第一篇：汕頭基本醫療保險普通門診管理辦法

汕頭市基本醫療保險普通門診管理辦法

（征求意見稿）第一章 總則

第一條 為進一步完善我市基本醫療保險制度和提高基本醫療保障水平，減輕參保人的普通門診醫療費用負擔，根據國家和省的有關政策規定，制定本辦法。

第二條 本市基本醫療保險普通門診統籌（以下統稱普通門診統籌）的管理、結算等適用本辦法。

第三條 普通門診統籌遵循保障基本、統籌共濟、依托社區、定額結算的原則。

第四條 城鎮職工基本醫療保險參保人（下稱職工參保人）的普通門診統籌費用由職工基本醫療保險統籌基金支付，用人單位及參保人個人不另行繳費。

城鄉居民基本醫療保險參保人（下稱居民參保人）的普通門診統籌費用由城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付，個人不另行繳費。

普通門診統籌費用支出單獨列帳，統一管理。

第二章 就醫管理

第五條 普通門診統籌實行定點簽約制。

職工參保人應在首次參保繳費后1個月內，選定一家普通門診定點醫療機構作為其簽約門診。逾期沒有選定的，以其首診的普通門診定點醫療機構為其簽約門診。居民參保人原則上應在年度首月內，選定一家普通門診定點醫療機構作為其簽約門診。逾期沒有選定的，以其戶籍所在地的普通門診定點醫療機構為其簽約門診。

參保人已與鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心的家庭醫生服務團隊簽約的，如該鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心為基本醫療保險協議醫療機構的，則以其為參保人的簽約門診。

大中專院校校醫院為本市基本醫療保險協議醫療機構的，作為其在校學生的簽約門診；大中專院校沒有校醫院或其校醫院非本市基本醫療保險協議醫療機構的，由學校統一為其在校學生選擇簽約門診。

已辦理定居異地或者常住異地就醫手續的參保人，不再辦理普通門診定點醫療機構的選定和簽約。

第六條 參保人與普通門診定點醫療機構簽約后，同一結算年度內不得變更，以下情形除外：

（一）工作單位或常住地改變；

（二）簽約門診的基本醫療保險服務被暫停、被解除或已終止。

職工參保人下一年度需重新選定簽約門診的，應在下一年度開始前的一個月內辦理變更手續；居民參保人下一年度需重新選定簽約門診的，應在下一年度首月內辦理變更手續。未辦理變更手續的，視為繼續選定原機構。

第七條 參保人持本人身份證、社保卡等有效證件到簽約門診就醫，實行聯網結算。簽約門診應認真核實參保人身份，及時將就醫信息上傳至社保經辦機構，按規定收取應由參保人個人支付的醫療費用，屬基本醫療保險統籌基金支付部分由簽約門診與社保經辦機構按規定結算。第八條 參保人因病情需要轉診的，應由簽約門診接診醫師申請，并經簽約門診同意可轉往本統籌區內上一級的基本醫療保險協議醫療機構，并優先轉往其所屬醫聯體內的基本醫療保險協議醫療機構。轉診證明當次有效。

第三章 醫療保險待遇

第九條

參保人享受普通門診統籌待遇的時間與其享受基本醫療保險待遇的時間相一致，但職工參保人補繳保險費期間或居民參保人中途參保的，不享受普通門診統籌待遇。

第十條

下列費用不設起付線，由基本醫療保險統籌基金按規定予以支付：

（一）參保人在簽約門診就醫發生的符合省規定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍的費用；

（二）居民參保人在簽約門診就醫發生的符合規定的產前檢查費用；

（三）一般診療費；

（四）普通門診診查費。

前款第（一）、（二）、（三）項費用由基本醫療保險統籌基金支付70%，第（四）項費用由基本醫療保險統籌基金按5元/次的標準支付。

第十一條

基本醫療保險統籌基金支付限額：職工參保人為300元/年，居民參保人為150元/年，限額當年度有效，不累計不結轉。參保人已辦理定居異地或者常住異地備案手續的，從下一年度起，職工參保人按15元/月、居民參保人按60元/年的標準包干給個人使用。

