第一篇：《泰安市城鎮基本醫療保險門診統籌辦法》

《泰安市城鎮基本醫療保險門診統籌辦法》

泰政辦發[2012]73號

第一章

總 則

第一條 為進一步完善城鎮基本醫療保險制度,逐步提高參保人員基本醫療保障水平,根據國家、省、市“十二五”醫改規劃、《關于印發深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排的通知》(泰政辦發[2012]38號)等有關文件規定,結合我市實際,制定本辦法。

第二條

城鎮基本醫療保險門診統籌應遵循以下原則:

(一)立足基本保障,重點保障參保人員負擔較重的門診多發病、慢性病；

(二)實行社會共濟,通過基金統籌調劑使用,提高基金保障能力；

(三)實行定點醫療機構管理,主要依托社區衛生服務中心(站)等基層醫療衛生機構為參保人員提供門診醫療服務,方便群眾就醫,降低醫療成本;

(四)職工門診統籌通過個人賬戶調整等方式建立；

(五)門診統籌基金堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則。

第三條

本辦法所稱城鎮基本醫療保險門診統籌(以下簡稱門診統籌)包括城鎮職工基本醫療保險門診統籌(以下簡稱職)和城鎮居民基本醫療保險門診統籌(以下簡稱居民門診統籌)。

第四條

市人力資源社會保障行政部門負責全市城鎮基本醫療保險門診統籌的組織、管理、指導和監督工作。縣市區人力資源社會保障行政部門、各基層勞動保障服務平臺負責轄區內門診統籌組織工作。衛生行政部門負責做好門診統籌定點醫療機構建設及相關的醫療業務指導、監督工作。財政部門依照社會保險基金財務制度做好門診統籌基金的財政專戶管理、財務監督等相關工作。

第二章

門診統籌基金籌集及待遇水平

第五條 統一全市職工醫療保險個人賬戶劃入比例。建立職工門診統籌后,自2013醫療年度起,全市統賬結合繳費人員及退休人員的個人賬戶記入比例確定為,在職職工個人繳納部分全部記入個人賬戶,用人單位繳納部分按職工本人上年度工資收入的一定比例記入:35周歲以下的,按1%記入；35周歲(含)以上45周歲以下的,按1.5%記入；45周歲(含)以上的,按2%記入。退休職工按本人上年度養老金的一定比例記入:75周歲以下的,按5.5%記入；75周歲(含)以上的,按6.5%記入。

第六條 門診統籌基金按以下規定籌集:

(一)職工門診統籌基金按照每人每月15元的標準由基本醫療保險統籌基金提取,個人不再另外繳費；單建統籌人員,按每人每月15元標準繳納；

(二)居民門診統籌按每人每年50元標準籌集,所需資金從城鎮居民基本醫療保險統籌基金中提取,個人不再另外繳費。

第七條

門診統籌醫療費用的支付范圍為:

(一)《山東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的國家基本藥物及山東省增補藥物部分；

(二)城鎮職工基本醫療保險報銷范圍內的中藥飲片；

(三)一般診療費；

(四)基層醫療衛生機構常用診療項目。

第八條

門診統籌享受以下醫療待遇:

(一)享受職工門診統籌人員,在簽約的定點社區衛生服務機構就診發生的符合統籌支付范圍的門診費用,每次超出20元以上部分,統籌基金按60%的比例支付,一個醫療年度內實際支付限額在職職工、退休人員分別為800元、900元；

(二)參保居民在繳費期內及時足額繳費的,從次年1月1日起可享受門診統籌醫療待遇。在簽約的定點社區衛生服務機構發生的符合統籌支付范圍的門診費用,每次超出10元以上部分,統籌基金按50%的比例支付,一個醫療年度內實際支付限額為500元。

第九條 參保人員有下列情形之一的,不享受門診統籌待遇:

(一)在未簽約醫療機構發生的門診醫療費用；

(二)中斷繳費或在等待期內發生的門診醫療費用；

(三)住院期間發生的門診醫療費用；

(四)違法犯罪、打架斗毆、酗酒、吸毒及自殺、自殘(非精神病)以及其他責任事故發生的門診醫療費用；

(五)其他不符合門診統籌支付規定的醫療費用。

第三章

醫療管理服務及費用結算

第十條

各級醫療保險經辦機構負責門診統籌管理服務工作。

第十一條

門診統籌實行定點就醫制度。定點醫療機構原則上在鄉鎮、街道、社區衛生服務中心(站)、各大(中)專院校門診部等基層醫療衛生機構中按以下程序確定:

(一)基層醫療衛生機構向人力資源社會保障部門提出申請；

(二)縣市區人力資源社會保障部門進行初審；

(三)人力資源社會保障部門對初審合格的基層醫療衛生機構進行公示或征求社區群眾意見；

(四)由市人力資源社會保障部門審查決定后,醫療保險經辦機構與定點醫療機構協商簽訂協議；

(五)市人力資源社會保障部門統一向社會公布定點醫療機構。

第十二條

各級醫療保險經辦機構與門診統籌定點醫療機構建立風險控制和費用分擔機制,通過談判簽訂包括服務數量、服務質量、醫療待遇支付、費用結算方式、獎懲措施等內容的協議,明確雙方的權利義務,共同履行協議。

第十三條

門診統籌實行定點簽約制度。

參保人員在全市范圍內自愿選擇一家門診統籌定點醫療機構,作為本人普通門診就醫的定點醫療機構,并與之簽訂服務協議,原則上一年一定,醫療年度內不得變更,期滿可續簽或者轉簽。

參保人員在醫療年度內到選定的門診統籌定點醫療機構進行簽約,也可以在首次門診就醫時直接到門診統籌定點醫療機構簽約,自簽約之日起享受門診統籌醫療待遇。

第十四條

參保人員在簽約定點醫療機構就醫時只需結清個人負擔部分,應當由門診統籌基金支付部分,由醫療保險經辦機構與門診統籌定點醫療機構定期結算。

第十五條

積極探索建立基層首診和雙向轉診就醫機制,隨著本市分級醫療體系的形成,逐步規范基層醫療機構上轉病人,促進醫院下轉病人,形成合理的就醫格局。

第十六條

門診統籌費用由醫療保險經辦機構與門診統籌定點醫療機構按照“總量控制、按月定額結算、年終清算”的方式結算。

年度清算時,門診統籌定點醫療機構全年實際發生符合支付范圍的門診費用,不超過當年度簽約參保人員每人每年籌集標準之和的,結余部分定點醫療機構結轉下年度使用；合理超支在10%以內(含)的部分,根據考核情況,統籌基金按60%左右的比例負擔；合理超支在10-20%(含)的部分,根據基金承受能力,統籌基

40%左右的比例負擔；超支20%以上的部分,由定點醫療機構負擔。

根據醫療保險經辦機構提供的支出計劃,各級財政部門在復核審批后將資金及時劃撥到醫療保險經辦機構“社會醫療保險基金支出專戶”。

第四章

監督管理

第十七條 市人力資源社會保障部門應當加強對定點醫療機構的監督檢查,按照有關規定,建立門診統籌定點醫療機構年度考核制度。考核包括日常核查和年終考核,考核結果與醫療費用償付及獎懲掛鉤。

第十八條 定點醫療機構發生下列行為之一的,由醫療保險經辦機構按醫療保險服務協議處理；情節嚴重的,由人力資源社會保障行政部門責令其限期整改,直至取消定點資格；構成犯罪的,依法移交司法機關處理:

(一)診治時未認真核對患者身份,將非參保對象或其他人的門診醫療費用列入支付范圍的；

(二)偽造、涂改處方及費用單據憑證,弄虛作假套取醫療保險基金的；

(三)將基本醫療保險藥品目錄范圍外的藥品或以物代藥納入支付范圍的；

(四)不執行統一收費標準,對參保人員提高收費價格或額外收取附加費用的；

(五)將保健藥品及生活用品串換成基本醫療保險支付項目出售給參保人員的；

(六)故意隱瞞事實或阻撓醫保工作人員正常檢查和管理工作的；

(七)違反國家、省和市基本醫療保險政策規定的其他行為。

第十九條

參保人員以弄虛作假、將社保卡轉借他人等手段騙取醫療費用的,由醫療保險經辦機構責令退還已支付的統籌基金,并取消本人當年度享受門診醫療待遇的資格。構成犯罪的,依法移交司法機關處理。

