第一篇：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病申請(qǐng)表

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病申請(qǐng)表 姓名 性別 年齡 照片 聯(lián)系電話 身份證號(hào)碼 醫(yī)療保障IC卡號(hào)碼（社會(huì)保障卡號(hào)碼）申請(qǐng)慢性病病種：

本人簽字：

年 月 日 病情摘要：

需提供申報(bào)材料 1、身份證復(fù)印件（）3、檢查報(bào)告及相關(guān)檢查（）2、診斷證明書（）4、近期住院病歷復(fù)印件（）因病情無法認(rèn)定需做檢查項(xiàng)目 主任醫(yī)師簽字：

經(jīng)鑒定確認(rèn)病種：

病種類別：

鑒定意見：

鑒定人：

年 月 日 醫(yī)保局意見：

簽字：

年 月 日 說明：1、申請(qǐng)慢性病鑒定需提供的資料：①二級(jí)醫(yī)院的住院期歷資料復(fù)印件，②主任醫(yī)師及以上專家出具的近期疾病診斷證明及相關(guān)檢查、檢驗(yàn)報(bào)告。③本人身份證和醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡復(fù)印件。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病申報(bào)須知 一、目前可申報(bào)的慢性病病種 甲類：1、器官移植的排異治療 2、惡性腫瘤（包括白血病）的放化療（12種）3、血友病終末期腎病的透析治療 4、股骨頭壞死藥物治療 5、嚴(yán)重精神障礙門診治療 6、肝硬化 耐多藥結(jié)核 7、重癥肌無力 8、癲病肺動(dòng)脈高壓 9、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 10、再生障礙性貧血 11、苯丙酮尿癥 12、肺動(dòng)脈高壓 乙類：1、阿爾海默茨病（老年癡呆）2、白癜風(fēng)（15種）3、腎病綜合癥 4、慢性病毒性肝炎 5、糖尿病胰島素治療 6、冠心病植入支架搭橋術(shù)后 7、帕金森氏癥 8、心腦血管病后遺癥 9、先天性心臟病 10、銀屑病 11、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 12、系統(tǒng)性硬化病 13、風(fēng)濕性心臟病 14、結(jié)核病活動(dòng)期 15、過敏性紫癜 丙類：1、高血壓Ⅰ期 2、慢性肺源性心臟病（8種）3、腦血管支架術(shù)后 4、糖尿病非胰島素治療 5、慢性阻塞性肺氣腫 6、甲亢（減）7、支氣管哮喘 8、慢性腎炎 定額付費(fèi)項(xiàng)目：

1、耐多藥肺結(jié)核 2、嚴(yán)重精神障礙住院治療 3、腎功能衰竭 4、布魯氏桿菌病 其他：大骨節(jié)病年度支付限額600元，符合規(guī)定的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按60%比例支付。

二、申報(bào)需攜帶的資料 1、二級(jí)醫(yī)院的住院病歷資料復(fù)印件。

2、主任醫(yī)師及以上專家出具的近期疾病診斷證明及相關(guān)檢查、檢驗(yàn)報(bào)告。

3、本人身份證和醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡復(fù)印件。

第二篇：玉林市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病管理暫行辦法

玉林市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病管理暫行辦法

第一條

根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病管理的指導(dǎo)意見》（桂人社發(fā)〔2011〕143號(hào)）、《玉林市人民政府關(guān)于印發(fā)玉林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試行辦法（修訂稿）的通知》（玉政發(fā)〔2010〕59號(hào)）和《玉林市人民政府關(guān)于印發(fā)玉林市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法（修訂稿）的通知》（玉政發(fā)〔2010〕54號(hào)）精神,為了方便參保人就醫(yī)，減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),制定本辦法。

第二條

本辦法適用于參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

第三條

列入我市玉林城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按比例支付的門診慢性病病種暫包括下列21種：

