第一篇：關于開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌的指導意見

關于開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌的指導意見

人社部發〔2009〕66號

各省、自治區、直轄市人力資源社會保障（勞動保障）廳（局）、財政廳（局）、衛生廳（局），新疆生產建設兵團勞動保障局、財務局、衛生局：

根據《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》（國發〔2009〕12號）和《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）的精神，為擴大城鎮居民基本醫療保險制度受益面，切實減輕參保居民門診醫療費用負擔，有條件的地區可逐步開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌工作，現就有關問題提出如下意見：

一、開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌，要在堅持基本醫療保險政策規定的基礎上，充分考慮門診醫療服務特點和城鎮居民對門診醫療基本保障的迫切需要，進一步完善基本醫療保險的保障范圍、籌資、支付等政策和就醫、費用結算、業務經辦等管理措施，通過統籌共濟的方式合理分擔參保居民門診醫療費用。

二、開展門診統籌應堅持以下原則：立足基本保障，從低水平起步，逐步減輕群眾門診醫療費用負擔；實行社會共濟，通過基金統籌調劑使用，提高基金保障能力；主要依托社區衛生服務中心（站）等基層醫療衛生機構，方便群眾就醫，降低醫療成本。

三、根據城鎮居民基本醫療保險基金支付能力，在重點保障參保居民住院和門診大病醫療支出的基礎上，逐步將門診小病醫療費用納入基金支付范圍。城鎮居民基本醫療保險基金要堅持收支平衡的原則，門診統籌所需費用在城鎮居民基本醫療保險基金中列支，單獨列賬。

四、建立門診統籌可以從慢性病發生較多的老年人起步，也可以從群眾反映負擔較大的多發病、慢性病做起。門診統籌可以單獨設立起付標準、支付比例和最高支付限額，具體可由各統籌地區根據實際合理確定。門診統籌支付水平要與當地經濟發展和醫療消費水平相適應，與當地城鎮居民基本醫療保險籌資水平相適應。

五、開展門診統籌應充分利用社區衛生服務中心（站）等基層醫療衛生機構和中醫藥服務。將符合條件的基層醫療衛生機構納入基本醫療保險定點范圍。起步階段，門診統籌原則上用于在定點基層醫療衛生機構發生的門診醫療費用，隨著分級診療和雙向轉診制度的建立完善，逐步將支付范圍擴大到符合規定的轉診費用。同時，要通過制定優惠的償付政策，提供方便快捷的服務，鼓勵和引導參保居民充分利用基層醫療衛生服務。各級衛生行政部門要合理設置基層醫療衛生機構，促進基層醫療衛生機構與轉診醫療機構的分工合作，探索建立分級診療制度及轉診相關管理辦法和標準。統籌地區人力資源社會保障部門要會同衛生行政部門共同探索首診和轉診的參保人員就醫管理辦法，促進建立雙向轉診制度。

六、探索適合門診統籌費用控制機制和結算管理的方式。根據門診就醫和醫療費用支出特點，積極探索總額預付或按人頭付費等費用結算辦法。充分發揮醫療保險集團購買的優勢，采取定服務機構、定服務項目、定考核指標、定結算標準、定支付辦法等方式，探索就醫、支付、結算一體化的門診統籌綜合管理辦法，有效控制門診醫療費用。

七、加強組織領導。各地要高度重視，科學決策，精心組織實施。切實加強經辦能力建設，完善醫療保險信息系統，探索適應門診統籌管理需要的經辦方式，提高管理服務水平。要加強社區勞動保障平臺與社區衛生服務機構的協作，促進參保人員健康管理。要認真研究工作中出現的新情況、新問題，積極探索解決辦法，遇有重要情況要及時報告。

人力資源和社會保障部

財 政 部

衛 生 部

二○○九年七月二十四日

第二篇：城鎮居民基本醫療保險意見

我市啟動城鎮居民基本醫療保險工作以來，各縣區總體運行良好，基本實現“小病及時治療，慢性病及時防治，大病及時救助”的目標，得到了國家勞動保障部、省勞動保障廳的肯定，受到了廣大參保居民的歡迎。為了更加有效地推進這一工作，現對城鎮居民基本醫療保險政策調整如下：

