第一篇：五常整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)施方案[范文模版]

五常市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)施方案

為加快建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《哈爾濱市人民政府關(guān)于印發(fā)哈爾濱市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案的通知》（哈政發(fā)[2016]25號(hào)）的要求，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就整合建立全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度制定本實(shí)施方案。

一、目標(biāo)任務(wù)

根據(jù)省政府《實(shí)施意見》，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農(nóng)合）經(jīng)辦管理資源，統(tǒng)一醫(yī)療保障管理體制，到2018年1月1日全面實(shí)施我市管理體制統(tǒng)一、政策制度統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。按照先整合管理體制、后整合政策制度原則，2017年5月底前將新農(nóng)合職能、機(jī)構(gòu)和人員、基金、信息系統(tǒng)、檔案和資產(chǎn)整體移交給人社部門，完成經(jīng)辦管理整合工作，2017年7月底前出臺(tái)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施辦法，2017年底前建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

二、基本原則

（一）堅(jiān)持統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)原則。市政府成立五常市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，成員單位由宣傳部、人社局、衛(wèi)計(jì)局、編委辦、發(fā)改局、監(jiān)察局、財(cái)政局、審計(jì)局、教育局、民政局、公安局以及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府等相關(guān)部門組成，牽頭部門為市人社局。

（二）堅(jiān)持積極穩(wěn)妥原則。全市同步開展原衛(wèi)計(jì)部門新農(nóng)合職能的移交工作，各有關(guān)部門按照職責(zé)相互配合、密切協(xié)作，確保在規(guī)定時(shí)間內(nèi)全面完成移交任務(wù)。移交期間做到思想不散、隊(duì)伍不亂、工作不斷、政策不變，不影響群眾參保繳費(fèi)和費(fèi)用報(bào)銷。

2．統(tǒng)一籌資政策。從2018年1月1日起，全市城鄉(xiāng)居民執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

3．統(tǒng)一保障待遇。按照整合后城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)總體待遇不降低的原則，合理確定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。

4．統(tǒng)一醫(yī)保目錄。按照國家醫(yī)保目錄管理有關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。

5．統(tǒng)一定點(diǎn)管理。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制。

6．統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理。基金獨(dú)立核算、專戶管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

7．統(tǒng)一統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌制度。市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)行市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度，條件成熟后實(shí)行基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理。加強(qiáng)基金分級(jí)管理和激勵(lì)經(jīng)費(fèi)管理，充分調(diào)動(dòng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金管理的積極性和主動(dòng)性。

8．統(tǒng)一大病保障機(jī)制。統(tǒng)一全市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平。建立統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)委托承辦招投標(biāo)管理、基金運(yùn)行監(jiān)督和績效考核辦法。建立全市統(tǒng)一的“大病關(guān)愛”醫(yī)療救助制度。

四、分軌運(yùn)行、平穩(wěn)過渡

為保持政策連續(xù)性，新農(nóng)合職能和編制人員在2017年5月底移交后，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合仍然分軌運(yùn)行。分軌運(yùn)行期間，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策保持不變，各

街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）從事新農(nóng)合工作的人員和職責(zé)不變，收支結(jié)算等經(jīng)辦工作保持不變，確保城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)和就醫(yī)報(bào)銷不受影響。

整合期間，新農(nóng)合按原規(guī)定結(jié)算支付參合人員醫(yī)療費(fèi)用；整合期間暫時(shí)實(shí)行統(tǒng)一專戶管理、分賬核算的辦法。

在整合工作完成前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制暫行凍結(jié)，除正常基金支付和辦公支出外，不得借移交之機(jī)私分、瞞報(bào)和轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)，突擊支付基金和突擊花錢。

五、組織實(shí)施和責(zé)任分工

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。為全面如期完成整合工作，市政府決定成立由市委副書記、市長張英波同志任組長，副市長唐艷坤任副組長，宣傳部、人社局、衛(wèi)計(jì)局、編委辦、發(fā)改局、監(jiān)察局、財(cái)政局、審計(jì)局、教育局、民政局、公安局以及各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府主要領(lǐng)導(dǎo)為成員的五常市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)整合工作的組織實(shí)施，制定出臺(tái)具體實(shí)施方案，確保在2018年醫(yī)保費(fèi)統(tǒng)收，醫(yī)保待遇統(tǒng)一。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在五常市人力資源和社會(huì)保障局，由人社局黨委書記、局長程二雪同志擔(dān)任。

（二）落實(shí)責(zé)任分工。按照職能分工，在整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，人社局負(fù)責(zé)全市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作的組織實(shí)施、政策制定、經(jīng)辦服務(wù)、督促指導(dǎo)和宣傳培訓(xùn)；衛(wèi)計(jì)局負(fù)責(zé)做好相關(guān)的新農(nóng)合職能、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員基金等移交工作，參與做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策制定、調(diào)整及宣傳引導(dǎo)工作，督促指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療服務(wù)，督促指導(dǎo)基層機(jī)構(gòu)繼續(xù)履行原承擔(dān)的新農(nóng)合經(jīng)辦職責(zé)；編委辦負(fù)責(zé)新農(nóng)合管理和經(jīng)辦職能調(diào)整、機(jī)構(gòu)編制劃轉(zhuǎn)工作；宣傳部配合做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作的宣傳工作，通過正面宣傳，營造良好的社會(huì)輿論氛圍；市發(fā)改局負(fù)責(zé)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃；監(jiān)察局負(fù)責(zé)對(duì)違反組織人事紀(jì)律、財(cái)經(jīng)紀(jì)律的，嚴(yán)肅追

第二篇：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策解答

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策解答

1、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍是什么？

本縣行政區(qū)域內(nèi)，不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、大中專院校學(xué)生以及其他在本地長期居住的居民。

2、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)期是什么時(shí)間？

我縣2016居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)時(shí)間為2015年10月9日至11月30日。3、2016參保居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？

居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行全市統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)。個(gè)人繳費(fèi)設(shè)兩個(gè)檔次。一檔為每人每年130元，二檔為每人每年240元，居民以家庭為單位選擇同一繳費(fèi)檔次。財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于380元/人。

4、我縣居民如何參保？

遵循整戶參保的原則，具有本地戶籍的農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民及其他在本地長期居住的居民（不包含靈活就業(yè)人員），可憑戶口簿參保。符合民政部門救助條件的居民，由縣財(cái)政局根據(jù)有關(guān)文件規(guī)定按一檔標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。

5、參保人員住院享受什么醫(yī)療待遇？ 從2015開始，參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用納入報(bào)銷范圍。

參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)醫(yī)院等級(jí)和繳費(fèi)檔次確定起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例。參保人員在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、600元、900元。

選擇二檔繳費(fèi)的，參保人員在濰坊市內(nèi)可任意選擇定點(diǎn)醫(yī)院，一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例分別為90%、80%、70%。