第十二條 經簽約門診同意轉診或因急診在本統籌區內其它基本醫療保險協議醫療機構發生的普通門診醫療費用，由個人墊付后回其簽約門診按規定予以報銷。

本市參保的大學生寒暑假期、休學、實習期間在市外發生的普通門診醫療費用，憑就醫資料及相關費用單據到其簽約門診按規定予以報銷。

第十三條 下列醫療費用不納入基本醫療保險統籌基金支付范圍：

（一）除第十二條規定的情形外，在非簽約門診就醫發生的門診醫療費用；

（二）已納入住院基本醫療費用結算的門診急診搶救醫療費用；

（三）應當從職工工傷或生育保險基金中支付的；

（四）應當由第三人負擔或公共衛生負擔的；

（五）按規定不予支付的其他情形。

第四章

定點門診管理

第十四條 本市基本醫療保險協議醫療機構中的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心為我市普通門診定點醫療機構，由社保經辦機構對其實行協議管理。

納入普通門診定點醫療機構管理的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心，其一體化管理的農村衛生服務中心（社區衛生服務站）或家庭醫生服務團隊可作為其普通門診定點醫療機 構服務網點。

社保經辦機構應定期公布普通門診定點醫療機構名單以供參保人選定。

第十五條 普通門診定點醫療機構必須與社保經辦機構簽訂《基本醫療保險普通門診醫療服務協議》，并嚴格履行醫療服務協議。社保經辦機構要將普通門診統籌的政策要求、管理措施、服務質量、考核辦法、獎懲機制等落實到普通門診服務協議中，通過協議強化醫療服務監管。

第十六條 普通門診定點醫療機構必須建立符合基本醫療保險管理要求的信息系統，并與社保經辦機構實行聯網結算。

第十七條 普通門診定點醫療機構應當合理控制醫療費用，節約基本醫療保險統籌基金，不得以任何方式套取基本醫療保險統籌基金。

第十八條 普通門診定點醫療機構違反醫療保險相關服務協議的，社保經辦機構可對該機構或相關責任人采取督促整改、約談、責令改正、通報批評、追回相關費用、暫停醫療保險服務或解除協議等方式處理。

第十九條

普通門診定點醫療機構存在以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險統籌基金的，或者造成基本醫療保險統籌基金流失的，由所有區（縣）社會保險行政主管部門按《中華人民共和國社會保險法》予以處理；并視情節輕重，終止服務協議，取消定點資格。

第四章 結算方式

第二十條

普通門診統籌醫療費用結算按門診簽約人 數和人均年度定額包干標準計算，實行年度定額包干、每月撥付、年度結算、超支不補的方式結算。

人均年度定額包干標準為：職工參保人為180元，居民參保人為60元。

第二十一條

普通門診定點醫療機構于每月15日前將上月發生的參保人普通門診統籌醫療費用情況匯總上報社保經辦機構。社保經辦機構經審核，按月度結算方法，扣減不符合基本醫療保險規定的費用，于下月15日前撥付給定點醫療機構。

普通門診統籌醫療費用每月實際撥付總額為上月普通門診定點醫療機構實際發生的基金應支付的醫療費用，但不得超過每月應撥包干總額。

每月應撥包干總額=簽約人數×（人均年度定額包干標準/12）

第二十二條 年度結算時，普通門診統籌基金發生額低于年度總包干金額的，按發生額的105%予以支付，但實際支付額最高不超過年度總包干金額；普通門診統籌基金發生額等于或超過年度總包干金額的，按年度總包干金額予以支付，超過部分不予支付。

第二十三條

社保經辦機構要完善門診和住院費用支出監測指標體系，建立動態分析制度。要建立健全門診醫療服務監督管理機制，不斷完善醫療費用支付方式，不斷提高基本醫療保險統籌基金使用效益。

第六章

附

則

第二十四條

基本醫療保險門診統籌費用的提取標準、支付比例及最高支付限額、人均年度定額包干標準的調整，根據我市經濟發展和基金收支情況，由市人力資源和社會保障部門報市人民政府作適時調整。

第二十五條

參保人選定簽約門診，普通門診定點醫療機構協議管理、結算等經辦規程由市社保經辦機構另行制定。

第二十六條 本辦法由市人力資源和社會保障部門負責解釋。

第二十七條

本辦法自2018年1月1日起實施，有效期5年。我市此前制定的普通門診統籌有關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

