第一篇：基本醫療保險管理制度

浙江蕭山醫院基本醫療保險管理制度

為了做好廣大參保人員的醫療服務，保證我院醫療保險診療工作的有序開展，根據省、市、區醫保的有關文件精神，結合我院實際情況，特制定以下管理制度：

一、門、急診管理

1、參保病人來院就診應持醫保卡和證歷本到窗口掛號，各窗口工作人員應主動詢問是否為參保人員，校對醫保卡與證歷本是否相符。

2、就診醫生應按照醫保有關規定，對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診。檢查、治療、用藥要按規定認真書寫門、急診病歷；屬“規定病種患者”應主動出示專用證歷本，醫師亦應主動詢問；符合規定病種的檢查、治療及用藥應記在規定病種病歷中。

二、住院管理

1、參保人員住院時病區醫師或護士首次詢問病史一定要問清參加醫保類別，并進行身份驗證，杜絕冒名住院；外傷病人醫師一定要詳細詢問外傷的原因、地點，杜絕交通事故、自殺、自殘、打架斗毆、職工工傷列入醫保住院范疇，同時填寫外傷登記表，登記表上須有單位或街道、村委證明蓋章。

2、收費項目必須與醫囑相符合，有費用發生的檢查項目，要把檢查結果附在住院病歷中，保持病案的完整。

3、期間需審批的藥品、治療及診療項目，使用前（除急診外）均需審批；屬自理、自費的項目（本院電腦中都有提示），醫師在使用前向病人或家屬講明（或填寫知情同意書），請病人或家屬簽名后生效。

4、費用必須按明細輸入，不得按收費大項輸入（如檢查費、治療費、材料費等）；自費項目不得用其他項目名稱替代收費。

5、出院帶藥根據病情，一般不得超過15天量（按住院用量計算）。規定病種、高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎、肺結核、出院帶藥不超過一月量。出院后需做的各項檢查、治療，包括換藥、都不得記入病人住院費用中。

6、出院時護理站均應輸出院的疾病診斷，不輸入出院診斷一律不能結帳。

三、規定病種管理

規定病種是指：各類惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、慢性腎功能衰竭透析和列入診療項目的器官移植后抗排異治療、精神分裂癥、情感性精神病。

符合規定病種條件的參保人員，醫師給予出具基本醫療保險規定病種門診治療建議書，提供病歷及有關檢查、化驗報告等相關資料，報醫保經辦機構核準，由醫保經辦機構發給統一印刷的醫療保險規定病種專用病歷，醫保經辦機構對《專用病歷》進行每年驗證。患有規定病種疾病的參保人員，可持《專用病歷》就診，就診時應由經治醫生在《專用病歷》中詳細記載診斷、用藥等情況。進入規定病種程序的僅限于與該規定病種相關的檢查、治療用藥，如屬規定病種以外的治療、用藥等，按普通醫保門診收費。

四、衛生材料審批管理

1、醫用衛生材料的臨床使用需經相關職能部門審核、分管領導審批同意(已經批準的除外)。

2、審批流程：

（1）由臨床醫生填寫“新增衛生材料采購申請表”，表中材料名稱、規格、用途、材料生產單位、代理單位、需要數量、參考單價等項目需填寫完整，科主任簽署意見。

（2）財務科根據《浙江省醫療服務價格標準》中的相關規定，由物價員審核并簽署意見。

（3）醫保辦根據《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》中的相關規定，由醫保經辦人員審核并簽署意見。

（4）設備供應科審核并簽署是否采購意見。

（5）分管領導審批同意購置并簽署意見。

3、已經審批的衛生材料再次使用時無需審批。

4、未經醫保審核、分管領導審批同意的衛生材料在臨床使用后所產生的不能列入醫保支付等情況由申請科室負責。科主任為第一責任人。

五、轉院轉診管理

因病情需要轉往上一級醫院、省外醫院或非定點醫院診治的病人，請醫生在證歷本上寫明轉院原因和轉往醫院名稱，并填寫轉院審批單，請上一級醫生簽字（屬科主任者應本人簽名），醫保部門審批同意后轉院。

