第一篇：廣州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌辦法

廣州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)

用統(tǒng)籌辦法

第一條為進(jìn)一步減輕本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)?關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見(jiàn)?（粵勞社發(fā)〔2008〕18號(hào)）及?廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法?（穗府令〔2008〕第11號(hào)）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)及外來(lái)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，應(yīng)當(dāng)按本辦法的有關(guān)規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱普通門(mén)診統(tǒng)籌）。

參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，其普通門(mén)診醫(yī)療保障按本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金（以下簡(jiǎn)稱普通門(mén)診統(tǒng)籌金）按以下標(biāo)準(zhǔn)及辦法籌集：

（一）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工及退休人員（以下統(tǒng)稱在職職工及退休人員），分別以本年度本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù)和上年度本市單位職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月1％的標(biāo)準(zhǔn)，從單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（或過(guò)渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金）劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶資金中撥轉(zhuǎn)。

（二）參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下統(tǒng)

稱靈活就業(yè)人員），以上年度本市單位職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月1％的標(biāo)準(zhǔn)，從其繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中撥轉(zhuǎn)。

（三）參加外來(lái)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下統(tǒng)稱外來(lái)從業(yè)人員），以上年度本市單位職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月0.7％的標(biāo)準(zhǔn)，從外來(lái)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中撥轉(zhuǎn)。

（四）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和外來(lái)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金對(duì)普通門(mén)診統(tǒng)籌金給予補(bǔ)助。

第四條普通門(mén)診是指門(mén)診特定項(xiàng)目及門(mén)診指定慢性病以外的門(mén)、急診就醫(yī)。

參加普通門(mén)診統(tǒng)籌的人員（以下統(tǒng)稱參保人）在享受本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇期間，同時(shí)享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇；停止享受本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇的，同時(shí)停止享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。

第五條參保人按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用，由普通門(mén)診統(tǒng)籌金按以下規(guī)定支付：

（一）在職職工及退休人員，按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（在二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本部設(shè)置的除外，下同）及指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)75％、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)55％的比例支付；靈活就業(yè)人員及外來(lái)從業(yè)人員，按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)65％、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)45％的比例支付。

（二）普通門(mén)診統(tǒng)籌金最高支付限額為每人每月300元。每月最高支付限額當(dāng)月有效，不滾存、不累計(jì)。

（三）參保人在患病住院治療期間，不得同時(shí)享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇；參保人享受門(mén)診特定項(xiàng)目、門(mén)診指定慢性病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的部分，普通門(mén)診統(tǒng)籌金不再重復(fù)支付。

第六條辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)的在職職工和退休人員，分別以本年度本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù)和上年度本市單位職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月2％的標(biāo)準(zhǔn)，由普通門(mén)診統(tǒng)籌金包干支付普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。

靈活就業(yè)人員、外來(lái)從業(yè)人員不享受異地就醫(yī)普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。

第七條普通門(mén)診統(tǒng)籌金支付的普通門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄范圍及基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定。具體范圍由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)另行確定。

第八條參保人普通門(mén)診就醫(yī)按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）參保人應(yīng)當(dāng)在本市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（或指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)各1家，作為其普通門(mén)診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）。門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)一經(jīng)選定，在1個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)原則上不予變更。但參保人在年度內(nèi)發(fā)生戶口遷移、居住

地變化、變動(dòng)工作單位或因門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格變化等情形，可攜帶相應(yīng)的證明材料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。參保人在指定的專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)專(zhuān)科門(mén)診就醫(yī)不受選點(diǎn)限制。具體指定專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)另行公布。

（二）參保人到非選定的門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或非指定的專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用，普通門(mén)診統(tǒng)籌金不予支付。

（三）門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為參保人提供普通門(mén)診醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范及本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定。

第九條普通門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用屬于個(gè)人支付部分，由參保 人與社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；屬于普通門(mén)診統(tǒng)籌金支付部分，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先予記賬，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按診次平均限額進(jìn)行月度結(jié)算，根據(jù)選定門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的總?cè)藬?shù)，按年度人均限額進(jìn)行年度清算。

第十條市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)對(duì)門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和參保人執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策情況進(jìn)行日常稽查或考核，并組織醫(yī)藥專(zhuān)家抽查參保人的普通門(mén)診病歷及其醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，如發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，對(duì)門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)同期申報(bào)結(jié)算的全部普通門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用，按違規(guī)基本醫(yī)療費(fèi)用占抽查病例總基本醫(yī)療費(fèi)用的比例扣除，并按本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定處理。對(duì)參保人的違規(guī)行為，按國(guó)家、省、市的有關(guān)法律法規(guī)和本

市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定處理。

第十一條普通門(mén)診統(tǒng)籌的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或待遇標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門(mén)會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生部門(mén)根據(jù)基金的收支情況提出方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。第十二條普通門(mén)診統(tǒng)籌金納入本市醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶統(tǒng)一管理，與本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金及外來(lái)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌使用。

第十三條本辦法自2011年7月1日起施行，有效期5年。有效期屆滿前，根據(jù)實(shí)施情況依法評(píng)估修訂。?關(guān)于印發(fā)〖廣州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌辦法（試行）〗的通知?（穗勞社醫(yī)〔2009〕4號(hào)）同時(shí)廢止。

第二篇：廣州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌辦法(試行)

關(guān)于印發(fā)《廣州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌辦法（試行）》的通知

穗勞社醫(yī)〔2009〕4號(hào)