選擇一檔繳費(fèi)的，參保人員在市內(nèi)可任意選擇二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)院，一、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的報(bào)銷比例為80%、70%；到三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院經(jīng)二級(jí)醫(yī)院按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診證明并報(bào)居民醫(yī)保中心審核備案的，支付比例為60%；參保人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到三級(jí)醫(yī)院住院治療的，按轉(zhuǎn)診支付比例的70%支付。

參保人員在市外省內(nèi)其他地市定點(diǎn)醫(yī)院住院的，符合轉(zhuǎn)診條件的，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，經(jīng)居民醫(yī)保中心備案后，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用通過省平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算報(bào)銷。未經(jīng)轉(zhuǎn)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

6、居民醫(yī)療保險(xiǎn)有多少種門診特殊慢性病？報(bào)銷比例是多少？

從2015年實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，有29種門診慢性病納入了門診特殊慢性病范圍。在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院的起付線分別為200元、600元、900元，患多種疾病的，合并執(zhí)行一個(gè)最高起付標(biāo)準(zhǔn)。超過起付線的部分，按一檔繳費(fèi)的，支付比例為60%；按二檔繳費(fèi)的，支付比例為70%。

7、新生兒如何參保繳費(fèi)、享受醫(yī)療待遇？

新生兒自出生之日起3個(gè)月內(nèi)，憑戶口簿或出生醫(yī)學(xué)證明等到鎮(zhèn)街社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)，繳納出生當(dāng)年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自出生之日起享受出生當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇，超過3個(gè)月參保的，自繳費(fèi)之日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

8、普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)是怎樣規(guī)定的？怎樣報(bào)銷？

參保人員在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷50%，在一個(gè)醫(yī)療內(nèi)，最高報(bào)銷限額為450元。參保人員住院期間不享受門診統(tǒng)籌待遇。

報(bào)銷辦法。普通門診統(tǒng)籌實(shí)行簽約式醫(yī)療服務(wù)。參保人員可在公布的普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，按照“區(qū)域規(guī)劃、總量控制、方便就醫(yī)”的原則，在居住地居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)確定一家普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各類在校學(xué)生可以以學(xué)校為單位，統(tǒng)一選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為該校全體參保學(xué)生的簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員持社保卡或身份證到簽約的醫(yī)院和下屬的村衛(wèi)生室進(jìn)行門診就醫(yī)，發(fā)生符合規(guī)定的門診費(fèi)用當(dāng)場(chǎng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報(bào)銷。

9、參保人員因急診在濰坊市外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如何辦理手續(xù)？

參保人員發(fā)生急危重病等因急診（打工、探親、旅游、學(xué)生實(shí)習(xí)等）在濰坊市外就醫(yī)住院時(shí)，應(yīng)在住院期間（住院后5日內(nèi)，但需在出院前）到居民醫(yī)保中心備案。參保人員住院期間不備案的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

10、長期在外地居住的參保人員如何辦理異地就醫(yī)手續(xù)？ 在市外居住1年以上的參保人員，憑臨時(shí)居住證等到參保地居民醫(yī)保中心辦理異地就醫(yī)手續(xù)，在居住地選定3家不同級(jí)別的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為本人的住院就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其門診醫(yī)療費(fèi)用不予支付。患病住院（在居住地選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）后，應(yīng)在住院5日內(nèi)（但須出院前）將住院信息報(bào)參保地居民醫(yī)保中心備案。

11、參保人員外地住院出院后報(bào)銷需那些報(bào)銷材料？

參保人員出院后，需攜帶住院病歷復(fù)印件、費(fèi)用明細(xì)匯總、發(fā)票原件、（打工、探親、旅游、實(shí)習(xí)的需打工等地及參保地雙方的證明，轉(zhuǎn)診的需帶轉(zhuǎn)診證明）、戶口本到社保中心大廳10號(hào)、11號(hào)辦理報(bào)銷手續(xù)。

12、居民大病保險(xiǎn)享受什么補(bǔ)償待遇？

從2015年開始，全省居民大病保險(xiǎn)按每人每年32元的標(biāo)準(zhǔn)從居民醫(yī)保基金中列支。補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬元以下的部分不給予補(bǔ)償。個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補(bǔ)償；10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補(bǔ)償；20萬元以上（含20萬元）以上的部分給予65%補(bǔ)償。一個(gè)醫(yī)療內(nèi)，居民大病保險(xiǎn)每人最高給予30萬元的補(bǔ)償。

聯(lián)系電話：3210644 3097160

臨朐縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心

第三篇：岳陽城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

岳陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法

(草擬稿)

第一章 總則

第一條 為建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，根據(jù)《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（湘政發(fā)〔2016〕29號(hào)）和《岳陽市人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和市轄區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入市級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施意見》（岳政發(fā)〔2016〕7號(hào)）等有關(guān)文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本辦法。

第二條 建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度遵循以下基本原則：

（一）堅(jiān)持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)；

（二）堅(jiān)持籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

（三）堅(jiān)持互助共濟(jì)，城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合；

（四）堅(jiān)持權(quán)利和義務(wù)相統(tǒng)一，城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；

（五）堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。

第三條 本市行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保適用本辦法。

第二章 組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)

第四條 各縣市區(qū)人民政府為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的責(zé)任主體，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保組織參保和基金籌集工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處具體負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保登記、繳費(fèi)續(xù)保、政策宣傳和社會(huì)公示等工作。有條件的縣市區(qū)可以采取政府購買服務(wù)的方式，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保村級(jí)（社區(qū)）協(xié)管員制度。

第五條 市人力資源和社會(huì)保障部門是全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作主管部門，負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保發(fā)展規(guī)劃、管理辦法、相關(guān)政策的制定和組織實(shí)施，負(fù)責(zé)對(duì)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理。

各縣市區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的行政管理工作，指導(dǎo)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。

第六條 市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦工作進(jìn)行管理和指導(dǎo)；負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的落實(shí)；負(fù)責(zé)規(guī)范城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦程序；負(fù)責(zé)中央、省、市補(bǔ)助資金分配數(shù)據(jù)的核實(shí)；負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

各縣市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的業(yè)務(wù)管理和經(jīng)辦服務(wù)，執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)政策；負(fù)責(zé)確認(rèn)轄區(qū)內(nèi)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，并按協(xié)議實(shí)施管理；負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民參保信息管理。

第七條 財(cái)政部門負(fù)責(zé)補(bǔ)助資金的籌集，對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金進(jìn)行監(jiān)督管理，參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策的制定、調(diào)整；配合人力資源和社會(huì)保障部門建立全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制；負(fù)— — 責(zé)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)、工作經(jīng)費(fèi)和網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)建設(shè)費(fèi)用、運(yùn)行資金等列入同級(jí)政府財(cái)政預(yù)算。

第八條

編制管理、發(fā)展改革、教育、公安、民政、衛(wèi)生計(jì)生、審計(jì)等相關(guān)部門按照各自職能，協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)工作。

