第一篇：基本醫療保險工作制度

基本醫療保險工作制度

1.目的

規范全院醫護人員診療服務行為，認真貫徹執行基本醫療保險政策，更好的為醫保新農合患者服務。2.服務對象

市醫保、新農合患者 3.適用范圍

醫保服務科、臨床科室、信息科、財務科等 4.工作要求

4.1在主管院長的直接領導下，組織、協調、管理、指導和考核全院各臨床科室醫保新農合工作，促進各項制度和措施的有效落實。

4.2 制定醫保新農合管理措施和具體的考核辦法，醫保服務科有明確的崗位職責及分工，健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。

4.3 規范醫療行為，認真貫徹執行醫療保險各項政策規定，按時與各醫保管理部門簽訂醫療保險服務協議，按照協議規定履行相應職責和義務。

4.4堅持“以病人為中心”，不斷優化參保參合患者就醫服務流程，簡化就醫手續，為患者提供優質高效的醫療服務。4.5嚴格執行醫保新農合規定，規范藥品庫、診療庫的對應管理，確保數據的準確及時傳送和網絡的正常通暢，保證基金平穩運行。

4.6通過擺放《宣傳展板》、發放《入院告知書》、電子顯示屏播出、多媒體查詢機等方式，宣傳醫保政策、公示收費項目。

4.7負責將上級管理部門下達的醫保新農合政策，及時、準確傳達到相關人員，每年組織臨床科室培訓醫保新農合政策兩次。每年對醫保聯絡員進行2-3次點評會，匯總、分析、點評各科室扣款、基金運行、醫保政策執行情況。4.8定期對臨床科室醫保、新農合政策執行情況進行督導檢查，并將結果進行通報。

4.9控制費用不合理增長，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，減輕患者負擔。

4.10及時做好協調工作，加強醫院醫保、計算機、財務與醫保中心、各地新農合相關部門的對口聯系和溝通。4.11設置醫保投訴箱，公布舉報和監督電話，正確及時處理參保參合患者投訴，保證患者合法權益。

第二篇：醫療保險管理工作制度

目

錄

醫保管理工作制度....................................................................................2 醫保領導小組工作制度...........................................................................3 醫保辦工作職責........................................................................................4 基本醫療保險管理規定...........................................................................4 基本醫療保險就醫管理規定...................................................................5 計算機系統管理員職責...........................................................................6 門診刷卡工作人員職責...........................................................................7（醫保管理部分）

病歷管理制度............................................................................................7 處方管理制度............................................................................................9 醫保特殊病門診就醫管理規定..............................................................9 醫保病人身份核對制度.........................................................................10 醫保管理聯席工作制度.........................................................................10 醫療保險病歷、處方審核制度............................................................12 醫療保險結算制度..................................................................................12 醫療保險政策宣傳及培訓制度............................................................13 醫療保險獎懲標準..................................................................................14 住院患者醫療保險管理制度.................................................................16 1

醫保管理工作制度

根據社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。

一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產等類病人不能享受醫保、合作醫療政策待遇，對不能確認外傷性質、原因的不得使用醫療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。

二、履行告知義務。對住院病人告知其在規定時間（24小時）內提供醫療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關證件交給病區。

三、嚴格執行《黑龍江省基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄》，不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。

四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。

五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。

六、病歷書寫須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。

七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫院醫保目錄內藥品備藥率西藥必須達到80%、中成藥必須達到60%。（控制自費藥使用）。住院病人需要重復檢查的必須有原因分析記錄。

八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內容必須規范完整，如發現住院醫囑中只有藥物醫囑或只有檢查、檢驗醫囑的情況引起醫保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫生負責。

九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重復收費和出院當天補記材料費（如導管、腸內營養管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由于亂收費、多收費、重復收費產生的醫保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫生、護士負責。

十、全體醫生通過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策，醫院定期對醫保工作進行檢查公示，對最新醫保政策、文件等及時組織進行院內組織學習。

十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫保數據安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。

對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔醫保拒付款。

醫保領導小組工作制度

1、認真組織相關人員學習、貫徹執行國家、勞動保障部門頒布的城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。

2、不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。

3、在分管院長領導下，認真遵守《醫療定點機構服務協議書》的各項規定，嚴格按照協議要求開展醫保管理工作督促、檢查工作。

4、嚴格按照《醫療保險定點機構計算機局域網運行管理制度》規范工作行為，督促相關人員熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。

5、督促相關人員堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。

6、督促相關人員準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。

醫保辦工作職責

1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。

2、努力學習、宣傳醫保政策規定，提高業務素質。積極主動的支持、配合和協調醫保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。

3、負責全院醫保管理工作。協調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關系，為醫保患者營造一個通暢的綠色就醫通道。

4、根據有關醫保文件精神，嚴格掌握醫保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的醫療保證和優質的醫療服務。

5、規范醫療行為，確保醫療安全，保證工作序的運行。

6、設專人負責計算機醫保局域網的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的正常運行。

基本醫療保險管理規定

1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。

2、辦理門診收費時，如發現所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫保辦。

3、應進行非醫保支付病種的識別，發現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫保卡就診應及時通知醫保辦。

4、嚴格執行醫保管理中心制定的醫保特定病種門診的管理規定，依據診斷標準客觀做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。

5、凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的用藥、治療、，應征得參保人員或其家屬同意，未經參保人員同意和簽定協議的，由此造成的損失和糾紛由醫護方當事人負責。、醫保目錄內的同類藥品由若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。、嚴格執行醫療質量終結檢查制度。、認真做好醫保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調整醫保類型并上傳至醫保管理中心。、按時與銀行日終對賬，向醫保中心上傳結算數據，及時結回統籌基金應支付的住院費用，做到申報及時、數據準確

10、做好醫保網絡系統運行正常，數據安全。

基本醫療保險就醫管理規定、對前來就醫的患者，接診醫生要詢問是不是醫保病人如果是醫保病人要核對持卡人和就醫者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫療卡就醫，并對來人進行耐心的解釋。、要主動向病人介紹醫保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。

3、堅持使用醫保用藥和非醫保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規則用藥處方和不見病人就開處方等違規行為。

4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫療保險用藥范圍的明細表中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。

5、對門診持《職工醫療保險特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴格按審批得病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執行低水平、廣覆蓋、保障基本醫療需求的原則。

6、對進行和使用非醫保范圍的醫療服務，要征的醫保病人的統一，以避免醫保病人個人承擔的費用增加。

計算機系統管理員職責

1、熟悉并管理全院醫保網絡系統和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫保計算機設備的運行狀態。能排除一般故障。對重大系統故障要及時聯系有關部門盡快解決，并如實記錄。

