第一篇：恩施土家族苗族自治州城鎮醫療保險州級統籌辦法

州人民政府關于印發《恩施土家族苗族自治州城鎮醫療保險州級統籌辦法》的通知

各縣、市人民政府，州政府各部門：

現將《恩施土家族苗族自治州城鎮醫療保險州級統籌辦法》印發給你們，請認真遵照執行。

二〇一一年十月二十九日

第一條

為進一步完善我州城鎮醫療保險制度，提高統籌層次，增強抗風險能力，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）和湖北省醫藥衛生體制改革精神，結合我州實際，制定本辦法。

第二條

實行城鎮醫療保險州級統籌，州、縣市兩級經辦，風險調劑，分步實施。全州范圍內實行統一籌資標準、統一待遇水平、統一基金核算管理、統一信息系統、統一就醫管理、統一經辦流程。

第三條

州級統籌堅持保障水平與經濟社會發展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應，以收定支、收支平衡、略有結余的原則。

第四條

城鎮職工醫療保險全州統一設立基本醫療保險、大額醫療保險和補充醫療保險三個保險層次。

本辦法所稱城鎮職工基本醫療保險是指由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費，建立醫療保險基金，參保人員患病就診發生醫療費用后，由醫療保險經辦機構給予一定的經濟補償，以避免或者減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經濟風險。

本辦法所稱城鎮職工大額醫療保險是指在參加基本醫療保險的基礎上，由用人單位按本單位繳費基數一定比例繳納的醫療保險費。參保人發生超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額的醫療費用時，由大額醫療保險按規定支付其醫療費用。

本辦法所稱城鎮職工補充醫療保險是指在單位和職工參加統一的基本醫療保險后，由單位或者個人根據需求和可能原則，適當增加醫療保險項目，以提高保障水平的補充性醫療保險。

第五條

行政機關、參照公務員管理的事業單位和事業單位財政全額撥款人員統一納入補充醫療保險管理，其他單位或者個人自主選擇參加補充醫療保險。

第六條

單位以在職職工上年度工資總額為繳費基數，個人以本人上年度工資總額為繳費基數。工資總額經社會保險稽核低于上年度全州在崗職工平均工資60%的，按照60%確定繳費基數；工資總額超過上年度全州在崗職工平均工資300%的，按照300%確定繳費基數。

第七條

單位按其繳費基數的6%為其職工繳納基本醫療保險費，職工按本人繳費基數的2%繳納基本醫療保險費。

城鎮職工大額醫療保險費和補充醫療保險費由用人單位繳納。大額醫療保險繳費比例為單位繳費基數的1%，補充醫療保險繳費比例為職工個人繳費基數的3.5%。

第八條

財政全額撥款的行政機關、事業單位在職職工由同級財政按上年度單位在職職工工資總額的6%、1%分別撥付基本醫療保險費和大額醫療保險費。

財政全額撥款的行政機關、事業單位在職職工和退休（職）人員由同級財政按本人繳費基數的3.5%撥付公務員醫療補助，納入補充醫療保險管理。

第九條

個人達到法定退休年齡時，參加職工基本醫療保險的累計繳費年限男滿30年、女滿25年，且實際繳費年限滿10年的，退休后不再繳納基本醫療保險費，按規定享受基本醫療保險待遇；未達到規定繳費年限的，以上年度全州在崗職工平均工資為繳費基數，按其退休時的繳費比例一次性繳納基本醫療保險費到規定年限。因用人單位原因未達到規定繳費年限的，應繳費用由單位承擔；因本人原因未達到規定繳費年限的，應繳費用由本人承擔。

當地建立城鎮職工基本醫療保險制度以前已參加工作，按規定可作為連續工齡計算的年限，視同職工基本醫療保險繳費年限。

第十條

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以以上年度全州在崗職工平均工資為繳費基數選擇繳納城鎮職工基本醫療保險費、大額醫療保險費或者補充醫療保險費。

第十一條

城鎮居民醫療保險全州統一設立基本醫療保險和大額醫療保險兩個保險層次。城鎮居民基本醫療保險設立兩個繳費檔次，由城鎮居民選擇參保：

（一）第一檔次個人繳費標準為上年度全州城鎮居民人均可支配收入的1%左右，按每人每年90元的標準繳費；

（二）第二檔次個人繳費標準為上年度全州城鎮居民人均可支配收入的2%左右，按每人每年160元的標準繳費（未成年人按每人每年20元的標準繳費，在校學生按學年繳費）。

城鎮居民大額醫療保險個人繳費標準按每人每年20元的標準繳費。

第十二條

城鎮低保對象、重度殘疾人按照第二檔次繳費參保，費用由政府全額補助。

低收入家庭60周歲以上的老人按照第二檔次繳費參保，個人每年繳納80元，差額部分由財政補助。

第十三條

在職職工按本人繳費基數的3.2%計入個人賬戶，退休人員按本人繳費基數的3.8%計入個人賬戶，參加補充醫療保險的按本人繳費基數的1.5%計入個人賬戶。

醫療保險經辦機構應當建立與參保人的對賬制度，設立參保人個人賬戶網上查詢平臺，確保參保人的知情權益。

第十四條

個人繳費基數超過上年度全州在崗職工平均工資以上部分所繳納的基本和補充醫療保險費的50%計入個人賬戶。

本辦法實施前一次性躉繳醫療保險費的國有改制、關閉、破產、困難企業退休（職）人員以全州企業退休人員平均養老金為基數按3.8%計入個人賬戶。

第十五條

按當年籌集的城鎮居民醫療保險費的15%建立居民門診統籌基金。門診定點醫療機構選擇在本地二級及以下醫療機構，年度內個人自付門診醫療費超過200元以上的部分，門診統籌基金按50%的比例報銷，年度最高支付限額200元。

第十六條

統一嚴重慢性疾病病種和支付限額，進一步提高惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植后抗排異治療、重癥精神病藥物治療等門診支付水平。

第十七條

城鎮參保人員年度內首次在三級醫院住院起付標準為600元，二級醫院起付標準為300元，一級醫院起付標準為100元。二次以上住院起付標準為三級醫院500元，二級醫院200元,一級醫院60元。城鎮低保對象、重度殘疾人在一、二級醫院住院免交起付標準規定的費用。

第十八條

城鎮職工基本醫療保險和大額醫療保險最高支付限額為50萬元，城鎮居民基本醫療保險和大額醫療保險最高支付限額為11萬元。

第十九條

城鎮職工在定點醫療機構住院治療，基本醫療保險執行統一的報銷比例。政策范圍內住院費用報銷比例達到75%、參加補充醫療保險的，政策范圍內報銷比例提高到85%。

城鎮居民選擇第一檔次繳費參保，在州內一級及以下、二級、三級定點醫療機構住院治療的，政策范圍內住院費用報銷比例分別為80%、60%、50%；選擇第二檔次繳費參保，政策范圍內住院費用報銷比例分別為95%、75%、65%。

