醫門診部、專科門診部建筑面

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積不少于300平方米；本辦法第五條第（五）項涉及的各類診所建筑面積不少于60平方米，上述分類的門診部、診所實行區域總量控制，試點先行，分批納入。

單位內設醫療機構，場所使用面積不少于60平方米，本單位職工已依法參加社會保險并按時足額繳納社會保險費且職工人數在1000人以上。

社區衛生服務中心（站）、養老機構中的內設醫療機構和本市重點民生建設項目的醫療機構相關準入條件予以適當照顧。

（十二）營利性醫療機構申請定點資格，應執行同等級非營利性醫療機構藥品和醫療服務收費價格政策。

第七條 愿意承擔基本醫療保險定點服務的醫療機構，應向統籌地區人力社保部門提出書面申請，并提供以下材料：

（一）《溫州市基本醫療保險定點醫療機構申請書》；

（二）醫療機構執業許可證副本及復印件；

（三）《中華人民共和國組織機構代碼證》及復印件、營利性醫療機構需提供稅務登記證副本及復印件；

（四）社會保險登記證副本及復印件、社保經辦機構出具的依法參保繳費證明；

（五）法定代表人（主要負責人）的身份證及復印件；

（六）近一年內未被衛生計生、市場監管、物價部門行政處罰的證明材料；

（七）科室設置材料，衛生計生行政部門依法核發的醫師、護理人員和藥學、醫檢等衛生技術人員名冊，并提供相關人員資質證書及復印件；

（八）已開展的醫療服務項目清單、大型醫療儀器設備清單；

（九）計算機設備及網絡設備清單、網絡拓撲結構圖；

（十）上一醫療費收支情況和門診、住院醫療業務量（包括門診人次數、平均門診人次醫療費用、實際開放床位數、住院人數、出院者平均住院日、出院者平均醫療費用、平均住院床日醫療費用等），新設醫療機構應提供開設以來至申請醫保定點期間的醫療費收支情況和門診住院醫療業務量；營利性醫療機構需提供上一財務報表及國、地稅稅收入庫情況；

（十一）醫療機構營業用房產權、使用權證明材料（租賃合同）及復

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印件，營業用房平面圖（注明面積、功能區分）；

（十二）人力社保部門所需的其它材料。

第八條 醫療機構有下列情形之一的，人力社保部門不受理其定點資格申請：

（一）申請材料不齊全或者不真實的；

（二）被取消定點醫療機構資格執行期不滿2年的；

（三）有重大違法違規行為，正在接受調查處理的；

（四）兩年內因“非醫學需要的胎兒性別鑒定”、“非醫學需要的人工終止妊娠”行為受行政處罰的；

（五）停業或歇業的。

第九條 人力社保部門在受理醫療機構的申請后，應根據本辦法第六條規定的條件對其進行審核，在受理之日起30個工作日內作出是否具備定點資格的確認，并書面通知申請單位。

定點醫療機構資格證書有效期為三年，到期驗證續效。

第十條 經確認具備定點資格并要求開展基本醫療保險醫療服務的醫療機構，應做好下列準備工作：

（一）組織醫保相關政策、業務的培訓；

（二）建立與基本醫療保險規定相適應的醫療保險內部管理機構和工作制度，二級（含）以上醫療機構應成立醫療保險管理科（室），并配備專職人員管理醫療保險工作，其他醫療機構應明確醫保管理的責任科（室），并配備熟悉醫保政策、崗位相對穩定的專（兼）職管理人員；

（三）按人力社保信息管理機構的要求做好信息管理系統聯網改造、聯網設備和監控設備的配置，并安排專人負責信息系統和網絡安全運行管理工作；

（四）建立獨立的數據庫，對基本醫療保險目錄內藥品、醫療服務項目、醫用材料等醫保相關信息實行單獨管理；

（五）設置“醫療保險政策宣傳欄”和“醫療保險意見箱”，公布醫療保險咨詢和投訴電話，公布常用藥品和醫療服務項目價格。

第十一條 人力社保部門組織醫保經辦機構、醫保信息管理機構對醫療機構的定點準備工作進行檢查驗收。經驗收確認具備開展醫療保險服務條件的，人力社保部門發文予以準入。醫療機構應與醫保經辦機構簽訂醫療

