第一篇：青島市基本醫療保險門診統籌政策問答范文

青島市基本醫療保險門診統籌政策問答

發布日期：2012-6-15

1、哪些人可以參加門診統籌？

參加了青島市城鎮職工基本醫療保險的退休和在職人員，以及參加了青島市城鎮居民基本醫療保險的老年居民、重度殘疾人員以及非從業人員（以下稱“參保人”）按規定正常繳納醫療保險費的，均可參加門診統籌并享受相關待遇。

2、參加門診統籌是否需要另行繳費？

門診統籌金全部由醫保基金劃入，參保人不需要再另行繳費。

3、參保人參加門診統籌如何辦理？

參保人應本著就近、方便的原則，自愿與具備門診統籌資格的社區定點醫療機構（以下下簡稱定點社區）簽訂《基本醫療保險門診統籌醫療服務協議》(以下簡稱《協議》，)。定點社區不得以任何理由拒絕參保人簽約定點。參保人簽訂《協議》時應提供本人社保卡（醫保卡）和居民身份證。

4、簽約門診統籌費從何時享受待遇？普通門診醫療年度是如何確定的？

參保人自簽約之日起享受門診統籌相關待遇，普通門診醫療年度為每年1月1日至12月31日。參保人在普通門診醫療年度期間簽約的，其《協議》終止日均為本醫療年度的終止日。《協議》期滿可續簽或轉簽。未簽約的參保人不享受門診統籌相關待遇。參保人參保繳費半年以內的，只享受基本醫療保險個人賬戶待遇，不享受門診統籌報銷待遇。參保人不論單位或個人原因未及時繳納醫療保險費超過3個月的，欠費期間不享受門診統籌報銷待遇，過后亦不得補繳補報。

5.參保人在定點社區的普通門診醫療費如何報銷？報銷比例是多少？

參保人在定點社區就醫時，發生的符合門診統籌支付范圍的普通門診醫療費，實行即時報銷，患者只交納應由本人負擔的費用，并在收據的記賬聯簽字。

簽約職工在本人定點社區發生符合統籌支付范圍的普通門診醫療費，在一個醫療年度內累計1600元以內的部分，由門診統籌金支付60%，其中基本藥物的報銷比例為70%。簽約老年居民、重度殘疾人和非從業人員，在一個醫療年度內累計1200元以內的普通門診醫療費，由門診統籌金支付50%，其中基本藥物的報銷比例為60%。參保人在定點社區發生的一般診療費納入門診統籌支付范圍，報銷比例為90%，并納入參保人個人年度限額管理。

協議實際履行期限不足一年的，根據協議月數折算其納入統籌支付的普通門診醫療費最高限額。參保人在非本人定點社區發生的普通門診醫療費，門診統籌金不予支付。

門診統籌支付比例及限額等，根據門診統籌金使用情況適時調整。

6、門診統籌的報銷范圍是如何規定的？

門診統籌的報銷范圍按照青島市有關規定執行。包括442種西藥（以通用名計），247種中成藥，中草藥按青島市基本醫療保險藥品目錄執行。另有常用診療項目74項，查體項目12項。要求定點社區在顯要處公示門診統籌報銷范圍。7.變更門診統籌簽約定點的政策是如何規定的？

每年的12月1日至12月25日為全市《協議》集中變更期，擬下年度變更協議定點社區的參保人須在規定期限內向定點社區書面提出變更申請，定點社區應及時按規定為其辦理變更手續，并出具《門診統籌協議定點變更表》。參保人持原定點社區蓋章的《門診統籌協議定點變更表》到新社區辦理簽約事宜。在規定期限內不提出變更申請的，則視同同意在原簽約社區續簽下一年度《協議》，定點社區應及時為其辦理聯網續簽。

參保人因工作調動、住址搬遷等特殊情況需中途變更定點社區的，應在簽約滿一個季度后再辦理變更手續。變更時，參保人須書面向簽約社區提出變更定點申請，并提供相關證明材料。對符合條件的變更定點申請，定點社區應及時為其辦理變更手續。