第三章 參保范圍

第九條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保居民以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，具體包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校大中專學(xué)生，以及國家和我省規(guī)定的其他人員。

第十條

按照屬地管理原則，城鄉(xiāng)居民原則上在戶籍所在地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，但在校大中專學(xué)生以學(xué)校為單位在學(xué)校所在地整體參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民應(yīng)以家庭為單位參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；城鎮(zhèn)居民沒參加職工醫(yī)保的，要在社區(qū)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

第十一條

在統(tǒng)籌地區(qū)取得居住證的常住人口，未在原籍參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可在居住地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

第十二條 按規(guī)定做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。不得同時(shí)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，避免跨統(tǒng)籌地區(qū)重復(fù)參保，避免待遇重復(fù)享受。

第四章 基金籌集

第十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保堅(jiān)持多渠道籌資，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、集

— —

體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。

第十四條 籌資標(biāo)準(zhǔn)按照省人力資源和社會(huì)保障廳的文件執(zhí)行。其中，我市2017年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為150元∕人。

第十五條

城鄉(xiāng)居民按一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，才能享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在校大中專學(xué)生、中小學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，由所在學(xué)校統(tǒng)一辦理，代收代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。每年8月1日至12月31日為下一的參保繳費(fèi)期，自下一1月1日起，開始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。積極探索委托銀行代扣代繳、網(wǎng)上銀行繳費(fèi)等便捷的繳費(fèi)續(xù)保模式。已經(jīng)繳納的當(dāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。

第十六條

城鄉(xiāng)居民未在規(guī)定的參保繳費(fèi)期內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，原則上不予補(bǔ)辦，不得享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。新生兒在出生28天內(nèi)（含28天）取得統(tǒng)籌地區(qū)戶籍，并按當(dāng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可自出生之日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。鼓勵(lì)城鄉(xiāng)居民家庭為即將出生的嬰兒提前參保繳費(fèi)。其他因戶籍變動(dòng)等客觀原因或特殊情形（含當(dāng)年新遷入戶口、復(fù)轉(zhuǎn)軍人、未及時(shí)就業(yè)的大中專畢業(yè)生、新生兒未在28天內(nèi)參保繳費(fèi)、社會(huì)福利機(jī)構(gòu)新接收的棄嬰兒、刑滿釋放人員、因勞動(dòng)關(guān)系終止導(dǎo)致職工醫(yī)保需轉(zhuǎn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等）導(dǎo)致未能在規(guī)定的參保繳費(fèi)期內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，可在辦理戶籍手續(xù)后60天內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，按當(dāng)城鄉(xiāng)居民— — 醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)（個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)+財(cái)政補(bǔ)貼）一次性足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從繳費(fèi)的第30天后開始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十七條

重度殘疾人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，其個(gè)人繳費(fèi)部分由縣市區(qū)人民政府（管委會(huì)）給予全額補(bǔ)助；

三、四級(jí)殘疾人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，其個(gè)人繳費(fèi)部分由縣市區(qū)人民政府（管委會(huì)）補(bǔ)助50%。其他農(nóng)村建檔立卡的貧困人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分按照湘人社發(fā)〔2016〕78號(hào)文件要求，通過財(cái)政扶貧專項(xiàng)資金補(bǔ)助等渠道給予補(bǔ)貼，具體補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)由各縣市區(qū)人民政府（管委會(huì)）確定。特困供養(yǎng)人員（農(nóng)村五保戶、城市三無人員、部分孤兒）通過醫(yī)療救助等渠道由民政部門全額資助。城鄉(xiāng)低保對(duì)象通過醫(yī)療救助等渠道給予定額資助，具體資助標(biāo)準(zhǔn)，由各縣市區(qū)民政部門自行確定。

第十八條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補(bǔ)助資金納入同級(jí)財(cái)政預(yù)算安排，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定及時(shí)足額撥付到位。

第五章 基金管理

第十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金由以下四部分組成：

（一）城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）政府財(cái)政補(bǔ)助資金；

（三）基金利息收入；

（四）其他渠道籌集資金。

第二十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按照專戶管理、獨(dú)立核算、專款專用、收支兩條線的原則進(jìn)行封閉管理，任何單位和個(gè)人不得

— —

擠占挪用。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金財(cái)政專戶、收入戶和支出戶只能在市財(cái)政和人力資源和社會(huì)保障部門共同認(rèn)定的商業(yè)銀行開設(shè)賬戶。財(cái)政專戶由財(cái)政部門管理，收入戶和支出戶由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金執(zhí)行國家統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。

第二十一條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保原則上實(shí)行全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一經(jīng)辦流程和信息管理。基金管理分別采取縣（市）統(tǒng)籌和市本級(jí)與市轄區(qū)（含岳陽樓區(qū)、云溪區(qū)、君山區(qū)、岳陽經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、城陵磯新港區(qū)、南湖新區(qū)）市級(jí)統(tǒng)籌的兩種模式，市轄6縣市及屈原管理區(qū)按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總額的5%上解市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，市本級(jí)與市轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金由市級(jí)統(tǒng)籌管理，機(jī)構(gòu)、編制、人員和經(jīng)辦由各區(qū)負(fù)責(zé)管理；具體管理辦法由市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局制定。市人力資源和社會(huì)保障局要根據(jù)全市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療服務(wù)水平、費(fèi)用控制指標(biāo)等因素，科學(xué)制定基金管理辦法和考核標(biāo)準(zhǔn)，明確縣市區(qū)人民政府（管委會(huì)）的管理責(zé)任，發(fā)揮醫(yī)保管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的積極性和主動(dòng)性。

第二十二條

為實(shí)現(xiàn)省內(nèi)跨市州、市內(nèi)跨縣市區(qū)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，建立市級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，實(shí)行異地就醫(yī)周轉(zhuǎn)金制度。異地就醫(yī)周轉(zhuǎn)金納入財(cái)政專戶管理。具體管理辦法由市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局另行制定。

第二十三條

合理控制城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金當(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率。建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提— — 高基金使用效率。

第二十四條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金出現(xiàn)收不抵支時(shí)，縣市區(qū)人民政府應(yīng)當(dāng)進(jìn)行兜底。符合申請(qǐng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金條件的，可按照風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金管理辦法有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)調(diào)劑金。

第六章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十五條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金為參保居民支付下列費(fèi)用：

（一）政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用；

（二）政策范圍內(nèi)的門診（含特殊病種門診和普通門診）醫(yī)療費(fèi)用；

（三）購買城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)；

（四）生育醫(yī)療費(fèi)用（含產(chǎn)前檢查費(fèi)）補(bǔ)助；

（五）符合國家政策和省市人民政府規(guī)定的其他情形。第二十六條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金設(shè)置住院起付標(biāo)準(zhǔn)，住院起付標(biāo)準(zhǔn)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)200元；縣區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元；市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。市中醫(yī)院起付線執(zhí)行800元的標(biāo)準(zhǔn)。建立住院起付線標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，原則上當(dāng)起付標(biāo)準(zhǔn)控制在上均次住院費(fèi)用的10%-20%以內(nèi)，由市人力資源和社會(huì)保障部門根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)保基金運(yùn)行狀況確定。一個(gè)結(jié)算內(nèi)多次住院的，累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)以省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高起付標(biāo)準(zhǔn)為限額。