（一）各種惡性腫瘤（含非放、化療和放、化療）；

（二）器官移植后抗排斥治療；

（三）慢性腎功能不全（含非透析治療和透析治療）；

（四）慢性阻塞性肺疾病；

（五）慢性充血性心衰；

（六）慢性活動(dòng)性肝炎鞏固期；

（七）肝硬化；

（八）糖尿病；

（九）冠心病；

（十）精神病（限精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙）；

（十一）結(jié)核病活動(dòng)期；

（十二）血友病；

（十三）銀屑病；

（十四）高血壓病（Ⅱ期以上）；

（十五）甲亢；（十六）腦血管疾病后遺癥；（十七）帕金森氏綜合癥；（十八）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（十九）再生障礙性貧血；（二十）重型和中間型地中海貧血；（二十一）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；

第四條

申報(bào)及審批

（一）患有上述慢性病的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，可于每年2月下旬、5月下旬、8月下旬、11月下旬到參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取填寫《玉林市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病申請(qǐng)審批表》，并附二級(jí)或二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書和近期個(gè)人病史資料及相關(guān)檢查報(bào)告單，交參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，由參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報(bào)市人力資源和社會(huì)保障部門。

（二）市人力資源和社會(huì)保障局建立由三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)學(xué)科副高以上職稱醫(yī)師組成的門診慢性病評(píng)審專家?guī)欤鶕?jù)申報(bào)材料定期組織專家召開評(píng)審會(huì)進(jìn)行評(píng)審，市人力資源和社會(huì)保障局設(shè)立專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)用于門診慢性病評(píng)審及相關(guān)工作的開展，參保人個(gè)人不需繳納評(píng)審費(fèi)。

（三）評(píng)審?fù)ㄟ^的將確認(rèn)門診慢性病待遇，發(fā)放相應(yīng)門診慢性病治療證，參保人員患慢性病需長(zhǎng)期在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付；材料不全者，補(bǔ)充所缺材料后轉(zhuǎn)下次評(píng)審。

第五條

待遇結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病。

1.納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的門診慢性病，其發(fā)生符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)保內(nèi)門診起付標(biāo)準(zhǔn)只累計(jì)支付一次，支付的起付標(biāo)準(zhǔn)為500元；在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的門診慢性病醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用先從個(gè)人帳戶中支付，個(gè)人帳戶不足支付的，再進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人自付15%。

2.參保人員患有多種門診特殊慢性病病種的，內(nèi)門診起付標(biāo)準(zhǔn)只支付一次。

3.在基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)，統(tǒng)籌基金累計(jì)支付（含住院、門診慢性病）最高限額為上廣西全區(qū)城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的6倍。

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病。

1.納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的門診慢性病，醫(yī)保內(nèi)門診起付標(biāo)準(zhǔn)只累計(jì)支付一次。成年居民起付標(biāo)準(zhǔn)為300元；未成年居民起付標(biāo)準(zhǔn)為50元；在醫(yī)保內(nèi)門診治療所發(fā)生的門診慢性病醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的統(tǒng)籌基金支付60%。

2.參保人患有多種門診特殊慢性病病種的，內(nèi)門診起付標(biāo)準(zhǔn)只支付一次。

3.在基本醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)，統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額（含住院、門診慢性病、普通門診統(tǒng)籌）為上玉林市城鎮(zhèn)居民年可支配收入的6倍。

第六條

就診與報(bào)銷

（一）經(jīng)評(píng)審?fù)ㄟ^后可享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病待遇的參保人，每次到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，須持IC卡、醫(yī)療保險(xiǎn)證、門診慢性病就診證到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

（二）報(bào)銷程序：

1.醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)開通前，個(gè)人先以現(xiàn)金支付，再憑發(fā)票（原件）、醫(yī)療保險(xiǎn)證、門診慢性病就診證、病歷本、處方等相關(guān)材料到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。

2.醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)開通后，實(shí)行刷卡就診，醫(yī)保內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的由個(gè)人按規(guī)定比例支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以下、超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

（三）參保人患門診慢性病經(jīng)評(píng)審?fù)ㄟ^后的次月1日起開始享受待遇；門診慢性病就診證每?jī)赡觏毜絽⒈５蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核一次，審核后方能繼續(xù)享受待遇，審核時(shí)間為每年的第四季度。

經(jīng)評(píng)審享受門診慢性病待遇的參保人員在治療期內(nèi)需住院治療時(shí)，應(yīng)及時(shí)按規(guī)定辦理相關(guān)住院手續(xù)；出院時(shí)做好住院費(fèi)用記錄，以便準(zhǔn)確結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用。