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服務協議，并與人力社保部門的醫保結算系統聯網。納入定點醫療機構范圍后，醫療機構應根據醫療服務協議約定，向參保人員提供醫療保險服務。

第十二條 醫療服務協議應明確雙方的責任、權利和義務。協議主要內容應包括：服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、審核與控制的辦法、違約責任、協議的解除或終止條件等。服務協議到期后，定點醫療機構應及時與醫保經辦機構續簽協議。

定點醫療機構與醫保經辦機構簽訂協議，解除或終止協議，須報人力社保部門備案。

第十三條 醫保經辦機構與定點醫療機構簽定醫療服務協議后，定點醫療機構的名單由人力社保部門向社會公布，并由人力社保部門向定點醫療機構發放統一制作的定點醫療機構標牌和資格證書。

定點醫療機構應在本單位顯著位置懸掛定點醫療機構標牌，并妥善保管，不得轉讓或損壞。

第十四條 取得定點資格的單位內設醫療機構只可向本單位參保人員提供醫療保險醫療服務，不得向本單位外參保人員提供醫療保險醫療服務。確有必要對外開展醫療保險醫療服務的，須經人力社保部門審核批準后，方可開展。

第十五條 經人力社保部門批準，醫保經辦機構可向非定點醫療機構采取購買專項醫療服務的形式，為參保人員提供指定醫療服務。

第十六條 符合下列條件的社區衛生服務站，經人力社保部門審核確認后，可納入其所屬的定點社區衛生服務中心的基本醫療保險結算范圍，為參保人員提供基本醫療保險服務：

（一）與社區衛生服務中心屬于同一財務核算單位；

（二）藥品由社區衛生服務中心統一配送；

（三）工作人員由社區衛生服務中心聘用；

（四）信息管理系統與社區衛生服務中心聯網。

第十七條 定點醫療機構定點資格的條件發生變化，或出現經衛生計生行政部門批準的合并、分立、機構等級、單位名稱、地址、法定代表人（負責人）、執業范圍變更等情形的，應當在發生變化或批準變更之日起15個工作日內，攜帶有關批文到人力社保部門辦理定點資格確認手續。

定點醫療機構不符合定點資格條件或不按規定辦理定點資格確認手續的，—6—

由人力社保部門責令其限期整改，醫保經辦機構暫停支付醫保費用。拒不整改或整改不符合要求的，取消其定點資格。

第十八條 定點醫療機構臨時停業的，應當在5個工作日內向人力社保部門和醫保經辦機構備案。停業六個月（含）以上的、或歇業、或被撤銷的醫療機構，人力社保部門取消其定點資格。

第十九條 定點醫療機構應嚴格執行《藥品目錄》和《項目目錄》，嚴格控制同類藥品中高價位藥品的比例，對參保人員因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，參保人員目錄外藥品和診療項目費用占總費用的比例應控制10%以內，超過10%須經參保人員或其親屬簽字同意。

第二十條 參保人員就醫購藥，應當出示社會保障〃市民卡和醫療證。定點醫療機構應校驗社會保障〃市民卡和醫療證，做到人、證、卡相符，方可刷卡消費。

就醫購藥必須實時刷卡結算，不實時刷卡結算（急診除外），醫保基金不予支付。

第二十一條 定點醫療機構應加強對外配處方的管理,參保人員要求到定點零售藥店購藥的，定點醫療機構應提供紙質處方并在處方上加蓋外配處方專用章。

第二十二條 定點醫療機構應加強信息管理，做好網絡和信息安全工作，并應符合下列要求：

（一）與醫保專網連接的本地網絡應與互聯網或其它網絡實行物理隔離。未經許可，不得私自將其他網絡或分支機構以任何方式聯網接入醫保專網，不能擅自調整醫保接入設備的配置，不得在接入設備上進行與醫保業務無關的操作。