各區(qū)、縣級(jí)市勞動(dòng)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生局、物價(jià)局，市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心、市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理中心，各有關(guān)單位：

經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《廣州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌辦法（試行）》印發(fā)給你們。執(zhí)行中遇到的問(wèn)題，請(qǐng)徑向廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局反映。

廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局 廣州市財(cái)政局

廣州市衛(wèi)生局 廣州市物價(jià)局

二〇〇九年六月十九日

廣州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌辦法（試行）

第一條 為進(jìn)一步減輕本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見(jiàn)》（粵勞社發(fā)〔2008〕18號(hào)）及《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)及外來(lái)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，應(yīng)當(dāng)按本辦法的有關(guān)規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱“普通門(mén)診統(tǒng)籌”）。

第三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金（以下簡(jiǎn)稱“普通門(mén)診統(tǒng)籌金”）按以下標(biāo)準(zhǔn)及辦法籌集：

（一）參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工及退休人員（以下統(tǒng)稱“在職職工及退休人員”），分別以本本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù)和上本市單位職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月1%的標(biāo)準(zhǔn)，從其個(gè)人醫(yī)療帳戶中劃扣。

（二）參加靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下統(tǒng)稱“靈活就業(yè)人員”），以上本市單位職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月1%的標(biāo)準(zhǔn)，從其繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中撥轉(zhuǎn)。

（三）參加外來(lái)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下統(tǒng)稱“外來(lái)從業(yè)人員”），以上本市單位職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月0.7%的標(biāo)準(zhǔn)，從外來(lái)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中撥轉(zhuǎn)。

（四）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和外來(lái)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金對(duì)普通門(mén)診統(tǒng)籌金給予補(bǔ)助。

第四條 普通門(mén)診是指門(mén)診特定項(xiàng)目及指定慢性病門(mén)診以外的門(mén)、急診就醫(yī)。

參加普通門(mén)診統(tǒng)籌的人員（以下統(tǒng)稱“參保人”）在享受本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇期間，同時(shí)享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇；停止享受本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇的，同時(shí)停止享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。

第五條 參保人按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用，由普通門(mén)診統(tǒng)籌金按以下規(guī)定支付：

（一）在職職工及退休人員，按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（在二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本部設(shè)置的除外，下同）及指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%的比例支付；靈活就業(yè)人員及外來(lái)從業(yè)人員，按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%的比例支付。

（二）普通門(mén)診統(tǒng)籌金最高支付限額為每人每月300元。每月最高支付限額當(dāng)月有效，不滾存、不累計(jì)。

（三）參保人在患病住院治療期間，不得同時(shí)享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇；參保人享受門(mén)診特定項(xiàng)目、指定慢性病門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的部分，普通門(mén)診統(tǒng)籌金不再重復(fù)支付。

（四）辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)的在職職工和退休人員，分別以本本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù)和上本市單位職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月2%的標(biāo)準(zhǔn)，由普通門(mén)診統(tǒng)籌金包干支付普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。

第六條 普通門(mén)診統(tǒng)籌金支付的普通門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄范圍及基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定。具體范圍由市勞動(dòng)保障部門(mén)另行確定。

第七條 參保人普通門(mén)診就醫(yī)按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）參保人應(yīng)當(dāng)在本市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（或指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)各1家，作為其普通門(mén)診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)”）。門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)一經(jīng)選定，在1個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)內(nèi)原則上不予變更。但參保人在內(nèi)發(fā)生戶口遷移、居住地變化、變動(dòng)工作單位或因門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格變化等情形，可到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。參保人在指定的專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)專(zhuān)科門(mén)診就醫(yī)不受選點(diǎn)限制。具體指定專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市勞動(dòng)保障部門(mén)另行公布。

（二）參保人到非選定的門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或非指定的專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用，門(mén)診統(tǒng)籌金不予支付。

（三）門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為參保人提供普通門(mén)診醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范及本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定。

第八條 普通門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用屬于個(gè)人支付部分，由參保

人使用個(gè)人醫(yī)療賬戶或現(xiàn)金支付；屬于門(mén)診統(tǒng)籌金支付部分，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先予記賬，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按診次平均限額進(jìn)行月度結(jié)算，根據(jù)選定門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的總?cè)藬?shù)，按人均限額進(jìn)行清算。

第九條 市勞動(dòng)保障部門(mén)對(duì)門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和參保人執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策及規(guī)定等情況進(jìn)行不定期稽查或考核，并組織醫(yī)藥專(zhuān)家抽查參保人的普通門(mén)診病歷及其醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，如發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，對(duì)門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)同期申報(bào)結(jié)算的全部門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用，按違規(guī)基本醫(yī)療費(fèi)用占抽查病例總基本醫(yī)療費(fèi)用的比例扣除，并按本市醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定處理。

對(duì)參保人的違規(guī)行為，按本市醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定處理。

第十條 普通門(mén)診統(tǒng)籌的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或待遇標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，由市勞動(dòng)保障部門(mén)會(huì)同市財(cái)政、衛(wèi)生部門(mén)根據(jù)基金的收支情況提出方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十一條 普通門(mén)診統(tǒng)籌金納入本市醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專(zhuān)戶統(tǒng)一管理，單獨(dú)列賬，與本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)基金及外來(lái)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌使用。

第十二條 參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，其普通門(mén)診醫(yī)療保障按《印發(fā)廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法的通知》（穗府辦〔2008〕22號(hào)）的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十三條 在實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌之前，花都區(qū)、番禺區(qū)和增城市、從化市以及暫未納入本市統(tǒng)籌管理的行業(yè)，參照本辦法制定普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌辦法，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后施行。

