XX縣基本醫療保險“共管聯辦”工作實施方案(試行)

為深化醫?；鸨O管方式創新試點，加快提升基金監管效能，以政府購買服務的方式引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方機構(以下簡稱“第三方”)參與基本醫療保險(以下簡稱“基本醫保”)業務經辦和基金監管，推動XX縣基本醫療保險“共管聯辦”工作，制定本實施方案。

一、運行模式

“共管聯辦”是通過建立健全由政府主導、醫保部門牽頭、相關部門共同參加的聯席會議制度，構建多部門共同實施的聯合監管協調機制;以政府購買服務的方式，引入符合資質要求的第三方參與基本醫保業務經辦和基金監管，確保醫保基金平穩運行。

二、工作目標

根據《市醫?；鸨O管方式創新試點工作領導小組關于印發淮安市基本醫療保險“共管聯辦”工作實施方案（試行）的通知》要求，2020年6月底前通過政府購買服務的方式，引入第三方參與基本醫保經辦監管工作。到2021年6月，形成第三方參與基本醫保經辦的長效機制，監管能力水平不斷提升，基金安全高效運行，基金支出增幅不超過前三年平均水平，實現醫保基金“收支平衡、略有節余”的總體目標。

三、進程安排

(一)啟動階段(2020年4月底前)

根據本地實際，制定政府購買服務、第三方參與基本醫保經辦監管服務項目實施方案。

(二)實施階段(2020年4?月-2020年6月)

根據實施方案啟動招標工作，確定合作單位，簽訂合作協議，并出臺對第三方的考核辦法，完善工作制度，確保6月底前，政府購買服務、第三方參與基本醫保經辦監管工作落地見成效。

(三)評估階段(2020年7月-2021年6月)

對政府購買服務、第三方參與基本醫保經辦監管實施情況進行調研，及時研究解決工作中存在的困難和問題。

四、部門職責

縣醫保聯席會議和醫?；鸨O管方式創新試點工作領導小組要發揮牽頭抓總作用，縣有關部門按照各自職責做好工作，及時協調解決工作中出現的問題，定期組織開展督查考核。

(一)政府聯席職責。

建立醫保聯席會議制度，推進實施政府購買服務、第三方參與基本醫保經辦監管;相關部門要通力協作，及時研究解決工作過程中出現的問題，共同做好政府購買服務、第三方參與基本醫保經辦監管工作。

(二)醫保部門職責。

醫保部門根據相關采購需求，按照政府采購有關政策規定，自行組織采招標采購工作;開展業務培訓，提高工作能力;優化服務流程，提高辦事效率;建立與第三方定期會商制度，解決工作中出現的問題。原則上根據年終審計結果，并結合實際情況確定服務費用支付方式和比例。

(三)財政部門職責。

財政部門安排以政府購買服務方式引入商保機構的服務費以及醫保基金監管方式創新試點工作專項經費。

(四)第三方職責。

第三方派駐綜合素質高、業務能力強、相對固定的工作人員與醫保經辦機構合署辦公，全程參與基本醫療保險日常經辦、定點醫藥機構走訪巡查、病案審核、外傷調查、智能監控、異地就醫費用稽核、零星費用支付審核等工作。

(五)定點醫藥機構職責。

定點醫藥機構要嚴格執行醫藥服務協議規定，加強醫藥費用管理，主動接受社會各方監督，強化醫保政策宣傳和業務培訓，落實藥材陽光招采政策，加強醫療服務收費價格日常管理，規范醫務人員合理用藥和合理診療行為，全方位推動醫?？刭M工作，維護參保人員的合法權益。

五、工作要求

(一)強化組織領導。

縣醫?；鸨O管方式創新試點工作領導小組要加強試點工作的統籌協調和督促指導，確保領導到位、責任到位、認識到位、投入到位、工作到位、措施到位。做好與第三方經辦監管人員的銜接工作，全面提升規范化經辦水平和服務能力。

(二)建立聯合機制。

醫療保障、衛生健康、公安、市場監管、審計、財政、紀檢監察等部門要加強合作，建立健全綜合監管協調機制，加強對醫療保險工作的監督檢查，完善內部監督、外部監督和社會監督機制，嚴厲打擊欺詐騙取基金違法違規行為，對侵害參保群眾利益的行為，一經發現，嚴肅處理。