城鎮低保對象、重度殘疾人在惠民醫院、社區衛生服務機構就診，享受醫療及服務費用減免和藥品平價銷售優惠，醫療保險報銷和惠民醫療減免之和不低于目錄內醫療費用的80%。

參保人員轉外就診、休假、探親、外出務工和經醫保經辦機構登記長期異地居住期間，所發生的住院醫療費用，報銷比例相應降低8%。

第二十條

當年度統籌基金結余超過征收額15%，累計結余超過當年統籌基金征收額60%的縣市都應建立大額費用補償制度。

第二十一條

全州執行統一的基金預決算制度，強化預決算對基金收支的約束作用，建立州級風險調劑金制度。由各縣市按上年度醫療保險基金征繳收入預算數的5%上解，總額達到上年度全州基金支出預算數的30%后不再提取。

當年統籌基金出現赤字后且歷年累計結余不足以支付時，由當地人力資源和社會保障部門與財政部門提出申請，經同級政府核準，報州人力資源和社會保障部門與財政部門審批后，由州級風險調劑金給予補助80%、地方財政補助20%。州人力資源和社會保障部門與財政部門應當加強對城鎮醫保州級風險調劑金的監管。

第二十二條

全州使用統一的醫療保險信息管理軟件，建立州級醫療保險數據庫。

第二十三條

醫療保險經辦機構應當與各定點醫療機構、定點藥店就服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算辦法和方式等簽訂《基本醫療保險服務合同》，約定雙方的權利和義務，明確乙類藥品、特殊檢查、特殊治療、目錄外費用所占比例、大型檢查陽性率等控制指標，保障參保人員的合法權利，有效控制醫療保險基金支付風險。

第二十四條

全州執行統一的醫療保險藥品目錄、診療項目和服務設施范圍標準、定點醫療機構與定點零售藥店管理辦法、費用結算辦法。

定點醫療機構對住院參保患者使用目錄內甲類藥品占住院藥品費用總額的比例不得低于50%，使用乙類藥品不得超過40%，使用目錄外藥品不得超過10%。定點醫療機構使用目錄外藥品和檢查治療項目，應當經患者本人或者其家屬簽字同意，且目錄外費用不得超過住院醫療費用總額的10%；確需超過的，應經定點醫療機構負責人簽字同意，報醫療保險經辦機構審核備案，否則，超過部分由定點醫療機構負責。定點醫療機構年度住院費用中目錄外費用不得超過住院總費用的10%，超過部分在年終結算時扣除。

第二十五條

參保人員在全州定點醫療機構、定點藥店范圍內選擇就醫、購藥，醫療費用按同一統籌地區標準及時結算。

第二十六條

全州執行統一規范的醫療保險經辦管理和醫療保險關系轉移接續辦法，參保人員在全州范圍內流動，繳費年限連續計算。

第二十七條

實行城鎮醫療保險州級統籌后，城鎮醫療保險的政策和管理辦法由州統一制定，各縣市不得另行制定或者調整。

第二十八條

財政、審計等部門應當加強對統籌基金收支情況的監督檢查，并將檢查情況向社會公示，確?；鸢踩?，依法查處違法違規行為。

醫療保險經辦機構應當定期編制醫療保險基金收支預算執行報告，加強醫療保險基金運行分析和構建風險預警系統，合理控制費用支出增長。

第二十九條

本辦法由州人民政府法制辦公室負責解釋。

第三十條

本辦法自頒布之日起施行，有效期5年。

第二篇：阿壩州職工基本醫療保險州級統籌

阿壩州職工基本醫療保險州級統籌

基金結算管理暫行辦法

根據《阿壩州職工基本醫療保險實施辦法》及《阿壩州職工基本醫療保險實施細則》的相關規定，結合我州實際,制定本暫行辦法。

一、基金預算

職工基本醫療保險基金實行預算管理，按基金預算管理原則和風險預控機制，經法定程序審批、具有法律效力的基金財務收支計劃，社會保險基金預算應做到收支平衡。

各級醫療保險經辦機構根據本預算執行情況和下基金收支預測等因素，按照統一規定的表式、時間和編制要求，編制下基金預算方案，由州醫保經辦機構匯總報省財政廳、人力資源社會保障廳審定后，報州人民代表大會批復下達執行。

各級醫療保險經辦機構要嚴格按下達的預算執行，及時認真分析基金的收支情況，發現問題及時采取措施，同時向同級人社部門、財政部門報告。遇特殊情況需要調整預算時，應及時編制調整方案，由州醫保經辦機構匯總報省財政廳、人力資源社會保障廳審定后，報州人民代表大會批復執行。

二、州級統籌基金征收和支付管理

職工醫療保險費和醫療保險待遇實行州、縣（市、區）社保、醫保經辦機構分級征收和支付的方式。

（一）州級統籌基金征收

州、縣（市、區）社保經辦機構根據州政府下達的職工基本醫療保險基金征收目標任務，編制職工醫療保險基金征收計劃，組織基金征收工作。征收的職工醫療保險基金存入同級社保經辦機構社會保險基金收入戶。

州、縣（市、區）社保經辦機構每月25日前將本月征收的職工醫療保險基金全額劃轉到州醫保局基金收入戶，填制《阿壩州州級統籌醫?；鸾饫U清單》（見附件1）。再由州醫保局集中轉入本級“職工醫?；鹭斦簟?。

（二）州級統籌基金劃撥

州級統籌基金對醫療保險待遇支付實行按季結算、年終清算的結算方式。州、縣（市、區）醫保經辦機構應在每季初，根據上季度的支出情況，編制下季度的職工醫保基金支出計劃，填報《阿壩州州級統籌職工醫療保險待遇支付計劃結算表》（見附件2），在5日前報州醫保局審核匯總后，季末20日前，向州財政局申請用款。州財政局將資金劃撥到州醫保局醫保基金支出戶，州醫保局根據審核后的支出計劃，將資金撥付到縣（市、區）醫?；鹬С鰬簟４文耆履h（市、區）醫保經辦機構向州醫保局報送《阿壩州州級統籌職工醫療保險待遇支付年終清算表》（附件4）進行清算。

（三）醫療待遇結算

1．統籌基金結算。參保人員因病在州內協議管理醫療機構發生的符合醫?；鹬Ц斗秶尼t療費用實行即時結算，由醫療機構按月與所在縣（市、區）醫保經辦機構負責結算；在州外未實現即時結算的協議管理醫療機構發生的醫療費用和在非協議管理醫療機構發生的醫療費用由個人全額墊付，憑結算專用票據等資料，報所在縣（市、區）醫保經辦機構負責結算。