第十四條 本辦法自2009年7月1日起施行，有效期2年。有效期屆滿前，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)及本辦法執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估修訂。

第三篇：《泰安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌辦法》

《泰安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌辦法》

泰政辦發(fā)[2012]73號(hào)

第一章

總 則

第一條 為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,逐步提高參保人員基本醫(yī)療保障水平,根據(jù)國(guó)家、省、市“十二五”醫(yī)改規(guī)劃、《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排的通知》(泰政辦發(fā)[2012]38號(hào))等有關(guān)文件規(guī)定,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。

第二條

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌應(yīng)遵循以下原則:

(一)立足基本保障,重點(diǎn)保障參保人員負(fù)擔(dān)較重的門(mén)診多發(fā)病、慢性病；

(二)實(shí)行社會(huì)共濟(jì),通過(guò)基金統(tǒng)籌調(diào)劑使用,提高基金保障能力；

(三)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理,主要依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為參保人員提供門(mén)診醫(yī)療服務(wù),方便群眾就醫(yī),降低醫(yī)療成本;

(四)職工門(mén)診統(tǒng)籌通過(guò)個(gè)人賬戶調(diào)整等方式建立；

(五)門(mén)診統(tǒng)籌基金堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。

第三條

本辦法所稱城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌(以下簡(jiǎn)稱門(mén)診統(tǒng)籌)包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌(以下簡(jiǎn)稱職)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌(以下簡(jiǎn)稱居民門(mén)診統(tǒng)籌)。

第四條

市人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌的組織、管理、指導(dǎo)和監(jiān)督工作。縣市區(qū)人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)、各基層勞動(dòng)保障服務(wù)平臺(tái)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)門(mén)診統(tǒng)籌組織工作。衛(wèi)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)做好門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)及相關(guān)的醫(yī)療業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督工作。財(cái)政部門(mén)依照社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度做好門(mén)診統(tǒng)籌基金的財(cái)政專(zhuān)戶管理、財(cái)務(wù)監(jiān)督等相關(guān)工作。

第二章

門(mén)診統(tǒng)籌基金籌集及待遇水平

第五條 統(tǒng)一全市職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃入比例。建立職工門(mén)診統(tǒng)籌后,自2013醫(yī)療起,全市統(tǒng)賬結(jié)合繳費(fèi)人員及退休人員的個(gè)人賬戶記入比例確定為,在職職工個(gè)人繳納部分全部記入個(gè)人賬戶,用人單位繳納部分按職工本人上工資收入的一定比例記入:35周歲以下的,按1%記入；35周歲(含)以上45周歲以下的,按1.5%記入；45周歲(含)以上的,按2%記入。退休職工按本人上養(yǎng)老金的一定比例記入:75周歲以下的,按5.5%記入；75周歲(含)以上的,按6.5%記入。

第六條 門(mén)診統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定籌集:

(一)職工門(mén)診統(tǒng)籌基金按照每人每月15元的標(biāo)準(zhǔn)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金提取,個(gè)人不再另外繳費(fèi)；單建統(tǒng)籌人員,按每人每月15元標(biāo)準(zhǔn)繳納；

(二)居民門(mén)診統(tǒng)籌按每人每年50元標(biāo)準(zhǔn)籌集,所需資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中提取,個(gè)人不再另外繳費(fèi)。

第七條

門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用的支付范圍為:

(一)《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中的國(guó)家基本藥物及山東省增補(bǔ)藥物部分；

(二)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)的中藥飲片；

(三)一般診療費(fèi)；

(四)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常用診療項(xiàng)目。

第八條

門(mén)診統(tǒng)籌享受以下醫(yī)療待遇:

(一)享受職工門(mén)診統(tǒng)籌人員,在簽約的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的符合統(tǒng)籌支付范圍的門(mén)診費(fèi)用,每次超出20元以上部分,統(tǒng)籌基金按60%的比例支付,一個(gè)醫(yī)療內(nèi)實(shí)際支付限額在職職工、退休人員分別為800元、900元；

(二)參保居民在繳費(fèi)期內(nèi)及時(shí)足額繳費(fèi)的,從次年1月1日起可享受門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。在簽約的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合統(tǒng)籌支付范圍的門(mén)診費(fèi)用,每次超出10元以上部分,統(tǒng)籌基金按50%的比例支付,一個(gè)醫(yī)療內(nèi)實(shí)際支付限額為500元。

第九條 參保人員有下列情形之一的,不享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇:

(一)在未簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；

(二)中斷繳費(fèi)或在等待期內(nèi)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；

(三)住院期間發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；

(四)違法犯罪、打架斗毆、酗酒、吸毒及自殺、自殘(非精神病)以及其他責(zé)任事故發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；

(五)其他不符合門(mén)診統(tǒng)籌支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

第三章

醫(yī)療管理服務(wù)及費(fèi)用結(jié)算

第十條

各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門(mén)診統(tǒng)籌管理服務(wù)工作。

第十一條

門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、各大(中)專(zhuān)院校門(mén)診部等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中按以下程序確定:

(一)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向人力資源社會(huì)保障部門(mén)提出申請(qǐng)；

(二)縣市區(qū)人力資源社會(huì)保障部門(mén)進(jìn)行初審；

(三)人力資源社會(huì)保障部門(mén)對(duì)初審合格的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行公示或征求社區(qū)群眾意見(jiàn)；