（二）按照醫保信息系統技術要求和醫保政策的需求，及時做好與醫保實時支付結算系統的對接改造及升級工作，確保醫保交易結算的正常運行。

（三）做好網絡和信息安全巡查，及時解決醫保交易信息故障并上報人力社保信息管理機構備案；負責做好本單位醫保交易的信息應急預案，以保障醫保交易的業務連續性。

第二十三條 基本醫療保險費結算實行總額預算控制下的按項目付費及按病種、按人頭、按服務單元付費、總額包干等相結合的復合式結算辦

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法。定點醫療機構應將醫療費用結算單、費用明細清單等材料及時傳遞醫保經辦機構。

醫保經辦機構應根據基本醫療保險規定的支付范圍和支付標準對醫療費進行審核，扣除不符合規定的醫療費后，將其余醫療費按醫療保險結算辦法撥付給定點醫療機構。

第二十四條 人力社保部門應加強內部管理，建立報銷支付審核監管制度。醫保經辦機構應建立報銷審核責任制，確保基本醫療保險基金安全。

第二十五條 人力社保部門成立由醫藥學專家組成的醫療技術鑒定小組，履行以下職能：

（一）為醫療保險政策的制定提供專業咨詢；

（二）為醫療保險的管理工作提供專業技術指導；

（三）對有爭議的醫療行為進行技術鑒定；

（四）其他相關職能。

第二十六條 人力社保部門建立定點醫療機構醫療保險醫師服務資格管理制度。按《溫州市基本醫療保險醫師服務資格管理辦法》取得基本醫療保險服務資格的醫師（以下簡稱“醫保醫師”）可開展基本醫療保險服務。

未取得基本醫療保險服務資格的非醫保醫師及因故暫停提供醫保醫療服務的醫保醫師，其為參保人員提供醫保醫療服務所發生的費用，醫療保險基金不予支付。

第二十七條 人力社保部門對定點醫療機構實行信用等級管理。

人力社保、衛生計生、藥品監管、物價監督等行政部門應加強對定點醫療機構的監督檢查，規范定點醫療機構的基本醫療服務行為，并將監督檢查情況向社會公布。

對定點醫療機構進行監督檢查時，定點醫療機構和相關人員應積極配合，并如實提供相關材料。

第二十八條 定點醫療機構有下列行為之一的，由人力社保部門責令整改，情節嚴重的，暫停醫療機構定點資格3至12個月；拒不整改或經整改仍不符合要求的，取消其定點資格。

醫保經辦機構解除與其簽訂的服務協議，并追回違反規定支出的醫療保險基金。

（一）診治、記帳不校驗醫療證、社會保障〃市民卡的；

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（二）將不符合住院或出院條件的參保人員收住入院或提前出院，或掛床住院，或將符合出院條件應予出院的參保人員繼續滯留住院，或將本醫療機構有條件診治的病人推諉給其他醫療機構的；

（三）不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整、不真實的，或病歷記載與發生的醫療費不符合的，或發生的醫療費與病情不符的；

（四）不因病施治、重復檢查、超量配藥的；

（五）不執行國家和省規定的藥品和醫療服務價格政策，擅自提高收費標準、擴大或分解收費項目、重復收費的，或營利性醫療機構不執行同等級非營利醫療機構價格政策的；醫療機構在接診參保人員時，實行多套收費標準，不事先告知或誘導參保人員使用較高的收費標準結算的；