異地就醫平臺費用結算。參保人員通過省異地就醫結算平臺和國家異地就醫結算平臺發生的醫療費用，由州醫保局統一進行結算。

2．個人賬戶基金結算。個人賬戶實行協議管理醫療機構和協議管理零售藥店先行記賬、再行結算的支付方式。參保人員在協議管理醫療機構和協議管理零售藥店發生的屬于個人賬戶基金支付的醫療費用，由協議管理醫療機構和協議管理零售藥店向所在縣（市、區）的醫保經辦機構申請結算。

3．大病補充醫療保險基金、公務員醫療補助基金結算。大病補充醫療保險基金、公務員醫療補助基金隨參保人員的基本醫療保險待遇“一單式”結算。

各級醫保經辦機構應嚴格按照相關規定做好醫療保險醫療費用的審核和結算工作，確保醫療保險待遇及時結算和支付。

三、積累基金的使用和管理

州級統籌前縣（市、區）積累的城鎮職工醫療保險基金結存余額，自州級統籌之日起歸屬州級統籌基金。各縣（市、區）基金結余數據依據審計數據于2018年1月25日前上解至州醫保局基金收入戶，再由州醫保局上解至本級財政專戶使用和管理。

（一）每年第1季度，州醫保局對上縣（市、區）基金征收、擴面、清欠等目標考核指標進行審核。對上縣（市、區）按參保人員參保關系所屬支付結算的醫療保險待遇進行審核，由州醫保局進行結算匯總后，報州人力資源社會保障局、州財政局。

（二）州人力資源社會保障局、州財政局對相關考核指標審定后，確認、核定縣（市、區）當期醫療保險基金出現的收支缺口金額。

1.在州級統籌前完全做實個人賬戶并將個人賬戶結余基金全部上繳的，個人賬戶基金當期出現缺口的，由州級統籌基金全額承擔；在州級統籌前個人賬戶未做實且個人賬戶結余基金未足額上繳的，個人賬戶基金當期出現缺口的，由同級人民政府承擔。

2.當期完成基金征收任務但醫療統籌基金收支出現缺口的，由州級統籌基金全額承擔；上繳基金不足彌補缺口部分，由同級人民政府自行解決。

當期未完成基金征收任務，醫療統籌基金當期出現缺口的，由同級人民政府自行解決。

3.當期完成基金征收任務，公務員醫療基金、大病醫療基金當期出現收支缺口的，由州級統籌基金全額承擔；當期未完成基金征收任務，公務員醫療基金、大病醫療基金當期出現收支缺口的，由同級人民政府承擔。

4.未按規定彌補缺口資金的，由州財政通過財政預算扣減。

（三）州醫保局根據州人力資源社會保障局和州財政局審批確認、核定的縣（市、區）當期醫療保險基金收支缺口金額進行結算。

四、基金管理和會計核算

各級社保經辦機構負責職工醫療保險基金的管理和會計核算工作。

（一）收入戶、支出戶管理。

縣（市、區）社保經辦機構應按照《社會保險基金財務制度》的規定，管理和使用職工醫療保險基金收入戶和支出戶。根據資信、利率、網點分布、服務質量等相關因素，綜合評定銀行業金融機構管理服務水平，通過競爭性方式或集體決策方式，選擇確定基金賬戶開戶銀行。原則上，一個經辦機構只開設一個收入戶和一個支出戶。

收入戶的主要用途。暫存經辦機構征收的社會保險費收入，暫存該賬戶的利息收入、支出退回款項及其他收入等。收入戶除向州醫保局劃轉基金外，不得發生其他支付業務，收入戶年末無余額。

支出戶的主要用途。接收州級基金支出戶撥入的基金，暫存該賬戶的利息收入和銀行代發失敗退回款項。支出戶除接收州級基金支出戶撥付的基金、該賬戶的利息收入和銀行代發失敗退回款項外，不得發生其他收入業務。

（二）上繳累計基金的管理

各縣（市、區）按2017年審計數據上繳的各項基金結余，由州醫保局分別建賬管理，2018年州級統籌以后上繳的各項基金統一納入州級統籌基金核算。

（三）建立對賬制度

社保、醫保經辦機構、財政部門和開戶銀行之間要建立經常性的對賬制度，定期對醫?；鹗罩闆r進行核對，發現問題及時處理。

州人力資源社會保障局和州財政局應抽調專人定期或不定期對縣（市、區）醫療保險基金收入、支出、管理和劃轉等情況進行檢查，防止基金被擠占、截留、挪用等情況的發生。

（四）建立州級統籌基金支付備用金

為確?；踞t療保險待遇的支付，州醫保局根據縣（市、區）上基本醫療保險基金會計決算報表中的醫療保險基金支出數據，按月平均支付額2個月的標準核定醫療保險備用金，報經州人力資源社會保障局、州財政局審批后，從上繳的州級統籌基金結余中劃轉到縣（市、區）醫療保險基金支出戶。

（五）基金會計核算

職工醫療保險基金州級統籌后，州本級與縣（市、區）醫保經辦機構仍然實行分級核算，核算按照《四川省社會保險基金會計核算辦法》（川財會發[1999]58號）執行。縣（市、區）醫保經辦機構上劃的基金和州級下撥的基金，通過“下級上解收入”、“上級補助收入”、“上解上級支出”、“補助下級支出”科目核算。

縣（市、區）社保經辦機構向州級上劃基金收入時，借記“上解上級支出”貸記“收入戶存款”。收到州級劃撥的基金時，借記“支出戶存款”，貸記“上級補助收入”。本暫行辦法從二O一八年一月一日起執行。

第三篇：《泰安市城鎮基本醫療保險門診統籌辦法》

《泰安市城鎮基本醫療保險門診統籌辦法》

泰政辦發[2012]73號

第一章

總 則

第一條 為進一步完善城鎮基本醫療保險制度,逐步提高參保人員基本醫療保障水平,根據國家、省、市“十二五”醫改規劃、《關于印發深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排的通知》(泰政辦發[2012]38號)等有關文件規定,結合我市實際,制定本辦法。

第二條

城鎮基本醫療保險門診統籌應遵循以下原則:

(一)立足基本保障,重點保障參保人員負擔較重的門診多發病、慢性?。?/p>

(二)實行社會共濟,通過基金統籌調劑使用,提高基金保障能力；

(三)實行定點醫療機構管理,主要依托社區衛生服務中心(站)等基層醫療衛生機構為參保人員提供門診醫療服務,方便群眾就醫,降低醫療成本;