（四）參保人在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度之間轉(zhuǎn)移的，可到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將城鎮(zhèn)居民門診慢性病就診證和城鎮(zhèn)職工門診慢性病就診證相互轉(zhuǎn)換，并享受相應(yīng)醫(yī)療報(bào)銷待遇。

第七條

門診慢性病病種范圍可根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。

第八條

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病探索實(shí)行按病種付費(fèi)的付費(fèi)方式進(jìn)行結(jié)算，具體方案由市人力資源和社會(huì)保障局制定。

第九條

市、縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障部門要加強(qiáng)監(jiān)督管理，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行定期或不定期檢查，發(fā)現(xiàn)違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策、法規(guī)或弄虛作假行為的，市、縣（市、區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議規(guī)定，拒付違規(guī)基金，已經(jīng)支付的，予以追回；情節(jié)嚴(yán)重的，終止協(xié)議并報(bào)人力資源和社會(huì)保障行政部門；人力資源和社會(huì)保障行政部門視情節(jié)輕重，責(zé)令其限期整改；對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的由市人力資源和社會(huì)保障部門取消其定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格。

第十條

本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第十一條

本辦法自發(fā)文之日起施行。2003年3月21日玉林市人民政府發(fā)布的《玉林市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷暫行辦法》（玉政發(fā)〔2003〕11號(hào)）同時(shí)廢止。

第三篇：百色市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病管理辦法

百色市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病管理辦法

根據(jù)《百色市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》（百政發(fā)〔2013〕8號(hào)）和《百色市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（百政發(fā)〔2013〕9號(hào)）有關(guān)規(guī)定，為進(jìn)一步規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病經(jīng)辦管理工作，特制定本辦法。

一、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病病種范圍

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病統(tǒng)稱為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病，其病種范圍包括：高血壓病（II 期、III 期）、冠心病（心絞痛、心肌梗塞）、慢性肺源性心臟病、兒童先天性心臟病、慢性心力衰竭、腦血管病（急性期、恢復(fù)期及后遺癥）、糖尿病、腎病綜合征、慢性腎功能不全、尿毒癥、慢性阻塞性肺病、活動(dòng)性肺結(jié)核、慢性肝炎、肝硬化失代償期、再生障礙性貧血、地中海貧血、各種惡性腫瘤（包括血液系統(tǒng)）、重性精神疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、甲亢、血友病、唇腭裂、艾滋病、組織器官移植手術(shù)后使用抗排斥藥物（免疫抑制劑）等共27種疾病。

二、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病的管理

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病，統(tǒng)一使用以上規(guī)定的門診特定慢性病病種。

（二）根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（2010年版）和《百色市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》（百政發(fā)〔2013〕8號(hào)）第四十四條規(guī)定，制定《百色市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)和用藥及診療項(xiàng)目范圍》（見附件），作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和用藥目錄及診療項(xiàng)目范圍，今后隨全區(qū)藥品目錄修訂而調(diào)整。

（三）門診特定慢性病實(shí)行“三定”管理，即限定病種申報(bào)數(shù)量、限定定點(diǎn)就診醫(yī)院、限定用藥范圍及診療項(xiàng)目，每個(gè)參保人員最多可申報(bào)3種門診特定慢性病種，可選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為慢性病定點(diǎn)就診醫(yī)院，用藥范圍按《百色市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)和用藥及診療項(xiàng)目范圍》的有關(guān)規(guī)定。

（四）門診特定慢性病資格有效期按自然計(jì)算，即每年1月到12月末為一個(gè)參保，實(shí)行一年一審制度。參保人（包括異地就醫(yī)人員）在審核時(shí)可更換定點(diǎn)就診醫(yī)院。

