第一篇：江門市基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌實施辦法

江門市基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌實施辦法（試行）

第一章 總則

第一條 為進一步完善我市基本醫(yī)療保險制度，減輕參保人普通門診醫(yī)療費用負擔，逐步提高基本醫(yī)療保險保障水平，根據(jù)國家、省和《印發(fā)江門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》（江府〔2010〕16號）及《印發(fā)江門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作方案的通知》（江府辦〔2010〕107號）的有關規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌（以下簡稱門診統(tǒng)籌）對象為參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)醫(yī)保）和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保），并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的參保人。第三條 門診統(tǒng)籌遵循以下原則：

（一）保障普通門診基本醫(yī)療需求，重點解決參保人常見病、多發(fā)病、慢性病門診醫(yī)療部分費用的原則。

（二）以基層衛(wèi)生服務定點醫(yī)療機構為依托，引導參保人到基層就醫(yī)，逐步實現(xiàn)“小病不出社區(qū)，大病到醫(yī)院”的原則。

（三）統(tǒng)籌基金使用堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則。

（四）參保人權利與義務相對應原則。

第四條 江門市人力資源和社會保障部門負責全市門診統(tǒng)籌的組織、管理、指導和監(jiān)督工作。各市、區(qū)人力資源和社會保障部門負責落實本行政區(qū)域內(nèi)門診統(tǒng)籌的管理工作，并認真做好相關宣傳工作。

各級社會保險經(jīng)辦機構貫徹落實本行政區(qū)域內(nèi)門診統(tǒng)籌有關參保人醫(yī)療待遇的給付和統(tǒng)籌基金結算等管理服務工作。

第二章 基金籌集

第五條 門診統(tǒng)籌基金籌集標準：

城鄉(xiāng)醫(yī)保門診統(tǒng)籌所需費用統(tǒng)一從城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按每人每年35元的標準劃入門診統(tǒng)籌基金，參保人個人不需另行繳納。

職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌所需費用統(tǒng)一從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金歷年累計結余中按每人每月12元的標準逐月劃入門診統(tǒng)籌基金，參保人個人不需另行繳納。當職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金歷年累計結余不足支付時，由江門市人力資源和社會保障部門另行制定門診統(tǒng)籌基金籌集辦法，報江門市政府批準后執(zhí)行。門診統(tǒng)籌基金單獨建賬，不設個人賬戶。

第六條 門診統(tǒng)籌基金納入江門市財政局社會保障基金財政專戶管理，專款專用。任何單位和個人不得拖欠、貪污、挪用、截留和侵占，違者除責令如數(shù)歸還外，還須依法追究其行政、法律責任。

第三章 門診定點機構的選定和登記

第七條 城鄉(xiāng)醫(yī)保和職工醫(yī)保參保人門診定點機構的選定和登記。

（一）城鄉(xiāng)醫(yī)保門診定點機構的選定和登記

1、已通過銀行代扣代繳方式參加城鄉(xiāng)醫(yī)保的參保人，選擇當?shù)匾患页青l(xiāng)醫(yī)保門診定點機構作為門診定點機構并填寫《江門市基本醫(yī)療保險門診定點機構登記表》，持社會保障卡（社保IC卡）或身份證，到參保所在地的社會保險管理所（勞動保障事務所）或門診定點機構辦理登記手續(xù)。社會保險管理所（勞動保障事務所）或門診定點機構將參保人登記資料錄入信息系統(tǒng)進行確認。

以學校（幼兒園）統(tǒng)一方式參保的，也可由學校（幼兒園）統(tǒng)一組織填寫《江門市基本醫(yī)療保險門診定點機構登記表》，交所在地的社會保險管理所（勞動保障事務所）統(tǒng)一辦理門診定點機構登記手續(xù)。參保人登記資料統(tǒng)一由所在地的社會保險管理所（勞動保障事務所）錄入信息系統(tǒng)進行確認。

2、以村民小組統(tǒng)一負責收取城鄉(xiāng)醫(yī)保費方式參保的，辦理參保繳費手續(xù)時，選擇當?shù)匾患页青l(xiāng)醫(yī)保門診定點機構作為門診定點機構，并在參保繳費登記表中填報。登記資料統(tǒng)一由所在地的社會保險管理所（勞動保障事務所）錄入信息系統(tǒng)進行確認。