第二十條

人力資源社會保障行政部門及其所屬醫療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守的,由人力資源社會保障行政部門按規定嚴肅處理,追究責任。構成犯罪的,依法移交司法機關處理。

第五章

附 則

第二十一條

門診統籌籌資標準、醫療待遇水平及職工基本醫療保險個人賬戶計入比例需要調整時,由市人力資源社會保障部門會同市財政部門共同提出意見報市政府同意后組織實施。

基層醫療衛生機構常用診療項目由市人力資源社會保障局另行制定并根據需要適時調整。

第二十二條

本辦法自2013年1月1日起施行,有效期為5年。本辦法實施后,以往有關規定與本辦法不一致的,按本辦法規定執行。

第二篇：泰安市城鎮基本醫療保險門診統籌藥品目錄

泰安市城鎮基本醫療保險門診統籌藥品目錄 發布人：信息中心 點擊次數：366

青霉素注射劑 青霉素V口服常釋劑型 青霉素V顆粒劑 苯唑西林注射劑 氯唑西林注射劑 阿莫西林口服常釋劑型 氨芐西林注射劑 哌拉西林注射劑 阿莫西林克拉維酸口服常釋劑型 阿莫西林克拉維酸注射劑 頭孢氨芐口服常釋劑 型

頭孢氨芐顆粒劑

頭孢拉定口服常釋劑型

頭孢唑林注射劑

頭孢呋辛口服常釋劑 型 頭孢克洛口服常釋劑型 頭孢克洛顆粒劑 頭孢呋辛注射劑 頭孢噻肟注射劑 頭孢哌酮舒巴坦注射劑 頭孢曲松注射劑 阿米卡星注射劑 慶大霉素注射劑 多西環素口服常釋劑型 紅霉素口服常釋劑型 紅霉素注射劑 阿奇霉素口服常釋劑型 阿奇霉素顆粒劑 阿奇霉素注射劑 琥乙紅霉素口服常釋

劑型

琥乙紅霉素顆粒劑 羅紅霉素口服常釋劑型

林可霉素注射劑

克林霉素口服常釋劑型

克林霉素注射劑 磷霉素注射劑

復方磺胺甲噁唑口服常釋劑型

磺胺嘧啶口服常釋劑型

吡哌酸口服常釋劑型 環丙沙星口服常釋劑型

環丙沙星注射劑

諾氟沙星口服常釋劑型

氧氟沙星注射劑

氧氟沙星口服常釋劑型

左氧氟沙星口服常釋劑型

左氧氟沙星注射劑 甲硝唑口服常釋劑型

甲硝唑注射劑

替硝唑口服常釋劑型 替硝唑注射劑

呋喃妥因口服常釋劑型

呋喃唑酮口服常釋劑型

吡嗪酰胺口服常釋劑型

對氨基水楊酸鈉口服常釋劑型

對氨基水楊酸鈉注射劑

利福平口服常釋劑型 鏈霉素注射劑

乙胺丁醇口服常釋劑型

異煙肼口服常釋劑型 異煙肼注射劑

氨苯砜口服常釋劑型 氟康唑口服常釋劑型 制霉素口服常釋劑型 特比萘芬口服常釋劑型

阿昔洛韋口服常釋劑型 利巴韋林口服常釋劑型

利巴韋林顆粒劑 利巴韋林注射劑 阿昔洛韋注射劑 小檗堿口服常釋劑型 吡喹酮口服常釋劑型 伯氨喹口服常釋劑型 氯喹口服常釋劑型 氯喹注射劑

乙胺嘧啶口服常釋劑型

甲苯咪唑口服常釋劑型

阿苯達唑口服常釋劑型

葡萄糖酸銻鈉注射劑 阿司匹林口服常釋劑型

布洛芬口服常釋劑型 去痛片（索米痛）口服常釋劑型 吲哚美辛栓劑

對乙酰氨基酚口服常釋劑型

對乙酰氨基酚顆粒劑 洛索洛芬口服常釋劑型

美洛昔康口服常釋劑型

萘普生口服常釋劑型 雙氯芬酸口服常釋劑型

雙氯芬酸緩釋控釋劑型

別嘌醇口服常釋劑型 秋水仙堿口服常釋劑型

苯溴馬隆口服常釋劑型

芬太尼注射劑 嗎啡口服常釋劑型 哌替啶注射劑

氨酚雙氫可待因（對乙酰氨基酚雙氫可待因）口服常釋劑型 曲馬多口服常釋劑型 曲馬多口服液 氯胺酮注射劑 布比卡因注射劑 丁卡因注射劑 利多卡因注射劑

普魯卡因注射劑 維生素B1注射劑 維生素B12注射劑 維生素B6注射劑 維生素C注射劑 維生素D3注射劑 復合維生素B口服常釋劑型

維生素A口服常釋劑型

維生素B1口服常釋劑型

維生素B2口服常釋劑型

維生素B6口服常釋劑型

維生素C口服常釋劑型

維生素D2口服常釋劑型

維生素D2注射劑 葡萄糖酸鈣口服常釋劑型

葡萄糖酸鈣注射劑 碳酸鈣D3(維生素D3碳酸鈣)口服常釋劑型 復方氨基酸[18AA、18AA-Ⅰ、18AA-Ⅱ、18AA-Ⅲ（18AAF）、18AA-Ⅴ注射劑 絨促性素注射劑