三、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病資格申請(qǐng)程序

（一）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，患有以上門診特定慢性病病種的，在其醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金用完后（居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員除外），填報(bào)《百色市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病待遇申請(qǐng)表》（以下簡(jiǎn)稱《申請(qǐng)表》，申請(qǐng)表可在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取），提供《百色市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病診斷標(biāo)準(zhǔn)和用藥及診療項(xiàng)目范圍》規(guī)定的“主附材料”，并提交二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)院相應(yīng)的疾病診斷證明、近期有確診意義的病歷資料、相關(guān)疾病臨床化驗(yàn)報(bào)告和輔助檢查報(bào)告原件或復(fù)印件，以及醫(yī)療保險(xiǎn)證、社會(huì)保障卡，向選定的慢性病定點(diǎn)就診醫(yī)院醫(yī)保辦公室（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保辦”）提出門診特定慢性病待遇資格申請(qǐng)，由醫(yī)保辦進(jìn)行資格初審，不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)或材料不齊全的，材料退回參保人員或按照要求補(bǔ)充相關(guān)材料，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)且材料齊全的，醫(yī)保辦在《申請(qǐng)表》上填寫意見、蓋章（未設(shè)立醫(yī)保辦的，由醫(yī)務(wù)科蓋章），并將所有材料交回給參保人。

（二）參保人員將經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦初審?fù)ㄟ^的申請(qǐng)材料提交參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)復(fù)核符合要求的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具《特定慢性病受理登記卡》。門診特定慢性病資格實(shí)行按月評(píng)審，從受理之日起30天內(nèi)組織評(píng)審，評(píng)審?fù)ㄟ^的，從評(píng)審?fù)ㄟ^之日起開通其社會(huì)保障卡享受門診特定慢性病費(fèi)用結(jié)算功能。不達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審未通過者，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知其領(lǐng)回申報(bào)材料，并說明原因。

（三）市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別建立由二級(jí)以上（含二級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)學(xué)科副高以上職稱醫(yī)師和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)人員組成的門診特定慢性病評(píng)審專家?guī)臁Ｃ吭掠山?jīng)辦機(jī)構(gòu)組織評(píng)審小組對(duì)門診特定慢性病申請(qǐng)材料進(jìn)行評(píng)審，原則上對(duì)經(jīng)復(fù)核達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)要求、材料真實(shí)齊全的，即確認(rèn)申請(qǐng)人享受門診特定慢性病待遇資格。遇有疑難或其他特殊情形的，從評(píng)審專家?guī)熘羞x擇相應(yīng)學(xué)科的專家進(jìn)行評(píng)審。評(píng)審小組必須由三人以上（含三人）組成。

（四）駐南寧市區(qū)的百色市（含各縣、區(qū)）參保人按照上述辦法申報(bào)門診特定慢性病待遇，選擇一家已聯(lián)網(wǎng)的區(qū)直醫(yī)院作為定點(diǎn)就診醫(yī)院，按規(guī)定享受門診特定慢性病待遇時(shí)用社會(huì)保障卡刷卡記帳，不再到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷手續(xù)。其他異地居住的參保人，按上述辦理程序辦理特定慢性病登記，每個(gè)參保末按有關(guān)規(guī)定到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷手續(xù)。

四、門診特定慢性病待遇支付、管理及結(jié)算辦法

（一）獲得門診特定慢性病待遇資格確認(rèn)的參保人員，自醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開通其社會(huì)保障卡享受門診特定慢性病費(fèi)用結(jié)算功能之日起，其在定點(diǎn)就診醫(yī)院所發(fā)生的符合規(guī)定的門診特定慢性病醫(yī)療費(fèi)用，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇，由參保人員用社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡記帳，不再到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)費(fèi)用結(jié)算（異地居住人員除外）。

（二）參保人員的門診特定慢性病就診使用社會(huì)保障卡刷卡記帳原則上每月不得超過4次。門診特定慢性病就醫(yī)行為嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度，診療與用藥嚴(yán)格遵循相關(guān)的診療、用藥規(guī)范，每次處方藥量按照衛(wèi)生部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（三）職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病醫(yī)療待遇。職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人賬戶資金用完后，方可享受特定慢性病門診待遇。

1.支付比例。符合規(guī)定范圍的門診特定慢性病醫(yī)療費(fèi)用，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%。

2.支付限額。除組織器官移植手術(shù)后使用抗排斥藥物、尿毒癥及惡性腫瘤門診放療或化療的費(fèi)用外，一個(gè)參保年內(nèi)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定慢性病的統(tǒng)籌基金最高支付限額為10000元。