(四)職工門診統籌通過個人賬戶調整等方式建立；

(五)門診統籌基金堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則。

第三條

本辦法所稱城鎮基本醫療保險門診統籌(以下簡稱門診統籌)包括城鎮職工基本醫療保險門診統籌(以下簡稱職)和城鎮居民基本醫療保險門診統籌(以下簡稱居民門診統籌)。

第四條

市人力資源社會保障行政部門負責全市城鎮基本醫療保險門診統籌的組織、管理、指導和監督工作。縣市區人力資源社會保障行政部門、各基層勞動保障服務平臺負責轄區內門診統籌組織工作。衛生行政部門負責做好門診統籌定點醫療機構建設及相關的醫療業務指導、監督工作。財政部門依照社會保險基金財務制度做好門診統籌基金的財政專戶管理、財務監督等相關工作。

第二章

門診統籌基金籌集及待遇水平

第五條 統一全市職工醫療保險個人賬戶劃入比例。建立職工門診統籌后,自2013醫療起,全市統賬結合繳費人員及退休人員的個人賬戶記入比例確定為,在職職工個人繳納部分全部記入個人賬戶,用人單位繳納部分按職工本人上工資收入的一定比例記入:35周歲以下的,按1%記入；35周歲(含)以上45周歲以下的,按1.5%記入；45周歲(含)以上的,按2%記入。退休職工按本人上養老金的一定比例記入:75周歲以下的,按5.5%記入；75周歲(含)以上的,按6.5%記入。

第六條 門診統籌基金按以下規定籌集:

(一)職工門診統籌基金按照每人每月15元的標準由基本醫療保險統籌基金提取,個人不再另外繳費；單建統籌人員,按每人每月15元標準繳納；

(二)居民門診統籌按每人每年50元標準籌集,所需資金從城鎮居民基本醫療保險統籌基金中提取,個人不再另外繳費。

第七條

門診統籌醫療費用的支付范圍為:

(一)《山東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的國家基本藥物及山東省增補藥物部分；

(二)城鎮職工基本醫療保險報銷范圍內的中藥飲片；

(三)一般診療費；

(四)基層醫療衛生機構常用診療項目。

第八條

門診統籌享受以下醫療待遇:

(一)享受職工門診統籌人員,在簽約的定點社區衛生服務機構就診發生的符合統籌支付范圍的門診費用,每次超出20元以上部分,統籌基金按60%的比例支付,一個醫療內實際支付限額在職職工、退休人員分別為800元、900元；

(二)參保居民在繳費期內及時足額繳費的,從次年1月1日起可享受門診統籌醫療待遇。在簽約的定點社區衛生服務機構發生的符合統籌支付范圍的門診費用,每次超出10元以上部分,統籌基金按50%的比例支付,一個醫療內實際支付限額為500元。

第九條 參保人員有下列情形之一的,不享受門診統籌待遇:

(一)在未簽約醫療機構發生的門診醫療費用；

(二)中斷繳費或在等待期內發生的門診醫療費用；

(三)住院期間發生的門診醫療費用；

(四)違法犯罪、打架斗毆、酗酒、吸毒及自殺、自殘(非精神病)以及其他責任事故發生的門診醫療費用；

(五)其他不符合門診統籌支付規定的醫療費用。

第三章

醫療管理服務及費用結算

第十條

各級醫療保險經辦機構負責門診統籌管理服務工作。

第十一條

門診統籌實行定點就醫制度。定點醫療機構原則上在鄉鎮、街道、社區衛生服務中心(站)、各大(中)專院校門診部等基層醫療衛生機構中按以下程序確定:

(一)基層醫療衛生機構向人力資源社會保障部門提出申請；

(二)縣市區人力資源社會保障部門進行初審；

(三)人力資源社會保障部門對初審合格的基層醫療衛生機構進行公示或征求社區群眾意見；

(四)由市人力資源社會保障部門審查決定后,醫療保險經辦機構與定點醫療機構協商簽訂協議；

(五)市人力資源社會保障部門統一向社會公布定點醫療機構。

第十二條

各級醫療保險經辦機構與門診統籌定點醫療機構建立風險控制和費用分擔機制,通過談判簽訂包括服務數量、服務質量、醫療待遇支付、費用結算方式、獎懲措施等內容的協議,明確雙方的權利義務,共同履行協議。

第十三條

門診統籌實行定點簽約制度。

參保人員在全市范圍內自愿選擇一家門診統籌定點醫療機構,作為本人普通門診就醫的定點醫療機構,并與之簽訂服務協議,原則上一年一定,醫療內不得變更,期滿可續簽或者轉簽。

參保人員在醫療內到選定的門診統籌定點醫療機構進行簽約,也可以在首次門診就醫時直接到門診統籌定點醫療機構簽約,自簽約之日起享受門診統籌醫療待遇。

第十四條

參保人員在簽約定點醫療機構就醫時只需結清個人負擔部分,應當由門診統籌基金支付部分,由醫療保險經辦機構與門診統籌定點醫療機構定期結算。

第十五條

積極探索建立基層首診和雙向轉診就醫機制,隨著本市分級醫療體系的形成,逐步規范基層醫療機構上轉病人,促進醫院下轉病人,形成合理的就醫格局。

第十六條

門診統籌費用由醫療保險經辦機構與門診統籌定點醫療機構按照“總量控制、按月定額結算、年終清算”的方式結算。

清算時,門診統籌定點醫療機構全年實際發生符合支付范圍的門診費用,不超過當簽約參保人員每人每年籌集標準之和的,結余部分定點醫療機構結轉下使用；合理超支在10%以內(含)的部分,根據考核情況,統籌基金按60%左右的比例負擔；合理超支在10-20%(含)的部分,根據基金承受能力,統籌基

40%左右的比例負擔；超支20%以上的部分,由定點醫療機構負擔。

根據醫療保險經辦機構提供的支出計劃,各級財政部門在復核審批后將資金及時劃撥到醫療保險經辦機構“社會醫療保險基金支出專戶”。

第四章

監督管理

第十七條 市人力資源社會保障部門應當加強對定點醫療機構的監督檢查,按照有關規定,建立門診統籌定點醫療機構考核制度?？己税ㄈ粘：瞬楹湍杲K考核,考核結果與醫療費用償付及獎懲掛鉤。

第十八條 定點醫療機構發生下列行為之一的,由醫療保險經辦機構按醫療保險服務協議處理；情節嚴重的,由人力資源社會保障行政部門責令其限期整改,直至取消定點資格；構成犯罪的,依法移交司法機關處理:

(一)診治時未認真核對患者身份,將非參保對象或其他人的門診醫療費用列入支付范圍的；

(二)偽造、涂改處方及費用單據憑證,弄虛作假套取醫療保險基金的；

(三)將基本醫療保險藥品目錄范圍外的藥品或以物代藥納入支付范圍的；

(四)不執行統一收費標準,對參保人員提高收費價格或額外收取附加費用的；

(五)將保健藥品及生活用品串換成基本醫療保險支付項目出售給參保人員的；

(六)故意隱瞞事實或阻撓醫保工作人員正常檢查和管理工作的；

(七)違反國家、省和市基本醫療保險政策規定的其他行為。

第十九條

參保人員以弄虛作假、將社?？ㄞD借他人等手段騙取醫療費用的,由醫療保險經辦機構責令退還已支付的統籌基金,并取消本人當享受門診醫療待遇的資格。構成犯罪的,依法移交司法機關處理。