(四)由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)審查決定后,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂協(xié)議；

(五)市人力資源社會(huì)保障部門(mén)統(tǒng)一向社會(huì)公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十二條

各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立風(fēng)險(xiǎn)控制和費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制,通過(guò)談判簽訂包括服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療待遇支付、費(fèi)用結(jié)算方式、獎(jiǎng)懲措施等內(nèi)容的協(xié)議,明確雙方的權(quán)利義務(wù),共同履行協(xié)議。

第十三條

門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)簽約制度。

參保人員在全市范圍內(nèi)自愿選擇一家門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),作為本人普通門(mén)診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),并與之簽訂服務(wù)協(xié)議,原則上一年一定,醫(yī)療內(nèi)不得變更,期滿可續(xù)簽或者轉(zhuǎn)簽。

參保人員在醫(yī)療內(nèi)到選定的門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約,也可以在首次門(mén)診就醫(yī)時(shí)直接到門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約,自簽約之日起享受門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。

第十四條

參保人員在簽約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)只需結(jié)清個(gè)人負(fù)擔(dān)部分,應(yīng)當(dāng)由門(mén)診統(tǒng)籌基金支付部分,由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。

第十五條

積極探索建立基層首診和雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)機(jī)制,隨著本市分級(jí)醫(yī)療體系的形成,逐步規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)病人,促進(jìn)醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人,形成合理的就醫(yī)格局。

第十六條

門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“總量控制、按月定額結(jié)算、年終清算”的方式結(jié)算。

清算時(shí),門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年實(shí)際發(fā)生符合支付范圍的門(mén)診費(fèi)用,不超過(guò)當(dāng)簽約參保人員每人每年籌集標(biāo)準(zhǔn)之和的,結(jié)余部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)轉(zhuǎn)下使用；合理超支在10%以內(nèi)(含)的部分,根據(jù)考核情況,統(tǒng)籌基金按60%左右的比例負(fù)擔(dān)；合理超支在10-20%(含)的部分,根據(jù)基金承受能力,統(tǒng)籌基

40%左右的比例負(fù)擔(dān)；超支20%以上的部分,由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。

根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的支出計(jì)劃,各級(jí)財(cái)政部門(mén)在復(fù)核審批后將資金及時(shí)劃撥到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出專(zhuān)戶”。

第四章

監(jiān)督管理

第十七條 市人力資源社會(huì)保障部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查,按照有關(guān)規(guī)定,建立門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核制度。考核包括日常核查和年終考核,考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用償付及獎(jiǎng)懲掛鉤。

第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生下列行為之一的,由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議處理；情節(jié)嚴(yán)重的,由人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)責(zé)令其限期整改,直至取消定點(diǎn)資格；構(gòu)成犯罪的,依法移交司法機(jī)關(guān)處理:

(一)診治時(shí)未認(rèn)真核對(duì)患者身份,將非參保對(duì)象或其他人的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用列入支付范圍的；

(二)偽造、涂改處方及費(fèi)用單據(jù)憑證,弄虛作假套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

(三)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍外的藥品或以物代藥納入支付范圍的；

(四)不執(zhí)行統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),對(duì)參保人員提高收費(fèi)價(jià)格或額外收取附加費(fèi)用的；

(五)將保健藥品及生活用品串換成基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目出售給參保人員的；

(六)故意隱瞞事實(shí)或阻撓醫(yī)保工作人員正常檢查和管理工作的；

(七)違反國(guó)家、省和市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他行為。

第十九條

參保人員以弄虛作假、將社保卡轉(zhuǎn)借他人等手段騙取醫(yī)療費(fèi)用的,由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令退還已支付的統(tǒng)籌基金,并取消本人當(dāng)享受門(mén)診醫(yī)療待遇的資格。構(gòu)成犯罪的,依法移交司法機(jī)關(guān)處理。

第二十條

人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)及其所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守的,由人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)按規(guī)定嚴(yán)肅處理,追究責(zé)任。構(gòu)成犯罪的,依法移交司法機(jī)關(guān)處理。

第五章

附 則

第二十一條

門(mén)診統(tǒng)籌籌資標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療待遇水平及職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶計(jì)入比例需要調(diào)整時(shí),由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)共同提出意見(jiàn)報(bào)市政府同意后組織實(shí)施。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常用診療項(xiàng)目由市人力資源社會(huì)保障局另行制定并根據(jù)需要適時(shí)調(diào)整。

第二十二條

本辦法自2013年1月1日起施行,有效期為5年。本辦法實(shí)施后,以往有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的,按本辦法規(guī)定執(zhí)行。

第四篇：江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌實(shí)施辦法

江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌實(shí)施辦法（試行）

第一章 總則

第一條 為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，減輕參保人普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，逐步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平，根據(jù)國(guó)家、省和《印發(fā)江門(mén)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（江府〔2010〕16號(hào)）及《印發(fā)江門(mén)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作方案的通知》（江府辦〔2010〕107號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱門(mén)診統(tǒng)籌）對(duì)象為參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)醫(yī)保）和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保），并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人。第三條 門(mén)診統(tǒng)籌遵循以下原則：

（一）保障普通門(mén)診基本醫(yī)療需求，重點(diǎn)解決參保人常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病門(mén)診醫(yī)療部分費(fèi)用的原則。

（二）以基層衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托，引導(dǎo)參保人到基層就醫(yī)，逐步實(shí)現(xiàn)“小病不出社區(qū)，大病到醫(yī)院”的原則。