3.結(jié)算和記賬辦法。參保人員在已安裝開通我市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)終端的慢性病定點(diǎn)就診醫(yī)院門診就診時(shí)，如個(gè)人賬戶有余額的，先從個(gè)人賬戶中支付，符合特定慢性病規(guī)定范圍的費(fèi)用才按特定慢性病門診待遇結(jié)算，屬于統(tǒng)籌基金支付部分通過社會(huì)保障卡記賬，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)于次月按要求向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。在市外未安裝開通我市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)終端的慢性病定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的費(fèi)用，由參保人員現(xiàn)金支付后，憑醫(yī)療保險(xiǎn)證、社會(huì)保障卡、特定慢性病受理登記卡、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、門診醫(yī)療費(fèi)用清單或門診病歷，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)支付。

（四）居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病醫(yī)療待遇。

1.起付標(biāo)準(zhǔn)。居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病實(shí)行內(nèi)一次性起付標(biāo)準(zhǔn)，成年居民的起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，未成年居民的起付標(biāo)準(zhǔn)為50元。

2.支付比例。參保居民符合規(guī)定范圍的門診大病醫(yī)療費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人自付40%。3.支付限額。一個(gè)參保年內(nèi)，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病醫(yī)療費(fèi)用的統(tǒng)籌基金實(shí)際支付額，與住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金實(shí)際支付額合計(jì)不得超過居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額，即10萬元。

4.結(jié)算辦法。與職工醫(yī)療保險(xiǎn)相同。

五、違規(guī)行為的處理

（一）門診特定慢性病就醫(yī)服務(wù)與管理納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照診療和用藥規(guī)范因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不得開人情方、大處方，不得過度醫(yī)療。對(duì)違反管理規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將按協(xié)議條款予以處理。

（二）享受門診特定慢性病待遇的參保人員須嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，對(duì)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取門診特定慢性病待遇的，一經(jīng)查實(shí)，除追回已享受的相關(guān)待遇外，視情況予以批評(píng)教育、暫停或取消其門診特定慢性病待遇。情節(jié)嚴(yán)重、違反相關(guān)法律法規(guī)的，報(bào)人力資源和社會(huì)保障行政管理部門、司法機(jī)關(guān)依法追究相關(guān)人員責(zé)任。

五、本辦法從2014年1月1日起實(shí)施。

第四篇：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌熱點(diǎn)問答（精選）

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌熱點(diǎn)問答

1、什么是基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌?

答：門診統(tǒng)籌是醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的一種形式，簡(jiǎn)單地說，就是將參保人員的普通門診費(fèi)用納入報(bào)銷，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)普通門診費(fèi)用。

2、哪些人可以享受門診統(tǒng)籌待遇？

答：按規(guī)定參加了成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，不需要另行繳納門診統(tǒng)籌參保費(fèi)用，按規(guī)定享受門診統(tǒng)籌待遇。

3、哪些門診費(fèi)用可以納入門診統(tǒng)籌報(bào)銷？

答：門診統(tǒng)籌的支付范圍有基本診療項(xiàng)目和基本藥物兩大類。診療項(xiàng)目包括血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查、血糖測(cè)定、尿糖測(cè)定、胸片、心電圖、黑白B超、肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮試、洗胃、清創(chuàng)縫合、導(dǎo)尿，共計(jì)15項(xiàng)。符合成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍并屬于《國(guó)家基本藥物目錄》類別的藥品均可納入門診統(tǒng)籌的支付范圍。

4、參保人員在哪些醫(yī)院產(chǎn)生的門診統(tǒng)籌費(fèi)用可以報(bào)銷？

答：參保人員可在參保地或居地住選擇一家門診統(tǒng)籌定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做為自已的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院。在選定的定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的門診統(tǒng)籌費(fèi)用可按規(guī)定報(bào)銷。如參保人員未在參保地或居住地之間選擇定點(diǎn)醫(yī)院，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)將默認(rèn)其參保地的定點(diǎn)醫(yī)院為參保人員的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院。

5、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)是什么？

答：參保人員在選定的門診定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按30%的比例支付，一個(gè)自然內(nèi)最高支付限額累計(jì)不超過200元。