第二十條

人力資源社會保障行政部門及其所屬醫療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守的,由人力資源社會保障行政部門按規定嚴肅處理,追究責任。構成犯罪的,依法移交司法機關處理。

第五章

附 則

第二十一條

門診統籌籌資標準、醫療待遇水平及職工基本醫療保險個人賬戶計入比例需要調整時,由市人力資源社會保障部門會同市財政部門共同提出意見報市政府同意后組織實施。

基層醫療衛生機構常用診療項目由市人力資源社會保障局另行制定并根據需要適時調整。

第二十二條

本辦法自2013年1月1日起施行,有效期為5年。本辦法實施后,以往有關規定與本辦法不一致的,按本辦法規定執行。

第四篇：城鎮職工基本醫療保險辦法

**市城鎮職工基本醫療保險辦法

第一章 總 則

第一條 為保障城鎮職工基本醫療需求，規范城鎮職工基本醫療保險管理，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《四川省貫徹<國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定>的意見》，結合綿陽市實際，制定本辦法。

第二條 遵循以下原則：

（一）保險水平與社會經濟發展水平相適應；

（二）基金管理以收定支，收支平衡，略有節余；

（三）效率與公平相統一。

（四）全市統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一管理辦法、統一信息系統。

第三條 市人力資源和社會保障行政部門負責全市城鎮職工基本醫療保險行政管理工作。縣市區人力資源和社會保障行政部門負責本行政區域內城鎮職工基本醫療保險行政管理工作。

市和縣市區、園區社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構依照各自職責辦理城鎮職工基本醫療保險業務。

第四條 本市行政區域內的下列單位和人員，應參加城鎮職工基本醫療保險：

（一）企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工、退休人員；

（二）無雇工的個體工商戶、非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下簡稱個體參保人員）；

（三）法律、法規規定或經省、市政府批準的其他單位和人員。

第二章 基金管理

第五條 基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，任何單位和個人不得挪用。收支情況按同級財政行政部門和上級社會保險經辦機構規定報送報表。社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構用于醫療保險業務的工作經費由同級財政預算安排。

人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門對基金進行監督管理；審計行政部門定期對醫療保險基金收支和管理情況進行審計。

第六條 基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶兩部分組成，分別核算、互不擠占。

個人帳戶由職工個人繳納費用和單位繳納費用劃轉部分組成，單位其余繳納費用劃入統籌基金。

第七條 基本醫療保險基金出現超支，各級人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門及時向同級政府報告，由政府采取措施予以解決。

第八條 統籌基金按政策計息，利息部分納入統籌基金管理。

第三章 基金征繳

第九條 單位在職職工基本醫療保險費由單位和職工共同繳納。繳費基數以上上年全市城鎮非私營單位在崗職工年平均工資（以下簡稱上上年市平工資）為最低繳費基數據實繳納，單位繳費率為7%；職工繳費率為2%，由所在單位代扣代繳。個體參保人員以上上年市平工資為繳費基數，繳費率為9%。

第十條 累計繳費年限滿20 年，辦理了醫療保險退休手續的參保人員不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。

辦理醫療保險退休手續時繳費不足20 年的參保人員，以辦理醫療保險退休手續當年繳費基數的7%為標準，由單位或個人一次性躉繳補足20 年，不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。不愿一次性躉繳的，經本人申請，經辦機構審核后，不繳納一次性躉繳費用，終止其城鎮職工基本醫療保險關系。

第十一條 參保單位和職工按月繳納基本醫療保險費。個體參保人員于每年6 月30 日前繳納全年基本醫療保險費。

第十二條 參保人員在本市重復繳費的，退還其多繳費用。

第四章 關系轉移、中斷和欠費處理

第十三條 市內未辦理醫療保險退休手續的參保人員醫療保險關系轉移時，只轉移參保關系和個人帳戶，繳費年限互認。

從市外轉入本市的參保人員，只轉移參保關系和個人帳戶，其原參保地區的繳費年限可以接續，在本市必須實際足額繳費滿10年。在市外和本市合計繳費年限滿20 年，辦理了醫療保險退休手續的參保人員不再繳納基本醫療保險費，執行醫療保險退休待遇。辦理醫療保險退休手續時合計繳費年限不足20 年的，按本辦法第十條規定執行。

第十四條 已辦理醫療保險退休手續的人員醫療保險關系不再轉移。

第十五條 城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療之間的保險關系轉移按國家、省、市相關政策執行。

第十六條 發生下列情形為參保中斷，基金不支付中斷期間的醫療保險待遇，中斷期間不計繳費年限：

（一）參保單位欠費滿 12 個月；

（二）個體參保人員未足額繳清當年基本醫療保險費。

第十七條參保單位已申報參保，未足額繳納基本醫療保險費，按下列規定處理：

（一）欠費 3 個月，基金暫停支付醫療保險待遇。

（二）當年繳清欠費、利息和滯納金的，基金連續支付醫療保險待遇。

（三）在參保中斷前跨繳清欠費、利息和滯納金的，只計繳費年限和個人帳戶，統籌基金不支付欠費期間的住院醫療保險待遇和門診慢性病、特殊重癥疾病待遇。

第十八條 個體參保人員在規定期限未足額繳納基本醫療保險費的，基金暫停支付醫療保險待遇。

第十九條 軍隊轉業、復員退役到地方工作的人員，自辦理安置手續之日起3 個月內接續醫療保險關系，從在我市辦理參保和繳費手續之日起支付醫療保險待遇；超過上述期限接續醫療保險關系的，視為參保中斷。

第二十條 初次參加城鎮職工基本醫療保險或參保中斷后接續參保的，自在我市辦理參（續）保和繳費手續之日起，滿12個月后發生的住院醫療費用，統籌基金按規定予以支付，個人賬戶從繳費當月起計入。

第五章 個人帳戶

第二十一條單位在職職工個人繳納的基本醫療保險費，全部劃入職工個人帳戶，單位繳納的基本醫療保險費，按45 周歲以下繳費基數1%、45 周歲以上繳費基數2%的標準劃入職工個人帳戶。

