第一篇：關(guān)于基本醫(yī)療保險問題解釋

基本醫(yī)療保險問題解釋

根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險審核問題解釋(一)》（京醫(yī)保發(fā)[2012] 4號）及《2011年經(jīng)相關(guān)政策部門確認的審核問題解答匯總》精神，就有關(guān)醫(yī)保問題作出解釋，如下：

例一：關(guān)于超藥品說明書用量問題。處方管理辦法中明確規(guī)定?藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。?審核工作中如何掌握其是否 ?再次簽名?。是否所有超說明書用量的都要核實其處方是否?再次簽名?？

答：當然所有超說明書用量的都要核實其處方是否?再次簽名?，若無?再次簽名?，應視為超藥品說明書規(guī)定用法用藥，醫(yī)保基金不予支付費用。

例二：w0207030027中醫(yī)化腐清創(chuàng)治療(大、中、小)，敷料另收，醫(yī)療機構(gòu)用于褥 瘡換藥時，治療所用中藥粉末另收藥費，是否符合醫(yī)保政策？

答：違反物價規(guī)定的收費醫(yī)療保險基金不予支付，這是醫(yī)保費用審核的最基本原則，醫(yī)療機構(gòu)在收取w0207030027中醫(yī)化腐清創(chuàng)治療(大、中、小)費用時，另收取藥品消耗的費用，不符合物價規(guī)定。

《北京市基本醫(yī)療保險審核問題解釋(一)》

一、2011年新版《北京市基本醫(yī)療保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）中部分藥品的報銷適應癥超出了其說明書適應癥范圍，對此應如何掌握報銷政策？ ? 答：《藥品目錄》7月1日執(zhí)行后，按照凡例的有關(guān)規(guī)定，對目錄內(nèi)藥品無適應癥限制的，適應癥范圍按藥品說明書的規(guī)定執(zhí)行；目錄內(nèi)對部分藥品規(guī)定了明確的適應癥范圍的，在此范圍內(nèi)使用，醫(yī)療保險基金予以支付。?

二、定點醫(yī)療機構(gòu)使用持人力資源和社會保障局頒發(fā)的從業(yè)資格證書的工作人員，為參保人提供?按摩手法治療?等臨床診療服務所產(chǎn)生的費用，醫(yī)療保險基金是否支付？

? 答：從事臨床診療服務的人員必需持有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的從業(yè)資格證書，持人力資源和社會保障局頒發(fā)的從業(yè)資格證書的工作人員為參保人提供?按摩手法治療?等臨床診療服務所產(chǎn)生的費用，醫(yī)療保險基金不予支付。?

三、《藥品目錄》中?限二線用藥?的規(guī)定應如何掌握？

? 答：《藥品目錄》中規(guī)定了：?對于‘報銷限制內(nèi)容’一欄標注了‘限二線用藥’的藥品，基金支付時應有使用《藥品目錄》一線藥品無效或不能耐受的依據(jù)。?醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在審核中有了定點醫(yī)療機構(gòu)未按上述規(guī)定用藥的病歷記錄、病程記錄等依據(jù)的，方可對其相關(guān)費用進行拒付。

四、關(guān)于?十種慢性病?伴隨癥或并發(fā)癥治療藥物的開藥量應如何掌握？ ? 答：北京市醫(yī)療保險規(guī)定：?開藥量急性病不得超過三日量，慢性病不超過七日量，行動不便的可開兩周量。患高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大疾病，且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，可放寬到不超過一個月量。?

? 為方便參保人員就醫(yī)，減少就診頻次，對于上述?十種慢性病?患者，其伴隨癥或并發(fā)癥需要長期服用同一類藥物的，亦可按上述政策執(zhí)行，即開取上述?十種慢性病?的治療藥物時，其伴隨癥或并發(fā)癥的開藥量，也可放寬到不超過一個月量。

五、2010年10月，北京市人力資源和社會保障局下發(fā)了《關(guān)于社會保障卡住院就醫(yī)結(jié)算有關(guān)政策調(diào)整的通知》（京人社醫(yī)發(fā)【2010】255號）后，急診留觀費用報銷應如何掌握？

? 答：為推進?持卡就醫(yī)、實時結(jié)算?的工作，北京市人力資源和社會保障局下發(fā)了《關(guān)于社會保障卡住院就醫(yī)結(jié)算有關(guān)政策調(diào)整的通知》（京人社醫(yī)發(fā)【2010】255號），其中規(guī)定：?參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險的參 保人員，在急診留觀發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍的相關(guān)醫(yī)療費用，按住院醫(yī)療費用報銷的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。?即辦理急診留觀或住院手續(xù)后，發(fā)生的醫(yī)療費用按住院費用報銷政策執(zhí)行，在此之前發(fā)生的持卡實時結(jié)算的急診醫(yī)療費用按普通門急診費用報銷政策執(zhí)行。

六、參保人員在住院期間因病情需要合理使用《藥品目錄》中報銷限制內(nèi)容為?限門診使用?的藥品，審核時應如何掌握？

? 答：北京市人力資源和社會保障局《關(guān)于實施社會保障卡醫(yī)療費用實時結(jié)算有關(guān)問題的通知》（京人社辦發(fā)【2009】13號）中規(guī)定：?參保人員在住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。本市另有規(guī)定的從其規(guī)定。?各區(qū)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在審核中，如果遇到參保人員在住院期間因病情需要合理使用《藥品目錄》中報銷限制內(nèi)容為?限門診使用?的藥品，并且全額現(xiàn)金結(jié)算后申請報銷的，考慮到參保人員的切身利益，區(qū)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療保險相關(guān)政策進行審核支付（錄入費用發(fā)生日期為出院日期）。?

七、定點醫(yī)療機構(gòu)臨床檢驗科室，應用自動分析儀做檢驗項目時，儀器連帶做了醫(yī)囑所開檢驗項目外的其他檢驗項目（如：醫(yī)囑所開檢驗項目為?快速血氣分析?或?血氣分析+離子分析?，在做上述檢驗項目時，儀器連帶做了?血紅蛋白量測定?、?一氧化碳血紅蛋白量測定?、?紅細胞比積?等非血氣分析項目），定點醫(yī)療機構(gòu)將非醫(yī)囑所開檢驗項目的費用進行申報，醫(yī)療保險基金是否支付？ ? 答：《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務收費標準》中明確規(guī)定：?醫(yī)生開具檢驗項目應明確診斷目的，根據(jù)病情合理應用自動分析儀，收費應嚴格按醫(yī)生開具的檢驗項目計價收費。?按照上述規(guī)定，根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑做檢驗項目時，儀器連帶做的其他非醫(yī)囑項目費用，醫(yī)療保險基金不予支付。?

八、需進一步明確的問題：

1、對于《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務收費標準》中W0426內(nèi)鏡手術(shù)下相關(guān)診療項目，其收費標準內(nèi)已包括內(nèi)鏡檢查等消耗費用在內(nèi)，除物價有明確規(guī)定可另行收取的一次性耗材費用外，在一次手術(shù)過程中，收取的內(nèi)鏡檢查（即W0216內(nèi)鏡檢查相關(guān) 診療項目）等相關(guān)費用醫(yī)療保險基金不予支付。

? 相關(guān)依據(jù)：《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務收費標準》W0216內(nèi)鏡檢查收費標準內(nèi)容說明?內(nèi)鏡下手術(shù)，按手術(shù)費（即W0426內(nèi)鏡手術(shù)下相關(guān)診療項目）的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。內(nèi)鏡下激光治療、激光機器按激光科收費標準另收。?