1、普通門診每次就診50％的報銷比例，調整為在醫保范圍內按實際可支付醫療費用的100％比例報銷，直至補助金額用完為止。

2、在門診報銷上，不再考慮個人先自付的費用，醫保內的藥品和診療目錄按100％的比例報銷。

3、住院費用的報銷按照醫院的等級一、二、三級來劃分，鄉鎮醫院和未評定等級的醫療服務中心按照一級醫療機構的標準執行。

4、按照醫院等級（一、二、三級）的不同，住院起付標準劃分為：一級100元，二級200元，三級（含非定點醫療機構）400元。

5、提高住院補助的報銷比例：一級醫療機構報銷75％；二級醫療機構報銷65％；三級醫療機構報銷55％；非定點醫療機構報銷35％；將最高住院支付限額增加到成年人2.5萬元，未成年人3.5萬元。

6、將符合國家計劃生育政策的參保女居民的一次性分娩費用及產后并發癥納入住院醫療補助范圍，并設立最高支付限額，具體標準為：順產500元，剖腹產800元。

7、取消特殊病種的起付線，提高門診特殊病種的支付比例，取消不同級別醫院的不同支付比例，設立統一的特殊病種支付比例，具體標準為50%。

8、根據不同的病種設立不同的支付限額，單病種最高支付限額為800元，多個病種最高支付限額為2000元。

特殊病種參照《*市城鎮職工基本醫療保險特殊病》規定執行。特殊病種為：惡性腫瘤，腦梗塞、腦血栓、腦溢血，各種心臟病合并心功能不全Ⅱ級以上，高血壓Ⅱ期，糖尿病Ⅱ型，老年性喘息性支氣管炎，慢性病毒性肝炎，肺結核，精神病，血友病，帕金森氏病重癥，腎病綜合癥。

9、將血透、腹透、尿毒癥和移植術后抗排斥藥治療等病種列入門診特殊病種范圍。

10、參保居民門診可以自由選擇本區、縣所轄范圍內的定點社區衛生服務機構就診。

11、將《*市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》中第二十二條“實行社區站—區級（中心）--市級—省級—省外的逐級轉診制┄┄”調整為：實行社區站—一、二、三級醫院轉診制，對本市因條件所限無法診斷或治療的，須經醫保經辦機構審批后才能轉往省外上級醫療機構。

12、建立繳費激勵機制，對連續繳費的參保居民，每年增加1％的住院報銷比例；最高增加幅度不超過5％，對中斷繳費的參保居民，再次繳費后重新計算繳費年限。

13、繳納醫保費用年限全市統一按照自然計算。

14、20*新參保或續保的居民，須足額繳納全年的參保費用，并設立3個月的等待期，等待期內不享受醫保待遇。

2009年以前應參保而未參保的居民，在2009年以后參保的，需補繳參保費用，補繳時間從20*年1月起算，補繳費用財政不再給予補助，享受待遇等待期為6個月。

15、逐步探索定點社區衛生醫療機構藥品統一配送制度。

16、建立社區醫療服務機構的醫療費用預撥制，可按照社區衛生服務機構上報醫療費用的50％預撥上月的醫療費用，并在當月審核后再按實際可撥的費用補足。

17、城鎮居民參保工作經費和專項經費，按照符合政策參保的居民人數，結合測算的各項預支費用，確立每年的工作經費和專項經費，并由本級財政列入預算。

18、教育部門應積極做好中小學生參保宣傳發動和組織實施工作。

19、建議積極創造條件，完善制度，適時建立城鎮居民基本醫療保險市級統籌制度。

第三篇：江西省推進城鎮居民基本醫療保險的指導意見

江西省推進城鎮居民基本醫療保險的指導意見

為了貫徹落實黨的十六屆六中全會精神，努力構建社會主義和諧社會，遵照省委、省政府《關于貫徹黨的十六屆六中全會的〈決定〉認真解決群眾當前最關心的若干問題大力促進社會和諧的意見》（贛發[2006]11號），探索建立醫療保險多層次、保障功能多樣化、資金來源多渠道的城鎮醫療保障體系。現就我省建立城鎮居民基本醫療保險制度，提出如下意見：

一、覆蓋范圍

（一）凡未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鎮居民和學生、少年兒童（以下簡稱未成年人），都可參加城鎮居民基本醫療保險。

二、總體目標和工作進度

（二）總體目標。按照統籌規劃、規范引導、完善制度、穩步推進的工作方針，從2007年起，用二年的時間，實現城鎮居民基本醫療保險全覆蓋。

（三）工作進度。2007年，全省建立城鎮居民基本醫療保險制度，參保人數不低于200萬人，覆蓋率不低于33%，其中：城鎮低保對象實現基本覆蓋；2008年，實現城鎮居民基本醫療保險全覆蓋。