地塞米松口服常釋劑型

地塞米松注射劑 潑尼松口服常釋劑型 氫化可的松口服常釋劑型

氫化可的松注射劑 倍他米松口服常釋劑型

倍他米松注射劑 曲安奈德注射劑 苯丙酸諾龍注射劑 丙酸睪酮注射劑 甲睪酮口服常釋劑型 己烯雌酚口服常釋劑型

己烯雌酚注射劑 黃體酮注射劑

甲羥孕酮口服常釋劑型

短效胰島素注射劑 中效胰島素注射劑 預混胰島素注射劑 短效重組人胰島素注射劑

中效重組人胰島素注射劑

長效胰島素注射劑 不同比例預混重組人胰島素注射劑

格列本脲口服常釋劑型

格列吡嗪口服常釋劑型

格列美脲口服常釋劑型

瑞格列奈口服常釋劑型

二甲雙胍口服常釋劑型

阿卡波糖口服常釋劑型

羅格列酮口服常釋劑型

甲狀腺片口服常釋劑型

丙硫氧嘧啶口服常釋

劑型

甲巰咪唑口服常釋劑型

阿法骨化醇口服常釋劑型

甲鈷胺口服常釋劑型 甲鈷胺注射劑

雷公藤多苷口服常釋劑型

硫唑嘌呤口服常釋劑型

環磷酰胺口服常釋劑型

環磷酰胺注射劑 順鉑注射劑

氟尿嘧啶口服常釋劑型

氟尿嘧啶注射劑

甲氨蝶呤口服常釋劑型

他莫昔芬口服常釋劑型

替加氟口服常釋劑型 苯海拉明口服常釋劑型

苯海拉明注射劑 氯苯那敏口服常釋劑型

賽庚啶口服常釋劑型 異丙嗪口服常釋劑型 異丙嗪注射劑

氯雷他定口服常釋劑型

西替利嗪口服常釋劑型

酮替芬口服常釋劑型 苯海索口服常釋劑型 金剛烷胺口服常釋劑型

左旋多巴口服常釋劑型

新斯的明注射劑

溴吡斯的明口服常釋劑型

苯妥英鈉口服常釋劑型

苯妥英鈉注射劑

丙戊酸鈉口服常釋劑型

卡馬西平口服常釋劑型

麥角胺咖啡因口服常釋劑型

尼莫地平口服常釋劑型

倍他司汀口服常釋劑型

倍他司汀注射劑

氟桂利嗪口服常釋劑型

尼麥角林口服常釋劑型

胞磷膽堿注射劑 洛貝林注射劑 尼可剎米注射劑

吡拉西坦口服常釋劑型

吡拉西坦注射劑

苯巴比妥口服常釋劑型

苯巴比妥注射劑 甘露醇注射劑 甘油果糖注射劑 谷維素口服常釋劑型 奮乃靜口服常釋劑型 奮乃靜注射劑

氟哌啶醇口服常釋劑型 氟哌啶醇注射劑 氯丙嗪口服常釋劑型 氯丙嗪注射劑

氯氮平口服常釋劑型 舒必利口服常釋劑型 阿普唑侖口服常釋劑型

艾司唑侖口服常釋劑型

地西泮口服常釋劑型 地西泮注射劑

氯硝西泮口服常釋劑型

氯硝西泮注射劑

阿米替林口服常釋劑型

多塞平口服常釋劑型 碳酸鋰口服常釋劑型 溴己新口服常釋劑型 氨溴索口服常釋劑型 氨溴索口服液 氨溴索注射劑 糜蛋白酶注射劑

羧甲司坦口服常釋劑型

羧甲司坦口服液 復方甘草制劑口服常釋劑型

復方甘草制劑口服液 噴托維林口服常釋劑型

復方磷酸可待因口服液

右美沙芬口服常釋劑型

右美沙芬顆粒劑 氨茶堿口服常釋劑型 氨茶堿緩釋控釋劑型 氨茶堿注射劑 茶堿口服常釋劑型 茶堿緩釋控釋劑型 沙丁胺醇吸入劑 布地奈德吸入劑

二羥丙茶堿口服常釋劑型

二羥丙茶堿注射劑 特布他林口服常釋劑型

特布他林吸入劑

大黃碳酸氫鈉口服常釋劑型

復方氫氧化鋁口服常釋劑型

碳酸氫鈉口服常釋劑型

枸櫞酸鉍鉀口服常釋劑型

膠體果膠鉍口服常釋劑型

鋁碳酸鎂口服常釋劑型

雷尼替丁口服常釋劑型

雷尼替丁注射劑

西咪替丁口服常釋劑型

西咪替丁注射劑

法莫替丁口服常釋劑型

法莫替丁注射劑

奧美拉唑口服常釋劑型

奧美拉唑注射劑 乳酶生口服常釋劑型 阿托品口服常釋劑型 顛茄口服常釋劑型 顛茄口服液

山莨菪堿口服常釋劑

型

山莨菪堿注射劑

甲氧氯普胺口服常釋劑型

甲氧氯普胺注射劑 多潘立酮口服常釋劑型

莫沙必利口服常釋劑型

酚酞口服常釋劑型 開塞露（甘油）灌腸劑

復方地芬諾酯口服常釋劑型

洛哌丁胺口服常釋劑型

蒙脫石口服散劑

聯苯雙酯口服常釋劑型

聯苯雙酯丸劑

甘草酸二銨口服常釋劑型

甘草酸二銨注射劑 硫普羅寧口服常釋劑型

葡醛內酯口服常釋劑型

水飛薊賓口服常釋劑型

熊去氧膽酸口服常釋劑型

茴三硫口服常釋劑型 去氫膽酸口服常釋劑型

柳氮磺吡啶口服常釋劑型

柳氮磺吡啶栓劑

雙歧桿菌三聯活菌制劑口服常釋劑型 地高辛口服常釋劑型 地高辛注射劑

毒毛花苷K注射劑 胺碘酮口服常釋劑型 胺碘酮注射劑

美西律口服常釋劑型 普魯卡因胺注射劑 普羅帕酮口服常釋劑型

普羅帕酮注射劑

吲達帕胺口服常釋劑型

吲達帕胺緩釋控釋劑型

尼群地平口服常釋劑型

維拉帕米口服常釋劑型

維拉帕米注射劑

硝苯地平口服常釋劑型

氨氯地平口服常釋劑型

地爾硫卓口服常釋劑型

硝苯地平緩釋控釋劑型

阿替洛爾口服常釋劑型

美托洛爾口服常釋劑型

美托洛爾注射劑

普萘洛爾口服常釋劑型

卡維地洛口服常釋劑型

美托洛爾緩釋控釋劑型

酚妥拉明注射劑 利血平注射劑

哌唑嗪口服常釋劑型 卡托普利口服常釋劑型

依那普利口服常釋劑型

纈沙坦口服常釋劑型 復方利血平（復方降壓片）口服常釋劑型 硫酸鎂注射劑 硝普鈉注射劑

硝酸甘油口服常釋劑型

硝酸甘油注射劑

硝酸異山梨酯口服常釋劑型

硝酸異山梨酯注射劑 單硝酸異山梨酯注射劑

復方利血平氨苯蝶啶口服常釋劑型

曲美他嗪口服常釋劑型

單硝酸異山梨酯口服常釋劑型 多巴胺注射劑 多巴酚丁胺注射劑 間羥胺注射劑

去甲腎上腺素注射劑 腎上腺素注射劑 異丙腎上腺素注射劑 非諾貝特口服常釋劑型

辛伐他汀口服常釋劑型

氨苯蝶啶口服常釋劑型

呋塞米口服常釋劑型 呋塞米注射劑

螺內酯口服常釋劑型 氫氯噻嗪口服常釋劑型

托拉塞米口服常釋劑型

黃酮哌酯口服常釋劑型

特拉唑嗪口服常釋劑型

非那雄胺口服常釋劑型

氨甲苯酸口服常釋劑型 氨甲環酸注射劑

亞硫酸氫鈉甲萘醌注射劑

甲萘氫醌口服常釋劑型

凝血酶外用散劑 酚磺乙胺注射劑 維生素K1注射劑 肝素注射劑

華法林口服常釋劑型 低分子肝素注射劑 尿激酶注射劑

硫酸亞鐵口服常釋劑型

硫酸亞鐵緩釋控釋劑型

右旋糖酐鐵注射劑 葡萄糖酸亞鐵口服常釋劑型

葉酸口服常釋劑型 肌苷注射劑

肌苷口服常釋劑型 利可君（利血生）口服常釋劑型

鯊肝醇口服常釋劑型 維生素B4口服常釋

劑型

阿司匹林口服常釋劑型

雙嘧達莫口服常釋劑型

曲克蘆丁口服常釋劑型

曲克蘆丁注射劑 復方氯化鈉注射劑 氯化鉀口服常釋劑型 氯化鉀緩釋控釋劑型 氯化鉀顆粒劑 氯化鉀注射劑 氯化鈉注射劑 葡萄糖注射劑

葡萄糖氯化鈉注射劑 乳酸鈉林格注射劑 碳酸氫鈉注射劑 口服補液鹽口服散劑 門冬氨酸鉀鎂口服常釋劑型

門冬氨酸鉀鎂注射劑 紅霉素軟膏劑 硼酸液體劑 硼酸軟膏劑 克霉唑軟膏劑 咪康唑軟膏劑 特比萘芬軟膏劑 阿昔洛韋軟膏劑 水楊酸軟膏劑 魚石脂軟膏劑 氟輕松軟膏劑 氫化可的松軟膏劑 曲安奈德軟膏劑 爐甘石液體劑 爐甘石軟膏劑 尿素軟膏劑 維A酸軟膏劑 維A酸凝膠劑 氧化鋅軟膏劑 紅霉素眼膏劑 金霉素眼膏劑 氯霉素滴眼劑 左氧氟沙星滴眼劑 阿昔洛韋滴眼劑 羥芐唑滴眼劑 毛果蕓香堿注射劑 毛果蕓香堿滴眼劑 噻嗎洛爾滴眼劑