2、對于使用《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務收費標準》中W0426內(nèi)鏡手術(shù)下相關(guān)診療項目名稱含?腔鏡手術(shù)加收?的診療項目，定點醫(yī)療機構(gòu)按照《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務收費標準》手術(shù)收費說明中第六條?手術(shù)中如有嚴重并發(fā)癥、伴隨癥等，由于增加了消耗，可在手術(shù)費總額基礎上加收30%。?加收的部分費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

? 相關(guān)依據(jù)：《關(guān)于公布玻璃體穿刺抽液術(shù)等新增醫(yī)療服務價格項目的通知》（京發(fā)改[2009]193號）附件：1.新增醫(yī)療服務價格項目收費標準規(guī)定：

?w042600001、w042600002、w042600004、w042600005項目不執(zhí)行手術(shù)收費說明中第六條的規(guī)定。?

2011年經(jīng)相關(guān)政策部門確認的審核問題解答匯總

1、醫(yī)院燒傷科治療褥瘡時，使用?浸浴療法?（物價燒傷科目錄下的項目）的費用是否支付，即?浸浴療法?的費用是否僅在治療燒傷時可支付？

答復：物價收費項目不受物價科目限制，因此，醫(yī)院燒傷科治療褥瘡時，使用?浸浴療法?的費用應予以支付。

2、同一部位手術(shù)中臵入2根以上負壓引流管，是否可按2例以上負壓引流管臵入術(shù)收取手術(shù)加收費用？

答復：同一部位手術(shù)中不論臵入多少根負壓引流管，負壓引流管臵入術(shù)仍為1例，因此，只能收取1個負壓引流管臵入術(shù)的手術(shù)加收費用，負壓引流管根據(jù)實際消耗收取費用。

3、?全腦動脈造影?時是否可同時收取頸內(nèi)動脈和椎動脈造影的費用？

答復：?全腦動脈造影?時，一次可將頸內(nèi)動脈和椎動脈的顱內(nèi)段血管檢查顯影。因此，做?全腦動脈造影?時，不能重復收取頸內(nèi)動脈造影、椎動脈造影的費用。若臨床需要并單獨做了椎動脈顱外段造影檢查時，可另外收取椎動脈造影的費用。

4、物價的?營養(yǎng)泵?比照?輸液泵?收費（1.00元/小時）是否僅指經(jīng)靜脈的?腸外營養(yǎng)泵?，即經(jīng)消化道的?腸內(nèi)營養(yǎng)泵?不能按此收取費用？

答復：營養(yǎng)泵不分給藥途徑，即不論腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)，均可收取營養(yǎng)泵費用。

5、醫(yī)院臨床科室在自己的實驗室中所做?血細胞形態(tài)學檢查?（w0302050012，30.00/人次，僅限協(xié)和醫(yī)院使用）的報告中帶有血細胞形態(tài)圖時，是否可按?圖像分析病理診斷?（60.00/人次）收取費用？

答復： ?圖像分析病理診斷?應屬于醫(yī)院病理科的檢查收費項目，臨床科室在自己的實驗室做的是?血細胞形態(tài)學檢查?，其報告中的圖像是血細胞形態(tài)圖，而不是病理分析圖像，只能收取?血細胞形態(tài)學檢查?的費用，不能收取?圖像分析病理診斷?的費用，且此項目僅限協(xié)和醫(yī)院使用，因此其他定點醫(yī)療機構(gòu)做此項目后，為了使費用能夠報銷，按?圖像分析病理診斷?靠收的費用醫(yī)保基金不予支付。

6、《物價》中只有?雙腔永久起搏器植入術(shù)?收費項目，沒有?單腔永久起搏器植入術(shù)? 和?三腔永久起搏器植入術(shù)?收費項目，當醫(yī)院為患者安裝單腔或三腔永久起搏器時，起搏器植入術(shù)的費用如何收取？

答復：經(jīng)與市物價局價格處咨詢，目前《物價》確實沒有?單腔永久起搏器植入術(shù)? 和?三腔永久起搏器植入術(shù)?收費項目，當醫(yī)院為患者安裝單腔永久起搏器時,應按w0223000094永久心臟起搏（1000/例）收費；因目前市場上三腔起搏器均帶有心臟復律除顫功能，安裝三腔永久起搏器時，永久起搏器應按w0223000147埋藏式心臟復律除顫器安臵術(shù)（2000/人次）收取費用。

7、?全腦動脈造影?時，收取?心導管透視?、?心導管工作站?的費用，醫(yī)保基金是否支付？

答復：?心導管透視?是對心導管進行透視的費用，?全腦動脈造影?所用導管為全腦動脈造影導管，不是心導管，故收取?心導管透視?費用不合理；?心導管工作站?嚴格來講屬于心臟介入的輔助設備，在做心臟介入時使用最為合適，做?全腦動脈造影?時 若使用其部分功能，可以申報?心導管工作站?費用。

8、個別醫(yī)療機構(gòu)導管科在做介入檢查或治療時，一律同時收取?心導管透視?、?使用錄像加收?、?使用電影加收?、?使用AOT（大片）加收?、?使用監(jiān)視器加收（導管科）?及?心導管工作站?的費用，醫(yī)保基金是否支付？

答復：?心導管透視?是對心導管進行透視的費用，沒有使用心導管時不能收取費用。?使用錄像加收?、?使用電影加收?、?使用AOT（大片）加收?、?使用監(jiān)視器加收（導管科）?均需有相關(guān)儀器設備的使用，才能收取費用，同時使用上述儀器設備的必要性及合理性問題需要在審核時進行溝通核實，對于不合理使用的費用，醫(yī)保基金不予支付。

9、申報?保留閉式引流?（5.00/日）的費用是否僅限?胸腔閉式引流術(shù)?后，醫(yī)保基金才可以支付？即其他部位放臵的?保留閉式引流?的費用及其相關(guān)的一次性引流管、瓶、袋材料費醫(yī)保基金不予支付？

答復：?保留閉式引流?（5.00/日）在《物價》中是通科項目，不是僅限?胸腔閉式引流術(shù)?后才可以收取費用，只要體液引流時放臵的引流系統(tǒng)是封閉式引流系統(tǒng)，?保留 閉式引流?及其相關(guān)的一次性引流管、瓶、袋材料的費用醫(yī)保基金應予以支付。

10、?經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)?后，在內(nèi)鏡下更換胃造瘺管時，收取?內(nèi)鏡下檢查治療(大、中、小)?費用醫(yī)保基金是否支付？

答復：《物價》中?內(nèi)鏡下檢查治療(大、中、小)?項目是指內(nèi)鏡下取活檢、異物、粘膜切除、止血、息肉腫瘤切除病變治療。因此，?經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)?后，在內(nèi)鏡下更換胃造瘺管時，收取?內(nèi)鏡下檢查治療(大、中、小)?的費用醫(yī)保基金不予支付。

11、?股淺動脈?內(nèi)行球囊擴張+支架植入，按?髂外動脈-股動脈內(nèi)成形+支架植入?比照?大血管球囊擴張+支架植入?標準收費，醫(yī)保基金是否予以支付？