未辦理醫療保險退休手續的個體參保人員按 45 周歲以下繳費基數3%、45 周歲以上繳費基數4%的標準劃入個人帳戶。

已辦理醫療保險退休手續的人員不再繳納基本醫療保險費，由統籌基金按本人上年退休費或基本養老金4%（80 周歲及以上4.5%）的標準劃入個人帳戶。

第二十二條 個人賬戶屬于參保人員個人所有，可結轉和繼承，原則上不得提取現金。支付范圍為：

（一）參保人員在定點零售藥店購買藥品發生的費用；

（二）參保人員在本市定點醫療機構和市外醫療機構發生的門診醫療費用；

（三）住院醫療費中起付標準以下及按比例自付費用。

第二十三條 個人賬戶利息按政策計入個人帳戶。

第二十四條 在市外長期居住、工作的參保人員（門診慢性病患者除外），個人賬戶資金可支付給本人。

第六章 統籌基金支付

第二十五條 統籌基金為參保人員支付下列起付標準以上、最高支付限額以下、符合本辦法規定支付范圍的費用：

（一）住院醫療費用；

（二）因患門診慢性病或特殊重癥疾病長期進行門診治療，個人帳戶不夠支付的門診醫療費用；

（三）門診搶救無效死亡發生的搶救醫療費用；

（四）住院期間經審批發生在其他定點醫療機構的檢查和手術費用。

第二十六條 參保人員因病住院，達到起付標準以上的費用由統籌基金按規定支付。起付標準按醫院級別確定，一級醫院500元，二級醫院600 元，三級醫院700 元，與醫療保險經辦機構簽訂住院醫療服務協議的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院200 元，無等級醫院參照二級醫院執行。市外轉診起付標準1000 元。下列情況減免起付標準：

（一）參保人員因艾滋病在本市定點醫療機構住院，不計起付標準。

（二）100 周歲以上的參保人員，在本市定點醫療機構住院，不計起付標準。

（三）已辦理醫療保險退休手續的人員在本市一、二、三級定點醫院住院，起付標準分別降低100 元。

（四）參保人員因精神病，惡性腫瘤手術及放化療，腎功能衰竭透析治療及移植手術，肝、腎、骨髓移植術后的抗排斥治療，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病、系統性紅斑狼瘡在定點醫療機構多次住院，經審批后一年計算一次起付標準，按所住定點醫療機構最高級別確定。

（五）參保人員在一個治療過程中因病情需要可以雙向轉診。在本市由低級別定點醫療機構轉往高級別定點醫療機構，只補計起付標準差額；由高級別定點醫療機構轉往同級別或低級別定點醫療機構，不再另計起付標準。

第二十七條 統籌基金對參保人員的累計最高支付限額，為上我市城鎮全部單位就業人員年平均工資的6 倍。

第二十八條 參保人員在本市定點醫療機構發生的符合本辦法規定的一次性住院醫療費用，其費用在起付標準以上的部分，扣除按本辦法第二十九條自付的費用后，由統籌基金根據醫院級別按比例支付：三級醫院88％（已辦理醫療保險退休手續的人員按92%支付），二級醫院92％，一級醫院和與醫療保險經辦機構簽訂了住院醫療服務協議的社區衛生服務中心、鄉鎮醫院95%，無等級醫院參照二級醫院執行。

第二十九條 下列費用由參保人員自付后，再按第二十八條標準納入統籌基金支付：

（一）使用《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類藥品15％的費用；

（二）經醫療保險經辦機構審批使用特殊醫用材料一定比例的費用（進口材料25%、合資材料20%、國產材料15%）；

（三）經醫療保險經辦機構審批進行特殊檢查、特殊治療15%的費用；

（四）市外轉診發生的符合本辦法規定支付范圍總費用的10%。

第三十條 統籌基金由醫療保險經辦機構按總額控制、項目付費、單病種付費、定額結算、綜合考核等相結合的支付方式，與定點醫療機構和定點零售藥店結算：

（一）參保人員門診就醫或購藥，屬于本辦法規定支付范圍的門診醫療費或藥費，憑社會保障卡或醫療保險卡在定點醫療機構、定點零售藥店直接結算，定點醫療機構、定點零售藥店按月與醫療保險經辦機構結算；

（二）參保人員住院醫療費用中，統籌基金支付費用由定點醫療機構與醫療保險經辦機構結算，個人自付費用由定點醫療機構與個人結算。

第三十一條 參保人員患門診慢性病，個人帳戶不夠支付的，門診治療費由統籌基金按一定限額和比例支付。

第三十二條 參保人員患門診特殊重癥疾病，個人賬戶不夠支付的，門診治療費由統籌基金參照本辦法規定住院醫療費用政策支付，不再執行門診慢性病支付政策。

第三十三條 參保人員門診慢性病、門診特殊重癥疾病、異地就醫（含市外轉診）、特殊醫用材料、特殊檢查和治療、醫院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。

第七章 監管和服務

第三十四條 全市定點醫療機構和定點零售藥店由人力資源和社會保障行政部門認定，具體辦法由市人力資源和社會保障行政部門制定。

第三十五條 人力資源和社會保障行政部門對社會保險經辦機構和醫療保險經辦機構、參保單位和個人、定點醫療機構和定點零售藥店遵守本辦法的情況進行監督檢查。經調查存在問題的，依法作出行政處理決定。

第三十六條 醫療保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店按簽訂醫療保險服務協議，確定雙方的權利和義務。服務協議的內容包括：服務對象、服務范圍、服務規范、費用控制指標、結算辦法、支付標準及違約責任等。

醫療保險經辦機構按照醫療保險服務協議管理定點醫療機構和定點零售藥店，檢查和審核參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的醫療費用。對定點醫療機構和定點零售藥店違反服務協議的情況報人力資源和社會保障行政部門備案。

第三十七條 定點醫療機構和定點零售藥店應配備管理人員，與醫療保險經辦機構共同做好醫療保險服務工作。對參保人員的醫療費用實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員醫藥費用等有關信息。

第八章 支付范圍

第三十八條 參保人員使用《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內藥品，按規定由基金支付或部分支付。

第三十九條 參保人員使用醫療服務設施、特殊醫用材料、特殊檢查和治療、醫院制劑費用按市人力資源和社會保障行政部門制定目錄由基金支付或部分支付。

第四十條 參保人員發生的下列醫療費用不屬于基金支付范圍：

（一）除急救、搶救外在非定點醫療機構發生的醫療費用；

（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發生的醫療費用及后續治療費用；

（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾?。ú缓滩。┑冗M行治療發生的醫療費用及后續治療費用；