（二）職工醫(yī)保參保人門診定點機構的選定和登記。

1、職工醫(yī)保參保人可在當?shù)剡x擇一家職工醫(yī)保門診定點機構作為門診定點機構并填寫《江門市基本醫(yī)療保險門診定點機構登記表》，持社會保障卡（社保IC卡）或身份證，到參保所在地的門診定點機構辦理登記手續(xù)。門診定點機構將參保人登記資料錄入信息系統(tǒng)進行確認。

2、職工醫(yī)保參保人也可由職工參保單位統(tǒng)一組織填寫《江門市基本醫(yī)療保險門診定點機構登記表》，交所在地的社會保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一辦理門診定點機構登記手續(xù)。參保人登記資料統(tǒng)一由所在地的社會保險經(jīng)辦機構錄入信息系統(tǒng)進行確認。

3、經(jīng)核準辦理了個人約定醫(yī)療機構的職工醫(yī)保參保人，不得辦理門診定點機構的選定和登記。第八條 門診定點機構的變更。

參保人選定了門診定點機構，在社保年度內(nèi)不得變更。

參保人下一社保年度需重新選定門診定點機構的，應于本年10月至11月辦理變更手續(xù)；未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原門診定點機構。

第四章 醫(yī)療待遇

第九條 門診統(tǒng)籌待遇支付標準。

參保人社保年度內(nèi)在門診定點機構就醫(yī)治療，發(fā)生符合門診統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用（以下簡稱范圍內(nèi)費用），由門診統(tǒng)籌基金按以下標準支付：

（一）城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人發(fā)生的范圍內(nèi)費用，基金支付辦法為：支付比例為30%，累計每人每年支付最高限額為50元。當年累計未達到最高支付限額，不能結轉(zhuǎn)下年度使用。

（二）職工醫(yī)保參保人發(fā)生的范圍內(nèi)費用，基金支付辦法為：支付比例為50%，每人每月累計最高支付限額為25元（年最高支付限額為300元），當月累計未達到最高支付限額，可結轉(zhuǎn)下月使用，但不能跨年度使用。第十條 門診轉(zhuǎn)診或急診待遇。

參保人門診轉(zhuǎn)診或急診待遇報銷辦法，由江門市人力資源和社會保障局（以下簡稱市人力資源社會保障局）根據(jù)本辦法實施情況另行制定執(zhí)行。

第十一條 經(jīng)核準辦理了個人約定醫(yī)療機構申請的國內(nèi)市外常住職工醫(yī)保參保人，在其選定的個人約定醫(yī)療機構每年發(fā)生的門診醫(yī)療費用，由本人或委托代理人到社保經(jīng)辦機構按門診醫(yī)療費用的所屬日期和門診統(tǒng)籌的相關規(guī)定，辦理報銷手續(xù)。其他異地門診費用不予報銷。

第十二條 參保人欠繳基本醫(yī)療費的，暫停享受門診統(tǒng)籌待遇。

城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人在社保年度內(nèi)停保的，其門診統(tǒng)籌待遇可享受至該社保年度末，若參保人在社保年度內(nèi)中途參加職工醫(yī)保的，按職工醫(yī)保相關規(guī)定享受門診統(tǒng)籌待遇。職工醫(yī)保參保人因欠繳醫(yī)保費而暫停享受門診統(tǒng)籌待遇的，在本社保年度內(nèi)按規(guī)定補繳后，其在欠費期間（含以個人身份參保的三個月等待期）所發(fā)生的門診醫(yī)療費用，基金不予支付，門診支付限額可結轉(zhuǎn)使用，但不能跨年度使用。

第十三條 門診統(tǒng)籌待遇支付范圍統(tǒng)一按照江門市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施項目范圍和支付標準管理辦法的規(guī)定執(zhí)行，其中藥品目錄統(tǒng)一使用省規(guī)定的基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌用藥范圍。