2、負責醫保系統軟件的日常維護，定期對主機系統資源和數據庫資源的維護和管理，并對病毒做好預防措施。

3、認真學習醫保各項規定，熟練使用應用程序，經常對目錄庫進行必要的檢查及維護。

4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由醫保管理中心統一進行控制。

5、定期向醫保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。

6、負責對醫保工作人員進行指導和安全培訓，確保系統安全運行。

門診刷卡工作人員職責（醫保管理部分）

1、認真核實醫保病人的IC卡，正確輸入病人基本信息。

2、嚴禁私自涂改醫保比例、藥品目錄、醫療項目、費用金額等，對醫保病人的醫療費用應在認真仔細審核的基礎上嚴格按照醫保規定進行錄入及結算。

3、負責核查醫保病人的真實性。

4、工作期間不允許其他非操作人員進行違規操作。保證系統正常運行，規范、正確的進行計算機操作。

5、當日工作完成后，應及時匯總醫保與非醫保收費金額，并將收費及時解交銀行。

病歷管理制度

一、病員住院期間，其住院病歷由所在病區負責整理、統一保管。病區應將收到的住院病員的檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。

二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續的頁碼。

三、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

四、病歷在科室、護保中心、住院處（醫保辦）和病案室的流通過程中，應嚴格簽收制度。

五、住院病歷、急診留觀病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。

六、病歷借閱：

1、除涉及病員實施醫療活動的醫務人員及醫教部相關人員外，其它任何機構和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。

2、本院正式醫務人員（含有處方權的研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫生、進修生須經上級醫生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。

3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉借。

4、借閱者應愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經濟和行政處罰。

5、本院醫師調離，轉業或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續。

八、病歷復印（在醫務人員按規定時限完成病歷后予以提供）：

1、對下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請應當受理：（1）病員本人或其代理人。（2）死亡病員近親屬或其代理人。（3）保險機構。

2、受理申請時，申請人按照要求應提供有關證明材料：（1）申請人為病員本人的，應當提供其有效身份證明。

（2）申請人為病員代理人的，應當提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關系的法定證明材料

（3）申請人為死亡病員近親屬的，應當提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。

（4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關系的法定證明材料、代理關系的法定證明材料。

（5）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應當提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

3、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關向醫教部出具采集證明的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后方可給予協助辦理。

4、可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

九、發生醫療問題爭議時，由醫教部醫療科專職助理員在病員或其有關人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。

處方管理制度

１、凡醫保使用的藥品處方須經主管業務院長審批后方可配發。２、處方必須用鋼筆書寫，項目填寫完整，字跡清晰，并有醫師簽名。如需更改，醫師必須在更改處簽名。

３、不符合規定或有配伍禁忌處方，藥劑人員有權退回處方。４、每張處方限三日量且不能超過五種藥品，慢性病可開七日量，并實行處方限額管理。

５、毒、麻、限劇藥品處方必須使用專用處方箋，其用量不得超過規定的 常用量。

６、處方當日有效，若超過期限須經醫師重開處方方可調配。７、處方應每天裝訂成冊并統計張數、金額等，按月裝箱保存。一般處方

保存一年備查，麻醉藥品處方保存三年備查，毒性及精神藥品處方保存二年備查。

醫保特殊病門診就醫管理規定

1、必須持有《基本醫療保險特殊疾病醫療證》和處方，其醫療費用方可納入特殊病管理。

2、醫保特殊疾病按規定疾病。

3、特殊病人必須到指定科室就診。

4、特殊病只能使用與疾病相關的醫保范圍的藥物。處方量嚴格控制在30天以內的藥物劑量。

5、違反規定造成費用糾紛者，追究當事人責任。

醫保病人身份核對制度

1、臨床科室收治參保病人必須核對病人身份，防止冒名頂替。

2、核對被保險人的資料后將病人的IC卡及身份證明文件的復印件附在病歷中。

3、被保險人出院后其IC卡及身份證明文件的復印件應附在病歷中歸檔。

4、長時間住院參保病人階段結算重新入院，被保險人的IC卡及身份證明文件的復印件可重新復印附在運行病歷中。

醫保管理聯席工作制度

1、病案室、統計室工作制度（l）做好病歷保存工作，不得丟失。

（2）負責給每位就診的醫療保險者建立病歷，并在病歷首頁上加蓋“醫療保險”專用章，而與普通病人加以區分，便于管理。

（3）對檢查醫療保險病歷提供借閱支持。（4）提供相應統計數據。

2、門診部工作制度

（l）負責登記好每位醫療保險的門診、住院患者就醫信息。（2）出診醫師必須按照《處方管理辦法》進行診療，在門診病歷上如實記錄醫療保險、患者每次就診的診療項目，要求門診病歷與處方相符合。

（3）門診醫師嚴格執行醫療保險的各項規章制度，不得出現作假情況。（4）做好醫療保險的宣傳及解釋工作。

3、結算人員工作制度

（1）臨床各個科室結算人員必須對患者的住院費用與醫囑進行認真核對，在患者出院當日進行準確結算。

（2）醫保辦及住院處相關結算人員審核無誤后方可與患者結算住院費用。（3）住院處指定相關結算人員定期向上級醫保部門報送結算信息及紙介，并負責查找未結算人員名單，使上級醫保中心及時劃撥已發生的住院費用。

4、藥械科工作制度

（l）按照《處方管理辦法》進行管理。（2）認真核對醫療保險處方，分別保存。

（3）藥品單價費用超百元或每張處方超 500 元需到醫保辦審核，蓋章批準方可領藥。此處方要單獨存放以備檢查用。

（4）為檢查提供相應處方。

5、醫務科工作制度

（l）負責醫療保險患者的醫療質量。

（2）定期組織對門診及住院病歷進行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。

（3）配合醫療保險政策，做好宣傳和解釋工作。（4）負責醫療保險的醫療糾紛的處理工作。

（5）做好單病種診斷治療、病歷書寫、費用限制等管理工作與檢查工作。

6、計算機室工作制度

（l）負責醫療保險網絡的維護工作。

（2）負責醫療保險軟件的建設，包括預算、聯系、軟件的開發。（3）負責全院網絡的建設工作。

（4）負責計算機的培訓、維修工作，保證醫療保險工作的順利實施。

醫療保險病歷、處方審核制度

1、醫保住院患者均需由主管醫師、主治醫師按醫保管理規定，審核無誤后辦理出院。

2、出院后的所有病歷均由醫保辦再次審核，違紀者按院內醫療保險處罰標準進行處罰。

3、醫保辦定期到病房檢查醫療保險患者的診療情況。

4、每月對醫療保險處方進行抽查，按《處方管理辦法》及《醫保管理處罰標準》進行管理。

醫療保險結算制度

（一）門診的費用結算

1、門診醫療費用結算統一采用廣發社保（IC卡）或現金支付方式結算。由被保險人每次到門診就醫時，出示本人IC卡直接與定點醫療機構結算或直接支付現金結算。

2、屬于特殊病種的門診結算，收費員應核對被保險人的特定病種醫療卡，把相關的診療數據通過大醫保結算系統上傳到社保結算中心，根據返回的信息結算。

（二）住院的費用結算

1、被保險人入院時，住院收費處應核實被保險人的IC卡及相關身份證明文件，在規定的時間內為被保險人辦理住院登記手續，并將資料及時 12

市社保局。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應在獲得有關資料的同時，報市社保局備案后，按規定的程序辦理登記手續。