三、基本原則

（四）堅持籌資水平、保障標準與經濟發展水平和各方承受能力相適應的原則；堅持自愿參加，以個人和家庭繳費為主，政府適當補助的原則；堅持重點保障城鎮居民大病醫療需求，門診費用適當補償的原則；堅持以收定支，收支平衡，略有結余的原則；堅持屬地管理，以設區市、縣（市）為統籌層次的原則；堅持各類醫療保障政策相銜接的原則。

四、籌資標準和辦法

（五）籌資標準。各設區市應根據當地經濟發展水平和各方承受能力，合理確定統籌層次、籌資標準。城鎮居民參加基本醫療保險的籌資標準，成年人不低于每人每年150元，未成年人不低于每人每年50元。各統籌地區具體籌資標準由同級人民政府確定，報省勞動保障廳、省財政廳備案。各設區市、縣（區）確定的籌資標準超出上述成年人150元，未成年人50元所需的補助資金由地方政府籌集。財政補助的比例全省暫統一按40%執行，超過40%比例的，報省勞動保障廳和省財政廳研究后再定。

（六）籌資辦法。城鎮居民以家庭為單元參加城鎮居民基本醫療保險，實行家庭（個人）繳費為主、財政適當補助和其他籌資渠道相結合的多渠道籌資機制。城鎮居民繳納的基本醫療保險費原則上于當年2月28日之前一次性收繳。

1．補助標準及方法。

按未成年人每人每年50元、成年人每人每年150元的籌資標準的40％由財政補助，具體標準為：未成年人每人每年20元，成年人每人每年的元。其中：低保對象以及其他特殊困難人員參加城鎮居民基本醫療保險的上述籌資標準由財政全額負擔。

按上述標準所需的財政補助資金，由省、市、縣三級財政按7：1：2（其中：國定貧困縣按8：0：2）的比例負擔。

城鎮居民基本醫療保險補助資金具體撥付辦法由省財政廳會同省勞動保障廳另行制定。

2．個人繳費。籌資標準除補助資金之外的其余部分由個人繳納。

五、基金構成與待遇補償

城鎮居民基本醫療保險基金由門診家庭補償金、統籌基金和風險基金共同構成。

（七）基金構成

1．門診家庭補償金。門診家庭補償金按籌資標準的15%劃入。門診家庭補償金的本金和利息歸家庭成員共同所有，可以跨結轉使用。門診家庭補償金積存資金不得充抵下一參保繳費，也不得返還現金。

2．統籌基金。由各級財政對參保城鎮居民的全部補助資金和城鎮居民個人繳納資金劃入門診家庭補償金后的其余部分構成。

3．風險基金。風險基金由各統籌地區每年從籌集的城鎮居民基本醫療保險基金總額中按3％的比例逐年提取，規模保持在基金總額的10％，達到規定的規模后，不再繼續提取。

（八）待遇補償

1．門診補償。門診家庭補償金由家庭成員共同使用，對符合規定的醫療費用給予一定比例的補償，但不得超過家庭補償金總額。

2．住院補償。參保人員住院發生的符合規定的醫療費用，由統籌基金給予一定比例的補償。

（1）起付標準：按不同級別的定點醫療機構設定不同的起付標準。原則上成年人在一級（含社區衛生服務機構）、二級、三級定點醫療機構住院的起付標準分別不超過150元、350元和550元；未成年人起付標準為300元。

（2）內最高累計支付限額：原則上成年人不低于20000元，未成年人不低于30000元。

（3）符合規定的醫療費用，成年人和未成年人按一定比例補償。

3．特殊病種補償。參保人員患規定病種的特殊慢性病門診治療的醫療費用由統籌基金給予適當補償，城鎮居民特殊慢性病種的范圍和補償標準由各統籌地區人民政府確定。

4．風險補償。

（1）未成年人因疾病或沒有第三方責任的意外事故死亡者，原則上由統籌基金一次性支付死亡補償金10000元，死亡補償金由法定受益人領取。

（2）未成年人在校內發生的意外傷害，原則上由自己承擔的門診、住院醫療費，按規定住院醫療費用補償比例給予補償，內最高累計補償限額為3000元。

上述各項具體補償標準和比例由各統籌地區人民政府確定。

（九）補償方式

補償方式按照方便群眾、便于結算的原則，由統籌地區人民政府自行確定。

（十）不予補償的醫療費用。超出城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療設施服務以外的醫療費用不予補償。