（六）藥品、醫療器械的購進、儲存管理存在嚴重隱患的；

（七）將自費藥品與列入基本醫療保險藥品目錄的藥品混淆的；

（八）藥品、醫療服務項目不符合本辦法第六條第（四）項、第（五）項規定的；

（九）借故或拒絕給參保人員加蓋外配處方章到定點零售藥店購藥的；

（十）向患者提供假冒偽劣或過期藥品、藥械或醫用材料的；

（十一）內設科（診）室承包或變相承包給公民、法人或其他組織的；

（十二）以醫保定點的名義從事商業廣告或促銷活動的；

（十三）單位內設定點醫療機構未經人力社保部門批準，向單位外參保人員提供醫療保險醫療服務的；

（十四）未按規定申報繳納社會保險費的；

（十五）未按規定要求做好信息管理系統聯網和網絡安全管理，篡改或偽造醫保交易數據，造成安全隱患和危害醫保交易的；

（十六）其他違反醫療保險規定的行為。

第二十九條 定點醫療機構有下列行為之一的，由人力社保部門取消其定點資格；醫保經辦機構解除與其簽訂的服務協議，并追回違反規定支出的醫療保險基金：

（一）為非定點醫療機構、定點零售藥店提供醫療保險費用結算的；

（二）允許或縱容冒名就診、掛名住院涉及金額較大的；

（三）將基本醫療保險支付范圍的醫療服務項目、藥品串換成其他服務項目、其他藥品、生活用品、保健用品或其他物品的，或故意將非參保

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人員的醫療費用或非醫療保險基金支付范圍的費用列入醫療保險基金支付的；

（四）惡意攻擊醫療保險結算系統，造成系統癱瘓或數據破壞的；

（五）拒不配合人力社保部門、醫保經辦機構、人力社保信息管理機構的監督檢查，在監督檢查過程中拒不提供或故意毀損醫療文書等資料的；

（六）被衛生計生行政部門注銷或吊銷《醫療機構執業許可證》的；

（七）嚴重違反藥品和醫療器械監管法規的；

（八）違反基本醫療保險法律、法規、規章和政策規定，經人力社保部門責令整改而拒不整改或經整改仍不符合要求的，或者拒不履行人力社保部門的行政處理決定的；

（九）經營規模和基金結算金額明顯不匹配的；

（十）因“非醫學需要的胎兒性別鑒定”、“非醫學需要的人工終止妊娠”行為受到行政處罰的；

（十一）發生其他符合取消定點資格的行為。

第三十條 定點醫療機構被暫停或取消定點資格的，人力社保部門向社會公告。其中被取消定點資格的，人力社保部門收回定點醫療機構標牌。

第三十一條 醫保經辦機構與定點醫療機構履行協議發生爭議的，可由雙方協商解決，也可提請人力社保部門協調解決。難以協調或協商解決的，可向仲裁機構申請仲裁或向人民法院起訴。

第三十二條 本辦法由人力社保部門負責解釋。

第三十三條 本辦法自發文之日起施行。《溫州市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》（溫勞社醫〔2007〕210號）同時廢止。

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第四篇：青島市基本醫療保險社區定點醫療機構管理辦法

青島市基本醫療保險社區定點醫療機構管理辦法

作者 :發布時間：2010年05月05日 【大 中 小】

青勞社〔2009〕153號

各區（市）勞動和社會保障局、衛生局，各有關單位：

現將《青島市基本醫療保險社區定點醫療機構管理辦法》印發給你們，請遵照執行。二ＯＯ九年九月三十日

青島市勞動和社會保障局、青島市衛生局

青島市基本醫療保險社區定點醫療機構管理辦法

第一章 總 則

第一條為進一步加強和規范我市基本醫療保險社區定點醫療機構的服務與管理，形成布局合理、服務優良的醫療保障基礎服務體系，提高參保人的疾病保障和健康水平,根據《青島市城鎮職工基本醫療保險規定》、《青島市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》等相關規定，制定本辦法。

第二條本辦法適用于市南區、市北區、四方區、李滄區、嶗山區、城陽區、黃島區（以下簡稱市內七區）。

第三條本辦法所稱社區定點醫療機構，是指經市勞動保障行政部門審定，并與市醫療保險經辦機構簽訂醫療保險服務協議，為基本醫療保險參保人員提供普通門診醫療、雙向轉診服務、家庭病床、老年醫療護理、門診大病等基礎醫療服務的醫療機構。