（四）因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進行治療發生的醫療費用及后續治療費用；

（五）因第三方責任造成傷害發生的醫療費用及后續治療費用；

（六）在港澳臺地區和境外發生的醫療費用；

（七）由工傷保險和生育保險支付的醫療費用；

第九章 附 則

第四十一條 在實行城鎮職工基本醫療保險的基礎上，建立補充醫療保險制度和公務員醫療補助制度。具體辦法另行制定。

第四十二條 市人力資源和社會保障行政部門根據本辦法制定實施細則。

第四十三條 本辦法實施期間，國家、省對城鎮職工基本醫療保險政策做出調整的，按國家、省調整后的政策執行。

城鎮職工基本醫療保險統籌基金和個人賬戶支付范圍及標準，由市人力資源和社會保障行政部門根據經濟社會發展水平、基金收支結余情況、醫療費用增長幅度等因素適時調整。

第四十四條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門解釋。

第四十五條 本辦法有效期三年，自2014 年1 月1 日起施行。綿陽市人民政府辦公室《關于調整60 周歲以上城鎮退休職工基本醫療保險個人帳戶建帳比例的通知》（綿府辦發〔2013〕10 號）和我市以前發布的其他不符合本辦法規定文件同時廢止。

信息公開選項：主動公開

抄送：市委辦公室，市人大常委會辦公室，市政協辦公室。

綿陽市人民政府辦公室 2014 年2 月13 日印

第五篇：溫州市區城鎮職工基本醫療保險門診醫療統籌辦法范文

溫州市區城鎮職工基本醫療保險門診醫療統籌辦法

溫政令第115號

《溫州市區城鎮職工基本醫療保險門診醫療統籌辦法》已經市人民政府第32次常務會議審議通過，現予發布，自2010年4月1日起施行。

市長 趙一德

二○一○年一月二十二日

溫州市區城鎮職工基本醫療保險門診醫療統籌辦法

第一條 為完善市區城鎮基本醫療保險體系，保障在職、退休人員和靈活就業人員的門診醫療，根據國家、省、市有關規定，結合溫州市區實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于溫州市區范圍內已參加城鎮職工基本醫療保險住院統籌（以下簡稱住院統籌）的下列單位和個人：

（一）各類企業、事業（不含全額撥款）單位、社會團體、民辦非企業單位、個體經濟組織（以下統稱用人單位）及其職工（含退休、退職人員）。

（二）市區戶籍的靈活就業人員。

第三條 用人單位在職人員參加城鎮職工基本醫療保險門診醫療費統籌（以下簡稱門診統籌），門診醫療保險費由用人單位和職工按照下列規定共同繳納：

（一）用人單位以當月全部在職職工工資總額的3.5%，按月繳納，繳費基數按住院統籌繳費基數執行。

（二）職工以本人上一月平均工資的2%，由參保單位在其工資中按月代扣代繳。

第四條 法定勞動年齡段的靈活就業人員參加門診統籌，門診醫療保險費由本人按上一全省職工月平均工資的5.5%，按月繳納。

第五條 本辦法實施前已參加市區住院統籌的靈活就業人員可自愿參加門診統籌。

本辦法實施后用人單位職工、新參保的靈活就業人員，應當同時參加住院統籌和門診統籌。

第六條 本辦法實施前用人單位已退休、退職人員，不再繳納門診醫療保險費，按規定到轄區社會保險經辦機構辦理參保手續后，終身享受門診統籌待遇。

第七條 本辦法實施前已辦理退休手續的靈活就業人員，門診醫療保險費由本人按上一全省職工月平均工資的3.5%一次性繳納（其中財政補助50%），終身享受門診統籌待遇。

一次性繳費年限計算標準為：70周歲（含）以下的，按實際年齡計算至75周歲；70周歲以上的，按5年計算。繳費年限超過20年的，按20年計算。

第八條 本辦法實施后的參保人員達到法定退休年齡時，門診醫療保險繳費年限不足20年的，在辦理退休手續時由所在單位（靈活就業人員由本人）按上一全省職工月平均工資的3.5%一次性補足20年，終身享受門診統籌待遇。

第九條 本辦法實施前改制企（事）業單位退休、退職人員，不再繳納門診醫療保險費，終身享受門診統籌和住院統籌待遇。門診醫療包干費不再發放。

本辦法實施后改制的企（事）業單位職工，在本辦法實施前已退休、退職的，按照前款規定執行。

第十條 本辦法實施后改制的企（事）業單位職工，在本辦法實施后退休、退職的，由用人單位按上一全省月平均工資的9.5%（其中門診統籌3.5%，住院統籌6%）一次性繳納醫療保險費后，方可終身享受門診統籌和住院統籌待遇。繳費年限不足20年的，一次性補足20年。門診醫療包干費不再計提發放。

第十一條 本辦法實施后改制的事業單位“兩?！比藛T，由用人單位按上一全省月平均工資的11.5%（其中門診統籌5.5%，住院統籌6%）一次性繳納醫療保險費后，方可終身享受門診統

籌和住院統籌待遇。按實際年齡計算至法定退休年齡；繳費年限不足20年的，一次性補足20年。門診醫療包干費、門診醫療費不再計提發放。

第十二條 本辦法實施后企（事）業單位改制時解除勞動關系的人員，由用人單位根據本人相應工齡，按上一全省職工月平均工資的11.5%（其中門診統籌5.5%，住院統籌6%）一次性繳納住院醫療保險費和門診醫療保險費，享受相應年限的住院統籌和門診統籌待遇。門診醫療費不再計提發放。

享受待遇期滿后，應按規定繼續繳納住院醫療保險費和門診醫療保險費，方可繼續享受住院統籌和門診統籌待遇。至法定退休年齡，繳費年限不足20年的，一次性補足20年，終身享受住院統籌和門診統籌待遇。