六、管理與監督

（十一）各統籌地區應按方便群眾的原則，確定參保登記工作機構。參保繳費時，由醫療保險經辦機構開具省財政廳統一印制的專用收據，并及時發放《城鎮居民基本醫療保險證（卡）》。

（十二）加強對城鎮居民基本醫療保險基金的管理。城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨列賬、專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。

城鎮居民醫療經辦機構要定期向社會公布城鎮居民基本醫療保險基金的具體收支、使用情況，保證城鎮居民的參與、知情和監督的權利。各統籌地區人民政府可根據本地實際，成立由政府部門和參加醫療保險的城鎮居民代表共同組成的城鎮居民醫療保險監督委員會，定期檢查，監督基金使用和管理情況。審計部門要定期對城鎮居民醫療保險基金收支和管理情況進行專項審計并公開審計結果。

（十三）城鎮居民基本醫療保險實行社區首診制和雙向轉診制度。各統籌地區要本著就近就醫、方便就醫和減少就醫成本的原則，要合理確定定點醫療機構。參保居民就醫時應首先在所在街道（社區）的定點社區衛生服務機構診治（突發疾病搶救除外），需要轉診時，可由下級醫療機構向上級醫療機構逐級轉診轉院，病情相對穩定后，也可轉到下級醫療機構繼續治療。

（十四）城鎮居民基本醫療保險實行基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施項目標準管理。由省勞動保障部門會同衛生、財政、食品藥品監督等有關部門，制定城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施項目標準及相應的管理辦法。

（十五）各地要切實加強醫療費用支出管理，建立適合城鎮居民特點、符合當地實際的定點醫療機構管理辦法、醫療費用結算辦法，促進定點醫療機構提高醫療服務水平和醫療保險基金使用效率。各醫療保險經辦機構要與定點醫療機構簽訂包括服務范圍、服務內容、費用審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務，并報同級勞動保障行政部門和衛生部門備案。

（十六）加強經辦機構能力建設。各級政府要切實加強醫療保險經辦機構和街道社區勞動保障工作平臺建設，以適應城鎮居民基本醫療保險工作需要，要按照與工作成效掛鉤的原則，解決必需的工作經費和專項經費，并列入同級財政預算。

七、考核獎懲

（十七）江西省醫療保險專項工作督查小組負責對全省城鎮居民基本醫療保險工作考核。對工作中做出突出成績的單位和個人，給予表彰和獎勵。對貪污、挪用統籌基金和弄虛作假的有關責任人員要依法依規，嚴肅處理。

（十八）各統籌地區勞動保障部門、衛生部門要按照《定點醫療機構管理辦法》，加強對定點醫療機構監督考核。《定點醫療機構管理辦法》由省勞動保障廳會同省衛生廳另行制定。

（十九）各統籌地區勞動保障行政部門要制定對城鎮居民醫療保險經辦機構的考核管理辦法，并加強對各醫療保險經辦機構的考核監督管理。

八、組織領導

（二十）省政府已成立“江西省醫療保險專項工作督查小組”。領導小組下設辦公室，辦公室設在省勞動保障廳。各設區市及各縣（市、區）也要建立相應的領導機構和辦事機構，切實加強城鎮居民基本醫療保險工作的領導和協調，保證城鎮居民基本醫療保險工作的穩步推進。

（二十一）制定相關配套政策。各級政府要按照本《指導意見》提出的要求，做好本轄區城鎮居民基本醫療保險各項工作。要在充分調查、測算的基礎上，制定本轄區城鎮居民基本醫療保險的規劃和實施辦法，分解目標任務，建立目標責任制和考評辦法。由省勞動保障廳會同省財政廳、省衛生廳、省食品藥品監督管理局等相關部門根據本《指導意見》制定《實施細則》。

各統籌地區可逐步建立城鎮居民大額補充醫療保險制度，對城鎮居民超過封頂線以上的醫藥費用按規定比例給予補償。建立連續繳費參保激勵機制，對連續繳費參加基本醫療保險達到一定年限的參保居民，可適當提高封頂線標準或適當降低起付線標準。對符合城市醫療救助對象的參保居民因病發生特殊困難的要納入城市醫療救助體系給予補助。