（三）統(tǒng)籌基金使用堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。

（四）參保人權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)原則。

第四條 江門(mén)市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)全市門(mén)診統(tǒng)籌的組織、管理、指導(dǎo)和監(jiān)督工作。各市、區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)落實(shí)本行政區(qū)域內(nèi)門(mén)診統(tǒng)籌的管理工作，并認(rèn)真做好相關(guān)宣傳工作。

各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)貫徹落實(shí)本行政區(qū)域內(nèi)門(mén)診統(tǒng)籌有關(guān)參保人醫(yī)療待遇的給付和統(tǒng)籌基金結(jié)算等管理服務(wù)工作。

第二章 基金籌集

第五條 門(mén)診統(tǒng)籌基金籌集標(biāo)準(zhǔn)：

城鄉(xiāng)醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌所需費(fèi)用統(tǒng)一從城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按每人每年35元的標(biāo)準(zhǔn)劃入門(mén)診統(tǒng)籌基金，參保人個(gè)人不需另行繳納。

職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌所需費(fèi)用統(tǒng)一從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金歷年累計(jì)結(jié)余中按每人每月12元的標(biāo)準(zhǔn)逐月劃入門(mén)診統(tǒng)籌基金，參保人個(gè)人不需另行繳納。當(dāng)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金歷年累計(jì)結(jié)余不足支付時(shí)，由江門(mén)市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)另行制定門(mén)診統(tǒng)籌基金籌集辦法，報(bào)江門(mén)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。門(mén)診統(tǒng)籌基金單獨(dú)建賬，不設(shè)個(gè)人賬戶。

第六條 門(mén)診統(tǒng)籌基金納入江門(mén)市財(cái)政局社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶管理，專(zhuān)款專(zhuān)用。任何單位和個(gè)人不得拖欠、貪污、挪用、截留和侵占，違者除責(zé)令如數(shù)歸還外，還須依法追究其行政、法律責(zé)任。

第三章 門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的選定和登記

第七條 城鄉(xiāng)醫(yī)保和職工醫(yī)保參保人門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的選定和登記。

（一）城鄉(xiāng)醫(yī)保門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的選定和登記

1、已通過(guò)銀行代扣代繳方式參加城鄉(xiāng)醫(yī)保的參保人，選擇當(dāng)?shù)匾患页青l(xiāng)醫(yī)保門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)作為門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)并填寫(xiě)《江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)登記表》，持社會(huì)保障卡（社保IC卡）或身份證，到參保所在地的社會(huì)保險(xiǎn)管理所（勞動(dòng)保障事務(wù)所）或門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。社會(huì)保險(xiǎn)管理所（勞動(dòng)保障事務(wù)所）或門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)將參保人登記資料錄入信息系統(tǒng)進(jìn)行確認(rèn)。

以學(xué)校（幼兒園）統(tǒng)一方式參保的，也可由學(xué)校（幼兒園）統(tǒng)一組織填寫(xiě)《江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)登記表》，交所在地的社會(huì)保險(xiǎn)管理所（勞動(dòng)保障事務(wù)所）統(tǒng)一辦理門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)登記手續(xù)。參保人登記資料統(tǒng)一由所在地的社會(huì)保險(xiǎn)管理所（勞動(dòng)保障事務(wù)所）錄入信息系統(tǒng)進(jìn)行確認(rèn)。

2、以村民小組統(tǒng)一負(fù)責(zé)收取城鄉(xiāng)醫(yī)保費(fèi)方式參保的，辦理參保繳費(fèi)手續(xù)時(shí)，選擇當(dāng)?shù)匾患页青l(xiāng)醫(yī)保門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)作為門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并在參保繳費(fèi)登記表中填報(bào)。登記資料統(tǒng)一由所在地的社會(huì)保險(xiǎn)管理所（勞動(dòng)保障事務(wù)所）錄入信息系統(tǒng)進(jìn)行確認(rèn)。

（二）職工醫(yī)保參保人門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的選定和登記。

1、職工醫(yī)保參保人可在當(dāng)?shù)剡x擇一家職工醫(yī)保門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)作為門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)并填寫(xiě)《江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)登記表》，持社會(huì)保障卡（社保IC卡）或身份證，到參保所在地的門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)將參保人登記資料錄入信息系統(tǒng)進(jìn)行確認(rèn)。

2、職工醫(yī)保參保人也可由職工參保單位統(tǒng)一組織填寫(xiě)《江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)登記表》，交所在地的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)登記手續(xù)。參保人登記資料統(tǒng)一由所在地的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)錄入信息系統(tǒng)進(jìn)行確認(rèn)。

3、經(jīng)核準(zhǔn)辦理了個(gè)人約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職工醫(yī)保參保人，不得辦理門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的選定和登記。第八條 門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的變更。

參保人選定了門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，在社保內(nèi)不得變更。

參保人下一社保需重新選定門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)于本年10月至11月辦理變更手續(xù)；未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

第四章 醫(yī)療待遇

第九條 門(mén)診統(tǒng)籌待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。

參保人社保內(nèi)在門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)治療，發(fā)生符合門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱范圍內(nèi)費(fèi)用），由門(mén)診統(tǒng)籌基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：

（一）城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人發(fā)生的范圍內(nèi)費(fèi)用，基金支付辦法為：支付比例為30%，累計(jì)每人每年支付最高限額為50元。當(dāng)年累計(jì)未達(dá)到最高支付限額，不能結(jié)轉(zhuǎn)下使用。