2、被保險人出院時，應根據《試行辦法》及有關規定，通過大醫保結算系統，將相關的結算數據上傳至醫保結算中心進行結算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應自付的部分，被保險人或其家屬在社會保險住院結算單上簽字作實。其余屬于基金支付的部分由市社會局與定點醫院機構結算。

3、每月的被保險人住院結算情況、收費明細資料和有關的住院資料應按時送報市社會保險經辦機構審核。

4、在被保險人辦理住院登記及結算時，有任何疑問，收費員應文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫療保險政策。

醫療保險政策宣傳及培訓制度

1、政策宣傳制度

（1）宣傳內容主要是醫保證策及由政策配套的實施措施等。（2）宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質醫保試題解答活動；在住院部及門診部顯要位置設立醫保宣傳欄，定期更換內容；定期整理醫保政策解答，裝訂成冊進行發放，向患者發放醫保住院須知；通過院內導報及網絡進行宣傳；請上級醫保中心人員進行來院講座、由醫護人員向患者進行宣傳及醫保辦開通咨詢熱線等。

2、培訓制度

（1）對新來的工作人員及進修醫生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。（2）每月一次對醫保專管員進行培訓。（3）參加上級醫保中心組織的各種培訓活動。

醫療保險獎懲標準

違紀處罰標準：

1、處方使用：工傷、公費醫療及醫療保險使用醫療保險專用處方醫療保險處方上出現自費藥品，扣發工資20 元。

2、用量：

1）急性病 3 天量； 2）慢性病 7 天量；

3）出院帶藥不得超過兩周量。

由科主任簽字把關。處方超量每項扣發工資 10 元。無科主任簽字把關者，扣發獎金 50 元。

3、開藥原則：

1）不得重復開藥。?兩次看病間藥量未使用完又開同樣的藥）。2）不得分解處方。[同一天開兩張（含兩張）以上處方的同一種藥? 3）用藥必須與診斷相符。4）不得超醫師級別開藥。

出現違規、不符者每次每項扣發獎金 50 元。

4、大額處方管理：

不得出現大額處方?超（含）500元?，特殊情況需審批蓋章。出現未審批的大額處方每次每項扣20元。

5、處方書寫: l）一張處方只限開5種藥。2）處方內不得缺項。

3）書寫處方的劑量用法要規范。例：單位劑量 x 總量／每次使用劑量、途徑、用法。

4）診斷必須用中文書寫。違規者每次每項扣發工資 10 元。

6、門診病歷;

l）患者看病必須建門診病歷。

2）開藥、檢查、治療必須在病歷中如實記載。

① 不建病歷扣工資100元，并補齊； ② 無如實記載每次每項扣發工資 20 元。

7、貴重藥品使用原則:

單價超（含）100 元貴重藥品的使用必須先審批（搶救除外），并有病程記錄。違規者每次每項扣發工資20元。

違紀處罰標準:

9、自費藥或部分自付藥使用原則:

凡使用自費藥或部分自負的藥品時，必須在《住院患者應用自費或部分自負項目簽字表》上有病人或病人家屬同意使用意見或單位同意報銷的有效簽章。違規者每項扣發工資50 元。

10、大型檢查：

1）凡進行大型檢查大于等于200元的檢查必須先辦理審批手續； 2）凡進行大型檢查必須主任以上人員同意使用意見。

違規者每次每項扣發獎金 50 元。

醫療保險獎懲標準：

12、病歷費用檢查

1）嚴格將費用與醫囑核對，以醫囑計價為準，在出院前將不符的藥物退還或補充。

2）嚴格核對各項檢查單、化驗單，以回報單作為收費的依據。因此應及時追回報告果，并貼在病歷上。在出院前將未做的檢查，及時取消其收費。

3）出院帶藥必須寫在臨時醫囑上，否則拒報。

13、不許出現作假情況：用藥、檢查、治療時必須杜絕出現弄虛作假者（包括寫假病歷號、假診斷、假化驗單等。不許隱瞞事實或阻撓院方和上級醫保中心正常檢查和管理工作。

發現作假者扣發所在科室500元／次；曝光于社會，給醫院造成不良影響者，根據情節嚴重情況扣發所在科室收入，嚴重者給予行政處罰。

住院患者醫療保險管理制度

一、住院醫療保險患者身份確認制度

1、醫療保險身份確認證明：患者本人的《基本醫療保險手冊》。

2、患者住院期間，其《灌南縣基本醫療保險手冊》交付到本院醫保辦，出院后交還給患者。遇到特殊情況需要外借時，需補足押金，否則一律不準外借。

二、醫療保險住院押金管理規定

1、手續齊全時，住院處可以按照醫療保險患者身份辦理住院手續。住院患者的身份輸入要求按照醫療保險的身份輸人。已確認身份的醫療保險患者住院押金收取標準（元／人次）：

2、住院期間根據病情及用費情況進行追收押金。

3、制定收繳押金數額的依據：

三、醫療保險住院患者繳費及結算管理制度

1、患者住院后，首診負責的醫護人員首先要察看計算機內該患者的身份，并再次明確該病人是否為醫療保險患者。

2、通知患者將《醫療保險手冊》立即送到院醫療保險管理辦公室，以確定其醫療保險身份。

3、經確認后的醫療保險患者，其押金金額可以出現負數，當住院押金不夠時，仍可進行錄入；但未經院醫療保險管理辦公室最終確認醫保身份的醫療保險患者，在用藥、檢查、治療中也要嚴格按照醫療保險有關規定執行，但住院費用要全額繳足，押金按照100％收取，不能出現欠費現象。

4、科室有責任對確認身份的醫療保險患者的費用進行監控，對欠費及押金不足的患者進行追繳，當出現患者欠費情況后，應立即采取措施，通知病人交費，如不交費可采取控制欠費的措施。凡因科室管理不當造成欠費，其欠費金額由責任科室及責任人承擔與追收。