（二十二）明確各部門職責。各級勞動保障部門負責城鎮居民基本醫療保險的管理和組織實施工作。要加強調研，抓緊研究制定城鎮居民基本醫療保險的有關政策，做好制度實施及相關管理工作；各級財政部門要積極主動地做好財政補助資金的安排、撥付和基金的監管工作；審計部門要定期對城鎮居民基本醫療保險基金收支和管理情況進行審計；衛生部門要合理布局城鎮社區衛生服務機構，加強對醫療服務機構的監督管理，為城鎮居民提供質優價廉的醫療服務；民政部門協助做好城鎮低保對象參保工作和資金補助工作；食品藥品監督部門要加強對社區醫療機構及定點醫療機構的藥品醫療器械質量監管；教育部門要做好在校學生參保宣傳，協助做好參保登記、繳費工作；公安部門要配合開展城鎮居民調查工作。各部門要各司其職，密切配合，協同做好城鎮居民基本醫療保險工作。

（二十三）加大宣傳力度。各統籌地區要充分發揮電視、廣播、報刊等新聞媒體和社區勞動保障服務平臺的作用，加大醫療保險政策宣傳力度，做到家喻戶曉、人人皆知，形成促進參保的良好氛圍，確保城鎮居民基本醫療保險工作順利實施。

發布部門：江西省政府 發布日期：2007年05月10日 實施日期：2007年05月10日(地方法規)

第四篇：城鎮居民基本醫療保險

城鎮居民基本醫療保險政策宣傳欄

一、參保范圍

凡在東勝區居住的未參加城鎮職工醫療保險或新型農村合作醫療的人員，不分戶籍，無年齡限制均可參加城鎮居民基本醫療保險，其中，非東勝戶籍的人員需取得東勝區暫住證三個月以上；靈活就業人員可自由選擇參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險；東勝區農村戶籍的人員可自由選擇參加城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療。

二、籌資標準

1、成年參保人員每人每年繳納140元，政府補貼170元，為鼓勵城鎮居民連續參保，城鎮居民預繳費一年的，個人繳費可優惠14元，預繳費二年（含）以上的優惠21元；未成年參保人員每人每年繳納60元，政府補貼130元，學生兒童預繳費一年以上（含一年）的個人繳費可優惠30元。

2、享受最低生活保障的人員、零就業家庭成員和喪失基本勞動能力的殘疾人員，以及區屬公立中小學幼兒園的在校園生和東勝區的少數民族參保人員應由個人繳納的醫療保險費由政府全額承擔。

三、城鎮居民醫療保險費的征收

自2010年起，每年從9月1日至次年的4月20日辦理次年的參保手續，在此期間繳費的，享受次年的全年醫療保

險待遇；其中，續保人員未辦理續保手續的，視為自動斷保，其發生的醫療費不予報銷，再次參保時，視為首次參保，以前的繳費年限不計入連續繳費年限。從每年4月21日至11月30日繳納當年醫療保險費的，自繳費之日起一個月后享受住院醫療保險待遇，此前發生的醫療費不予不報銷。

四、支付范圍及待遇水平

1、在東勝區城鎮居民基本醫療保險定點醫院或經東勝區醫保局批準轉往外地上級醫院（須是醫療保險經辦機構的定點醫院）發生的住院或緊急搶救的醫療費。其報銷辦法為：參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的住院醫療費用中，先由個人承擔300元。超過300元的部分，報銷比例為73%至80%；同時，城鎮居民從參保之日起，連續繳費年限每增加1年的，在原享受支付比例的基礎上提高1%，最高不超過5%。一年內最高可報銷醫療費12萬元（包括住院和門診醫療費）。

2、參保的學生和兒童因意外傷害發生的醫療費，報銷時不設起付線和封頂線，報銷比例為80%；參保學生兒童遭受意外傷害死亡，支付死亡津貼15000元。參保學生兒童遭受意外傷害后，由學校或參保學生兒童監護人于24小時內向東勝區醫保局和所在學校或鄉鎮勞動保障事務所進行申報，并填寫《學生兒童意外傷害調查表》。學生兒童因意外傷害發生的醫療費用先由個人墊付，意外傷害診治結束后要