8、參保人在定點社區就診時，應注意哪些問題？

按照社區首診制要求，參保人患病應首先在本人定點社區就診，就診時應攜帶本人社保卡或醫保卡、身份證。接診醫生應及時為簽約參保人建立普通門診病歷。每次就診結束后應將門診病歷交定點社區集中保管。普通門診處方一般不得超過7天用量，急診處方不得超過3天用量，靜脈用藥處方原則上不得超過5天用量。確因病情需要使用目錄外藥品時，社區醫生應征得患者同意，并要求患者在病歷上簽字確認，相關費用患者個人自負。參保人應自覺遵守社區醫保的各項政策規定，嚴格執行社區首診制，服從社區醫生診療要求，不得強行索要藥品或診療項目。對參保人不合理的要求，社區醫務工作人員有權拒絕。

9、辦理社區轉診的程序是怎樣規定的？

參保人患病應當首先在定點社區就診，因病情需要轉診住院的，定點社區應及時為患者辦理轉診手續。上轉時，由家庭醫生填寫雙向轉診記錄單，并將患者的基本信息、轉診醫院、（擬）入院日期、病種和轉診意見等內容錄入醫保網絡系統備案。因急診、搶救等特殊情況直接住院的，應在住院7日內到定點社區補辦簽約和轉診手續。

10、通過社區辦理轉診住院治療的享受哪些優惠？

經定點社區轉診住院治療的，參保職工住院醫療費的起付線減半執行，起付標準以上20000元以下部分，個人自負比例減少兩個百分點；參保居民的住院醫療費可享受城鎮居民基本醫療保險待遇。未經社區辦理轉診登記手續而發生的住院醫療費用，參保職工不享受社區轉診優惠待遇；參保居民醫保基金不予支付。

第二篇：青島市社會醫療保險門診統籌政策問答(2015年版)專題

青島市社會醫療保險門診統籌政策問答

（2015年版）

1.哪些人可以參加門診統籌？

參加了青島市社會醫療保險并按規定正常繳納醫療保險費的各類參保人，均可辦理門診統籌簽約，并按規定享受門診統籌相關待遇。

2.參保人參加門診統籌如何辦理？

門診統籌實行定點簽約管理。全市參保職工（含退休、退職人員），市南區、市北區、李滄區、嶗山區、黃島區、城陽區參保居民和在非參保地簽約的即墨市、膠州市、平度市、萊西市居民，均應持本人社會保障卡，自主選擇一家社區定點醫療機構（以下稱定點社區）簽約后，方可享受門診統籌待遇。參保人選擇即墨市、平度市、萊西市、膠州市街道（鎮）衛生院或社區衛生服務中心簽約的，還可以同時到其一體化管理的村衛生室簽約，享受門診統籌待遇。

長期居住在農村的參保人，攜帶本人社會保障卡在村衛生室即可辦理門診統籌簽約，簽約村衛生室的同時即可完成與本街道（鎮）衛生院或社區衛生服務中心簽約，毋需專門到街道（鎮）衛生院或社區衛生服務中心辦理簽約。

少年兒童簽約門診統籌按照上述辦法辦理，大學生由所屬學校大學生門診定點機構統一簽約。

3.參保人在定點社區的普通門診醫療費報銷比例是多少？

參保人在定點社區發生的符合門診統籌支付范圍的普通門診醫療費，由基本醫療保險統籌基金按規定支付。其中，職工醫保參保人在定點社區發生的普通門診醫療費報銷60%，年最高報銷1120元；居民一檔報銷50%，年最高報銷720元；居民二檔和少年兒童報銷40%，年最高報銷300元；大學生報銷70%。其中，基本藥物報銷比例提高10個百分點。參保人在實行基本藥物的政府辦定點社區簽約就診發生的一般診療費，報銷比例為90%，并納入本人門診統籌最高支付限額。

4.參保人在定點社區的普通門診醫療費如何報銷？

參保人在定點社區就醫時，發生的符合門診統籌支付范圍的普通門診醫療費，實行即時報銷，患者只交納應由本人負擔的費用，并在收據的記賬聯簽字。參保人在本人定點社區以外的醫療機構發生的門急診醫療費，統籌基金不予支付。

5.簽約門診統籌從何時享受待遇？普通門診醫療是如何確定的？

正常享受基本醫療保險統籌待遇的參保人，自簽約之日起享受門診統籌支付待遇。參保人欠繳社會醫療保險費期間，不享受門診統籌待遇，補繳后不予補報。未簽約的參保人不享受門診統籌相關待遇。