6、參保人員的門診統(tǒng)籌費(fèi)用該如何報(bào)銷？

答：與選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。

7、長(zhǎng)期在成都市外務(wù)工或經(jīng)商的參保人員在異地發(fā)生的符合規(guī)定的門診統(tǒng)籌費(fèi)用該如何報(bào)銷？ 答：長(zhǎng)期在成都市外務(wù)工或經(jīng)商的參保人員在異地醫(yī)院發(fā)生的符合報(bào)銷范圍的門診統(tǒng)籌費(fèi)用，實(shí)行由本人先行墊付，在次年3月底前由參保人員選定的定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)結(jié)算。個(gè)人結(jié)算門診醫(yī)療費(fèi)用時(shí)須提供勞動(dòng)合同復(fù)印件（加蓋單位公章）或個(gè)體經(jīng)商的經(jīng)營(yíng)許可證原件和復(fù)印件等就業(yè)證明材料、門診發(fā)票、病歷及處方等相關(guān)資料。

8、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的門診特殊疾病還能報(bào)銷嗎？

答：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的門診特殊疾病待遇，仍按《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》（成勞社辦〔2008〕467號(hào)）規(guī)定繼續(xù)執(zhí)行。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員享有住院醫(yī)療、門診統(tǒng)籌和門診特殊疾病三項(xiàng)待遇。

9、參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的大學(xué)生是否享受門診統(tǒng)籌待遇？

答：成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保大學(xué)生按照《成都市人民政府辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的通知》（成辦發(fā)〔2009〕33號(hào)）文件相關(guān)規(guī)定，享受住院和門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不享受門診統(tǒng)籌待遇。

10、門診統(tǒng)籌的施行時(shí)間？

答：門診統(tǒng)籌的施行時(shí)間為2010年4月1日。

第五篇：長(zhǎng)沙城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則

長(zhǎng)沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

普通門診統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則

（征求意見稿）

為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，減輕城鄉(xiāng)居民普通門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌管理暫行辦法》（湘人社發(fā)〔2017〕94號(hào)）和《長(zhǎng)沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（長(zhǎng)政辦發(fā)〔2017〕23號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第一章 總則

第一條 本細(xì)則適用于參加長(zhǎng)沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保居民（含高校大學(xué)生）。

第二條 長(zhǎng)沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱門診統(tǒng)籌）應(yīng)遵循以下基本原則：

（一）堅(jiān)持基本保障，重點(diǎn)保障參保居民的門診常見病、多發(fā)病、慢性病；

（二）堅(jiān)持互助共濟(jì)，實(shí)現(xiàn)資金調(diào)劑使用和待遇公平；

（三）堅(jiān)持協(xié)議管理，主要依托基層衛(wèi)生資源，嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高資金使用效率；

（四）堅(jiān)持分擔(dān)機(jī)制，實(shí)行門診醫(yī)療費(fèi)用總額控制、合理分擔(dān)。

第三條 參加長(zhǎng)沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定

繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保居民，均可享受長(zhǎng)沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌待遇。

第四條 門診統(tǒng)籌所需資金，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中提取，單獨(dú)列賬管理。門診統(tǒng)籌資金（含家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)服務(wù)包基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的服務(wù)費(fèi)）規(guī)模原則上控制在當(dāng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額的7%。

第二章 門診待遇

第五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌待遇享受期與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受期一致。

第六條 參保居民在門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，一個(gè)結(jié)算內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額為800元，門診統(tǒng)籌資金按下列標(biāo)準(zhǔn)支付：

（一）村衛(wèi)生室的支付比例為70%，參保居民自負(fù)30%；

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的支付比例為60%，參保居民自負(fù)40%；

（三）高校校醫(yī)院或醫(yī)務(wù)室支付比例為70%，參保大學(xué)生自負(fù)30%。

第七條 參保居民在門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的下列門診醫(yī)療費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌資金支付范圍：

（一）村衛(wèi)生室提供的與其功能相適應(yīng)的基本醫(yī)療服務(wù)（含基本藥物、中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥）；

（二）《國(guó)家基本藥物目錄》的藥品，湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的甲類、乙類藥品；

（三）診療項(xiàng)目:（1）診查項(xiàng)目：血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查、大便潛血試驗(yàn)、血糖測(cè)定、尿糖測(cè)定、肝功能、腎功能、血清電解質(zhì)測(cè)定、血沉測(cè)定、血脂測(cè)定、白帶常規(guī)、尿妊娠試驗(yàn)、X線、數(shù)字化攝影（DR）、心電圖、黑白B超；