第四章 醫(yī)療費用結算管理

第十四條 參保人的醫(yī)療費用結算方式。

參保人在門診定點機構就診，應出示本人社會保障卡（城鄉(xiāng)醫(yī)保卡）和身份證等相關證件（在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保卡制發(fā)前，城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人可直接憑身份證或戶口薄等相關證件）進行費用結算。門診醫(yī)療費用具體結算方式，按《江門市基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理辦法》有關規(guī)定執(zhí)行。第十五條 門診定點機構的費用結算方式。

門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用結算采用被選定為門診定點機構的參保人登記人數(shù)和門診費用包干標準，實行年度定額包干方式結算。具體結算辦法按江門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用結算辦法的規(guī)定執(zhí)行。

第十六條 建立基本醫(yī)療保險服務質(zhì)量考核制度。江門市人力資源和社會保障部門制訂門診定點機構醫(yī)療保險服務質(zhì)量考評辦法，對門診定點機構的基本醫(yī)療保險服務質(zhì)量進行綜合考核，規(guī)定服務質(zhì)量保證金的返還辦法，切實保障參保人權益。

第十七條 門診定點機構認定條件。

（一）已被認定為江門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的醫(yī)療機構，其中城鄉(xiāng)醫(yī)保門診定點機構為江門市基層衛(wèi)生服務定點醫(yī)療機構；

（二）應已建立醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，并按全市統(tǒng)一的實時結算軟件接口要求，與基本醫(yī)療保險電子結算系統(tǒng)實現(xiàn)數(shù)據(jù)對接，實現(xiàn)醫(yī)療費用實時結算的醫(yī)療機構；

（三）嚴格執(zhí)行國家、省、市有關人力資源和社會保障、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理、物價等部門的政策法規(guī)，近一年內(nèi)無違法或嚴重違規(guī)行為；

（四）符合國家、省、市衛(wèi)生醫(yī)療服務機構基本標準的其它要求；

（五）人力資源和社會保障部門規(guī)定的其他條件。

大中專院校、海島、偏遠區(qū)域等門診定點機構根據(jù)實際情況，由各市、區(qū)人力資源和社會保障部門提出意見，報江門市人力資源和社會保障部門確定。第十八條 門診定點機構資格認定。符合本辦法第十七條規(guī)定條件的醫(yī)療機構，可向當?shù)厝肆Y源和社會保障部門提出申請，并提交有關資料。當?shù)厝肆Y源和社會保障部門進行審批，審批合格的，統(tǒng)一報市人力資源社會保障局備案，并向社會公布。

江門市基層衛(wèi)生服務定點醫(yī)療機構可同時申請確定為城鄉(xiāng)醫(yī)保和職工醫(yī)保門診定點機構；其他定點醫(yī)療機構只能確定為職工醫(yī)保門診定點機構。

第十九條 被批準認定為門診定點機構的醫(yī)療機構，應按《江門市基本醫(yī)療保險普通門診定點機構管理辦法》（以下簡稱《管理辦法》）的有關規(guī)定與所在地社會保險基金管理局簽訂服務協(xié)議。第二十條 門診定點機構的管理。

門診定點機構在服務場所、人員配置、技術設備、服務項目、服務時間等方面應按《管理辦法》的有關規(guī)定達到要求，完善信息化管理系統(tǒng)，對門診統(tǒng)籌實行信息化管理。門診定點機構應嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，以病人為中心，合理檢查、合理治療、合理用藥。社保年度內(nèi)，門診定點機構對服務的參保人群使用自費項目的總費用必須控制在年度醫(yī)療總費用的25%以內(nèi)。

第二十一條 門診定點機構及其醫(yī)務人員必須嚴格執(zhí)行國家衛(wèi)生部門制定的診療規(guī)范，合理合法行醫(yī)，不得串通病人捏造病歷資料和檢查資料、串換藥品、非法套取門診統(tǒng)籌基金；一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，即追回違規(guī)取得的門診統(tǒng)籌基金，并由市人力資源社會保障局視情節(jié)輕重責令其整改、通報批評、取消定點資格，直至追究有關法律責任。