第四條 市勞動保障行政部門負責市內七區社區定點醫療機構的總體規劃、審定、監督管理等工作。

市醫療保險經辦機構具體負責社區定點醫療機構的醫療保險業務培訓、醫療保險政策執行和服務協議履行等日常管理工作。

第五條社區定點醫療機構審定，應堅持以下原則：

（一）堅持基本醫療服務公平可及原則，促進合理選擇社區定點醫療機構，提高社區基本醫療服務利用率。

（二）堅持總量控制與促進有序競爭相結合，按照統一標準確定定點機構，并實行動態管理，擇優劣汰，逐步營造公平競爭的環境，促進社區定點醫療機構健康有序發展。

（三）堅持中醫與西醫并重原則，在基本醫療服務的范圍內，鼓勵定點機構為廣大參保人員提供簡、便、廉、驗的中醫藥服務。

（四）堅持優質服務與合理調整定額相結合，鼓勵定點機構為參保人員提供質優價廉的基本醫療服務。

第二章 定點規劃與資質條件

第六條市勞動保障行政部門根據本市衛生區域規劃和醫療保險管理需要，考慮周邊輻射覆蓋人群、現有社區門診定點數量及醫療衛生資源利用情況等因素，本著方便快捷質優的原則，確定本市社區定點醫療機構總體規劃。根據社區定點醫療機構的服務質量、費用、服務人群、服務半徑以及服務需求變化等適時進行調整。

第七條經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，并具備以下條件的均可提出定點申請：

（一）符合本市區域醫療衛生機構設置規劃；

（二）符合本市衛生行政管理部門規定的醫療機構設置標準；

（三）業務用房使用面積二百平方米以上，結構布局合理。其中承擔老年醫療護理業務的，業務用房面積不少于八百平方米，設置床位數二十張以上，病房每床使用面積不少于五

平方米，有必備的生活設施和活動場所；

（四）應具備五名以上執業醫生，其中符合家庭醫生條件的不少于三名。護士需取得執業護士證書，醫護比例不低于1：1.2。開展老年醫療護理業務的，還需取得民政部門頒發的《養老服務機構執業證》。配備護理員、藥劑、檢驗等人員，每床至少配備零點四名護理人員，護士與護理員之比1：2，至少具備一名主管護師以上職稱的護士；

（五）應設有全科診室、健康教育室、檢驗室、B超室、心電圖室、藥房、治療室、觀察室、信息管理室、消毒間等必要的業務用房。承擔家庭病床的，應設立家庭病床科，有相應的醫護人員負責家庭病床的管理工作，能夠定期巡診和出診；

（六）應配備B超機、半自動生化儀、全自動血球計數儀、尿8A檢測儀、快速血糖測定儀、心電圖機、顯微鏡、輸氧設備、消毒設備等必要的基礎診療設備，滿足日常診療需要；

（七）營業期間群眾反映良好，無不良投訴，遵紀守法，無醫療責任事故；

（八）財務、藥品、護理、檢驗等管理制度健全，工作規范；

（九）按規定配備使用國家基本藥物；

（十）市勞動保障行政部門根據具體情況要求的其他條件。

第八條前款所稱家庭醫生，應具有中級以上職稱，取得執業醫師資格，且執業地點在本機構的內科、中醫科或經全科醫生培訓合格的醫生，年齡原則上在六十五歲以下，身體健康，能堅持全日制工作。

第九條下列社區醫療機構不得申請醫保定點資格：

（一）變相承包或科室對外承租的醫療機構；

（二）發生嚴重違規行為，受到勞動保障、衛生、財政、藥監、物價等部門的處罰（處理）不滿一年的醫療機構；

（三）被取消定點資格不滿一年的醫療機構；

（四）停業整頓期間的醫療機構。

第三章 社區定點醫療機構審核確定程序

第十條 符合申請條件的社區醫療機構，可根據市勞動保障行政部門公開發布的相關要求，攜帶下列材料向市勞動保障行政部門提出申請：

（一）《青島市基本醫療保險社區定點醫療機構資格申請書》（由市勞動保障行政部門統一編制，通過“青島勞動保障網”下載）；

（二）《醫療機構執業許可證》副本及復印件，承擔老年醫療護理的應提供民政部門頒發的《養老服務機構執業證》原件及復印件；

（三）《收費許可證》副本及復印件；

（四）醫務人員資格證書、執業證書原件及復印件；

（五）醫療儀器設備清單；

（六）上醫療機構基本情況以及醫療服務能力書面說明；

（七）醫療服務場所產權或租賃合同原件及復印件；

（八）市勞動保障行政部門根據具體情況要求提供的其他材料。

第十一條 市勞動保障行政部門對申請材料齊全、符合要求的，書面告知申請人已受理；申請材料不齊或不符合要求的，應一次性書面告知申請人需補正的材料。

第十二條市勞動保障行政部門會同衛生等有關部門對初審符合條件的單位進行現場審驗。現場審驗合格者，綜合考慮總體布局規劃、醫保業務需要、患者需求、同類定點醫療機構衛生資源利用情況、管理需要等因素，結合其服務能力、服務質量、服務人群和收費等情況進行綜合評定。