普通門診醫療為每年1月1日至12月31日。參保人在普通門診醫療期間簽約的，其《協議》終止日均為當年12月31日。《協議》期滿，社保網絡系統每年1月1日實行統一續簽。

6.參保人在普通醫療期間簽約的，其醫療費最高限額如何計算？

參保人在醫療期間簽約，協議履行時間不足一年的，根據協議月數折算其統籌金支付限額。其中，2015年作為城鄉醫保統籌的第一年，對參保居民在醫療期間簽約的，均按簽約一年核定其統籌金支付限額，不按月折算。

7.門診統籌的報銷范圍是如何規定的？

門診統籌報銷范圍按照青島市有關規定執行。包括475種西藥（以通用名計）和338種中成藥，中草藥按青島市基本醫療保險藥品目錄執行。另有常用基礎診療項目74項，查體項目12項。要求定點社區在顯要處公示門診統籌報銷范圍。

8.變更門診統籌簽約定點有哪些規定的？

每年第一季度為全市門診統籌協議集中變更期。需變更定點社區的參保人，應在規定期限內向原定點社區提交書面變更申請。定點社區應及時按規定為其辦理變更手續。參保人持原定點社區蓋章的《門診統籌協議定點變更表》到新社區辦理簽約事宜。參保人因工作調動、住址搬遷等特殊情況需中途變更定點社區的，應在簽約滿3個月后辦理變更手續。變更時，參保人須向原定點社區提交書面變更申請，并提供相關證明材料。對符合條件的，定點社區應及時為其辦理變更手續。

9.參保人在定點社區就診時，應注意哪些問題？

按照基層首診要求，簽約參保人患病應首先在本人定點社區就診。就診時，應攜帶本人社會保障卡。接診醫生應及時建立普通門診病歷。每次就診結束后應將門診病歷交定點社區集中保管。普通門診每次開藥量一般不超過7天，急診不超過3天，慢性病一次開藥量不得超過一個月。應優先使用門診統籌支付范圍內的藥品和診療項目。確需使用范圍外藥品和診療項目的，應先征得患者或其家屬同意，并在病歷上簽字確認，相關費用患者個人自負。簽約參保人應當自覺遵守醫保政策規定，積極配合社區醫務人員做好本人的健康管理。要自覺執行社區首診和轉診制度，服從醫療，不得強行索要藥品和診療項目。對于參保人不合理的要求，社區醫務工作人員有權拒絕。

10.基層首診和轉診的程序是怎樣規定的？

除少年兒童和大學生外，參保人因病情需要到上級醫院住院治療的，應由簽約定點社區（含衛生院）家庭醫生審核簽字，辦理轉診手續。成年參保居民未辦理轉診住院的，醫保統籌金不予支付。辦理了惡性腫瘤、白血病、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療門診大病證的參保人，及因急診、搶救和患法定傳染病住院治療的，毋需事先辦理轉診，可直接辦理住院。上轉時，由家庭醫生填寫雙向轉診記錄單，并將患者的基本信息、轉診醫院、轉診日期、病種和轉診意見等內容錄入社保網絡系統備案。

11、健康查體費用納入門診統籌報銷有哪些具體規定？

定點社區可為簽約人每年安排一次基礎查體，查體費用在簽約人門診統籌限額內支付。定點社區應為所有簽約人建立健康檔案，有計劃的進行健康篩查，分類實施慢性病干預和健康教育。市（區）已統一實行健康查體的人員，按相關規定執行。

第三篇：城鄉居民基本醫療保險門診統籌熱點問答（精選）

城鄉居民基本醫療保險門診統籌熱點問答

1、什么是基本醫療保險門診統籌?

答：門診統籌是醫療保險待遇的一種形式，簡單地說，就是將參保人員的普通門診費用納入報銷，由基本醫療保險統籌基金和個人共同負擔普通門診費用。

2、哪些人可以享受門診統籌待遇？

答：按規定參加了成都市城鄉居民基本醫療保險的人員，不需要另行繳納門診統籌參保費用，按規定享受門診統籌待遇。

3、哪些門診費用可以納入門診統籌報銷？

答：門診統籌的支付范圍有基本診療項目和基本藥物兩大類。診療項目包括血常規檢查、尿常規檢查、大便常規檢查、血糖測定、尿糖測定、胸片、心電圖、黑白B超、肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮試、洗胃、清創縫合、導尿，共計15項。符合成都市城鄉居民基本醫療保險支付范圍并屬于《國家基本藥物目錄》類別的藥品均可納入門診統籌的支付范圍。