5出院結算時，必須按照醫保辦提供的該患者醫療保險身份進行醫療保險住院費用的分割結算。未確認身份者，按照住院費用全額結算。

四、醫療保險自費協議管理規定

醫療保險患者住院后，因病情需要使用部分并負擔自費的項目，則必須由責任醫師與患者或其家屬簽署自費協議，簽署內容要完整，不許非有效法人代簽。自費內容如下：

1、使用自費藥品或使用不符合適應癥藥品及進行自費檢查、治療的項目。

2、使用《基本醫療保險藥品目錄》中部分自費藥品，個人要先負擔10％的費用。

3、進行彩超及單價超過100元（含200元）的大型檢查，個人負擔20％的金額。

灌南康民醫院匯編 二〇一四年十一月十八日

第三篇：醫療保險基本問題解答

醫療保險基本問題解答

1、如何在急診就醫？

參保人員突發疾病看急診，應持醫療保險證卡和病歷本到定點醫療機構就醫。若未在定點醫療機構就診，須在3個工作日內（節假日順延）由病人

家屬或所在單位憑急診證明到省醫保中心辦理審批手續，待病情穩定后須及時轉入定點醫院繼續治療。

2、如何住院治療？

經定點醫療機構門診檢查后，需要住院治療的參保人員，應持醫療保險證、卡和病歷本辦理住院手續。

3、如何轉診、轉院治療？

參保人員在定點醫院住院治療時，需要轉往本地其他定點醫療機構治療的，須經所在醫院副主任以上醫師或科主任同意，報醫院醫保科（室）核準，方可轉院診療。

需要轉往省外就醫的，須經省及省級以上定點醫療機構專家會診，診治醫院醫保科（室）審核并填寫《吉林省省直單位職工基本醫療保險轉診、轉院申請表》，到省醫保中心審批。

4、特殊疾病、門診慢性病如何處理？ 患有特殊疾病、部分慢性病需在門診治療的參保人員，可向所在單位提出申請，由單位持其就診定點醫療機構的診斷證明、病歷資料、具體治療意見以及單位意見和本人申請材料，向省醫保中心申請特殊疾病、部分慢性病門診醫療待遇。符合條件的，由省醫保中心發給專用的《特殊（慢性）疾病門診處方本》。

5、如何省外就醫？

參保人員在國內（不含港、澳、臺地區）因公出差、學習、經批準探親期間患病需住院治療的，須在當地非營利性醫療機構就診，并在住院后10日內向用人單位報告，由用人單位到省醫保中心辦理登記手續。病情穩定后，應及時轉回本地定點醫療機構治療，因病情不宜轉回的，在外地治療時間最多不得超過30天，超過時需在3日內由所在單位到省醫保中心辦理延期手續。

派駐外地或退休后異地居住半年以上的參保人員可申請在居住地就醫。申請異地就醫須由單位到省醫保中心辦理核準手續。

6、門診費用如何結算？

參保人員的門診（含急診3日內留觀未收住院）醫療費用，屬于基本醫療保險支付范圍之類內的，由定點醫療機構和定點零售藥店從個人帳戶中劃扣，參保人員劃卡結算，不足部分個人自付。

應由公務員醫療補助資金支付的門診醫療費用，先由個人墊付，由單位統一匯總后，憑參保職工的醫療保險證件、醫療費用明細清單和結算單據每季到省醫保中心按規定結算一次。

7、住院費用如何就算？

住院（含門診特殊疾病）及急診留觀治療費用，屬基本醫療保險統籌基金、公務員醫療補助資金和大額醫療補助資金支付范圍的，由定點醫療機構記帳，屬于個人支付的費用，劃卡結算，不足部分個人自付。

8、轉診轉院及省外就醫費用如何結算？

經批準轉診、轉院、異地居住及因公出差、學習、法定探親期間發生的住院（含門診搶救后收入院或死亡的）醫療費用，由個人墊付，參保單位定期匯總后，持參保人員醫療保險證件、病歷復印件、處方、醫療費用清單、有效結算單據等資料，在規定時間到省醫保中心申請結算。經審核符合基本醫療保險支付范圍的，予以報銷。除此之外，轉診轉院的還須提供《轉診轉院審批表》，因公出差、學習、法定探親的須提供急診證明和單位證明。

9、門診

享受省直國家公務員醫療補助待遇的參保人員在一個內個人自付（不含個人帳戶支付部分）的門診（不含門診特殊疾病和部分慢性病）醫療費用累計超過2000元以上部分，符合公務員補助條件的，按下列標準補助：

內個人自付門診醫療費用累計超過2000元以上公務員醫療補助資金支付%在職和退休人員自付% 1元——1000元60%40% 1001元——3000元70%30% 3001元——6000元80%20%

10、住院

參保人員住院設起付標準和最高支付限額

統籌基金支付的起付標準，以上一省直單位職工平均工資為基數，省及省級以上醫療機構為10%，市級醫療機構為8%，區及區以下醫療機構（含廠礦、院校醫院、社區醫療服務機構）為6%，具體金額一年一定。內多次住院的，起付標準在第一次住院起付標準的基礎上逐次遞減25%。

統籌基金在一個內累計支付醫療費用的最高限額，大體為上一省直單位職工平均工資的4倍以內，具體金額一年一定。

11、統籌基金支付標準

住院（含門診特殊疾病和慢性病）及急診留觀治療所發生的醫療費用，超過起付標準以上、最高支付限額以下部分，在職職工由統籌基金按省及省以上、市、區及區以下醫療機構分別支付85%、88%、91%。退休人員（含省內異地安置退休人員）分別支付87%、90%、93%。因公出差等特殊情況在外地發生的住院醫療費，由所在單位開具證明，經省醫保中心審核后，按本條規定支付。

12、公務員醫療補助支付標準

省直國家公務員和按規定享受公務員醫療補助的省直單位工作人員在一個內發生的住院醫療費用（含門診特殊疾病和部分慢性病費用），在基本醫療保險統籌基金最高支付限額以下應由個人負擔的部分（含起付標準），在職及退休人員均補助60%累計超過基本醫療保險統籌基金內最高支付限額以上1元至4萬元的，在職及退休人員均補助80%。

13、大額醫療補助支付標準

省直單位職工因患大病發生的醫療費在基本醫療保險最高支付限額和公務員醫療補助限額之和以上1元至3萬元的，符合基本醫療保險有關規定的費用由省直職工大額醫療費用補充保險資金補助75%，個人負擔25%；在30001元至6萬元的，由省直職工大額醫療費用補充保險資金補助85%，個人負擔15%。

14、轉診轉院及省外就醫

經批準轉外地治療所發生的住院醫療費用（含門診檢查費用），職工由統籌基金支付70%，退休人員（含省外異地安置的退休人員）由統籌基金支付80%。

15、離休人員

省直單位離休干部不參加基本醫療保險，其醫療費用按原資金渠道解決，按規定實報實銷。省直離休干部實行定點醫療，其定點醫療機構和定點零售藥店與省直基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店相同。具體辦法按《吉林省直離休干部醫療費管理辦法（試行）》規定執行。

16、保健對象

省直保健對象在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補貼待遇。具體辦法按《吉林省省直機關事業單位保健對象醫療保險管理辦法（試行）》規定執行。