第二篇：汕頭基本醫療保險定點醫療機構管理辦法

汕頭市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法

（征求意見稿）

第一條 為完善我市基本醫療保險定點醫療機構管理，根據國家和省的有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱的定點醫療機構，是指符合本市基本醫療保險制度和管理要求,按本辦法規定與社保經辦機構簽訂醫療服務協議，為參保人提供醫療服務的醫療機構。

第三條 市、區（縣）人力資源社會保障行政部門按照各自職能范圍，負責本辦法執行情況的監督檢查及對定點醫療機構違法行為實施行政處罰。

社保經辦機構負責定點醫療機構申請受理、準入評估、協商簽約、費用結算、協議管理等具體工作。

第四條 定點醫療機構確定的原則：

（一）合理布局，滿足參保人的就醫需求，便于管理；

（二）兼顧?？婆c綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構的作用；

（三）堅持公平、公正、公開，促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源利用效率，合理控制醫療服務成本，提高醫療服務質量。

第五條 定點醫療機構應具備以下基本條件：

（一）取得有效的《醫療機構執業許可證》，并正式營業6個月以上的；

（二）遵守國家、省和市物價管理部門規定的醫療服務和藥品的價格政策；

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（三）有健全和完善的醫療服務管理制度，并建立與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度；

（四）按照醫療保險實時結算及監管要求建立醫療保險信息系統；

（五）有穩定的執業場所，從遞交申請資料之日起計算，醫療服務場所使用權或租賃合同的剩余有效期限3年以上；

（六）其它按照基本醫療保險管理政策應當具備的條件。第六條 以弄虛作假等不正當手段申請定點資格或原定點醫療機構資格被取消的，3年內不得確定為定點醫療機構。

醫療機構涉嫌違法違規正在接受有關部門調查處理的，不得確定為定點醫療機構。

第七條 定點醫療機構按照為參保人提供服務的范圍分為：

（一）門診醫療服務的定點醫療機構（下稱門診類定點醫療機構，可以為參保人提供衛生計生行政部門規定范圍內的門（急）診服務；

（二）門診和住院醫療服務的定點醫療機構（下稱住院類定點醫療機構），可以為參保人提供衛生計生行政部門規定范圍內的門（急）診和住院醫療服務。

第八條 符合第五條規定的醫療機構，可向社保經辦機構申請定點醫療機構資格：

（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、婦幼保健院、中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院、專科疾病防治院（所、站）及其分院可以申請住院類定點醫療機構資格；

（二）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫

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醫院、專科醫院、中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院的門診部及其他分支機構（除分院外），可以申請門診類定點醫療機構資格；

（三）綜合門診部、普通專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部、民族醫門診部、?？萍膊》乐嗡ㄕ荆┑瓤梢陨暾堥T診類定點醫療機構資格；

（四）堅持公益性及“政府辦，政府管”為原則、為參保人提供社區門診基本醫療服務的基層醫療衛生服務機構可以申請門診類定點醫療機構資格，承擔參保人的社區門診醫療服務。

醫療機構內獨立核算的機構或者其持有獨立的《醫療機構執業許可證》的分支醫療機構，應當單獨提出申請。

第九條 醫療機構申請成為定點醫療機構的，應當向社保經辦機構如實提交以下材料：

（一）《汕頭市基本醫療保險定點醫療機構申請書》；

（二）《醫療機構執業許可證》正、副本的原件、復印件；

（三）《事業單位法人證書》、《民辦非企業單位登記證書》或《營業執照》（副本）的原件、復印件，軍隊醫療機構還應提交《中國人民解放軍事業單位有償服務許可證》、《中國人民解放軍事業單位有償收費許可證》的原件、復印件；

（四）申報住院類定點醫療機構的，應提供醫療機構等級評審文件或衛生計生行政部門出具的確認等級證明材料；醫療機構有多個執業地點的，各執業地點應按醫療機構設置標準分別提供相應的等級證明材料；

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（五）上一業務收支情況（按《全國衛生資源與醫療服務調查制度》填報的《醫療衛生機構年報表》）；

（六）營業場所房屋產權證、租賃合同的原件、復印件；

（七）大型儀器設備清單、執業醫師、注冊護士登記表、注冊資料，執業醫師簽名樣式表；

（八）醫療機構藥房的西藥、中成藥品種及價格（屬于基本醫療保險藥品的應作標識、屬于醫院制劑的需提交食品藥品監督管理部門核發的《制劑許可證》及價格主管部門批準的價格等材料復印件）；