4、參保人員在哪些醫院產生的門診統籌費用可以報銷？

答：參保人員可在參保地或居地住選擇一家門診統籌定點社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院做為自已的門診統籌定點醫院。在選定的定點醫院發生的門診統籌費用可按規定報銷。如參保人員未在參保地或居住地之間選擇定點醫院，城鄉居民基本醫療保險信息系統將默認其參保地的定點醫院為參保人員的門診統籌定點醫院。

5、城鄉居民基本醫療保險門診統籌起付標準是什么？

答：參保人員在選定的門診定點醫院發生的符合報銷范圍的費用，由統籌基金按30%的比例支付，一個自然內最高支付限額累計不超過200元。

6、參保人員的門診統籌費用該如何報銷？

答：與選定的門診統籌定點醫院結算。

7、長期在成都市外務工或經商的參保人員在異地發生的符合規定的門診統籌費用該如何報銷？ 答：長期在成都市外務工或經商的參保人員在異地醫院發生的符合報銷范圍的門診統籌費用，實行由本人先行墊付，在次年3月底前由參保人員選定的定點醫院負責結算。個人結算門診醫療費用時須提供勞動合同復印件（加蓋單位公章）或個體經商的經營許可證原件和復印件等就業證明材料、門診發票、病歷及處方等相關資料。

8、城鄉居民基本醫療保險參保人員的門診特殊疾病還能報銷嗎？

答：城鄉居民基本醫療保險參保人員的門診特殊疾病待遇，仍按《成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》（成勞社辦〔2008〕467號）規定繼續執行。城鄉居民基本醫療保險的參保人員享有住院醫療、門診統籌和門診特殊疾病三項待遇。

9、參加城鄉居民基本醫療保險的大學生是否享受門診統籌待遇？

答：成都市城鄉居民基本醫療保險的參保大學生按照《成都市人民政府辦公廳關于將大學生納入城鄉居民基本醫療保險的通知》（成辦發〔2009〕33號）文件相關規定，享受住院和門診醫療保險待遇，不享受門診統籌待遇。

10、門診統籌的施行時間？

答：門診統籌的施行時間為2010年4月1日。

第四篇：青島市門診大病相關政策問答

青島市門診大病相關政策問答

發布日期：2014-3-

211、參保人員如何辦理門診大病證？

參保人員申辦門診大病證，根據自己的病情，應填寫《青島市基本醫療保險門診大病資格審批表》，并攜帶有關申報材料，包括：不少于兩家二級醫院或一家三級醫院的相關門診病歷、出院記錄、檢查檢驗報告（其中，申辦高血壓和糖尿病等慢性病的患者，需同時提交不少于近兩年的門診連續治療記錄或其他與申請病種有關的檢查治療資料）、患者近期一寸免冠照片、社會保障卡等，到市醫保中心綜合業務窗口辦理。

2、申辦門診大病證需要多長時間？

申辦惡性腫瘤、白血病、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、慢性再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合癥、真性紅細胞增多癥、原發性血小板增多癥、原發性骨髓纖維化、過敏性紫癜并腎病、血小板減少性紫癜、精神病、結核病、血友病、兒童糖尿病、心、腦、大動脈血管疾病術后綜合治療、尿崩癥、脂膜炎、皮質醇增多癥、原發性醛固酮增多癥、白塞氏病22病可以即時辦理；其余病種初次受理辦理時限為10個工作日，增加病種受理時限為7個工作日。

3、辦理門診大病選擇定點醫院機構應注意哪些問題？

辦理門診大病證選擇定點醫療機構時，患者應根據本人病情，自主選擇定點醫療機構。其中，精神病患者定點需在青島市精神衛生中心、廣濟心理醫院、優撫醫院、潤洲心理衛生康復中心中任選一所；慢乙肝、慢丙肝及肝炎后肝硬化患者定點需在傳染病院、401醫院、市立醫院、青醫附院黃島院區任選一所；結核病患者定點需在胸科醫院、市中心醫院、胸科醫院臨邑路門診部任選一所；此外，老年居民、重殘人員和城鎮非從業人員門診大病定點除辦理無限額大病病種外，定點必須是其簽約定點社區；少年兒童門診大病必須選擇具有相關資質的二級及二級以上醫保定點醫院作為門診大病治療定點醫療機構。

4、什么是醫療？如何界定醫療的開始日？

醫療是指從參保患者第一次由社會統籌基金支付的醫療費發生之日起，滿12個月為一個醫療。

門診大病與住院等其它治療方式的醫療合并計算。辦證前一年內住過院的，門診大病醫療從住院之日起算，辦理門診大病證前，未住過院的，醫療自門診大病證批準之日起計算。

5、《門診大病證》如何年審?

