第一篇：長沙城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌實施細(xì)則

長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

普通門診統(tǒng)籌實施細(xì)則

（征求意見稿）

為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，減輕城鄉(xiāng)居民普通門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理暫行辦法》（湘人社發(fā)〔2017〕94號）和《長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》（長政辦發(fā)〔2017〕23號）精神，結(jié)合我市實際，制定本實施細(xì)則。

第一章 總則

第一條 本細(xì)則適用于參加長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保居民（含高校大學(xué)生）。

第二條 長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌（以下簡稱門診統(tǒng)籌）應(yīng)遵循以下基本原則：

（一）堅持基本保障，重點保障參保居民的門診常見病、多發(fā)病、慢性病；

（二）堅持互助共濟，實現(xiàn)資金調(diào)劑使用和待遇公平；

（三）堅持協(xié)議管理，主要依托基層衛(wèi)生資源，嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高資金使用效率；

（四）堅持分擔(dān)機制，實行門診醫(yī)療費用總額控制、合理分擔(dān)。

第三條 參加長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并按規(guī)定

繳納基本醫(yī)療保險費的參保居民，均可享受長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌待遇。

第四條 門診統(tǒng)籌所需資金，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中提取，單獨列賬管理。門診統(tǒng)籌資金（含家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)服務(wù)包基本醫(yī)療保險支付的服務(wù)費）規(guī)模原則上控制在當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金總額的7%。

第二章 門診待遇

第五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌待遇享受期與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇享受期一致。

第六條 參保居民在門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用最高支付限額為800元，門診統(tǒng)籌資金按下列標(biāo)準(zhǔn)支付：

（一）村衛(wèi)生室的支付比例為70%，參保居民自負(fù)30%；

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的支付比例為60%，參保居民自負(fù)40%；

（三）高校校醫(yī)院或醫(yī)務(wù)室支付比例為70%，參保大學(xué)生自負(fù)30%。

第七條 參保居民在門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的下列門診醫(yī)療費用納入門診統(tǒng)籌資金支付范圍：

（一）村衛(wèi)生室提供的與其功能相適應(yīng)的基本醫(yī)療服務(wù)（含基本藥物、中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥）；

（二）《國家基本藥物目錄》的藥品，湖南省基本醫(yī)療保險藥品目錄的甲類、乙類藥品；

（三）診療項目:（1）診查項目：血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查、大便潛血試驗、血糖測定、尿糖測定、肝功能、腎功能、血清電解質(zhì)測定、血沉測定、血脂測定、白帶常規(guī)、尿妊娠試驗、X線、數(shù)字化攝影（DR）、心電圖、黑白B超；

（2）治療項目：洗胃、霧化吸入、吸氧、清創(chuàng)縫合、拆線、拔甲治療、導(dǎo)尿、表面麻醉、局部浸潤麻醉、婦科沖洗治療、小搶救、耳鼻喉異物取出術(shù)；

（3）門診手術(shù)：各類膿腫切開術(shù)、牙拔除術(shù)、包皮環(huán)切術(shù)（限10歲以下）、各類關(guān)節(jié)脫位或骨折手法復(fù)位術(shù)；

（4）基本醫(yī)療保險診療項目中零自負(fù)的中醫(yī)診療項目。

（四）一般診療費納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的部分；

（五）參保居民與家庭醫(yī)生服務(wù)團隊簽約的基礎(chǔ)服務(wù)包基本醫(yī)療服務(wù)。

（六）其他符合國家、省、本市規(guī)定的納入普通門診統(tǒng)籌資金支付的費用。

第八條 下列情形不納入門診統(tǒng)籌資金支付范圍：

（一）非門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

(二)超出普通門診統(tǒng)籌最高支付限額的門診醫(yī)療費用；

（三）享受特殊病種門診醫(yī)療補助期間，因該病種發(fā)生 的普通門診醫(yī)療費用；

（四）已納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金結(jié)算的門診急診搶救醫(yī)療費用；

（五）住院期間發(fā)生的門診統(tǒng)籌的醫(yī)療費用；

（六）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

（七）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（八）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

第三章 就醫(yī)管理

第九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診就醫(yī)實行定點管理。參保居民在辦理參保手續(xù)時，可在統(tǒng)籌地區(qū)公布的門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)名單中自愿選擇一家村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為其門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。參保居民未選擇、登記門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的，默認(rèn)居民戶籍所在地村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（不具備定點條件的除外）為其門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)；參保大學(xué)生門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)為所屬高校按相關(guān)規(guī)定指定的高校所屬醫(yī)療機構(gòu)或就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。

第十條 一個醫(yī)療保險結(jié)算年度內(nèi)，參保居民選定的門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)不得變更。參保居民需要變更門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的，可在每年度的第一季度內(nèi)，攜帶社會保障卡（未成年人可帶戶口簿）到新選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理普通門診定點變更手續(xù)。已變更門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的參保居民下一年度默認(rèn)其上一年度變更的社

區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為其門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。

第十一條 參保居民在門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診時，要出示社會保障卡（未成年人可帶戶口簿），自覺遵守城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的政策規(guī)定，按要求在有關(guān)結(jié)算單據(jù)（或村衛(wèi)生室的門診臺賬）上簽名認(rèn)可，并留下聯(lián)系電話。

第十二條 門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員必須對就診的參保居民進(jìn)行身份核實、確認(rèn)，并按合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，為參保居民提供必要的基本醫(yī)療服務(wù)。門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不得以任何借口推諉、拒絕參保居民合理的門診醫(yī)療需求，不得選擇性提供醫(yī)療服務(wù)。

納入到門診統(tǒng)籌協(xié)議管理的村衛(wèi)生室要做到看病有登記、用藥有處方、收費有單據(jù)、轉(zhuǎn)診有記錄，并建立門診臺賬。門診臺賬樣式由統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)國家及省市有關(guān)規(guī)定制定。

第四章 費用結(jié)算

第十三條 門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用實施“總額控制標(biāo)準(zhǔn)，定點基層門診，人頭付費包干，系統(tǒng)實時結(jié)算”的原則，門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)年度門診統(tǒng)籌總費用超過總額控制標(biāo)準(zhǔn)的,統(tǒng)籌資金不予支付。