乙酰唑胺口服常釋劑型

可的松滴眼劑 可的松眼膏劑

妥布霉素地塞米松眼膏劑

妥布霉素地塞米松滴眼劑

阿托品眼膏劑 阿托品滴眼劑 托吡卡胺滴眼劑 色甘酸鈉滴眼劑 雙氯芬酸滴眼劑

地芬尼多口服常釋劑型

林可霉素滴耳劑 麻黃堿滴鼻液 氧氟沙星滴耳劑 垂體后葉素注射劑 麥角新堿注射劑 縮宮素注射劑

甲硝唑陰道泡騰片劑 甲硝唑栓劑 克霉唑陰道片 克霉唑栓劑

制霉素陰道泡騰片劑 制霉素栓劑 咪康唑栓劑

替硝唑陰道泡騰片劑 替硝唑栓劑

二巰丙磺鈉注射劑 青霉胺口服常釋劑型 硫代硫酸鈉注射劑 阿托品注射劑 碘解磷定注射劑 氯解磷定注射劑 氟馬西尼注射劑 納洛酮注射劑 亞甲藍注射劑

藥用炭口服常釋劑型 藥用炭口服散劑 乙酰胺注射劑 泛影葡胺注射劑

硫酸鋇[I型，II型]干混懸劑

抗狂犬病血清注射劑 抗蛇毒血清注射劑 破傷風抗毒素注射劑 氨酚咖黃烷胺片 氨酚美偽滴劑 氨酚美偽麻片

氨酚美偽麻片與苯酚偽麻片

氨酚那敏三味浸膏膠囊 氨酚烷胺咖敏膠囊 氨酚烷胺那敏膠囊 氨酚偽麻膠囊 氨酚偽麻咀嚼片 氨酚偽麻顆粒劑 氨酚偽麻美那敏片 氨酚偽麻那敏膠囊 氨酚偽麻那敏膠囊(夜用）

氨酚偽麻那敏咀嚼片 氨酚偽麻那敏片 氨酚偽麻那敏溶液 氨酚偽麻片 氨金黃敏顆粒 氨咖黃敏膠囊 氨咖黃敏片 氨咖麻敏膠囊 氨咖愈敏溶液 貝敏偽麻片 布洛偽麻分散片 布洛偽麻膠囊 布洛偽麻顆粒劑 布洛偽麻片 酚咖麻敏膠囊 酚咖片

酚麻美敏膠囊 酚麻美敏片 酚麻美軟膠囊 酚美愈偽麻口服液 酚明偽麻片

復方氨酚美沙糖漿 復方氨酚那敏顆粒 復方氨酚葡鋅片 復方氨酚烷胺膠囊 復方氨酚烷胺顆粒 復方氨酚烷胺片

復方北豆根氨酚那敏片

復方貝母氯化銨片 復方酚咖偽麻膠囊 復方甘草氯化銨糖漿 復方甘草浙貝氯化銨片

復方氯丙那林魚腥草素鈉片

復方枇杷氯化銨糖漿 復方氫溴酸右美沙芬膠囊

復方氫溴酸右美沙芬糖漿

復方忍冬藤阿司匹林片

復方鋅布顆粒劑

復方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊

復方銀翹氨敏膠囊 復方愈創木酚磺酸鉀口服溶液

復方愈酚噴托那敏糖漿

咖酚偽麻片 科達琳 柳酚咖敏片 美爾偽麻溶液 美酚偽麻片 美敏偽麻口服液 美撲偽麻口服液 美撲偽麻片 美息偽麻片 美愈偽麻膠囊 美愈偽麻口服溶液 美愈偽麻口服液 噴托維林氯化銨片 噴托維林氯化銨糖漿 撲爾偽麻片 雙分偽麻膠囊 雙分偽麻片 雙撲口服液 雙撲偽麻分散片 雙撲偽麻膠囊 雙撲偽麻顆粒 雙撲偽麻片 偽麻那敏膠囊 偽麻那敏片 鋅布片

右美沙芬愈創甘油醚糖漿

愈創維林那敏片 愈酚噴托異丙嗪顆粒 愈酚維林片 愈酚偽麻顆粒 愈酚偽麻片 愈美膠囊 愈美顆粒劑 愈美片 九味羌活丸 九味羌活顆粒 正柴胡飲顆粒 感冒清熱顆粒 柴胡注射液 銀翹解毒丸 銀翹解毒顆粒 銀翹解毒片 維C銀翹顆粒 防風通圣丸 防風通圣顆粒 小柴胡丸 小柴胡顆粒 小柴胡片 玉屏風顆粒 麻仁潤腸丸 麻仁潤腸軟膠囊三黃片 通便靈膠囊 黃連上清丸 黃連上清顆粒 黃連上清膠囊 牛黃解毒丸 牛黃解毒膠囊 牛黃解毒軟膠囊牛黃解毒片 牛黃上清丸 牛黃上清膠囊 牛黃上清片 穿心蓮膠囊 穿心蓮片 清熱解毒顆粒 清熱解毒膠囊 清熱解毒片 板藍根顆粒

保濟丸 藿香正氣水 十滴水 雙黃連合劑 雙黃連顆粒 雙黃連膠囊 銀黃片 銀黃顆粒 益肝靈膠囊 益肝靈片 護肝片 護肝顆粒 護肝膠囊 龍膽瀉肝丸 龍膽瀉肝顆粒 龍膽瀉肝膠囊 龍膽瀉肝片 利膽片 茵梔黃顆粒 茵梔黃口服液 復方黃連素片 附子理中丸 附子理中片 香砂養胃丸 香砂養胃顆粒 香砂養胃片 生脈注射液 生脈飲 生脈膠囊 生脈顆粒 穩心顆粒 祛痰止咳顆粒 通宣理肺丸 通宣理肺顆粒 通宣理肺膠囊 蛇膽川貝液 橘紅丸 橘紅顆粒 橘紅膠囊 養陰清肺丸 桂龍咳喘寧膠囊復方川貝精膠囊復方川貝精片 蛤蚧定喘丸 清開靈顆粒 清開靈膠囊 清開靈片 紫雪 紫雪顆粒 紫雪膠囊 安宮牛黃丸 蘇合香丸 縮泉丸 縮泉膠囊 固腸止瀉丸 補中益氣丸 補中益氣顆粒參苓白術丸 參苓白術散 參苓白術顆粒香砂六君丸 人參健脾丸 人參健脾片 歸脾丸 歸脾合劑 復方阿膠漿 六味地黃丸 知柏地黃丸 杞菊地黃丸 杞菊地黃膠囊杞菊地黃片 濟生腎氣丸 濟生腎氣片 金匱腎氣丸 金匱腎氣片 四神丸 四神片 消渴丸

玉泉丸 玉泉顆粒 玉泉膠囊

生脈飲（黨參方）柏子養心丸 柏子養心片 天王補心丸 天王補心片 槐角丸 三七片 三七膠囊 血塞通注射液 注射血塞通凍干 血栓通注射液 注射用血栓通凍干 麝香保心丸 參松養心膠囊 復方丹參顆粒 復方丹參膠囊 復方丹參片 香丹注射液 血府逐瘀膠囊 血府逐瘀丸 心可舒片 心可舒膠囊 脈絡寧注射液 心寶丸 冠心蘇合丸 冠心蘇合膠囊 冠心蘇合軟膠囊 速效救心丸 地奧心血康膠囊 燈盞花素片 通心絡膠囊 血栓心脈寧膠囊 血栓心脈寧片 腦心通膠囊 丹梔逍遙丸 逍遙丸 逍遙顆粒 木香順氣顆粒 氣滯胃痛片 氣滯胃痛顆粒 胃蘇顆粒 元胡止痛顆粒 元胡止痛膠囊 元胡止痛片 快胃片

三九胃泰顆粒 保和丸 保和顆粒 保和片 開胸順氣丸 木香順氣丸 川芎茶調丸 川芎茶調散 川芎茶調顆粒 牛黃降壓丸 牛黃降壓膠囊 牛黃降壓片 松齡血脈康膠囊 復方羅布麻顆粒 復方羅布麻片 正天丸 正天膠囊 華佗再造丸 人參再造丸 大活絡丸 大活絡膠囊 小活絡丸 小活絡片 追風透骨丸 追風透骨片 腎炎四味片 五苓散 五苓膠囊 五苓片 普樂安膠囊