六、醫療費用管理

1、嚴格執行基本醫療保險藥品目錄規定，醫療保險診療項目管理規定，醫療保險服務設施管理。

2、屬自理、自費項目的管理規定:同上。

3、當發現下列行為的應追究相關人員責任，并根據情節輕重予以相應的經濟處罰。

（1）診治、記帳不校驗證歷本（卡）或弄虛作假，將非參保人員的醫療費和不應由醫療保險基金支付的費用列入基本醫療保險基金支付范圍的，違反基本醫療保險用藥和診療項目、醫療服務設施有關規定的。

（2）病歷記載不清楚，不完整，與發生費用不符的。

（3）擅自提高收費標準，擴大和分解收費項目的。

（4）采用病人掛名住院或讓病人住進超標準病房并將超標準費用列入基本醫療保險基金支付范圍的。

七、用藥管理

1、參保人員就醫用藥范圍，按浙江省勞動和社會保障廳頒發的《浙江省基本醫療保險藥品目錄（2010版）》執行。參保人員使用《浙江省基本醫療保險藥品目錄》中的藥品所發生的費用屬乙類目錄的，應先由參保人員自理5%（個別藥品需自理10%～30%），再按基本醫療保險有關規定支付。

使用中藥飲片所發生的費用，除省內規定的基本醫療保險基金不予支付的藥品（包括單味和復方）外，均按基本醫療保險的規定支付。根據病情中西藥處方量門診急性病不超過3天量；慢性病不超過15天量；納入規定病種的疾病及高血壓、冠心病、肺結核、糖尿病、癌癥不超過一個月量，住院患者出院帶藥，蕭山醫保、杭州醫保不超過一個月量。省醫保不超過15天量；

2、對控制使用的藥品，按《浙江省基本醫療保險藥品目錄》的有關規定執行。需要審批的藥品有a——干擾素【含基因工程干擾素及其亞型】、草分枝桿菌F.U.36、聚肌胞、胸腺肽、金葡液。審批流程：診治醫師協助病人填寫“蕭山區基本醫療保險限制使用藥品審批表”或“杭州市城鎮基本醫療保特殊用藥審批單”，診治醫師簽署意見，醫保辦審批蓋章后方可進入醫保支付范圍使用。

3、根據病情需要使用醫保規定以外的藥品應告知病人或家屬，經病人或家屬同意并簽字后，按自費處理，未經同意而超范圍費用由開單醫師負責。

八、診療項目和醫療服務設施管理

參保人員就醫過程中檢查、治療、住院床位費等，均按照浙江省勞動和社會保障廳公布的《浙江省基本醫療保險診療項目和醫療服務設施目錄》的有關規定執行，如需超范圍使用醫保不支付的項目，應首先征得參保人員或家屬的同意（病人或家屬簽署自費醫療項目知情同意書），未經同意的而超過基本醫療保險支付范圍的由開單醫師負責。

九、醫保信息維護管理

1、醫保新政策出臺時，按統一要求及時下載和修改程序，使其符合規定，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。

2、妥善維護醫保中心提供的終端軟件，不得出現人為原因導致數據篡改、丟失或設備損壞。醫保系統出現故障時應及時向醫保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統的正常運行。

3、每天檢查圈存轉發和上傳下載的程序是否正常，如死機要進行程序重啟動。上傳下載的時間間隔不能設置太長（一般為20分鐘），更不能關掉上傳下載進程，導致數據不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴禁修改數據庫中的索引和觸發器。

4、每月對賬產生不符時，數據修改要根據發票如實修改，數據修改要嚴謹，不得隨便修改明細和總賬數據。

十、處罰規定

1、醫保辦定期和不定期開展現場督查，發現醫師未經校驗患者身份，發現醫保證歷本、卡與患者本人不符的，視情節扣責任人50-200元；默許或縱容患者冒名就診并以醫保名義記賬的，發現一次扣責任人500～1000元(最多可為該費的十倍及以上)。

2、醫保病歷不記載或記載不清楚、不完整的，扣責任人50元并要求整改到位.。

3、發現有醫保病人掛床住院的，扣經管醫生100元。

4、定期抽查住院病歷，有下列情況之一的在目標責任考核中扣0.2分。

（1）發現超醫保藥品目錄范圍以及超出醫保政策規定范圍用藥給予記賬，超量用藥、重復用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；