第十三條對綜合評定合格的單位在青島勞動保障網公示十個工作日，公示合格者頒發

《青島市基本醫療保險社區定點醫療機構資格證書》和標牌，并通過市勞動保障網或其他媒體向社會公布。

第十四條 取得社區定點醫療機構資格的單位，應及時與市醫療保險經辦機構簽訂《服務協議》，并按要求接受醫療保險政策培訓，做好醫療保險藥品及收費項目對照、醫療保險結算管理系統軟件安裝等各項準備工作。經市醫療保險經辦機構驗收合格的，準予開通醫療保險業務。取得定點醫療機構資格三個月內未開通醫療保險網絡系統、未開展基本醫療保險業務的單位，視為自動終止社區定點醫療機構資格。

第十五條 因違反醫療保險規定等原因被暫停定點資格的，如需恢復定點資格，應當在暫停期滿前十五個工作日內向市勞動保障部門提交恢復資格申請書、違規整改情況報告以及改進措施報告。市勞動保障行政部門自收到以上材料之日起進行核查，經核查后符合要求的，自確認之日起恢復其定點資格。逾期不提出恢復申請的，視為自動終止定點資格。

第四章 社區定點醫療機構日常管理

第十六條醫療機構名稱、法定代表人、單位性質、診療科目、地址等項目發生變更時，應在變更后十五日內攜帶有關材料到市勞動保障行政部門辦理變更手續。經確認后，符合定點要求的，繼續保留其定點資格；定點醫療機構逾期未辦理變更手續的，市勞動保障部門自發現之日起停止醫療費用結算，解除醫療服務協議。

第十七條醫保社區定點醫療機構因改建、遷址等各種原因暫不能承接醫療保險業務時，應在十五日內到市勞動保障行政部門備案，勞動保障部門視情況做出相應處理。逾期視為自動終止定點資格。

第十八條醫保社區定點醫療機構的定點資格有效期為三年。在有效期期滿前兩個月內，醫療機構應向市勞動保障行政部門重新提出定點申請。逾期未申請的，視為自動終止定點資格。

第十九條原已納入社區定點的醫療機構改變所有制性質的，由市勞動保障行政部門按照本辦法對其定點資格重新審定。

第二十條 各級醫療保險經辦機構應將定點醫療機構執行醫保規定情況及時反饋給市勞動保障行政部門。市勞動保障行政部門負責將社區定點醫療機構的基本信息及醫療保險服務誠信情況等記錄入庫，以備核查和評價。

第二十一條按照青島市物價、衛生等部門有關要求，做好藥品、醫療服務項目和標準的公示及住院費用“每日清單”工作，開具門診清單式發票。

建立社區定點醫療機構參保患者監督評價體系，發放調查表格，對患者進行滿意度調查。每年依據患者對定點機構的服務意識、服務質量等進行綜合測評和比較，患者滿意度作為評先選優、保留定點資格的依據之一。

第五章 行政處理

第二十二條醫保社區定點醫療機構違反基本醫療保險有關規定，有下列情形之一的，由市勞動保障行政部門分別依法給予追回違規金額、罰款、通報批評、限期整改、取消協議、取消科室及相關人員的醫療保險服務資格、暫停社區醫療機構定點資格等處理：