普樂安片 三金膠囊 三金片 癃閉舒膠囊 血脂康膠囊 消炎利膽片 消炎利膽顆粒 消炎利膽膠囊 季德勝蛇藥片 連翹敗毒丸 連翹敗毒膏 連翹敗毒片 三黃膠囊

馬應龍麝香痔瘡膏 如意金黃散 排石顆粒 腎石通顆粒 內消瘰疬丸平消膠囊平消片 黃芪注射液 婦科十味片 婦科調經顆粒

益母草（含鮮益母草）膏

益母草（含鮮益母草）顆粒

益母草（含鮮益母草）膠囊

桂枝茯苓丸 桂枝茯苓膠囊 婦科千金膠囊 婦科千金片 宮血寧膠囊 金雞顆粒 金雞片 康婦消炎栓 艾附暖宮丸 八珍益母丸 八珍益母膠囊 烏雞白鳳丸 烏雞白鳳膠囊 烏雞白鳳片 更年安片 乳癖消顆粒 乳癖消膠囊 乳癖消片 明目上清片 明目地黃丸 石斛夜光丸 珍珠明目滴眼液 耳聾左慈丸 鼻炎康片 藿膽丸 藿膽片 藿膽滴丸 辛芩顆粒 冰硼散 黃氏響聲丸 六神丸 跌打丸 接骨七厘片 三七傷藥顆粒三七傷藥膠囊三七傷藥片 傷科接骨片 云南白藥 云南白藥膠囊云南白藥膏 活血止痛散 活血止痛膠囊舒筋活血丸 舒筋活血片 頸舒顆粒 頸痛顆粒 狗皮膏 正紅花油 骨刺丸

骨刺片

仙靈骨葆膠囊

去乙酰毛花苷注射劑 右旋糖酐注射劑 阿莫西林口服液 阿莫西林顆粒劑 高錳酸鉀片劑

亞硫酸氫鈉甲萘醌口服常釋劑型 青蒿素類藥物

復方氨基酸（18AA-Ⅶ，18B）注射劑 柏子養心膠囊 骨刺膠囊 桂龍咳喘寧片 維C銀翹膠囊 腎炎四味膠囊 小柴胡膠囊 維C銀翹片 玉泉片

固腸止瀉膠囊 追風透骨膠囊 穩心膠囊 穩心片 腦心通丸 腦心通片

心可舒丸 心可舒顆粒 開胸順氣膠囊 天麻丸 天麻膠囊 天麻片 通痹膠囊 通痹片 腎石通丸 腎石通片 婦科調經膠囊 婦科調經片 桂枝茯苓片 金雞膠囊 杏靈顆粒 杏靈膠囊 杏靈片 銀杏葉丸 銀杏葉滴丸 銀杏酮酯滴丸 尪痹顆粒 尪痹片

第三篇：《泰安市城鎮基本醫療保險門診統籌實施 細則》（xiexiebang推薦）

泰安市城鎮基本醫療保險門診統籌實施細則

為做好城鎮基本醫療保險門診統籌組織實施工作，根據市政府辦公室《關于印發泰安市城鎮基本醫療保險門診統籌辦法的通知》（泰政辦發[2012]73號）等有關規定要求，結合我市實際，制定本實施細則。

一、基金籌集與管理

（一）基金籌集方式

1、城鎮職工

自2013年4月1日起，按照統賬結合方式繳費（即按10%的比例繳納醫療保險費）的參保人員，按時足額繳費后，由醫療保險經辦機構按照每人每月15元標準從基本醫療保險統籌基金中提取，按月劃入門診統籌基金。

按照單建統籌方式繳費（即按5.5%的比例繳納醫療保險費）的參保人員，于每個醫療初次繳費時一次性繳納全年180元；其中，單位按單建統籌繳費的，費用由單位繳納，個人不繳費；以自由職業者身份參保的，按照自愿原則，于每個醫療初次繳費時一次性繳納全年180元。

2、城鎮居民

自2013年1月1日起，城鎮居民基本醫療保險參保人員（含大學生），按時足額繳納醫療保險費后，由醫療保險經辦機構按

照每人每年50元標準一次性從基本醫療保險統籌基金中提取，劃入門診統籌基金。

（二）職工醫保個人賬戶的調整

1、調整時間

自2013年4月1日起，全市統一城鎮職工基本醫療保險個人賬戶記入辦法。具體比例按市政府辦公室《關于印發泰安市城鎮基本醫療保險門診統籌辦法的通知》（泰政辦發[2012]73號）第二章第五條執行。

2、記入辦法

個人賬戶按以下辦法記入：

（1）第二章第五條“上”，均為自然。（2）在職職工以職工本人上月均工資收入為基數，每月按比例記入。

（3）退休人員以本人上12月份的養老金為基數，每月按比例記入。

（4）本醫療在職職工工資收入、退休人員養老金增減變化時，個人賬戶記入基數年內不再調整。

3、記入時間

按時足額繳納醫療保險費的，每月月底前記入個人賬戶；未按時足額繳納醫療保險費的，足額繳費后，次月15日前記入個人賬戶。

（三）基金管理

城鎮基本醫療保險門診統籌基金分為城鎮職工門診統籌基金、城鎮居民門診統籌基金，均單獨列賬，納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，接受財政、審計部門的監督。

二、門診統籌待遇

（一）待遇享受時間

1、城鎮職工

（1）按照統賬結合方式繳費的在職及退休人員，正常繳費的當月享受門診統籌待遇。

（2）按照單建統籌方式繳費的退休人員，在記入個人賬戶的當月享受門診統籌待遇；在職人員繳納門診統籌費且正常繳納基本醫療保險費的，從繳納門診統籌費的當月享受門診統籌待遇。

（3）城鎮職工醫保參保人員欠繳醫療保險費的，從次月起停止享受門診統籌待遇；自由職業者在醫療保險等待期內停止享受門診統籌待遇。足額補繳欠費或等待期滿正常繳費的下月起恢復門診統籌待遇，恢復待遇前發生的門診醫療費用統籌基金不予支付。

2、城鎮居民

城鎮居民（含大學生）在繳費期內及時足額繳費的，從次年1月1日起享受門診統籌醫療待遇。逾期不繳的，從次年1月1日起停止享受門診統籌待遇；足額補繳欠費的下月起恢復門診統籌待遇，恢復待遇前發生的門診醫療費用統籌基金不予支付。

（二）待遇支付標準

1、城鎮職工

正常繳費享受職工門診統籌待遇人員，在簽約的門診統籌定點醫療機構就診發生的符合統籌支付范圍的門診費用，每次超過20元以上部分，由門診統籌基金按60%的比例支付，一個醫療內實際支付限額在職職工、退休人員分別為800元、900元。

2、城鎮居民

正常繳費享受居民門診統籌待遇人員，在簽約的門診統籌定點醫療機構就診發生的符合統籌支付范圍的門診費用，每次超過10元以上部分，統籌基金按50%的比例支付，一個醫療內實際支付限額為500元。

城鎮職工、城鎮居民門診醫療費用中醫療機構按規定收取的一般診療費，門診統籌基金按80%比例支付。

（三）待遇支付范圍

參保人員因常見病、多發病的普通門（急）診就醫，符合《山東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的國家基本藥物及山東省增補藥物部分（詳見附件1《泰安市城鎮基本醫療保險門診統籌藥品目錄》）；城鎮職工基本醫療保險報銷范圍內的中藥飲片；一般診療費；基層醫療衛生機構常用診療項目（詳見附件2《泰安市城鎮基本醫療保險門診統籌診療項目目錄》），可享受門診統籌待遇。

（四）不享受待遇情形

以下情形不符合門診統籌基金支付范圍：

1、在簽約定點之外就醫的；

2、應當從工傷保險基金中支付的；

3、應當由第三方負擔的；

4、應當由公共衛生負擔的；

5、享受門診慢性大病待遇的參保人員不再享受治療相應病種的門診統籌待遇；參保人員在住院期間不重復享受門診統籌待遇；

6、其他不符合門診統籌基金支付范圍的。

三、門診定點管理

（一）資格確定

采取醫療機構自愿申報、考核評估、審批發證的管理辦法，按照公益性質、就近選擇、服務優先、合理布局的原則，由各縣市區人力資源社會保障部門負責初審，泰安市人力資源社會保障部門研究確定并對外公布門診統籌定點醫療機構資格。具體標準條件和審批程序按市人力資源社會保障局《泰安市城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》（泰人社發[2012]166號）執行。

（二）服務協議簽訂

對門診統籌定點醫療機構實行協議管理，服務協議每年簽訂一次。協議內容包括服務人群、醫療保險服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算方式、費用支付標準以及費用審核和控制等，明確雙方的責任、權利和義務。醫療服務協議期滿后，定點醫療