（2）檢查、治療、用藥等與病情不符；

（3）對“限制使用范圍”藥品、檢查、材料,不按限制范圍使用；

（4）將可以記賬的醫保范圍內項目由參保患者自費，或將不可以記賬的醫保范圍內項目記賬等；

（5）使用醫保目錄范圍外項目之前，未向患者或家屬征詢意見并經患者或其親屬同意確認；

（6）電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因醫院電腦系統不完善、操作不規范等引起的錄入數據與實際費用不相符。

5、各級各類醫保審核中剔除的違規費用，按實際扣款額度作以下責任考核：藥品費用扣到醫生個人；檢查、治療、護理、材料等扣到科室，沖減科室收入。每月扣款明細在院內網公布。

6、有下列違規行為之一者，除對直接責任人或科室處罰外，可視情節輕重給予當事人行政處分、給予科室負責人經濟處罰和行政處分：

（1）給予持非本人社會保障卡的人員使用、享受社會保險住院醫療待遇，造成社會保險基金損失（由社保部門檢查發現的住院冒卡就醫，除將記賬改為自費外，直接責任人或科室承擔社保部門下達的全部經濟處罰）；

（2）做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內容與真實情況不相符；

（3）疾病診斷、治療轉歸等方面弄虛作假；

（4）利用電腦系統盜取社保統籌基金或盜用社會保險信息，將醫療費用記入他人名下；

（5）虛開、買賣、轉讓門診和住院票據。

第二篇：基本醫療保險管理制度

基本醫療保險管理制度

為了做好本院醫保工作，為參保人員提供醫療服務，保證我院醫療保險診療工作的有序開展，根據省、市、區醫保的有關文件精神，結合我院實際情況，特制定以下管理制度：

一、門診管理

1、參保病人來院就診應持醫保卡和身份證及病歷本到窗口掛號，各窗口工作人員應主動詢問是否為參保人員，校對醫保卡與證歷本是否相符。

2、就診醫生應按照醫保有關規定，對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診。

3、檢查、治療、用藥要按規定認真書寫門診病歷；屬“特殊病種患者”應主動出示專用證歷本，醫師亦應主動詢問；符合規定病種的檢查、治療及用藥應記在規定病種病歷中。

二、住院管理

1、參保人員住院時病區醫師或護士首次詢問病史一定要問清參加醫保類別，并進行身份驗證，杜絕冒名住院；外傷病人醫師一定要詳細詢問外傷的原因、地點，杜絕交通事故、自殺、自殘、打架斗毆、職工工傷列入醫保住院范疇，同時填寫外傷登記表，登記表上須有單位或街道、村委證明蓋章。

2、收費項目必須與醫囑相符，有費用發生的檢查項目，要把檢查結果附在住院病歷中，保持病案的完整。

3、期間需審批的藥品、治療及診療項目，使用前（除急診外）均需審批；屬自理、自費的項目，醫師在使用前向病人或家屬講明（或填寫知情同意書），請病人或家屬簽名后生效。

4、費用必須按明細輸入，不得按收費大項輸入（如檢查費、治療費、材料費等）；自費項目不得用其他項目名稱替代收費。

5、出院帶藥根據病情，一般不得超過15天量（按住院用量計算）。規定病種、高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎、肺結核、出院帶藥不超過一月量。出院后需做的各項檢查、治療，包括換藥、都不得記入病人住院費用中。

6、出院時護理部均應出具出院的疾病診斷，不輸入出院診斷一律不能結帳。

三、衛生材料審批管理

1、醫用衛生材料的臨床使用需經相關職能部門審核、分管領導審批同意(已經批準的除外)。

2、審批流程：

（1）由臨床醫生填寫“新增衛生材料采購申請表”，表中材料名稱、規格、用途、材料生產單位、代理單位、需要數量、參考單價等項目需填寫完整，科主任簽署意見。

（2）財務科根據《貴州省醫療服務價格標準》中的相關規定，由物價員審核并簽署意見。

（3）醫保辦根據《貴州省基本醫療保險醫療服務項目目錄》中的相關規定，由醫保經辦人員審核并簽署意見。

（4）分管負責人審核并簽署是否采購意見。（5）分管領導審批同意購置并簽署意見。

3、已經審批的衛生材料再次使用時無需審批。

4、未經醫保審核、分管領導審批同意的衛生材料在臨床使用后所產生的不能列入醫保支付等情況由申請科室負責。科主任為第一責任人。

四、轉院轉診管理

因病情需要轉往上一級醫院、省外醫院或非定點醫院診治的病人，請醫生在證歷本上寫明轉院原因和轉往醫院名稱，并填寫轉院審批單，請上一級醫生簽字（屬科主任者應本人簽名），醫保部門審批同意后轉院。