第二十二條 社會保險經(jīng)辦機構有權到門診定點機構檢查或提取醫(yī)療處方、收費憑證等與門診統(tǒng)籌有關的原始和復印資料，門診定點機構必須配合。對違反門診統(tǒng)籌規(guī)定造成不合理的門診統(tǒng)籌費用開支的門診定點機構，社會保險經(jīng)辦機構按有關規(guī)定處理。

第二十三條 參保人就診時應尊重醫(yī)務人員的診療決定，不得干預醫(yī)務人員的診療行為，不得弄虛作假、冒名頂替、私自涂改單據(jù)等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，對直接責任人追回已支付的門診統(tǒng)籌費用，并視情節(jié)輕重，暫停其年內(nèi)門診統(tǒng)籌待遇。對門診統(tǒng)籌待遇給付有異議的，可向社會保險經(jīng)辦機構或定點醫(yī)療機構查詢、反映，或向人力資源和社會保障部門投訴。

第二十四條 江門市社會保險基金監(jiān)督委員會和各級人力資源和社會保障部門應建立群眾來信來訪、舉報投訴制度，并在各定點醫(yī)療機構設立舉報箱。對投訴事項要及時予以調(diào)查、處理和回復，對被檢舉、揭發(fā)的單位和個人，經(jīng)查證屬實的，按醫(yī)療保險有關規(guī)定予以處理。

第二十五條 各級社會保險經(jīng)辦機構實施門診統(tǒng)籌業(yè)務所需費用，不得從門診統(tǒng)籌基金中支付，可向當?shù)厝嗣裾暾垖ｍ椯Y金解決。

第二十六條 因突發(fā)性疾病、流行性疾病和自然災害等因素造成急、危、重病人劇增，導致定點醫(yī)療機構救治所發(fā)生的醫(yī)療費用超出門診醫(yī)療包干費用時，根據(jù)國家、省、市有關規(guī)定，由當?shù)卣畢f(xié)調(diào)解決。

第二十七條 門診統(tǒng)籌基金籌集標準及方式、醫(yī)療待遇支付比例、限額、范圍等的調(diào)整，由市人力資源社會保障局根據(jù)本市經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療消費水平以及門診統(tǒng)籌基金支出情況提出意見，報市政府批準后作相應調(diào)整。第二十八條 江門市門診定點機構的管理辦法由市人力資源社會保障局另行制定。

第五章 附則

第二十九條 本辦法所稱“普通門診”是指通過利用普通門診統(tǒng)籌基金解決參保人基本醫(yī)療保險特定病種門診以外的門診醫(yī)療。

第三十條 本辦法所稱“社保年度”指每年1月1日至12月31日。第三十一條 本辦法由市人力資源社會保障局負責解釋。第三十二條 本辦法自2011年1月1日起施行。

第二篇：廣州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌辦法

廣州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費

用統(tǒng)籌辦法

第一條為進一步減輕本市基本醫(yī)療保險參保人普通門診醫(yī)療費用負擔，根據(jù)?關于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌的指導意見?（粵勞社發(fā)〔2008〕18號）及?廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法?（穗府令〔2008〕第11號）有關規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險及外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的人員，應當按本辦法的有關規(guī)定參加基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌（以下簡稱普通門診統(tǒng)籌）。

參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，其普通門診醫(yī)療保障按本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。

第三條基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金（以下簡稱普通門診統(tǒng)籌金）按以下標準及辦法籌集：

（一）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的在職職工及退休人員（以下統(tǒng)稱在職職工及退休人員），分別以本本人基本醫(yī)療保險月繳費基數(shù)和上本市單位職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月1％的標準，從單位繳納的基本醫(yī)療保險費（或過渡性基本醫(yī)療保險金）劃入個人醫(yī)療帳戶資金中撥轉(zhuǎn)。

（二）參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的人員（以下統(tǒng)

稱靈活就業(yè)人員），以上本市單位職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月1％的標準，從其繳納的基本醫(yī)療保險費中撥轉(zhuǎn)。

（三）參加外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的人員（以下統(tǒng)稱外來從業(yè)人員），以上本市單位職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月0.7％的標準，從外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險基金中撥轉(zhuǎn)。