機構應按時與醫療保險經辦機構續簽協議。協議簽訂時間為每年4月份，由醫療保險經辦機構統一組織。具體按市人力資源社會保障局《泰安市城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》（泰人社發[2012]166號）有關規定執行。

（三）門診定點服務要求

1、健全規章制度

建立城鎮基本醫療保險管理組織，配備專（兼）職醫保管理人員，健全內部醫保管理制度，定期自查和考核。

2、明示定點標識

在本單位顯著位置懸掛門診統籌定點醫療機構標牌，并妥善管理，不得轉讓或損壞。

3、實時聯網管理

按醫療保險經辦機構要求配備計算機和網絡系統，安裝規定的醫保軟件，建立藥品及醫用耗材進銷軟件管理系統，并按要求進行藥品及收費項目的對照工作。

4、設置“兩欄一箱”

按照人力資源社會保障部門規定要求，設立醫保政策宣傳欄、醫保費用公示欄和醫保服務意見箱，及時宣傳醫保政策，明示就醫流程，公示醫保費用，聽取群眾意見。

5、實行建賬管理

對參保人員的醫療費用單獨建賬，并有義務提供審核醫療費用所需的全部診治資料及賬目清單。

6、加強藥品管理

建立藥品效期警示制度，對藥品進銷存及效期實現計算機動態管理，健全藥品進銷存臺賬，加強對藥品質量的監控，確保參保人員用藥安全。

7、嚴格收費規定

嚴格執行國家和省市有關藥品和醫療收費的政策和價格規定，不得擅立收費項目、分解收費、超標準收費和重復收費。

8、積極組織簽約

門診統籌定點醫療機構要按照文件規定要求，認真組織參保人員簽約。達不到最低簽約人數的，暫不作為門診統籌定點。最低簽約人數由人力資源社會保障部門根據實際情況確定。

9、遵守職業道德

門診統籌定點醫療機構必須遵守職業道德，不得以醫療保險定點醫療機構的名義進行任何商業及性病廣告宣傳；不得以現金、禮券及商品等進行醫療消費促銷活動。

四、門診簽約管理

（一）選擇定點醫療機構

參保人員可在市人力資源社會保障行政部門公布的門診統籌定點醫療機構中就近自主選擇一家作為本人的門診統籌定點醫療機構。

（二）與定點醫療機構簽約

1、簽約時間

參保職工每年4月份、參保居民每年1月份為簽約時間。

2、簽約方式

簽約采取單位集中簽約、個人直接到門診統籌定點醫療機構簽約、網上簽約相結合的方式，自簽約后按規定享受門診統籌待遇。

單位集中簽約，是由各參保單位集中采集本單位參保人員信息，包括姓名、性別、社會保障號碼、手機號碼、選定定點醫療機構編碼、名稱等匯總成電子表格，通過電子郵箱或拷盤并書面報至醫療保險經辦機構，由醫療保險經辦機構導入醫療保險信息系統的簽約方式。

個人直接簽約，是對個別無法按時完成單位集中簽約的參保人員，攜帶本人社會保障卡（暫無社會保障卡的，可持身份證）直接去選定的門診統籌定點醫療機構辦理手續的簽約方式。

網上簽約，是通過人力資源社會保障網站中的個人網上簽約程序，自主選擇門診統籌定點醫療機構的簽約方式。

3、簽約變更時間

參保人員選擇門診統籌定點醫療機構，一定一年，原則上不得變更。到期如需變更，參保居民、參保職工可分別于次年1月份、4月份到新選定的門診統籌定點醫療機構辦理變更簽約手續。如不辦理變更手續，則原定點約定自動延續生效。如簽約定點出現變化，則參保人員需重新選擇定點。

五、門診就醫管理

（一）患者就醫管理

1、參保人員持本人社會保障卡（暫無社會保障卡的，可持身份證）到簽約的門診統籌定點醫療機構就醫，按規定享受門診統籌醫療待遇，結算時只需結清應由個人負擔的費用，并在門診統籌結算單上簽字確認。

2、參保人員就診時，應主動提供本人社會保障卡或身份證并配合醫護人員核對身份，就診時應自覺遵守基本醫療保險服務管理各項規定，不得要求醫護人員違規變造、更改醫療文書和各種病情證明材料，不得多開藥或重復開藥。

（二）醫療服務管理

1、經治醫師根據泰安市規定的基本醫療保險診療項目、醫療服務設施和用藥范圍以及支付標準，為參保人員提供基本醫療服務，合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費，不得無故拒絕、推諉或滯留就醫的參保人員。

2、參保人員就診時，經治醫師應認真核驗就診人員的社會保障卡和身份信息，審核人證是否相符，病種是否在支付范圍，符合規定的方可辦理門診統籌就診手續。為保證參保人員治療的連續性和用藥的安全性，經治醫師應查閱門診病歷上的前次就醫配藥記錄，對本次檢查、治療、用藥等醫療行為應在病歷上明確記錄。

3、經治醫師要按照因病施治原則，認真按照國家、省衛生行政部門病歷規范書寫門診病歷，處方量控制在急性病3天、慢

性病7天以內。要尊重參保人員對就醫費用的知情權，在使用自費藥品或自費診療服務項目時，應事先征得本人或家屬的同意。

4、門診就醫發生的醫療費用，門診統籌定點醫療機構要即時錄入醫療保險管理信息系統，打印醫療費用清單及門診統籌結算單，由參保人員簽字認可。結算時參保人員只需結清個人負擔的部分，應由統籌金支付的部分，由定點醫療機構于每月5日―15日攜帶參保人員門診統籌結算單和門診統籌支付醫療費用清單，到醫療保險經辦機構進行結算。

5、門診統籌定點醫療機構應全部配備和使用國家基本藥物、省增補藥物，統一實行零差率銷售。根據不同病種的特點，全年總體調控，綜合平衡，統一調劑，控制費用總量。不得將總量控制指標簡單分解到每個月；不得誘導參保患者使用門診統籌基金支付范圍外的治療項目和藥品等。

（三）其他就醫管理

1、按規定已辦理泰安市以外異地居住登記手續一年以上的參保人員，可在當地選擇一家人力資源社會保障部門公布的基層社區衛生服務機構作為自己的門診統籌定點醫療機構，并于每年4月由參保單位到當地醫保經辦機構備案，發生的符合規定的門診醫療費用，次年4月由參保單位攜帶門診病歷、費用明細清單、收費憑據等材料到參保地醫療保險經辦機構一次性審核報銷。

2、駐泰高校大學生在符合高校管理規定的學生實習和寒暑假、因病休學等法定不在校期間，在高校外發生的普通門診費用，先由學生個人墊付，返校后由學校統一審核報銷。

六、門診結算管理

醫療保險經辦機構與定點醫療機構門診統籌費用的結算執行“總量控制、按月定額結算、年終清算”的付費方式，對參保職工、參保居民發生的門診費用分別與各定點醫療機構結算。

（一）控制指標

1、職工醫保

總量控制指標=職工定點人數×定額標準；月度控制指標=職工當月定點人數×定額標準÷12。

2、居民醫保

總量控制指標=居民定點人數×定額標準；月度控制指標=居民當月定點人數×定額標準÷12。

定額標準由人力資源社會保障部門另行通知。

（二）月度結算

醫保經辦機構與門診統籌定點醫療機構月度結算時，高于月度控制指標的，按月度控制指標支付，超過部分暫不結算，留待年終清算時按規定一并結算。

（三）年終清算

每醫療第一個月，醫保經辦機構對門診統籌定點醫療機構上門診統籌醫療費進行清算。

年終清算時，門診統籌定點醫療機構全年實際發生符合支付范圍的門診費用，不超過當總量控制指標的，結余部分定點

醫療機構結轉下使用；合理超支在10％以內（含）的部分，根據考核情況，統籌基金按60％左右的比例負擔；合理超支在10%-20%（含）的部分，根據基金承受能力，統籌基金按40％左右的比例負擔；超支20％以上的部分，由門診統籌定點醫療機構負擔。