五、醫療費用管理

1、嚴格執行基本醫療保險藥品目錄規定，醫療保險診療項目管理規定，醫療保險服務設施管理。

2、屬自理、自費項目的按相關管理規定嚴格執行。

3、當發現下列行為的應追究相關人員責任，并根據情節輕重予以相應的經濟處罰。

（1）診治、記帳不校驗證歷本（卡）或弄虛作假，將非參保人員的醫療費和不應由醫療保險基金支付的費用列入基本醫療保險基金支付范圍的，違反基本醫療保險用藥和診療項目、醫療服務設施有關規定的。

（2）病歷記載不清楚，不完整，與發生費用不符的。（3）擅自提高收費標準，擴大和分解收費項目的。（4）采用病人掛名住院或讓病人住進超標準病房并將超標準費用列入基本醫療保險基金支付范圍的。

六、用藥管理

1、參保人員就醫用藥范圍，按新疆維吾爾自治區勞動和社會保障廳頒發的《新疆維吾爾自治區基本醫療保險藥品目錄（2010版）》執行。參保人員使用《新疆維吾爾自治區基本醫療保險藥品目錄》中的藥品所發生的費用屬乙類目錄的，應先由參保人員自理5%（個別藥品需自理10%～30%），再按基本醫療保險有關規定支付。

使用中藥飲片所發生的費用，除省內規定的基本醫療保險基金不予支付的藥品（包括單味和復方）外，均按基本醫療保險的規定支付。根據病情中西藥處方量門診急性病不超過3天量；慢性病不超過15天量；納入規定病種的疾病及高血壓、冠心病、肺結核、糖尿病、癌癥不超過一個月量，住院患者出院帶藥，醫保不超過一個月量。

2、對控制使用的藥品，按《新疆維吾爾自治區基本醫療保險藥品目錄》的有關規定執行。診治醫師簽署意見，醫保辦審批蓋章后方可進入醫保支付范圍使用。

3、根據病情需要使用醫保規定以外的藥品應告知病人或家屬，經病人或家屬同意并簽字后，按自費處理，未經同意而超范圍費用由開單醫師負責。

七、診療項目和醫療服務設施管理

參保人員就醫過程中檢查、治療、住院床位費等，均按照貴州省勞動和社會保障廳公布的《新疆維吾爾自治區基本醫療保險診療項目和醫療服務設施目錄》的有關規定執行，如需超范圍使用醫保不支付的項目，應首先征得參保人員或家屬的同意（病人或家屬簽署自費醫療項目知情同意書），未經同意的而超過基本醫療保險支付范圍的由開單醫師負責。

八、醫保信息維護管理

1、醫保新政策出臺時，按統一要求及時下載和修改程序，使其符合規定，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。

2、妥善維護醫保中心提供的終端軟件，不得出現人為原因導致數據篡改、丟失或設備損壞。醫保系統出現故障時應及時向醫保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統的正常運行。

3、每天檢查圈存轉發和上傳下載的程序是否正常，如死機要進行程序重啟動。上傳下載的時間間隔不能設置太長（一般為20分鐘），更不能關掉上傳下載進程，導致數據不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴禁修改數據庫中的索引和觸發器。

4、每月對賬產生不符時，數據修改要根據發票如實修改，數據修改要嚴謹，不得隨便修改明細和總賬數據。

九、處罰規定

1、醫保辦定期和不定期開展現場督查，發現醫師未經校驗患者身份，發現醫保證歷本、卡與患者本人不符的，視情節扣責任人50-200元；默許或縱容患者冒名就診并以醫保名義記賬的，發現一次扣責任人500～1000元(最多可為該費的十倍及以上)。

2、醫保病歷不記載或記載不清楚、不完整的，扣責任人50元并要求整改到位.。

3、發現有醫保病人掛床住院的，扣經管醫生100元。

4、定期抽查住院病歷，有下列情況之一的在目標責任考核中扣0.2分。

（1）發現超醫保藥品目錄范圍以及超出醫保政策規定范圍用藥給予記賬，超量用藥、重復用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；