（四）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對普通門診統(tǒng)籌金給予補助。

第四條普通門診是指門診特定項目及門診指定慢性病以外的門、急診就醫(yī)。

參加普通門診統(tǒng)籌的人員（以下統(tǒng)稱參保人）在享受本市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇期間，同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇；停止享受本市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇的，同時停止享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

第五條參保人按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費用，由普通門診統(tǒng)籌金按以下規(guī)定支付：

（一）在職職工及退休人員，按社區(qū)衛(wèi)生服務機構（在二、三級醫(yī)療機構本部設置的除外，下同）及指定基層醫(yī)療機構75％、其他醫(yī)療機構55％的比例支付；靈活就業(yè)人員及外來從業(yè)人員，按社區(qū)衛(wèi)生服務機構及指定基層醫(yī)療機構65％、其他醫(yī)療機構45％的比例支付。

（二）普通門診統(tǒng)籌金最高支付限額為每人每月300元。每月最高支付限額當月有效，不滾存、不累計。

（三）參保人在患病住院治療期間，不得同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇；參保人享受門診特定項目、門診指定慢性病醫(yī)療保險待遇的部分，普通門診統(tǒng)籌金不再重復支付。

第六條辦理長期異地就醫(yī)的在職職工和退休人員，分別以本本人基本醫(yī)療保險月繳費基數(shù)和上本市單位職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月2％的標準，由普通門診統(tǒng)籌金包干支付普通門診統(tǒng)籌待遇。

靈活就業(yè)人員、外來從業(yè)人員不享受異地就醫(yī)普通門診統(tǒng)籌待遇。

第七條普通門診統(tǒng)籌金支付的普通門診基本醫(yī)療費用，應當符合本市基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌藥品目錄、診療項目目錄范圍及基本醫(yī)療保險的相關規(guī)定。具體范圍由市人力資源和社會保障部門另行確定。

第八條參保人普通門診就醫(yī)按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）參保人應當在本市社會保險定點醫(yī)療機構中，選擇社區(qū)衛(wèi)生服務機構（或指定基層醫(yī)療機構）及其他醫(yī)療機構各1家，作為其普通門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構（以下簡稱門診定點機構）。門診定點機構一經(jīng)選定，在1個社會保險內(nèi)原則上不予變更。但參保人在內(nèi)發(fā)生戶口遷移、居住

地變化、變動工作單位或因門診定點機構資格變化等情形，可攜帶相應的證明材料到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理變更手續(xù)。參保人在指定的專科醫(yī)療機構進行相應專科門診就醫(yī)不受選點限制。具體指定專科醫(yī)療機構由市人力資源和社會保障部門另行公布。

（二）參保人到非選定的門診定點機構或非指定的專科醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費用，普通門診統(tǒng)籌金不予支付。

（三）門診定點機構為參保人提供普通門診醫(yī)療服務時，應當嚴格執(zhí)行診療規(guī)范及本市基本醫(yī)療保險有關規(guī)定。

第九條普通門診基本醫(yī)療費用屬于個人支付部分，由參保 人與社會保險定點醫(yī)療機構直接結算；屬于普通門診統(tǒng)籌金支付部分，定點醫(yī)療機構先予記賬，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與門診定點機構按診次平均限額進行月度結算，根據(jù)選定門診定點機構的總人數(shù)，按人均限額進行清算。

第十條市人力資源和社會保障部門對門診定點機構和參保人執(zhí)行醫(yī)療保險政策情況進行日常稽查或考核，并組織醫(yī)藥專家抽查參保人的普通門診病歷及其醫(yī)療費用明細，如發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，對門診定點機構同期申報結算的全部普通門診統(tǒng)籌費用，按違規(guī)基本醫(yī)療費用占抽查病例總基本醫(yī)療費用的比例扣除，并按本市基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定處理。對參保人的違規(guī)行為，按國家、省、市的有關法律法規(guī)和本

市基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定處理。

第十一條普通門診統(tǒng)籌的繳費標準或待遇標準的調(diào)整，由市人力資源和社會保障行政部門會同市財政、衛(wèi)生部門根據(jù)基金的收支情況提出方案，報市人民政府批準后執(zhí)行。第十二條普通門診統(tǒng)籌金納入本市醫(yī)療保險基金財政專戶統(tǒng)一管理，與本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金及外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌使用。

