第一篇：揭西縣城鄉居民基本醫療保險業務知識

揭西縣城鄉居民基本醫療保險業務知識

參 保 繳 費

一、參保范圍

（一）城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍以外的本市城鎮和農村戶籍居民（以下統稱參保人）；

（二）本市行政區域內各高校、中等專業學校、中小學校在校學生和少年兒童；

（三）在本市暫住一年以上，且未參加城鎮職工基本醫療保險的非本市戶籍外來務工人員。

二、繳費辦法、標準、繳費時間

（一）繳費辦法：城鄉居民按年度（1-12月）繳納醫療保險費；

（二）繳費標準：城鄉居民參加基本醫療保險每人每年按30元標準繳費。大額醫療保險費由統籌基金支付；

（三）繳費時間：每年的9月1日至11月30日，在規定的繳費截止日期前繳交下一年度的城鄉居民醫保費；

（四）城鎮戶籍低保對象、重度殘疾的學生和兒童、喪失勞動能力的重度殘疾人、優撫對象等所需個人繳費部分，除省級財政和當地社會醫療救助金補助后的差額部分，由縣財政分擔。農村戶籍的五保戶、低保對象、優撫對象參保需個人繳納的基本醫療保險費，由縣財政和社會醫療救助金分擔。

三、參保繳費所需資料、程序

（一）所需資料

1、城鄉參保居民的身份證和戶口本的原件、復印件;

2、近期免冠彩照1張（1寸）；

3、以前年度已參保的，還應攜帶原《醫保證》或《城鄉居民醫保繳費記錄卡》。

（二）辦理程序

參保人原則上按戶籍所在地參保。帶齊以上資料，城鎮居民的到社區（居委）辦理，農村居民到村委辦理。2013年起新參保的,由各鄉鎮（街道）勞動保障所發給《城鄉居民醫保繳費記錄卡》。

醫 療 待 遇

一、享受醫保待遇條件

參保人按年度繳費后，享受繳費年度城鄉居民醫保待遇。

二、定點醫院的確定

（一）定點醫院：揭西縣人民醫院、揭西縣第二人民醫院、揭西縣中醫院、揭西縣婦幼保健院、揭西縣骨傷科醫院和縣內其它15個鄉鎮（街道）基層衛生院（含市內其它縣、市定點醫療機構）；

（二）市外定點醫院：市人力資源和社會保障局在市外確定的醫療機構。

三、參保人住院申報程序、住院費用結算手續

（一）參保人就醫實行住院申報制度。當事人或委托人在定點醫院填寫《揭西縣城鄉居民醫療保險住院即時結算審批表》（一式兩份）；同時需當事人提供以下資料：

1、參保人身份證（戶口本）復印件；

2、《城鎮居民醫保證》、《新農合醫保證》或《城鄉居民醫保繳費記錄卡》復印件；

3、符合計劃生育政策、已領取生育服務證（手冊）的參保產婦，需提供結婚證、生育服務證原件及復印件；符合計劃生育政策，確實無法提供生育服務證原件及復印件的，需提供村（居）委證明，并經鄉鎮（街道）計生部門加情況屬實意見；

4、入院患者屬意外受傷的，需提供村（居）委會證明書；

5、隨母報銷的，需提供嬰兒出生證及父母親結婚證復印件（上年12月1日后出生的，其醫療保險待遇按母親的待遇標準執行）。

以上所需復印件，由定點醫院專職人員校對與原件無誤后，原件退還參保人。

（二）參保人就醫時，實行定點醫療制度。必須持本人身份證、《醫保證》或《城鄉居民醫保繳費記錄卡》到定點醫療機構就醫（危、急病人不受此限制）；

（三）醫療費用實行即時結算。

1、參保人因病在本市定點醫院就醫的，住院費用實行即時結算。出院時只須結清個人應付的醫療費用（含住院統

籌基金和大額醫療保險支付范圍以外的費用、起付標準和個人按比例自付部分）；其余部分醫療費用由定點醫療機構墊付，然后由定點醫療機構定期與縣社保局結算；

2、參保人異地住院或在非定點醫療機構發生的醫療費用，仍按原辦法執行。先由個人墊付，出院后60天內由當事人或委托人向參保繳費所在地的鄉鎮勞動保障事務所辦理費用報銷手續，需帶齊下列資料：①參保患者身份證、醫保證或《城鄉居民醫保繳費記錄卡》；②住院申報表；③就診醫院出具的《疾病診斷證明書》；④住院醫療費發票；⑤住院費用明細清單；⑥參保患者在農村信用社開戶的銀行存折賬號復印件（未開戶的要先開戶）。

各鄉鎮（街道）勞動保障事務所應于每月15日、30日將轄區內城鄉居民住院醫療費用匯總后報送縣社保經辦機構，社保經辦機構應在20個工作日內支付城鄉居民醫療保險待遇。

四、城鄉居民醫保待遇的起付標準、支付比例

參保的城鄉居民基本醫療保險支付范圍的醫療費用，統一按《廣東省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《廣東省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理暫行辦法》、《廣東省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準管理暫行辦法》核定。若因病情需要，確須使用自費藥品、貴重材料、自費診療項目的，定點醫療機構須向患者或其家屬說明并經患者或其家屬簽名確認，費用由患者個人承擔，醫療保險基金不予支付。

參保人住院就醫，持參保證件到定點醫院就醫（危、急病人不受此限制）。參保人在定點或非定點醫療機構住院發生的符合基本醫療保險范圍內的醫療費用，在起付標準以上，最高限額6萬元以下的由個人、統籌基金按比例承擔，具體如下：

（一）起付標準

（1）市內定點醫療機構就醫起付標準：一級醫院200元，二級醫院300元，三級醫院400元；

（2）市外定點醫療機構（我市在市外確定的醫療機構）就醫起付標準：一級醫院300，二級醫院400元、三級醫院600元；參保人當年患病多次異地住院的，從第二次起，起付標準統一為400元。

（3）本市或市外非定點醫療機構就醫起付標準：一級醫院400元，二級醫院600元，三級醫院800元；參保人當年患病多次異地住院的，從第二次起，起付標準統一為600元。