患者門診大病證醫療期滿，報銷門診大病醫療費同時，將門診大病證交與定點醫療機構，定點醫療機構及時予以網上年審。

6、如何申請增加門診大病病種?

除按正常申辦門診大病證的要求提供增加病種的材料外，還需攜帶原《門診大病證》，填寫《基本醫療保險特殊疾病門診治療申請審批表》，報綜合業務窗口受理。

7、辦理門診大病業務應注意哪些問題?

(1)參保人應按回執表約定的時間，持回執表到綜合業務窗口領取辦證材料及門診大病證。

(2)參保人選擇的定點醫療機構在一個醫療內不能變更，醫療期滿需變

更的，應在年審同時填寫《變更申請表》。(3)門診大病證年審必須在醫療期滿后60日之內辦理，未經過年審的門診大病證無效。

(4)辦證以前發生的與核定病種相關的門診醫療費用不納入報銷范圍。

8、門診大病證丟失如何補辦？

患者補辦時，需攜帶本人的身份證原件及復印件、勞動和社會保障卡（居民醫保卡）、一張一寸近期免冠照片，就近至市社保及各分局醫保綜合業務窗口辦理即可。

9、門診大病的病歷和雙處方用完了到哪里領取？

自2009年1月1日起，門診大病專用病歷及雙處方免收工本費。門診大病患者醫療期滿后或門診大病病歷和雙處方中途用完，應持門診大病證及使用完的門診大病病歷、雙處方，到各自的定點醫療機構門診大病窗口領取。

10、門診大病患者醫療費如何報銷結算？

自2014年 3 月 1 日起，在各定點醫療機構的門診大病患者發生的門診大病醫療費實行即時結算，其發生的門診大病病種范圍內的醫療費累計達到規定的起付標準后，只需支付個人負擔部分，其他費用由各定點醫療機構墊付，并按月與市社保局結算。

2014年 3 月 1 日以前發生的門診大病費用，可根據門診大病患者需求和各定點醫療機構實際情況在2個月內結算完畢，或待患者醫療期滿后按規定進行結算。

11、門診大病患者選擇定點社區作為本人定點可享受哪些優惠待遇？

門診大病患者選擇社區作為定點就醫的，首先一個醫療內起付標準為300元。其次，起付標準以上的門診大病醫療費，符合統籌支付范圍的，城鎮職工統籌金報銷支付92%，城鎮居民報銷支付70%。第三，醫療費超限額且符合統籌支付范圍的，城鎮職工統籌金支付70%，城鎮居民不支付。第四，門診大病選擇社區定點與本人的簽約門診統籌社區一致的城鎮職工，其乙類藥品自負10%的，取消自負比例；自負比例20%及以上的減少10%。

12、門診大病患者選擇定點醫院后，現在又想換一個定點醫院可以嗎？

按照我市醫保有關規定，門診大病患者定點醫療機構確定后，一個醫療內原則不允許中途變更。但定點在社區的門診大病患者，若病情、病種發生變化，社區醫療機構無法提供治療等情況的，可按規定申請中途變更到上級醫院或其他定點社區, 其醫療內在定點醫療機構已負擔起付標準的，轉定點后需補足起付標準差額。

13、門診大病患者因門診大病核定病種住院治療的，住院期間能否發生門診醫療費？

按照我市醫療保險有關規定，門診大病患者因門診大病核定病種住院治療的，住院期間不得同時發生該病種門診醫療費。對發生的費用，醫保經辦機構不予支付。

14、門診大病患者發生急診費用如何報銷？

門診大病患者突發急診，且急診病種屬于門診大病核定病種的，原則上應到本人門診大病定點醫療機構就診（特殊情況：如“120急救”例外）。急診治療在24小時內，病情好轉后，應及時持急診病歷、處方、檢查報告、發票等材料，到本人定點醫療機構的門診大病窗口辦理審核登記。醫院工作人員核準后，給予即時結算，相關材料應和本人門診大病病歷材料同時保管；急診觀察治療在24小時以上或急診轉住院，其發生的費用按住院相關規定結算。若120急救車送到不是本人門診大病定點醫院的，其急診發生的費用結算辦法同上。