（二）職工醫(yī)保參保人發(fā)生的范圍內(nèi)費(fèi)用，基金支付辦法為：支付比例為50%，每人每月累計(jì)最高支付限額為25元（年最高支付限額為300元），當(dāng)月累計(jì)未達(dá)到最高支付限額，可結(jié)轉(zhuǎn)下月使用，但不能跨使用。第十條 門(mén)診轉(zhuǎn)診或急診待遇。

參保人門(mén)診轉(zhuǎn)診或急診待遇報(bào)銷(xiāo)辦法，由江門(mén)市人力資源和社會(huì)保障局（以下簡(jiǎn)稱市人力資源社會(huì)保障局）根據(jù)本辦法實(shí)施情況另行制定執(zhí)行。

第十一條 經(jīng)核準(zhǔn)辦理了個(gè)人約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)的國(guó)內(nèi)市外常住職工醫(yī)保參保人，在其選定的個(gè)人約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由本人或委托代理人到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的所屬日期和門(mén)診統(tǒng)籌的相關(guān)規(guī)定，辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。其他異地門(mén)診費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。

第十二條 參保人欠繳基本醫(yī)療費(fèi)的，暫停享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。

城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人在社保內(nèi)停保的，其門(mén)診統(tǒng)籌待遇可享受至該社保末，若參保人在社保內(nèi)中途參加職工醫(yī)保的，按職工醫(yī)保相關(guān)規(guī)定享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。職工醫(yī)保參保人因欠繳醫(yī)保費(fèi)而暫停享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇的，在本社保內(nèi)按規(guī)定補(bǔ)繳后，其在欠費(fèi)期間（含以個(gè)人身份參保的三個(gè)月等待期）所發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付，門(mén)診支付限額可結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不能跨使用。

第十三條 門(mén)診統(tǒng)籌待遇支付范圍統(tǒng)一按照江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法的規(guī)定執(zhí)行，其中藥品目錄統(tǒng)一使用省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌用藥范圍。

第四章 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理

第十四條 參保人的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式。

參保人在門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診，應(yīng)出示本人社會(huì)保障卡（城鄉(xiāng)醫(yī)保卡）和身份證等相關(guān)證件（在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保卡制發(fā)前，城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人可直接憑身份證或戶口薄等相關(guān)證件）進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用具體結(jié)算方式，按《江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十五條 門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算方式。

門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算采用被選定為門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的參保人登記人數(shù)和門(mén)診費(fèi)用包干標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行定額包干方式結(jié)算。具體結(jié)算辦法按江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法的規(guī)定執(zhí)行。

第十六條 建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量考核制度。江門(mén)市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)制訂門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量考評(píng)辦法，對(duì)門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合考核，規(guī)定服務(wù)質(zhì)量保證金的返還辦法，切實(shí)保障參保人權(quán)益。

第十七條 門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)認(rèn)定條件。

（一）已被認(rèn)定為江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中城鄉(xiāng)醫(yī)保門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為江門(mén)市基層衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（二）應(yīng)已建立醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，并按全市統(tǒng)一的實(shí)時(shí)結(jié)算軟件接口要求，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)電子結(jié)算系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（三）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市有關(guān)人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理、物價(jià)等部門(mén)的政策法規(guī)，近一年內(nèi)無(wú)違法或嚴(yán)重違規(guī)行為；

（四）符合國(guó)家、省、市衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)的其它要求；

（五）人力資源和社會(huì)保障部門(mén)規(guī)定的其他條件。

大中專(zhuān)院校、海島、偏遠(yuǎn)區(qū)域等門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況，由各市、區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)提出意見(jiàn)，報(bào)江門(mén)市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)確定。第十八條 門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定。符合本辦法第十七條規(guī)定條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會(huì)保障部門(mén)提出申請(qǐng)，并提交有關(guān)資料。當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會(huì)保障部門(mén)進(jìn)行審批，審批合格的，統(tǒng)一報(bào)市人力資源社會(huì)保障局備案，并向社會(huì)公布。

江門(mén)市基層衛(wèi)生服務(wù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可同時(shí)申請(qǐng)確定為城鄉(xiāng)醫(yī)保和職工醫(yī)保門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)；其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能確定為職工醫(yī)保門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

第十九條 被批準(zhǔn)認(rèn)定為門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)按《江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱《管理辦法》）的有關(guān)規(guī)定與所在地社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局簽訂服務(wù)協(xié)議。第二十條 門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理。

門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)在服務(wù)場(chǎng)所、人員配置、技術(shù)設(shè)備、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)時(shí)間等方面應(yīng)按《管理辦法》的有關(guān)規(guī)定達(dá)到要求，完善信息化管理系統(tǒng)，對(duì)門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行信息化管理。門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，以病人為中心，合理檢查、合理治療、合理用藥。社保內(nèi)，門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)服務(wù)的參保人群使用自費(fèi)項(xiàng)目的總費(fèi)用必須控制在醫(yī)療總費(fèi)用的25%以內(nèi)。

第二十一條 門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)制定的診療規(guī)范，合理合法行醫(yī)，不得串通病人捏造病歷資料和檢查資料、串換藥品、非法套取門(mén)診統(tǒng)籌基金；一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，即追回違規(guī)取得的門(mén)診統(tǒng)籌基金，并由市人力資源社會(huì)保障局視情節(jié)輕重責(zé)令其整改、通報(bào)批評(píng)、取消定點(diǎn)資格，直至追究有關(guān)法律責(zé)任。