（4）城鄉醫療救助對象在市內定點醫院住院治療的，實行零起付。其個人自付的醫療費，按市城鄉醫療救助有關規定執行。

（二）報銷比例

（1）本市定點醫療機構就醫報銷比例分別為：一級醫療機構75%、二級醫療機構65%、三級醫療機構60%。

（2）在市外定點醫療機構就醫（包括本市轉診）報銷比例分別為：一級醫療機構70%、二級醫療機構60%、三級醫療機構50%。

（3）在本市或市外非定點醫療機構就醫報銷比例分別為：一級醫療機構65%，二級醫療機構55%，三級醫療機構45%。

（4）對特殊病種（只限惡性腫瘤、透析療法、器官移植）的醫療費用給予照顧，報銷比例不分市內或市外，定點或非定點統一為80%。

（三）報銷限額

參保人年度累計可報銷的住院、門（急）診搶救無效死亡的基本醫療費用限額（含大額補充醫療保險應支付的限額）為16萬元，其中，基本醫療保險統籌基金實際報銷6萬元，超6萬元以上部分由大額補充醫療保險按75%比例賠付，年度累計實際賠付限額10萬元。

五、城鄉醫保基金不予支付的情形

（一）明確由工傷保險基金支付的醫療費用；

（二）交通事故（能提供公安交通管理部門出具肇事方逃逸的相關證明除外）、意外事故、醫療事故等明確由第三方負責的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的；

（五）法律法規規定的其他不予支付的費用。

以上政策執行時間：2013年1月1日

揭西縣人力資源和社會保障局聯系電話：5591251

揭西縣社會保險基金管理局聯系電話：5581823

第二篇：城鄉居民基本醫療保險政策解答

城鄉居民基本醫療保險政策解答

1、居民基本醫療保險參保范圍是什么？

本縣行政區域內，不屬于職工基本醫療保險參保范圍的農村居民、城鎮非從業居民、大中專院校學生以及其他在本地長期居住的居民。

2、居民基本醫療保險繳費期是什么時間？

我縣2016居民基本醫療保險繳費時間為2015年10月9日至11月30日。3、2016參保居民繳費標準是多少？

居民基本醫療保險執行全市統一籌資標準。個人繳費設兩個檔次。一檔為每人每年130元，二檔為每人每年240元，居民以家庭為單位選擇同一繳費檔次。財政補助標準不低于380元/人。

4、我縣居民如何參保？

遵循整戶參保的原則，具有本地戶籍的農村居民、城鎮非從業居民及其他在本地長期居住的居民（不包含靈活就業人員），可憑戶口簿參保。符合民政部門救助條件的居民，由縣財政局根據有關文件規定按一檔標準給予補助。

5、參保人員住院享受什么醫療待遇？ 從2015開始，參保人員發生的符合規定的意外傷害住院醫療費用納入報銷范圍。

參保人員在市內定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用，根據醫院等級和繳費檔次確定起付標準和支付比例。參保人員在一級、二級、三級定點醫院住院，起付標準分別為200元、600元、900元。

選擇二檔繳費的，參保人員在濰坊市內可任意選擇定點醫院，一、二、三級醫療機構支付比例分別為90%、80%、70%。

選擇一檔繳費的，參保人員在市內可任意選擇二級以下定點醫院，一、二級定點醫院的報銷比例為80%、70%；到三級定點醫院住院經二級醫院按規定辦理轉診證明并報居民醫保中心審核備案的，支付比例為60%；參保人員未經轉診直接到三級醫院住院治療的，按轉診支付比例的70%支付。

參保人員在市外省內其他地市定點醫院住院的，符合轉診條件的，按規定辦理轉診轉院手續，經居民醫保中心備案后，發生的醫療費用通過省平臺聯網即時結算報銷。未經轉診發生的醫療費用不予報銷。

6、居民醫療保險有多少種門診特殊慢性病？報銷比例是多少？

從2015年實行城鄉居民醫療保險制度以來，有29種門診慢性病納入了門診特殊慢性病范圍。在一、二、三級定點醫院的起付線分別為200元、600元、900元，患多種疾病的，合并執行一個最高起付標準。超過起付線的部分，按一檔繳費的，支付比例為60%；按二檔繳費的，支付比例為70%。

7、新生兒如何參保繳費、享受醫療待遇？

新生兒自出生之日起3個月內，憑戶口簿或出生醫學證明等到鎮街社會保險經辦機構辦理居民基本醫療保險參保手續，繳納出生當年的醫療保險費，自出生之日起享受出生當年醫療保險相關待遇，超過3個月參保的，自繳費之日起享受醫療保險待遇。

8、普通門診統籌報銷標準是怎樣規定的？怎樣報銷？

參保人員在基層定點醫療機構發生的符合規定的門診醫療費用，報銷50%，在一個醫療內，最高報銷限額為450元。參保人員住院期間不享受門診統籌待遇。

報銷辦法。普通門診統籌實行簽約式醫療服務。參保人員可在公布的普通門診定點醫療機構范圍內，按照“區域規劃、總量控制、方便就醫”的原則，在居住地居民基本醫療保險定點醫療機構范圍內確定一家普通門診定點醫療機構。各類在校學生可以以學校為單位，統一選擇一家定點醫療機構作為該校全體參保學生的簽約醫療機構。參保人員持社保卡或身份證到簽約的醫院和下屬的村衛生室進行門診就醫，發生符合規定的門診費用當場聯網結算報銷。

9、參保人員因急診在濰坊市外就醫發生的醫療費用如何辦理手續？

參保人員發生急危重病等因急診（打工、探親、旅游、學生實習等）在濰坊市外就醫住院時，應在住院期間（住院后5日內，但需在出院前）到居民醫保中心備案。參保人員住院期間不備案的，發生的醫療費用不予報銷。

10、長期在外地居住的參保人員如何辦理異地就醫手續？ 在市外居住1年以上的參保人員，憑臨時居住證等到參保地居民醫保中心辦理異地就醫手續，在居住地選定3家不同級別的居民基本醫療保險定點醫療機構，作為本人的住院就醫醫療機構，其門診醫療費用不予支付。患病住院（在居住地選定的定點醫療機構）后，應在住院5日內（但須出院前）將住院信息報參保地居民醫保中心備案。

11、參保人員外地住院出院后報銷需那些報銷材料？

參保人員出院后，需攜帶住院病歷復印件、費用明細匯總、發票原件、（打工、探親、旅游、實習的需打工等地及參保地雙方的證明，轉診的需帶轉診證明）、戶口本到社保中心大廳10號、11號辦理報銷手續。

12、居民大病保險享受什么補償待遇？

從2015年開始，全省居民大病保險按每人每年32元的標準從居民醫保基金中列支。補償起付標準為1.2萬元，個人負擔的合規醫療費用1.2萬元以下的部分不給予補償。個人負擔的合規醫療費用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補償；10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補償；20萬元以上（含20萬元）以上的部分給予65%補償。一個醫療內，居民大病保險每人最高給予30萬元的補償。

聯系電話：3210644 3097160

臨朐縣城鄉居民醫療保險管理服務中心

第三篇：岳陽城鄉居民基本醫療保險實施辦法

岳陽市城鄉居民基本醫療保險實施辦法

(草擬稿)