第十三條本辦法自2011年7月1日起施行，有效期5年。有效期屆滿前，根據(jù)實施情況依法評估修訂。?關于印發(fā)〖廣州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌辦法（試行）〗的通知?（穗勞社醫(yī)〔2009〕4號）同時廢止。

第三篇：廣州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌辦法(試行)

關于印發(fā)《廣州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌辦法（試行）》的通知

穗勞社醫(yī)〔2009〕4號

各區(qū)、縣級市勞動保障局、財政局、衛(wèi)生局、物價局，市社會保險基金管理中心、市醫(yī)療保險服務管理中心，各有關單位：

經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《廣州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌辦法（試行）》印發(fā)給你們。執(zhí)行中遇到的問題，請徑向廣州市勞動和社會保障局反映。

廣州市勞動和社會保障局 廣州市財政局

廣州市衛(wèi)生局 廣州市物價局

二〇〇九年六月十九日

廣州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌辦法（試行）

第一條 為進一步減輕本市基本醫(yī)療保險參保人普通門診醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《關于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌的指導意見》（粵勞社發(fā)〔2008〕18號）及《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》有關規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險及外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的人員，應當按本辦法的有關規(guī)定參加基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌（以下簡稱“普通門診統(tǒng)籌”）。

第三條 基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金（以下簡稱“普通門診統(tǒng)籌金”）按以下標準及辦法籌集：

（一）參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的在職職工及退休人員（以下統(tǒng)稱“在職職工及退休人員”），分別以本本人基本醫(yī)療保險月繳費基數(shù)和上本市單位職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月1%的標準，從其個人醫(yī)療帳戶中劃扣。

（二）參加靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險的人員（以下統(tǒng)稱“靈活就業(yè)人員”），以上本市單位職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月1%的標準，從其繳納的基本醫(yī)療保險費中撥轉(zhuǎn)。

（三）參加外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的人員（以下統(tǒng)稱“外來從業(yè)人員”），以上本市單位職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月0.7%的標準，從外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險基金中撥轉(zhuǎn)。

（四）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對普通門診統(tǒng)籌金給予補助。

第四條 普通門診是指門診特定項目及指定慢性病門診以外的門、急診就醫(yī)。

參加普通門診統(tǒng)籌的人員（以下統(tǒng)稱“參保人”）在享受本市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇期間，同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇；停止享受本市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇的，同時停止享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

第五條 參保人按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費用，由普通門診統(tǒng)籌金按以下規(guī)定支付：

（一）在職職工及退休人員，按社區(qū)衛(wèi)生服務機構（在二、三級醫(yī)療機構本部設置的除外，下同）及指定基層醫(yī)療機構65%、其他醫(yī)療機構50%的比例支付；靈活就業(yè)人員及外來從業(yè)人員，按社區(qū)衛(wèi)生服務機構及指定基層醫(yī)療機構55%、其他醫(yī)療機構40%的比例支付。

（二）普通門診統(tǒng)籌金最高支付限額為每人每月300元。每月最高支付限額當月有效，不滾存、不累計。

（三）參保人在患病住院治療期間，不得同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇；參保人享受門診特定項目、指定慢性病門診醫(yī)療保險待遇的部分，普通門診統(tǒng)籌金不再重復支付。

（四）辦理長期異地就醫(yī)的在職職工和退休人員，分別以本本人基本醫(yī)療保險月繳費基數(shù)和上本市單位職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月2%的標準，由普通門診統(tǒng)籌金包干支付普通門診統(tǒng)籌待遇。

第六條 普通門診統(tǒng)籌金支付的普通門診基本醫(yī)療費用，應當符合本市基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌藥品目錄、診療項目目錄范圍及基本醫(yī)療保險的相關規(guī)定。具體范圍由市勞動保障部門另行確定。

