第一篇：邯鄲市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施細則

邯鄲市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施細則

時間：2014-12-09 信息來源互聯網,僅供參考

我市將建市級統籌“出院即報”結算平臺

昨日，記者從市人社局獲悉，2015年1月1日起，《邯鄲市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施細則》開始實施。新政取消醫保繳費終身制，明確了職工醫保最低繳費年限為男滿30年、女滿25年，符合繳費年限規定的退休人員不再繳納醫保費，享受退休人員醫保待遇;建立了參保人員個人賬戶正常增長機制。退休人員按本人上年度基本養老金的4%劃入個人賬戶。市人社局醫保處負責人詳細解讀了新政的主要內容。

●取消繳費終身制明確繳費年限

新政中，明確職工醫保最低繳費年限為男滿30年、女滿25年，其中實際繳費年限滿15年。符合繳費年限規定的退休人員不再繳納醫保費，享受退休人員醫保待遇。

需要提醒的是，參保人員繳納職工醫保費的年限(以下簡稱繳費年限)包括視同繳費年限和實際繳費年限。視同繳費年限是指當地基本醫療保險制度實施前符合國家規定的工齡。實際繳費年限是指當地基本醫療保險制度實施后實際參保繳費時間。

因我市2001年啟動職工醫保，距現在不足15年，所以同時規定自醫保制度實行起連續繳費的參保人員，退休時實際繳費年限不足15年的，以當地醫保運行年限為最低實際繳費年限。

●在職職工繳費基數及比例略有提高

城鎮職工基本醫療保險基金分為個人賬戶和統籌基金。用人單位以上年度全部在職職工工資總額為繳費基數按7.5%繳納;在職職工個人以本人上年度工資總額為基數按2%繳納，由用人單位代為扣繳。

需要提醒的是，職工工資收入高于全市上年度城鎮單位在崗職工平均工資的，以實際工資總額作為繳費基數;低于全市上年度城鎮單位在崗職工平均工資的，以全市上年度城鎮單位在崗職工平均工資作為繳費基數。

新政中，單位繳費基數最低為全市上年度城鎮單位在崗職工平均工資，繳費比例6.5%調整為7.5%。比之前略有提高。

●簡化計算方法提高報銷比例

參保人員首次住院的起付標準為：三級定點醫療機構900元，二級定點醫療機構600元，一級定點醫療機構300元。

參保人員在一個年度內多次住院的，第二次住院的起付標準減半計算;第三次及以上住院的起付標準為三級定點醫療機構300元，二級定點醫療機構200元，一級定點醫療機構100元。

政策范圍內報銷比例為：一級及其以下醫

療機構92%，二級醫療機構90%，三級醫療機構88%。退休人員相應提高三個百分點。

●建立參保人員個人賬戶正常增長機制

參保人員的個人賬戶，按本人職工醫保繳費基數的比例劃入。45周歲以下(含45周歲)的按本人繳費基數的1%劃入;45周歲以上的按本人繳費基數的2%劃入;退休人員按本人上年度基本養老金或退休金的4%劃入。

此外，隨著新政的實施，我市也將建設市級統籌“出院即報”結算平臺，通過結算平臺實現全市范圍內看病就醫“即時結算”。鄲市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施細則

2016全文

《邯鄲市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施細則》已經市政府第26次常務會議研究通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。

邯鄲市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施細則

第一章 總則

第一條 為加快推進我市城鎮職工基本醫療保險制度建設，提高保障能力和服務水平，方便參保人員就醫，規范城鎮職工基本醫療保險市級統籌工作，根據《中華人民共和國社會保險法》和省政府辦公廳《關于加快推進城鎮基本醫療保險市級統籌指導意見》(冀政辦函〔2014〕57號)以及市政府《關于印發<邯鄲市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施方案>的通知》(〔2011〕156號)等有關規定，結合我市實際，制定本實施細則。

第二條 本市轄區內國家機關、事業單位、社會團體、城鎮各類企業、民辦非企業單位作為用人單位，均列入城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)實施范圍。

第三條

屬于第二條中用人單位的在職職工、退休人員(包括按國發〔1978〕104號文件規定辦理退職的人員)及靈活就業人員，均為職工醫保的實施對象。進城務工農村居民有就業單位，簽訂勞動合同并與企業建立穩定勞動關系的，應參加職工醫保。

第四條 靈活就業人員是指具有本轄區城鎮常住戶籍的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加社會保險的非全日制從業人員以及其他靈活形式就業的人員。未辦理就業失業登記的未就業人員暫不列為本轄區職工醫保實施對象。

第二章 參保登記與管理

第五條 用人單位應當自成立之日起30日內向屬地醫療保險經辦機構申請辦理醫療保險登記。辦理醫療保險登記時，須填報《邯鄲市城鎮職工基本醫療保險參保單位登記表》和《邯鄲市城鎮職工基本醫療保險參保人員登記表》，并提供以下證件和資料:

(一)營業執照、批準成立證件或其他核準執業證件;

(二)國家質量技術監督部門頒發的組織機構統一代碼證書;

(三)財務報表、職工工資發放名冊、退休人員養老金(退休金)發放名冊和批準退休文件;

(四)用人單位開戶銀行、戶名及賬戶。

第六條

用人單位名稱、地址、單位類型、法定代表人或負責人、開戶銀行賬號等登記事項發生變更或者用人單位依法終止的，應當自變更或者終止之日起30日內，到參保地醫療保險經辦機構辦理變更或者注銷醫療保險登記。

第七條 工商行政管理部門、民政部門和機構編制管理機關應當及時向當地醫療保險經辦機構通報用人單位的成立、終止情況，公安機關應當及時向醫療保險經辦機構通報個人的死亡以及戶口登記、遷移、注銷等情況。

第八條 用人單位發生人員增加、減少、職工調動、職工退休等變動的，應自人員發生變動之日起30日內，憑有關證件和資料，到參保地醫療保險經辦機構辦理醫療保險變更登記手續。

第九條 常駐外地職工及異地居住退休人員辦理職工醫保登記時，應同時辦理異地居住就醫登記備案手續。

第三章 基金征繳與管理

第十條 基本醫療保險基金由下列項目構成：

(一)用人單位繳納的基本醫療保險費;

(二)職工繳納的基本醫療保險費;

(三)基本醫療保險費的滯納金;

(四)基本醫療保險基金的利息;

(五)財政補貼;

(六)依法納入職工醫保基金的其他資金。

城鎮職工基本醫療保險基金分為個人賬戶和統籌基金。

第十一條 用人單位以上年度全部在職職工工資總額為繳費基數按7.5%繳納;在職職工個人以本人上年度工資總額為基數按2%繳納，由用人單位代為扣繳。

退休人員不繳納基本醫療保險費。

第十二條

職工工資總額按統計部門統計口徑計算。

第十三條 職工工資收入高于全市上年度城鎮單位在崗職工平均工資的，以實際工資總額作為繳費基數;低于全市上年度城鎮單位在崗職工平均工資的，以全市上年度城鎮單位在崗職工平均工資作為繳費基數。

第十四條 全市上年度城鎮單位在崗職工平均工資以統計部門公布的數據為準，上半年仍按原公布的全市城鎮單位在崗職工平均工資計算，下半年調整為按新公布的上年度全市城鎮單位在崗職工平均工資計算。

第十五條

領取失業保險金期間的失業人員的醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由失業保險經辦機構按照全市上年度在崗職工平均工資為基數繳納，個人不繳納基本醫療保險費。失業期滿后，重新就業并建立穩定勞動關系的由單位為其繳納職工醫保費，其他人員可按靈活就業人員繳納。

第十六條 市、縣兩級財政應將所負擔的黨政機關、社會團體及相關事業單位醫療保險費列入財政預算，并按期足額撥付。

第十七條

職工醫保費由用人單位以按月、季度或半年的方式向醫療保險經辦機構繳納。

第十八條

新參保單位及參保職工從繳納職工醫保費的下月起享受基本醫療保險待遇。

第十九條 用人單位未按時足額繳納職工醫保費的，其單位參保繳費人員暫停享受統籌基金支付待遇和個人賬戶劃撥，并自欠繳之日起按日加收0.5‰的滯納金，補繳欠費和滯納金后，按規定補劃個人賬戶，欠費期間經登記備案的住院醫療費準予報銷，滯納金并入職工基本醫療保險統籌基金。

第二十條 用人單位因不可抗力因素按時足額繳納職工醫保費確有困難的，可向參保地醫療保險經辦機構申請辦理緩繳手續，經參保地醫療保險經辦機構批準后方可緩繳，但緩繳期最長不得超過3個月。緩繳期滿仍未繳納的，按欠繳職工醫保費的有關規定處理。

第二十一條 用人單位合并或者分立，變更名稱、法定代表人、主要負責人或者投資人，實行租賃、承包經營等事項的，承繼其權利和義務的用人單位，必須承擔原用人單位及其職工的醫療保險責任，繼續繳納職工醫保費，補繳欠繳的職工醫保費及滯納金。

第二十二條 用人單位因宣告破產、撤銷、解散及其他原因終止的，必須依照法定程序清償欠繳的職工醫保費，并按當年的繳費基數和繳費比例為在職職工繳足1年的職工醫保費;按當年的繳費基數和繳費比例為達不到規定繳費年限的退休人員一次性繳足差額職工醫保費。

第二篇：邯鄲市城鎮職工基本醫療保險實施方案

第一章 總 則

第一條 根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號）和《河北省人民政府關于印發河北省建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃的通知》（冀政[1999]12號）精神，結合本市實際，制定本方案。

第二條 醫療保險制度改革的主要任務是：建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。

第三條 建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險水平與我市社會經濟發展水平相適應，與財政、用人單位和職工的承受能力相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同繳納，以收定支、收支平衡；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。

第四條 本方案適用于本市轄區內的城鎮所有用人單位，包括國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位和企業（國有企業、集體企業、股份制企業、外商投資企業、私營企業）及其職工和退休人員。

鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟業主及其從業人員暫不參加基本醫療保險。

第五條 我市城鎮職工基本醫療保險實行市、縣（市）區兩級統籌，縣（市）區實施辦法由縣（市）區制定，報市人民政府審批。用人單位及其職工按照屬地管理原則，參加所在統籌地區的基本醫療保險。

第二章 醫療保險管理和經辦機構職責

第六條 市勞動和社會保障局負責本市城鎮職工醫療保險工作，主要工作職責是：

（一）貫徹落實國家和省有關城鎮職工醫療保險政策規定；

（二）擬定本市醫療保險的有關政策規定；

（三）會同衛生、醫藥等部門制定定點醫療機構和藥店的資格審定，并對合格的醫療機構和零售藥店發給證書；

（四）根據國家和省有關規定，組織有關部門制定本市醫療保險的有關配套政策、《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險服務項目目錄》、《定點醫療機構和定點藥店的管理辦法》等；

（五）加強對醫療保險工作的組織、協調、監督和指導；

（六）受理有關醫療保險的爭議；

（七）對模范遵守或違反醫療保險政策、規定的單位和個人進行獎懲；

（八）其他應市勞動保障行政部門負責工作。

第七條 成立醫療保險經辦機構，隸屬于市勞動和社會保障局，具體經辦全市城鎮職工醫療保險業務，其主要職責是：

（一）負責醫療保險基金的籌集、管理和支付；

（二）負責編制職工基本醫療保險基金預決算；

（三）負責確定定點醫療機構和定點藥店，按規定與定點醫療機構、藥店簽訂醫療保險服務合同，并對其有關業務工作給予指導和管理；

（四）辦理參保單位和職工參保的有關手續。

（五）受理參保單位、職工有關醫療保險業務的查詢；

（六）提出改進和完善醫療保險工作的建議和意見；

（七）做好相應的配套服務工作；

（八）接受勞動和社會保障行政部門、財政、審計等部門和參保者的監督。

第三章 醫療保險基金的征繳

第八條 城鎮職工的基本醫療保險費，由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位按本單位參保人員上職工工資、收入總額的6．5％繳納，職工按本人上工資總額的2％繳納。