第二十二條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)到門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)檢查或提取醫(yī)療處方、收費(fèi)憑證等與門(mén)診統(tǒng)籌有關(guān)的原始和復(fù)印資料，門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)必須配合。對(duì)違反門(mén)診統(tǒng)籌規(guī)定造成不合理的門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用開(kāi)支的門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定處理。

第二十三條 參保人就診時(shí)應(yīng)尊重醫(yī)務(wù)人員的診療決定，不得干預(yù)醫(yī)務(wù)人員的診療行為，不得弄虛作假、冒名頂替、私自涂改單據(jù)等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，對(duì)直接責(zé)任人追回已支付的門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用，并視情節(jié)輕重，暫停其年內(nèi)門(mén)診統(tǒng)籌待遇。對(duì)門(mén)診統(tǒng)籌待遇給付有異議的，可向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢、反映，或向人力資源和社會(huì)保障部門(mén)投訴。

第二十四條 江門(mén)市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)和各級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)應(yīng)建立群眾來(lái)信來(lái)訪、舉報(bào)投訴制度，并在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立舉報(bào)箱。對(duì)投訴事項(xiàng)要及時(shí)予以調(diào)查、處理和回復(fù)，對(duì)被檢舉、揭發(fā)的單位和個(gè)人，經(jīng)查證屬實(shí)的，按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定予以處理。

第二十五條 各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施門(mén)診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)所需費(fèi)用，不得從門(mén)診統(tǒng)籌基金中支付，可向當(dāng)?shù)厝嗣裾暾?qǐng)專(zhuān)項(xiàng)資金解決。

第二十六條 因突發(fā)性疾病、流行性疾病和自然災(zāi)害等因素造成急、危、重病人劇增，導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超出門(mén)診醫(yī)療包干費(fèi)用時(shí)，根據(jù)國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定，由當(dāng)?shù)卣畢f(xié)調(diào)解決。

第二十七條 門(mén)診統(tǒng)籌基金籌集標(biāo)準(zhǔn)及方式、醫(yī)療待遇支付比例、限額、范圍等的調(diào)整，由市人力資源社會(huì)保障局根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平以及門(mén)診統(tǒng)籌基金支出情況提出意見(jiàn)，報(bào)市政府批準(zhǔn)后作相應(yīng)調(diào)整。第二十八條 江門(mén)市門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理辦法由市人力資源社會(huì)保障局另行制定。

第五章 附則

第二十九條 本辦法所稱“普通門(mén)診”是指通過(guò)利用普通門(mén)診統(tǒng)籌基金解決參保人基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門(mén)診以外的門(mén)診醫(yī)療。

第三十條 本辦法所稱“社保”指每年1月1日至12月31日。第三十一條 本辦法由市人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。第三十二條 本辦法自2011年1月1日起施行。

第五篇：東營(yíng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌辦法（最終版）

關(guān)于《東營(yíng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌辦法》的通知

東營(yíng)市人力資源和社會(huì)保障局

東營(yíng)市財(cái)政局 東營(yíng)市衛(wèi)生局

關(guān)于印發(fā)東營(yíng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌辦法的通知

各縣區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生局，市直各參保單位，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《東營(yíng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。

東營(yíng)市人力資源和社會(huì)保障局 東營(yíng)市財(cái)政局東營(yíng)市衛(wèi)生局2013年12月19日

東營(yíng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌

辦 法

第一章 總 則

第一條 為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系，提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障水平，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌，是指納入門(mén)診慢性病管理以外的符合規(guī)定的門(mén)診（含急診，下同）醫(yī)療費(fèi)用的社會(huì)統(tǒng)籌。城鎮(zhèn)職工門(mén)診慢性病管理仍按原規(guī)定執(zhí)行。

第三條 本辦法適用于參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有人員。

第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌遵循全覆蓋、保基本、可持續(xù)、互助共濟(jì)的原則。

第五條 普通門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行簽約管理，參保職工可根據(jù)方便就近的原則，選擇1家二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。

第六條 市人力資源社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)全市普通門(mén)診統(tǒng)籌的組織、管理、指導(dǎo)和監(jiān)督工作，縣區(qū)人力資源社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)普通門(mén)診統(tǒng)籌組織管理工作；市縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)普通門(mén)診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。

第二章 資金籌集和待遇水平

第七條 調(diào)整參保職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃入比例，自2014醫(yī)療起，用人單位為參保職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人賬戶比例確定為：以職工本人繳費(fèi)工資為基數(shù),45歲以下(含45歲)的,按0.7%劃入;45歲以上的,按2.2%劃入。退休人員以本人月養(yǎng)老金為基數(shù),按5.7%劃入。

第八條 參保職工普通門(mén)診統(tǒng)籌所需費(fèi)用由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，用人單位及參保職工不另行繳費(fèi)。

第九條 普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用支付范圍：

（一）藥品目錄范圍按《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》執(zhí)行。

（二）診療項(xiàng)目范圍按《山東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》執(zhí)行。

第十條 參保職工在簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的符合本辦法支付范圍規(guī)定的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例支付。