17、其他特殊人員

原享受公費醫療的省直機關、事業單位中建國前參加革命工作的退休人員，按照省直基本醫療保險和公務員醫療補助有關規定由個人負擔的醫療費，從公務員醫療補助資金中支付，個人不負擔；原享受公費醫療的省直機關、事業單位中工傷人員治療工傷部位發生的醫療費，從公務員醫療補助資金中支付，個人不負擔；原享受公費醫療的省直機關、事業單位中經國務院和省政府命名的勞動模范，按照省直基本醫療保險和公務員醫療補助有關規定應由其個人負擔的醫療費，從公務員醫療補助資金中支付，2001年10月10日以后經國務院和省政府命名的勞動模范，不再享受醫療照顧待遇，按照省直基本醫療保險的規定執行。原未享受公費醫療的省直自收自支事業單位中的上述人員，由單位按照省直公務員醫療補助標準繳納費用后，享受同等待遇。原享受公費醫療的省直機關、事業單位中二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。原未享受公費醫療的省直自收自支事業單位中二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療費由單位按規定標準繳費后，享受同等待遇。

二、不予支付的生活項目和服務設施費用 醫療費報銷范圍及標準： 基本醫療保險診療項目、用藥范圍和醫療服務設施標準按照《吉林省城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄》、《吉林省基本醫療保險藥品目錄》和《吉林省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準》規定執行。超出規定發生的醫療費用，個人自付。

職工在住院期間所發生的屬于《吉林省城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄》中的基本醫療保險支付部分費用的檢查治療費，在職職工先由個人自付20%、退休人員先由個人自付10%，余額再按住院報銷規定執行。

職工和退休人員在定點醫療機構發生的住院床位費，按《吉林省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準》規定執行。

1、就（轉）診交通費、急救車費

2、空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費

3、陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費

4、膳食費

5、文藝活動費以及其它特需服務費用

三、不予支付費用的診療項目范圍

1、服務項目類：

1)掛號費、院外會診費、病歷工本費等 2)出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務

3)省物價部門規定醫療機構收費項目之外的其它醫療服務費用

2、非疾病治療項目類：

1)各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等 2)各種減肥、增胖、增高項目 3)各種健康體檢

4)各種預防、保健性的診療項目 5)各種醫療咨詢、醫療鑒定

四、診療設備及醫用材料類

1、應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目

2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具

3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械

4、省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料

五、治療項目類

1、各類器官或組織移植的器官源或組織源及其手術費用

2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨髓移植外的其它器官或組織移植

3、近視眼矯形術

4、氣功療法、音樂療法、保健性營養療法、磁療等輔助性治療項目

六、其他

1、各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目

2、各種科研性、臨床驗證性診療項目

第四篇：基本醫療保險考試題

基本醫療保險考試題答案

一、填空題

1.參保人員就醫時（包括入院和轉診轉院等），應當履行(身份核實制度)（住院參保患者填寫身份核實記錄單）,對其(身份)與(社會保障卡)進行核驗，發現證件無效、人證不符的，不得進行(醫療保險結算)；有騙保嫌疑的，應當及時報告(醫保局)。

2.參保人員因急癥未攜帶（社會保障卡）的，可在門診留觀或住院時聲明參保身份，進行登記并出示相關憑證資料，經初步確認后，于（72）小時內出示社會保障卡，要補錄其醫療費用。（72）小時之后出示社會保障卡的，自出示之時起，按參保人員處理，在此之前的醫療費用，由（個人）負擔。

3.執行醫療費用知情制度，保證參保人員知情權，向參保人員提供（門診）、（住院費用結算清單）和（住院日費用清單）, 參保人員對醫療費用有疑義的，應做出合理解釋。

4.執行自費費用參保人員知情確認制度。使用（自費的藥品）和（診療項目）應事先告知并征得參保人員或家屬同意，并在同意書上簽字(（急診搶救或手術)除外）。

5.城鎮職工及城鎮居民意外傷害實行審核制度，暫用(現金)墊付，填寫《基本醫療保險意外傷害住院患者情況表》，經(醫保局)審核后，符合醫保政策規定的意外傷害費用補錄，出院時可以在醫院直接刷卡結算。大中小學生發生意外傷害需要門診治療時用現金結算，治療結束后醫療費按規定到(醫保局)報銷。(未經審核)及(不符合醫保政策規定)的意外傷害發生的費用醫保不予支付。對于意外傷害的患者，醫生要認真核實(意外傷害)的原因，病歷資料記載(詳實清楚)，合理(檢查)，合理(用藥)。

6.應當做到住院(醫囑)、(病程記錄)、(檢查結果)、(治療單記錄)和（票據）、（費用清單）等相吻合。

7.入院基礎檢查項目是（血常規）、（尿常規）、（肝功）、（血糖）、（乙型肝炎）和（丙型肝炎）測定、（艾滋病）篩查、（心電）、（胸部X光照相）。

8.根據參保人員的病情按照診療常規進行（輔助檢查），（近期內）做過的檢 查，如非必要，不再（重復）檢查。對其他（同級別）或（高級別定點）醫療機構出具的臨床檢驗結果，凡尚未超出該檢驗項目周期性變化規律所允許的時間，應實行（互認），充分予以利用，避免不必要的重復檢查。病程記錄應明確記錄（輔助檢查）的必要性并有(結果分析)。

9.嚴格遵守衛生計生管理部門有關大型檢查治療的使用規定，不能將（CT）、（MRI）、（彩超）作為入院常規檢查項目。

10.醫師按照先（甲類）后（乙類）、先（口服）制劑后（注射）制劑、先（常釋）劑型后（緩（控）釋）劑型等原則選擇藥品。要按照處方管理規定，準確填寫臨床診斷，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌等開具處方,不（過度用藥）和（重復用藥）。

11.門診藥品處方一般不得超過（7）日用量；急診處方一般不得超過（3）日用量；某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長至（一個月），但醫師應當（注明理由）。

12.住院患者未愈出院時，可提供與疾病治療有關的藥品，一般不超過（7）天量，長期慢性病不得超過（30）天量，品種數不得超過（3）個；金額不能超過（100）元。享受門診慢病(大病)待遇的,涉及慢病(大病)的藥品出院（不得）帶藥。不得帶（檢查）及（治療）項目出院。

13.不得事先將（檢查)和(治療)項目預先在住院時按住院費用結算，在(門診）完成；也不得將住院前已在（門診檢查）和（治療）的項目納入住院結算。14.《藥品目錄》中規定要求審批的（藥品）及（高精尖診療項目），要經過科室醫療（負責人）審批后使用。因（緊急搶救）可先使用，（24）小時內補辦審批手續。不得要求住院參保人員到（門診）或（藥店）購藥（除外（本院無藥））。15.參保人員行動不便需他人代替購藥的，應認真核對參保人員本人和代購人雙方身份證，并登記雙方（姓名）、（身份證號碼）、（聯系方式）、(購藥藥品名稱)、(單價)、(數量)及(購買時間)等。

16.應嚴格執行出、入院和重癥監護病房收治標準，不得(推諉)和(拒絕)符合住院條件的參保人員住院治療；不得將不具備(入院指征)的參保人員收治住院。17.醫護人員應嚴格執行查房制度,不允許住院治療的參保患者(無故離院)、(掛床住院)、(攜帶注射藥品)離院，一張床位只能收治(一)名患者。住院治療的 藥品應由護理人員取藥并登記，遵醫囑建立注射卡，留存備查。