第十四條 各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道、高校）參保人

數(shù)、年均門診人次、次均門診費用水平等因素，按照當(dāng)年度門診統(tǒng)籌付費標(biāo)準(zhǔn)，分別測算各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道、高校）門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診統(tǒng)籌資金總額控制標(biāo)準(zhǔn)。參保居民在村衛(wèi)生室使用門診統(tǒng)籌資金額度，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)村衛(wèi)生室實際服務(wù)的參保居民人數(shù)、次均費用等因素統(tǒng)籌管理。參保居民門診統(tǒng)籌付費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年40元、參保大學(xué)生為每人每年50元，付費標(biāo)準(zhǔn)包含一般診療費及家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)服務(wù)包基本醫(yī)療保險支付的服務(wù)費。

第十五條 參保居民在門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，全部納入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)結(jié)算管理。參保居民完成門診治療后，只需支付按政策規(guī)定的個人自負(fù)部分，應(yīng)由門診統(tǒng)籌資金支付的部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按月?lián)嵔Y(jié)算。

第五章 醫(yī)療機構(gòu)管理

第十六條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、高校校醫(yī)院或醫(yī)務(wù)室、村衛(wèi)生室可申請成為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。

第十七條 門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由各統(tǒng)籌地區(qū)綜合考慮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力、參保居民就醫(yī)意愿、是否與上級醫(yī)院建立協(xié)作關(guān)系等因素確定，統(tǒng)一公布，動態(tài)管理。

第十八條 門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要嚴(yán)格按照門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議做好醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)工作，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平；要嚴(yán)格按照衛(wèi)生部門《處方管理辦法》，開具正規(guī)處方；要嚴(yán)格按照醫(yī)療保險制度和財務(wù)管理制度的有關(guān)規(guī)定，據(jù)實打印醫(yī)療費用發(fā)票和結(jié)算單。

第十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、駐長高校簽訂門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，將門診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、次均費用、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎懲機制、參保居民滿意度等落實到醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中，并嚴(yán)格履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本由各統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)合本地區(qū)實際制定。

第二十條 門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須建立符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理要求的信息系統(tǒng)，并與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

第二十一條 門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門診統(tǒng)籌資金專戶，切實做到專款專用，合理控制醫(yī)療費用，節(jié)約門診統(tǒng)籌資金，不得以任何方式騙取、套取門

診統(tǒng)籌資金。

第六章 資金監(jiān)督

第二十二條 門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌政策規(guī)定，弄虛作假、偽造醫(yī)療文書騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌資金的，由統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障行政部門會同相關(guān)部門依法依規(guī)嚴(yán)厲查處。

第二十三條 參保居民違規(guī)將本人有效證件借給他人使用,或通過弄虛作假、冒名頂替、涂改單據(jù)等其他違規(guī)行為，騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌資金的，按騙取套取醫(yī)療保險資金有關(guān)規(guī)定處理。

第二十四條 各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，對普通門診和住院費用支出單獨列賬、分開統(tǒng)計。要完善普通門診和住院費用支出檢測指標(biāo)體系，建立動態(tài)分析制度。

第二十五條 各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全門診醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理機制，不斷完善醫(yī)療費用支付方式，不斷提高醫(yī)療保險資金使用效益。

第七章 職責(zé)分工

第二十六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌由各級人力資源和社會保障行政部門統(tǒng)一組織實施，各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)

療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體經(jīng)辦。

第二十七條 各級人力資源和社會保障行政部門應(yīng)加強對門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)履行門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議情況、參保居民遵守城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

第二十八條 各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌工作的經(jīng)辦實施，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程的制定、實施，以及資金的使用管理、收支預(yù)決算制度的建立。負(fù)責(zé)指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做好參保居民門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的選擇及變更工作。負(fù)責(zé)對門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)、日常監(jiān)督、協(xié)議管理以及費用結(jié)算等工作。并定期公布門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診醫(yī)療服務(wù)費用、質(zhì)量、參保居民滿意度等情況，公布投訴舉報電話和郵箱，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用。

第二十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等有關(guān)單位要充分利用電視、報紙、廣播、宣傳欄等多種形式，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌政策的宣傳、解釋工作，引導(dǎo)參保居民積極參保登記、續(xù)保繳費，實現(xiàn)基層首診，享受基本醫(yī)療保險權(quán)益。

第八章 附則

第三十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌費用的提取標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額及付費標(biāo)準(zhǔn)等的調(diào)整，根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展和資金收支情況，由人力資源和社會保障行政部門會同財政部門適時調(diào)整。

第三十一條 本細(xì)則自公布之日起施行，可追溯至2018年1月1日。《關(guān)于印發(fā)〈長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌實施辦法〉的通知》（長人社發(fā)〔2011〕120號）同時廢止。

第二篇：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌熱點問答（精選）

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌熱點問答

1、什么是基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌?

答：門診統(tǒng)籌是醫(yī)療保險待遇的一種形式，簡單地說，就是將參保人員的普通門診費用納入報銷，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人共同負(fù)擔(dān)普通門診費用。

2、哪些人可以享受門診統(tǒng)籌待遇？

答：按規(guī)定參加了成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，不需要另行繳納門診統(tǒng)籌參保費用，按規(guī)定享受門診統(tǒng)籌待遇。

3、哪些門診費用可以納入門診統(tǒng)籌報銷？

答：門診統(tǒng)籌的支付范圍有基本診療項目和基本藥物兩大類。診療項目包括血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查、血糖測定、尿糖測定、胸片、心電圖、黑白B超、肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮試、洗胃、清創(chuàng)縫合、導(dǎo)尿，共計15項。符合成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付范圍并屬于《國家基本藥物目錄》類別的藥品均可納入門診統(tǒng)籌的支付范圍。

4、參保人員在哪些醫(yī)院產(chǎn)生的門診統(tǒng)籌費用可以報銷？

答：參保人員可在參保地或居地住選擇一家門診統(tǒng)籌定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做為自已的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院。在選定的定點醫(yī)院發(fā)生的門診統(tǒng)籌費用可按規(guī)定報銷。如參保人員未在參保地或居住地之間選擇定點醫(yī)院，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)將默認(rèn)其參保地的定點醫(yī)院為參保人員的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院。

5、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)是什么？

答：參保人員在選定的門診定點醫(yī)院發(fā)生的符合報銷范圍的費用，由統(tǒng)籌基金按30%的比例支付，一個自然內(nèi)最高支付限額累計不超過200元。