第二十七條

參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限

— —

額以下的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按比例支付：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)90%；縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%；市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%。

第二十八條

參保居民在省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,原則上起付標(biāo)準(zhǔn)按照上各省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用的10%左右確定，且不低于1500元，政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)支付比例不低于50%，具體支付標(biāo)準(zhǔn)按省人力資源和社會(huì)保障廳的文件執(zhí)行。

第二十九條

因突發(fā)疾病急診搶救轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費(fèi)用與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算；急診搶救死亡的，對(duì)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，視同住院醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷。

第三十條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金設(shè)置最高支付限額。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保結(jié)算為每年的1月1日至12月31日，一個(gè)結(jié)算內(nèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（不含城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)）累計(jì)最高支付限額為15萬元。

第三十一條

參保居民應(yīng)當(dāng)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。報(bào)參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意備案后，因外出務(wù)工、長期在外地居住、轉(zhuǎn)省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療等特殊情形在異地就醫(yī)時(shí)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，可比照統(tǒng)籌地區(qū)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含省級(jí)醫(yī)院）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷。未按照分級(jí)診療制度有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的（危急重癥患者搶救除外），城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付比例相應(yīng)降低15個(gè)百分點(diǎn)。在非基本醫(yī)療保險(xiǎn)定— — 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不予支付（危急重癥患者搶救除外）。因危急重癥搶救未及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院治療的，應(yīng)當(dāng)在入院治療3個(gè)工作日內(nèi)報(bào)統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意備案，其發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，可比照統(tǒng)籌地區(qū)同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含省級(jí)醫(yī)院）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷。

第三十二條

完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診醫(yī)療保障政策，兼顧普通門診和門診大病（特殊病種門診）醫(yī)療需求,按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總額的15%左右的比例，建立門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金。門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金的管理辦法另行制定。

第三十三條

完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，提高參保居民重大疾病保障水平。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)統(tǒng)一執(zhí)行《岳陽市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》（岳政辦發(fā)〔2016〕35號(hào)）。

第三十四條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金對(duì)參保居民符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用（含產(chǎn)前檢查費(fèi)）給予一次性補(bǔ)助，平產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為1300元（其中含產(chǎn)前檢查費(fèi)300元），剖宮產(chǎn)最高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為1600元（其中含產(chǎn)前檢查費(fèi)300元），按單病種包干管理，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行即時(shí)結(jié)算。孕產(chǎn)婦因高危重癥救治發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用參照疾病住院相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)支付。

第三十五條

參保居民生育實(shí)行報(bào)備管理。參保居民應(yīng)當(dāng)在生育前憑夫妻雙方社會(huì)保障卡（醫(yī)保IC卡）、生育登記復(fù)印件、— —

B超等醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告單到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)備登記，并選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩，生育的醫(yī)療費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行實(shí)時(shí)結(jié)算。

第三十六條

參保孕婦，因特殊原因在非定點(diǎn)醫(yī)院分娩，憑生育登記復(fù)印件、出生證、住院發(fā)票、費(fèi)用清單等相關(guān)資料到參保所在地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)補(bǔ)助，享受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩同等補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

第三十七條

違反計(jì)劃生育政策、不孕不育和保胎治療的醫(yī)療費(fèi)用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不予支付。

第三十八條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)。

第三十九條

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金對(duì)“五保”對(duì)象等特殊困難群體，以及部分單病種、意外傷害等住院醫(yī)療費(fèi)用的支付管理辦法另行制定。

第四十條

參保居民發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）國家和我省規(guī)定不予支付的其他情形。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或無法確定第— — 三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付后，有權(quán)向第三人追償。

第四十一條

根據(jù)湘發(fā)〔2016〕7號(hào)和湘人社發(fā)〔2016〕78號(hào)、湘人社發(fā)〔2016〕88號(hào)文件精神，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的農(nóng)村建檔立卡的貧困人口，低保戶、特困供養(yǎng)人員的住院就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷比例提高10%，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付線降低50%。

第七章 醫(yī)療服務(wù)管理

第四十二條

完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法，強(qiáng)化服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。

第四十三條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

第四十四條 全面推行以總額控制為基礎(chǔ)的醫(yī)保付費(fèi)方式改革，積極推進(jìn)按病種付費(fèi)為主、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)為補(bǔ)充的多元復(fù)合支付方式。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，推動(dòng)形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

第四十五條 各級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法履行經(jīng)辦職責(zé)，建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、基金安全和風(fēng)險(xiǎn)管理、內(nèi)部審計(jì)制度，嚴(yán)格履行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)對(duì)定

— —

點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議情況的日常管理和檢查。

第四十六條 支持承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，通過醫(yī)療巡查、醫(yī)療費(fèi)用核查等形式，參與醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督。

第四十七條

執(zhí)行全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算制度，做好本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的全省范圍內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。按照國家、省統(tǒng)一部署，做好跨省、跨市州異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算工作。各級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要密切配合，切實(shí)加強(qiáng)異地就醫(yī)監(jiān)管。

第八章 經(jīng)辦能力建設(shè)

第四十八條

各縣（市）區(qū)人民政府要加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè)，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道社會(huì)保障服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，落實(shí)辦公場(chǎng)所，保障醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管用車，合理配備與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務(wù)相適應(yīng)的人員編制，安排必要工作經(jīng)費(fèi)，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作的順利開展。加大政府購買服務(wù)的力度，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。

第四十九

條各級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要完善管理運(yùn)行機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，規(guī)范優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程，不斷提高管理效率和服務(wù)水平。

第五十條

各級(jí)財(cái)政部門要加大對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺(tái)建設(shè)和長期運(yùn)行維護(hù)的投入，按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸的原則建立健全覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)，推動(dòng)社會(huì)保障卡在城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)、即時(shí)結(jié)算等工作中的廣泛應(yīng)用。

— —

第九章 監(jiān)督管理

第五十一條 人力資源社會(huì)保障部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實(shí)施、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)履行情況的監(jiān)督管理，加強(qiáng)對(duì)基金收支、管理工作的監(jiān)督檢查，督促城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會(huì)公布基金籌集、使用和結(jié)余情況。

第五十二條

各縣（市）區(qū)人民政府要成立由政府相關(guān)部門、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保居民、專家學(xué)者等參加的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)督委員會(huì)，對(duì)基金的籌集、運(yùn)行、使用和管理實(shí)施社會(huì)監(jiān)督。設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保咨詢專家委員會(huì)，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)重大問題專家咨詢、評(píng)估制度。