（2）治療項(xiàng)目：洗胃、霧化吸入、吸氧、清創(chuàng)縫合、拆線、拔甲治療、導(dǎo)尿、表面麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉、婦科沖洗治療、小搶救、耳鼻喉異物取出術(shù)；

（3）門診手術(shù)：各類膿腫切開術(shù)、牙拔除術(shù)、包皮環(huán)切術(shù)（限10歲以下）、各類關(guān)節(jié)脫位或骨折手法復(fù)位術(shù)；

（4）基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目中零自負(fù)的中醫(yī)診療項(xiàng)目。

（四）一般診療費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的部分；

（五）參保居民與家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約的基礎(chǔ)服務(wù)包基本醫(yī)療服務(wù)。

（六）其他符合國(guó)家、省、本市規(guī)定的納入普通門診統(tǒng)籌資金支付的費(fèi)用。

第八條 下列情形不納入門診統(tǒng)籌資金支付范圍：

（一）非門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

(二)超出普通門診統(tǒng)籌最高支付限額的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）享受特殊病種門診醫(yī)療補(bǔ)助期間，因該病種發(fā)生 的普通門診醫(yī)療費(fèi)用；

（四）已納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金結(jié)算的門診急診搶救醫(yī)療費(fèi)用；

（五）住院期間發(fā)生的門診統(tǒng)籌的醫(yī)療費(fèi)用；

（六）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（七）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（八）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。

第三章 就醫(yī)管理

第九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)管理。參保居民在辦理參保手續(xù)時(shí)，可在統(tǒng)籌地區(qū)公布的門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名單中自愿選擇一家村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為其門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。參保居民未選擇、登記門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的，默認(rèn)居民戶籍所在地村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（不具備定點(diǎn)條件的除外）為其門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)；參保大學(xué)生門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為所屬高校按相關(guān)規(guī)定指定的高校所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)或就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

第十條 一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算內(nèi)，參保居民選定的門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不得變更。參保居民需要變更門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的，可在每的第一季度內(nèi)，攜帶社會(huì)保障卡（未成年人可帶戶口簿）到新選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理普通門診定點(diǎn)變更手續(xù)。已變更門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的參保居民下一默認(rèn)其上一變更的社

區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為其門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。

第十一條 參保居民在門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診時(shí)，要出示社會(huì)保障卡（未成年人可帶戶口簿），自覺遵守城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定，按要求在有關(guān)結(jié)算單據(jù)（或村衛(wèi)生室的門診臺(tái)賬）上簽名認(rèn)可，并留下聯(lián)系電話。

第十二條 門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員必須對(duì)就診的參保居民進(jìn)行身份核實(shí)、確認(rèn)，并按合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，為參保居民提供必要的基本醫(yī)療服務(wù)。門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不得以任何借口推諉、拒絕參保居民合理的門診醫(yī)療需求，不得選擇性提供醫(yī)療服務(wù)。

納入到門診統(tǒng)籌協(xié)議管理的村衛(wèi)生室要做到看病有登記、用藥有處方、收費(fèi)有單據(jù)、轉(zhuǎn)診有記錄，并建立門診臺(tái)賬。門診臺(tái)賬樣式由統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)家及省市有關(guān)規(guī)定制定。

第四章 費(fèi)用結(jié)算

第十三條 門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施“總額控制標(biāo)準(zhǔn)，定點(diǎn)基層門診，人頭付費(fèi)包干，系統(tǒng)實(shí)時(shí)結(jié)算”的原則，門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌總費(fèi)用超過總額控制標(biāo)準(zhǔn)的,統(tǒng)籌資金不予支付。

第十四條 各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道、高校）參保人

數(shù)、年均門診人次、次均門診費(fèi)用水平等因素，按照當(dāng)門診統(tǒng)籌付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，分別測(cè)算各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道、高校）門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌資金總額控制標(biāo)準(zhǔn)。參保居民在村衛(wèi)生室使用門診統(tǒng)籌資金額度，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)村衛(wèi)生室實(shí)際服務(wù)的參保居民人數(shù)、次均費(fèi)用等因素統(tǒng)籌管理。參保居民門診統(tǒng)籌付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年40元、參保大學(xué)生為每人每年50元，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包含一般診療費(fèi)及家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)服務(wù)包基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的服務(wù)費(fèi)。