七、監督檢查

（一）實施網絡實時監管

門診統籌定點醫療機構應按照規定要求通過醫療保險信息系統實時傳輸參保人員門診統籌待遇享受情況，醫療保險經辦機構應充分發揮信息網絡作用，組織開展實時監控，及時發現問題，促進門診統籌規范運行。

（二）進行實地稽查

通過深入門診統籌定點醫療機構重點檢查人證相符、因病施治、合理收費等情況，督促門診統籌定點醫療機構強化管理。

（三）定期抽取病案檢查

門診統籌定點醫療機構應認真記錄參保人員病歷，作為短期檔案資料保管參保人員門診就診病案，醫療保險經辦機構按季度組織專家進行病案抽查，抽查率不低于5%。按照醫療費用初審、復審、會審“三審”工作制度，對費用清單、統籌結算單等材料逐一審核，嚴把病與藥、藥與量、量與費等各個關口，遏制不合理費用的發生。

（四）違規處理

醫療保險經辦機構對參保人員在定點醫療機構發生的門診醫療費用實施審核過程中發現違規費用，嚴格按協議進行處理。情節嚴重的，按照社會保險基金管理有關規定依法追究定點醫療機構以及工作人員或參保人員責任。具體處罰按市人力資源社會保障局《泰安市城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》（泰人社發[2012]166號）有關規定執行。

八、其他事項

（一）本實施細則自發布之日起實施。

（二）本實施細則由市人力資源和社會保障局負責解釋。

第四篇：廣州市城鎮基本醫療保險普通門診醫療費用統籌辦法

廣州市城鎮基本醫療保險普通門診醫療費

用統籌辦法

第一條為進一步減輕本市基本醫療保險參保人普通門診醫療費用負擔，根據?關于開展城鎮基本醫療保險普通門診醫療費用統籌的指導意見?（粵勞社發〔2008〕18號）及?廣州市城鎮職工基本醫療保險試行辦法?（穗府令〔2008〕第11號）有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條參加本市城鎮職工基本醫療保險、城鎮靈活就業人員基本醫療保險及外來從業人員基本醫療保險的人員，應當按本辦法的有關規定參加基本醫療保險普通門診醫療費用統籌（以下簡稱普通門診統籌）。

參加本市城鎮居民基本醫療保險的人員，其普通門診醫療保障按本市城鎮居民基本醫療保險的有關規定執行。

第三條基本醫療保險普通門診醫療費用統籌基金（以下簡稱普通門診統籌金）按以下標準及辦法籌集：

（一）參加城鎮職工基本醫療保險的在職職工及退休人員（以下統稱在職職工及退休人員），分別以本本人基本醫療保險月繳費基數和上本市單位職工月平均工資為基數，按每人每月1％的標準，從單位繳納的基本醫療保險費（或過渡性基本醫療保險金）劃入個人醫療帳戶資金中撥轉。

（二）參加城鎮靈活就業人員基本醫療保險的人員（以下統

稱靈活就業人員），以上本市單位職工月平均工資為基數，按每人每月1％的標準，從其繳納的基本醫療保險費中撥轉。

（三）參加外來從業人員基本醫療保險的人員（以下統稱外來從業人員），以上本市單位職工月平均工資為基數，按每人每月0.7％的標準，從外來從業人員基本醫療保險基金中撥轉。

（四）城鎮職工基本醫療保險統籌基金、靈活就業人員基本醫療保險統籌基金和外來從業人員基本醫療保險統籌基金對普通門診統籌金給予補助。

第四條普通門診是指門診特定項目及門診指定慢性病以外的門、急診就醫。

參加普通門診統籌的人員（以下統稱參保人）在享受本市基本醫療保險統籌待遇期間，同時享受普通門診統籌待遇；停止享受本市基本醫療保險統籌待遇的，同時停止享受普通門診統籌待遇。

第五條參保人按規定就醫發生的普通門診基本醫療費用，由普通門診統籌金按以下規定支付：

（一）在職職工及退休人員，按社區衛生服務機構（在二、三級醫療機構本部設置的除外，下同）及指定基層醫療機構75％、其他醫療機構55％的比例支付；靈活就業人員及外來從業人員，按社區衛生服務機構及指定基層醫療機構65％、其他醫療機構45％的比例支付。

（二）普通門診統籌金最高支付限額為每人每月300元。每月最高支付限額當月有效，不滾存、不累計。

（三）參保人在患病住院治療期間，不得同時享受普通門診統籌待遇；參保人享受門診特定項目、門診指定慢性病醫療保險待遇的部分，普通門診統籌金不再重復支付。

第六條辦理長期異地就醫的在職職工和退休人員，分別以本本人基本醫療保險月繳費基數和上本市單位職工月平均工資為基數，按每人每月2％的標準，由普通門診統籌金包干支付普通門診統籌待遇。

靈活就業人員、外來從業人員不享受異地就醫普通門診統籌待遇。

第七條普通門診統籌金支付的普通門診基本醫療費用，應當符合本市基本醫療保險普通門診統籌藥品目錄、診療項目目錄范圍及基本醫療保險的相關規定。具體范圍由市人力資源和社會保障部門另行確定。

第八條參保人普通門診就醫按以下規定執行：

（一）參保人應當在本市社會保險定點醫療機構中，選擇社區衛生服務機構（或指定基層醫療機構）及其他醫療機構各1家，作為其普通門診就醫的定點醫療機構（以下簡稱門診定點機構）。門診定點機構一經選定，在1個社會保險內原則上不予變更。但參保人在內發生戶口遷移、居住

地變化、變動工作單位或因門診定點機構資格變化等情形，可攜帶相應的證明材料到醫療保險經辦機構辦理變更手續。參保人在指定的專科醫療機構進行相應專科門診就醫不受選點限制。具體指定專科醫療機構由市人力資源和社會保障部門另行公布。

（二）參保人到非選定的門診定點機構或非指定的專科醫療機構就醫發生的普通門診基本醫療費用，普通門診統籌金不予支付。

（三）門診定點機構為參保人提供普通門診醫療服務時，應當嚴格執行診療規范及本市基本醫療保險有關規定。

第九條普通門診基本醫療費用屬于個人支付部分，由參保 人與社會保險定點醫療機構直接結算；屬于普通門診統籌金支付部分，定點醫療機構先予記賬，由醫療保險經辦機構與門診定點機構按診次平均限額進行月度結算，根據選定門診定點機構的總人數，按人均限額進行清算。

第十條市人力資源和社會保障部門對門診定點機構和參保人執行醫療保險政策情況進行日常稽查或考核，并組織醫藥專家抽查參保人的普通門診病歷及其醫療費用明細，如發現違規行為，對門診定點機構同期申報結算的全部普通門診統籌費用，按違規基本醫療費用占抽查病例總基本醫療費用的比例扣除，并按本市基本醫療保險的有關規定處理。對參保人的違規行為，按國家、省、市的有關法律法規和本

市基本醫療保險的有關規定處理。

第十一條普通門診統籌的繳費標準或待遇標準的調整，由市人力資源和社會保障行政部門會同市財政、衛生部門根據基金的收支情況提出方案，報市人民政府批準后執行。第十二條普通門診統籌金納入本市醫療保險基金財政專戶統一管理，與本市城鎮職工基本醫療保險統籌基金、城鎮靈活就業人員基本醫療保險統籌基金及外來從業人員基本醫療保險統籌基金統籌使用。

第十三條本辦法自2011年7月1日起施行，有效期5年。有效期屆滿前，根據實施情況依法評估修訂。?關于印發〖廣州市城鎮基本醫療保險普通門診醫療費用統籌辦法（試行）〗的通知?（穗勞社醫〔2009〕4號）同時廢止。

第五篇：日喀則地區城鎮基本醫療保險門診

日喀則地區城鎮基本醫療保險門診

特殊病種醫療管理暫行辦法

為鞏固醫療保險制度改革成果,充分保障參保職工靈活就醫,根據自治區人力資源和社會保障廳《關于印發<西藏自治區城鎮職工基本醫療保險門診特殊病種醫療管理暫行辦法>的通知(藏勞社廳發[2001]24號)、《關于調整我區城鎮職工基本醫療保險有關待遇的通知》(藏人社廳發[2011]18號)、《日喀則地區行政公署辦公室轉發地區勞動局關于城鎮職工基本醫療保險門診特殊病種醫療管理暫行辦法的通知》(日署辦發[2006]86號)精神，結合地區實行，制定本暫行辦