（2）檢查、治療、用藥等與病情不符；

（3）對“限制使用范圍”藥品、檢查、材料,不按限制范圍使用；

（4）將可以記賬的醫保范圍內項目由參保患者自費，或將不可以記賬的醫保范圍內項目記賬等；

（5）使用醫保目錄范圍外項目之前，未向患者或家屬征詢意見并經患者或其親屬同意確認；

（6）電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因醫院電腦系統不完善、操作不規范等引起的錄入數據與實際費用不相符。

5、各級各類醫保審核中剔除的違規費用，按實際扣款額度作以下責任考核：藥品費用扣到醫生個人；檢查、治療、護理、材料等扣到科室，沖減科室收入。每月扣款明細在院內網公布。

6、有下列違規行為之一者，除對直接責任人或科室處罰外，可視情節輕重給予當事人行政處分、給予科室負責人經濟處罰和行政處分：

（1）給予持非本人社會保障卡的人員使用、享受社會保險住院醫療待遇，造成社會保險基金損失（由社保部門檢查發現的住院冒卡就醫，除將記賬改為自費外，直接責任人或科室承擔社保部門下達的全部經濟處罰）；

（2）做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內容與真實情況不相符；

（3）疾病診斷、治療轉歸等方面弄虛作假；

（4）利用電腦系統盜取社保統籌基金或盜用社會保險信息，將醫療費用記入他人名下；

（5）虛開、買賣、轉讓門診和住院票據。

第三篇：基本醫療保險管理制度1

基本醫療保險管理制度

為了做好本院醫保工作，為參保人員提供醫療服務，保證我院醫療保險診療工作的有序開展，根據省、市、區醫保的有關文件精神，結合我院實際情況，特制定以下管理制度：

一、門診管理

1、參保病人來院就診應持醫保卡和身份證及病歷本到窗口掛號，各窗口工作人員應主動詢問是否為參保人員，校對醫保卡與證歷本是否相符。

2、就診醫生應按照醫保有關規定，對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診。

3、檢查、治療、用藥要按規定認真書寫門診病歷；屬“特殊病種患者”應主動出示專用證歷本，醫師亦應主動詢問；符合規定病種的檢查、治療及用藥應記在規定病種病歷中。

二、住院管理

1、參保人員住院時病區醫師或護士首次詢問病史一定要問清參加醫保類別，并進行身份驗證，杜絕冒名住院；外傷病人醫師一定要詳細詢問外傷的原因、地點，杜絕交通事故、自殺、自殘、打架斗毆、職工工傷列入醫保住院范疇，同時填寫外傷登記表，登記表上須有單位或街道、村委證明蓋章。

2、收費項目必須與醫囑相符，有費用發生的檢查項目，要把檢查結果附在住院病歷中，保持病案的完整。

3、期間需審批的藥品、治療及診療項目，使用前（除急診外）均需審批；屬自理、自費的項目，醫師在使用前向病人或家屬講明（或填寫知情同意書），請病人或家屬簽名后生效。

4、費用必須按明細輸入，不得按收費大項輸入（如檢查費、治療費、材料費等）；自費項目不得用其他項目名稱替代收費。

5、出院帶藥根據病情，一般不得超過15天量（按住院用量計算）。規定病種、高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎、肺結核、出院帶藥不超過一月量。出院后需做的各項檢查、治療，包括換藥、都不得記入病人住院費用中。

6、出院時護理部均應出具出院的疾病診斷，不輸入出院診斷一

律不能結帳。

三、衛生材料審批管理

1、醫用衛生材料的臨床使用需經相關職能部門審核、分管領導審批同意(已經批準的除外)。

2、審批流程：

（1）由臨床醫生填寫“新增衛生材料采購申請表”，表中材料名稱、規格、用途、材料生產單位、代理單位、需要數量、參考單價等項目需填寫完整，科主任簽署意見。

（2）財務科根據《貴州省醫療服務價格標準》中的相關規定，由物價員審核并簽署意見。

（3）醫保辦根據《貴州省基本醫療保險醫療服務項目目錄》中的相關規定，由醫保經辦人員審核并簽署意見。

（4）分管負責人審核并簽署是否采購意見。

（5）分管領導審批同意購置并簽署意見。

3、已經審批的衛生材料再次使用時無需審批。

4、未經醫保審核、分管領導審批同意的衛生材料在臨床使用后所產生的不能列入醫保支付等情況由申請科室負責。科主任為第一責任人。

四、轉院轉診管理

因病情需要轉往上一級醫院、省外醫院或非定點醫院診治的病人，請醫生在證歷本上寫明轉院原因和轉往醫院名稱，并填寫轉院審批單，請上一級醫生簽字（屬科主任者應本人簽名），醫保部門審批同意后轉院。