（九）屬營利性醫療機構的，應當提供收費項目和標準；

（十）其它依法需要提供的相關證明材料。

第十條 符合條件的醫療機構按照規定的申請流程，以《醫療機構執業許可證》頒發屬地為準，申請定點醫療機構資格：中央、省、市屬醫療機構向市社保經辦機構申請定點資格，區（縣）屬醫療機構向區（縣）社保經辦機構申請定點資格。

協議定點醫療機構的申請流程由市社保經辦機構制訂并對外公布。

第十一條 社保經辦機構應當根據醫療機構的申請，統籌考慮醫藥服務資源配置、醫療機構的服務能力和特色、醫療保險基金支撐能力及參保人就醫意向等因素，通過考察評估，確定是否符合定點醫療機構的條件。

考察評估的流程包括現場考察、專家評估、協商談判、社會公示等環節。具體流程由市社保經辦機構另行制定公布。

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第十二條 社保經辦機構與定點醫療機構簽訂定點醫療機構醫療服務協議（下稱服務協議），明確雙方的權利和義務。服務協議有效期一般為2年。

服務協議應包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、系統建設、數據質量、管理制度、審核方式、付費方式、結算流程、違約情形、違約責任、協議時效、爭議處理等等內容。服務協議范本由市社保經辦機構擬定，報市人力資源社會保障行政部門合法性審查后執行。

第十三條 定點醫療機構自簽訂服務協議之日起30日內應向市衛生計生部門申請確定病種分值權重分配系數。

第十四條 定點醫療機構應當遵守以下規定：

（一）應當成立相應的領導機構，指定1名單位領導并配備專（兼）職管理人員，做好定點醫療服務管理工作；

（二）應當建立醫療費用內部審核、監控機制，合理控制醫療費用；

（三）應當對參保人醫療費用單獨建賬，并按協議及時、準確地向社保經辦機構提供參保醫療費用情況等有關信息；

（四）定點醫療機構應當嚴格執行物價管理政策；

（五）必須主動如實提供財稅醫療收費憑證、門診醫療費用明細清單或住院醫療費用逐日三級明細清單和社保經辦機構要求的其他材料，并提供有關查詢服務；

（六）建立醫療保險管理信息系統、配合社保經辦機構開展信息系統接口改造等系統建設工作并承擔相關費用，配合社保經辦機構對參保人就醫及醫療費用結算實行計算機聯網管理，保障參保人數據記錄的真實性、完整性、準確性、安全性和可追溯性；

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（七）向參保人宣傳社會保險相關政策規定，在醫療場所顯要位置設立社會保險相關政策宣傳欄，張貼有關操作規程宣傳資料，并為參保人設置醒目的就醫指引標識，暢通參保人咨詢投訴渠道。

第十五條 定點醫療機構經主管部門批準，機構名稱、所有制形式、經營類別（營利或非營利）、執業范圍、級別等登記項目發生變化，以及公立醫療機構變更法定代表人、地址的，應當在獲得批準的30個工作日內，持書面申請和有關批準文書原件、復印件等，到社保經辦機構辦理相應的變更手續。

定點醫療機構合并、分立，民營定點醫療機構變更法定代表人、地址的，須重新申請定點資格。

第十六條 定點醫療機構需要歇業

3個月以上的，應當提前20個工作日向社保經辦機構書面報告，歇業期間暫停服務協議。

第十七條 建立定點醫療機構退出機制。定點醫療機構有下列情形之一的，由社保經辦機構解除服務協議并取消定點資格：

（一）《醫療機構執業許可證》注銷、被吊銷或過期失效；

（二）超出《醫療機構執業許可證》準許范圍或執業地址開展醫療服務的；

（三）將科室或房屋承包、出租給個人或其他機構，并以本機構名義開展醫療服務的；

（四）為無定點資格的醫療機構提供結算的；

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（五）新增定點醫療機構自認定合格之日起3個月內未按要求完成信息系統聯網或未簽訂醫療保險服務協議的；