答復：?髂外動脈-股動脈內(nèi)成形+支架植入?是指髂外動脈至股動脈段血管內(nèi)成形+支架植入，?股淺動脈?解剖上屬于?股動脈?范疇，因此，?股淺動脈?內(nèi)行球囊擴張+支架植入，按?髂外動脈-股動脈內(nèi)成形+支架植入?比照?大血管球囊擴張+支架植入?標準收費，醫(yī)保基金應予以支付。

12、個別醫(yī)療機構(gòu)由藥劑科在患者服藥前開展藥物基因檢測并出具報告單，以測定患者 的基因型，判斷是屬于快代謝還是弱代謝，確定患者的服用劑量，目的是進行個體化給藥，按目錄內(nèi)?DNA序列測定?（500.00元/份）收取費用。此種情況是否屬于基金支付范圍？

答復：首先，?DNA序列測定?屬于醫(yī)院檢驗科室收費項目，由藥劑科所作的?DNA序列測定?費用醫(yī)療保險基金不予支付；其次，此種?DNA序列測定?用于指導個體化用藥不是臨床常規(guī)，使用時必須有特殊理由，否則，屬于不合理使用，醫(yī)保基金不予支付費用。

13、定點醫(yī)療機構(gòu)使用?新視力?、?護眼貼?等一類同等功效外敷貼劑成品貼敷于整個眼部，治療、緩解、減輕因眼疾及工作、學習、上網(wǎng)、長時間熬夜等用眼引起的眼疲勞、眼干、眼澀、眼痛等不適癥狀，按中醫(yī)一般治療費?穴位貼敷療法?收取和申報費用，醫(yī)療保險基金是否支付？

答復：使用?新視力?、?護眼貼?等一類同等功效外敷貼劑成品貼敷于整個眼部，治療、緩解、減輕因眼疾及工作、學習、上網(wǎng)、長時間熬夜等用眼引起的眼疲勞、眼干、眼澀、眼痛等不適癥狀，不是中醫(yī)傳統(tǒng)意義上的穴位貼敷療法，因此，按物價的中醫(yī)一般治療費?穴位貼敷療法?收取和申報費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

14、?人工椎間盤植入術(shù)?（1186元/例）限A類定點醫(yī)療機構(gòu)使用，非A類醫(yī)院行?人工椎間盤植入術(shù)?后，按?人工代用品植入術(shù)?（593元/例）申報的手術(shù)費及人工椎間盤費，醫(yī)療保險基金是否支付？

答復：非A類醫(yī)院行?人工椎間盤植入術(shù)?后，按?人工代用品植入術(shù)?（593元/例）申報的手術(shù)費及人工椎間盤費，醫(yī)療保險基金予以支付。

15、?納米銀燙傷貼?用于褥瘡換藥，其費用基金是否支付？

答復：?納米銀燙傷貼?說明書適應癥范圍僅限燒燙傷，因此，?納米銀燙傷貼?用于褥瘡換藥，其費用基金不予支付。

16、醫(yī)院根據(jù)臨床需要將高壓氧艙進行改造后，在高壓氧艙內(nèi)同時開展并完成?高壓氧?和?高流量藥氧吸入?兩項治療時，兩項目可同時分別收取費用，醫(yī)保基金是否予以支付？ 答復：經(jīng)商綜合部、醫(yī)保處并與市?發(fā)改委?價格處溝通核實，醫(yī)院根據(jù)臨床需要將高壓氧艙進行改造后，在高壓氧艙內(nèi)確實能夠同時開展并完成?高壓氧?和?高流量藥氧吸入?兩項治療時，兩項目可同時分別收取費用。按照醫(yī)保政策，該兩項目同時開展時的申報費用應予以審核支付。

17、注射用鼠神經(jīng)生長因子說明書適應癥應如何掌握？

答：目前注射用鼠神經(jīng)生長因有三個廠家的版本，說明書適應癥分別是：

1、?用于治療正己烷中毒性周圍神經(jīng)病。本品通過促進神經(jīng)損傷恢復發(fā)揮作用。?

2、?本品具有促進神經(jīng)損傷恢復的作用。用于治療視神經(jīng)損傷。?

3、?用于治療正己烷中毒性周圍神經(jīng)病。?經(jīng)相關(guān)政策部門確認：醫(yī)保基金只支付用于治療適應癥中列明了名稱的疾病治療費用。

18、需進一步明確的問題：

（1）《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務收費標準》W0201000049?抽胃液?（4元/人次。不含放臵胃管。一次性空針另收。）是指治療性的抽吸胃液收費，醫(yī)療機構(gòu)將鼻飼護理操作常規(guī)中的抽吸胃管步驟按W0201000049?抽胃液?項目收取和申報費用，醫(yī)療保險基金不予支 付。

（2）《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務收費標準》W0400000002?手術(shù)中有嚴重并發(fā)癥、伴隨癥等的加收費? 等，是指由于手術(shù)中有嚴重并發(fā)癥、伴隨癥等，致使增加了人工費、手術(shù)室設備、手術(shù)器械、衛(wèi)生材料費、煤水電氣費等消耗，方可在手術(shù)費總額基礎上加收30%，因此，手術(shù)中雖有并發(fā)癥、伴隨癥等，但不夠嚴重，未到增加上述各種費用的消耗，即不允許收取手術(shù)加收費30%。費用審核中若對手術(shù)加收費有疑問時，需與醫(yī)療機構(gòu)核實增加費用消耗的理由。

第二篇：杭州市基本醫(yī)療保險問題匯總

基本醫(yī)療保險問題匯總

問：基本醫(yī)療保險基金不予支付的范圍

答：

1、在浙江省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目目錄范圍以外的；

2、未經(jīng)登記備案在非定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店就醫(yī)、購藥的；

3、因違反法律法規(guī)的行為，或自殺、自傷、打架斗毆、吸毒、酗酒等導致的；

4、出國、出境期間發(fā)生的；

5、交通事故、醫(yī)療事故、大面積食物中毒等發(fā)生的；

6、納入工傷保險參保范圍的工傷和工傷舊病復發(fā)的；

7、納入生育保險參保范圍的女職工生育、計劃生育手術(shù)及其后遺癥發(fā)生的；

8、其它應當由賠償責任者支付的。

問：就醫(yī)期間哪些費用應由個人承擔？

答：個人應承擔的費用包括自費、自理、自負三部分。

自費：是指不屬于基本醫(yī)療保險開支范圍的費用。如：生活用品費、陪客費、自費藥品費等。

自理：是指基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄內(nèi)的乙類項目（含特殊檢查、特殊治療），以及基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的乙類藥品等，需先由個人支付一定比例或額度的費用。如按照杭州醫(yī)保規(guī)定，醫(yī)療服務項目中CT檢查費5%、磁共振掃描（MRI）10％，藥品目錄中阿奇霉素5％等。

自負：是指符合基本醫(yī)療保險開支范圍，按規(guī)定應由個人承擔的普通門（急）診、規(guī)定病種門診和住院醫(yī)療費。

問：如何辦理登記備案手續(xù)？

答：在職職工由用人單位填寫《參保人員長住外地登記表》并加蓋單位公章，其他人員應攜帶本人身份證（或市民卡）至杭州市或區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理長住寧波登記備案手續(xù)，備案時需注明在寧波居住的詳細地址、郵編、聯(lián)系電話。委托他人辦理的需同時出示代理人身份證。