6、參保人員的門診統(tǒng)籌費用該如何報銷？

答：與選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)院結(jié)算。

7、長期在成都市外務(wù)工或經(jīng)商的參保人員在異地發(fā)生的符合規(guī)定的門診統(tǒng)籌費用該如何報銷？ 答：長期在成都市外務(wù)工或經(jīng)商的參保人員在異地醫(yī)院發(fā)生的符合報銷范圍的門診統(tǒng)籌費用，實行由本人先行墊付，在次年3月底前由參保人員選定的定點醫(yī)院負(fù)責(zé)結(jié)算。個人結(jié)算門診醫(yī)療費用時須提供勞動合同復(fù)印件（加蓋單位公章）或個體經(jīng)商的經(jīng)營許可證原件和復(fù)印件等就業(yè)證明材料、門診發(fā)票、病歷及處方等相關(guān)資料。

8、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員的門診特殊疾病還能報銷嗎？

答：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員的門診特殊疾病待遇，仍按《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法》（成勞社辦〔2008〕467號）規(guī)定繼續(xù)執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員享有住院醫(yī)療、門診統(tǒng)籌和門診特殊疾病三項待遇。

9、參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的大學(xué)生是否享受門診統(tǒng)籌待遇？

答：成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保大學(xué)生按照《成都市人民政府辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的通知》（成辦發(fā)〔2009〕33號）文件相關(guān)規(guī)定，享受住院和門診醫(yī)療保險待遇，不享受門診統(tǒng)籌待遇。

10、門診統(tǒng)籌的施行時間？

答：門診統(tǒng)籌的施行時間為2010年4月1日。

第三篇：汕頭基本醫(yī)療保險普通門診管理辦法

汕頭市基本醫(yī)療保險普通門診管理辦法

（征求意見稿）第一章 總則

第一條 為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險制度和提高基本醫(yī)療保障水平，減輕參保人的普通門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，根據(jù)國家和省的有關(guān)政策規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本市基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌（以下統(tǒng)稱普通門診統(tǒng)籌）的管理、結(jié)算等適用本辦法。

第三條 普通門診統(tǒng)籌遵循保障基本、統(tǒng)籌共濟、依托社區(qū)、定額結(jié)算的原則。

第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人（下稱職工參保人）的普通門診統(tǒng)籌費用由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，用人單位及參保人個人不另行繳費。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人（下稱居民參保人）的普通門診統(tǒng)籌費用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，個人不另行繳費。

普通門診統(tǒng)籌費用支出單獨列帳，統(tǒng)一管理。

第二章 就醫(yī)管理

第五條 普通門診統(tǒng)籌實行定點簽約制。

職工參保人應(yīng)在首次參保繳費后1個月內(nèi)，選定一家普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)作為其簽約門診。逾期沒有選定的，以其首診的普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)為其簽約門診。居民參保人原則上應(yīng)在首月內(nèi)，選定一家普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)作為其簽約門診。逾期沒有選定的，以其戶籍所在地的普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)為其簽約門診。

參保人已與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生服務(wù)團隊簽約的，如該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的，則以其為參保人的簽約門診。

大中專院校校醫(yī)院為本市基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的，作為其在校學(xué)生的簽約門診；大中專院校沒有校醫(yī)院或其校醫(yī)院非本市基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的，由學(xué)校統(tǒng)一為其在校學(xué)生選擇簽約門診。

已辦理定居異地或者常住異地就醫(yī)手續(xù)的參保人，不再辦理普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)的選定和簽約。

第六條 參保人與普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)簽約后，同一結(jié)算內(nèi)不得變更，以下情形除外：

（一）工作單位或常住地改變；

（二）簽約門診的基本醫(yī)療保險服務(wù)被暫停、被解除或已終止。

職工參保人下一需重新選定簽約門診的，應(yīng)在下一開始前的一個月內(nèi)辦理變更手續(xù)；居民參保人下一需重新選定簽約門診的，應(yīng)在下一首月內(nèi)辦理變更手續(xù)。未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原機構(gòu)。

第七條 參保人持本人身份證、社保卡等有效證件到簽約門診就醫(yī)，實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。簽約門診應(yīng)認(rèn)真核實參保人身份，及時將就醫(yī)信息上傳至社保經(jīng)辦機構(gòu)，按規(guī)定收取應(yīng)由參保人個人支付的醫(yī)療費用，屬基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分由簽約門診與社保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。第八條 參保人因病情需要轉(zhuǎn)診的，應(yīng)由簽約門診接診醫(yī)師申請，并經(jīng)簽約門診同意可轉(zhuǎn)往本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)上一級的基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，并優(yōu)先轉(zhuǎn)往其所屬醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)。轉(zhuǎn)診證明當(dāng)次有效。

第三章 醫(yī)療保險待遇

第九條

參保人享受普通門診統(tǒng)籌待遇的時間與其享受基本醫(yī)療保險待遇的時間相一致，但職工參保人補繳保險費期間或居民參保人中途參保的，不享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

第十條

下列費用不設(shè)起付線，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付：

（一）參保人在簽約門診就醫(yī)發(fā)生的符合省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的費用；

（二）居民參保人在簽約門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費用；

（三）一般診療費；

（四）普通門診診查費。

前款第（一）、（二）、（三）項費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付70%，第（四）項費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按5元/次的標(biāo)準(zhǔn)支付。

第十一條

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付限額：職工參保人為300元/年，居民參保人為150元/年，限額當(dāng)有效，不累計不結(jié)轉(zhuǎn)。參保人已辦理定居異地或者常住異地備案手續(xù)的，從下一起，職工參保人按15元/月、居民參保人按60元/年的標(biāo)準(zhǔn)包干給個人使用。

第十二條 經(jīng)簽約門診同意轉(zhuǎn)診或因急診在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)其它基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，由個人墊付后回其簽約門診按規(guī)定予以報銷。

本市參保的大學(xué)生寒暑假期、休學(xué)、實習(xí)期間在市外發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，憑就醫(yī)資料及相關(guān)費用單據(jù)到其簽約門診按規(guī)定予以報銷。

第十三條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍：

（一）除第十二條規(guī)定的情形外，在非簽約門診就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

（二）已納入住院基本醫(yī)療費用結(jié)算的門診急診搶救醫(yī)療費用；

（三）應(yīng)當(dāng)從職工工傷或生育保險基金中支付的；

（四）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)或公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（五）按規(guī)定不予支付的其他情形。

第四章

定點門診管理

第十四條 本市基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為我市普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)，由社保經(jīng)辦機構(gòu)對其實行協(xié)議管理。

納入普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其一體化管理的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)中心（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）或家庭醫(yī)生服務(wù)團隊可作為其普通門診定點醫(yī)療機 構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點。

社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)定期公布普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)名單以供參保人選定。

第十五條 普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)必須與社保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂《基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，并嚴(yán)格履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。社保經(jīng)辦機構(gòu)要將普通門診統(tǒng)籌的政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎懲機制等落實到普通門診服務(wù)協(xié)議中，通過協(xié)議強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。