（六）社保經辦機構與服務協議期滿不再續簽，或因故提前終止服務協議的；

（七）停業；

（八）歇業期間未按規定報備的，或歇業6個月以上的；

（九）定點醫療機構逾期未辦理登記項目變更手續的；

（十）協議期內發生暫停服務協議或暫停撥付累計3次的；

（十一）違反第十三條的規定，經責令限期整改，逾期未完成整改的；

（十二）其它按規定應當取消定點資格的情形。第十八條 社保經辦機構應建立服務協議履行情況日常檢查機制。

定點醫療機構存在違約情況的，社保經辦機構應當依據服務協議采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費用、暫停協議、解除協議等措施予以處理；對造成醫療保險基金損失的，社保經辦機構應當按規定追回基金損失，并報同級人力資源和社會保障部門依法處理。

第十九條 人力資源和社會保障行政部門根據社會保險法等相關法律法規的規定，通過調查、抽查等多種方式對社保經辦機構和定點醫療機構執行醫療保險政策法規、履行服務協議情況以及各項監管制度落實情況進行監督檢查。發現違法違規行為的，應提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責的，移交相關部門；涉嫌犯罪的，移送公安機關。

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第二十條 定點醫療機構證由認定資格的社保經辦機構頒發。定點醫療機構應妥善保管、維護，不得復制、偽造、轉讓或損毀；遺失或意外損毀應及時向社保經辦機構報告予以更換。

定點醫療機構證自服務協議期滿或被取消定點醫療機構資格之日起自然失效。

第二十一條 定點醫療機構變更登記或簽訂、暫停、解除或終止服務協議等事項，社保經辦機構應及時向社會公布，并報同級人力資源和社會保障行政部門備案。

第二十二條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門負責解釋。

第二十三條 本辦法自2018年1月1日起施行，有效期至2022年12月31日止。原《汕頭市基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》（汕人社〔2014〕1號）自本辦法施行之日起廢止。

本辦法實施前已取得定點資格的醫療機構，其服務協議繼續履行至期滿。

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第三篇：城鎮職工醫療保險普通門診報銷管理辦法

城鎮職工醫療保險普通門診報銷管理辦法

一、簽約管理。普通門診報銷實行簽約制，凡未與我院簽約的參保人員不享受職工普通門診統籌待遇。

二、支付范圍。職工普通門診統籌基金主要用于支付在定點醫療機構發生的門診醫療費用，執行醫保三個目錄（《藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫療服務設施目錄》），一般診療費每人次6元。

三、支付標準。凡符合職工普通門診統籌支付范圍內的醫療費用，單次門診醫療費用超20元以上的部分，由統籌基金支付50%。在一個醫療內，最高支付限額500元。同一種疾病在20天內視為一個連續診療過程，只承擔一個起付線，低于20元地費用按次累計處理。

四、就醫管理。參保人員持社?？ň歪t時，接診醫生須對病人和社?？ㄟM行核對，核對無誤后方可給予診治，并按職工基本醫療保險有關規定合理開具處方。門診一次處方量應控制在7日內，其中慢性病控制在2周內。

五、加強門診病歷管理。門診病歷應如實、完整的記錄就診、用藥、治療情況，對于檢查、化驗結果應將報告單粘貼于病歷后方。建立門診統籌登記本，如實登記參保人員就診信息及疾病診斷情況，登記本與門診病歷、門診統籌結算單及聯網上傳信息一致。

六、以下項目不納入職工普通門診統籌支付范圍。

（1）將本人“醫療卡”轉借他人就診的；

（2）用他人“醫療卡”冒名就診的；

（3）健康體檢費、母嬰保健、口腔正畸、洗牙、補牙、鑲牙、驗光配鏡；

（4）酗酒鬧事、打架斗毆、服毒自殘，計劃外引流產。

（5）參保人員在非本人簽約醫療機構發生的普通門診醫療費。

（6）其他醫療保險規定不予支付的費用。

七、本辦法自2014年5月1日起實施。

第四篇：城鎮職工基本醫療保險普通門診報銷管理辦法

臨朐縣海浮山醫院

本院職工普通門診醫療費報銷管理辦法

為保障本院參保職工醫療待遇和社保基金有效使用，特制訂本辦法。

一、本辦法所指本院職工是指繳納醫療保險的人員。

二、普通門診報銷辦法：

本院職工在普通門診就醫時，按照《濰坊市城鎮職工醫療保險普通門診報銷管理辦法》：“凡符合職工普通門診統籌支付范圍內的醫療費用，單次超20元以上的部分，由統籌基金支付50%，內最高支付限額500元”的規定，門診發生費用直接在收款處進行聯網結算，醫院不再報銷；待內報銷總額超過500元后，經醫保辦審核查實，檢查治療費用按醫院原規定審批程序，由院長簽字報銷。