五、醫療費用管理

1、嚴格執行基本醫療保險藥品目錄規定，醫療保險診療項目管理規定，醫療保險服務設施管理。

2、屬自理、自費項目的按相關管理規定嚴格執行。

3、當發現下列行為的應追究相關人員責任，并根據情節輕重予以相應的經濟處罰。

（1）診治、記帳不校驗證歷本（卡）或弄虛作假，將非參保人員的醫療費和不應由醫療保險基金支付的費用列入基本醫療保險基金支付范圍的，違反基本醫療保險用藥和診療項目、醫療服務設施有關規定的。

（2）病歷記載不清楚，不完整，與發生費用不符的。

（3）擅自提高收費標準，擴大和分解收費項目的。

（4）采用病人掛名住院或讓病人住進超標準病房并將超標準費用列入基本醫療保險基金支付范圍的。

六、用藥管理

1、參保人員就醫用藥范圍，按貴州省勞動和社會保障廳頒發的《貴州省基本醫療保險藥品目錄（2010版）》執行。參保人員使用《貴州省基本醫療保險藥品目錄》中的藥品所發生的費用屬乙類目錄的，應先由參保人員自理5%（個別藥品需自理10%～30%），再按基本醫療保險有關規定支付。

使用中藥飲片所發生的費用，除省內規定的基本醫療保險基金不予支付的藥品（包括單味和復方）外，均按基本醫療保險的規定支付。根據病情中西藥處方量門診急性病不超過3天量；慢性病不超過15天量；納入規定病種的疾病及高血壓、冠心病、肺結核、糖尿病、癌癥不超過一個月量，住院患者出院帶藥，醫保不超過一個月量。

2、對控制使用的藥品，按《貴州省基本醫療保險藥品目錄》的有關規定執行。診治醫師簽署意見，醫保辦審批蓋章后方可進入醫保支付范圍使用。

3、根據病情需要使用醫保規定以外的藥品應告知病人或家屬，經病人或家屬同意并簽字后，按自費處理，未經同意而超范圍費用由開單醫師負責。

七、診療項目和醫療服務設施管理

參保人員就醫過程中檢查、治療、住院床位費等，均按照貴州省勞動和社會保障廳公布的《貴州省基本醫療保險診療項目和醫療服務設施目錄》的有關規定執行，如需超范圍使用醫保不支付的項目，應首先征得參保人員或家屬的同意（病人或家屬簽署自費醫療項目知情同意書），未經同意的而超過基本醫療保險支付范圍的由開單醫師負責。

八、醫保信息維護管理

1、醫保新政策出臺時，按統一要求及時下載和修改程序，使其符合規定，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。

2、妥善維護醫保中心提供的終端軟件，不得出現人為原因導致數據篡改、丟失或設備損壞。醫保系統出現故障時應及時向醫保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統的正常運行。

3、每天檢查圈存轉發和上傳下載的程序是否正常，如死機要進行程序重啟動。上傳下載的時間間隔不能設置太長（一般為20分鐘），更不能關掉上傳下載進程，導致數據不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴禁修改數據庫中的索引和觸發器。

4、每月對賬產生不符時，數據修改要根據發票如實修改，數據修改要嚴謹，不得隨便修改明細和總賬數據。

九、處罰規定

1、醫保辦定期和不定期開展現場督查，發現醫師未經校驗患者身份，發現醫保證歷本、卡與患者本人不符的，視情節扣責任人50-200元；默許或縱容患者冒名就診并以醫保名義記賬的，發現一次扣責任人500～1000元(最多可為該費的十倍及以上)。

2、醫保病歷不記載或記載不清楚、不完整的，扣責任人50元并要求整改到位.。

3、發現有醫保病人掛床住院的，扣經管醫生100元。

4、定期抽查住院病歷，有下列情況之一的在目標責任考核中扣0.2分。

（1）發現超醫保藥品目錄范圍以及超出醫保政策規定范圍用藥給予記賬，超量用藥、重復用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；