第十三條 本辦法實施后改制的企（事）業單位退休人員補充醫療保險費的提取發放、離休人員醫療保險費的提取，按照本市原政策規定執行。

第十四條 門診醫療保險費由地稅部門負責征收。門診醫療保險費征繳辦法，由市地稅部門另行制定。

門診醫療保險費納入城鎮職工基本醫療保險基金財政專戶實行單獨列帳、單獨核算、統籌使用管理。

城鎮職工基本醫療保險基金不足支付時，按照現行財政體制予以解決，由市財政統一劃入城鎮職工基本醫療保險基金專戶。

第十五條 個人帳戶按照下列規定劃建：

（一）在職人員、法定勞動年齡段的靈活就業人員，按本人繳費基數2%繳納的門診醫療保險費全部按實計入個人帳戶。

（二）根據不同年齡段，按上一全省職工月平均工資的一定比例，從參保單位（靈活就業人員本人）按繳費基數3.5%繳納的門診醫療保險費中劃入個人帳戶。具體比例為：

1.45周歲以下的，按1%劃入；

2.45周歲（含）以上至退休（退職）前的，按1.3%劃入；

3.退休（退職）后至70周歲以下的，按2%劃入；

4.70周歲（含）以上的，按2.3%劃入。

第十六條 門診統籌基金用于支付符合基本醫療保險范圍的應由門診統籌基金負擔部分的門診醫療費用。

第十七條 個人帳戶用于下列門診醫療費：

（一）個人帳戶當年資金，用于支付符合基本醫療保險規定的在定點醫療機構就醫的門診醫療費和在定點零售藥店購買藥品的費用。

（二）個人帳戶歷年結余資金，用于支付符合基本醫療保險規定的在定點醫療機構就醫的門診醫療費和在定點零售藥店購買藥品的費用以及按規定應由個人自理和自負的醫療費用。

第十八條 個人帳戶按照下列規定管理：

（一）個人帳戶年初預劃，當年全部資金可以在本（醫療保險，下同）內調劑使用。

（二）一個內，參保人員年齡段發生變化的，當年個人帳戶劃入比例不變，從下一起予以調整。

（三）參保人員死亡后，個人帳戶余額可由其法定繼承人依法繼承。

（四）參保人員出國（境）定居的，個人帳戶余額一次性發還本人。

（五）參保人員工作調動的，個人帳戶余額可予以轉移到調入地；調入地未實行門診統籌的，其個人帳戶余額可一次性發還本人；當個人帳戶有透支的，應當結清透支的醫療費。

（六）異地轉入的參保人員，根據轉入當月的年齡，預劃當年剩余月份的個人帳戶。

（七）參保人員個人帳戶中當年劃入額不計息，上年末個人帳戶余額按銀行同期居民儲蓄活期存款利率計息，每計息一次。

第十九條 用人單位及其職工、靈活就業人員參加門診統籌并按規定繳納門診醫療保險費的，參保人員在繳費當月即可享受門診統籌待遇。

第二十條 參保人員個人帳戶當年資金支付完畢后，門診統籌基金起付標準為：在職人員1000元，退休人員800元。

參保人員由在職轉為退休的，當門診起付標準不變，從下一起予以調整。

第二十一條 醫療保險內，參保人員符合基本醫療保險規定的門診醫療費，個人帳戶當年資金不足支付的，按照下列規定支付：

（一）門診醫療費在起付標準（含）以下部分，由參保人員個人自負。

（二）門診醫療費在起付標準以上至最高限額4000元（含）以下的部分，由門診統籌基金和參保人員按照下列比例負擔：

1.在三級及相應醫療機構就醫的，門診統籌基金支付50%，個人自負50%；

2.在二級及相應醫療機構就醫或者在急救車內搶救的，門診統籌基金支付60%，個人自負40%；

3.在一級及相應醫療機構、零售藥店就醫購藥的，門診統籌基金支付70%，個人自負30%；

4.在社區衛生服務機構就醫的，門診統籌基金支付80%，個人自負20%。

（三）超過最高限額4000元的門診醫療費用，門診統籌基金不予支付。

第二十二條 市勞動保障部門應當對定點醫療機構、零售藥店實施信用等級（A級、B級、C級）評定。定點醫療機構、零售藥店被評定為A級的，門診統籌基金支付比例在原檔次上浮10%，但最高不得超過80%；評定為C級的，門診統籌基金支付比例在原檔次下浮10%，但最低不得低于50%；拒不參加信用等級評定或者信用等級評定不合格的，暫?；蛘呷∠c資格。

溫州市基本醫療保險定點單位信用等級評定管理辦法，由市勞動保障部門另行制定。

第二十三條 企（事）業單位的市級以上勞動模范，其符合范圍的門診醫療費個人帳戶支付后的自負部分，由用人單位按溫政發[2004]49號文件規定給予補助；但改制企（事）業單位的市級以上勞動模范，門診醫療費已按溫政發[2004]49號文件規定給予補助的，其自負部分不再予以補助。建國前參加革命的老工人，其符合范圍的門診醫療費個人帳戶支付后的自負部分，由用人單位予以補助50%；但改制企（事）業單位的建國前參加革命的老工人，門診醫療費已按溫政辦發[2001]30號文件規定給予補助的，其自負部分不再予以補助。

第二十四條 用人單位不按規定參?；蛘呃U納門診醫療保險費的，其職工（含退休、退職人員）發生的門診醫療費，門診統籌基金不予支付，由用人單位承擔。

用人單位中斷繳費后重新繳納并補繳中斷期間的門診醫療保險費和滯納金后，其職工（含退休、退職人員）可在單位補繳后繼續享受中斷期間的門診統籌待遇。

靈活就業人員中斷繳費的，停止享受門診統籌待遇。中斷繳費后重新繳納門診醫療保險費的，繳費當月即可享受門診統籌待遇；中斷繳費后補繳中斷期間的門診醫療保險費和滯納金的，可享受中斷期間的門診統籌待遇。

第二十五條 市勞動保障部門應當根據方便就診、合理布局和積極發展社區衛生服務的原則，確定門診定點醫療機構、零售藥店，并予以公布。

醫保經辦機構應當與門診定點醫療機構、零售藥店簽訂門診醫療服務合同，明確雙方的權利、義務和違約責任。

第二十六條 參保人員可在門診定點醫療機構、零售藥店，持醫療證、社會保障卡選擇就醫。參保人員在門診定點醫療機構、零售藥店發生的符合基本醫療保險規定范圍的門診醫療費，個

人承擔的部分直接向門診定點醫療機構、零售藥店支付，門診統籌基金或者個人帳戶支付的部分由門診定點醫療機構、零售藥店按規定記帳。

參保人員確因病情需要到外地診治的，須由門診定點三級醫療機構開具轉診證明。

第二十七條 常駐外地工作或者退休異地安置1年以上的參保人員，本人應當向所轄醫保經辦機構提出異地安置申請，經醫保經辦機構登記備案后，可選擇3家當地基本醫療保險定點醫療機構作為本人的門診定點醫療機構（門診定點醫療機構應當與住院相同）,醫療費回所轄醫保經辦機構結算。

第二十八條 參保人員經登記備案后在外地發生的門診醫療費，在辦理報銷手續時，按其就診醫療機構的等級標準承擔應當由個人承擔的醫療費。不能提供就診醫療機構等級證明的，按照醫保經辦機構查實的等級標準報銷。

第二十九條 參保人員因下列情形發生的門診醫療費，門診統籌基金不予支付：

（一）未經批準在本人門診定點醫療機構、零售藥店以外的醫療機構、零售藥店發生的非急診醫療費。

（二）住院期間發生的門診醫療費。

（三）其他不屬基本醫療保險支付范圍的醫療費。

第三十條 門診醫療費結算辦法，由市勞動保障部門另行制定。

門診醫療保險的就醫管理、服務監督、責任追究，本辦法未作規定的，按照《溫州市城鎮醫療保險辦法》執行。

第三十一條 市勞動保障部門可以會同財政、地稅等部門根據經濟發展和基金收支平衡情況，制訂門診統籌繳費標準和待遇水平的調整方案，報市人民政府批準后公布執行。

第三十二條 本辦法自2010年4月1日起施行。