三、以下項目不在免費或報銷范圍。

（1）健康體檢、母嬰保健、口腔正畸、洗牙、補牙、鑲牙、驗光配鏡；

（2）酗酒鬧事、打架斗毆、服毒自殘，計劃外引流產。

（3）職工到院外檢查治療的費用。

（4）其它醫療保險規定不予支付的費用。

二〇一四年四月三十日

第五篇：長沙城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌實施細則

長沙市城鄉居民基本醫療保險

普通門診統籌實施細則

（征求意見稿）

為進一步完善城鄉居民基本醫療保險制度，減輕城鄉居民普通門診醫療費用負擔，提高城鄉居民基本醫療保障水平，根據《湖南省城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌管理暫行辦法》（湘人社發〔2017〕94號）和《長沙市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》（長政辦發〔2017〕23號）精神，結合我市實際，制定本實施細則。

第一章 總則

第一條 本細則適用于參加長沙市城鄉居民基本醫療保險的參保居民（含高校大學生）。

第二條 長沙市城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌（以下簡稱門診統籌）應遵循以下基本原則：

（一）堅持基本保障，重點保障參保居民的門診常見病、多發病、慢性?。?/p>

（二）堅持互助共濟，實現資金調劑使用和待遇公平；

（三）堅持協議管理，主要依托基層衛生資源，嚴格控制醫療服務成本，提高資金使用效率；

（四）堅持分擔機制，實行門診醫療費用總額控制、合理分擔。

第三條 參加長沙市城鄉居民基本醫療保險并按規定

繳納基本醫療保險費的參保居民，均可享受長沙市城鄉居民基本醫療保險門診統籌待遇。

第四條 門診統籌所需資金，在城鄉居民基本醫療保險統籌基金中提取，單獨列賬管理。門診統籌資金（含家庭醫生簽約基礎服務包基本醫療保險支付的服務費）規模原則上控制在當城鄉居民醫療保險基金總額的7%。

第二章 門診待遇

第五條 城鄉居民基本醫療保險門診統籌待遇享受期與城鄉居民基本醫療保險待遇享受期一致。

第六條 參保居民在門診統籌協議管理基層醫療衛生機構就診，一個結算內發生的政策范圍內門診醫療費用最高支付限額為800元，門診統籌資金按下列標準支付：

（一）村衛生室的支付比例為70%，參保居民自負30%；

（二）鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心的支付比例為60%，參保居民自負40%；

（三）高校校醫院或醫務室支付比例為70%，參保大學生自負30%。

第七條 參保居民在門診統籌協議管理基層醫療衛生機構發生的下列門診醫療費用納入門診統籌資金支付范圍：

（一）村衛生室提供的與其功能相適應的基本醫療服務（含基本藥物、中醫藥、民族醫藥）；

（二）《國家基本藥物目錄》的藥品，湖南省基本醫療保險藥品目錄的甲類、乙類藥品；

（三）診療項目:（1）診查項目：血常規檢查、尿常規檢查、大便常規檢查、大便潛血試驗、血糖測定、尿糖測定、肝功能、腎功能、血清電解質測定、血沉測定、血脂測定、白帶常規、尿妊娠試驗、X線、數字化攝影（DR）、心電圖、黑白B超；