問：何謂靈活就業(yè)人員？

答：靈活就業(yè)人員是指杭州市區(qū)戶籍，法定勞動年齡段內(nèi)，按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險，尚未辦理按月領取職工基本養(yǎng)老金手續(xù)的城鄉(xiāng)居民，以及非杭州市區(qū)戶籍，原已參加杭州市區(qū)職工醫(yī)保并累計繳費滿10年，現(xiàn)與用人單位終止或解除勞動關(guān)系的人員。

問:如何辦理登記備案手續(xù)？

在職職工由用人單位填寫《參保人員長住外地登記表》并加蓋單位公章，其他人員應攜帶本人身份證（或市民卡）至杭州市或區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理長住上海登記備案手續(xù)，備案時需注明在上海居住的詳細地址、郵編、聯(lián)系電話。委托他人辦理的需同時攜帶代理人身份證。

問：農(nóng)民工醫(yī)保待遇如何？

答：農(nóng)民工的普通門（急）診不享受醫(yī)保待遇。發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的住院（含家庭病床）和規(guī)定病種門診醫(yī)療費，按職工醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

其中，最高限額根據(jù)農(nóng)民工醫(yī)保的實際繳費年限確定：累計繳費年限不足1年的，最高

限額為2萬元；累計繳費年限滿1年，不足3年的，最高限額為4萬元；累計繳費年限滿3年，不足5年的，最高限額為6萬元；累計繳費年限滿5年的，最高限額為10萬元。最高限額以上部分醫(yī)療費由個人承擔。

問:新農(nóng)合的繳費標準有何規(guī)定？

答： 參保人員按一次性繳納醫(yī)療保險費，同一結(jié)算內(nèi)繳費標準不變。

2009杭州市區(qū)新農(nóng)合的籌資標準為360元，其中農(nóng)村居民（含農(nóng)轉(zhuǎn)非人員）個人繳納100元，市補助100元（含國家、省補貼），區(qū)、街道（鎮(zhèn)）補助160元。城鎮(zhèn)非從業(yè)人員每人每年繳納360元。今后新農(nóng)合的籌資標準原則上每兩年調(diào)整一次，具體調(diào)整辦法由市勞動保障行政部門提出意見，經(jīng)市人民政府核準后公布執(zhí)行。

問：由職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為農(nóng)民工醫(yī)保，如何享受醫(yī)保待遇？

答：原參加職工醫(yī)保的轉(zhuǎn)為參加農(nóng)民工醫(yī)保的，從繳納農(nóng)民工醫(yī)保費的次月起享受農(nóng)民工醫(yī)保待遇。其參加職工醫(yī)保時建立的個人賬戶實際結(jié)余資金可按規(guī)定繼續(xù)使用。

問：如何繳納農(nóng)民工醫(yī)保費？

答：農(nóng)民工醫(yī)保費由用人單位以當月參加農(nóng)民工醫(yī)保的農(nóng)民工工資總額為基數(shù)按月繳納3%。農(nóng)民工個人不繳納，不建立個人賬戶。

地稅部門在按月向用人單位征收基本醫(yī)療保險費時一并征繳。

問：在職人員如何辦理住院手續(xù)？

答：因病需要住院治療的，憑本人的《證歷本》、市民卡，在市勞動保障行政部門公布的定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)選擇住院治療。其中，尚未領取市民卡的，可暫憑本人身份證和《證歷本》就診。

問：在職人員普通門（急）診醫(yī)療費個人負擔有何規(guī)定？

答：在職人員可在杭州市區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店范圍內(nèi)選擇就醫(yī)、購藥。在一個結(jié)算內(nèi)，在職職工符合基本醫(yī)療保險開支范圍的門診醫(yī)療費，先由其個人賬戶當年資金支付，不足支付時，由個人承擔1000元的門診醫(yī)療費起付標準，超過起付標準以上部分的醫(yī)療費由在職門診統(tǒng)籌基金和個人分別承擔。

個人承擔的比例一般為：在三級及相應醫(yī)療機構(gòu)就診的，個人承擔比例為24%；在二級及相應醫(yī)療機構(gòu)就診的，個人承擔比例為20%；在其他醫(yī)療機構(gòu)就診的，個人承擔比例為16%，其中在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)就診的，個人承擔比例為14%。

在定點藥店購藥和急救車內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，個人承擔的比例按二級醫(yī)療機構(gòu)的標準執(zhí)行。

問：基本醫(yī)療保險住院起付標準有何規(guī)定？

答：參保人員在一個結(jié)算內(nèi)，承擔一個起付標準，具體為：三級及相應醫(yī)療機構(gòu)800元，二級及相應醫(yī)療機構(gòu)600元，其他醫(yī)療機構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)300元。

問：在職人員住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費結(jié)算有何規(guī)定？

答：一個結(jié)算內(nèi)，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險開支范圍的住院（含家庭病床）和規(guī)定病種門診醫(yī)療費，個人負擔比例見下表：

2、一個結(jié)算內(nèi)，家庭病床和規(guī)定病種門診醫(yī)療費按住院結(jié)算，但不設起付標準。

問：參加職工基本醫(yī)療保險的在職人員個人賬戶使用有何規(guī)定？

答：個人賬戶當年資金用于支付符合醫(yī)保開支范圍的普通門（急）診醫(yī)療費；個人賬戶歷年資金用于支付符合醫(yī)保開支范圍，按規(guī)定應由個人承擔的普通門診、規(guī)定病種門診和住院醫(yī)療費。

在職職工與用人單位終止勞動關(guān)系后，以靈活就業(yè)人員身份繼續(xù)參加職工醫(yī)保，或以非從業(yè)人員身份參加城居醫(yī)保，其在單位參保期間劃入個人賬戶的結(jié)余資金，可按規(guī)定繼續(xù)使用。

問：到達法定退休年齡時，如何辦理職工基本醫(yī)療保險手續(xù)？

答：在職職工到達法定退休年齡時，繳費年限不足20年的，在辦理養(yǎng)老金領取手續(xù)后的3個月內(nèi)，一次性補繳滿20年的，可繼續(xù)享受醫(yī)保待遇。未在3個月內(nèi)辦理補繳手續(xù)的，視作中斷參保，在辦理補繳手續(xù)的6個月后，方可享受醫(yī)保待遇。

在職職工到達法定退休年齡時，在辦理養(yǎng)老金領取手續(xù)后的3個月內(nèi)，按3396元的標準一次性繳納門診統(tǒng)籌啟動資金的，可繼續(xù)享受門診醫(yī)保待遇。未在3個月內(nèi)辦理繳費手續(xù)的，在辦理補繳手續(xù)的6個月后，方可享受門診醫(yī)保待遇。

問：在職職工與用人單位終止勞動關(guān)系后，如何參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險？

答：與用人單位終止勞動關(guān)系后，符合本市靈活就業(yè)人員參保條件的，應在與用人單位終止勞動關(guān)系后的3個月內(nèi)，持本人身份證、戶口簿（原件和復印件）至市或區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理繼續(xù)參加職工醫(yī)保的手續(xù)；符合本市非從業(yè)人員參保條件的，如選擇參加城居醫(yī)保的，應在與用人單位終止勞動關(guān)系后的3個月內(nèi)，持本人身份證、戶口簿（原件和復印件）至就近的街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）勞動保障站或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)。