退休人員個人不繳納醫療保險費。

醫療保險費的繳納標準，由本市人民政府根據省政府規定及市經濟發展、工資增長等因素適當調整，任何部門和單

位不得擅自提高或降低。

第九條 用人單位必須按月或按季向保險經辦機構足額繳納醫療保險費。

第十條 用人單位取得營業執照或準設立30天內，必須辦理醫療保險登記手續，不按規定辦理醫療保險手續的，用人單位及個人應承擔相應的責任。

第十一條 用人單位必須按照規定向醫療保險經辦機構申報參保人數及其上工資、收入總額，經醫療保險經辦機構核定后執行。若單位不按規定審報，由醫療保險經辦機構暫按本單位上繳費額的110％做為其應繳數額。第十二條 醫療保險費按時足額繳納，由醫療保險經辦機構與用人單位簽訂合同，或委托開戶銀行從其帳戶中扣繳。職工個人應繳納的醫療保險費，由用人單位從其工資中代為扣繳。

第十三條 用人單位未按規定繳納和代扣醫療保險費的，應責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。滯納金并入醫療保險基金。

第十四條 職工個人工資總額超過全市上年社會平均工資300％以上的，按300％作為基本醫療保險費的繳費基數。參保單位未按規定繳納或繳足醫療保險費的，其單位職工（含退休人員）僅限使用個人醫療帳戶資金，到用完為止，不享受社會統籌醫療基金支付的有關待遇，欠繳期間的醫療費仍由職工所在單位負責。

第十五條 國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位上繳和個人繳費，均由行業或企業再就業服務中心按照本市上職工平均工資的60％為基數繳納。

第十六條 依法宣告破產的用人單位，在清償債務時應當優先清償所欠繳的醫療保險費和繳足退休人員以后所需（計算至70周歲）的基本醫療保險費。

第十七條 繳費單位撤消或合并、兼并、轉讓、租賃、承包時，接收或經營者必須承擔原繳費單位及其職工的醫療保險責任，及時繳納或補繳職工基本醫療保險費。

第十八條 用人單位應當向職工代表大會報告醫療保險費的繳納情況，自覺接受用人單位工會和職工監督。

第十九條 用人單位繳納的醫療保險費，黨政機關和財政供給的事業單位由同級財政劃撥。差額、自收自支事業單位和企業繳納的基本醫療保險費，從福利費中列支，福利費不足的部分，可從公益金中列支，也可經同級財政部門核準后列入成本。

第四章 基本醫療保險統籌 基金和個人帳戶的建立

第二十條 基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。

（一）個人帳戶的設立

1、醫療保險經辦機構為職工建立個人醫療帳戶，并統一進行管理。經辦機構要為參加基本醫療保險的職工設立醫療保險號碼，個人帳戶使用醫療保險智能卡（IC卡），通過計算機網絡管理。

個人帳戶由兩部分組成：①在職職工個人按本人工資總額的2％繳納的基本醫療保險費。②用人單位繳納醫療保險費的30％中應劃入個人帳戶的部分；退休人員的個人帳戶計入金額高于同等在職職工個人帳戶計入金額的20％。

2、在職職工實足年齡的確定以當年7月1日前的實足年齡為準，申報花名冊時一次性核定。當年個人帳戶記入比例不作變動，如有變動在下核定時統一調整。

3、在職職工到達法定退休年齡，從正式辦理退休手續的下月起，個人不再繳納基本醫療保險費，并相應享受退休人員基本醫療待遇。

（二）統籌基金的構成用人單位繳納的基本醫療保險費，按上款規定的比例劃入職工個人帳戶后，其余部分全部進入基本醫療保險統籌基金。

第二十一條 個人帳戶的本金和利息為參加保險人員個人所有，只限于支付醫療費用，不得透支，不得提取現金，可以結轉使用和依法繼承。職工調動工作時，個人帳戶結余額隨之轉移。

第五章 醫療保險服務

第二十二條 本市所有經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的綜合醫院、中醫醫院、專科醫院、門診部、醫務室、社區服務站等醫療機構；所有國營、集體持有《藥品經營企業許可證》、《藥品經營企業合格證》、《營業執照》經藥品監督管理部門年審合格零售藥店，愿意承擔城鎮基本醫療保險服務的，都可以申請定點資格。

第二十三條 定點醫療機構和定點藥店應堅持在職工基本醫療保險的有關規定下，遵照“因病施治、合理檢查、合理用藥、科學配伍”，能用國產藥不用進口、合資藥的原則，規范醫療、藥品服務行為，為參保人員提供優質的基本醫療服務。

第二十四條 市勞動和社會保障行政部門根據申報單位的申請，對其資格進行審查，對符合條件的醫療機構和零售藥店批準其成為定點醫療保險服務機構，并發給定點醫療機構和定點零售藥店證書。

第二十五條 定點醫療機構和定點零售藥店應配備專（兼）職管理人員，與醫療保險經辦機構共同做好定點醫療服務管理工作。

第二十六條 定點醫療機構對出具《城鎮職工基本醫療保險證》的人員，確診患有疾病需住院治療的，在該患者繳納住院預定金后，應當及時安排住院治療。

享受醫療保障待遇的人員出院時，由定點醫療機構開具住院醫療費用清單，除自付醫療費外，其余部分由醫療保險經辦機構支付。

第二十七條 定點醫療機構應當大力發展社區醫療服務，提高醫療服務質量，降低醫療服務成本。

第二十八條 定點醫療機構對享受基本醫療保險待遇人員進行治療時，必須遵守職工基本醫療保險服務項目的規定，超規定提供醫療、服務或者使用范圍以外的檢查及藥品所發生的費用，醫療保險機構不予支付。

第二十九條 參保職工可以選擇3－5個定點醫療機構就醫，也可自愿選擇按醫院開據的處方到定點藥店購藥。第三十條 定點醫療機構對享受醫療保險待遇的人員住院治療時，應當使用收費明細表。

醫療保險經辦機構，有權查詢病案、醫囑、收費清單和處方，定點醫療機構應當給予方便，不得拒絕。

第三十一條 定點零售藥店對參加醫療保險的提供處方外配服務，要按照定點醫療機構醫師的簽名處方配購，除處方醫師外任何人不得更改配處方的配伍和劑量。

第三十二條 定點零售藥店要建立健全處方配藥責任制。處方配藥要嚴格按照處方、配藥、復核的程序進行，并保存處方兩年以上備核查。所配藥品必須經藥劑師簽字后方可發藥。

第六章 個人帳戶和統籌基金的支付

第三十三條 醫療保險定點醫療機構和定點藥店應嚴格執行基本醫療保險費用結算辦法，做到合理收費，項目清楚。第三十四條 統籌基金和個人帳戶分開核算，互不擠占。個人帳戶用于支付門診醫療費和住院醫療起付標準以下的醫藥費，統籌基金用于支付住院醫療費和門診納入統籌基金支付的一些特殊疾病所需醫藥費。

第三十五條 門診醫療費用支付。參加基本醫療保險人員在定點醫療機構和定點藥店發生的醫療費和藥費，從個人帳戶中支付，超支自理。

第三十六條 住院醫療費用支付。參加醫療保險人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的由社會統籌基金支付的住院費用，由醫療保險經辦機構按照“定額管理、總量控制”的辦法與醫療機構結算（具體結算辦法另文制定），屬于個人負擔的部分由醫院與個人結算。入院時個人須向醫療機構預交一定的自付金，用于支付個人負擔的費用，具體金額由醫療機構根據病情確定。

第三十七條 支付辦法：

（1）患者看病須持《醫療保險手冊》在定點醫院就診。醫療費用在起付線以下時，憑本人IC卡支付。外購藥品憑定點醫院 開具的處方到定點藥店購買，亦憑本人IC卡結算。

（2）因病情需轉往外地診療的，應由定點醫療機構組織會診確定。其醫療費先由個人墊付，經審核后按規定報銷。否則，由個人自付。

（3）因公差及請假赴外地人員患病，應到縣以上醫療診治，治療終結后，憑醫院的病歷資料、復式處方和有效票據。經醫保經辦機構核實后，在起付線以上的按規定比例給予報銷。

第三十八條 統籌基金的起付標準以本市市區上職工年平均工資為基數計算，各醫院起付標準對不同級別和轉

往外地醫院有所區別。在職職工在本市內一、二、三級醫院每次住院的起付標準分別確定為8％、10％、12％，轉往外地醫院每次住院起付標準為15％。統籌基金內支付給個人的醫療費最高限額為本市上職工平均工資的4倍。超出最高支付限額以外的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付，通過大額醫療費保險、補充醫療保險等途徑解決（大額醫療費保險辦法和補充醫療保險辦法另文制定）。

起付標準以上，最高可付限額以下的住院醫療費用，按下列比例由統籌帳戶和參保人員個人按“分段計算，累加支付”的辦法共同承擔：

在職職工個人負擔比例如下：起付標準以上至5000元的部分，在一級及其以下醫院就醫為18％，在二級醫院就醫為20％，在三級醫院就醫為22％；5000元以上至10000元的部分，在一級及其以下醫院就醫為13％，在二級醫院就醫為15％，在三級醫院就醫為17％；10000元以上至最高支付限額的部分，在一級及其以下醫院就醫為8％，在二級醫院就醫為10％，在三級醫院就醫為12％。退休人員個人負擔比例在在職職工個人負擔比例的基礎上，分別降低三個百分點。

第三十九條 參保人員住院治療實行定點醫療機構管理，因病情確需由定點醫療機構轉非定點醫療機構，或由非定點醫療機構轉入定點醫療機構治療的，應由轉出醫療機構住院科室提出書面申請，醫務科簽署意見，經醫療保險經辦機構同意后，方可辦理轉院手續（急診搶救的，可先就近治療，三日內向醫療保險經辦機構申報，在病情穩定后轉入定點醫療機構治療）。否則，所發生的醫療費用全部由個人負擔。經批準轉到市外住院治療的，參保人員個人自付比例相應提高5個百分點。

第四十條 參保人員在內多次住院或緊急搶救，且第一次住院或緊急搶救的醫療費已進入統籌基金支付階段，從第二次起支付起點依次遞減20％。

第四十一條 參加保險人員住院期間實施特殊檢查、特殊治療、特殊手術和使用“乙類目錄”的藥品（簡稱貴重藥品）所發生的費用，個人先負擔20％，其余80％面由個人和統籌基金按比例支付。

第四十二條 異地安置，長期異地居住在一年以上的人員，按照屬地由單位和個人向所在地醫療保險經辦機構繳納職工基本醫療保險費，參加當地的基本醫療保險。

第四十三條 個人帳戶有結余的，可以用于住院基本醫療費用中屬于個人負擔的部分。

第四十四條 黨政機關和財政供給的事業單位職工，“兩院”院士，省管優秀專家、省級以上勞模、獲得亞洲、世界冠軍的運動員，在參加基本醫療保險的基礎上，享受相關的醫療補助政策。有關醫療補助辦法，按國家和省的有關規定執行。