（2）治療項目：洗胃、霧化吸入、吸氧、清創縫合、拆線、拔甲治療、導尿、表面麻醉、局部浸潤麻醉、婦科沖洗治療、小搶救、耳鼻喉異物取出術；

（3）門診手術：各類膿腫切開術、牙拔除術、包皮環切術（限10歲以下）、各類關節脫位或骨折手法復位術；

（4）基本醫療保險診療項目中零自負的中醫診療項目。

（四）一般診療費納入基本醫療保險基金支付范圍的部分；

（五）參保居民與家庭醫生服務團隊簽約的基礎服務包基本醫療服務。

（六）其他符合國家、省、本市規定的納入普通門診統籌資金支付的費用。

第八條 下列情形不納入門診統籌資金支付范圍：

（一）非門診統籌協議管理基層醫療衛生機構發生的門診醫療費用；

(二)超出普通門診統籌最高支付限額的門診醫療費用；

（三）享受特殊病種門診醫療補助期間，因該病種發生 的普通門診醫療費用；

（四）已納入城鄉居民基本醫療保險住院統籌基金結算的門診急診搶救醫療費用；

（五）住院期間發生的門診統籌的醫療費用；

（六）應當從工傷保險基金中支付的；

（七）應當由第三人負擔的；

（八）應當由公共衛生負擔的。

第三章 就醫管理

第九條 城鄉居民基本醫療保險普通門診就醫實行定點管理。參保居民在辦理參保手續時，可在統籌地區公布的門診統籌協議管理基層醫療衛生機構名單中自愿選擇一家村衛生室、鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心作為其門診統籌醫療服務機構。參保居民未選擇、登記門診統籌醫療服務機構的，默認居民戶籍所在地村衛生室、鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心（不具備定點條件的除外）為其門診統籌醫療服務機構；參保大學生門診統籌醫療服務機構為所屬高校按相關規定指定的高校所屬醫療機構或就近的社區衛生服務機構。

第十條 一個醫療保險結算內，參保居民選定的門診統籌醫療服務機構不得變更。參保居民需要變更門診統籌醫療服務機構的，可在每的第一季度內，攜帶社會保障卡（未成年人可帶戶口簿）到新選定的社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院辦理普通門診定點變更手續。已變更門診統籌醫療服務機構的參保居民下一默認其上一變更的社

區衛生服務中心或鄉鎮衛生院為其門診統籌醫療服務機構。

第十一條 參保居民在門診統籌協議管理基層醫療衛生機構就診時，要出示社會保障卡（未成年人可帶戶口簿），自覺遵守城鄉居民醫療保險的政策規定，按要求在有關結算單據（或村衛生室的門診臺賬）上簽名認可，并留下聯系電話。

第十二條 門診統籌協議管理基層醫療衛生機構醫務人員必須對就診的參保居民進行身份核實、確認，并按合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，為參保居民提供必要的基本醫療服務。門診統籌協議管理基層醫療衛生機構不得以任何借口推諉、拒絕參保居民合理的門診醫療需求，不得選擇性提供醫療服務。

納入到門診統籌協議管理的村衛生室要做到看病有登記、用藥有處方、收費有單據、轉診有記錄，并建立門診臺賬。門診臺賬樣式由統籌地區城鄉居民醫療保險經辦機構根據國家及省市有關規定制定。

第四章 費用結算

第十三條 門診統籌醫療費用實施“總額控制標準，定點基層門診，人頭付費包干，系統實時結算”的原則，門診統籌協議管理基層醫療衛生機構門診統籌總費用超過總額控制標準的,統籌資金不予支付。

第十四條 各統籌區根據各鄉鎮（街道、高校）參保人

數、年均門診人次、次均門診費用水平等因素，按照當門診統籌付費標準，分別測算各鄉鎮（街道、高校）門診統籌協議管理基層醫療衛生機構門診統籌資金總額控制標準。參保居民在村衛生室使用門診統籌資金額度，由鄉鎮衛生院根據村衛生室實際服務的參保居民人數、次均費用等因素統籌管理。參保居民門診統籌付費標準為每人每年40元、參保大學生為每人每年50元，付費標準包含一般診療費及家庭醫生簽約基礎服務包基本醫療保險支付的服務費。

第十五條 參保居民在門診統籌協議管理基層醫療衛生機構發生的門診醫療費用，全部納入醫療保險信息系統結算管理。參保居民完成門診治療后，只需支付按政策規定的個人自負部分，應由門診統籌資金支付的部分，由醫療保險經辦機構與門診統籌協議管理基層醫療衛生機構按月據實結算。

第五章 醫療機構管理

第十六條 鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、高校校醫院或醫務室、村衛生室可申請成為城鄉居民基本醫療保險門診統籌協議管理基層醫療衛生機構。

第十七條 門診統籌協議管理基層醫療衛生機構由各統籌地區綜合考慮基層醫療衛生機構的服務能力、參保居民就醫意愿、是否與上級醫院建立協作關系等因素確定，統一公布，動態管理。