18.使用(輔助)治療項目、(中醫)治療項目、(康復)治療項目應嚴格掌握適應癥，病歷中應明確治療(部位)、(次數）、（療程）和（治療目的）。（吸氧）、（監護）、（手術）等主要治療項目應按照病歷書寫規定記錄治療（時間）、使用的（衛生材料）、（醫用內置（植）物數量）和（器械）。手術置入的醫用內置物應按照病歷書寫規范和衛生行政部門相關要求在手術記錄中如實記載術中置入的醫用內置物的（生產廠家）、（型號）、（數目）等，并將（合格證）、（產品標識)粘貼在手術記錄紙背面。

19.轉診轉院制度，及時為(符合條件)的參保人員辦理轉診轉院手續。確因(醫療技術)和(設備條件)限制，需轉往統籌地區外醫療機構就醫的，應當按醫保有關規定辦理。

21.嚴格掌握目錄內特殊限定藥品的適用范圍并留存用藥依據便于醫保監督檢查。超出藥品(適應癥)或(特殊限定)范圍、缺乏(相關依據)的費用，醫保不予支付。

22.城鎮職工基本醫療保險起付標準（1100）元；城鎮居民醫療保險起付標準（800)元，享受對應的基本醫療保險待遇。

23.醫保按照《吉林省醫療保險服務監督管理辦法》和本協議約定，通過(網絡監控)、(日常檢查)、(專項檢查)、(暗訪)、(突擊檢查)等形式對醫院協議履行情況進行監督檢查。

24.醫保對醫院及醫院工作人員違規行為按照(不合理行為)、(違約行為)、(違規行為)、(違法行為)做出相應處理。涉及醫師個人的按照《吉林省醫療保險定點醫療機構醫療保險服務醫師管理暫行辦法》處理，同時按照《吉林省醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店醫療保險服務管理考核暫行辦法》扣減考核分數。

二、問答題

1.醫保對醫院作出約談、限期整改、暫停結算處理，發生醫療費用的拒付所涉及部分醫療費用的違約行為有哪些？

（一）未按本協議要求落實管理措施的；

（二）未按要求配備管理人員及制定管理制度和履行管理義務的；

（三）未落實參保人員知情權，不提供費用明細清單、出院病情證明等資 料的；

（四）未及時處理核實參保人員投訴和社會監督反映問題的；

（五）拒絕為參保人員提供外配處方的；

（六）不按時開展費用分析或進行院內自查的；

（七）未及時、準確、完整提供醫保要求提供資料的；

（八）被醫保拒付的醫療費用，醫院未及時作相應財務處理的；

（九）未按規定為參保人員提供必要醫療服務的；

（十）未按規定建立藥品、診療項目購銷臺帳的；

（十一）病歷首頁、床頭卡、護理卡無醫保標識的；

（十二）醫院基礎信息錄入不及時、不準確的；

（十三）未按協議為參保人員辦理轉診轉院的；

（十四）未按協議時限及時進行醫療費用結算的。

2.醫保對醫院作出約談、限期整改、暫停結算、拒付全部違約費用處理的違約行為有哪些？

（一）未及時上傳參保人員就醫信息的；

（二）按協議規定應審批未審批的；

（三）未征得參保人員或家屬同意使用自費或部分自付藥品、診療項目的；或要求參保人員在住院期間到門診或另設自付帳號交費的；

（四）允許、默許參保人員掛床住院的；治療期間或連續查房3次(天)參保患者不在院的；患者出院無出院醫囑，病程記錄無記載的;

（五）將可門診治療或復查的參保人員收治住院的；

（六）發生健康體檢住院的；

（七）未經醫保允許私自將輔助檢查項目委托其他醫療機構或體檢機構、檢驗機構進行檢查的；

（八）未核驗參保人員醫療保險就醫憑證，造成被他人冒名頂替就醫的；參保患者住院治療期間，為家屬或他人搭車開藥或檢查提供便利的；

（九）發生重復、分解、過度、無適應癥、超限制范圍使用藥品和診療項目等違規診療行為的；

（十）發生重復收取、分解收取、超標準收取或者自定標準收取費用的；

（十一）違反出院帶藥規定的；

（十二）未按住院醫囑建立或保存注射卡的；

（十三）未按規定及時書寫病歷、未真實描述病情、回避或不詳實描述外傷病史、診斷依據不足的；

（十四）臨床診斷、補充診斷、病歷記錄、醫囑、清單不一致的；

（十五）醫護、醫技人員謊報數據、偽造輔助檢查報告單的；

（十六）醫師違反處方管理規定重復用藥、超量用藥、處方缺項的，藥師違規調劑的；

（十七）為使用特定藥品或輔助檢查項目，虛造診斷或虛構夸大病情的；違反醫療技術應用管理規范和乙方內部規定的醫師執業等級權限，違規臨床應用醫療技術和藥品的；

（十八）因費用管控拒絕或婉拒應在醫院住院治療的參保人員住院的；（十九）誘導或強迫參保人員使用自費或部分自付藥品，不及時對照應報銷藥品進入藥品管理信息庫的；

（二十）醫院或醫院科室突擊、集中使用同一藥品或診療項目的，違規使用大型檢查設備的；

（二十一）暫停結算期間未進行及時、有效整改的；

（二十二）未按照醫療保險規定的支付比例進行醫療保險費用結算的；（二十三）醫院或醫院醫師超出執業范圍進行醫療服務的；

（二十四）輔助治療項目在病歷中未明確使用部位、次數、診療目的的；（二十五）住院期間參保人員攜帶注射藥品離院的。

3.醫保對醫院作出拒付涉及的全部醫療費用；暫停醫院或涉及科室3個月醫療保險服務處理的違規行為有哪些？

（一）隱匿、惡意涂改醫療文書、受檢資料的；

（二）掛床住院或將可門診治療的參保人員收治住院占抽檢人次30%以上的；

（三）采用為參保人員重復掛號、重復或者無指征治療、分解住院等方式過度醫療或者提供不必要的醫療服務占抽檢人次30%以上的；

（四）違反醫療保險用藥范圍或者用藥品種規定，以超量用藥、重復用藥、違規使用有特殊限制的藥品，或者以分解、更改處方等方式為參保人員配藥占抽檢醫療費用30%以上的；(五)未經許可更改涉及醫保體系的信息系統網絡架構、盜用用戶、私接終端、擴展服務范圍、移動或擴展終端地理位置或采取其它方式借助信息系統結算的；

（六）超出《醫療機構執業許可證》準許范圍或執業地址開展醫療服務；將科室或房屋承包、出租給個人或其他機構，并以醫院名義開展醫療服務；為無醫療保險結算資格的醫療機構提供結算的；為非協議單位、團體或個人提供劃卡服務的；