門診大病患者非核準病種急診和門診也不能使用門診大病專用病歷。

15、定點在社區衛生服務機構的門診大病患者，如何結算基本醫療費用？

為加強門診大病管理，提高服務效率，減輕參保人負擔，自2011年2月1日起，對定點在社區衛生服務機構的基本醫療保險門診大病患者醫療費實行即時結算。凡定點在社區衛生服務機構（以下簡稱定點社區）的門診大病患者，在其定點社區就診時，按醫保有關規定負擔起付標準后，其發生的門診大病病種范圍內的醫療費，只需支付個人負擔部分。

門診大病患者核定病種的統籌金支付限額標準及限額以上報銷比例按原規定執行。

16、若定點社區因條件或技術所限無法完成的檢查檢驗項目或暫時短缺藥品的，門診大病患者應如何就醫？

定點社區因條件或技術所限無法完成的檢查檢驗項目或暫時短缺的藥品，應由接診醫師在門診大病專用病歷上寫明，經社區負責人同意后，允許患者到上級醫保定點醫院進行檢查檢驗或購藥。其外診、外購的醫療費收據，須作為即時結算的附件依據，由定點社區工作人員重新補錄，生成本定點社區的醫療費收據，進行即時結算。

17、定點在社區的門診大病患者若因急診在其他定點醫療機構發生了醫療費，應如何處理？

門診大病患者因急診在其他定點醫療機構發生的醫療費，屬本人已經核準的門診大病病種，應在急診醫療結束后五日內，持急診病歷、處方、檢查檢驗報告單、收據等材料到定點社區門診大病專門窗口備案。經工作人員審核確認，社區負責人簽字蓋章后，相關材料應和本人門診大病病歷材料同時保管，并將相關費用按規定進行即時結算。

18、門診大病定點社區是否須與其它服務協議定點保持一致？

門診大病患者定點所選社區，必須與簽訂家庭醫生或門診統籌服務協議的定點社區相一致（即：均選擇同一社區），才能享受“乙類藥品自負10%的，取消自負比例；自負比例20%及以上的減少10%”的優惠待遇，否則不享受該優惠待遇。

19、患者需到外地居住半年，已辦理了門診大病證，能不能一次多開幾個月的藥？該如何辦理？

可以。根據文件規定，門診大病患者出國或長期外出需大量帶藥的，應提出個人書面申請，并攜帶本人護照簽證或長期外出證明等材料，到本人定點醫療機構申請，經審批同意的，可加大一次性取藥量，在門診大病證的有效期限內，最多可帶藥半年量。

20、如何理解門診大病病種的支付限額？超出支付限額的費用該如何報銷？對城鎮職工門診大病患者超出限額的，按照規定，結算時超出限額的納入統籌范圍的費用，在住院定點醫療機構定點的，由醫療保險統籌金再報銷50%，在社區醫療機構定點的，由醫療保險統籌金再報銷70%。城鎮居民實行報銷管理的門診大病病種的內超限額費用統籌金不予支付。

21、惡性腫瘤轉移或復發，是否需要增加病種？

答：根據文件規定，為減輕患者負擔，惡性腫瘤轉移、復發或其它部位再發腫瘤不再辦理核增病種。臨床大夫在患者門診專用病歷中應詳細記錄病情及治療情況，結算時將轉移病灶相關的檢查治療費用一并按規定納入報銷。

第五篇：《泰安市城鎮基本醫療保險門診統籌辦法》

《泰安市城鎮基本醫療保險門診統籌辦法》

泰政辦發[2012]73號

第一章

總 則

第一條 為進一步完善城鎮基本醫療保險制度,逐步提高參保人員基本醫療保障水平,根據國家、省、市“十二五”醫改規劃、《關于印發深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排的通知》(泰政辦發[2012]38號)等有關文件規定,結合我市實際,制定本辦法。