第四十五條 工傷、生育所需醫療費用不列入基本醫療保險支付范圍。已參加工傷、生育保險的，按工傷、生育保險有關規定支付。沒有參加工傷、生育保險的，按原渠道列支。

第四十六條 用人單位和職工必須按規定不間斷繳納基本醫療保險費。中斷繳費時，統籌基金暫停支付其醫療費用。用人單位和職工按規定補繳基本醫療保險費后，統籌基金可按規定支付醫療費用。

第七章 醫療保險基金管理和監督

第四十七條 醫療保險基金實行收支兩條線管理，納入財政專戶，實行專項儲存，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。起步階段，原公費醫療費和勞保醫療費單獨列帳管理。

第四十八條 醫療保險經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，并要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。醫療保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取，由財政預算解決。

第四十九條 基本醫療保險基金的計息辦法：當年籌集的基本醫療保險基金，按活期存款利息計算；上年結轉的基金本息，按3個月整存取銀行存款利息計息。存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。醫療保險基金及利息不計征稅費。

第五十條 建立統籌基金超支預警制度，當統籌基金超支時，醫療保險經辦機構應及時報告勞動保障部門，統籌地人民政府應采取包括調整政策在內的有效措施予以解決。

第五十一條 職工基本醫療保險的獎懲管理工作，由勞動和社會保障行政管理部門組織財政、衛生、物價、審計等部門，對醫療保險經辦機構、定點醫療機構、參保單位和個人執行職工基本醫療保險的情況進行檢查監督，并實施獎懲。

第八章 附 則

第五十二條 離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。

第五十三條 二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費按原資金渠道解決，由所在單位按著本市二等乙級以上革命傷殘軍人上醫療消費水平，向社會保險經辦機構繳納醫療保險基金，單獨列帳管理。醫療費支付不足部分由同級政府幫助解決。

第五十四條 本方案實施前的醫療費欠帳，仍由原資金渠道解決。

第五十五條 對突發性流行疾病和自然災害等不可抗力因素造成的大范圍急、危、重病人的救治醫療費，由同級人民政府綜合協調解決。

第五十六條 各縣（市）區按本方案精神，結合本地實際，制定實施方案并與市醫療保險改革同步進行。第五十七條 本實施方案由市勞動和社會保障局組織實施并負責解釋。

第五十八條 本實施方案從發布之日 起試行。此前與本實施方案不一致的文件規定自行廢止。

第三篇：臨滄市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法

登記編號：云府登773號

臨滄市人民政府公告

第一號

《臨滄市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法》已經2010年11月4日臨滄市人民政府2010第10次常務會議討論通過，現予公布，自2011年1月1日起施行。

二○一○年十一月二十三日

臨滄市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法

第一章

總 則

第一條

為了進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度，提高醫療保險統籌質量，保障城鎮職工的基本醫療需求，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發?1998?44號）、《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009年-2011年）》（國發?2009?12號）、《勞動保障監察條例》、《云南省社會保險費征繳條例》、《云南省城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（省政府令第86號）、《云南省人民政府關于全省城鎮職工基本醫療保險實行州市級統籌管理的意見》（云政發?2009?148號）、《云南省人民政府辦公廳關于開展基本醫療保險異地持卡就醫服務管理試點工作的指導意見》（云政辦發?2009?127號）以及《云南省城鎮基本醫療保險定點服務機構管理辦法》（云府登423號）等規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于本市行政區域內參加城鎮職工基本醫療保險的所有用人單位及其人員，包括城鎮各類所有制企業、2 機關事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工和退休人員、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員、靈活就業人員、與企業終止（解除）勞動合同人員、機關事業單位辭職（辭退）人員等。

本條所稱機關事業單位系指由財政供養的黨的機關、國家機關、事業單位、人民團體等單位（下同）；企業單位系指非財政供養的企業化管理事業單位、城鎮各類所有制企業、民辦非企業單位等（下同）。

第三條

城鎮職工基本醫療保險堅持單基數繳費和單一繳費主體的保障水平與本市財政、用人單位和個人的承受能力相適應的原則，達到以收定支、收支平衡、略有結余的總體目標。

第四條

城鎮職工基本醫療保險在全市范圍內實行統一政策制度、統一繳費基數核定標準、統一繳費費率、統一待遇水平、統一費用結算辦法、統一信息系統、統一經辦流程、統一基金管理、統一定點管理、兩級經辦的統籌模式。

第二章

資金籌集

第五條

城鎮職工基本醫療保險費由未達到退休條件的參保人員個人（以下簡稱在職人員）和用人單位共同繳納。退休人員單位和個人不再繳費。

第六條

繳費基數。

（一）個人月繳費工資基數：機關事業單位在職人員為保險向前推兩年的全市機關事業單位年社會平均工資除以12（四舍五入到元）；企業單位、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員、靈活就業人員、與企業終止（解除）勞動合同人員、機關事業單位辭職（辭退）人員為保險向前推兩年的全市企業單位年社會平均工資除以12（四舍五入到元）。

（二）單位月繳費工資基數：本單位在職人員總人數乘以在職人員個人月繳費工資基數之積。

第七條

繳費比例。

（一）個人繳費比例為個人月繳費工資基數的2%。

（二）單位繳費比例為浮動費率，2011年為單位月繳費工資基數的6.5%。從2011年起，由市人力資源和社會保障局在每年的12月份根據上統籌基金收支情況，按以下規定公布次的單位繳費比例：

1.統籌基金當年收支結余（或者虧損）在15%（不含15%）以內的，維持上的繳費比例；如連續三年結余（或者虧損）都在15%以內，但三年累計結余（或者虧損）超過30%（含30%），次年繳費比例下調（或者上調）1%。

2.統籌基金當年收支結余（或者虧損）在15%（含15%）以上30%（不含30%）內的，次年的繳費比例下調（或者上調）0.5%。

3.統籌基金當年收支結余（或者虧損）在30%（含30%）以上的，次年的繳費比例下調（或者上調）1%。每年最多下調（或者上調）1%。

（三）城鎮個體經濟組織業主及其從業人員、靈活就業人員以及與企業終止（解除）勞動合同人員、機關事業單位辭職（辭退）人員按以下規定辦理：

1.本辦法實施后，新參保的，只參加住院醫療保險，不建立個人帳戶，個人繳費比例為5%。

2.本辦法實施前已經參保且建立了個人帳戶的，在本辦法實施后的第一年，可根據本人的經濟承受能力，選擇是否建立個人帳戶，一經選擇，今后不再更改。建立個人帳戶的，個人繳費比例2011年為8.5%（2%+6.5%）；不建立個人帳戶的，個人繳費比例為5%。

3.本辦法實施前已經參保但未建立個人帳戶的，只參加住院醫療保險，個人繳費比例為5%。

4.建立個人帳戶的，個人繳費比例中的6.5%部分為浮動費率；未建立個人帳戶的，個人繳費比例5%為固定費率。

第八條

參保人員退休時，累計繳納基本醫療保險費的年限（含視同繳費年限，下同）達到規定年限的（男滿30年、女滿25年），退休后其單位和個人不再繳納基本醫療保險費，享受退休人員基本醫療保險待遇。機關事業單位、企業單位參保人員退休時繳費年限未達到規定年限的，以本人退休前一個月的繳費基數和單位繳費比例，由用人單位一次性補繳滿上述規定的繳費年限后，享受退休人員基本醫療保險待遇；城鎮個體經濟組織業主及其從業人員、靈活就業人員、與企業終止（解除）勞動合同人員、機關事業單位辭職（辭退）人員達到退休條件時，累計繳納基本醫療保險費的年限未達到規定年限的，由本人一次性補繳滿上述規定的繳費年限后，享受退休人員基本醫療保險待遇。補繳的醫療保險費不劃入個人帳戶。

本辦法實施前已經享受城鎮職工基本醫療保險退休人員待遇的人員，不受此繳費年限的限制。

第九條

2001年1月1日以前，符合國家及省規定連續工齡或者工作年限的，視同繳納基本醫療保險費的年限；參保人員退 6 休證注明有養老保險視同繳費年限的，可作為基本醫療保險的繳費年限；其他視同繳費年限的認定以個人檔案記載符合國家政策規定的參加工作時間為準。

第十條

參加城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療的居民，從業后參加本市城鎮職工基本醫療保險的，其參加城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療的繳費年限按每3年折算為1年的城鎮職工基本醫療保險繳費年限計算。執行中如國家、省有新規定時，從其規定。

第十一條

用人單位按本市城鎮職工基本醫療保險啟動實施以后（2001年1月1日以后），參保人員在本單位工作期間未參加基本醫療保險的年限為其一次性補繳基本醫療保險費（按補繳時參保人員的繳費工資乘以單位繳費比例和補繳月數補繳，不劃入個人帳戶），其補繳的年限計算為參保人員參加基本醫療保險的繳費年限（補繳的年限內發生的相關醫療費用，統籌基金不予支付）。

第十二條

用人單位與參保人員解除或者終止勞動關系時，應當按單位欠繳的年限一次性補繳基本醫療保險費（按補繳時參保人員的繳費工資乘以單位繳費比例和補繳月數補繳，不劃入個人帳戶）后, 其補繳的年限計算為參保人員參加基本醫療保險的繳費年限（欠繳的年限內發生的相關醫療費用，統籌基金不予支付）。第十三條

退休前未參保或雖已參保但未足額繳費, 在退休時還不能享受基本醫療保險待遇的機關事業單位、企業單位人員，由用人單位按上述規定的繳費年限辦理補繳（按補繳時參保人員的繳費工資乘以單位繳費比例和補繳月數補繳，不劃入個人帳戶；補繳保費之前發生的相關醫療費用，統籌基金不予支付）手續后，方可享受基本醫療保險待遇。如該單位尚有其他未參保或雖已參保但未足額繳費的人員，該單位應當同時辦理參保或補繳手續。

第十四條

城鎮職工基本醫療保險費繳納實行單一的繳費主體，由機關事業單位、企業單位在每月的15日前向地稅部門繳納當月的基本醫療保險費，并按月代扣代繳參保人員個人應繳的醫療保險費。城鎮個體經濟組織業主及其從業人員、靈活就業人員、與企業終止（解除）勞動合同的人員、機關事業單位辭職（辭退）人員，在每年的2月15日前一次性繳納當年的基本醫療保險費。

市、縣（區）醫療保險經辦機構負責核定本級參保單位繳費額，并于每月28日前提供次月的征繳清冊給同級地稅部門，地稅部門依據同級醫療保險經辦機構提供的征繳清冊，實施本級參保單位基本醫療保險費的征繳、清欠工作，按月匯總繳入同級財政專戶，并將征繳票據相關聯于當月20日前提供給同級醫療保險經辦機構，由其編制會計憑證，記錄參保單位繳費情況。

第十五條

用人單位及參保人員個人按政策規定繳納的基本醫療保險費一經繳納，不予退還。

第十六條

用人單位依法轉讓、分立、合并、關閉、破產時，應依法清償欠繳的基本醫療保險費。

第三章

基金管理

第十七條

基本醫療保險基金由基本醫療保險統籌基金（以下簡稱統籌基金）和基本醫療保險個人帳戶資金（以下簡稱個人帳戶資金）構成。

第十八條

個人帳戶資金由下列各項構成：

（一）在職人員個人按月繳納的基本醫療保險費（四舍五入到角）；

（二）從用人單位按月繳納的基本醫療保險費中，區分參保人員不同年齡段，按以下規定按月劃入的部分（四舍五入到角）。

1.在職人員：30歲（含30歲）以下的按本人月繳費工資基數的1%劃入，31歲（含31歲）以上45歲（含45歲）以下的按 9 本人月繳費工資基數的1.5%劃入，46歲（含46歲）以上的按本人月繳費工資基數的2%劃入。