第五十三條

建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保三級(jí)定期公示制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和村民（居民）委員會(huì)要在醒目位置設(shè)公示欄，定期公示城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主要政策、就診（轉(zhuǎn)診）流程、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況和監(jiān)督舉報(bào)電話等內(nèi)容。

第五十四條

切實(shí)加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金監(jiān)督管理，對(duì)違反《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的行為，依法依規(guī)嚴(yán)厲查處。

第十章 附則

第五十五條

因重大疫情、災(zāi)情及重大事故所發(fā)生的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用，由所在縣市區(qū)人民政府另行安排資金解決。

第五十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運(yùn)行狀況適時(shí)調(diào)整。調(diào)整方案由市

— —

人力資源和社會(huì)保障局根據(jù)上級(jí)政策規(guī)定，會(huì)同有關(guān)部門研究制定。

第五十七條

本實(shí)施辦法由市人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第五十八條 本實(shí)施辦法自2017年月1日起施行。原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度執(zhí)行至2017年月日止。

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第四篇：茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

茂名市人民政府

關(guān)于印發(fā)《茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

暫行辦法》的通知

茂府〔2012〕46號(hào)

各縣（市、區(qū)）人民政府，市府直屬各單位：

《茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》業(yè)經(jīng)市人民政府十一屆七次常務(wù)會(huì)議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題，請(qǐng)逕向市人社局反映。

茂名市人民政府 二О一二年六月十三日

茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為進(jìn)一步完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，整合基本醫(yī)療保障管理資源，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）一體化，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和《中共廣東省委廣東省人民政府關(guān)于加強(qiáng)社會(huì)建設(shè)的決定》（粵發(fā)〔2011〕17號(hào)）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度遵循“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、待遇與繳費(fèi)相掛

—1— 鉤的原則。

第三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是由政府組織、引導(dǎo)、支持，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主，大額醫(yī)療補(bǔ)助為補(bǔ)充的以戶為單位自愿參加的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度。

第四條 每年1月1日至12月31日為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

第二章 參保對(duì)象

第五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施范圍為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍以外具有本市行政區(qū)域內(nèi)戶籍的城鄉(xiāng)居民、不具有本市行政區(qū)域內(nèi)戶籍的在校學(xué)生（以下統(tǒng)稱參保人）。下列人員不列入?yún)⒈７秶?/p>

㈠ 正在服兵役的人員。

㈡ 正在服刑期間的人員。

第三章 基金籌集

第六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源： ㈠ 參保人個(gè)人繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。㈡ 各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助收入。㈢ 利息收入。㈣ 社會(huì)捐贈(zèng)。㈤ 集體扶持。

㈥ 依法納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他資金。

第七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的籌資方式。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每年50元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按國家、省、市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

—2— 第八條 低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人、農(nóng)村五保戶以及低收入重病患者，其城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人繳費(fèi)部分，政府予以全額補(bǔ)助。各級(jí)財(cái)政的具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)按省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。民政、殘聯(lián)部門提供符合全額補(bǔ)助條件的參保人名單，送社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總分類后，統(tǒng)一報(bào)送財(cái)政部門核定。財(cái)政部門根據(jù)核對(duì)后的名冊(cè)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),將財(cái)政補(bǔ)助資金統(tǒng)一劃入茂名市社保基金財(cái)政專戶。

第九條 每年10月1日至11月30日為城鄉(xiāng)醫(yī)保下一社保繳費(fèi)期，城鄉(xiāng)居民參保必須按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、以戶為參保單位一次性足額繳納全年城鄉(xiāng)醫(yī)保費(fèi)，并按以下辦法繳費(fèi)：

㈠ 農(nóng)村居民繳費(fèi)。由各村城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作小組具體負(fù)責(zé)，根據(jù)參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一向農(nóng)戶收取或從村集體經(jīng)濟(jì)收益分配中代扣代繳城鄉(xiāng)醫(yī)保費(fèi)，并建立統(tǒng)一的參保登記名冊(cè)。村工作小組社保協(xié)理員將農(nóng)村居民本人戶口簿、身份證參保登記名冊(cè)匯總、初審后，報(bào)送縣（市、區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。經(jīng)審核后，縣（市、區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具繳費(fèi)憑證。社保協(xié)理員持繳費(fèi)憑證將本村收繳的城鄉(xiāng)醫(yī)保費(fèi)存入當(dāng)?shù)厣绫；鹭?cái)政專戶，將參保人員資料按規(guī)定錄入信息數(shù)據(jù)庫，送縣（市、區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后導(dǎo)入城鄉(xiāng)醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，確認(rèn)個(gè)人參保資格。

㈡ 城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)。城鎮(zhèn)居民持本人戶口簿、身份證，開戶銀行存折和委托商業(yè)銀行代扣繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)授權(quán)書等資料到戶籍所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。每年11月前，城鎮(zhèn)居民按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將應(yīng)繳費(fèi)用存入銀行，由商業(yè)銀行直接從個(gè)人繳費(fèi)存折中代扣代繳。扣費(fèi)成功的，方可確認(rèn)個(gè)人參保資格。參保人員若變更或停保的，應(yīng)于每年11月前到戶籍所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。未申報(bào)的，按社保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由商業(yè)銀行直接代扣代繳。

㈢ 在校學(xué)生繳費(fèi)。在校學(xué)生（含各類學(xué)校、科研院所及托幼機(jī)構(gòu)）由學(xué)校統(tǒng)一組織、統(tǒng)一收繳、統(tǒng)一登記造冊(cè)，并由學(xué)校所在地社會(huì)保

—3— 險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)派專人上門統(tǒng)一辦理參保繳費(fèi)登記手續(xù)。

第十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收款收據(jù)于每年辦理參保登記手續(xù)前，由各縣（市、區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)到當(dāng)?shù)刎?cái)政部門領(lǐng)購。票據(jù)使用完畢后，由各縣（市、區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)集中收回票據(jù)存根聯(lián)，統(tǒng)一送當(dāng)?shù)刎?cái)政部門按規(guī)定核銷。

第十一條 未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參保或續(xù)保手續(xù)的（新生兒、新落戶居民、非本市行政區(qū)域內(nèi)戶籍新入學(xué)或者新從市外轉(zhuǎn)入本市的在校生除外），只能在下一辦理參保或重新參保繳費(fèi)手續(xù)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一經(jīng)繳費(fèi)，不予退費(fèi)。

第十二條 各縣（市、區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助按照城鄉(xiāng)居民戶籍地予以補(bǔ)助。轄區(qū)內(nèi)在校就讀非本市戶籍的學(xué)生，其財(cái)政補(bǔ)助部分按參保地由各級(jí)財(cái)政予以補(bǔ)助。