問：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保后，醫(yī)保待遇有何規(guī)定？

答：參加城居醫(yī)保的非從業(yè)人員轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的，已繳納的醫(yī)保費不予清算。在按月繳納職工醫(yī)保費滿6個月（等待期）后，可按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。等待期內(nèi)按城居醫(yī)保標準享受醫(yī)保待遇。

問：退休人員普通門（急）診醫(yī)療費個人負擔有何規(guī)定？

答：在一個結(jié)算內(nèi)，發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的普通門（急）診醫(yī)療費先由個人賬戶當年資金支付，個人賬戶當年資金不足支付的，由個人承擔一個門診起付標準。具體為：

企業(yè)和參照企業(yè)參保的退休人員為300元，其中建國前參加革命工作的老工人為150元；其他退休人員為700元，其中建國前參加革命工作的老工人為350元。參保人員退休當年，其門診起付標準按退休前后實際月份計算確定。

門診起付標準以上部分醫(yī)療費，在三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的，個人承擔18%；在二級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的，個人承擔15%；在其它醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的，個人承擔12%；在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)發(fā)生的，個人承擔8%。建國前參加革命工作的老工人個人承擔分別為6%、5%、4%、4%。在定點藥店購藥和急救車內(nèi)發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的醫(yī)療費用，個人承擔的比例按二級醫(yī)療機構(gòu)普通門診的標準執(zhí)行。

問：參保單位如何繳納職工醫(yī)保費？

答：各類企業(yè)、民辦非企業(yè)和參照企業(yè)參保的單位（以下簡稱企業(yè)單位），每月按當月全部職工工資總額（以下簡稱單位繳費基數(shù)）的11.5%繳納職工醫(yī)保費。國家機關(guān)、事業(yè)單位和社會團體編制內(nèi)職工，由單位按個人繳費基數(shù)之和的15%繳納職工醫(yī)保費；編制外勞動合同制職工，由單位按職工個人繳費基數(shù)之和的11.5%繳納職工醫(yī)保費。

在職職工按本人上月平均工資的2%繳納職工醫(yī)保費，用于建立個人賬戶。本人上月平均工資低于上省平工資60%的，按60%核定，超過300%的，按300%核定。職工個人應繳納的職工醫(yī)保費由用人單位按月代扣代繳。六級及以上殘疾軍人個人不繳納。在職職工每人每月繳納3元重大疾病醫(yī)療補助費，用于建立重大疾病醫(yī)療補助基金。其中持有有效期內(nèi)《杭州市困難家庭救助證》（以下簡稱《救助證》）或二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》（以下簡稱《殘疾證》）的免繳。參加醫(yī)療困難救助的在職職工每人每月繳納1元，與重大疾病醫(yī)療補助費一并繳納，其中持有有效期內(nèi)《救助證》或二級及以上《殘疾證》的免繳。

問：在職人員如何辦理職工基本醫(yī)療保險參保手續(xù)？

答：在職職工由單位經(jīng)辦人員負責到市社會保險服務局或各城區(qū)社險辦辦理社會保險參保手續(xù)。

靈活就業(yè)人員憑本人身份證和戶口簿到市社會保險服務局或各城區(qū)社險辦辦理參保手續(xù)，并于參保當月的20日前到市商業(yè)銀行各網(wǎng)點辦理基本醫(yī)療保險費委托扣繳協(xié)議手續(xù)。辦理參保手續(xù)的次月，持本人身份證和一寸近照一張，至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理《杭州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險證歷本》（以下簡稱證歷本）。

持有有效期內(nèi)《杭州市困難家庭救助證》、《杭州市就業(yè)援助證》的靈活就業(yè)人員，應及時持本人身份證及上述證件的原件和復印件至市社會保險服務局或各城區(qū)社險辦辦理登記手續(xù)，并從登記的當月起享受相關(guān)的繳費優(yōu)惠政策。

協(xié)繳人員由原單位經(jīng)辦人員憑勞動保障行政部門審批核準的《“協(xié)繳”社會保險費人員花名冊》到市社會保險服務局或各城區(qū)社險辦辦理社會保險協(xié)繳手續(xù)。

在職人員在參保期間出現(xiàn)姓名、身份證號碼等基本信息變化時，應及時至市社會保險服務局或各城區(qū)社險辦辦理變更手續(xù)。

問：職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險后，住院費如何結(jié)算？

答：非從業(yè)人員從職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為城居醫(yī)保后，在一個結(jié)算內(nèi)只設置一個住院起付標準，住院（含家庭病床）和規(guī)定病種門診醫(yī)療費累加計算，最高限額為10萬元。

問：非從業(yè)人員從職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險后，其門診起付標準如何計算？

答：非從業(yè)人員從職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為城居醫(yī)保后，其門診起付標準按變更前后的月份累加

計算。其中，實際已承擔的門診起付標準超過應承擔部分的差額，按80%的比例劃入其歷年賬戶。

問：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保范圍和對象？

答：

1、杭州市區(qū)戶籍，符合計劃生育政策，未滿18周歲的少年兒童或雖已滿18周歲但仍在杭州市區(qū)中小學校就讀的學生，以及非杭州市區(qū)戶籍，符合計劃生育政策，在杭州市區(qū)就讀，且其父母一方已參加杭州市區(qū)社會保險的中小學生和其父母一方已參加杭州市區(qū)職工醫(yī)保并累計繳費滿5年的學齡前兒童（以下統(tǒng)稱少年兒童）；

2、杭州市區(qū)非農(nóng)戶籍，超過法定退休年齡，未參加杭州市區(qū)職工醫(yī)保，也未參加異地社會保險的老年居民（以下簡稱老年居民），其中，2007年1月1日后戶籍關(guān)系遷入杭州市區(qū)的，應具有杭州市區(qū)非農(nóng)戶籍累計滿5年；

3、杭州市區(qū)非農(nóng)戶籍，法定勞動年齡內(nèi)的非從業(yè)人員（以下簡稱非從業(yè)人員）。

問：如何領取規(guī)定病種病歷？

答：符合規(guī)定病種門診治療條件的，可持本市二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的《杭州市基本醫(yī)療保險規(guī)定病種門診治療建議書》和病歷及有關(guān)檢查、化驗報告等相關(guān)資料（其中患有精神分裂癥、情感性精神病的，需持由精神病專科醫(yī)院出具的相關(guān)醫(yī)療證明）以及一寸近照一張，至市、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記備案手續(xù)，符合規(guī)定病種門診治療規(guī)定的，由市或區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核發(fā)《杭州市基本醫(yī)療保險規(guī)定病種專用門診病歷》，參保人員可憑此病歷在醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)進行規(guī)定病種門診治療并結(jié)算相關(guān)費用。

問：規(guī)定病種有哪些？

答：規(guī)定病種是指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病以及慢性腎功能衰竭的透析治療和器官移植后的抗排異治療。規(guī)定病種范圍可由市勞動保障行政部門根據(jù)實際情況調(diào)整，經(jīng)市人民政府核準后公布執(zhí)行。