通過學校或鄉鎮勞動保障事務所向東勝區醫保局申請報銷，也可以直接向東勝區醫保局申請報銷；學生兒童因意外傷害死亡，家長領取死亡津貼，應填寫《死亡津貼領取申報表》，并提供以下材料：事故者身份證明，居民死亡醫學證明書或法醫鑒定書，有關部門出具的意外事故證明，家長身份證明，家長與事故者關系證明。

3、為個人繳納醫療保險費的參保居民建立個人賬戶，成年參保居民每人每年50元，未成年參保居民每人每年30元；個人不繳費的參保居民不建立個人賬戶。

4、將參保居民因生育發生的住院醫療費納入城鎮居民基本醫療保險基金支付范疇，報銷標準和辦法與普通疾病相同。

五、證、卡結合管理制度

1、城鎮居民醫療保險實行城鎮居民醫療保險證（以下簡稱證）和城鎮居民醫療保險卡（以下簡稱卡）結合管理，患者憑證、卡在定點醫院辦理住院及報銷手續，參保人員的證和卡不得出讓、轉借。

2、參保人員的證、卡損壞或丟失，須憑本人身份證和戶口本到東勝區醫保局辦理掛失手續，并憑本人身份證和戶口本領取新證、卡。

六、申辦程序

在所屬社區辦理，同時提供居民戶口簿、身份證原件及復印件2份，1寸彩色照片1張。

天驕社區衛生服務中心

第五篇：城鎮居民基本醫療保險

城鎮居民基本醫療保險業務指南

發布時間：2011-08-30 來源：社會保險事業管理中心

一、參保居民如何參保繳費？

（1）學校學生：每年9月份由學校統一組織參保，按學制收繳醫保費，然后到社會保險經辦機構繳費并享受醫療待遇。

（2）其他居民：每年的11、12月份持醫保卡或身份證（戶口簿）到城區建行營業網點繳納下一醫保費（新參保居民需持身份證、戶口簿先到戶籍所屬街辦勞保所辦理參保登記手續），次年1月起享受醫療待遇。

二、參保居民繳費標準是多少？

（1）未成年城鎮居民：個人繳納20元；屬低保對象或重度殘疾人的，個人繳納10元；

（2）一般城鎮居民：個人繳納200元；屬低保對象或重度殘疾人的，個人繳納20元；

（3）老年城鎮居民：個人繳納140元；屬低保對象或重度殘疾人的，個人繳納20元。

隨著城鎮居民醫療保險的不斷發展，個人繳費標準也會有所調整。

三、參保人員因病住院享受什么醫療待遇？

參保人員因病住院應到定點醫療機構就醫，在社區衛生服務機構及一、二、三級醫院發生符合規定的住院醫療費用，起付標準分別為200元、200元、400元、700 元；起付標準至最高支付限額部分，支付比例分別為85%、75％、65％、55％。

四、城鎮居民基本醫療保險門診大病病種有哪些，享受什么醫療待遇？

城鎮居民醫療保險門診大病病種有13種：惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異、慢性再生障礙性貧血治療、系統性紅斑狼瘡、活動性肺結核、多發性肌炎、結核性胸膜炎、乙肝、Ⅰ型糖尿病、癲癇、風濕熱、支氣管哮喘。其中，乙肝、Ⅰ型糖尿病、癲癇、風濕熱、支氣管哮喘5個病種只限未成年人及學生。

門診大病醫療費用起付標準為600元，起付標準至最高支付限額部分，支付比例為50%。在一個醫療，系統性紅斑狼瘡、活動性肺結核、多發性肌炎、結核性胸膜炎、乙肝、Ⅰ型糖尿病、癲癇、風濕熱、支氣管哮喘這9種門診大病醫療費用，基本醫療保險基金最高支付額均為3000元。

五、學生及未成年人因意外傷害發生的門診治療享受什么醫療待遇？意外傷害門診醫療費如何報銷？

學生及未成年人因意外傷害事故發生的無責任人的門急診醫療費用，由城鎮居民醫療保險基金支付80%，最高支付限額2000元。

參保人員中未成年人因意外傷害事故發生的無責任人的門診急診醫療費用先由個人墊付。治療終結后由本人或家長、老師攜帶患者門診病歷、檢查化驗單、費用明細、收費單據等材料報市社保中心報銷。

六、城鎮居民生育享受什么醫療待遇？費用如何結算？

城鎮居民參保人員住院分娩醫療費用，實行定額報銷，定額標準為：剖宮產1500元；非剖宮產800元。在非定點醫療機構住院分娩發生的醫療費，按定額標準的70%予以結算。