第二條

城鎮基本醫療保險門診統籌應遵循以下原則:

(一)立足基本保障,重點保障參保人員負擔較重的門診多發病、慢性病；

(二)實行社會共濟,通過基金統籌調劑使用,提高基金保障能力；

(三)實行定點醫療機構管理,主要依托社區衛生服務中心(站)等基層醫療衛生機構為參保人員提供門診醫療服務,方便群眾就醫,降低醫療成本;

(四)職工門診統籌通過個人賬戶調整等方式建立；

(五)門診統籌基金堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則。

第三條

本辦法所稱城鎮基本醫療保險門診統籌(以下簡稱門診統籌)包括城鎮職工基本醫療保險門診統籌(以下簡稱職)和城鎮居民基本醫療保險門診統籌(以下簡稱居民門診統籌)。

第四條

市人力資源社會保障行政部門負責全市城鎮基本醫療保險門診統籌的組織、管理、指導和監督工作。縣市區人力資源社會保障行政部門、各基層勞動保障服務平臺負責轄區內門診統籌組織工作。衛生行政部門負責做好門診統籌定點醫療機構建設及相關的醫療業務指導、監督工作。財政部門依照社會保險基金財務制度做好門診統籌基金的財政專戶管理、財務監督等相關工作。

第二章

門診統籌基金籌集及待遇水平

第五條 統一全市職工醫療保險個人賬戶劃入比例。建立職工門診統籌后,自2013醫療起,全市統賬結合繳費人員及退休人員的個人賬戶記入比例確定為,在職職工個人繳納部分全部記入個人賬戶,用人單位繳納部分按職工本人上工資收入的一定比例記入:35周歲以下的,按1%記入；35周歲(含)以上45周歲以下的,按1.5%記入；45周歲(含)以上的,按2%記入。退休職工按本人上養老金的一定比例記入:75周歲以下的,按5.5%記入；75周歲(含)以上的,按6.5%記入。

第六條 門診統籌基金按以下規定籌集:

(一)職工門診統籌基金按照每人每月15元的標準由基本醫療保險統籌基金提取,個人不再另外繳費；單建統籌人員,按每人每月15元標準繳納；

(二)居民門診統籌按每人每年50元標準籌集,所需資金從城鎮居民基本醫療保險統籌基金中提取,個人不再另外繳費。

第七條

門診統籌醫療費用的支付范圍為:

(一)《山東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的國家基本藥物及山東省增補藥物部分；

(二)城鎮職工基本醫療保險報銷范圍內的中藥飲片；

(三)一般診療費；

(四)基層醫療衛生機構常用診療項目。

第八條

門診統籌享受以下醫療待遇:

(一)享受職工門診統籌人員,在簽約的定點社區衛生服務機構就診發生的符合統籌支付范圍的門診費用,每次超出20元以上部分,統籌基金按60%的比例支付,一個醫療內實際支付限額在職職工、退休人員分別為800元、900元；

(二)參保居民在繳費期內及時足額繳費的,從次年1月1日起可享受門診統籌醫療待遇。在簽約的定點社區衛生服務機構發生的符合統籌支付范圍的門診費用,每次超出10元以上部分,統籌基金按50%的比例支付,一個醫療內實際支付限額為500元。

第九條 參保人員有下列情形之一的,不享受門診統籌待遇:

(一)在未簽約醫療機構發生的門診醫療費用；

(二)中斷繳費或在等待期內發生的門診醫療費用；

(三)住院期間發生的門診醫療費用；

(四)違法犯罪、打架斗毆、酗酒、吸毒及自殺、自殘(非精神病)以及其他責任事故發生的門診醫療費用；

(五)其他不符合門診統籌支付規定的醫療費用。

第三章

醫療管理服務及費用結算

第十條

各級醫療保險經辦機構負責門診統籌管理服務工作。

第十一條

門診統籌實行定點就醫制度。定點醫療機構原則上在鄉鎮、街道、社區衛生服務中心(站)、各大(中)專院校門診部等基層醫療衛生機構中按以下程序確定:

(一)基層醫療衛生機構向人力資源社會保障部門提出申請；

(二)縣市區人力資源社會保障部門進行初審；

(三)人力資源社會保障部門對初審合格的基層醫療衛生機構進行公示或征求社區群眾意見；

(四)由市人力資源社會保障部門審查決定后,醫療保險經辦機構與定點醫療機構協商簽訂協議；

(五)市人力資源社會保障部門統一向社會公布定點醫療機構。

第十二條

各級醫療保險經辦機構與門診統籌定點醫療機構建立風險控制和費用分擔機制,通過談判簽訂包括服務數量、服務質量、醫療待遇支付、費用結算方式、獎懲措施等內容的協議,明確雙方的權利義務,共同履行協議。

第十三條

門診統籌實行定點簽約制度。

參保人員在全市范圍內自愿選擇一家門診統籌定點醫療機構,作為本人普通門診就醫的定點醫療機構,并與之簽訂服務協議,原則上一年一定,醫療內不得變更,期滿可續簽或者轉簽。

參保人員在醫療內到選定的門診統籌定點醫療機構進行簽約,也可以在首次門診就醫時直接到門診統籌定點醫療機構簽約,自簽約之日起享受門診統籌醫療待遇。

第十四條

參保人員在簽約定點醫療機構就醫時只需結清個人負擔部分,應當由門診統籌基金支付部分,由醫療保險經辦機構與門診統籌定點醫療機構定期結算。

第十五條

積極探索建立基層首診和雙向轉診就醫機制,隨著本市分級醫療體系的形成,逐步規范基層醫療機構上轉病人,促進醫院下轉病人,形成合理的就醫格局。

第十六條

門診統籌費用由醫療保險經辦機構與門診統籌定點醫療機構按照“總量控制、按月定額結算、年終清算”的方式結算。

清算時,門診統籌定點醫療機構全年實際發生符合支付范圍的門診費用,不超過當簽約參保人員每人每年籌集標準之和的,結余部分定點醫療機構結轉下使用；合理超支在10%以內(含)的部分,根據考核情況,統籌基金按60%左右的比例負擔；合理超支在10-20%(含)的部分,根據基金承受能力,統籌基

40%左右的比例負擔；超支20%以上的部分,由定點醫療機構負擔。

根據醫療保險經辦機構提供的支出計劃,各級財政部門在復核審批后將資金及時劃撥到醫療保險經辦機構“社會醫療保險基金支出專戶”。

第四章

監督管理

第十七條 市人力資源社會保障部門應當加強對定點醫療機構的監督檢查,按照有關規定,建立門診統籌定點醫療機構考核制度。考核包括日常核查和年終考核,考核結果與醫療費用償付及獎懲掛鉤。

第十八條 定點醫療機構發生下列行為之一的,由醫療保險經辦機構按醫療保險服務協議處理；情節嚴重的,由人力資源社會保障行政部門責令其限期整改,直至取消定點資格；構成犯罪的,依法移交司法機關處理:

(一)診治時未認真核對患者身份,將非參保對象或其他人的門診醫療費用列入支付范圍的；

(二)偽造、涂改處方及費用單據憑證,弄虛作假套取醫療保險基金的；

(三)將基本醫療保險藥品目錄范圍外的藥品或以物代藥納入支付范圍的；

(四)不執行統一收費標準,對參保人員提高收費價格或額外收取附加費用的；

(五)將保健藥品及生活用品串換成基本醫療保險支付項目出售給參保人員的；

(六)故意隱瞞事實或阻撓醫保工作人員正常檢查和管理工作的；

(七)違反國家、省和市基本醫療保險政策規定的其他行為。

第十九條

參保人員以弄虛作假、將社保卡轉借他人等手段騙取醫療費用的,由醫療保險經辦機構責令退還已支付的統籌基金,并取消本人當享受門診醫療待遇的資格。構成犯罪的,依法移交司法機關處理。

第二十條

人力資源社會保障行政部門及其所屬醫療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守的,由人力資源社會保障行政部門按規定嚴肅處理,追究責任。構成犯罪的,依法移交司法機關處理。

第五章

附 則

第二十一條

門診統籌籌資標準、醫療待遇水平及職工基本醫療保險個人賬戶計入比例需要調整時,由市人力資源社會保障部門會同市財政部門共同提出意見報市政府同意后組織實施。

基層醫療衛生機構常用診療項目由市人力資源社會保障局另行制定并根據需要適時調整。

第二十二條

本辦法自2013年1月1日起施行,有效期為5年。本辦法實施后,以往有關規定與本辦法不一致的,按本辦法規定執行。