第十八條 門診統籌協議管理基層醫療衛生機構要嚴格按照門診統籌醫療服務協議做好醫療保險醫療服務工作，確保醫療服務質量，不斷提高醫療服務水平；要嚴格按照衛生部門《處方管理辦法》，開具正規處方；要嚴格按照醫療保險制度和財務管理制度的有關規定，據實打印醫療費用發票和結算單。

第十九條 城鄉居民醫療保險經辦機構應與門診統籌協議管理基層醫療衛生機構、駐長高校簽訂門診統籌醫療服務協議，將門診統籌政策要求、管理措施、次均費用、服務質量、考核辦法、獎懲機制、參保居民滿意度等落實到醫療服務協議中，并嚴格履行醫療服務協議。門診統籌醫療服務協議文本由各統籌地區城鄉居民醫療保險經辦機構結合本地區實際制定。

第二十條 門診統籌協議管理基層醫療衛生機構必須建立符合城鄉居民醫療保險管理要求的信息系統，并與城鄉居民醫療保險經辦機構實現聯網結算。

第二十一條 門診統籌協議管理基層醫療衛生機構應當建立門診統籌資金專戶，切實做到?？顚Ｓ?，合理控制醫療費用，節約門診統籌資金，不得以任何方式騙取、套取門

診統籌資金。

第六章 資金監督

第二十二條 門診統籌協議管理基層醫療衛生機構及其醫務人員違反城鄉居民醫療保險門診統籌政策規定，弄虛作假、偽造醫療文書騙取、套取城鄉居民醫療保險門診統籌資金的，由統籌地區人力資源和社會保障行政部門會同相關部門依法依規嚴厲查處。

第二十三條 參保居民違規將本人有效證件借給他人使用,或通過弄虛作假、冒名頂替、涂改單據等其他違規行為，騙取、套取城鄉居民醫療保險門診統籌資金的，按騙取套取醫療保險資金有關規定處理。

第二十四條 各級城鄉居民醫療保險經辦機構應在城鄉居民醫療保險基金預算管理的基礎上，對普通門診和住院費用支出單獨列賬、分開統計。要完善普通門診和住院費用支出檢測指標體系，建立動態分析制度。

第二十五條 各級城鄉居民醫療保險經辦機構要建立健全門診醫療服務監督管理機制，不斷完善醫療費用支付方式，不斷提高醫療保險資金使用效益。

第七章 職責分工

第二十六條 城鄉居民基本醫療保險門診統籌由各級人力資源和社會保障行政部門統一組織實施，各級城鄉居民醫

療保險經辦機構具體經辦。

第二十七條 各級人力資源和社會保障行政部門應加強對門診統籌協議管理基層醫療衛生機構以及城鄉居民醫療保險經辦機構履行門診統籌醫療服務協議情況、參保居民遵守城鄉居民醫療保險政策的情況進行監督檢查。

第二十八條 各級城鄉居民醫療保險經辦機構負責城鄉居民基本醫療保險門診統籌工作的經辦實施，負責業務經辦流程的制定、實施，以及資金的使用管理、收支預決算制度的建立。負責指導社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院做好參保居民門診統籌醫療服務機構的選擇及變更工作。負責對門診統籌協議管理基層醫療衛生機構進行業務指導、日常監督、協議管理以及費用結算等工作。并定期公布門診統籌協議管理基層醫療衛生機構門診醫療服務費用、質量、參保居民滿意度等情況，公布投訴舉報電話和郵箱，充分發揮社會監督作用。

第二十九條 城鄉居民醫療保險經辦機構、門診統籌協議管理基層醫療衛生機構等有關單位要充分利用電視、報紙、廣播、宣傳欄等多種形式，做好城鄉居民醫療保險門診統籌政策的宣傳、解釋工作，引導參保居民積極參保登記、續保繳費，實現基層首診，享受基本醫療保險權益。

第八章 附則

第三十條 城鄉居民基本醫療保險門診統籌費用的提取標準、支付比例、最高支付限額及付費標準等的調整，根據我市經濟發展和資金收支情況，由人力資源和社會保障行政部門會同財政部門適時調整。

第三十一條 本細則自公布之日起施行，可追溯至2018年1月1日?！蛾P于印發〈長沙市城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌實施辦法〉的通知》（長人社發〔2011〕120號）同時廢止。