問：中斷參保1年以上醫(yī)保待遇有何規(guī)定？

答：《辦法》施行后，參保人員退休時，職工醫(yī)保繳費年限不足30年，且其累計中斷繳費時間在1年（含）以上3年以下的，統(tǒng)籌基金（含重大疾病補助基金）承擔比例降低5個百分點；累計中斷繳費時間3年（含）以上的，統(tǒng)籌基金（含重大疾病補助基金）承擔比例降低10個百分點。累計繳費滿30年及以上的中斷繳費人員，統(tǒng)籌基金（含重大疾病補助基金）承擔比例不再降低。

以普通門（急）診為例：

問:出國、出境期間發(fā)生的醫(yī)療費有何規(guī)定？

出國、出境期間發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)保基金不予支付。因患慢性疾病需進行持續(xù)治療的，至上海市醫(yī)療保險事務管理中心登記備案后，可在上海市定點醫(yī)療機構(gòu)中配取最多不超過3個月的用于治療相關(guān)疾病的藥品。

問:臨時外出期間急診住院和普通門（急）診的有何規(guī)定？

長住上海臨時外出期間急診住院治療的，可在當?shù)氐尼t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并應在急診住院后的15天內(nèi)（遇節(jié)假日順延）持急診住院證明至上海市醫(yī)療保險事務管理中心辦理登記備案手續(xù)。所發(fā)生的醫(yī)療費用由個人全額支付后，持本人市民卡（社保卡或身份證）、就診病歷、有效醫(yī)療費收據(jù)原件、費用明細清單（包括治療、檢查費用明細，西藥及中成藥單價和數(shù)量，中草藥處方等）、出院小結(jié)及醫(yī)療機構(gòu)等級證明等其他審核所需的相關(guān)資料，委托他人辦理的需同時攜帶代理人身份證，至上海市醫(yī)療保險事務管理中心辦理委托結(jié)報醫(yī)療費手續(xù)。

臨時外出期間普通門（急）診的，可在當?shù)氐尼t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費用由個人全額支付后，持本人市民卡（社保卡或身份證）、就診病歷、有效醫(yī)療費收據(jù)原件、費用明細清單（包括治療、檢查費用明細，西藥及中成藥單價和數(shù)量，中草藥處方等）及醫(yī)療機構(gòu)等級證明等其他審核所需的相關(guān)資料，委托他人辦理的需同時攜帶代理人身份證，至上海市醫(yī)療保險事務管理中心辦理委托結(jié)報醫(yī)療費手續(xù)。

其中，在直轄市、省會城市、計劃單列市的二級及以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，其符合基本醫(yī)療保險開支范圍的醫(yī)療費，先由個人自理總醫(yī)療費的10%，再按相關(guān)規(guī)定結(jié)算；不能提供醫(yī)療機構(gòu)等級證明的，按三級醫(yī)療機構(gòu)的標準執(zhí)行。

問:轉(zhuǎn)外地治療有何規(guī)定？

長住上海參保人員因病需轉(zhuǎn)外地（限北京）治療的，可由上海市三級及相應的定點醫(yī)療機構(gòu)開具轉(zhuǎn)院證明，至上海市醫(yī)療保險事務管理中心登記備案后，方可轉(zhuǎn)北京就醫(yī)。所發(fā)生的醫(yī)療費用由個人全額支付后，持本人市民卡（社保卡或身份證）、就診病歷、有效醫(yī)療費收據(jù)原件、費用明細清單（包括治療、檢查費用明細，西藥及中成藥單價和數(shù)量，中草藥處方等）、出院小結(jié)及醫(yī)療機構(gòu)等級證明等其他審核所需的相關(guān)資料（委托他人辦理的需同時攜帶代理人身份證），至上海市醫(yī)療保險事務管理中心辦理委托結(jié)報醫(yī)療費手續(xù)。其中符合基本醫(yī)療保險開支范圍的醫(yī)療費用，先由個人自理10%，再按相關(guān)規(guī)定結(jié)算；不能提供醫(yī)療機構(gòu)等級證明的，按三級醫(yī)療機構(gòu)的標準執(zhí)行。

第三篇：關(guān)于大學生基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的答疑

關(guān)于大學生基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的答疑

同學們：

春季學期伊始，為了保證同學以飽滿的精神面貌，健康的身體投入到新學期的學習生活中，校醫(yī)院將同學們所關(guān)心的學生醫(yī)保方面的問題答復如下：

一、繳納40元/年/人保險費的是何種保險？有效期為多久？

答：參加的是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，有效期為每年的9月1日到次年的8月31日。

二、為什么在外就診的費用校醫(yī)院不予報銷？

答：按照屬地化原則，溫江校區(qū)校醫(yī)院為溫江校區(qū)學生的首診醫(yī)療結(jié)構(gòu)，除急診、搶救之外，學生必須先到首診醫(yī)院就診，首診醫(yī)院由于條件有限不能處理的，開具轉(zhuǎn)診手續(xù)方能外出就診，無轉(zhuǎn)診手續(xù)自行在外就診的一律不予報銷。

三、轉(zhuǎn)診后在校外醫(yī)院產(chǎn)生的費用為什么要比在校醫(yī)院就診報銷的費用少？

答：學生醫(yī)保門診嚴格按照《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌藥品目錄》等相關(guān)規(guī)定的種類進行報銷，為了減輕學生負擔，校醫(yī)院所購藥品種類大部分根據(jù)以上目錄規(guī)定的種類購進；根據(jù)以往報銷的情況，轉(zhuǎn)診后，校外醫(yī)院所使用的很多藥品不在醫(yī)保報銷目錄范圍內(nèi)，所以會出現(xiàn)比校醫(yī)院處方報銷少的情況。

四、住院醫(yī)療費在哪報銷？報銷時需要哪些憑證？

答：在當年參保成功同時領取到醫(yī)保卡后，住院可直接在入院時刷醫(yī)保卡，費用由醫(yī)院與社保局結(jié)算；當年參保未成功或未領取到醫(yī)保卡時，先全額墊付所有費用，出院后三個月內(nèi)到溫江區(qū)政務中心7號樓1樓社保局窗口進行報銷同時帶齊以下資料：

財政，稅務部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務收費專用票據(jù)（原件）

患者或家屬簽字認可的費用清單（原件），中藥復式處方以及相關(guān)檢驗報告

出院證明（原件）

住院期間的病例首頁，入院記錄復印件（加蓋醫(yī)院公章）

參保憑證（原件及復印件）

患者身份證（患者未到的還需要代理人身份證）（原件及復印件）

患者本人中國銀行活期存折或儲蓄卡

8.如學生在寒暑假及實習期間的住院費用除上述材料外還需要學校出具的寒暑假的時間證明或?qū)嵙暺陂g的時間證明，當?shù)厣绫＞殖鼍呱绫６c醫(yī)院證明及醫(yī)院等級證明。

五、門診醫(yī)療費在哪報銷？報銷時需帶哪些憑證？

門診由校醫(yī)院進行報銷，同學需要在在規(guī)定時間到校醫(yī)院學生醫(yī)療保險辦公室報銷。報銷時帶齊以下資料：門診病歷、收費票據(jù)、機打收費明細單、復式處方單、治療單、檢查報告單、轉(zhuǎn)診單（限校外就診）等相關(guān)醫(yī)療憑證以及個人身份證原件（審原件留復印件）、醫(yī)療卡等相關(guān)身份憑證。