2.退休人員：機關事業單位中70歲（不含70歲）以下的，按保險向前推兩年的全市機關事業單位月社會平均工資的4.5%劃入，70歲（含70歲）以上的，按保險向前推兩年的全市機關事業單位月社會平均工資的5%劃入；企業單位【含城鎮個體經濟組織業主及其從業人員、靈活就業人員、與企業終止（解除）勞動合同人員、機關事業單位辭職（辭退）人員】中70歲（不含70歲）以下的，按保險向前推兩年的全市企業單位月社會平均工資的4.5%劃入，70歲（含70歲）以上的，按保險向前推兩年的全市企業單位月社會平均工資的5%劃入。

（三）個人帳戶資金的利息等收入。

第十九條

參保人員個人帳戶的本金和利息為本人所有，只能用于支付門診醫藥費和住院醫療費中應由個人承擔的部分，可以結轉使用，但不得提取現金或者挪作它用。個人帳戶結存額隨本人工作調動（醫療保險關系轉移）而轉移。

第二十條

參保人員死亡后，其個人賬戶資金，由其法定繼承人或指定受益人憑有效證件一次性領取。無法定繼承人或無指定受益人的，個人賬戶資金并入統籌基金。

第二十一條 醫療保險使用統一的《中華人民共和國社會保障卡》（以下簡稱社會保障卡）。

參保人員的社會保障卡應當妥善保管，如有遺失、損壞，本人應當及時到轄區內醫療保險經辦機構辦理掛失和補發手續。

醫療保險經辦機構、定點醫療機構、定點零售藥店等要為參保人員查詢個人帳戶情況提供免費服務。

第二十二條

統籌基金由下列各項構成：

（一）用人單位繳納的基本醫療保險費中，按規定比例劃入個人帳戶后的剩余部分；

（二）統籌基金的結余及利息；

（三）按規定收取的滯納金；

（四）政府補助資金。

第二十三條 基本醫療保險基金的計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息。利息并入相應基金。

第二十四條 基本醫療保險基金納入財政專戶、實行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占、挪用。第二十五條 建立基金收支預決算制度、基金預算執行情況報告制度。根據《社會保險基金財務制度》的相關要求，每第一個月內，縣（區）醫療保險經辦機構按照規定程序和要求及時編制上一城鎮職工基本醫療保險基金收支決算，經縣（區）人力資源和社會保障局審核、財政局復核，報縣（區）人民政府同意后，再報市級醫療保險經辦機構。市級醫療保險經辦機構在收到縣（區）基金決算15天內，編制上一全市基本醫療保險基金收支決算，決算包括全市匯總決算和各縣（區）分決算。決算編制完成后，報市人力資源和社會保障局審核后送市財政局復核，報市人民政府批準后，再報省人力資源和社會保障廳、省財政廳備案。

每年2月15日前，縣（區）醫療保險經辦機構按照社會保險基金預算編制的有關規定，科學合理編制本縣（區）下一城鎮職工基本醫療保險基金收支預算。收支預算經縣（區）人力資源和社會保障局審核、財政局復核，報縣（區）人民政府同意后，再報市級醫療保險經辦機構。2月28日前，市級醫療保險經辦機構編制下一全市基本醫療保險基金收支預算，預算包括全市匯總預算和各縣（區）分預算。預算編制完成后，經市人力資源和社會保障局審核、市財政局復核后，報市人民政府批準執行，并報省人力資源和社會保障廳、省財政廳備案。

第二十六條 建立市級統籌基金調劑金制度。在2011年3月10日前，各縣（區）按照2010年城鎮職工基本醫療保險基金決算數據，將統籌基金歷年滾存結余的30%上解市財政專戶。從2011年1月1日起，各縣（區）在每月的25日前，按照當月應征統籌基金額的20%按月上解市級調劑基金。

縣（區）醫療保險經辦機構按月向市級醫療保險經辦機構上報待遇支付情況統計表，并根據上月待遇支付情況，向市級醫療保險經辦機構提出下月基本醫療保險基金使用計劃。在當期基金征繳率不低于95%、歷年欠費回收率不低于60%的前提下，各縣（區）統籌基金如出現收支缺口，通過報市人力資源和社會保障部門、市財政部門審批后，可動用余下的統籌基金歷年滾存結余或申請市級調劑基金進行調劑。

本條所稱當月應征統籌基金額系指當月所有參保單位和參保人員應繳納的基本醫療保險費中，按規定比例劃入個人帳戶后的剩余部分（下同）。

第二十七條 建立市級個人帳戶資金清算金制度。從2011年1月1日起，各縣（區）在每月的25日前，按照當月應征個人帳戶資金額的20%按月上解市級個人帳戶資金清算金。市級個人帳戶資金清算金用于支付全市參保人員跨統籌區、在統籌區內跨縣（區）持卡就醫發生的屬個人帳戶資金支付的醫療費用（含住院、門診、藥店購藥，下同）。本條所稱當月應征個人帳戶資金額系指當月所有在職人員個人應繳納的2%基本醫療保險費加上當月所有參保單位應繳納的基本醫療保險費中按規定比例劃入個人帳戶的部分（下同）。

第二十八條 實行城鎮職工基本醫療保險市級統籌后，市級醫療保險經辦機構應按照社會保險基金財務制度對基金的管理嚴格實行收支兩條線管理，統一設立會計科目，分戶、分賬核算。

市、縣（區）設立城鎮職工基本醫療保險基金財政專戶。市、縣（區）醫療保險經辦機構按社會保險基金財務制度規定設立支出戶。

市、縣（區）醫療保險經辦機構支出戶用于接受市、縣（區）財政專戶撥入的醫療保險待遇支付費用；該帳戶除接受市、縣（區）財政專戶撥入的醫療保險基金和利息收入外，不得再發生其他收入業務。支出戶年末無余額。

第二十九條

用人單位應定期向參保人員公布基本醫療保險費的繳納情況。參保人員有權查詢、了解其個人帳戶資金情況，并對醫療保險基金籌集、使用、管理情況進行監督。

第三十條

鼓勵社會各界對醫療保險經辦機構、定點醫療機構、定點零售藥店以及參保人員和參保單位執行基本醫療保險政策情況實行監督。發現問題可向人力資源和社會保障行政部門或 14 監察部門舉報，屬實的，對舉報人按《臨滄市社會醫療保險反欺詐辦法》給予獎勵。

第三十一條

人力資源和社會保障部門、財政部門要加強對醫療保險基金的監督管理；審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計；建立基金超支預警報告制度，加強對醫療保險基金的社會監督。

第三十二條

參加城鎮職工基本醫療保險的人員，因出國定居、應征入伍、死亡、被判刑收監執行或參加了其他社會醫療保險等情況，當年已繳納的醫療保險費不予退還。

參保人員出國定居、應征入伍期間，醫療保險關系自行中止，不再享受城鎮職工基本醫療保險待遇。其中，對出國定居的參保人員，其個人帳戶資金可一次結清，退還本人。

參保人員遷移到其他統籌地區，已繳納完一個自然保險費用的，可以繼續享受本市的醫療保險待遇到年底。從次年1月1日起參保人員應參加遷入地的基本醫療保險，并自行終止與本市的醫療保險關系。

參保人員死亡的，由其家屬或委托人持參保人員死亡證明及其本人的社會保障卡到當地醫療保險經辦機構辦理注銷手續，醫療費用尚未結算完畢的，應及時辦理醫療費用結算手續后，再辦理注銷手續。參保人員被判刑正在收監執行的，醫療保險關系自行中止，不再享受城鎮職工基本醫療保險待遇。刑滿釋放后可以繼續參保。

參保人員在待遇享受期內因各種原因參加了兩種及兩種以上社會醫療保險的，其發生的住院醫療費用（含特殊慢性病門診醫療費用），只能選擇其中的一種社會醫療保險待遇標準報銷。

參保人員在待遇享受期內因各種原因在兩個或兩個以上統籌區參加同一種社會醫療保險的，其發生的住院醫療費用（含特殊慢性病門診醫療費用），只能選擇其中一個統籌區的社會醫療保險待遇標準報銷。

第四章

醫療保險待遇

第三十三條

本辦法實施后，新成立的機關事業單位、企業單位及其職工，應從單位成立之月起參加基本醫療保險，并按時足額繳費，參保人員從繳費當月起享受基本醫療保險待遇。

第三十四條

機關事業單位、企業單位及其職工參保后，中斷繳費的，從中斷繳費之月起停止享受基本醫療保險待遇；之后如需繼續享受基本醫療保險待遇，需補繳中斷繳費期間的醫療保險費并按日加收2‰的滯納金，中斷繳費期間發生的醫療費用，統籌基金不予支付。終止基本醫療保險關系的，從停止繳費的當月起停止享受基本醫療保險待遇，但個人帳戶余額可以繼續使用。

第三十五條 新參保的城鎮個體經濟組織業主及其從業人員、靈活就業人員、與企業終止（解除）勞動合同的人員、機關事業單位辭職（辭退）人員，繳費滿12個月后，從第13個月起享受醫療保險待遇。已參保的機關事業單位、企業單位人員，在辦理辭職（辭退）、終止（解除）勞動合同手續的次月底前續保的，從續保之日起享受醫療保險待遇；如未在辦理辭職（辭退）、終止（解除）勞動合同手續的次月底前進行續保，而之后又要求續保的，按新參保處理。

參保、續保后，除不可抗力造成的中斷繳費外，中斷繳費三個月（含三個月）內的續保，續保時須補繳中斷期間的醫療保險費及繳納按日加收的2‰的滯納金，之后才能繼續享受由統籌基金支付的有關待遇，但中斷期間發生的醫療費用統籌基金不予支付；中斷繳費超過三個月（不含三個月）以上不滿六個月的續保，續保時不但要補繳中斷期間的醫療保險費及繳納按日加收的2‰的滯納金，而且中斷期間發生的醫療費用統籌基金不予支付，從續保之日起滿6個月后才能享受由統籌基金支付范圍的有關待遇；中斷繳費超過六個月（含六個月）以上的，醫療保險關系自行終止，以后再次申請參保的，按新參保處理。第三十六條

城鎮職工基本醫療保險報銷范圍及標準嚴格按照云南省城鎮職工基本醫療保險的《藥品目錄》、《診療項目》、《醫療服務設施范圍和支付標準》執行。執行中如國家及省有新規定時，從其規定。

在一個保險內，參保人員自享受城鎮職工基本醫療保險待遇的當月起，所發生的符合云南省規定的城鎮職工基本醫療保險用藥范圍、診療項目和醫療服務設施標準的醫療費用由城鎮職工醫療保險基金按規定支付。

第三十七條

統籌基金的起付標準。一個保險參保人員住院醫療費用統籌基金的起付標準為：三級甲等醫院（如昆醫附一院等）1000元、三級乙等醫院（如臨滄市人民醫院等）800元、二級醫院（如縣人民醫院等）500元、一級醫院（如鄉鎮衛生院、社區醫療機構等）300元。

在一個醫療保險內，參保人員住著不同等級的醫療機構，則以所住最高等級醫療機構的起付標準為準，實行補差。

第三十八條

統籌基金的支付比例。符合云南省規定的城鎮職工基本醫療保險用藥范圍、診療項目和醫療服務設施標準的住院醫療費用，超過統籌基金的起付標準至最高支付限額的部分，由統籌基金和參保人員按比例共付。其中統籌基金支付比例為：