第十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金及其利息免征稅、費(fèi)。第十四條 根據(jù)我市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平變化和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出等情況，需對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平作出調(diào)整的，由市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局提出意見，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)，報(bào)省人力資源和社會(huì)保障廳和省財(cái)政廳審核同意后執(zhí)行。

第四章 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十五條 參保人自繳費(fèi)后的下一醫(yī)保內(nèi)享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。新生兒（在一周歲內(nèi)）隨已參保的母親享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。新落戶居民、非本地戶籍新入學(xué)或轉(zhuǎn)學(xué)在校生自參保繳費(fèi)后次月1日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保人未繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自行停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并終止參保關(guān)系。

第十六條 參保人未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參保或續(xù)保手續(xù)的，中斷

—4— 期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。參保人因就業(yè)等原因中途參加了城鎮(zhèn)職工（含農(nóng)民工）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按就醫(yī)時(shí)間享受相應(yīng)待遇，不得重復(fù)享受。

第十七條 參保人患病到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、在門診緊急搶救死亡或24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按第十八條規(guī)定負(fù)擔(dān)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金（資金）支付范圍按照《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》（含兒童用藥增補(bǔ)品種）執(zhí)行。

第十八條 參保人發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用，按以下辦法支付： ㈠ 起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)（含未定級(jí)，下同）醫(yī)院100元；二級(jí)醫(yī)院300元；三級(jí)醫(yī)院500元；市外醫(yī)院700元。

起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用由參保人個(gè)人自付。

㈡ 起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付比例：

1.一級(jí)醫(yī)院基金支付75%，二級(jí)醫(yī)院基金支付65%，三級(jí)醫(yī)院基金支付50%。轉(zhuǎn)診至統(tǒng)籌地區(qū)外住院的統(tǒng)籌基金支付比例按本市同等醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別相應(yīng)降低5個(gè)百分點(diǎn)；未經(jīng)轉(zhuǎn)診至市外就醫(yī)的，支付比例統(tǒng)一為40%。

2.五保戶在市轄內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院享受零起付線，住院報(bào)銷比例相應(yīng)提高10個(gè)百分點(diǎn)。

3.符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，按比例支付。

㈢ 最高支付限額：

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額16萬元。最高支付限額含特殊病種門診費(fèi)用。

第十九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助辦法由人力資源和社會(huì)保障部門、財(cái)政部門另行制定。

第二十條 全市建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌制度。

—5— 參保人發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，按以下辦法報(bào)銷：報(bào)銷比例為50%，累計(jì)每人每年統(tǒng)籌支付限額為40元，每年限額當(dāng)年有效。普通門診統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支的，超支部分由當(dāng)年的住院統(tǒng)籌基金補(bǔ)足。一般診療費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定為9元/次，參保居民的一般診療費(fèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌基金報(bào)銷70%，即每次門診一般診療費(fèi)報(bào)銷6.3元，個(gè)人自付2.7元。

第二十一條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種補(bǔ)助規(guī)定如下：

㈠ 特殊病種范圍（共17種）。

(1)肝硬化失代償期；(2)惡性腫瘤；(3)慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；(4)再生障礙性貧血；(5)系統(tǒng)性紅斑狼瘡；(6)規(guī)定項(xiàng)目組織器官移植后抗排斥治療；(7)精神障礙性病癥（強(qiáng)迫性神經(jīng)癥、精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、偏執(zhí)性精神障礙）；(8)心臟病并心功能Ⅲ級(jí)以上；(9)中風(fēng)后遺癥；(10)癲癇大發(fā)作；(11)腎病綜合癥；(12)地中海貧血；(13)老年性癡呆癥；(14)慢性結(jié)核病；(15)兒童先天性心臟病；(16)白血病；(17)原發(fā)性血小板增多癥患者。其中“慢性肺結(jié)核”須在我市肺結(jié)核專科防治門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診基金才予以支付；精神障礙性病癥須在我市精神專科門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診基金才予以支付。

㈡ 門診特殊病種申請(qǐng)登記。

由個(gè)人填寫《茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診申請(qǐng)》，并持病歷或出院小結(jié)、診斷檢查化驗(yàn)報(bào)告單、二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院出具的疾病診斷證明書（醫(yī)務(wù)科蓋章）、近期一寸彩照兩張等有關(guān)資料到當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記審核手續(xù)。符合條件的，發(fā)給《茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種門診專用證》（以下簡稱專用證），并從批準(zhǔn)之日起享受待遇。

㈢ 門診特殊病種待遇支付。

門診特殊病種的支付比例參照第十八第㈡條執(zhí)行，累計(jì)限額標(biāo)準(zhǔn)為：白血病、惡性腫瘤（放、化療）為10000元，白血病、惡性

—6— 腫瘤（非放、化療）為800元，器官移植后抗排斥治療12000元，尿毒癥30000元，其他病種均為800元。

參保人如同時(shí)符合兩個(gè)以上門診特殊病種的，只能享受最高標(biāo)準(zhǔn)病種的限額，不同時(shí)享受兩個(gè)病種的限額。特殊門診費(fèi)用不納入普通門診統(tǒng)籌待遇支付范圍。參保人在享受特定門診醫(yī)保待遇有效期內(nèi)住院的，住院期間不能享受特殊門診醫(yī)保待遇。

第二十二條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入住院統(tǒng)籌基金支付范圍： ㈠ 明確規(guī)定由工傷保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)用。

㈡ 應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用（醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按有關(guān)規(guī)定先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償）。

㈢ 各種美容，非功能性整形、矯形、減肥等非疾病性治療項(xiàng)目。㈣ 在國外或港、澳、臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的。

㈤ 國家、省和市有關(guān)規(guī)定不得由醫(yī)保基金支付的其他費(fèi)用。

第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)管理

第二十三條 建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息平臺(tái)，完善與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，逐步實(shí)行社會(huì)保障一卡通統(tǒng)一管理，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理。

第二十四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，包括藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理等。

第二十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的資格審查、管理由市人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)，確認(rèn)定點(diǎn)統(tǒng)一由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督檢查和考核由市級(jí)統(tǒng)一組織。

—7—

第二十六條 參保人的住院管理、辦理異地就醫(yī)手續(xù)、費(fèi)用結(jié)算等由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照茂名市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第六章 基金監(jiān)督

第二十七條 財(cái)政部門、審計(jì)部門、人力資源和社會(huì)保障部門應(yīng)根據(jù)國家和省的有關(guān)規(guī)定，建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)管理、會(huì)計(jì)核算、審計(jì)、統(tǒng)計(jì)等制度。財(cái)政、審計(jì)機(jī)關(guān)依法對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保基金收支情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，并及時(shí)向社會(huì)公布基金的運(yùn)行情況。

第二十八條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保城鄉(xiāng)居民有責(zé)任共同維護(hù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金（資金）合理使用和安全運(yùn)作，防止貪污、冒領(lǐng)或套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金（資金）等行為的發(fā)生。

