XX縣落實共管聯辦實施“三聯一控”工作方案

為扎實、有效、深入開展醫保基金監管方式創新試點工作，提升監管效能，加快建設基金監管長效機制，不斷提高基金監管水平，根據市醫療保障局《關于印發XX市醫保基金監管方式創新試點工作實施方案的通知》（X醫保發〔2019〕XXX號）規定和市局關于建立“共管聯辦”機制要求，結合XX實際，特制定本方案。

一、工作目標

認真落實習近平總書記“勿使醫保成為新的‘唐僧肉’，任由騙取，要加強監管”重要批示和“要堅決查處醫療機構內外勾結欺詐騙保行為，建立和強化長效監管機制”重要講話精神，強化制度建設，全面實施共抓聯管、共管聯辦、共享聯用、強化內控“三聯一控”醫保基金監管機制。注重全程監管，著力再造事前監督、事中監管、事后結果運用“三個環節”。突出重點難點，優化再造監管主體與對象、權力、事項“三張清單”。實現醫保基金監管方式創新工作的科學化、有序化推進。

二、工作措施

強化制度建設，全面再造“三聯一控”醫保基金監管機制，通過共抓聯管、共管聯辦、共享聯用、強化內控，不斷創新醫保基金監管方式。

（一）共抓聯管

1.建立聯席會議制度，突出行政職能聚力監管。建立由縣政府分管領導為召集人，醫療保障、衛生健康、市場監管、公安、扶

貧辦、民政、紀委監委、財政、審計、信用等部門為成員的聯席會議制度，發揮醫保部門牽頭作用，明確監管責任，加強部門協作，建立線索移送、監督檢查、案件移交等工作機制，設立由各職能部門領導、分管領導、業務負責人、具體工作人員分別對應的監管人員網格圖，統籌基金監管的協調、指導和重大案件查處等工作，全面提升基金監管震懾威力。

2.建立專家聯盟制度，突出專業力量深度監管。探索組建由統籌區內外醫療專家、執業藥師專家、計算機信息管理專家等組成的基金監管專業團隊，建立遴選、管理、競爭、激勵、獎懲、退出、合作等機制，對定點醫療機構、藥店、診所等實行多層次、全過程、靈活監管，注重靶心效應，充分發揮專家內行的專業力量監管作用，全面提升監管的針對性和有效性。

3.建立社會聯防制度，突出全員發動廣泛監管。織好由社會力量全員參與監管的群防聯治安全網，建立每一群眾都是監督員的有效監管機制，高效落實基金監管舉報獎勵制度，實施違規現象‘隨手拍’、群眾監督‘微獎勵’等方式，聘請一批監督員，激勵更多人參與監督。

（二）共管聯辦

1.建立商業保險機構參與基金監管的深度融合機制。按照市局關于建立“共管聯辦”模式要求，主動向縣委縣政府請示匯報，規范程序，大膽探索合作模式，科學設計合作內容，明確權利義務，充分發揮商保機構在服務理念、人力資源等方面優勢，進一步擴大雙方的合作范圍，合理確定商保機構參與基金監管的內容、范圍、要求、規范、標準、職責、人員管理等規定，建立深度融合科學合理的共管聯辦模式，確保合作機制的科學性、合理性和可操作性。

2.建立會計師事務所等參與監管的務實合作機制。充分發揮社會第三方機構專業力量，通過購買服務的方式，引入會計師事務所等新鮮社會力量參與醫保基金監管，明確參與監管的對象、內容、目標、績效等，圍繞醫保基金監管工作的重點、難點，開展對定點公立醫療機構、民營醫療機構、定點零售藥店等的專項稽核和檢查，建立合作機制，細化優化合作內容，突出針對性。

3.建立與信息技術服務機構的創新合作機制。強化智能監控信息系統等現代化監控手段的運用，按照市局關于職能監控工作的部署，充分利用好市級醫保信息系統監管平臺，建立信息化工作制度，規范監控流程，強化信息數據篩查比對，及時發現醫保監控數據異常情況，建立核查制度；主動對接信息技術服務機構，在現醫保信息系統平臺中，設計相關監管數據統計子模塊，重點加大對重復住院、分解住院、不合理用藥檢查、高套分值、進銷存等問題的統計研判力度；督促定點醫藥機構實現醫療機構HIS系統、定點零售藥店GSP系統與醫保管理系統的對接接口，提高監管質效。

（三）共享聯用

1.建立部門協作的信息共享聯用機制。發揮各職能部門優勢，對定點醫藥機構，實現既獨立監管又注重監管結果的綜合運用，暢通對監管對象相關監管信息的共享環節，共享基礎信息、專業