第一章 總則

第一條 為建立全市統一的城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）制度，根據《湖南省城鄉居民基本醫療保險實施辦法》（湘政發〔2016〕29號）和《岳陽市人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度和市轄區城鄉居民基本醫療保險納入市級統籌的實施意見》（岳政發〔2016〕7號）等有關文件精神，結合我市實際，特制定本辦法。

第二條 建立城鄉居民醫保制度遵循以下基本原則：

（一）堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續；

（二）堅持籌資水平、保障標準與經濟社會發展水平相適應；

（三）堅持互助共濟，城鄉居民個人繳費和政府補助相結合；

（四）堅持權利和義務相統一，城鄉居民公平享有基本醫療保險待遇；

（五）堅持以收定支、收支平衡、略有結余。

第三條 本市行政區域內的城鄉居民參加城鄉居民醫保適用本辦法。

第二章 組織機構與職責

第四條 各縣市區人民政府為城鄉居民醫保工作的責任主體，負責轄區內城鄉居民醫保組織參保和基金籌集工作。鄉鎮人民政府、街道辦事處具體負責本轄區內城鄉居民醫保的參保登記、繳費續保、政策宣傳和社會公示等工作。有條件的縣市區可以采取政府購買服務的方式，建立城鄉居民醫保村級（社區）協管員制度。

第五條 市人力資源和社會保障部門是全市城鄉居民醫保工作主管部門，負責城鄉居民醫保發展規劃、管理辦法、相關政策的制定和組織實施，負責對全市城鄉居民醫療保險經辦機構、協議醫療機構進行監督管理。

各縣市區人力資源和社會保障部門負責本行政區域內城鄉居民醫保的行政管理工作，指導經辦機構做好業務經辦工作。

第六條 市城鄉居民醫保經辦機構負責對全市城鄉居民醫保經辦工作進行管理和指導；負責全市城鄉居民醫保政策的落實；負責規范城鄉居民醫保經辦程序；負責中央、省、市補助資金分配數據的核實；負責城鄉居民醫保工作的業務培訓。

各縣市區城鄉居民醫保經辦機構負責轄區內城鄉居民醫保的業務管理和經辦服務，執行城鄉居民醫保相關政策；負責確認轄區內協議醫藥機構，并按協議實施管理；負責城鄉居民參保信息管理。

第七條 財政部門負責補助資金的籌集，對城鄉居民醫保基金進行監督管理，參與城鄉居民醫保政策的制定、調整；配合人力資源和社會保障部門建立全市城鄉居民醫保風險調劑機制；負— — 責將城鄉居民醫保經辦機構的人員經費、工作經費和網絡信息系統建設費用、運行資金等列入同級政府財政預算。

第八條

編制管理、發展改革、教育、公安、民政、衛生計生、審計等相關部門按照各自職能，協助做好城鄉居民醫保相關工作。

第三章 參保范圍

第九條

城鄉居民醫保制度覆蓋除職工基本醫療保險應參保居民以外的其他所有城鄉居民，具體包括農村居民、城鎮非從業居民、在校大中專學生，以及國家和我省規定的其他人員。

第十條

按照屬地管理原則，城鄉居民原則上在戶籍所在地參加城鄉居民醫保，但在校大中專學生以學校為單位在學校所在地整體參加城鄉居民醫保。農村居民、城鎮非從業居民應以家庭為單位參加城鄉居民醫保；城鎮居民沒參加職工醫保的，要在社區參加城鄉居民醫保。

第十一條

在統籌地區取得居住證的常住人口，未在原籍參加基本醫療保險的，可在居住地參加城鄉居民醫保。

第十二條 按規定做好基本醫療保險關系轉移接續工作。不得同時參加城鄉居民醫保和職工基本醫療保險，避免跨統籌地區重復參保，避免待遇重復享受。

第四章 基金籌集

第十三條 城鄉居民醫保堅持多渠道籌資，實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵有條件的鄉鎮、街道、集

— —

體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。

第十四條 籌資標準按照省人力資源和社會保障廳的文件執行。其中，我市2017年城鄉居民基本醫療保險個人繳費標準為150元∕人。

第十五條

城鄉居民按一次性繳納基本醫療保險費，才能享受相應的基本醫療保險待遇。在校大中專學生、中小學生參加城鄉居民醫保，由所在學校統一辦理，代收代繳基本醫療保險費。每年8月1日至12月31日為下一的參保繳費期，自下一1月1日起，開始享受基本醫療保險待遇。積極探索委托銀行代扣代繳、網上銀行繳費等便捷的繳費續保模式。已經繳納的當基本醫療保險費不予退還。

第十六條

城鄉居民未在規定的參保繳費期內辦理參保繳費手續的，原則上不予補辦，不得享受基本醫療保險待遇。新生兒在出生28天內（含28天）取得統籌地區戶籍，并按當城鄉居民醫保個人繳費標準一次性繳納基本醫療保險費，可自出生之日起享受基本醫療保險待遇。鼓勵城鄉居民家庭為即將出生的嬰兒提前參保繳費。其他因戶籍變動等客觀原因或特殊情形（含當年新遷入戶口、復轉軍人、未及時就業的大中專畢業生、新生兒未在28天內參保繳費、社會福利機構新接收的棄嬰兒、刑滿釋放人員、因勞動關系終止導致職工醫保需轉城鄉居民醫保等）導致未能在規定的參保繳費期內辦理參保繳費手續的，可在辦理戶籍手續后60天內參加城鄉居民醫保，按當城鄉居民— — 醫保籌資標準（個人繳費標準+財政補貼）一次性足額繳納基本醫療保險費，從繳費的第30天后開始享受基本醫療保險待遇。

第十七條

重度殘疾人參加城鄉居民醫療保險，其個人繳費部分由縣市區人民政府（管委會）給予全額補助；

三、四級殘疾人參加城鄉居民醫療保險，其個人繳費部分由縣市區人民政府（管委會）補助50%。其他農村建檔立卡的貧困人口參加城鄉居民醫保的個人繳費部分按照湘人社發〔2016〕78號文件要求，通過財政扶貧專項資金補助等渠道給予補貼，具體補貼標準由各縣市區人民政府（管委會）確定。特困供養人員（農村五保戶、城市三無人員、部分孤兒）通過醫療救助等渠道由民政部門全額資助。城鄉低保對象通過醫療救助等渠道給予定額資助，具體資助標準，由各縣市區民政部門自行確定。