法。

本暫行辦法適用于我地區參加城鎮職工、居民醫療保險的人員。

一、門診特殊病種類

門診特殊病是指參保人員患有如下20種疾病之一，需長期或定期在門診進行治療的疾病。

1、惡性腫瘤的化療、放療，對癥治療(基本條件：經化驗、病理或特殊檢查確診為惡性的疾病)。

2、慢性腎功能衰的透析(基本條件：終未期尿毒癥以及難以糾正的高血容量，水腫、心衰、高壓血癥、嚴重代謝性酸中毒)。

3、器官移植術后的抗排異反應的治療(基本條件：有手術簽定)。

4、精神分裂癥(基本條件：經三級醫院或二級專科醫院以上簽定需長期維持治療)。

5、糖尿病及并發癥(基本條件：血糖化驗證實為糖尿病及合并心臟病、周圍血管病變、腎臟并變及腦血管病變的病人)。

6、再生障礙性貧血(基本條件：血常規及骨髓穿刺檢查確診)。

7、多血癥(基本條件：血色素≥200克／升；紅細胞＞6.5×1012／升；紅細胞壓積＞50％。三項中有兩項符合者)。

8、慢性高原性心臟病（基本條件：左心增大，左心衰：呼吸困難、咳嗽、咯血；右心增大，右心衰：頸靜脈擴張、肝腫大）。

9、高血壓（基本條件：排除繼發性高血壓，血壓持續150／95mmHg,有眼底改變）。

10、惱血管意外恢復期的治療（基本條件：偏癱恢復期和腦血管意外的其他后遺癥,病人生活不能自理,需長期維持治療的病人）。

11、慢性肝硬化（基本條件：肝功能檢查、免疫學檢查、超聲檢查,三項中有兩項證明肝硬化,或其中一項證實肝硬化且伴有腹水的病人）。

12、類風濕性關節炎（基本條件：類風濕因子陽性,X線拍片有類風濕病理改變,皮下結節,關節腫大,四項診斷標準中有三項符合）。

13、系統性紅斑狼瘡（基本條件：十一項紅斑狼瘡的診斷標準中至少有四項符合）。

14、慢性阻塞性肺部疾病（基本條件：肺功能檢查有氣流受阻證據,FEVI＜70％, 桶狀胸）。

15、痛風（基本條件：血尿酸大于430mo／Ｌ，并出現局部癥狀）。

16、慢性肝炎（基本條件：肝功能檢查，病毒標志物檢測，免疫學檢查，超聲檢查，四項中有二項證明慢性肝炎者）。

17、冠性病（基本條件：①曾經在二級及其以上醫院確診為ＣＨＤ，臨床上有心絞痛，心力衰竭，新律失常，曾有心肌梗塞和猝死，經住院治療癥狀緩解；②曾有心電圖提示：心肌梗死表現；③曾經行冠脈造影提示≥50％狹窄）。

18、慢性腎小球腎炎（基本條件：①有蛋白尿、血尿、高血壓等腎炎合癥臨床表現。②檢測尿蛋白≥1.0g／24h及尿蛋白≥＋＋兩次以上；持續血尿：尿紅細胞≥5個或紅細胞計算≥10000個／mi。③有半年以上病史及腎活檢病理報告）。

19、甲狀腺功能亢進（基本條件：血清甲狀腺功能檢查指標異常）。

20、心血管系統介入術后治療（基本條件：有手術簽定）。

二、門診特殊病的認定

參保人員患有本辦法所列特殊病種之一符合基本條件的,可申請門診特殊病種治療。特殊病種門診治療由醫院填寫《日喀則地區城鎮基本醫療保險門診特殊病種認定表》,附二級以上醫療保險定點醫院有效的檢查、化驗報告單,用人單位及居委會開具證明并本人提出申請后,由各參保單位或居委會統一向日喀則地區醫療保險中心申報,門診特殊病三個月（特殊情況除外）核定一次。

地區醫療保險中心接到申報后,組織日喀則地區醫療保險門診特殊病專家組進行逐一審核,對有疑問的項目有權要求參保人員醫療復查。

對參保人員的相關材料審核無誤后,專家組提出意見,由地區醫療保險中心審批。確定為門診特殊病后,通知本單位或居委會到地區醫療保險中心領取《日喀則地區門診特殊病種就珍手冊》,參保人員憑手冊到定點醫療機構治療。

三、門診特殊病種的就醫管理

1、特殊病種門診證有效期為一年,從認定之日起算,有效期滿后在行認定。患門診特殊病的參保人員只能在定點醫院進行門診治療。

2、門診特殊病種的治療期限每次最長不超過6個月,確需延長治療的,憑定點醫療機構相關證明,經地區基本醫療保險經辦機構審批后,可適當延期。

3、到非指定醫療機構就珍、自購藥品或由非門診特殊病種產生的醫療費用,基本醫療保險基金不予支付。

4、在認定門診特殊病時,按專家組要求需復查而產生的費用全部由參保職工個人承擔。

5、定點醫療機構應設立門診特殊病種醫療費用結算窗口,對參保人員所發生的醫療費用逐項登錄,診治須由主治醫師簽名,用藥須符合特殊門診規定,診治處方要加蓋地區醫保中心統一配發的“特殊門診章”,與普通門診區分。

6、門診特殊病種醫療費用支付比例為：在職職工（含下崗進入就業服務中心職工）和退休人員為80％（1959年3月28日之前參加工作的支付 比例為85％）。一個自然內個人基本醫療保險統籌基金（與住院費用合并計算）的最高支付限額為當地上平均工資的4倍,超出部分不予支付；城鎮居民特殊門診報銷比例為75％,統籌支付金額合并計入城鎮居民基本醫療保險最高支付限額內。

7、應由個人自付的門診特殊病種醫療費用,可從個人帳戶支付或現金自付；符合基本醫療保險統籌基金支付的,由定點醫療機構現金自付；符合基本醫療保險統籌基金支付的,由定點醫療機構按月向基本醫療保險經辦機構申請核撥。

四、門診特殊病種診療項目和用藥管理制度

1、門診特殊病用藥一般為5—10天,需按療程治療的病種為一個療程。

2、名貴藥品一次使用不得超過二種以上,超過二種須由醫院開具證明,并報地區醫保中心審批。

3、對不屬于特殊門診用藥或亂用藥、亂開處方等不規范診治所發生的費用,醫保中心一律不予支付。若患者強行要求醫生開與特殊門診病無關的藥品、診治項目或處方時,醫生可向地區醫保中心舉報。對于不按規定執行的醫生,將追查相關責任,情節嚴重的追求醫院責任,年低罰扣醫院保證金5％。

4、凡在我地區特殊門診用藥和診治檢查的,所發生的醫療費用全部刷卡處理,手工發票一律不予報銷（特殊情況除外）。

5、門診特殊病治療急需藥品我地區醫院沒有的,參保人員可向醫院醫保辦或地區醫保中心申請。基本原則是：就近就醫,以人為本,先搶救,后辦理。

6、門診特殊病患者區外就醫只能在定點醫療機構診治,醫療費用以各地方財政或稅務監制的統一電子發票為準,同時須提供所用藥品處方及病情證明。

7、門診特殊病種患若需住院治療,從住院之日起,門診就診治療自行中斷,住院期間的醫療費用結算按相關規定執行。出院后如需繼續按門診特殊病種治療的,可持《門診特殊病種就診手冊》到定點醫療機構就診。

8、在異地所發生的門診特殊病就診醫療費用手工發票,地區醫保中心一律不予報銷。

本暫行辦法自頒布之日起執行,原《日喀則地區行政公署辦公室轉發地區勞動局關于城鎮職工基本醫療保險門診特殊病種醫療管理暫行辦法的通知》（日署辦發[2006]86號)同時終止。

本暫行辦法由日喀則地區人力資源和社會保障局醫療保險中心負責解釋。