第十六條 普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)必須建立符合基本醫(yī)療保險管理要求的信息系統(tǒng)，并與社保經(jīng)辦機構(gòu)實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

第十七條 普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)合理控制醫(yī)療費用，節(jié)約基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，不得以任何方式套取基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第十八條 普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)療保險相關(guān)服務(wù)協(xié)議的，社保經(jīng)辦機構(gòu)可對該機構(gòu)或相關(guān)責(zé)任人采取督促整改、約談、責(zé)令改正、通報批評、追回相關(guān)費用、暫停醫(yī)療保險服務(wù)或解除協(xié)議等方式處理。

第十九條

普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)存在以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的，或者造成基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金流失的，由所有區(qū)（縣）社會保險行政主管部門按《中華人民共和國社會保險法》予以處理；并視情節(jié)輕重，終止服務(wù)協(xié)議，取消定點資格。

第四章 結(jié)算方式

第二十條

普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用結(jié)算按門診簽約人 數(shù)和人均定額包干標(biāo)準(zhǔn)計算，實行定額包干、每月?lián)芨丁⒔Y(jié)算、超支不補的方式結(jié)算。

人均定額包干標(biāo)準(zhǔn)為：職工參保人為180元，居民參保人為60元。

第二十一條

普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)于每月15日前將上月發(fā)生的參保人普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用情況匯總上報社保經(jīng)辦機構(gòu)。社保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)審核，按月度結(jié)算方法，扣減不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的費用，于下月15日前撥付給定點醫(yī)療機構(gòu)。

普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用每月實際撥付總額為上月普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生的基金應(yīng)支付的醫(yī)療費用，但不得超過每月應(yīng)撥包干總額。

每月應(yīng)撥包干總額=簽約人數(shù)×（人均定額包干標(biāo)準(zhǔn)/12）

第二十二條 結(jié)算時，普通門診統(tǒng)籌基金發(fā)生額低于總包干金額的，按發(fā)生額的105%予以支付，但實際支付額最高不超過總包干金額；普通門診統(tǒng)籌基金發(fā)生額等于或超過總包干金額的，按總包干金額予以支付，超過部分不予支付。

第二十三條

社保經(jīng)辦機構(gòu)要完善門診和住院費用支出監(jiān)測指標(biāo)體系，建立動態(tài)分析制度。要建立健全門診醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理機制，不斷完善醫(yī)療費用支付方式，不斷提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金使用效益。

第六章

附

則

第二十四條

基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌費用的提取標(biāo)準(zhǔn)、支付比例及最高支付限額、人均定額包干標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展和基金收支情況，由市人力資源和社會保障部門報市人民政府作適時調(diào)整。

第二十五條

參保人選定簽約門診，普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理、結(jié)算等經(jīng)辦規(guī)程由市社保經(jīng)辦機構(gòu)另行制定。

第二十六條 本辦法由市人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)解釋。

第二十七條

本辦法自2018年1月1日起實施，有效期5年。我市此前制定的普通門診統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

第四篇：《泰安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施 細(xì)則》（xiexiebang推薦）

泰安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌實施細(xì)則

為做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌組織實施工作，根據(jù)市政府辦公室《關(guān)于印發(fā)泰安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌辦法的通知》（泰政辦發(fā)[2012]73號）等有關(guān)規(guī)定要求，結(jié)合我市實際，制定本實施細(xì)則。

一、基金籌集與管理

（一）基金籌集方式

1、城鎮(zhèn)職工

自2013年4月1日起，按照統(tǒng)賬結(jié)合方式繳費（即按10%的比例繳納醫(yī)療保險費）的參保人員，按時足額繳費后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照每人每月15元標(biāo)準(zhǔn)從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中提取，按月劃入門診統(tǒng)籌基金。

按照單建統(tǒng)籌方式繳費（即按5.5%的比例繳納醫(yī)療保險費）的參保人員，于每個醫(yī)療初次繳費時一次性繳納全年180元；其中，單位按單建統(tǒng)籌繳費的，費用由單位繳納，個人不繳費；以自由職業(yè)者身份參保的，按照自愿原則，于每個醫(yī)療初次繳費時一次性繳納全年180元。

2、城鎮(zhèn)居民

自2013年1月1日起，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員（含大學(xué)生），按時足額繳納醫(yī)療保險費后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按

照每人每年50元標(biāo)準(zhǔn)一次性從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中提取，劃入門診統(tǒng)籌基金。

（二）職工醫(yī)保個人賬戶的調(diào)整

1、調(diào)整時間

自2013年4月1日起，全市統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶記入辦法。具體比例按市政府辦公室《關(guān)于印發(fā)泰安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌辦法的通知》（泰政辦發(fā)[2012]73號）第二章第五條執(zhí)行。

2、記入辦法

個人賬戶按以下辦法記入：

（1）第二章第五條“上”，均為自然。（2）在職職工以職工本人上月均工資收入為基數(shù)，每月按比例記入。

（3）退休人員以本人上12月份的養(yǎng)老金為基數(shù)，每月按比例記入。

（4）本醫(yī)療在職職工工資收入、退休人員養(yǎng)老金增減變化時，個人賬戶記入基數(shù)年內(nèi)不再調(diào)整。

3、記入時間

按時足額繳納醫(yī)療保險費的，每月月底前記入個人賬戶；未按時足額繳納醫(yī)療保險費的，足額繳費后，次月15日前記入個人賬戶。

（三）基金管理

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金分為城鎮(zhèn)職工門診統(tǒng)籌基金、城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌基金，均單獨列賬，納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，接受財政、審計部門的監(jiān)督。

二、門診統(tǒng)籌待遇

（一）待遇享受時間

1、城鎮(zhèn)職工

（1）按照統(tǒng)賬結(jié)合方式繳費的在職及退休人員，正常繳費的當(dāng)月享受門診統(tǒng)籌待遇。

（2）按照單建統(tǒng)籌方式繳費的退休人員，在記入個人賬戶的當(dāng)月享受門診統(tǒng)籌待遇；在職人員繳納門診統(tǒng)籌費且正常繳納基本醫(yī)療保險費的，從繳納門診統(tǒng)籌費的當(dāng)月享受門診統(tǒng)籌待遇。

（3）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員欠繳醫(yī)療保險費的，從次月起停止享受門診統(tǒng)籌待遇；自由職業(yè)者在醫(yī)療保險等待期內(nèi)停止享受門診統(tǒng)籌待遇。足額補繳欠費或等待期滿正常繳費的下月起恢復(fù)門診統(tǒng)籌待遇，恢復(fù)待遇前發(fā)生的門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。