第十八條

城鄉居民醫保政府補助資金納入同級財政預算安排，應當按規定及時足額撥付到位。

第五章 基金管理

第十九條 城鄉居民醫保基金由以下四部分組成：

（一）城鄉居民個人繳納的基本醫療保險費；

（二）政府財政補助資金；

（三）基金利息收入；

（四）其他渠道籌集資金。

第二十條 城鄉居民醫保基金按照專戶管理、獨立核算、專款專用、收支兩條線的原則進行封閉管理，任何單位和個人不得

— —

擠占挪用。城鄉居民醫保基金財政專戶、收入戶和支出戶只能在市財政和人力資源和社會保障部門共同認定的商業銀行開設賬戶。財政專戶由財政部門管理，收入戶和支出戶由經辦機構管理。城鄉居民醫保基金執行國家統一的社會保險預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。

第二十一條 城鄉居民醫保原則上實行全市統一政策、統一經辦流程和信息管理。基金管理分別采取縣（市）統籌和市本級與市轄區（含岳陽樓區、云溪區、君山區、岳陽經濟技術開發區、城陵磯新港區、南湖新區）市級統籌的兩種模式，市轄6縣市及屈原管理區按城鄉居民醫保基金總額的5%上解市級風險調劑金，市本級與市轄區城鄉居民醫保基金由市級統籌管理，機構、編制、人員和經辦由各區負責管理；具體管理辦法由市人力資源和社會保障局會同市財政局制定。市人力資源和社會保障局要根據全市的經濟發展狀況、醫療服務水平、費用控制指標等因素，科學制定基金管理辦法和考核標準，明確縣市區人民政府（管委會）的管理責任，發揮醫保管理和經辦機構的積極性和主動性。

第二十二條

為實現省內跨市州、市內跨縣市區異地就醫即時結算，建立市級異地就醫結算平臺，實行異地就醫周轉金制度。異地就醫周轉金納入財政專戶管理。具體管理辦法由市人力資源和社會保障局會同市財政局另行制定。

第二十三條

合理控制城鄉居民醫保基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提— — 高基金使用效率。

第二十四條

城鄉居民醫保基金出現收不抵支時，縣市區人民政府應當進行兜底。符合申請風險調劑金條件的，可按照風險調劑金管理辦法有關規定申請調劑金。

第六章 基本醫療保險待遇

第二十五條

城鄉居民醫保基金為參保居民支付下列費用：

（一）政策范圍內的住院醫療費用；

（二）政策范圍內的門診（含特殊病種門診和普通門診）醫療費用；

（三）購買城鄉居民大病保險；

（四）生育醫療費用（含產前檢查費）補助；

（五）符合國家政策和省市人民政府規定的其他情形。第二十六條

城鄉居民醫保基金設置住院起付標準，住院起付標準：鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構200元；縣區級醫療機構500元；市級醫療機構1000元。市中醫院起付線執行800元的標準。建立住院起付線標準動態調整機制，原則上當起付標準控制在上均次住院費用的10%-20%以內，由市人力資源和社會保障部門根據社會經濟發展水平、醫保基金運行狀況確定。一個結算內多次住院的，累計起付標準以省級定點醫療機構最高起付標準為限額。

第二十七條

參保居民在統籌地區基本醫療保險定點醫療機構發生的政策范圍內住院醫療費，起付標準以上、最高支付限

— —

額以下的部分，由城鄉居民醫保基金按比例支付：鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構90%；縣級醫療機構70%；市級醫療機構60%。

第二十八條

參保居民在省級定點醫療機構住院,原則上起付標準按照上各省級定點醫療機構住院次均費用的10%左右確定，且不低于1500元，政策范圍內住院醫療費支付比例不低于50%，具體支付標準按省人力資源和社會保障廳的文件執行。

第二十九條

因突發疾病急診搶救轉為住院治療的，急診搶救醫療費用與住院醫療費用合并計算；急診搶救死亡的，對政策范圍內的醫療費用，視同住院醫療費用按規定報銷。

第三十條

城鄉居民醫保基金設置最高支付限額。城鄉居民醫保結算為每年的1月1日至12月31日，一個結算內，城鄉居民基本醫療保險（不含城鄉居民大病保險）累計最高支付限額為15萬元。

第三十一條

參保居民應當在基本醫療保險定點醫療機構就醫。報參保地城鄉居民醫保經辦機構同意備案后，因外出務工、長期在外地居住、轉省外醫療機構治療等特殊情形在異地就醫時發生的政策范圍內住院醫療費用，可比照統籌地區同級別定點醫療機構（含省級醫院）相關標準予以報銷。未按照分級診療制度有關規定辦理轉診手續的（危急重癥患者搶救除外），城鄉居民醫保基金支付比例相應降低15個百分點。在非基本醫療保險定— — 點醫療機構發生的醫療費用原則上不予支付（危急重癥患者搶救除外）。因危急重癥搶救未及時辦理轉診手續或在非定點醫療機構入院治療的，應當在入院治療3個工作日內報統籌地區城鄉居民醫保經辦機構同意備案，其發生的政策范圍內住院醫療費用，可比照統籌地區同級別定點醫療機構（含省級醫院）相關標準予以報銷。

第三十二條

完善城鄉居民醫保門診醫療保障政策，兼顧普通門診和門診大病（特殊病種門診）醫療需求,按照城鄉居民醫保基金總額的15%左右的比例，建立門診醫療統籌基金。門診醫療統籌基金的管理辦法另行制定。

第三十三條

完善城鄉居民大病保險制度，提高參保居民重大疾病保障水平。城鄉居民大病保險統一執行《岳陽市城鄉居民大病保險實施方案》（岳政辦發〔2016〕35號）。

第三十四條

城鄉居民醫保基金對參保居民符合計劃生育政策規定的生育醫療費用（含產前檢查費）給予一次性補助，平產最高補助標準為1300元（其中含產前檢查費300元），剖宮產最高補助標準為1600元（其中含產前檢查費300元），按單病種包干管理，在定點醫療機構實行即時結算。孕產婦因高危重癥救治發生的政策范圍內住院醫療費用參照疾病住院相關標準支付。

第三十五條

參保居民生育實行報備管理。參保居民應當在生育前憑夫妻雙方社會保障卡（醫保IC卡）、生育登記復印件、— —

B超等醫學檢查報告單到城鄉居民醫保經辦機構辦理報備登記，并選擇定點醫療機構分娩，生育的醫療費用在定點醫療機構實行實時結算。

第三十六條

參保孕婦，因特殊原因在非定點醫院分娩，憑生育登記復印件、出生證、住院發票、費用清單等相關資料到參保所在地城鄉居民醫保經辦機構申請補助，享受定點醫療機構分娩同等補助標準。