六、去年參保的同學為什么今年還未拿到醫(yī)保卡？沒拿到醫(yī)保卡影響看病嗎？

答：學生醫(yī)保卡由區(qū)社保局統(tǒng)一辦理，由于全區(qū)大、中、小學生人數(shù)眾多，辦理周期一般在半年以上；未領到醫(yī)保卡不影響住院以及門診就醫(yī)，可憑身份證報銷。

七、門診報銷的時間、地點？

答：

1、報銷時間：

每月第二周的周二下午、第四周的周二下午13:30至17：00收取報銷憑證；

每月第四周的周四下午13:30至17：00領取報銷費用，如時間有變動將另行通知。

2、報銷地點：大學生基本醫(yī)療保險辦公室（百會堂二樓）。

校醫(yī)院

2011年3月8日

第四篇：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險現(xiàn)狀問題及研究

我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的現(xiàn)狀、挑戰(zhàn)和對策

[摘要]2007年國務院頒布的《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》，標志著以我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為三大主體的基本醫(yī)療保障體系初步形成，也標志著我國即將進入“全民醫(yī)保”時代。作為一項新的制度，在其運行過程中不可避免地會出現(xiàn)一些問題．本文將就城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度目前存在的問題進行分析研究，提出完善對策。

[關(guān)鍵字]居民醫(yī)保；問題分析；對策；覆蓋；醫(yī)療服務

一、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度概述。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度是面向不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生(包括職業(yè)高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民的一項保險制度。它堅持低水平起步，重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，其基金籌集是以家庭繳費為主。政府給予適當補助。參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，享受相應的醫(yī)療保險待遇。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是社會主義和諧社會建設的霞要內(nèi)容之一。溫家寶總理在十屆全國人大五次會議上作政府工作報告中指出，要加快衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展，著眼于建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度。開展和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是黨中央、國務院關(guān)注民生、重視民生、保障民生、改善民生。深入貫徹落實科學發(fā)展觀、構(gòu)建社會主義和諧社會的重要內(nèi)容，也是進一步解決廣大城鎮(zhèn)居民最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實的看病難、看病貴問題的一項重大決策。

二、當前居民基本醫(yī)療保險制度中存在的問題

居民醫(yī)保在很大程度上解決了城鎮(zhèn)非從業(yè)人員“看病難”、“看病貴”的問題，但作為一項全新的醫(yī)療保險制度，我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度正在逐步推廣普及。雖然已經(jīng)取得了明顯的成效，一定程度上解決了部分城鎮(zhèn)居民的看病難、看病貴的問題，但就制度本身運行的情況來看，還是存在著一些亟待解決的問題。

(一)城鎮(zhèn)居民的界定范圍模糊。

邊緣群體被忽視由于我國城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)的調(diào)整和戶籍制度改革，社會流動日益頻繁，使得城鄉(xiāng)居民的構(gòu)成較為復雜，難以區(qū)分。城鎮(zhèn)居民的身份難以界定。而居民醫(yī)保制度中對參保對象城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的界定較為模糊．闌此容易遺漏一些群體。例如靈活就業(yè)人員群體的特點是流動性較強，無固定崗位。

（二）制度覆蓋未實現(xiàn)應保盡保。

制度安排的廣覆蓋不等于現(xiàn)實中的全覆蓋。目前很多地區(qū)對于是否應該將靈活就業(yè)人員、大學生和進城農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度沒有明確規(guī)定．導致他們的參保率不高。廣大弱勢貧困群體經(jīng)濟收入非常微薄，無力加入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，他們大多是享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障制度的貧困人員，由于參與社會事務的能力比較差，獲取的經(jīng)濟收入或靠最低生活保障制度得到的教助金緊緊能夠勉強吃飽飯。但由于沒有經(jīng)濟能力加人醫(yī)療保險。無法享受到最基本的醫(yī)療保障。

（三）居民醫(yī)保制度統(tǒng)籌層次低。

我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌層次一般為縣、市級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低，不僅不利于進一步分散風險，也不利于資金在全國范圍內(nèi)調(diào)劑和發(fā)揮更大的醫(yī)療互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平呈現(xiàn)出很大的不平衡性，導致現(xiàn)有保障水平尚難以滿足人民群眾的需求。所以許多地區(qū)還是以保障住院和門診大病醫(yī)療支出為主．最高報銷上限也有待進一步提高。

（四）基金風險控制和監(jiān)管能力尚待提高。

我國對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的風險控制和監(jiān)管能力還比較弱。具體表現(xiàn)在。在征繳上并沒有做到每個城鎮(zhèn)居民都參保，不利于大面積地分散風險；在支出管理方面，對定點醫(yī)院的確立不夠嚴格，對醫(yī)院不合理的供方誘導而導致的過度醫(yī)療需求控制較為薄弱；在醫(yī)療保險基金的給付方面，也沒有建立包括摹金運行分析制度、運行情況通報制度和常規(guī)摹金運行監(jiān)督檢查制度在內(nèi)的基金收支監(jiān)測預測預警系統(tǒng)。還沒有形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務監(jiān)督、審計監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內(nèi)的內(nèi)外部雙重監(jiān)督體制。

（五）醫(yī)療服務水平亟待提高。

由于大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)存在逐利要求．帶來醫(yī)療行為不規(guī)范．如過度用藥、濫檢查、亂收費等，造成醫(yī)療費用的不合理暴漲。個別地方還出現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)或個人弄虛作假．違規(guī)套取或騙取醫(yī)保基金問題。此外，部分定點基層醫(yī)療機構(gòu)人才缺乏。醫(yī)療技術(shù)水平低下，妨礙了醫(yī)療保障水平的提高。

三、完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度及其服務體系的政策建議

為進一步完善我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度及服務體系，大力提高保障水平，滿足城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求。政府需重點抓好以下幾項工作：

（一）、調(diào)整完善政策，努力擴大城鎮(zhèn)居民醫(yī)保覆蓋面。

要逐步將靈活就業(yè)人員、大學生和進城農(nóng)民工納入到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險范

圍，并在具體制度設計上充分考慮他們的特點。要想方設法出臺一些優(yōu)惠政策，增強政策的吸引力。要明確政府責任，加大公共財政資金的補貼力度。公共財政要全過程支持城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度建設，降低居民參保門檻，提高保障水平。努力提高支付水平．在物價及生活水平不斷上漲的情況下．高額的醫(yī)療費用和藥品費用成為普通家庭難以承受的經(jīng)濟負擔，因而不能將醫(yī)療保障標準定得過低，否則，將使得城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險失去了應有的保障意義。

（二）、不斷提高統(tǒng)籌水平，逐步實現(xiàn)全省、全國統(tǒng)籌。

當前的突出工作就是要解決醫(yī)保跨區(qū)域聯(lián)網(wǎng)問題．建立跨區(qū)域的醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)是解決異地轉(zhuǎn)診、就醫(yī)困難的最佳辦法。國家社會保障部門和管理部門盡快制定統(tǒng)一、科學、規(guī)范的政策措施，開發(fā)出具有類似銀行銀聯(lián)卡功能的網(wǎng)絡服務體系．以實現(xiàn)省、市、縣聯(lián)網(wǎng)。要實現(xiàn)跨省統(tǒng)籌，可以在試點省級區(qū)域內(nèi)城市實行統(tǒng)籌，這樣可以在更廣的范圍內(nèi)運營基金，條件成熟后再逐步實現(xiàn)全圍統(tǒng)籌。同時，為了保證參保者在一定區(qū)域內(nèi)正常流動，勞動、衛(wèi)生、民政等部門應建立協(xié)調(diào)機制，將職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合三項醫(yī)保制度有機銜接，使其適應人的工作崗位、身份變動頻繁這一特點。可以在部分城市化較高的地區(qū)，嘗試整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度和新農(nóng)合制度。在此基礎上，根據(jù)不同的收入狀況設置多種繳費標準的險種，建立各險種之間的通道。使得居民能夠在險種之間流動。