2、城鎮(zhèn)居民

城鎮(zhèn)居民（含大學(xué)生）在繳費期內(nèi)及時足額繳費的，從次年1月1日起享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。逾期不繳的，從次年1月1日起停止享受門診統(tǒng)籌待遇；足額補繳欠費的下月起恢復(fù)門診統(tǒng)籌待遇，恢復(fù)待遇前發(fā)生的門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。

（二）待遇支付標(biāo)準(zhǔn)

1、城鎮(zhèn)職工

正常繳費享受職工門診統(tǒng)籌待遇人員，在簽約的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的符合統(tǒng)籌支付范圍的門診費用，每次超過20元以上部分，由門診統(tǒng)籌基金按60%的比例支付，一個醫(yī)療內(nèi)實際支付限額在職職工、退休人員分別為800元、900元。

2、城鎮(zhèn)居民

正常繳費享受居民門診統(tǒng)籌待遇人員，在簽約的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的符合統(tǒng)籌支付范圍的門診費用，每次超過10元以上部分，統(tǒng)籌基金按50%的比例支付，一個醫(yī)療內(nèi)實際支付限額為500元。

城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民門診醫(yī)療費用中醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定收取的一般診療費，門診統(tǒng)籌基金按80%比例支付。

（三）待遇支付范圍

參保人員因常見病、多發(fā)病的普通門（急）診就醫(yī)，符合《山東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的國家基本藥物及山東省增補藥物部分（詳見附件1《泰安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌藥品目錄》）；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的中藥飲片；一般診療費；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)常用診療項目（詳見附件2《泰安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌診療項目目錄》），可享受門診統(tǒng)籌待遇。

（四）不享受待遇情形

以下情形不符合門診統(tǒng)籌基金支付范圍：

1、在簽約定點之外就醫(yī)的；

2、應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

3、應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的；

4、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

5、享受門診慢性大病待遇的參保人員不再享受治療相應(yīng)病種的門診統(tǒng)籌待遇；參保人員在住院期間不重復(fù)享受門診統(tǒng)籌待遇；

6、其他不符合門診統(tǒng)籌基金支付范圍的。

三、門診定點管理

（一）資格確定

采取醫(yī)療機構(gòu)自愿申報、考核評估、審批發(fā)證的管理辦法，按照公益性質(zhì)、就近選擇、服務(wù)優(yōu)先、合理布局的原則，由各縣市區(qū)人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)初審，泰安市人力資源社會保障部門研究確定并對外公布門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)資格。具體標(biāo)準(zhǔn)條件和審批程序按市人力資源社會保障局《泰安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》（泰人社發(fā)[2012]166號）執(zhí)行。

（二）服務(wù)協(xié)議簽訂

對門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)實行協(xié)議管理，服務(wù)協(xié)議每年簽訂一次。協(xié)議內(nèi)容包括服務(wù)人群、醫(yī)療保險服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算方式、費用支付標(biāo)準(zhǔn)以及費用審核和控制等，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)療服務(wù)協(xié)議期滿后，定點醫(yī)療

機構(gòu)應(yīng)按時與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)續(xù)簽協(xié)議。協(xié)議簽訂時間為每年4月份，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織。具體按市人力資源社會保障局《泰安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》（泰人社發(fā)[2012]166號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（三）門診定點服務(wù)要求

1、健全規(guī)章制度

建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險管理組織，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員，健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，定期自查和考核。

2、明示定點標(biāo)識

在本單位顯著位置懸掛門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)牌，并妥善管理，不得轉(zhuǎn)讓或損壞。

3、實時聯(lián)網(wǎng)管理

按醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要求配備計算機和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，安裝規(guī)定的醫(yī)保軟件，建立藥品及醫(yī)用耗材進(jìn)銷軟件管理系統(tǒng)，并按要求進(jìn)行藥品及收費項目的對照工作。

4、設(shè)置“兩欄一箱”

按照人力資源社會保障部門規(guī)定要求，設(shè)立醫(yī)保政策宣傳欄、醫(yī)保費用公示欄和醫(yī)保服務(wù)意見箱，及時宣傳醫(yī)保政策，明示就醫(yī)流程，公示醫(yī)保費用，聽取群眾意見。

5、實行建賬管理

對參保人員的醫(yī)療費用單獨建賬，并有義務(wù)提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料及賬目清單。

6、加強藥品管理

建立藥品效期警示制度，對藥品進(jìn)銷存及效期實現(xiàn)計算機動態(tài)管理，健全藥品進(jìn)銷存臺賬，加強對藥品質(zhì)量的監(jiān)控，確保參保人員用藥安全。

7、嚴(yán)格收費規(guī)定

嚴(yán)格執(zhí)行國家和省市有關(guān)藥品和醫(yī)療收費的政策和價格規(guī)定，不得擅立收費項目、分解收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費和重復(fù)收費。

8、積極組織簽約

門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)要按照文件規(guī)定要求，認(rèn)真組織參保人員簽約。達(dá)不到最低簽約人數(shù)的，暫不作為門診統(tǒng)籌定點。最低簽約人數(shù)由人力資源社會保障部門根據(jù)實際情況確定。

9、遵守職業(yè)道德

門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)必須遵守職業(yè)道德，不得以醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的名義進(jìn)行任何商業(yè)及性病廣告宣傳；不得以現(xiàn)金、禮券及商品等進(jìn)行醫(yī)療消費促銷活動。

四、門診簽約管理

（一）選擇定點醫(yī)療機構(gòu)

參保人員可在市人力資源社會保障行政部門公布的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)中就近自主選擇一家作為本人的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)。

（二）與定點醫(yī)療機構(gòu)簽約

1、簽約時間

參保職工每年4月份、參保居民每年1月份為簽約時間。

2、簽約方式

簽約采取單位集中簽約、個人直接到門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)簽約、網(wǎng)上簽約相結(jié)合的方式，自簽約后按規(guī)定享受門診統(tǒng)籌待遇。

單位集中簽約，是由各參保單位集中采集本單位參保人員信息，包括姓名、性別、社會保障號碼、手機號碼、選定定點醫(yī)療機構(gòu)編碼、名稱等匯總成電子表格，通過電子郵箱或拷盤并書面報至醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)導(dǎo)入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的簽約方式。