第三十七條

違反計劃生育政策、不孕不育和保胎治療的醫療費用城鄉居民醫保基金不予支付。

第三十八條

城鄉居民醫保執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍及支付標準。

第三十九條

城鄉居民醫保基金對“五保”對象等特殊困難群體，以及部分單病種、意外傷害等住院醫療費用的支付管理辦法另行制定。

第四十條

參保居民發生的下列醫療費不屬于城鄉居民醫保基金支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的；

（五）國家和我省規定不予支付的其他情形。

醫療費用依法應由第三人負擔，第三人不支付或無法確定第— — 三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金支付后，有權向第三人追償。

第四十一條

根據湘發〔2016〕7號和湘人社發〔2016〕78號、湘人社發〔2016〕88號文件精神，參加城鄉居民醫保的農村建檔立卡的貧困人口，低保戶、特困供養人員的住院就醫費用報銷比例提高10%，大病保險補償起付線降低50%。

第七章 醫療服務管理

第四十二條

完善城鄉居民醫保定點醫藥機構協議管理辦法，強化服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。

第四十三條 參保居民在定點醫藥機構發生的醫療費用，應當由城鄉居民醫保基金支付的部分，由城鄉居民醫保經辦機構與定點醫藥機構直接聯網結算。

第四十四條 全面推行以總額控制為基礎的醫保付費方式改革，積極推進按病種付費為主、按疾病診斷相關分組（DRGs）付費、按床日付費、按人頭付費為補充的多元復合支付方式。建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫保支付標準，引導定點醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。

第四十五條 各級城鄉居民醫保經辦機構應當依法履行經辦職責，建立健全城鄉居民醫保業務、財務、基金安全和風險管理、內部審計制度，嚴格履行城鄉居民醫保服務協議，加強對定

— —

點醫藥機構履行服務協議情況的日常管理和檢查。

第四十六條 支持承辦城鄉居民大病保險的商業保險機構，通過醫療巡查、醫療費用核查等形式，參與醫療服務行為和醫療費用監督。

第四十七條

執行全省統一的異地就醫即時結算制度，做好本市城鄉居民醫保的全省范圍內異地就醫即時結算。按照國家、省統一部署，做好跨省、跨市州異地就醫即時結算工作。各級城鄉居民醫保經辦機構要密切配合，切實加強異地就醫監管。

第八章 經辦能力建設

第四十八條

各縣（市）區人民政府要加強城鄉居民醫保經辦能力建設，加強鄉鎮、街道社會保障服務平臺建設，落實辦公場所，保障醫療服務監管用車，合理配備與城鄉居民醫保管理服務相適應的人員編制，安排必要工作經費，確保城鄉居民醫保經辦服務工作的順利開展。加大政府購買服務的力度，探索委托具有資質的商業保險機構參與城鄉居民醫保經辦服務。

第四十九

條各級城鄉居民醫保經辦機構要完善管理運行機制，逐步實現精細化管理，規范優化經辦服務流程，不斷提高管理效率和服務水平。

第五十條

各級財政部門要加大對醫保信息系統平臺建設和長期運行維護的投入，按照標準統一、資源共享、數據集中、服務延伸的原則建立健全覆蓋城鄉的醫療保險信息網絡，推動社會保障卡在城鄉居民參保繳費、即時結算等工作中的廣泛應用。

— —

第九章 監督管理

第五十一條 人力資源社會保障部門應當加強對城鄉居民醫保制度實施、經辦機構職責履行情況的監督管理，加強對基金收支、管理工作的監督檢查，督促城鄉居民醫保經辦機構定期向社會公布基金籌集、使用和結余情況。

第五十二條

各縣（市）區人民政府要成立由政府相關部門、人大代表、政協委員、醫療機構、參保居民、專家學者等參加的城鄉居民醫保監督委員會，對基金的籌集、運行、使用和管理實施社會監督。設立城鄉居民醫保咨詢專家委員會，實行醫療保險重大問題專家咨詢、評估制度。

第五十三條

建立城鄉居民醫保三級定期公示制度。城鄉居民醫保經辦機構、定點醫療機構和村民（居民）委員會要在醒目位置設公示欄，定期公示城鄉居民醫保主要政策、就診（轉診）流程、醫療費用報銷情況和監督舉報電話等內容。

第五十四條

切實加強城鄉居民醫保基金監督管理，對違反《中華人民共和國社會保險法》有關規定和基本醫療保險制度政策騙取、套取城鄉居民醫保基金的行為，依法依規嚴厲查處。

第十章 附則

第五十五條

因重大疫情、災情及重大事故所發生的城鄉居民醫療費用，由所在縣市區人民政府另行安排資金解決。

第五十六條 城鄉居民醫保籌資標準和待遇標準隨著社會經濟發展和城鄉居民醫保基金運行狀況適時調整。調整方案由市

— —

人力資源和社會保障局根據上級政策規定，會同有關部門研究制定。

第五十七條

本實施辦法由市人力資源社會保障局負責解釋。

第五十八條 本實施辦法自2017年月1日起施行。原城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度執行至2017年月日止。

— —

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第四篇：茂名市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法

茂名市人民政府

關于印發《茂名市城鄉居民基本醫療保險

暫行辦法》的通知

茂府〔2012〕46號

各縣（市、區）人民政府，市府直屬各單位：

《茂名市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》業經市人民政府十一屆七次常務會議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。執行中遇到的問題，請逕向市人社局反映。

茂名市人民政府 二О一二年六月十三日

茂名市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為進一步完善我市基本醫療保險制度，整合基本醫療保障管理資源，實現城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）一體化，根據《中華人民共和國社會保險法》和《中共廣東省委廣東省人民政府關于加強社會建設的決定》（粵發〔2011〕17號）有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 城鄉居民基本醫療保險制度遵循“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則，實行市級統籌，統一政策、統一籌資標準、統一待遇水平、統一基金管理、統一經辦服務。

城鄉居民基本醫療保險實行權利與義務相對應、待遇與繳費相掛

—1— 鉤的原則。

第三條 城鄉居民基本醫療保險，是由政府組織、引導、支持，個人、集體和政府多方籌資，以基本醫療保險為主，大額醫療補助為補充的以戶為單位自愿參加的城鄉居民基本醫療保障制度。

第四條 每年1月1日至12月31日為城鄉居民醫療保險的一個醫療保險。

第二章 參保對象

第五條 城鄉居民基本醫療保險的實施范圍為城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍以外具有本市行政區域內戶籍的城鄉居民、不具有本市行政區域內戶籍的在校學生（以下統稱參保人）。下列人員不列入參保范圍：