（一）連續三個月不承接或不能承接醫療保險業務的；

（二）將承擔醫療保險業務的科(診)室出租或對外承包的；

（三）為參保人提供與所患疾病無關的檢查、治療和用藥服務的；

（四）將非參保對象的醫療費或非基本醫療保險支付范圍的費用列入基本醫療保險基金支付范圍和不按規定結算費用的；

（五）違反基本醫療保險用藥規定，不按規定限量開藥，搭車開藥，串換藥品的；

（六）未嚴格執行藥品進銷存管理制度，藥品及財務帳目管理混亂，藥品、醫療耗材的進、銷、存與醫療保險上傳數據明顯不符的；在藥房或藥庫內發現假冒、偽劣、過期、失效藥品的；

（七）違反物價政策及標準，分解項目、超標準、虛假、轉嫁、串換等不按物價部門規定收費標準收費的；

（八）采用掛名治療、病歷內容與實際情況不相符等方式，套取醫保資金的，以及無故拒收病人、推諉病號的；

（九）拒絕、阻撓、不配合醫療保險監督稽核工作，拒不提供監督稽核所需的相關材料的；

（十）未按照勞動保障部門要求進行信息網絡平臺建設、信息系統對接、信息網絡建設投入以及其他情況的；

（十一）其他違反基本醫療保險管理制度和規定的行為。

第二十三條醫保社區定點醫療機構嚴重違反基本醫療保險有關規定，有下列情況之一的，市勞動保障行政部門可直接取消其定點資格：

（一）偽造醫療文書，騙取醫療保險基金的；

（二）不符合轉診條件的參保患者轉診的；

（三）未及時為參保患者辦理轉診手續的；

（四）與醫院惡意串通轉診的；

（五）違反醫療保險規定，涉及違規金額較大的；

（六）其他嚴重違反基本醫療保險管理規定的行為。

被取消醫保社區定點資格的醫療機構，自取消定點資格之日起一年內不得申請定點資格。

第六章 附則

第二十四條 膠南市、膠州市、即墨市、萊西市、平度市可參照本辦法執行。第二十五條本辦法具體執行中的問題，由市勞動和社會保障局負責解釋。

第二十六條本辦法自2009年12月1日起實施，有效期至2013年12月31日止。

第五篇：阿拉善盟城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理辦法

附件2

阿拉善盟城鎮基本醫療保險 定點醫療機構管理辦法

第一章 總 則

第一條、為了加強和規范我盟城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構的管理，根據國家勞動和社會保障部、衛生部、中醫藥管理局制定的《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》（勞社部發?1999?14號），特制定本辦法。

第二條、本辦法所稱的定點醫療機構，是指經各級人力資源和社會保障行政部門審查確定的，為城鎮職工基本醫療保險參保人員提供醫療服務的醫療機構。

第三條、各級人力資源和社會保障行政部門負責本地區定點醫療機構的申請、資格審核、評定和審批工作。并對醫療經辦機構及定點醫療機構執行社會保險政策情況實施監督管理。

醫療保險經辦機構負責與定點醫療機構簽訂服務協議，并對其履行服務協議情況進行日常管理和考核，對其違規行為實施相應處理。

第四條、定點醫療機構審查和確定的原則是：保障參保人員基本醫療需求，方便參保人員就醫并便于管理；兼顧專科與綜合、中蒙醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用；促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率，建立公平競爭機制，合理控制醫療服務成本和提高醫療服務質量。

2第九條、醫療機構申請定點，須填寫《定點醫療機構申請書》，連同提供的材料一并報送人力資源和社會保障行政部門。人力資源和社會保障行政部門對醫療機構的書面申請及相關材料進行初審，符合本辦法第五條的予以受理。

第十條、人力資源和社會保障行政部門在受理后組織醫療保險經辦機構相關人員對醫療機構的定點資格進行實地檢查。申報醫院應予以配合，拒不配合的，取消申報資格。

第十一條、人力資源和社會保障部門根據本辦法規定的資格條件，在現場檢查后，經相關會議研究后并在人力資源和社會保障網上公示無異議的，辦理審批手續。醫療保險經辦機構和信息中心對獲得定點資格醫療機構，辦理相關醫療保險信息軟件的聯網手續。對無定點審批手續的，醫療保險經辦機構和信息中心不予辦理聯網手續。