個人直接簽約，是對個別無法按時完成單位集中簽約的參保人員，攜帶本人社會保障卡（暫無社會保障卡的，可持身份證）直接去選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)辦理手續(xù)的簽約方式。

網(wǎng)上簽約，是通過人力資源社會保障網(wǎng)站中的個人網(wǎng)上簽約程序，自主選擇門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的簽約方式。

3、簽約變更時間

參保人員選擇門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)，一定一年，原則上不得變更。到期如需變更，參保居民、參保職工可分別于次年1月份、4月份到新選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)辦理變更簽約手續(xù)。如不辦理變更手續(xù)，則原定點約定自動延續(xù)生效。如簽約定點出現(xiàn)變化，則參保人員需重新選擇定點。

五、門診就醫(yī)管理

（一）患者就醫(yī)管理

1、參保人員持本人社會保障卡（暫無社會保障卡的，可持身份證）到簽約的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，按規(guī)定享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇，結(jié)算時只需結(jié)清應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的費用，并在門診統(tǒng)籌結(jié)算單上簽字確認(rèn)。

2、參保人員就診時，應(yīng)主動提供本人社會保障卡或身份證并配合醫(yī)護人員核對身份，就診時應(yīng)自覺遵守基本醫(yī)療保險服務(wù)管理各項規(guī)定，不得要求醫(yī)護人員違規(guī)變造、更改醫(yī)療文書和各種病情證明材料，不得多開藥或重復(fù)開藥。

（二）醫(yī)療服務(wù)管理

1、經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)泰安市規(guī)定的基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍以及支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費，不得無故拒絕、推諉或滯留就醫(yī)的參保人員。

2、參保人員就診時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真核驗就診人員的社會保障卡和身份信息，審核人證是否相符，病種是否在支付范圍，符合規(guī)定的方可辦理門診統(tǒng)籌就診手續(xù)。為保證參保人員治療的連續(xù)性和用藥的安全性，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)查閱門診病歷上的前次就醫(yī)配藥記錄，對本次檢查、治療、用藥等醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上明確記錄。

3、經(jīng)治醫(yī)師要按照因病施治原則，認(rèn)真按照國家、省衛(wèi)生行政部門病歷規(guī)范書寫門診病歷，處方量控制在急性病3天、慢

性病7天以內(nèi)。要尊重參保人員對就醫(yī)費用的知情權(quán)，在使用自費藥品或自費診療服務(wù)項目時，應(yīng)事先征得本人或家屬的同意。

4、門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)要即時錄入醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)，打印醫(yī)療費用清單及門診統(tǒng)籌結(jié)算單，由參保人員簽字認(rèn)可。結(jié)算時參保人員只需結(jié)清個人負(fù)擔(dān)的部分，應(yīng)由統(tǒng)籌金支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)于每月5日―15日攜帶參保人員門診統(tǒng)籌結(jié)算單和門診統(tǒng)籌支付醫(yī)療費用清單，到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

5、門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)全部配備和使用國家基本藥物、省增補藥物，統(tǒng)一實行零差率銷售。根據(jù)不同病種的特點，全年總體調(diào)控，綜合平衡，統(tǒng)一調(diào)劑，控制費用總量。不得將總量控制指標(biāo)簡單分解到每個月；不得誘導(dǎo)參保患者使用門診統(tǒng)籌基金支付范圍外的治療項目和藥品等。

（三）其他就醫(yī)管理

1、按規(guī)定已辦理泰安市以外異地居住登記手續(xù)一年以上的參保人員，可在當(dāng)?shù)剡x擇一家人力資源社會保障部門公布的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為自己的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)，并于每年4月由參保單位到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案，發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，次年4月由參保單位攜帶門診病歷、費用明細(xì)清單、收費憑據(jù)等材料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)一次性審核報銷。

2、駐泰高校大學(xué)生在符合高校管理規(guī)定的學(xué)生實習(xí)和寒暑假、因病休學(xué)等法定不在校期間，在高校外發(fā)生的普通門診費用，先由學(xué)生個人墊付，返校后由學(xué)校統(tǒng)一審核報銷。

六、門診結(jié)算管理

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌費用的結(jié)算執(zhí)行“總量控制、按月定額結(jié)算、年終清算”的付費方式，對參保職工、參保居民發(fā)生的門診費用分別與各定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

（一）控制指標(biāo)

1、職工醫(yī)保

總量控制指標(biāo)=職工定點人數(shù)×定額標(biāo)準(zhǔn)；月度控制指標(biāo)=職工當(dāng)月定點人數(shù)×定額標(biāo)準(zhǔn)÷12。

2、居民醫(yī)保

總量控制指標(biāo)=居民定點人數(shù)×定額標(biāo)準(zhǔn)；月度控制指標(biāo)=居民當(dāng)月定點人數(shù)×定額標(biāo)準(zhǔn)÷12。

定額標(biāo)準(zhǔn)由人力資源社會保障部門另行通知。

（二）月度結(jié)算

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)月度結(jié)算時，高于月度控制指標(biāo)的，按月度控制指標(biāo)支付，超過部分暫不結(jié)算，留待年終清算時按規(guī)定一并結(jié)算。

（三）年終清算

每醫(yī)療第一個月，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)上門診統(tǒng)籌醫(yī)療費進(jìn)行清算。

年終清算時，門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)全年實際發(fā)生符合支付范圍的門診費用，不超過當(dāng)總量控制指標(biāo)的，結(jié)余部分定點

醫(yī)療機構(gòu)結(jié)轉(zhuǎn)下使用；合理超支在10％以內(nèi)（含）的部分，根據(jù)考核情況，統(tǒng)籌基金按60％左右的比例負(fù)擔(dān)；合理超支在10%-20%（含）的部分，根據(jù)基金承受能力，統(tǒng)籌基金按40％左右的比例負(fù)擔(dān)；超支20％以上的部分，由門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)擔(dān)。

七、監(jiān)督檢查

（一）實施網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)管

門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定要求通過醫(yī)療保險信息系統(tǒng)實時傳輸參保人員門診統(tǒng)籌待遇享受情況，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮信息網(wǎng)絡(luò)作用，組織開展實時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)問題，促進(jìn)門診統(tǒng)籌規(guī)范運行。

（二）進(jìn)行實地稽查

通過深入門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)重點檢查人證相符、因病施治、合理收費等情況，督促門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)強化管理。