（一）在職人員：三級甲等醫院80%，三級乙等醫院85%，二級醫院90%，一級醫院95%。

（二）退休人員：三級甲等醫院85%，三級乙等醫院90%，二級醫院95%，一級醫院98%。

第三十九條

統籌基金的最高支付限額。一個保險統籌基金的最高支付限額為每人每年4萬元（含起付標準、個人按比例承擔部分和統籌基金按比例承擔部分）。超過最高支付限額以上的醫療費用，統籌基金不再支付，由個人參加大病補充醫療保險等渠道解決。

最高支付限額按累加計算（含特殊慢性病門診醫療費用）。跨住院的本次住院費用以入院的限額為限累加計算。

參保人員因患急、危、重病經門診緊急治療后住院的，住院前3天的門診醫療費用可并入住院費用；經門診緊急搶救無效死亡的，其醫療費用按住院的規定支付。

第四十條

統籌基金的起付標準、支付比例和最高支付限額根據全市經濟社會發展情況、統籌基金結余情況適時進行調整。由市人力資源和社會保障局會同市財政局提出調整意見，報市人民政府批準后執行。

第四十一條

在本市行政區域內工作、生活、居住的參保人員，因出差、探親、旅游等在統籌區外因患急癥住當地定點醫療機構發生的符合本市城鎮職工基本醫療保險規定范圍的住院醫療費用，先由參保人員自行負擔10%后，超過起付標準至最高支付限額以下的部分，統籌基金按三級甲等醫院的支付標準支付。

異地居住人員，在其所居住的省（自治區、直轄市）行政區域內定點醫療機構發生的符合本市城鎮職工基本醫療保險規定范圍的住院醫療費用，按在本市住院標準、比例報銷；異地居住人員，在其所居住的省（自治區、直轄市）以外其他省（自治區、直轄市）定點醫療機構發生的符合本市城鎮職工基本醫療保險規定范圍的住院醫療費用，先由參保人員自行負擔10%后，超過起付標準至最高支付限額以下的部分，統籌基金按三級甲等醫院的支付標準支付。

本條所稱異地居住人員系指退休后安臵在臨滄市行政區域以外居住生活的參保人員，或在臨滄市在外常設機構工作的參保人員（下同）。

第四十二條

參保人員住院期間在所住醫療機構發生的門診醫療費用，統籌基金不予支付；參保人員住院期間，如因所住醫療機構無治療所需的藥品或未開展的檢查治療項目（指符合城鎮職工基本醫療保險支付范圍規定的藥品、檢查治療項目），確需 20 到院外處理的，需提供所住醫療機構的相關證明，否則，其相關費用統籌基金不予支付。

第四十三條

進入統籌基金支付的住院病房床位費最高支付標準為：住三級醫療機構每人每天30元、住二級醫療機構每人每天28元、住一級醫療機構每人每天26元。參保人員的實際床位費，低于規定支付標準的，以實際床位費按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規定支付；高于規定支付標準的，在支付標準以內的費用，按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規定支付，超出部分由個人自費。

參保人員因患特殊疾病（如大面積Ⅱ度以上燒傷病人等），需住層流潔凈病房、無菌層流床的，按實際收費標準由個人先自付20%，剩余部分統籌基金按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規定支付。

第四十四條

參保人員住院期間使用屬云南省規定的城鎮職工基本醫療保險用藥范圍中標注為“乙類藥品”的，個人先自付該藥品費用的10%，剩余部分按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規定支付。

第四十五條

參保人員住院期間因病情需要發生屬《云南省基本醫療保險診療項目醫療服務設施范圍和支付標準的管理辦法》中標注“部分支付項目”費用的，在職人員個人先自付該項 21 費用的20%，退休人員個人先自付該項費用的15%，剩余部分統籌基金按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規定支付。

第四十六條

參保人員在住院期間發生的符合病情需要且屬于物價部門允許另行收費的醫用材料費，在職人員個人先自付該項費用的20%，退休人員個人先自付該項費用的15%，剩余部分統籌基金按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規定支付。

第四十七條

統籌區內居住的參保人員因患精神病需住院治療的，統一到臨滄市精神病專科醫院治療，住院費用實行定額包干管理。其包干標準由市級醫療保險經辦機構根據市精神病專科醫院為參保人員提供的醫療服務內容、物價部門核定的收費標準及價格調整情況、醫療保險基金承受能力，與臨滄市精神病專科醫院協商后確定。

第四十八條

參保人員發生的下列費用，統籌基金不予支付：

（一）超出《云南省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》的藥品費用；超出云南省規定的城鎮職工基本醫療保險診療項目和醫療服務設施標準項目的費用；

（二）不符合轉診、轉院規定的醫療費用；擅自到非定點醫療機構就醫的醫療費用（急診搶救費用除外）；未經批準擅自轉外就醫的醫療費用；

（三）美容、生理缺陷、非功能性矯形等進行治療的費用；

（四）健康體檢、計劃免疫、預防保健、健康教育等公共衛生服務的費用；

（五）在國外或港、澳、臺地區治療的費用；

（六）因打架斗毆、酗酒、吸毒、自殘和自殺（精神病人除外）及因犯罪或者治安違法行為造成傷害的醫療費用；

（七）因本人違反交通法律法規發生交通事故的醫療費用；未經交通警察部門進行責任認定的交通事故醫療費用；經交通警察部門認定本人無違反交通法律法規發生的交通事故醫療費用中，應當由他人承擔責任的部分；

（八）因醫療事故、意外傷害事故等明確由他人承擔醫療費賠償責任的部分；

（九）因工（公）負傷、生育和實施計劃生育所發生的醫療費用；

（十）已由其他社會保險、第三方責任人等支付的費用；

（十一）不遵醫囑拒不出院者，自醫院通知出院第2天起的醫療費用；掛床住院的費用；超過規定出院帶藥量的費用；

（十二）未經物價、衛生行政部門和人力資源和社會保障部門批準的醫院自定項目、新開展的檢查、治療項目和自制藥品，以及擅自提高收費標準所發生的費用；國家定價的藥品，超出規定零售價格收取的費用；

（十三）中斷繳費期間、待遇等待期間發生的住院醫療費用；

（十四）國家、省、市醫療保險政策規定的其他不予支付的費用。

第五章 醫療服務管理

第四十九條 城鎮職工基本醫療保險實行定點醫療機構、定點零售藥店管理。

統籌區內居住的參保人員患病住院可按照就近原則到統籌區醫療保險定點醫療機構就診。入院時，接診定點醫療機構憑參保人員的社會保障卡、身份證、單位證明（無單位的，由參保地醫療保險經辦機構出具，統籌區內跨縣、區居住的退休人員由居 24 住地醫療保險經辦機構出具，下同）等材料為其辦理住院手續，并根據病情收取一定數額的預付款，用于支付住院起付金和應由本人承擔部分的醫療費用。醫療終結辦理出院時，參保人員住院期間發生的醫療費用中屬于參保人員自付和自費的部分，由定點醫療服務機構向參保人員結算；屬于統籌基金支付的費用，由定點醫療服務機構向醫療保險經辦機構按月申報結算。

參保人員因交通事故發生的醫療費用，由定點醫療機構向參保人員全額收取。參保人員治療終結后憑醫療費用收據、出院證、費用明細清單、交通警察部門出具的交通事故責任認定書、發生民事訴訟案件的人民法院判決（裁決）書、其他責任人支付憑證等相關材料到參保地醫療保險經辦機構申請報銷。

急診入院或者由于意識不清等情況不能當場出示證件的，應當在入院3日內補辦相關手續。參保人因故不能出示的，家屬或其他陪同人員應當配合辦理相關手續。

第五十條 異地居住的參保人員因病需要住院治療的，可就近到居住地定點醫療機構就診。在開展異地持卡就醫結算前，醫療費用先由本人墊付，醫療終結后憑有效醫療費用單據、出院證、醫療費用清單等材料回保險關系所在地醫療保險經辦機構審核報銷。在開展異地持卡就醫結算后，按照全省異地持卡就醫的相關管理規定辦理。

第五十一條 參保人員因病情確需轉診轉院的，由定點醫療機構按照逐級轉診轉院、先市內后市外、先省內后省外的原則出具轉診轉院手續。

第五十二條 轉診、轉院條件。

（一）經檢查、會診仍不能確診的疑難病癥；不具備診治、搶救條件的危重病癥；因缺少設施設備或未開展某些診療項目而無法對急難危重患者進行救治的；

（二）診斷明確的多發病、常見病或手術后病情穩定可到下級定點醫療機構進行后續治療的。

第五十三條 轉診、轉院辦理程序。

（一）在統籌區內轉診轉院的, 參保人員不須到參保地醫療保險經辦機構辦理轉診轉院審批手續，可直接根據主管醫生提出的轉診轉院建議，結合自身的經濟承受能力，持本人的社會保障卡、身份證、單位證明自行選擇統籌區內定點醫療機構接受診療；

（二）參保人員因病情確需轉統籌區外定點醫療機構診治的，應當持本市定點的二級及二級以上綜合醫院（精神病人由市精神病院）出具的《臨滄市城鎮職工基本醫療保險轉院審批表》，到屬地醫療保險經辦機構審批（統籌區內跨縣、區居住的退休人員由居住地醫療保險經辦機構審批）。原則上轉往云南省第一人 26 民醫院、云南省第二人民醫院、昆明醫學院第一、第二、第三附屬醫院、云南省中醫院、成都軍區昆明總醫院、云南腎臟病醫院、昆明市第一人民醫院、延安醫院、昆明市中醫院、云南圣約翰醫院等三級醫療機構。緊急情況，可先期轉院，轉院后5個工作日內補辦審批手續；

（三）參保人員如確因病情需要轉往省外定點醫療機構診治的，治療終結后回參保地醫療保險經辦機構辦理報銷手續時，需提供上述省級三級定點醫療機構出具的“轉診轉院說明”（須加蓋公章）；

（四）二、三級定點醫療機構應盡可能將已經確診的一般慢性病、常見病患者和手術后進入康復期治療的患者，轉到定點社區衛生服務機構治療。

第五十四條 參保人員轉往非定點醫療機構就治所發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。

第五十五條 定點醫療機構在為參保人員使用實施基本醫療保險支付部分費用的診療項目（單價在100元以上）或使用實施自費藥品和自費診療項目時，應當征得參保人員或其家屬同意，并履行簽字手續。未經參保人員或其家屬同意的，其相關費用醫療保險統籌基金、參保人員不予支付。

第五十六條 采用大型醫療設備檢查，應當符合檢查指征。不符合檢查指征，定點醫療機構要求檢查，或符合檢查指征，但已明確診斷而重復檢查的，檢查費由定點醫療機構自負；不符合檢查指征，參保人員要求檢查，或符合檢查指征，但已有明確診斷、參保人員要求重復檢查的，檢查費全部由參保人員個人負擔。

第五十七條 定點醫療機構要公開床位收費標準和城鎮職工基本醫療保險床位費支付標準。在安排病房時，應將安排的床位收費標準告知參保人員。參保人員根據定點醫療機構的建議，自主選擇不同檔次的病房。

第五十八條 參保人員住院治療，根據病情應當出院，經定點醫療機構通知，無正當理由拒絕出院的，自定點醫療機構通知出院之日起，發生的一切費用均由參保人員個人自負；應當出院而定點醫療機構未通知的，新增費用由定點醫療機構負擔。

第五十九條 定點醫療機構、定點零售藥店應當建立和完善城鎮職工基本醫療保險內部管理制度及藥品、醫療器械質量管理制度，嚴格執行國家、省、市規定的價格政策和標準，明碼標價。配備專（兼）職管理人員，做好城鎮職工基本醫療保險的內部管理工作，確保藥械質量安全有效。