（七）采取暴力形式拒絕醫保檢查或不配合醫保工作的，強搶或拒不提供、故意隱匿醫保檢查中要求其提供的相關資料的；

（八）將醫療保險支付范圍外的藥品、診療項目、醫用材料、醫療服務設施或生活用品、保健滋補品等費用串換為醫療保險政策范圍內費用，申請醫療保險結算，套取基金支付的；

（九）未及時按照醫療保險服務需求提供相關信息數據或改造建設信息系統的；

（十）信息系統故障期間未采取有效應急措施、推諉病人、虛假解釋、激化矛盾的；

（十一）泄露醫療保險數據、信息系統參數、用戶名和口令等行為；未經許可更改涉及醫保信息體系的信息系統參數、設置等；

（十二）將醫療保險信息系統接入其它網絡或利用醫療保險服務設備進行與工作無關事宜的；

（十三）故意破壞或致使監控系統不能正常工作的；

（十四）故意避開監控系統監控范圍進行醫保就醫購藥操作的；

（十五）不收取應由參保人員承擔的醫療費用；通過虛構購藥事實，將參保人員個人醫療保險基金賬戶變現；

（十六）將聘請專家的費用變通為基本醫療保險支付費用的;（十七）故意曲解醫保政策和管理規定，引起參保人員上訪，造成惡劣影響的；

（十八）攻擊、入侵以及其它危害醫療保險信息系統和網絡行為;（十九）其他造成嚴重后果或重大影響的違規行為。

2015年5月8日

第五篇：基本醫療保險培訓資料

基本醫療保險培訓資料

一、醫療保險概述

（一）醫療保險制度改革的目的

醫療保險制度是通過立法，強制性地由單位和個人繳納醫療保險費，建立醫療保險基金，當個人因疾病需獲得必需的醫療服務時，由社會醫療保險機構按規定提供醫療費用補償的一種社會保險制度。醫療保險制度改革的目的是改革現行公費醫療和勞保醫療的弊端，合理配置和充分利用醫療資源、減少浪費，以低廉的費用，獲得較好的醫療服務

（二）成都市基本醫療保險具體政策 1、2008年11月3日市政府第22次常務會議討論通過，并自2009年1月1日起施行的《成都市城鎮職工基本醫療保險辦法》（成都市人民政府令第154號）

配套文件：成都市勞動和社會保障局印發的《成都市城鎮職工基本醫療保險辦法實施細則》的通知（成勞社發【2008】120號）

2、《成都市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》（（成都市人民政府令第155號）

配套文件：成都市勞動和社會保障局印發的《成都市城鄉居民基本醫療保險辦法實施細則》的通知（成勞社發【2008】121號）

3、成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法

4、成都市大病醫療互助補充保險辦法

5、工傷生育保險管理辦法

（三）建立城職職工基本醫療保險制度的原則與統籌模式 【原則】：

1、基本醫療保險水平與經濟社會發展水平相適應；

2、基本醫療保險費由單位和個人共同繳納；

3、基本醫療保險基金實行社會統籌與個人賬戶相結合；

4、基本醫療保險基金以收定支，收支平衡，略有節余。【統籌模式】：

城鎮職工基本醫療保險基金實行市級統籌，統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一管理辦法

二、醫療保險待遇

【待遇支付起始日期】初次參加本市城鎮職工基本醫療保險的人員、中斷基本醫療保險關系或欠費4個月以上的，自參保或重新參保之日起，連續繳費滿1 2個月以后發生的住院醫療費用，統籌基金按本辦法規定予以支付，個人賬戶從繳費當月起計入。

單位職工繳費不滿1 2個月突發重大疾病，經所在單位申報、醫療保險經辦機構核實，其住院醫療費按本辦法規定支付。參保人的醫療待遇分兩個部分：

（一）門診醫療待遇（由個人賬戶支付）1.個人賬戶的設立標準

單位參保人員個人和雇工繳納的基本醫療保險費，全部計入個人賬戶；個體參保人員和單位及雇主繳納的基本醫療保險費，按一定比例計入個人賬戶；退休人員的個人賬戶金全部從征收的基金中劃入。個人賬戶金利息按國家、省有關規定年末計入個人賬戶 2.個人賬戶支付范圍

個人賬戶金屬于參保人員個人所有，可以結轉和繼承，除參保人員長期在本市行政區域外工作、居住或死亡等原因外，個人賬戶金不得提取。其支付范圍為： ⑴ 參保人員在定點零售藥店購買藥品或有利于疾病治療和康復的醫療器械等發生的費用；

⑵ 參保人員在定點醫療機構發生的門診醫療費用、應由個人自付的住院醫療費用。

（二）住院醫療待遇（由統籌基金支付）

1、統籌基金支付范圍 ⑴ 住院醫療費用；

⑵ 因患特殊疾病需長期進行門診治療發生的門診醫療費用；

⑶ 因病喪失全部或部分行動能力，在定點醫療機構開設的家庭病床發生的醫療費用；

⑷ 門診搶救無效死亡發生的醫療費用；

⑸ 住院期間因所在醫療機構條件限制發生在其他定點醫療機構的檢查和手術費用；

⑹ 入院前3曰內的陽性特殊檢查費用；

“特殊檢查”是指符合基本醫療保險支付范圍的X線造影、磁共振掃描(MRI)、X線計算機體層掃描(CT)、彩色多普勒超聲檢查、伽馬照相、單光子發射計算機斷層顯像(SPECT)、白血病殘留病灶檢測、腫瘤相關抗原測定、動態心電圖、動態腦電圖、纖維支氣管鏡檢、胃鏡、腸鏡、組織病理學檢查與診斷、經纖支鏡防污染采樣刷檢查。

⑺ 因工作、居住等原因在異地就醫發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用。

醫療保險經辦機構按照有關規定，對參保人員的家庭病床、特殊疾病門診、異地就醫(含市外轉診)等申請進行審核。具體管理辦法，由市勞動和社會保障行政部門另行制定。

2、不予支付情形（參保人員發生的下列醫療費用不屬于統籌基金支付范圍）： ⑴基本醫療保險藥品目錄、醫療服務設施和診療項目、醫用材料目錄和支付標準范圍以外的醫療費用；

⑵ 工傷(職業病)、生育發生的醫療費用；

⑶ 除急救、搶救外在非定點醫療機構發生的醫療費用；

⑷ 因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發生的醫療費用；

⑸ 因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病(不含艾滋病)等進行治療發生的醫療費用；

⑹ 因美容矯形、生理缺陷及因不孕不育等進行治療發生的醫療費用； ⑺ 第三方責任等引發的非疾病醫療費用； ⑻ 在港澳臺地區和境外發生的醫療費用； ⑼ 因交通事故、醫療事故發生的醫療費用。

交通事故能提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸或無第三方責任人的相關證明，且沒有獲得相關賠償或補償的，其在定點醫療機構住院發生的醫療費用可列入統籌基金支付范圍。