（三）定期抽取病案檢查

門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)認(rèn)真記錄參保人員病歷，作為短期檔案資料保管參保人員門診就診病案，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按季度組織專家進(jìn)行病案抽查，抽查率不低于5%。按照醫(yī)療費用初審、復(fù)審、會審“三審”工作制度，對費用清單、統(tǒng)籌結(jié)算單等材料逐一審核，嚴(yán)把病與藥、藥與量、量與費等各個關(guān)口，遏制不合理費用的發(fā)生。

（四）違規(guī)處理

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用實施審核過程中發(fā)現(xiàn)違規(guī)費用，嚴(yán)格按協(xié)議進(jìn)行處理。情節(jié)嚴(yán)重的，按照社會保險基金管理有關(guān)規(guī)定依法追究定點醫(yī)療機構(gòu)以及工作人員或參保人員責(zé)任。具體處罰按市人力資源社會保障局《泰安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》（泰人社發(fā)[2012]166號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

八、其他事項

（一）本實施細(xì)則自發(fā)布之日起實施。

（二）本實施細(xì)則由市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第五篇：珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)珠海市社會基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法

珠海市人民政府關(guān)于印發(fā)珠海市社會基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法.txt老公如果你只能在活一天，我愿用我的生命來延續(xù)你的生命，你要快樂的生活在提出分手的時候請不要說還愛我。關(guān)于印發(fā)珠海市社會基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法的通知

各區(qū)人民政府，經(jīng)濟功能區(qū)管委會，市府直屬各單位：

市人民政府同意市勞動和社會保障局?jǐn)M訂的《珠海市社會基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹實施。

珠海市人民政府

二○○九年六月二十二日

珠海市社會基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為進(jìn)一步完善我市社會基本醫(yī)療保險制度，減輕參保人普通門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，逐步提高社會基本醫(yī)療保險保障水平，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條 本市社會基本醫(yī)療保險參保人適用本辦法。

離休人員、一至六級殘疾軍人的普通門診按職工醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不適用本辦法。

第三條 社會基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌（下稱門診統(tǒng)籌）遵循保障基本、統(tǒng)籌共濟、依托社區(qū)、定額結(jié)算的原則。

第四條 門診統(tǒng)籌基金實行全市統(tǒng)籌，單獨建賬，納入財政專戶管理。門診統(tǒng)籌基金收不抵支時，采取動用門診統(tǒng)籌風(fēng)險儲備金、調(diào)整繳費標(biāo)準(zhǔn)等辦法解決。

第五條 市、區(qū)人民政府應(yīng)保證門診統(tǒng)籌基金的籌集，并按本辦法規(guī)定將應(yīng)由財政補貼的門診統(tǒng)籌費用列入財政預(yù)算。第六條 市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)全市門診統(tǒng)籌的組織、管理、指導(dǎo)和監(jiān)督工作。

區(qū)勞動保障行政部門、鎮(zhèn)（街）勞動保障事務(wù)所負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)門診統(tǒng)籌組織工作。

市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)門診統(tǒng)籌的費用籌集、待遇給付、財務(wù)核算及門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。

市勞動保障信息中心負(fù)責(zé)門診統(tǒng)籌的信息化建設(shè)工作。

市、區(qū)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)做好門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)及相關(guān)的醫(yī)療業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督工作。

市財政部門依照社會保險基金財務(wù)制度做好門診統(tǒng)籌基金的財政專戶管理、財務(wù)監(jiān)督等相關(guān)工作。

市審計部門按規(guī)定對門診統(tǒng)籌基金收支情況進(jìn)行審計監(jiān)督。

市社會保險基金監(jiān)督委員會依法對門診統(tǒng)籌基金實行社會監(jiān)督。

市、區(qū)人民政府其它相關(guān)職能部門應(yīng)當(dāng)在各自的職能范圍內(nèi)，協(xié)助做好門診統(tǒng)籌工作。

第二章 基金籌集

第七條 門診統(tǒng)籌基金由以下來源構(gòu)成：

（一）職工醫(yī)療保險、外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險、未成年人醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金安排的資金。

（二）市、區(qū)兩級財政補貼。

（三）個人繳費。

（四）社會捐贈。

（五）其它收入。

第八條 門診統(tǒng)籌基金按社會保險（下稱社保）定額籌集，標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元。

（一）職工醫(yī)療保險參保人的費用籌集。

1.職工醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金安排50元。

2.職工醫(yī)療保險個人賬戶基金安排50元，其中領(lǐng)取失業(yè)金期間失業(yè)人員的費用從失業(yè)保險基金中安排。

（二）外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險參保人的費用由大病醫(yī)療保險基金安排。

（三）未成年人醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人的費用籌集。

1.未成年人醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金各安排50元。

2.財政補貼25元。

3.個人繳納25元。

其中財政補貼部分及低保、重度殘疾人員個人繳費部分，由市、區(qū)財政按市政府規(guī)定的比例承擔(dān)。

第九條

門診統(tǒng)籌基金的征收。

（一）各項基金（含職工醫(yī)療保險個人賬戶基金）安排的資金，由市財政部門根據(jù)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供的征收計劃在30日內(nèi)劃轉(zhuǎn)到門診統(tǒng)籌基金征收專戶。

（二）財政補貼由市、區(qū)財政部門根據(jù)市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供的征收計劃在30日內(nèi)劃撥到門診統(tǒng)籌基金征收專戶。

（三）個人繳納的費用與未成年人醫(yī)療保險費及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費合并征收。

第十條 市勞動保障行政部門、市衛(wèi)生行政部門、市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、市勞動保障信息中心開展門診統(tǒng)籌所需工作經(jīng)費列入市財政預(yù)算；各區(qū)勞動保障行政部門、衛(wèi)生行政部門、鎮(zhèn)（街）勞動保障事務(wù)所開展相關(guān)工作所需經(jīng)費列入各區(qū)財政預(yù)算。

第三章 醫(yī)療待遇

第十一條 社會基本醫(yī)療保險在保參保人直接納入門診統(tǒng)籌，新參保人員自參保繳費之日起納入門診統(tǒng)籌。

第十二條 參保人在選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的下列門診費用由門診統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%：

（一）普通門診診查費。

（二）符合基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用。

（三）三大常規(guī)、生化、黑白B超、心電圖以及其它符合國家規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)提供的診療項目費用。

第十三條 經(jīng)同意轉(zhuǎn)診或在市內(nèi)其它門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)急診的，所發(fā)生的普通門診診查費及符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的普通門診醫(yī)療費用由門診統(tǒng)籌基金支付30%，個人自付70%。社保內(nèi)轉(zhuǎn)診及急診待遇支付限額合計為1500元（含自付部分）。