第六十條 出院帶藥僅限于注射劑以外的其他制劑，并實行限量管理，急性病為3日量，一般慢性病為7日量，特殊慢性病 28 不超過30日量。嚴禁出院攜帶檢查、攜帶需由具有資質的醫務人員實施的治療項目。

第六十一條 建立全市定點醫療機構、定點零售藥店統一監管機制和引入準入、退出競爭機制。持有衛生行政部門或者藥品監督管理部門頒發的有效執業許可證的醫療機構和零售藥店，按屬地管理的原則可以向縣（區）人力資源和社會保障行政部門提出承擔基本醫療保險定點服務的申請，縣（區）人力資源和社會保障行政部門進行初審后，報市人力資源和社會保障局審定其資格，并實行準入競爭機制。醫療保險經辦機構按照中西醫并舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，既有利于管理，又方便參保人員就醫的原則，與具備定點資格的醫療機構和零售藥店簽訂基本醫療保險服務協議，明確各自的責任、權利和義務。人力資源和社會保障行政部門會同衛生、藥監、物價、財政等部門每年對定點醫療機構和定點零售藥店進行年終考評，考評合格的定點醫療機構、藥店可以續簽基本醫療保險服務協議，不合格的取消定點資格。

第六十二條 定點醫療機構要規范診療行為，切實為參保人員提供高效率、低成本的醫療服務。嚴格按照衛生部門規定的醫療診治技術規范進行診治，嚴禁濫開藥、濫用大型物理檢查、開大處方，杜絕隨意放寬出入院標準和重癥監護病房（復蘇室、ICU、CCU等）的入住標準。

第六十三條

對醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店的違規行為，由市人力資源和社會保障局統一組織相關縣（區）人力資源和社會保障部門進行查處。人力資源和社會保障行政部門及其醫療保險經辦機構有權審驗定點醫療機構診治參保人員的處方、病歷、收據等有關材料，有權監督檢查定點醫療機構、定點零售藥店執行城鎮職工基本醫療保險各項政策規定的情況，定點醫療機構、定點零售藥店應當予以配合。

第六章 費用結算

第六十四條 定點醫療機構、定點零售藥店按月與醫療保險經辦機構結算，每個定點醫療機構、定點零售藥店原則上只對應一個醫療保險經辦機構。市、縣（區）醫療保險經辦機構具體負責與本行政區域內定點醫療機構、定點零售藥店的結算工作。各定點服務機構每月10日前將上月參保人員所發生的醫療費用及時向醫療保險經辦機構申報結算，醫療保險經辦機構審核后于次月支付上月應付醫療費。實際撥付醫療費用為應撥付醫療費用的90%，預留10%作為定點服務機構質量考核保證金，定點服務機構質量考核保證金根據人力資源和社會保障行政部門考評情況返還。經考評達合格以上等次的，預留的質量考核保證金全 30 額返還定點服務機構；考評為基本合格的，預留的質量考核保證金中的50%不予支付；考評為不合格的，預留的質量考核保證金全額不予支付。不予支付的質量考核保證金不在城鎮職工基本醫療保險基金中列支。

第六十五條 實現異地就醫結算后，參保人員跨統籌區持卡就醫發生的醫療費用，由市級醫療保險經辦機構（市級結算中心）負責結算；參保人員在統籌區內跨縣（區）持卡就醫發生的醫療費用，由就醫地醫療保險經辦機構負責結算，屬統籌基金支付的由就醫地醫療保險經辦機構直接支付，屬個人帳戶資金支付的由就醫地醫療保險經辦機構先墊付。參保人員跨統籌區、在統籌區內跨縣（區）持卡就醫發生的屬個人帳戶資金支付的醫療費用，由市級醫療保險經辦機構（市級結算中心）按月產生結算數據后，向市財政申請市級個人帳戶資金清算金用款計劃，市財政專戶劃款至縣（區）財政專戶、市級醫療保險經辦機構。對各縣（區）上劃的個人帳戶資金清算金，由市級醫療保險經辦機構（市級結算中心）按年清算后，實行多退少補。

第六十六條 在職參保人員和居住在統籌區外的退休參保人員，向參保地醫療保險經辦機構申請特殊慢性病門診醫療待遇；統籌區內跨縣、區居住的退休參保人員，向居住地醫療保險經辦機構申請特殊慢性病門診醫療待遇。經批準后，其治療特殊慢性病所發生的門診醫療費用，先由個人墊付，可選擇按半年一次或

一年一次，憑有效發票、治療清單、檢查或化驗報告單、門診處方等相關材料，到批準其享受特殊慢性病門診醫療待遇的醫療保險經辦機構辦理報銷手續。

第六十七條 參保人員在內發生的醫療費用應當在下一6月30日前到醫療保險經辦機構辦理報銷手續。除不可抗力因素外，超過辦理時間的，城鎮職工基本醫療保險基金不予支付。

第七章

部門職責

第六十八條

各級人民政府應加強對城鎮職工基本醫療保險工作的領導。市人力資源和社會保障局、財政、地稅、衛生、物價、公安、工商、審計、統計、民政、教育、工會等有關部門和組織，按照各自職責共同做好醫療保險基金監督管理。

第六十九條

人力資源和社會保障部門負責轄區內基本醫療保險的管理和服務工作。

醫療保險經辦機構負責辦理本行政區域內各類用人單位及參保人員的基本醫療保險事務，負責參保登記、擴面、費用核定、32 費用結算等工作，對參保單位繳費情況，定點醫療機構、定點零售藥店待遇支付情況進行稽核。

財政部門會同人力資源和社會保障行政部門審核下達醫療保險費征繳、清欠、支出計劃。

地稅部門負責征繳、清欠基本醫療保險費，并按規定納入同級財政專戶。

衛生部門負責對醫療機構和藥店的管理。

第八章 法律責任

第七十條 用人單位不按本辦法規定繳納和代扣代繳基本醫療保險費，依照國務院《社會保險費征繳暫行條例》和《云南省社會保險費征繳條例》的相關規定處理。

第七十一條 用人單位有下列行為之一的，由人力資源和社會保障行政部門責令改正，并根據國務院《勞動保障監察條例》、《云南省社會保險費征繳條例》、《臨滄市社會醫療保險反欺詐辦法》等相關規定進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（一）偽造、變造社會保險登記證的；

（二）不如實申報用工人數、繳費工資及其他資料的；

（三）偽造、變造、故意毀滅與醫療保險有關的賬冊、材料，或者不設賬冊，致使醫療保險繳費基數無法確定的；

（四）其他違反勞動保障醫療保險法律、法規和政策的行為。第七十二條 參保人員有下列行為之一的，已發生的醫療保險相關待遇，由參保所在地的人力資源和社會保障行政部門責令退回，并根據國務院《勞動保障監察條例》、《云南省社會保險費征繳條例》、《臨滄市社會醫療保險反欺詐辦法》等相關規定進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（一）將本人社會保障卡轉借他人就診、用他人社會保障卡冒名就診的；

（二）開虛假醫藥費收據、處方，冒領醫療保險基金的；

（三）因本人不嚴格遵守醫療保險政策規定等原因，造成醫療費用不能報銷而無理取鬧的；

（四）私自涂改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告單，授意定點醫療機構、定點零售藥店工作人員作假的；

（五）利用醫療保險基金在定點服務機構開出藥品進行倒賣的；

（六）其他違反醫療保險管理規定的。

第七十三條 定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，除應當承擔定點服務協議約定的違約責任外，由人力資源和社會保障行政部門根據國務院《勞動保障監察條例》、《云南省社會保險費征繳條例》、《云南省城鎮基本醫療保險定點服務機構管理辦法》、《臨滄市社會醫療保險反欺詐辦法》等相關規定進行處理；對違規情節嚴重的定點醫療機構，依法取消其定點資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（一）允許或誘導非參保人以參保人名義住院的；

（二）將應當由參保人員自付或自費的醫療費用申報統籌基金支付、或將屬于統籌基金支付的醫療費用轉由參保人員個人自付的；

（三）提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫療費票據等資料的；

（四）不認真確認參保人員身份或病情，將門診病人掛名住院或冒名住院，造成基金流失的；

（五）違反因病施治原則或有關規定，出現濫檢查、濫用藥、亂收費，向參保人提供不必要的醫療服務及過度醫療服務的；

（六）將非定點醫療機構發生的費用合并到定點醫療機構與醫保中心進行結算的；

（七）協助參保人員套取醫療保險個人帳戶資金、盜取參保人員醫療保險個人帳戶資金的；

（八）擅自提高收費標準，任意增加收費項目、分解收費等違反物價收費規定，造成醫療保險基金損失的；

（九）將非醫療保險的病種、藥品、項目列入醫療保險支付范圍，套取醫療保險基金的；

（十）使用或出售假藥、劣藥、過期藥品的；

（十一）弄虛作假以虛報、假傳數據等套取醫療保險基金的；

（十二）其他違反醫療保險管理規定的行為。

第七十四條 定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，除應當承擔定點服務協議約定的違約責任外，由人力資源和社會保障行政部門根據國務院《勞動保障監察條例》、《云南省社會保險費征繳條例》、《云南省城鎮基本醫療保險定點服務機構管理辦法》、《臨滄市社會醫療保險反欺詐辦法》等相關規定進行處理；對違規情節嚴重的定點零售藥店，依法取消其定點資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（一）向參保人員出售假藥、劣藥和過期藥品的；

（二）為參保人員變現社會保障卡內個人帳戶資金的；

（三）為非定點零售藥店銷售藥品，代刷社會保障卡的；

（四）允許用社會保障卡購買“國藥準字號”藥品以外藥品的；

（五）直接或變相刷社會保障卡銷售食品、化裝品、生活用品的；

（六）出售藥品價格高于價格主管部門定價或對參保人員用社會保障卡購藥的價格高于用現金購藥價格的；

（七）弄虛作假以虛報、假傳數據等套取醫療保險個人帳戶資金的；

（八）其他違反醫療保險規定的行為。

第七十五條 醫療保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，依據有關規定進行問責；構成犯罪的，依法追究刑事責任；造成基本醫療保險基金流失的，由人力資源和社會保障部門會同相關單位追回。

（一）減免用人單位、參保人員應當繳納的基本醫療保險費的；

（二）不按規定審核用人單位、參保人員的參保、繳費情況，以及其它違反基本醫療保險基金使用管理規定，造成基本醫療保險基金損失的；

（三）擅自更改基本醫療保險待遇或者放寬審批支付標準的；

（四）不履行或不正確履行工作職責，造成不良影響和后果的；

（五）有其他法律、法規和規章禁止行為的。

第九章

附

則

第七十六條

市、縣（區）人民政府根據實際工作需要，解決醫療保險經辦機構必需的人員編制和業務工作經費補助。補助經費列入當地財政預算。

在市級醫療保險經辦機構增設異地持卡就醫結算中心，負責辦理省內參保人員異地持卡就醫結算業務。

第七十七條

本辦法執行之前的有關規定與本辦法不相符的，以本辦法為準。

第七十八條 本辦法由臨滄市人力資源和社會保障局會同市財政局負責解釋。

第七十九條

本辦法自2011年1月1日起執行。

主題詞：勞動保障

醫療保險

城鎮職工△ 市級統籌△

辦法

公告

————————————————————————————

抄送：市委各部門，市人大常委會辦公室，市政協辦公室，市紀委辦公室，市中級人民法院，市人民檢察院，中 央、省屬駐臨單位，臨滄軍分區，駐軍、武警部隊。印發：各縣、區人民政府，市直各委、辦、局。（共印230份）