㈠ 正在服兵役的人員。

㈡ 正在服刑期間的人員。

第三章 基金籌集

第六條 城鄉居民醫療保險基金的來源： ㈠ 參保人個人繳納的城鄉居民醫療保險費。㈡ 各級財政補助收入。㈢ 利息收入。㈣ 社會捐贈。㈤ 集體扶持。

㈥ 依法納入醫療保險基金的其他資金。

第七條 城鄉居民醫保實行個人繳費和財政補助相結合的籌資方式。個人繳費標準為每年50元，各級財政補助標準按國家、省、市的有關規定執行。

—2— 第八條 低保對象、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人、農村五保戶以及低收入重病患者，其城鄉居民醫療保險費個人繳費部分，政府予以全額補助。各級財政的具體補助標準按省統一規定執行。民政、殘聯部門提供符合全額補助條件的參保人名單，送社會保險經辦機構匯總分類后，統一報送財政部門核定。財政部門根據核對后的名冊和補助標準,將財政補助資金統一劃入茂名市社保基金財政專戶。

第九條 每年10月1日至11月30日為城鄉醫保下一社保繳費期，城鄉居民參保必須按繳費標準、以戶為參保單位一次性足額繳納全年城鄉醫保費，并按以下辦法繳費：

㈠ 農村居民繳費。由各村城鄉居民基本醫療保險工作小組具體負責，根據參保繳費標準，統一向農戶收取或從村集體經濟收益分配中代扣代繳城鄉醫保費，并建立統一的參保登記名冊。村工作小組社保協理員將農村居民本人戶口簿、身份證參保登記名冊匯總、初審后，報送縣（市、區）社會保險經辦機構審核。經審核后，縣（市、區）社會保險經辦機構出具繳費憑證。社保協理員持繳費憑證將本村收繳的城鄉醫保費存入當地社保基金財政專戶，將參保人員資料按規定錄入信息數據庫，送縣（市、區）社會保險經辦機構審核后導入城鄉醫保信息管理系統，確認個人參保資格。

㈡ 城鎮居民繳費。城鎮居民持本人戶口簿、身份證，開戶銀行存折和委托商業銀行代扣繳醫療保險費授權書等資料到戶籍所在地社會保險經辦機構辦理參保登記手續。每年11月前，城鎮居民按繳費標準，將應繳費用存入銀行，由商業銀行直接從個人繳費存折中代扣代繳。扣費成功的，方可確認個人參保資格。參保人員若變更或停保的，應于每年11月前到戶籍所在地社會保險經辦機構申報。未申報的，按社保繳費標準由商業銀行直接代扣代繳。

㈢ 在校學生繳費。在校學生（含各類學校、科研院所及托幼機構）由學校統一組織、統一收繳、統一登記造冊，并由學校所在地社會保

—3— 險經辦機構派專人上門統一辦理參保繳費登記手續。

第十條 城鄉居民醫療保險費的收款收據于每年辦理參保登記手續前，由各縣（市、區）社會保險經辦機構到當地財政部門領購。票據使用完畢后，由各縣（市、區）社會保險經辦機構負責集中收回票據存根聯，統一送當地財政部門按規定核銷。

第十一條 未在規定時間內辦理參保或續保手續的（新生兒、新落戶居民、非本市行政區域內戶籍新入學或者新從市外轉入本市的在校生除外），只能在下一辦理參保或重新參保繳費手續。城鄉居民醫療保險費一經繳費，不予退費。

第十二條 各縣（市、區）財政補助按照城鄉居民戶籍地予以補助。轄區內在校就讀非本市戶籍的學生，其財政補助部分按參保地由各級財政予以補助。

第十三條 城鄉居民醫療保險基金及其利息免征稅、費。第十四條 根據我市社會經濟發展、醫療消費水平變化和基本醫療保險基金支出等情況，需對城鄉居民基本醫療保險繳費標準和待遇水平作出調整的，由市人力資源和社會保障局會同市財政局提出意見，經市人民政府批準，報省人力資源和社會保障廳和省財政廳審核同意后執行。

第四章 城鄉居民基本醫療保險待遇

第十五條 參保人自繳費后的下一醫保內享受相應的醫療保險待遇。新生兒（在一周歲內）隨已參保的母親享受醫療保險待遇。新落戶居民、非本地戶籍新入學或轉學在校生自參保繳費后次月1日起享受醫療保險待遇。

參保人未繳交醫療保險費的，自行停止享受城鄉居民醫療保險待遇，并終止參保關系。

第十六條 參保人未在規定時間內辦理參保或續保手續的，中斷

—4— 期間發生的住院醫療費用醫療保險基金不予支付。參保人因就業等原因中途參加了城鎮職工（含農民工）基本醫療保險的，按就醫時間享受相應待遇，不得重復享受。

第十七條 參保人患病到定點醫療機構住院、在門診緊急搶救死亡或24小時內轉住院所發生的醫療費用，由個人和城鄉居民醫療保險基金按第十八條規定負擔。城鄉居民醫療保險基金（資金）支付范圍按照《廣東省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》（含兒童用藥增補品種）執行。

第十八條 參保人發生住院醫療費用，按以下辦法支付： ㈠ 起付標準：一級（含未定級，下同）醫院100元；二級醫院300元；三級醫院500元；市外醫院700元。

起付標準以內的費用由參保人個人自付。

㈡ 起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，基金支付比例：

1.一級醫院基金支付75%，二級醫院基金支付65%，三級醫院基金支付50%。轉診至統籌地區外住院的統籌基金支付比例按本市同等醫療機構級別相應降低5個百分點；未經轉診至市外就醫的，支付比例統一為40%。

2.五保戶在市轄內定點醫療機構住院享受零起付線，住院報銷比例相應提高10個百分點。

3.符合計劃生育政策規定的生育或終止妊娠發生的住院醫療費用納入城鄉居民醫療保險報銷范圍，按比例支付。

㈢ 最高支付限額：

城鄉居民基本醫療保險最高支付限額16萬元。最高支付限額含特殊病種門診費用。

第十九條 城鄉居民基本醫療保險大額醫療費用補助辦法由人力資源和社會保障部門、財政部門另行制定。

第二十條 全市建立城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌制度。

—5— 參保人發生的門診醫療費用，按以下辦法報銷：報銷比例為50%，累計每人每年統籌支付限額為40元，每年限額當年有效。普通門診統籌基金出現超支的，超支部分由當年的住院統籌基金補足。一般診療費收費標準確定為9元/次，參保居民的一般診療費由基本醫療保險門診統籌基金報銷70%，即每次門診一般診療費報銷6.3元，個人自付2.7元。