信息、監管信息資源，實現信息共享連用，提高監管效率。建立兩定機構參與監管的信息共享聯用機制。構建監管者和被監管者信息交流溝通平臺，提高兩定機構積極主動參與監管熱情，強化責任意識、自律意識。構建服務發展交流溝通機制，醫保等部門與兩定機構互通有無、共謀發展，構建人人參與、環環相扣、良性運作的發展生態。

2.建立部門聯動的信用管理聯合激勵、懲戒機制。醫保、衛健、市場監管等部門對定點醫藥機構監管查實的違規違法行為，同步在各自職能范圍內進行處理處罰。對誠信守法經營、社會反響良好的監管服務對象，在各自職能范圍內進行表彰、獎勵，建立“紅名單”“黑名單”制度，實行聯合獎懲制度，發揮守信激勵和失信懲戒及帶動一般的示范效應。

（四）強化內控

1.優化完善醫保經辦業務內控機制。圍繞醫保經辦的組織機構控制、業務運行控制、基金財務控制、信息系統控制、內部控制的管理與監督等重點，細化具體控制清單和事項，建立工作制度，優化工作流程，明確職責責任，加強隊伍建設，強化制度落實，建立獎懲機制，織好醫保基金管理安全網。

2.建立兩定機構自我參與基金監管的內控機制。出臺政策，督促兩定機構加強內控制度建設，提高其自覺性、主動性，在對兩定機構不斷加大醫保基金監管力度頻度的同時，更要突出對其自身內控機制的建立監督和檢查，以激發其內在動力和活力，從源

頭上遏制欺詐騙保行為發生的沖動、減少違規行為發生的幾率和可能。

三、工作安排

1.2020年1-3月，研究擬定醫保基金監管方式創新工作方案、“共管聯辦”實施辦法和創新試點工作領導小組，積極主動向縣委縣政府請示匯報，啟動“三聯一控”基金監管方式創新工作開展。

2.4月，建立基金監管聯席會議制度、社會聯防制度，并開展活動，聘任的社會監督員到位，進行培訓，開始履職，建立“三張清單”制度，并向社會公開公示。

3.5月，建立基金監管專家聯盟制度、引入會計師事務所參與監管工作。建立起由縣內、外專家組成的專家庫，發揮專業監管作用。建立與會計師事務所的合作監管制度，突出專項、專題、專門監管。

4.6月，再造商保機構參與監管的合作機制，進一步完善合作內容，建立考核辦法，健全工作制度，推動共管聯辦有序開展。

5.7月，建立與信息技術服務機構的創新合作機制，發揮智能監管作用，強化大數據信息比對和異常信息監控。

6.8月，建立信息共享聯用機制和聯合獎勵懲戒機制。形成良性互動、人人參與、齊抓共管運行模式。

7.9月，優化完善醫保經辦業務內控機制，為監管機制創新打下堅實基礎。

8.10月，督促兩定機構建立自我監管的內控機制，保證監管不留死角。

9.11-12月，補充完善各項監管輔助工作制度，并對各項工作制度進行檢視、修正，初步構建起醫保基金監管網絡化、制度化體系，實現全覆蓋、全過程、立體式無縫銜接監管目標。

四、工作保障

1.強化組織領導。成立醫保基金監管方式創新工作領導小組，由局主要負責人任組長，局領導班子任副組長，局屬各科室、醫保經辦機構負責人為成員，明確2020年為醫保基金監管創新工作年，突出基金監管方式創新這一核心要務，勇于擔當，舉全局之力，打好醫保基金監管方式創新工作攻堅戰。

2.強化責任落實。局屬各科室、醫保經辦機構及相關工作人員，要進一步提高對醫保基金監管方式創新工作的認識，增強使命感、緊迫感和責任感，明確目標，細化措施，責任到人，按照序時進度適時推進。要加強隊伍建設，配優配齊配足監管人員，不斷提升素質和能力，確保監管工作在良性運作軌道上快速推進。

3.優化工作方法。著眼閉環管理，抓好事前信息公開，面向社會公開發布監管主體與對象、監管權力、監管事項“三項清單”；抓實事中過程推進，加快構建行政監管、信用管理、行業自律、社會監督、公眾參與的綜合監管體系，建立橫向到邊、縱向到底的監管網絡和監管機制；抓牢事后結果運用，加大處理處罰力度。

4.強化協調推進。加強與市局相關職能科室的對接溝通，主動匯報，爭取支持。強化縣內相關職能部門協調聯動，齊抓共管，形成合力。建立內部協調機制，即合理分工，又形成整體，按照既定路線圖和時間表扎實推進工作。加強督查督辦，定期進行檢查匯總，總結經驗，發現問題，推動醫保基金監管方式創新工作更加扎實、有效、深入開展。