————————————————————————————

臨滄市人民政府辦公室

2010年12月30日印發 ————————————————————————————

印制：市政府辦公室文印室

校對：張朝恒

第四篇：渭南市城鎮職工基本醫療保險

渭南市城鎮職工基本醫療保險

醫療管理和費用結算辦法

第一條 根據《渭南市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施方案》（渭政發[2010]50號）規定,制定本辦法。

第二條 基本醫療保險實行定點醫療機構管理。醫療保險經辦機構按照屬地管理原則，與行政區域內的定點醫療機構簽訂協議，負責醫療管理和費用結算。特殊情況由市人力資源社會保障行政部門另行確定。

第三條 住院管理

1、城鎮職工基本醫療保險住院實行個人社會保障卡認可準入院制度。

2、參保患者就診按照合理診治、合理檢查、合理用藥的原則進行。

3、參保患者就診時，可根據就近原則，結合醫療機構的醫療水平、服務質量和醫保基金支付比例，選擇定點醫療機構就醫。因病情確需住院并符合住院指征的，由主治大夫開具入院許可證，患者憑入院許可證、門診病歷、檢查報告單以及個人社會保障卡，到定點醫療機構醫保辦辦理住院審批登記手續。

4、臨時出外的參保人員患病后，可就近在當地鄉鎮以上醫療機構就醫。患者出院后，憑單位證明、住院病歷、出院小結、長期醫囑、臨時醫囑、診斷證明、醫療費用明細清單、社會保障卡及身份證的復印件、結算票據等資料到參保地醫療保險經辦機構報銷。

5、異地安置人員、單位長期派駐市外的參保人員患病后應在當地醫保定點醫療機構就醫。

6、堅持逐級轉診制度。社區醫療服務中心和一級醫院、二級醫院、三級醫院應堅持依次逐級轉院的原則。確因病情需要轉院治療的，按《渭南市城鎮職工基本醫療保險轉院轉外檢查及異地就醫管理辦法》執行。

第四條 住院費用管理

1、城鎮職工基本醫療保險實行起付線制度。在渭南市轄區內定點醫療機構住院起付線按以下標準執行：鄉鎮衛生院、社區醫療服務中心、一級醫院150元；二級醫院400元；三級醫院550元。參保患者在轄區外醫院住院起付線按以下標準執行：一級醫院200元；二級醫院450元；三級醫院800元。參保患者在一個內發生二次住院的，起付金標準降低10%，多次住院的執行第二次住院的起付標準。

2、最高支付限額

符合渭南市城鎮職工基本醫療保險政策規定的醫療費用，基本醫療保險統籌基金最高支付10萬元，大病互助基金最高支付10萬元。

3、統籌基金支付比例

起付線以上，符合醫保政策規定的住院醫療費用從統籌基金中支付，支付比例根據定點醫療機構級別分別確定。具體支付比例為：在職參保人員在社區衛生服務中心、鄉鎮衛

生院、一級醫院支付90%，二級醫院支付88%，三級醫院支付86%。退休人員在以上醫院住院的統籌基金支付比例均提高2%。參保患者在轄區外發生的符合規定的住院醫療費用，統籌基金支付比例下調5%。基本醫療保險最高支付限額10萬元以上20萬元以下的符合規定的醫療費用，由大病互助基金按90%的比例支付。

4、城鎮職工基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍按《陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛生廳、物價局關于完善陜西省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理的意見》（陜勞社發[2007]112號）、《陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛生廳、物價局關于進一步完善陜西省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準的意見》(陜勞社發[2007]111號)和我市的貫徹意見（渭勞發[2008]142號、渭勞發[2008]143號）執行。所有進口材料個人自付40%后納入報銷比例。用藥按《陜西省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》執行，其中甲類藥直接納入基本醫療保險基金支付范圍，乙類藥個人自付15%后再納入基本醫療保險基金支付范圍。

第五條 住院費用結算

1、參保患者與定點醫療機構結算住院費用實行據實結算。參保患者住院期間所發生的醫療費用，由定點醫療機構記明細帳，自費和自付部分由個人持卡結算或現金結算。統籌基金支付部分，由定點醫療機構按月匯總后與醫療保險經辦機構結算。

2、轄區內所有參保患者在聯網結算的定點醫療機構所發生的住院費用，由就診醫療機構直接結算；在非聯網結算的定點醫療機構所發生的住院費用由個人現金結算，出院后到參保地醫療保險經辦機構報銷。

第六條 門診醫療費用結算。參保人員在定點醫療機構門診就醫、購藥發生的醫療費用，憑個人社會保障卡進行結算。定點醫療機構按月與醫療保險經辦機構結算刷卡費用。

第七條 定點醫療機構費用結算。

1、醫療保險經辦機構與定點醫療機構按照“總量控制、動態調控、彈性管理、定額結算和單病種結算相結合”的方式結算醫療保險費用。

2、市醫療保險經辦機構根據不同級別和類別的醫療機構，通過調研測算，確定合理的結算標準。醫療保險經辦機構與定點醫療機構按簽訂醫療費用結算協議，按協議結算醫療費用。

3、定點醫療機構費用的定額結算標準根據醫療保險基金的收支情況以及醫療醫藥的發展情況適時調整。

4、定點醫療機構費用按月結算。結算費用時，醫療保險經辦機構按應付費用的10%預留醫療服務質量保證金。

第八條 本辦法從二○一一年一月一日起施行。

第五篇：重慶市城鎮職工基本醫療保險

重慶市城鎮職工基本醫療保險

市級統籌暫行辦法

第一章

總則

第一條

目的和依據

為了適應社會主義市場經濟體制的需要，加快醫療保險制度改革，保障職工基本醫療，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）和國務院《社會保險費征繳暫行條例》（國務院令第259號），結合重慶實際制定本辦法。

第二條

基本原則

（一）基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；

（二）城鎮所有用人單位及其職工都要逐步參加基本醫療保險，基本醫療保險實行屬地管理；

（三）基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔，以收定支，收支平衡；

（四）基本醫療保險基金實行社會統籌與個人帳戶相結合；

（五）基本醫療保險權利與義務對等，不繳費則不享受基本醫療保險；

（六）基本醫療保險費不得減免；

（七）基本醫療保險基金不計征稅、費。第三條

統籌范圍

（一）本辦法適用于重慶市渝中區、大渡口區、江北區、沙坪壩區、九龍坡區、南岸區（包括北部新區、經濟技術開發區、高新技術產業開發區）行政區域內（以下統稱“統籌區”）的城鎮用人單位及其職工。

（二）凡在本統籌區范圍內的國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業、城鎮私營企業和其他城鎮企業及其職工，各級國家機關及其工作人員，事業單位及其職工，民辦非企業單位及其職工，社會團體及其專職人員，中央在渝單位及其職工，均根據本辦法參加基本醫療保險。

（三）統籌區內鄉鎮企業及其職工暫不納入基本醫療保險統籌。

（四）在統籌區內各用人單位工作的外國人和港、澳、臺地區人員不適用本辦法。

第二章

基本醫療保險的登記和繳費 第四條

登記

（一）用人單位按照本辦法的規定，向所在區醫療保險經辦機構辦理基本醫療保險登記手續；新設立的用人單位，應當在設立之日起30日內辦理基本醫療保險登記手續。

（二）用人單位依法終止或者基本醫療保險登記事項發生變更的，應當在有關情形發生之日起30日內，向原登記機構辦理注銷或者變更登記手續。

（三）區醫療保險經辦機構在辦理登記手續時，應當根據本辦法的規定進行審核，并及時將用人單位的登記、變更或者注銷登記情況報告市勞動和社會保障局。

第五條

基本醫療保險費繳費基數

（一）基本醫療保險費由職工個人和用人單位共同繳納。

（二）職工以本人的繳費工資為個人繳費基數。個人繳費基數超過上本統籌區職工平均工資300%的，按300%計算；低于上本統籌區職工平均工資60%的，按60%計算。

（三）國家行政機關、民主黨派、社會團體（含參照行政機關工資管理的單位），以4項工資之和為繳費基數；事業單位以固定工資加活動工資為繳費基數；企業以企業職工工資總額為繳費基數。

第六條

基本醫療保險費繳費率

（一）用人單位按繳費基數的8%繳納基本醫療保險費。

（二）職工個人按繳費基數的2%繳納基本醫療保險費。

（三）按照法定條件、法定程序退休的人員個人不繳納基本醫療保險費，隨所在單位參加基本醫療保險。

第七條

繳費辦法

（一）用人單位和職工每月10日前向地方稅務局繳納基本醫療保險費。職工個人應繳的基本醫療保險費，由用人單位在發放工資時代為扣繳。

（二）用人單位未按規定繳納和代扣代繳基本醫療保險費的，按照《社會保險費征繳暫行條例》的規定處理。

第八條

列支渠道

用人單位繳納的基本醫療保險費按照財務制度規定的渠道列支。

第三章

基本醫療保險費個人帳戶和統籌基金 第九條

基本醫療保險基金

基本醫療保險基金由統籌基金和職工基本醫療保險個人帳戶構成。統籌基金和個人帳戶分別核算，互不擠占。

第十條

個人帳戶和憑證

用人單位及其職工辦理基本醫療保險登記手續并按規定繳納基本醫療保險費后，醫療保險經辦機構為職工建立個人帳戶，并制發憑證。

第十一條

個人帳戶的構成

個人帳戶由職工個人繳費和單位繳費劃入部分構成。

（一）職工個人繳納的基本醫療保險費全額計入本人個人帳戶。

（二）用人單位繳納的基本醫療保險費按以下比例劃入個人帳戶：

35歲以下的職工，按上本統籌區人均繳費基數的13%；

35歲至44歲的，按上本統籌區人均繳費基數的15%； 45歲以上的，按上本統籌區人均繳費基數的17%； 退休人員按上本統籌區人均繳費基數的4%。第十二條

年齡的計算

以上職工個人年齡按計算（按工齡工資的計算方法）。

第十三條

個人帳戶的用途和權屬

（一）個人帳戶用于職工本人的基本醫療，支付在定點醫療機構和定點零售藥店發生的醫療、藥品費。不得提取現金，不得用于除職工個人基本醫療以外的其他用途。

（二）個人帳戶資金歸個人所有，可跨結轉使用，可隨職工工作調動轉移，可依法繼承。

（三）個人帳戶資金分為當年計入資金和歷年結余資金。個人帳戶年末資金，按照有關規定計息，并計入個人帳戶。

第十四條

個人帳戶資金的查詢

職工可以查詢本人個人帳戶中資金的計入和支出情況，醫療保險經辦機構應當為職工查詢提供便利。

第十五條

統籌基金的建立、使用和管理

（一）用人單位繳納的基本醫療保險費，除按第十一條第二款規定的比例計入個人帳戶外，其余部分建立統籌基金，由重慶市醫療保險管理中心統一管理。

（二）統籌基金按規定用于支付職工住院醫療費和特殊病種的門診醫療費。

（三）納入統籌基金支付的特殊病種范圍和管理辦法另行制定。

第四章

大額醫療費互助基金

第十六條

大額醫療費互助基金的用途

建立大額醫療費互助基金，作為職工基本醫療保險的補充，用于解決基本醫療統籌基金支付限額以上的大額住院醫療費用。

第十七條大額醫療費互助基金的建立和管理

（一）大額醫療費互助基金的繳費對象及標準。所有參加基本醫療保險者均應繳納大額醫療互助基金。繳納標準為：個人每月繳費2元，用人單位按基本醫療保險繳費基數的1%繳納。

（二）大額醫療費互助基金由地方稅務局在征收基本醫療保險費時一并征收。職工個人繳費由用人單位在發放工資時代為扣繳。實行養老金社會化發放的退休人員個人繳費，由社保機構在發放基本養老金時代為扣繳；其他退休人員由所在單位發放養老金時代為扣繳。