三、住院醫療保險待遇

（一）統籌基金起付標準（是按醫院級別確定）

一級醫院200元，二級醫院400元，三級醫院800元，符合條件并與醫療保險經辦機構簽訂住院醫療服務協議的社區衛生服務中心(含鄉鎮衛生院）160元；市外轉診起付標準為2000元。有下列情形之一的起付標準可進行減免：

⑴ 參保人員在一個自然內多次住院的，逐次降低1 OO元，但最低不低于1 60元；

⑵ 參保人員因精神病或艾滋病在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險報銷范圍的住院醫療費用不計統籌基金起付標準； ⑶ 年滿1 00周歲及以上的參保人員，因病在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險報銷范圍的住院醫療費用不計統籌基金起付標準；

⑷ 參保人員因惡性腫瘤手術及放化療治療，腎功能衰竭透析治療及移植手術，肝、腎、骨髓移植術后的抗排斥治療，慢性白血病，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病，系統性紅斑狼瘡在定點醫療機構多次住院發生的符合基本醫療保險報銷范圍的住院醫療費用，一年計算一次起付標準。起付標準按參保人員內首次所住定點醫療機構的級別確定； ⑸ 參保人員因病情需要，由低級別的定點醫療機構轉往高級別的定點醫療機構、由專科醫院轉往綜合醫院，只補計統籌基金起付標準差額；由高級別專科醫院轉往同級別或低級別綜合醫院或由高級別定點醫院轉往符合條件的社區衛生服務中心，不再另計統籌基金起付標準

（二）統籌基金最高支付限額

一個自然內統籌基金為個人支付的醫療費累計不超過上一成都市職工平均工資的6倍。舉例說明：

2013年公布的市平工資是38221（元）/年

那么今年最高支付標準： 38221×6＝229326（元）/年

（三）統籌基金支付比例

參保人員在定點醫療機構發生的符合本辦法規定的一次性住院醫療費用，其數額在統籌基金起付標準以上的部分，扣除個人首先自付的費用后，由統籌基金根據醫院級別按比例支付：三級醫院85％，二級醫院9 0％，一級醫院9 2％，與醫療保險經辦機構簽訂了住院醫療服務協議的社區衛生服務中心9 5％。在此基礎上，年滿5 0周歲的增加2％，年滿60周歲的增加4％，年滿70周歲的增加6％，年滿80周歲的增加8％，年滿9 O周歲的增加1 0％。根據年齡增加后的醫療費報銷比例，不得超過1 OO％。年滿l 00周歲及以上參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險報銷范圍的住院醫療費報銷比例為1 00％。

（四）大病醫療互助補充保險待遇 【目的】：在享受基本醫療保險待遇的同時通過大病醫療互助補充保險再化解一部分風險，解決個人醫療費用負擔過重的問題

大病醫療互助補充保險資金將為參保人員支付住院醫療費用、門診特殊診療費用、門診搶救無效死亡發生的醫療費用、家庭病床費用中的符合基本醫療保險報銷范圍的個人自付費用和基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上且符合基本醫療保險報銷范圍的費用。

個人首先自付的費用包括：

⑴ 使用除手術外單項價格在200元以上的檢查、治療項目費20％的費用； ⑵ 實施單項價格在1 000元以上手術費l O％的費用； ⑶ 使用國家和省規定的《基本醫療保險藥品目錄》中乙類藥品費1 0％的費用；

⑷ 使用特殊醫用材料和施行統籌基金支付部分費用的診療項目應由個人自付的費用。

四、門診特殊疾病醫療待遇

（一）概述

門診特殊疾病指患病后需長期治療，在病情穩定的情況下，治療可以在門診進行，且醫療費用較高的疾病。按病種分為下列三大類

第一類：精神疾病：阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙

第二類：

1、惡性腫瘤

2、慢性腎功能不全

3、腎病綜合癥

4、器官移植術后的抗排斥治療

5、慢性白血病

6、再生障礙性貧血

7、骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病

8、系統性紅斑狼瘡

9、血友病

第三類：

1、慢性活動性肝炎、肝硬化

2、甲狀腺功能亢進或低下

3、類風濕關節炎

4、高血壓

5、肺結核

6、心臟病（風心病、高心病、冠心病、肺心病）

7、糖尿病

8、帕金森氏癥

9、腦血管意外后遺癥

10、精神疾病：焦慮癥、強迫癥

11、地中海貧血

12、干燥綜合癥

13、硬皮病

（二）門診特殊疾病醫療待遇的相關規定：、三定原則

門診特殊疾病實行定醫療機構、定病種、定診療項目和藥品范圍的“三定”管理辦法。

一個審核期內申請的病種不得超過5種。初次申請門診特殊疾病，須提供二級甲等及以上定點醫療機構或專科醫院（限本專科）的檢查報告和6個月內疾病診斷證明。

2、申請與結算

應按要求填寫《門診特殊疾病申請表》，經醫療保險經辦機構核準同意并確定審核期起止時間后生效。門診特殊疾病每3個月辦理一次審核，符合第一類病種的門診特殊疾病每6個月辦理一次審核。

參保人員申請門診特殊疾病，在定點醫療機構刷卡辦理；定點醫療機構不具備刷卡條件的，由參保人員持相關資料到醫療保險經辦機構辦理。

3、變更方案 審核期內，參保人員因病情變化需更換治療和用藥方案，應由申請時所核準的定點醫療機構填寫《門診特殊疾病治療和用藥方案更改申請表》，報醫療保險經辦機構審核。刷卡辦理的由定點醫療機構向醫療保險經辦機構提出更改申請；未刷卡辦理的由參保人員個人到醫療保險經辦機構提出更改申請。更改時間由醫療保險經辦機構確定。

結束語：

參保人因病住院時，應該注意哪些方面的問題

一、因病住院怎樣選擇定點醫療機構

由于定點醫療機構有一級、二級、三級醫院的區別，所以住院起付標準也有高低的區別，服務管理收費也有很大區別。而起付標準費用（也就是門檻費）是不屬于基本醫療報銷范圍的。建議：參保人應該根據自己的病情來選擇醫院，疑難病、危重病選擇級別高的醫院；常見病、小病選擇級別低的醫院。大型、高端儀器檢查、大手術可選擇大醫院，而一般性檢查、普通治療、康復期治療都可以選擇小醫院，這樣不僅能合理地利用有限的醫療資源，緩解大醫院的就診壓力，而且一定程度上也為參保人節約了多方面的費用。

二、住院過程中怎樣節約費用

1、在用藥方面：根據醫保政策規定醫生使用范圍外的費用，應征求患者和家屬的意見。加強同主管醫生的溝通和交流。一定注意能用“甲類目錄藥品”盡量不用或者少用“乙類目錄藥品”，能用乙類目錄藥品盡量不用或少用自費藥品

2、在檢查方面：一定注意不要做不必要的檢查和重復檢查

3、在選擇植入人體材料和人工器官等特殊材料方面：一定根據患者病情治療需要和患者經濟的承擔能力而定。