（2）檢查、治療、用藥等與病情不符；

（3）對“限制使用范圍”藥品、檢查、材料,不按限制范圍使用；

（4）將可以記賬的醫保范圍內項目由參保患者自費，或將不可以記賬的醫保范圍內項目記賬等；

（5）使用醫保目錄范圍外項目之前，未向患者或家屬征詢意見并經患者或其親屬同意確認；

（6）電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因醫院電腦系統不完善、操作不規范等引起的錄入數據與實際費用不相符。

5、各級各類醫保審核中剔除的違規費用，按實際扣款額度作以下責任考核：藥品費用扣到醫生個人；檢查、治療、護理、材料等扣到科室，沖減科室收入。每月扣款明細在院內網公布。

6、有下列違規行為之一者，除對直接責任人或科室處罰外，可視情節輕重給予當事人行政處分、給予科室負責人經濟處罰和行政處分：

（1）給予持非本人社會保障卡的人員使用、享受社會保險住院醫療待遇，造成社會保險基金損失（由社保部門檢查發現的住院冒卡就醫，除將記賬改為自費外，直接責任人或科室承擔社保部門下達的全部經濟處罰）；

（2）做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內容與真實情況不相符；

（3）疾病診斷、治療轉歸等方面弄虛作假；

（4）利用電腦系統盜取社保統籌基金或盜用社會保險信息，將醫療費用記入他人名下；

（5）虛開、買賣、轉讓門診和住院票據。

本制度于年6月1日起施行。

第四篇：基本醫療保險就醫管理制度

xx醫院醫療保險違規管理制度(草案)

為進一步加強我院基本醫療保險工作管理，杜絕騙取醫療保險基金，維護醫院正當利益，保障城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險參保人員的合法權益，規范醫療服務行為，根據《社會保險法》《xxx城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》、《xxx生育保險定點醫院服務協議》，制定本辦法。

基本原則：嚴格貫徹執行醫療保險法律、法規和協議內容，強化參保人員持卡就醫的責任意識，建立完善參保人員誠信記錄制度。

有關要求：各級醫務人員認真負責，認真核查醫保患者的社保卡或身份證，發現人證不符或是冒名頂替等行為的,應當及時報告醫保部門,并拒絕將發生的醫療費用納入醫保基金支付。

處理方式：發生以下行為的相關責任人和連帶責任人視情節輕重予以處理：

1、對違反規定的醫務人員，進行誡勉談話，2、全額退賠醫保報付資金，并扣除1-3個月績效工資，3、全院通報批評，并在科內做出書面深刻檢查。

一、門診管理

1.疾病診斷與所開具藥品不相符, “特、慢病”用藥超出限制范圍。

2.涂改偽造門診病歷，檢查項目及結果在門診病歷內無記錄或與記錄不相符。

二、住院管理

1.主管醫生及管床護士明知住院人員系冒名頂替的，對冒名頂替患者不制止不舉報，并為冒名者提供方便套取醫療保險基金。

2.未嚴格執行分級診療相關規定，隨意為患者辦理轉診轉院手續。

3.各級醫療保險經辦機構對我院發出的通報批評或指出存在的問題不積極自查找存在問題的根源，而是以種種理由不整改或整改效果不明顯。

4.相關醫務人員涂改形成的住院病歷資料并以本院名義為醫療經辦機構出具偽證的。

5.主管醫生利用工作之便為非參保患者搭車開藥，將搭車開藥的費用加入參保患者的住院醫療費用中或將基本醫療用藥串換成自費藥品。

6.主管醫生不按基本醫療住院用藥限量規定，為參保患者開具“人情方”“大處方”。

7.為參保人員辦理分解住院手續、掛床住院（入院指征不明確或住院期間進行體檢式檢查未進行實質性治療的）。

8.將下列不屬于醫保支付范圍的醫療費用納入基本醫療保險支付范圍。

①.應當從工傷保險基金中支付的； ②.應當由第三人負擔的； ③.應當由公共衛生負擔的； ④.打架斗毆、酗酒滋事、吸毒、違法犯罪、自殘或者自殺（精神病人除外）、交通事故、醫療事故等其他不予報銷的情形。