第二十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，任何部門、單位和個(gè)人不得擠占、挪用。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)支付情況每月10日前向同級(jí)財(cái)政部門申請(qǐng)劃撥，財(cái)政部門在10個(gè)工作日審核完畢并將款項(xiàng)撥付到同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在10個(gè)工作日內(nèi)劃撥待遇支出金到城鄉(xiāng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。財(cái)政部門要預(yù)撥兩個(gè)月的醫(yī)療保險(xiǎn)備付金到同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)待遇支出戶。

第三十條 城鄉(xiāng)醫(yī)保管理經(jīng)費(fèi)由各級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)安排。城鄉(xiāng)醫(yī)保管理經(jīng)費(fèi)主要用于政策制定、宣傳發(fā)動(dòng)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、系統(tǒng)維護(hù)、資料印制及城鄉(xiāng)醫(yī)保其他工作的開支。城鄉(xiāng)醫(yī)保管理經(jīng)費(fèi)不得從城鄉(xiāng)醫(yī)保基金中列支。

第三十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)金，處騙取金額處以二倍以上五倍

—8— 以下的罰款；屬于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員或其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

第三十二條 參保人有下列行為的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)追回所支付的費(fèi)用。對(duì)構(gòu)成犯罪的，除追回費(fèi)用外，交司法機(jī)關(guān)處理。

㈠ 將本人身份證明及醫(yī)療保險(xiǎn)憑證（醫(yī)保卡、專用證等）轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)。

㈡ 冒用他人身份證明或社會(huì)保障卡就醫(yī)。

㈢ 私自偽造、變?cè)觳v、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)。

㈣ 偽造、變?cè)煊嘘P(guān)證明材料參加城鄉(xiāng)醫(yī)保。

㈤ 其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

第七章 各部門職責(zé)

第三十三條 各級(jí)人民政府對(duì)實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度負(fù)總責(zé)，是本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面征收工作的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各有關(guān)部門，形成合力，為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作創(chuàng)造條件，穩(wěn)步推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施。城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)所需的機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員編制和工作經(jīng)費(fèi)按原渠道執(zhí)行。

第三十四條 市人力資源和社會(huì)保障部門是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門，負(fù)責(zé)會(huì)同有關(guān)部門制訂相關(guān)配套政策和本辦法的監(jiān)督檢查、宏觀指導(dǎo)及協(xié)調(diào)。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施、擴(kuò)面征繳、信息化建設(shè)和管理、待遇支付、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理等工作。

原新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并入同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其原有職能不變，作為社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作的宣傳發(fā)動(dòng)、業(yè)務(wù)咨詢、參保登記、費(fèi)用征繳、醫(yī)療費(fèi)用的初審和報(bào)銷等相關(guān)工作。各縣（市、區(qū)）社保

—9— 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向各鎮(zhèn)（街道）派出專職審核員，核報(bào)參保人住院醫(yī)療費(fèi)用。鎮(zhèn)（街道）人力資源和社會(huì)保障服務(wù)所（原勞動(dòng)保障事務(wù)所）的主要職責(zé)：對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷憑證進(jìn)行審核、造冊(cè)登記，參保人員基本情況電腦錄入、網(wǎng)上結(jié)報(bào)、統(tǒng)計(jì)等相關(guān)工作；處理日常工作及業(yè)務(wù)咨詢；完成上級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主管部門交辦的其它工作。

各村委會(huì)指定一名城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療社保協(xié)理員。負(fù)責(zé)本村城鄉(xiāng)醫(yī)保的組織、宣傳、發(fā)動(dòng)和指導(dǎo)工作，并及時(shí)將收繳的城鄉(xiāng)醫(yī)保費(fèi)存入基金財(cái)政專戶。

第三十五條 發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作納入國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃。

第三十六條 公安部門負(fù)責(zé)會(huì)同有關(guān)部門制定居民戶籍信息與生存信息的管理制度，及時(shí)提供城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)所需的戶籍信息與生存信息。

第三十七條 財(cái)政部門負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督，負(fù)責(zé)國有資產(chǎn)管理,將醫(yī)保經(jīng)辦管理人員經(jīng)費(fèi)和信息系統(tǒng)建設(shè)、維護(hù)以及啟動(dòng)等各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算。

第三十八條 審計(jì)部門負(fù)責(zé)依法對(duì)基金收支情況進(jìn)行審查監(jiān)督。

第三十九條 衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政管理，加快衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，規(guī)范診療行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

第四十條 教育部門負(fù)責(zé)做好在校學(xué)生的參保組織工作。

第四十一條 民政部門負(fù)責(zé)做好基本醫(yī)療救助制度與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的銜接，及時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)部門提供低保對(duì)象、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人、農(nóng)村五保戶以及低收入重病患者的名單，保證基本醫(yī)療救助金的及時(shí)撥付。

第四十二條 食品藥品監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)藥品和醫(yī)療器械的質(zhì)量監(jiān)管工作。

第四十三條 物價(jià)部門負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品價(jià)格的制定和監(jiān)督管理工作。

—10—

第四十四條 殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)做好喪失勞動(dòng)能力殘疾人身份的確認(rèn)，并向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、財(cái)政部門提供確認(rèn)后的名單。

第八章 附 則

第四十五條 因突發(fā)性疾病、流行性疾病和自然災(zāi)害等原因造成急、危、重病人劇增，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)期基金出現(xiàn)“入不敷支”時(shí)，由縣級(jí)以上人民政府給予補(bǔ)貼。

第四十六條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第四十七條 本規(guī)定自發(fā)文之日起執(zhí)行，原《茂名市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》、《茂名市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》及相關(guān)配套政策不再執(zhí)行。但2011年已經(jīng)繳納2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人，繼續(xù)按《茂名市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》（茂府〔2008〕91號(hào)）、《茂名市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法補(bǔ)充規(guī)定》（茂府辦〔2010〕30號(hào)）及相關(guān)政策享受待遇至2012年12月31日。

—11—

第五篇：揭西縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)知識(shí)

揭西縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)知識(shí)

參 保 繳 費(fèi)

一、參保范圍

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍以外的本市城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍居民（以下統(tǒng)稱參保人）；

（二）本市行政區(qū)域內(nèi)各高校、中等專業(yè)學(xué)校、中小學(xué)校在校學(xué)生和少年兒童；

（三）在本市暫住一年以上，且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非本市戶籍外來務(wù)工人員。

二、繳費(fèi)辦法、標(biāo)準(zhǔn)、繳費(fèi)時(shí)間

（一）繳費(fèi)辦法：城鄉(xiāng)居民按（1-12月）繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)每人每年按30元標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由統(tǒng)籌基金支付；

（三）繳費(fèi)時(shí)間：每年的9月1日至11月30日，在規(guī)定的繳費(fèi)截止日期前繳交下一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)；