（三）大額醫療費互助基金與基本醫療保險基金分開核算，實行“收支兩條線”管理，收入納入財政專戶，支出由財政按規定核撥。重慶市醫療保險管理中心負責大額醫療互助基金的管理。

（四）重慶市城鎮職工市級統籌大額醫療費互助基金管理辦法另行制定。

第五章

職工就醫和醫療服務

第十八條

定點醫療、定點配藥

（一）基本醫療保險實行定點醫療、定點配藥制度，建立定點醫療機構和定點零售藥店。

（二）定點醫療機構。指經衛生行政管理部門批準取得執業許可，經市勞動和社會保障局會同有關部門審查取得定點資格，與重慶市醫療保險管理中心簽訂基本醫療保險服務和結算關系協議的醫療機構。

（三）定點零售藥店。指經市藥品監督管理部門批準取得經營資格，經市勞動和社會保障局會同有關部門審查取得定點資格，與重慶市醫療保險管理中心簽訂基本醫療保險服務和結算關系協議的藥品零售企業。

第十九條

醫療服務

定點醫療機構、定點零售藥店為參加基本醫療保險的人員提供優質服務，并根據《重慶市城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、服務設施范圍及其支付標準的實施辦法》、《重慶市城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》和定點醫療機構、定點零售藥店管理辦法，申請醫療費用結算。

第二十條

職工就醫和配藥

（一）職工原則上在統籌區內的定點醫療機構就醫。確需轉往統籌區外住院治療的，由當地醫療機構提出轉院意見，經區醫療保險經辦機構批準，報重慶市醫療保險管理中心備案。

（二）職工的就業地或居住地在統籌區域外的，由本人申請，經醫療保險管理機構批準，可在就業地或居住地的定點醫療機構就醫。

（三）職工在國內因公出差或探親期間患病需住院治療，在當地醫療保險定點醫療機構治療；確需轉院治療的，必須持首次就診醫療機構的轉診證明。

（四）職工在本條規定范圍內在異地發生的醫療費，憑醫院的治療結算單在醫療保險經辦機構按規定報銷，具體管理辦法另行制定。

（五）職工可以在定點醫療機構配藥，也可以持定點醫療機構醫師開具的處方到定點零售藥店配藥。

第二十一條

醫療保險憑證

（一）職工在定點醫療機構就醫、到定點零售藥店配藥時，必須出示醫療保險憑證。定點醫療機構、定點零售藥店應當核驗職工的醫療保險憑證。

（二）任何個人不得冒用、偽造、出借醫療保險憑證。

第六章

醫療費用的支付

第二十二條

職工享受基本醫療的條件

（一）參加基本醫療保險的單位，其職工應全員參加基本醫療保險。用人單位及其職工按照規定繳納基本醫療保險費后，職工從次月起享受基本醫療保險待遇。

（二）已參加基本醫療保險的用人單位及其職工，在超過規定時間10天未能足額繳納基本醫療保險費時，由醫療保險經辦機構在該單位張貼公告，催促繳費；用人單位及其職工累計欠繳3個月基本醫療保險費，職工停止享受基本醫療保險，并由用人單位與原登記機構辦理相關手續。

（三）因欠繳基本醫療保險費而停止享受基本醫療保險待遇的用人單位及其職工，在足額補繳基本醫療保險費（含滯納金）并與原登記機構辦理相關手續之后，職工從次月繼續享受基本醫療保險待遇。

第二十三條

個人帳戶的支付范圍

職工個人帳戶的支付范圍是：定點醫療機構的門診醫療費，住院醫療應由個人承擔的費用，定點零售藥店購買規定的藥品。個人帳戶的資金用完后，上述費用全部由個人負擔。

第二十四條

統籌基金的支付范圍和起付標準

（一）基本醫療保險的統籌基金支付職工的住院醫療費和特殊門診醫療費，并實行統一的起付標準。起付標準以下的醫療費用由職工個人負擔。

（二）統籌基金的起付標準是：

在一級醫院住院治療為上統籌區人均繳費基數的5%；

在二級醫院住院治療為上統籌區人均繳費基數的8%；

在三級醫院住院治療為上統籌區人均繳費基數的11%；

1年內多次住院治療，起付標準在上述標準基礎上逐次降1個百分點。二十五條

統籌基金的支付限額和支付比例

（一）統籌基金對職工個人每年的支付限額為統籌區上人均繳費基數的4倍。

（二）職工住院醫療費在起付標準以上、支付限額以下的，由統籌基金按下列比例支付：

醫療費在起付標準以上至5000元以內（含5000元）的部分，45歲以下的在職職工按70%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按75%支付，退休人員按85%支付；其余部分自付。

醫療費在5000元以上至10000元以內（含10000元）的部分，45歲以下的在職職工按75%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按80%支付，退休人員按90%支付；其余部分自付。

醫療費在10000元以上至支付限額以下的部分，45歲以下的在職職工按80%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按85%支付，退休人員按95%支付；其余部分自付。

在支付限額以上的，由大額醫療費互助基金按規定的比例支付。

（三）特殊病種門診醫療費在起付標準以上、支付限額以下的，由統籌基金支付的比例是：癌癥病人晚期的化學治療、放射治療和鎮痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，器官移植后的抗排異藥物治療費用按90%支付；其他特殊病種按80%支付。

第二十六條

不予支付的情況 有下列情形之一的，統籌基金和個人帳戶均不予支付：

（一）職工在非定點醫療機構、非定點零售藥店就醫和配藥所發生的醫療費用；

（二）職工就醫和配藥所發生的不符合基本醫療保險診療項目、醫療服務設施、用藥范圍和支付標準的醫療費用；

（三）職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫療事故、交通事故等發生的醫療費用；

（四）應由工傷、生育保險支付的范圍；

（五）國家和本市規定的其它情形。

第七章

醫療費用的結算

第二十七條

醫療費用的劃扣和記帳

職工就醫、配藥時所發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，憑職工的醫療保險憑證按照下列規定辦理：

（一）屬于個人帳戶支付的，定點醫療機構、定點零售藥店從個人帳戶中劃扣，個人帳戶支付不足部分向職工收取。

（二）屬于統籌基金支付的，定點醫療機構如實記帳。第二十八條

醫療費用的申報結算

（一）定點醫療機構、定點零售藥店從個人帳戶中劃扣的基本醫療費用，每月向指定的醫療保險經辦機構結算。定點醫療機構對屬于統籌基金支付的記帳醫療費用，每月向指定的醫療保險經辦機構結算。

（二）職工根據本辦法發生的可由統籌基金支付的醫療費用，憑醫療保險憑證向指定的醫療保險經辦機構結算。

第二十九條

醫療費用的審核與撥付

（一）區醫療保險經辦機構接到醫療費用結算申請后，在10個工作日內將初審意見報送重慶市醫療保險管理中心。

（二）重慶市醫療保險管理中心接到區醫療保險經辦機構的初審意見后，在10個工作日內，作出準予支付、暫緩支付、不予支付的審核決定。

（三）準予支付的醫療費用，在10個工作日內撥付。

（四）暫緩支付的醫療費用，重慶市醫療保險管理中心要在30日內作出準予支付或者不予支付的最終決定，并通知相關單位和個人。

（五）不予支付的醫療費用，由定點醫療機構、定點零售藥店或職工自己負擔。

第三十條

醫療費用的結算方式

重慶市醫療保險管理中心以總額預付結算、服務項目結算、服務單元結算、按病種結算等方式，與定點醫療機構結算醫療費用。

第三十一條

結算中的禁止行為

定點醫療機構、定點零售藥店和個人，不得以偽造或者變造帳目、資料、處方、費用單據等不正當手段結算醫療費用。

第八章

監督管理與法律責任 第三十二條

財政專戶

基本醫療保險基金和大額醫療費互助基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，專款專用，任何部門和個人不得挪用。

第三十三條

管理部門及職責

（一）重慶市勞動和社會保障局是基本醫療保險的行政主管部門，統一管理本統籌區醫療保險工作。

（二）地方稅務部門負責統一征收本統籌區醫療保險費。

（三）財政部門對醫療保險基金實行監督管理。

（四）審計部門定期審計醫療保險基金的收支情況。

（五）衛生、藥監、物價等部門和工會協同管理醫療保險工作。

（六）設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督管理委員會。

第三十四條

經辦機構及職責

重慶市醫療保險管理中心是市級統籌醫療保險經辦機構，主要職責是：

（一）提出基金預算，經財政部門審核后報政府批準執行；按財政部門規定編制月、季度基金收支報表，辦理基金收支決算。

（二）根據中西醫并舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，配合市勞動和社會保障等有關部門確定定點醫療機構和定點零售藥店，并與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂合同，明確雙方責任、權利和義務。

（三）基本醫療保險登記和管理，醫療費用的審核、結算和撥付。

（四）大額醫療費互助基金的管理和其他工作。

（五）重慶市醫療保險管理中心的事業經費納入財政預算，不得從基金中提取。

第三十五條

法律責任

定點醫療機構、定點零售藥店、醫療保險管理機構工作人員和職工，違反本辦法規定，弄虛作假、濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫療保險基金流失的，除追回、賠償流失基金外，依法給予行政處分；情節嚴重，構成犯罪的，移送司法機關處理。

第九章其他人員的基本醫療保險

第三十六條

離休人員和老紅軍

統籌區內離休人員和老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。

第三十七條

革命傷殘軍人

統籌區內二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。

第三十八條

下崗職工

國有企業再就業服務中心尚未解除勞動關系的下崗職工，隨所在企業一起參加基本醫療保險，其應繳納的基本醫療保險費由再就業服務中心按照當地上職工平均工資的60%繳納；企業未參加基本醫療保險，其下崗職工仍享受企業原有勞保醫療待遇。國有企業下崗職工出再就業服務中心并與原企業解決勞動關系以后，重新就業的，隨所在企業參加基本醫療保險；未實現再就業的，可以個人身份參加基本醫療保險，具體辦法另行制定。離開再就業服務中心并與原企業解除勞動關系的大齡下崗職工，達到法定退休年齡按規定享受基本醫療保險待遇。

第三十九條

破產企業

經人民法院宣告破產的企業，在按規定足額提取并向醫療保險經辦機構一次性劃轉退休人員余命醫療費后，其退休人員可按本辦法享受基本醫療保險待遇。

第四十條

個體工商戶、自由職業者

統籌區內的城鎮個體工商戶、自由職業者，參加基本醫療保險的具體辦法另行規定。

第十章

附則

第四十一條

實施醫療保險制度改革后，為了不降低職工醫療保障水平，對公務人員按國家規定由同級財政實行醫療補助，具體辦法另定。其他用人單位可在參加基本醫療保險的基礎上為職工建立補充醫療保險，企業用于補充醫療保險的費用在其工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支，經同級財政批準后列入成本，辦法另定。第四十二條

達到法定退休年齡，經市組織、人事部門批準延長工作年限暫不辦理退休手續的人員，執行在職職工的基本醫療保險規定；辦理退休手續后，執行退休人員的基本醫療保險規定。

第四十三條

電力行業的職工參照此辦法參加基本醫療保險，具體辦法另行制定。

重慶鐵路分局所屬職工按照《勞動和社會保障部、鐵道部關于鐵路系統職工參加基本醫療保險有關問題的通知》（勞社部發〔1999〕20號）的精神參加基本醫療保險。

第四十四條

工傷、職業病、孕產期保健及分娩發生的醫療費用，在相關辦法出臺之前，按現行規定辦理。

第四十五條

本辦法從2001年12月1日起施行。由重慶市勞動和社會保障局負責解釋。