9.收費項目與病歷記錄不相符,各項檢查報告單缺失,檢查治療與病情不相符,高額醫用材料使用在病歷中無相關記錄（內置材料應粘貼標簽）

xxx人民醫院醫保處

2018年3月5日

第五篇：城鎮居民基本醫療保險

城鎮居民基本醫療保險政策宣傳欄

一、參保范圍

凡在東勝區居住的未參加城鎮職工醫療保險或新型農村合作醫療的人員，不分戶籍，無年齡限制均可參加城鎮居民基本醫療保險，其中，非東勝戶籍的人員需取得東勝區暫住證三個月以上；靈活就業人員可自由選擇參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險；東勝區農村戶籍的人員可自由選擇參加城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療。

二、籌資標準

1、成年參保人員每人每年繳納140元，政府補貼170元，為鼓勵城鎮居民連續參保，城鎮居民預繳費一年的，個人繳費可優惠14元，預繳費二年（含）以上的優惠21元；未成年參保人員每人每年繳納60元，政府補貼130元，學生兒童預繳費一年以上（含一年）的個人繳費可優惠30元。

2、享受最低生活保障的人員、零就業家庭成員和喪失基本勞動能力的殘疾人員，以及區屬公立中小學幼兒園的在校園生和東勝區的少數民族參保人員應由個人繳納的醫療保險費由政府全額承擔。

三、城鎮居民醫療保險費的征收

自2010年起，每年從9月1日至次年的4月20日辦理次年的參保手續，在此期間繳費的，享受次年的全年醫療保

險待遇；其中，續保人員未辦理續保手續的，視為自動斷保，其發生的醫療費不予報銷，再次參保時，視為首次參保，以前的繳費年限不計入連續繳費年限。從每年4月21日至11月30日繳納當年醫療保險費的，自繳費之日起一個月后享受住院醫療保險待遇，此前發生的醫療費不予不報銷。

四、支付范圍及待遇水平

1、在東勝區城鎮居民基本醫療保險定點醫院或經東勝區醫保局批準轉往外地上級醫院（須是醫療保險經辦機構的定點醫院）發生的住院或緊急搶救的醫療費。其報銷辦法為：參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的住院醫療費用中，先由個人承擔300元。超過300元的部分，報銷比例為73%至80%；同時，城鎮居民從參保之日起，連續繳費年限每增加1年的，在原享受支付比例的基礎上提高1%，最高不超過5%。一年內最高可報銷醫療費12萬元（包括住院和門診醫療費）。

2、參保的學生和兒童因意外傷害發生的醫療費，報銷時不設起付線和封頂線，報銷比例為80%；參保學生兒童遭受意外傷害死亡，支付死亡津貼15000元。參保學生兒童遭受意外傷害后，由學校或參保學生兒童監護人于24小時內向東勝區醫保局和所在學校或鄉鎮勞動保障事務所進行申報，并填寫《學生兒童意外傷害調查表》。學生兒童因意外傷害發生的醫療費用先由個人墊付，意外傷害診治結束后要

通過學校或鄉鎮勞動保障事務所向東勝區醫保局申請報銷，也可以直接向東勝區醫保局申請報銷；學生兒童因意外傷害死亡，家長領取死亡津貼，應填寫《死亡津貼領取申報表》，并提供以下材料：事故者身份證明，居民死亡醫學證明書或法醫鑒定書，有關部門出具的意外事故證明，家長身份證明，家長與事故者關系證明。

3、為個人繳納醫療保險費的參保居民建立個人賬戶，成年參保居民每人每年50元，未成年參保居民每人每年30元；個人不繳費的參保居民不建立個人賬戶。

4、將參保居民因生育發生的住院醫療費納入城鎮居民基本醫療保險基金支付范疇，報銷標準和辦法與普通疾病相同。

五、證、卡結合管理制度

1、城鎮居民醫療保險實行城鎮居民醫療保險證（以下簡稱證）和城鎮居民醫療保險卡（以下簡稱卡）結合管理，患者憑證、卡在定點醫院辦理住院及報銷手續，參保人員的證和卡不得出讓、轉借。

2、參保人員的證、卡損壞或丟失，須憑本人身份證和戶口本到東勝區醫保局辦理掛失手續，并憑本人身份證和戶口本領取新證、卡。

六、申辦程序

在所屬社區辦理，同時提供居民戶口簿、身份證原件及復印件2份，1寸彩色照片1張。

天驕社區衛生服務中心