第十一條 在一個(gè)醫(yī)療內(nèi)（每年1月1日至12月31日），統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為每人每年400元。參保職工發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，在簽約一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，甲類(lèi)藥品及甲類(lèi)診療項(xiàng)目統(tǒng)籌基金支付80%，乙類(lèi)藥品及乙類(lèi)診療項(xiàng)目個(gè)人自付10%后再按甲類(lèi)藥品及診療項(xiàng)目支付（統(tǒng)籌基金支付比例為72%）；在簽約二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，甲類(lèi)藥品及甲類(lèi)診療項(xiàng)目統(tǒng)籌基金支付70%，乙類(lèi)藥品及乙類(lèi)診療項(xiàng)目個(gè)人自付10%后再按甲類(lèi)藥品及診療項(xiàng)目支付（統(tǒng)籌基金支付比例為

63%）。統(tǒng)籌基金最高支付限額每人每年1000元。

參保不足1年的，根據(jù)協(xié)議季度折算其統(tǒng)籌基金最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況及基金支撐保障能力適時(shí)進(jìn)行調(diào)整，由市人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)研究確定調(diào)整意見(jiàn)。

第十二條 普通門(mén)診費(fèi)用支出與住院費(fèi)用、門(mén)診慢性病費(fèi)用支出分別列賬管理，基金支付總額合并計(jì)算，不得超出醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額。

第十三條 參保職工有下列情形之一的，不享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇：

（一）在未簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；

（二）未繳費(fèi)期間發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）住院期間發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；

（四）其他不符合普通門(mén)診統(tǒng)籌支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

第三章 結(jié)算管理

第十四條 參保職工就醫(yī)時(shí)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，起付線以下或者最高支付限額以上部分由個(gè)人賬戶或者現(xiàn)金支付。起付線以上、最高支付限額以下部分，屬于個(gè)人自付的，由個(gè)人賬戶或者現(xiàn)金支付；屬于統(tǒng)籌基金支付的，由簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付。

第十五條 普通門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用由各簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每季度初15日內(nèi)，持相關(guān)資料與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)賬、核算。

第十六條 長(zhǎng)期駐外及異地安置人員在本人簽約的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由本人提供門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)原件、處方、檢查報(bào)告單、社會(huì)保障卡復(fù)印件，于每年1月上旬到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)，起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和統(tǒng)籌基金支付比例與市內(nèi)參保職工相同。

第四章 監(jiān)督管理

第十七條 參保職工就醫(yī)時(shí)，應(yīng)當(dāng)出具社會(huì)保障卡等有效證明，由就診醫(yī)生或者相關(guān)工作人員核定身份后，普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用由簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定記賬結(jié)算。參保職工未能提供有效證明的，簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予記賬，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不補(bǔ)發(fā)相關(guān)待遇。

第十八條 開(kāi)展普通門(mén)診常規(guī)檢查、治療，應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，急性疾病每次處方用藥一般不超過(guò)3日用量，最多不超過(guò)7日用量；慢性疾病每次處方用藥不超過(guò)1月用量。

第十九條 簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全參保職工檔案，認(rèn)真填寫(xiě)就醫(yī)人員病歷，確保參保人員的數(shù)據(jù)上傳及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，對(duì)于數(shù)據(jù)信息上傳不符合要求的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算其相關(guān)費(fèi)用。

第二十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)對(duì)簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行網(wǎng)上監(jiān)控、抽查檔案等方式，對(duì)參保職工門(mén)診用藥、檢查、治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，違規(guī)費(fèi)用將在結(jié)算中予以扣除。

第二十一條 普通門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行預(yù)算管理，按在職職工每人每年200元、退休職工每人每年300元的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)簽約服務(wù)人數(shù)核定支付總額。

第二十二條 每年年末，根據(jù)實(shí)際就診職工人數(shù)和費(fèi)用發(fā)生情況對(duì)簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年普通門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用進(jìn)行年終決算。年終決算時(shí)，當(dāng)年普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際應(yīng)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用超出簽約服務(wù)總?cè)藬?shù)全年門(mén)診費(fèi)用定額總量的，超支20%以內(nèi)（含20%）的部分由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)按6：4比例分擔(dān)；超支20%以上部分由簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。當(dāng)年普通門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)實(shí)際應(yīng)報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用低于簽約服務(wù)總?cè)藬?shù)全年門(mén)診費(fèi)用定額總量的，結(jié)余部分不留成，不結(jié)轉(zhuǎn)使用。

第二十三條 實(shí)行預(yù)付金制度。根據(jù)普通門(mén)診費(fèi)用預(yù)算總額和服務(wù)質(zhì)量，按50%的比例將醫(yī)療費(fèi)用于每年3月底前預(yù)付給簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)用于周轉(zhuǎn)，根據(jù)預(yù)算管理規(guī)定和實(shí)際發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，于每年12月底前經(jīng)市、縣區(qū)人力資源社會(huì)保障部門(mén)、財(cái)政部門(mén)審核后結(jié)清。

第二十四條 預(yù)付金全部使用后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度按應(yīng)結(jié)付額的90%與簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，其余10%根據(jù)考核情況結(jié)付。

第二十五條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得以任何理由拒絕參保人簽約。參保人簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時(shí)應(yīng)提供本人社會(huì)保障卡或者居民身份證。

第二十六條 每年的12月1日至25日為協(xié)議集中變更期，需變更簽約的參保職工應(yīng)在規(guī)定期限向原簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申請(qǐng)，中止簽約關(guān)系并辦理變更手續(xù)。在規(guī)定期限沒(méi)有提出變更申請(qǐng)的，視同續(xù)簽，1年之內(nèi)不能變更。

第二十七條 人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)及其所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第五章 附 則

第二十八條 本辦法由市人力資源社會(huì)保障局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)解釋。第二十九條 本辦法自2014年1月1日起施行，有效期至2016年12月31日。