第十四條 參保人社保內(nèi)停保的，其門診統(tǒng)籌待遇可享受至該社保末。

第十五條 參保人欠繳門診統(tǒng)籌費的，暫停享受門診統(tǒng)籌待遇。按規(guī)定補繳的，其在欠費期間所發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的醫(yī)療費用可予以支付。

第十六條 社保內(nèi)參保人在社會基本醫(yī)療保險制度間轉(zhuǎn)換或在同一制度內(nèi)參、停保的，該社保門診統(tǒng)籌待遇繼續(xù)享受，不需另行籌資。

第十七條 門診統(tǒng)籌基金不予支付以下費用：

（一）非治療性費用：掛號費、救護車費、會診交通費等。

（二）各種按摩保健用品費用。

（三）手法推拿費用。

（四）殘疾康復(fù)費用、麻風(fēng)病治療費用。

（五）各種美容美體、整形、矯形、減肥、戒毒等檢查治療費用，如洗牙、鑲牙、牙列正畸術(shù)、驗光、配鏡、眼科準(zhǔn)分子激光治療等費用。

（六）無有效駕駛證或駕駛證被暫扣期間駕駛車輛、駕駛無有效牌證車輛以及酒后駕駛所發(fā)生的醫(yī)療費用。

（七）打架斗毆以及服用、吸食或注射毒品所發(fā)生的醫(yī)療費用。

（八）自殺、自傷或自殘所發(fā)生的醫(yī)療費用（無民事行為能力的人除外）。

（九）犯罪所發(fā)生的醫(yī)療費用。

（十）屬其他責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費用。

（十一）其它不符合國家、省、市基本醫(yī)療保險支付范圍的費用。

第四章 醫(yī)療管理

第十八條 門診統(tǒng)籌實行定點醫(yī)療。市勞動保障行政部門按照區(qū)域規(guī)劃、總量控制的原則，在本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及鎮(zhèn)衛(wèi)生院范圍內(nèi)審核確定門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對其實行協(xié)議管理。

門診統(tǒng)籌定點鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)中心可作為其門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)點。

第十九條 門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)在服務(wù)場所、人員配置、技術(shù)設(shè)備、服務(wù)項目、服務(wù)時間、信息系統(tǒng)等方面應(yīng)達(dá)到規(guī)定的要求。

第二十條 門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，以病人為中心，合理檢查、合理治療、合理用藥。一個社保內(nèi)，對服務(wù)的參保人群使用自費項目的總費用不得超過醫(yī)療總費用的20%。

第二十一條 門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)至少與市內(nèi)一家二級或三級醫(yī)療保險定點醫(yī)院簽定協(xié)議，接受其醫(yī)療業(yè)務(wù)支持和指導(dǎo)。

第二十二條 參保人應(yīng)在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)中選定一家作為其普通門診就醫(yī)機構(gòu)，社保內(nèi)不得變更，但工作調(diào)動或住址變動除外。

第二十三條 參保人下一社保需重新選定門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)于下一社保開始前3個月內(nèi)到新的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)辦理變更手續(xù)；未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原機構(gòu)。

第二十四條 參保人因工作調(diào)動或住址改變需變更門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)持有效證明材料到原門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)辦理變更手續(xù)。

第二十五條 參保人需轉(zhuǎn)診的，由其門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的接診醫(yī)師提出申請，并經(jīng)該機構(gòu)蓋章同意。轉(zhuǎn)往的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為該機構(gòu)簽訂協(xié)議的醫(yī)院或醫(yī)療保險定點的市級專科醫(yī)療機構(gòu)，轉(zhuǎn)診證明當(dāng)次有效。與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)一體化管理的醫(yī)院不視為該機構(gòu)的轉(zhuǎn)診醫(yī)院。

第二十六條 參保人在市內(nèi)其它門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)急診的，應(yīng)及時告知其所選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)。

第二十七條 參保人所發(fā)生的屬門診統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，根據(jù)“總額預(yù)算、定額結(jié)算”的原則，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)實行按月結(jié)算，清算。

第二十八條 參保人轉(zhuǎn)診、急診或欠費補繳期間所發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由個人墊付后回其選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定報銷。

第二十九條 參保人經(jīng)核準(zhǔn)辦理了常住異地就醫(yī)的，其門診統(tǒng)籌籌資金額包干給個人使用。

第三十條 門診統(tǒng)籌按基金籌資總額的4%建立調(diào)劑金，用于門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)因服務(wù)人群年齡、疾病構(gòu)成差異等特殊原因造成定額超支的適度補償。補償原則上不超過當(dāng)年調(diào)劑金總額。

第三十一條 建立門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)考核制度。考核包括日常管理和年終檢查，考核結(jié)果與醫(yī)療費用償付及獎懲掛鉤。對實行收支兩條線的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)，考核結(jié)果同時與財政經(jīng)費撥付掛鉤。第五章 監(jiān)督和法律責(zé)任

第三十二條 門診統(tǒng)籌基金監(jiān)督按《珠海市社會保險基金監(jiān)督條例》、《珠海市社會保險基金監(jiān)督條例實施細(xì)則》及《珠海市社會保險反欺詐辦法》等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第六章 附則

第三十三條 本辦法所稱“社會基本醫(yī)療保險”包括本市職工醫(yī)療保險、外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險、未成年人醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。

本辦法所稱“普通門診”是指本市社會基本醫(yī)療保險門診特定病種以外疾病的門診醫(yī)療。

本辦法所稱“社保”指每年7月1日至次年6月30日。

第三十四條 社保內(nèi)參保人因讀書、工作、居住等原因離開本市或因其它原因不符合參保條件的，所籌集的門診統(tǒng)籌費用不予退還。

第三十五條 建立門診統(tǒng)籌風(fēng)險儲備金，用于在不調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)期間，化解門診統(tǒng)籌基金風(fēng)險及逐步提高門診統(tǒng)籌待遇水平等。風(fēng)險儲備金于門診統(tǒng)籌制度實施當(dāng)年按社會基本醫(yī)療保險歷年結(jié)余基金總額的10%一次性提取。

第三十六條 對門診統(tǒng)籌費用籌集標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)劑金提取比例及醫(yī)療待遇支付比例、支付限額、支付范圍等的調(diào)整，由市勞動和社會保障局提出意見，報市人民政府批準(zhǔn)執(zhí)行。

第三十七條 門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的管理辦法及醫(yī)療費用結(jié)算辦法由市勞動和社會保障局另行制定，報市人民政府批準(zhǔn)執(zhí)行。

第三十八條 本辦法由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第三十九條 本辦法自2009年7月1日起施行。