申請盟直定點醫療機構的，按要求在盟行政服務大廳辦理申請和獲批手續。

第十二條、醫療保險經辦機構在獲得定點資格的醫療機構范圍內，統一頒發定點醫療機構標牌，并向社會公布，供參保人員選擇購藥。

第四章 要 求

第十三條、醫療保險經辦機構要與定點醫療機構簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、醫療費用支付標準以及醫療費用審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。協議有效期一般為一年。在此期間如遇政策調整等特殊情況，還可簽訂補充協議。任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前3個月通知對方和有關參保人，并報人力資源和社會保障行政部門備案。

第十四條、參保人員應在選定的定點醫療機構就醫，并可自主決定在定點醫療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。

第十五條、各定點醫療機構必須建立職工基本醫療保險管理組織，指定一名領導負責此項工作，與醫療保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作。對基本醫療保險參保人員的醫療費用要單獨建帳，并按要求及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員醫療費用的發生情況等有關信息，并按照醫療保險規定，做好以下工作：

（一）建立基本醫療保險管理組織，配備專職醫療保險管理人員，健全內部醫療保險管理制度，定期自查和考核。

（二）在本單位顯著位置懸掛《阿拉善盟城鎮基本醫療保險定點醫療機構》標牌，并妥善管理，不得轉讓或損壞；對優質服務便民措施、常用藥品及收費項目價格進行公示，為就醫人員提供清潔舒適的就醫環境。

（三）對參保人員的醫療費用要單獨建賬，并有義務提供審核醫療費用所需的全部診治資料及賬目清單。

（四）根據統籌地區規定的基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和用藥范圍以及支付標準，為參保人員提供基本醫療服務，合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費。

（五）嚴格執行“首診負責制”，不得無故拒絕、推諉或滯留就醫的參保人員。

（六）在為參保人員提供醫療服務時應認真核驗就診人員的病歷、醫療保險證及社會保障卡（以下統稱“證、卡”），6

（十三）將基本醫療保險支付范圍的診療項目和服務設施串換成其他診療項目和服務設施，采用不正當手段劃卡結付的；

（十四）將基本醫療保險支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品、保健用品，采用不正當手段劃卡結付的；

（十五）惡意攻擊醫保網絡，造成網絡癱瘓或數據破壞的；

（十六）內被醫療保險經辦機構通報處理2次以上的；（十七）定點醫療機構出現被撤銷、關閉等情形的；（十八）受到社會保障行政部門責令限期整改處理，整改期滿仍不合格的；

（十九）被衛生行政管理部門吊銷《醫療機構執業許可證》以及被工商部門吊銷營業執照的；

（二十）嚴重違反醫療保險有關法規政策的其他行為。第十八條、取消定點資格的醫療機構一年內不得重新申請定點資格。

第十九條、定點醫療機構名稱、法定代表人或企業負責人、經營范圍等發生變化，應當在衛生管理部門和工商部門辦理變更手續后15日內，持書面變更申請和已變更資料原件及復印件，到人力資源和社會保障行政部門申請辦理變更手續。定點醫療機構發生地址遷移、停業裝修或暫時關閉等情形，應當在10日內向醫療保險經辦機構報告。

第二十條、定點醫療機構標牌由人力資源和社會保障行政部門委托醫療保險經辦機構統一制作、管理頒發。不得復制、偽造、轉讓，遺失或意外損毀應及時向醫療保險經辦機構報告。

第二十一條、建立定點醫療機構考核機制。為加強定點醫療機構的監督管理，督促定點醫療機構更好為參保人員提供用藥服務，由各級醫療保險經辦機構根據本辦法制定定點醫療機構考核、評分辦法，定期對定點醫療機構進行考核。

第二十二條、各旗區確定的定點醫療機構，須報盟人力資源和社會保障行政部門備案。

第二十三條、人力資源和社會保障行政部門要組織衛生、物價等有關部門加強對定點醫療機構服務和管理情況監督檢查和審核；要設立舉報電話，并在各定點醫療機構服務窗口處明示；要逐步建立參保人員社會評議制度。

第六章 附 則

第二十四條、本辦法由盟人力資源和社會保障局負責解釋。

第二十五條、本辦法自發布之日起實施。