（四）城鎮(zhèn)戶籍低保對(duì)象、重度殘疾的學(xué)生和兒童、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、優(yōu)撫對(duì)象等所需個(gè)人繳費(fèi)部分，除省級(jí)財(cái)政和當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療救助金補(bǔ)助后的差額部分，由縣財(cái)政分擔(dān)。農(nóng)村戶籍的五保戶、低保對(duì)象、優(yōu)撫對(duì)象參保需個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由縣財(cái)政和社會(huì)醫(yī)療救助金分擔(dān)。

三、參保繳費(fèi)所需資料、程序

（一）所需資料

1、城鄉(xiāng)參保居民的身份證和戶口本的原件、復(fù)印件;

2、近期免冠彩照1張（1寸）；

3、以前已參保的，還應(yīng)攜帶原《醫(yī)保證》或《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)記錄卡》。

（二）辦理程序

參保人原則上按戶籍所在地參保。帶齊以上資料，城鎮(zhèn)居民的到社區(qū)（居委）辦理，農(nóng)村居民到村委辦理。2013年起新參保的,由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動(dòng)保障所發(fā)給《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)記錄卡》。

醫(yī) 療 待 遇

一、享受醫(yī)保待遇條件

參保人按繳費(fèi)后，享受繳費(fèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

二、定點(diǎn)醫(yī)院的確定

（一）定點(diǎn)醫(yī)院：揭西縣人民醫(yī)院、揭西縣第二人民醫(yī)院、揭西縣中醫(yī)院、揭西縣婦幼保健院、揭西縣骨傷科醫(yī)院和縣內(nèi)其它15個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）基層衛(wèi)生院（含市內(nèi)其它縣、市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）；

（二）市外定點(diǎn)醫(yī)院：市人力資源和社會(huì)保障局在市外確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

三、參保人住院申報(bào)程序、住院費(fèi)用結(jié)算手續(xù)

（一）參保人就醫(yī)實(shí)行住院申報(bào)制度。當(dāng)事人或委托人在定點(diǎn)醫(yī)院填寫《揭西縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院即時(shí)結(jié)算審批表》（一式兩份）；同時(shí)需當(dāng)事人提供以下資料：

1、參保人身份證（戶口本）復(fù)印件；

2、《城鎮(zhèn)居民醫(yī)保證》、《新農(nóng)合醫(yī)保證》或《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)記錄卡》復(fù)印件；

3、符合計(jì)劃生育政策、已領(lǐng)取生育服務(wù)證（手冊(cè)）的參保產(chǎn)婦，需提供結(jié)婚證、生育服務(wù)證原件及復(fù)印件；符合計(jì)劃生育政策，確實(shí)無法提供生育服務(wù)證原件及復(fù)印件的，需提供村（居）委證明，并經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）計(jì)生部門加情況屬實(shí)意見；

4、入院患者屬意外受傷的，需提供村（居）委會(huì)證明書；

5、隨母報(bào)銷的，需提供嬰兒出生證及父母親結(jié)婚證復(fù)印件（上年12月1日后出生的，其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按母親的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行）。

以上所需復(fù)印件，由定點(diǎn)醫(yī)院專職人員校對(duì)與原件無誤后，原件退還參保人。

（二）參保人就醫(yī)時(shí)，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度。必須持本人身份證、《醫(yī)保證》或《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)記錄卡》到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（危、急病人不受此限制）；

（三）醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算。

1、參保人因病在本市定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的，住院費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算。出院時(shí)只須結(jié)清個(gè)人應(yīng)付的醫(yī)療費(fèi)用（含住院統(tǒng)

籌基金和大額醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍以外的費(fèi)用、起付標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人按比例自付部分）；其余部分醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，然后由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期與縣社保局結(jié)算；

2、參保人異地住院或在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，仍按原辦法執(zhí)行。先由個(gè)人墊付，出院后60天內(nèi)由當(dāng)事人或委托人向參保繳費(fèi)所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障事務(wù)所辦理費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)，需帶齊下列資料：①參保患者身份證、醫(yī)保證或《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)記錄卡》；②住院申報(bào)表；③就診醫(yī)院出具的《疾病診斷證明書》；④住院醫(yī)療費(fèi)發(fā)票；⑤住院費(fèi)用明細(xì)清單；⑥參保患者在農(nóng)村信用社開戶的銀行存折賬號(hào)復(fù)印件（未開戶的要先開戶）。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動(dòng)保障事務(wù)所應(yīng)于每月15日、30日將轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)用匯總后報(bào)送縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)支付城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

四、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例

參保的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)一按《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》核定。若因病情需要，確須使用自費(fèi)藥品、貴重材料、自費(fèi)診療項(xiàng)目的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須向患者或其家屬說明并經(jīng)患者或其家屬簽名確認(rèn)，費(fèi)用由患者個(gè)人承擔(dān)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

參保人住院就醫(yī)，持參保證件到定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)（危、急病人不受此限制）。參保人在定點(diǎn)或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高限額6萬元以下的由個(gè)人、統(tǒng)籌基金按比例承擔(dān)，具體如下：

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)

（1）市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)院200元，二級(jí)醫(yī)院300元，三級(jí)醫(yī)院400元；

（2）市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（我市在市外確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)院300，二級(jí)醫(yī)院400元、三級(jí)醫(yī)院600元；參保人當(dāng)年患病多次異地住院的，從第二次起，起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為400元。

（3）本市或市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)院400元，二級(jí)醫(yī)院600元，三級(jí)醫(yī)院800元；參保人當(dāng)年患病多次異地住院的，從第二次起，起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為600元。

（4）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對(duì)象在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的，實(shí)行零起付。其個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)，按市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）報(bào)銷比例

（1）本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷比例分別為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%。

（2）在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（包括本市轉(zhuǎn)診）報(bào)銷比例分別為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%。

（3）在本市或市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷比例分別為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%。

（4）對(duì)特殊病種（只限惡性腫瘤、透析療法、器官移植）的醫(yī)療費(fèi)用給予照顧，報(bào)銷比例不分市內(nèi)或市外，定點(diǎn)或非定點(diǎn)統(tǒng)一為80%。

（三）報(bào)銷限額

參保人累計(jì)可報(bào)銷的住院、門（急）診搶救無效死亡的基本醫(yī)療費(fèi)用限額（含大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)支付的限額）為16萬元，其中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金實(shí)際報(bào)銷6萬元，超6萬元以上部分由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按75%比例賠付，累計(jì)實(shí)際賠付限額10萬元。

五、城鄉(xiāng)醫(yī)保基金不予支付的情形

（一）明確由工傷保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）交通事故（能提供公安交通管理部門出具肇事方逃逸的相關(guān)證明除外）、意外事故、醫(yī)療事故等明確由第三方負(fù)責(zé)的；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。

以上政策執(zhí)行時(shí)間：2013年1月1日

揭西縣人力資源和社會(huì)保障局聯(lián)系電話：5591251

揭西縣社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局聯(lián)系電話：5581823