(三)逐步消除城鄉(xiāng)二元體制，深化行業(yè)收入改革。

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展在十六屆三中全會上，中央提出了“五個統(tǒng)籌”的科學發(fā)展觀。五個統(tǒng)籌之首則就是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展。在當前宏觀大背景下，除了要保持現(xiàn)有的支農(nóng)惠農(nóng)政策外，建設社會主義新農(nóng)村、新增財政收入優(yōu)先用于農(nóng)村、城

市反哺農(nóng)村、以工促農(nóng)之外，更重要探索出一套有助于消除城鄉(xiāng)二元體制的制度，改革現(xiàn)有的戶籍體制，消除“農(nóng)民工”符號，讓農(nóng)村居民與城市居民享受同等的社保、醫(yī)療、教育、文化等待遇，共享社會發(fā)展成果。

調(diào)節(jié)部分行業(yè)收入行業(yè)收人的改革側(cè)重點部分壟斷性行業(yè)，而壟斷性行業(yè)收人的改善有賴于引入競爭機制、提高市場化程度、加強監(jiān)管、構(gòu)建現(xiàn)代企業(yè)制度等措施的進行，在保證企業(yè)正常發(fā)展所需資金的基礎上加大對壟斷行業(yè)的利潤提取率，以人繳納庫。同時通過財政的轉(zhuǎn)移支付、社會保障等手段使得全民共享社會財富。

(四)加強社區(qū)衛(wèi)生服務平臺建設，提升其醫(yī)療保障功能

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則，建立起功能齊全、結(jié)構(gòu)合理、運轉(zhuǎn)有效、簡捷方便的醫(yī)療保障服務網(wǎng)絡nJ。因此，要加強城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務平臺建設，不斷提升其醫(yī)療保障功能。一是要根據(jù)社區(qū)居民人口數(shù)量和城鎮(zhèn)布局，合理規(guī)劃基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的網(wǎng)點，使其能保障、滿足社區(qū)居民的醫(yī)療需求。二是要加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的基礎設施建設，按照規(guī)范化要求，充實必需的醫(yī)護人員，配備適用的醫(yī)療儀器和設備，以改善社區(qū)醫(yī)療的服務條件和環(huán)境。三是要加強社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍建設，切實提高醫(yī)療技術(shù)服務水平。

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第五篇：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策宣傳欄

一、參保范圍

凡在東勝區(qū)居住的未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，不分戶籍，無年齡限制均可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，其中，非東勝戶籍的人員需取得東勝區(qū)暫住證三個月以上；靈活就業(yè)人員可自由選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；東勝區(qū)農(nóng)村戶籍的人員可自由選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

二、籌資標準

1、成年參保人員每人每年繳納140元，政府補貼170元，為鼓勵城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保，城鎮(zhèn)居民預繳費一年的，個人繳費可優(yōu)惠14元，預繳費二年（含）以上的優(yōu)惠21元；未成年參保人員每人每年繳納60元，政府補貼130元，學生兒童預繳費一年以上（含一年）的個人繳費可優(yōu)惠30元。

2、享受最低生活保障的人員、零就業(yè)家庭成員和喪失基本勞動能力的殘疾人員，以及區(qū)屬公立中小學幼兒園的在校園生和東勝區(qū)的少數(shù)民族參保人員應由個人繳納的醫(yī)療保險費由政府全額承擔。

三、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費的征收

自2010年起，每年從9月1日至次年的4月20日辦理次年的參保手續(xù)，在此期間繳費的，享受次年的全年醫(yī)療保

險待遇；其中，續(xù)保人員未辦理續(xù)保手續(xù)的，視為自動斷保，其發(fā)生的醫(yī)療費不予報銷，再次參保時，視為首次參保，以前的繳費年限不計入連續(xù)繳費年限。從每年4月21日至11月30日繳納當年醫(yī)療保險費的，自繳費之日起一個月后享受住院醫(yī)療保險待遇，此前發(fā)生的醫(yī)療費不予不報銷。

四、支付范圍及待遇水平

1、在東勝區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院或經(jīng)東勝區(qū)醫(yī)保局批準轉(zhuǎn)往外地上級醫(yī)院（須是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的定點醫(yī)院）發(fā)生的住院或緊急搶救的醫(yī)療費。其報銷辦法為：參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用中，先由個人承擔300元。超過300元的部分，報銷比例為73%至80%；同時，城鎮(zhèn)居民從參保之日起，連續(xù)繳費年限每增加1年的，在原享受支付比例的基礎上提高1%，最高不超過5%。一年內(nèi)最高可報銷醫(yī)療費12萬元（包括住院和門診醫(yī)療費）。

2、參保的學生和兒童因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費，報銷時不設起付線和封頂線，報銷比例為80%；參保學生兒童遭受意外傷害死亡，支付死亡津貼15000元。參保學生兒童遭受意外傷害后，由學校或參保學生兒童監(jiān)護人于24小時內(nèi)向東勝區(qū)醫(yī)保局和所在學校或鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務所進行申報，并填寫《學生兒童意外傷害調(diào)查表》。學生兒童因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人墊付，意外傷害診治結(jié)束后要

通過學校或鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務所向東勝區(qū)醫(yī)保局申請報銷，也可以直接向東勝區(qū)醫(yī)保局申請報銷；學生兒童因意外傷害死亡，家長領取死亡津貼，應填寫《死亡津貼領取申報表》，并提供以下材料：事故者身份證明，居民死亡醫(yī)學證明書或法醫(yī)鑒定書，有關(guān)部門出具的意外事故證明，家長身份證明，家長與事故者關(guān)系證明。

3、為個人繳納醫(yī)療保險費的參保居民建立個人賬戶，成年參保居民每人每年50元，未成年參保居民每人每年30元；個人不繳費的參保居民不建立個人賬戶。

4、將參保居民因生育發(fā)生的住院醫(yī)療費納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范疇，報銷標準和辦法與普通疾病相同。

五、證、卡結(jié)合管理制度

1、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險證（以下簡稱證）和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險卡（以下簡稱卡）結(jié)合管理，患者憑證、卡在定點醫(yī)院辦理住院及報銷手續(xù)，參保人員的證和卡不得出讓、轉(zhuǎn)借。

2、參保人員的證、卡損壞或丟失，須憑本人身份證和戶口本到東勝區(qū)醫(yī)保局辦理掛失手續(xù)，并憑本人身份證和戶口本領取新證、卡。

六、申辦程序

在所屬社區(qū)辦理，同時提供居民戶口簿、身份證原件及復印件2份，1寸彩色照片1張。

天驕社區(qū)衛(wèi)生服務中心