第二十一條 城鄉居民基本醫療保險門診特殊病種補助規定如下：

㈠ 特殊病種范圍（共17種）。

(1)肝硬化失代償期；(2)惡性腫瘤；(3)慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；(4)再生障礙性貧血；(5)系統性紅斑狼瘡；(6)規定項目組織器官移植后抗排斥治療；(7)精神障礙性病癥（強迫性神經癥、精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、偏執性精神障礙）；(8)心臟病并心功能Ⅲ級以上；(9)中風后遺癥；(10)癲癇大發作；(11)腎病綜合癥；(12)地中海貧血；(13)老年性癡呆癥；(14)慢性結核病；(15)兒童先天性心臟病；(16)白血病；(17)原發性血小板增多癥患者。其中“慢性肺結核”須在我市肺結核專科防治門診定點醫療機構就診基金才予以支付；精神障礙性病癥須在我市精神專科門診定點醫療機構就診基金才予以支付。

㈡ 門診特殊病種申請登記。

由個人填寫《茂名市城鄉居民基本醫療保險特殊病種門診申請》，并持病歷或出院小結、診斷檢查化驗報告單、二級以上（含二級）醫院出具的疾病診斷證明書（醫務科蓋章）、近期一寸彩照兩張等有關資料到當地社保經辦機構辦理登記審核手續。符合條件的，發給《茂名市城鄉居民基本醫療保險特定病種門診專用證》（以下簡稱專用證），并從批準之日起享受待遇。

㈢ 門診特殊病種待遇支付。

門診特殊病種的支付比例參照第十八第㈡條執行，累計限額標準為：白血病、惡性腫瘤（放、化療）為10000元，白血病、惡性

—6— 腫瘤（非放、化療）為800元，器官移植后抗排斥治療12000元，尿毒癥30000元，其他病種均為800元。

參保人如同時符合兩個以上門診特殊病種的，只能享受最高標準病種的限額，不同時享受兩個病種的限額。特殊門診費用不納入普通門診統籌待遇支付范圍。參保人在享受特定門診醫保待遇有效期內住院的，住院期間不能享受特殊門診醫保待遇。

第二十二條 下列醫療費用不納入住院統籌基金支付范圍： ㈠ 明確規定由工傷保險支付的醫療費用。

㈡ 應當由第三人負擔的醫療費用（醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金按有關規定先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償）。

㈢ 各種美容，非功能性整形、矯形、減肥等非疾病性治療項目。㈣ 在國外或港、澳、臺地區就醫的。

㈤ 國家、省和市有關規定不得由醫保基金支付的其他費用。

第五章 醫療保險管理

第二十三條 建立城鄉居民基本醫療保險信息平臺，完善與定點醫療機構的網絡建設，逐步實行社會保障一卡通統一管理，實現基本醫療保險信息化管理。

第二十四條 城鄉居民基本醫療保險實行定點醫療管理。城鄉居民基本醫療保險管理參照城鎮職工基本醫療保險，包括藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準、定點醫療機構的管理等。

第二十五條 定點醫療機構和零售藥店的資格審查、管理由市人力資源和社會保障部門負責，確認定點統一由市社會保險經辦機構負責。對定點醫療機構和定點零售藥店的監督檢查和考核由市級統一組織。

—7—

第二十六條 參保人的住院管理、辦理異地就醫手續、費用結算等由社會保險經辦機構按照茂名市城鎮職工基本醫療保險現行有關規定執行。

第六章 基金監督

第二十七條 財政部門、審計部門、人力資源和社會保障部門應根據國家和省的有關規定，建立健全城鄉居民醫療保險基金的財務管理、會計核算、審計、統計等制度。財政、審計機關依法對城鄉醫保基金收支情況進行審計監督，并及時向社會公布基金的運行情況。

第二十八條 社會保險經辦機構、醫療保險定點醫療機構和參保城鄉居民有責任共同維護城鄉居民醫療保險基金（資金）合理使用和安全運作，防止貪污、冒領或套取城鄉居民醫療保險基金（資金）等行為的發生。

第二十九條 城鄉居民醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何部門、單位和個人不得擠占、挪用。社會保險經辦機構根據支付情況每月10日前向同級財政部門申請劃撥，財政部門在10個工作日審核完畢并將款項撥付到同級社會保險經辦機構，社會保險經辦機構要在10個工作日內劃撥待遇支出金到城鄉醫保定點醫療機構。財政部門要預撥兩個月的醫療保險備付金到同級社會保險經辦機構待遇支出戶。

第三十條 城鄉醫保管理經費由各級財政負責安排。城鄉醫保管理經費主要用于政策制定、宣傳發動、業務培訓、系統維護、資料印制及城鄉醫保其他工作的開支。城鄉醫保管理經費不得從城鄉醫保基金中列支。

第三十一條 定點醫療機構、藥品經營單位以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金支出的，由市人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的醫療保險金，處騙取金額處以二倍以上五倍

—8— 以下的罰款；屬于醫療保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員或其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。

第三十二條 參保人有下列行為的，社會保險經辦機構有權追回所支付的費用。對構成犯罪的，除追回費用外，交司法機關處理。

㈠ 將本人身份證明及醫療保險憑證（醫保卡、專用證等）轉借他人就醫。

㈡ 冒用他人身份證明或社會保障卡就醫。

㈢ 私自偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫療費票據。

㈣ 偽造、變造有關證明材料參加城鄉醫保。

㈤ 其他違反醫療保險規定的行為。

第七章 各部門職責

第三十三條 各級人民政府對實施城鄉居民基本醫療保險制度負總責，是本轄區內城鄉居民基本醫療保險擴面征收工作的第一責任人，負責協調各有關部門，形成合力，為城鄉居民基本醫療保險工作創造條件，穩步推進城鄉居民基本醫療保險制度的實施。城鄉醫保經辦服務所需的機構設置、人員編制和工作經費按原渠道執行。

第三十四條 市人力資源和社會保障部門是城鄉居民醫療保險的主管部門，負責會同有關部門制訂相關配套政策和本辦法的監督檢查、宏觀指導及協調。

社會保險經辦機構負責城鄉居民醫療保險的組織實施、擴面征繳、信息化建設和管理、待遇支付、對定點醫療機構的監督管理等工作。

原新型農村合作醫療辦公室經辦機構并入同級社會保險經辦機構，其原有職能不變，作為社會保險經辦機構的內設機構，具體負責本區域內城鄉居民醫療保險工作的宣傳發動、業務咨詢、參保登記、費用征繳、醫療費用的初審和報銷等相關工作。各縣（市、區）社保

—9— 經辦機構向各鎮（街道）派出專職審核員，核報參保人住院醫療費用。鎮（街道）人力資源和社會保障服務所（原勞動保障事務所）的主要職責：對城鄉居民醫保報銷憑證進行審核、造冊登記，參保人員基本情況電腦錄入、網上結報、統計等相關工作；處理日常工作及業務咨詢；完成上級城鄉居民醫保主管部門交辦的其它工作。