生產時須持本人身份證、城鎮居民基本醫療保險卡、準生證辦理住院手續，醫院對人、證、卡進行核對確認無誤后，辦理聯網就醫手續，并收取部分押金，醫療終結后，參保居民與醫院只結算應由個人自負部分，其余費用由醫院定期與市社保中心結算。

七、城鎮居民一個醫療內最高報銷限額是多少？

城鎮居民醫療保險最高支付18萬元，其中基本醫療保險最高支付6萬元，超過城鎮居民基本醫療保險最高支付限額以上的部分納入大病補助范圍，由居民大病補償醫療保險給予80%的補助，最高補助限額為12萬元。

八、參保人員如何辦理就醫結算手續？

參保人員在定點醫院辦理住院和門診大病就醫手續時，應持本人身份證（其中未成年城鎮居民可持戶口簿）、城鎮居民基本醫療保險卡、門診大病醫療證，辦理聯網就醫手續。醫療終結后，參保人員與醫院只結算應由個人自負部分。因個人原因未聯網結算的，發生的醫療費用由個人承擔。

九、參保人員因病情需要轉院治療的如何辦理？

（一）市內轉院。因就診醫院條件所限，需市內轉院的，由首診定點醫院主治醫師填寫《濰坊市城區城鎮居民基本醫療保險市內轉院審批表》（一式三聯），科主任審查簽字，經院醫療保險辦公室審核同意，及時辦理出院結算手續，并報市社保中心備案，然后到轉入醫院辦理聯網就醫手續。

（二）市外轉院。因病情需轉往外地治療的，必須由當地三級醫院填寫《濰坊市城區城鎮居民基本醫療保險異地轉院審批表》（附專家會診意

見、住院病歷），由院醫療保險辦公室審核登記，經主管院長審查簽字，報市社保中心備案；病情危急的，可由就診醫院開具轉院證明，先行轉院，并自轉院之日起2個工作日內補辦審批手續。發生的住院醫療費用，先由個人墊付，治療終結后由患者或家屬攜帶醫保卡、身份證、轉院審批表，住院病歷復印件（加蓋病歷專用章），費用匯總明細清單、發票、報市社保中心辦理報銷手續。未經批準轉院發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。

十、參保居民因故異地住院費用如何報銷？

參保居民因急癥、探親在異地住院的，必須在兩個工作日內通過電話向市社保中心備案（0536-8102873），發生的住院醫療費，由個人墊付，治療終結后由患者或家屬攜帶醫保卡、身份證、急癥（探親）證明，住院病歷復印件（加蓋病歷專用章），費用匯總明細清單、發票、報市社保中心辦理報銷手續。

十一、城鎮居民門診大病申報、就醫流程

（一）申報。參保居民患惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、慢性再生障礙性貧血治療、系統性紅斑狼瘡、活動性肺結核、多發性肌炎、結核性胸膜炎，以及未成年參保人員患乙肝、Ⅰ型糖尿病、癲癇、風濕熱及支氣管哮喘申請門診大病醫療的，填報《濰坊市城區城鎮居民門診大病申請表》（一式三份），攜帶加蓋醫院公章的住院病歷復印件、兩年以上的門診病歷及相關檢查化驗單原件、一張1寸彩色照片等材料，向區社會保險經辦機構申報，由區社會保險經辦機構每月5日前匯總報市社保中心。學生由所在學校統一組織向市社保中心申報，收到申

請材料后20個工作日內組織認定。對申報Ⅰ型糖尿病、乙肝的，于每年的5月底、11月底統一組織體檢。經認定符合條件的，發給《濰坊市城區城鎮居民基本醫療保險門診大病醫療證》，享受相關門診醫療待遇。

（二）就醫。本人到選定的門診大病定點醫院掛號處掛號，持《門診大病醫療證》、本人身份證(或戶口簿)、居民醫保卡到醫院領取本人特殊慢性病專用病歷袋（內有專用病歷及專用處方），《門診大病醫療證》暫由醫院醫保辦保存。參保居民持病歷袋到相關科室就診，憑專用處方在劃價處劃價，劃價完畢后到慢性病費用結算處結算（注：醫院只收取個人自負部分，剩余部分由社會保險經辦機構與醫院結算），到藥房取藥，將專用病歷、專用處方及有關檢查、治療材料裝入專用病歷袋交回醫院，同時領回《門診大病醫療證》。