第十五條 參保居民在門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，全部納入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)結(jié)算管理。參保居民完成門診治療后，只需支付按政策規(guī)定的個(gè)人自負(fù)部分，應(yīng)由門診統(tǒng)籌資金支付的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按月?lián)?shí)結(jié)算。

第五章 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理

第十六條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、高校校醫(yī)院或醫(yī)務(wù)室、村衛(wèi)生室可申請(qǐng)成為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

第十七條 門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由各統(tǒng)籌地區(qū)綜合考慮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、參保居民就醫(yī)意愿、是否與上級(jí)醫(yī)院建立協(xié)作關(guān)系等因素確定，統(tǒng)一公布，動(dòng)態(tài)管理。

第十八條 門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議做好醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)工作，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不斷提高醫(yī)療服務(wù)水平；要嚴(yán)格按照衛(wèi)生部門《處方管理辦法》，開具正規(guī)處方；要嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)制度和財(cái)務(wù)管理制度的有關(guān)規(guī)定，據(jù)實(shí)打印醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票和結(jié)算單。

第十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、駐長(zhǎng)高校簽訂門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，將門診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、次均費(fèi)用、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎(jiǎng)懲機(jī)制、參保居民滿意度等落實(shí)到醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中，并嚴(yán)格履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本由各統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合本地區(qū)實(shí)際制定。

第二十條 門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須建立符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理要求的信息系統(tǒng)，并與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

第二十一條 門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門診統(tǒng)籌資金專戶，切實(shí)做到專款專用，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約門診統(tǒng)籌資金，不得以任何方式騙取、套取門

診統(tǒng)籌資金。

第六章 資金監(jiān)督

第二十二條 門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌政策規(guī)定，弄虛作假、偽造醫(yī)療文書騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌資金的，由統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同相關(guān)部門依法依規(guī)嚴(yán)厲查處。

第二十三條 參保居民違規(guī)將本人有效證件借給他人使用,或通過弄虛作假、冒名頂替、涂改單據(jù)等其他違規(guī)行為，騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌資金的，按騙取套取醫(yī)療保險(xiǎn)資金有關(guān)規(guī)定處理。

第二十四條 各級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，對(duì)普通門診和住院費(fèi)用支出單獨(dú)列賬、分開統(tǒng)計(jì)。要完善普通門診和住院費(fèi)用支出檢測(cè)指標(biāo)體系，建立動(dòng)態(tài)分析制度。

第二十五條 各級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全門診醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理機(jī)制，不斷完善醫(yī)療費(fèi)用支付方式，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)資金使用效益。

第七章 職責(zé)分工

第二十六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌由各級(jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門統(tǒng)一組織實(shí)施，各級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)

療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦。

第二十七條 各級(jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履行門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)協(xié)議情況、參保居民遵守城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

第二十八條 各級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌工作的經(jīng)辦實(shí)施，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程的制定、實(shí)施，以及資金的使用管理、收支預(yù)決算制度的建立。負(fù)責(zé)指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做好參保居民門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的選擇及變更工作。負(fù)責(zé)對(duì)門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)、日常監(jiān)督、協(xié)議管理以及費(fèi)用結(jié)算等工作。并定期公布門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、質(zhì)量、參保居民滿意度等情況，公布投訴舉報(bào)電話和郵箱，充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用。

第二十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等有關(guān)單位要充分利用電視、報(bào)紙、廣播、宣傳欄等多種形式，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌政策的宣傳、解釋工作，引導(dǎo)參保居民積極參保登記、續(xù)保繳費(fèi)，實(shí)現(xiàn)基層首診，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益。

第八章 附則

第三十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌費(fèi)用的提取標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等的調(diào)整，根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展和資金收支情況，由人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同財(cái)政部門適時(shí)調(diào)整。

第三十一條 本細(xì)則自公布之日起施行，可追溯至2018年1月1日。《關(guān)于印發(fā)〈長(zhǎng)沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法〉的通知》（長(zhǎng)人社發(fā)〔2011〕120號(hào)）同時(shí)廢止。