各村委會指定一名城鄉居民基本醫療社保協理員。負責本村城鄉醫保的組織、宣傳、發動和指導工作，并及時將收繳的城鄉醫保費存入基金財政專戶。

第三十五條 發展改革部門負責將城鄉居民醫療保險工作納入國民經濟和社會發展規劃。

第三十六條 公安部門負責會同有關部門制定居民戶籍信息與生存信息的管理制度，及時提供城鄉居民醫療保險所需的戶籍信息與生存信息。

第三十七條 財政部門負責做好城鄉居民醫療保險基金的監督，負責國有資產管理,將醫保經辦管理人員經費和信息系統建設、維護以及啟動等各項經費列入財政預算。

第三十八條 審計部門負責依法對基金收支情況進行審查監督。

第三十九條 衛生部門負責加強對醫療機構的行政管理，加快衛生服務建設，規范診療行為，為參保人員提供優質醫療服務。

第四十條 教育部門負責做好在校學生的參保組織工作。

第四十一條 民政部門負責做好基本醫療救助制度與城鄉居民基本醫療保險制度的銜接，及時向社會保險部門提供低保對象、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人、農村五保戶以及低收入重病患者的名單，保證基本醫療救助金的及時撥付。

第四十二條 食品藥品監督管理部門負責藥品和醫療器械的質量監管工作。

第四十三條 物價部門負責醫療服務價格、藥品價格的制定和監督管理工作。

—10—

第四十四條 殘疾人聯合會負責做好喪失勞動能力殘疾人身份的確認，并向社會保險經辦機構、財政部門提供確認后的名單。

第八章 附 則

第四十五條 因突發性疾病、流行性疾病和自然災害等原因造成急、危、重病人劇增，城鄉居民醫療保險當期基金出現“入不敷支”時，由縣級以上人民政府給予補貼。

第四十六條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

第四十七條 本規定自發文之日起執行，原《茂名市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》、《茂名市新型農村合作醫療管理辦法》及相關配套政策不再執行。但2011年已經繳納2012年新型農村合作醫療保險費的參保人，繼續按《茂名市新型農村合作醫療管理辦法》（茂府〔2008〕91號）、《茂名市新型農村合作醫療管理辦法補充規定》（茂府辦〔2010〕30號）及相關政策享受待遇至2012年12月31日。

—11—

第五篇：巴中市城鄉居民基本醫療保險實施細則

《巴中市城鄉居民基本醫療保險實施細則

（試行）》出臺

■個人繳納基本醫療保險費為每人60元

■住院醫療費用最高報銷比例可達90%

■職工醫療保險和城鄉居民基本醫療保險關系可相互轉接

近日，記者從市人力資源和社會保障部門了解到，《巴中市城鄉居民基本醫療保險實施細則（試行）》已出臺。2013年，我市人均籌資標準為340元，各級財政補助資金為每人280元，城鄉居民個人繳納基本醫療保險費為每人60元，住院醫療費用最高報銷比例可達90%，職工醫療保險和城鄉居民基本醫療保險關系可相互轉接。

費用怎么繳？個人繳納基本醫療保險費為每人60元

按全市城鎮居民上人均可支配收入的2%左右籌資，2013年，我市人均籌資標準為340元，各級財政補助資金為每人280元，城鄉居民個人繳納基本醫療保險費為每人60元。籌集的城鄉居民基本醫療保險費，按城鄉居民參保人員每人每年30元標準建立普通門診統籌基金，每人每年不低于15元的標準購買城鄉居民大病保險，剩余部分用于建立城鄉居民基本醫療保險統籌基金。

費用怎樣報？最高報銷比例達90%

參保居民因病治療發生的符合城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用，扣減住院報銷起付標準后按醫院等級確定報銷比例。

我市城鄉居民基本醫療保險住院醫療費用報銷起付標準按定點醫療機構等級確定為：鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心、站)100元；一級民營醫療機構300元；二級和未定級醫療機構400元；三級醫療機構和市外醫療機構700元。

扣減住院報銷起付標準后城鄉居民住院醫療費用報銷比例為：鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心、站)90%；一級民營醫療機構80%；二級和未定級醫療機構70%；三級醫療機構60%。參保居民因病在市外定點醫療機構治療發生的符合城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用報銷比例，按三級醫療機構的報銷比例下降10%。

參保居民(7至65周歲)因外傷、中毒及后續治療發生的符合城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用，按同等級別定點醫療機構的報銷比例下降10%。

參保居民因急診、搶救發生的符合城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付范圍的門診醫療費用納入住院醫療費用報銷。參保居民因病住院(含二類門診特殊疾病)治療發生的乙類藥品和部分支付診療項目的醫療費用，由個人自付10%后，納入城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付范圍。

生育醫療費用最高報銷2000元

參保居民在基本醫療保險待遇期內，符合人口與計劃生育政策規定，因分娩、流產、引產發生的符合規定的住院醫療費用，納入城鄉居民基本醫療保險統籌基金支付范圍，實行限額結算：順產1000元、剖宮產(難產)2000元、流產300元、引產800元。多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加200元。

10種重大疾病最高報銷1500元

精神病、肺源性心臟病、肝硬化失代償期、風濕性心臟病、矽肺病Ⅱ期及以上、血友病、糖尿病、高血壓(Ⅱ、Ⅲ級)、因疾病引起的癱瘓、癲癇10種慢性疾病納入一類門診特殊疾病管理，其限額結算標準分別為：糖尿病、高血壓(Ⅱ、Ⅲ級)、癲癇600元;肺源性心臟病、風濕性心臟病、矽肺病Ⅱ期及以上、因疾病引起的癱瘓800元;肝硬化失代償期、精神病、血友病1500元。

職工醫療保險和城鄉居民基本醫療保險關系可相互轉接

參保居民(法定勞動年齡內)需轉入職工醫療保險的，按照職工醫療保險參保繳費辦法，一次性補足城鄉居民與職工繳費差額后，原參加城鄉居民基本醫療保險繳費年限合并計算為職工醫療保險繳費年限。補繳醫療保險費以參加城鄉居民基本醫療保險時同期上全市全部單位職工年平均工資為繳費基數。

轉入職工醫療保險時，連續繳費年限距法定退休年齡不足20年的，一次性清算補繳不足年限的基本醫療保險費，補繳醫療保險費以轉入職工醫療保險時上全市全部單位職工年平均工資為繳費基數，按增長系數7%逐年遞增。轉入職工醫療保險并按現行職工醫療保險政策繳費后，其醫療保險關系轉入職工醫療保險，從轉入之日起，180天內享受城鄉居民基本醫療保險待遇，180天后享受職工醫療保險待遇。