第七條 參保人普通門診就醫(yī)按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）參保人應當在本市社會保險定點醫(yī)療機構中，選擇社區(qū)衛(wèi)生服務機構（或指定基層醫(yī)療機構）及其他醫(yī)療機構各1家，作為其普通門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構（以下簡稱“門診定點機構”）。門診定點機構一經(jīng)選定，在1個社會保險內(nèi)原則上不予變更。但參保人在內(nèi)發(fā)生戶口遷移、居住地變化、變動工作單位或因門診定點機構資格變化等情形，可到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理變更手續(xù)。參保人在指定的專科醫(yī)療機構進行相應專科門診就醫(yī)不受選點限制。具體指定專科醫(yī)療機構由市勞動保障部門另行公布。

（二）參保人到非選定的門診定點機構或非指定的專科醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費用，門診統(tǒng)籌金不予支付。

（三）門診定點機構為參保人提供普通門診醫(yī)療服務時，應當嚴格執(zhí)行診療規(guī)范及本市基本醫(yī)療保險有關規(guī)定。

第八條 普通門診基本醫(yī)療費用屬于個人支付部分，由參保

人使用個人醫(yī)療賬戶或現(xiàn)金支付；屬于門診統(tǒng)籌金支付部分，定點醫(yī)療機構先予記賬，由醫(yī)保經(jīng)辦機構與門診定點機構按診次平均限額進行月度結算，根據(jù)選定門診定點機構的總人數(shù)，按人均限額進行清算。

第九條 市勞動保障部門對門診定點機構和參保人執(zhí)行醫(yī)療保險政策及規(guī)定等情況進行不定期稽查或考核，并組織醫(yī)藥專家抽查參保人的普通門診病歷及其醫(yī)療費用明細，如發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，對門診定點機構同期申報結算的全部門診統(tǒng)籌費用，按違規(guī)基本醫(yī)療費用占抽查病例總基本醫(yī)療費用的比例扣除，并按本市醫(yī)療保險的有關規(guī)定處理。

對參保人的違規(guī)行為，按本市醫(yī)療保險的有關規(guī)定處理。

第十條 普通門診統(tǒng)籌的繳費標準或待遇標準的調(diào)整，由市勞動保障部門會同市財政、衛(wèi)生部門根據(jù)基金的收支情況提出方案，報市人民政府批準后執(zhí)行。

第十一條 普通門診統(tǒng)籌金納入本市醫(yī)療保險基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列賬，與本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險基金及外來從業(yè)人員基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌使用。

第十二條 參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，其普通門診醫(yī)療保障按《印發(fā)廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法的通知》（穗府辦〔2008〕22號）的有關規(guī)定執(zhí)行。

第十三條 在實行醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌之前，花都區(qū)、番禺區(qū)和增城市、從化市以及暫未納入本市統(tǒng)籌管理的行業(yè)，參照本辦法制定普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌辦法，報市人民政府批準后施行。

第十四條 本辦法自2009年7月1日起施行，有效期2年。有效期屆滿前，根據(jù)有關法律法規(guī)及本辦法執(zhí)行情況進行評估修訂。

第四篇：長沙城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌實施細則

長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

普通門診統(tǒng)籌實施細則

（征求意見稿）

為進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，減輕城鄉(xiāng)居民普通門診醫(yī)療費用負擔，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障水平，根據(jù)《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理暫行辦法》（湘人社發(fā)〔2017〕94號）和《長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》（長政辦發(fā)〔2017〕23號）精神，結合我市實際，制定本實施細則。

第一章 總則

第一條 本細則適用于參加長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保居民（含高校大學生）。

第二條 長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌（以下簡稱門診統(tǒng)籌）應遵循以下基本原則：

（一）堅持基本保障，重點保障參保居民的門診常見病、多發(fā)病、慢性病；

（二）堅持互助共濟，實現(xiàn)資金調(diào)劑使用和待遇公平；

（三）堅持協(xié)議管理，主要依托基層衛(wèi)生資源，嚴格控制醫(yī)療服務成本，提高資金使用效率；

（四）堅持分擔機制，實行門診醫(yī)療費用總額控制、合理分擔。

第三條 參加長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并按規(guī)定

繳納基本醫(yī)療保險費的參保居民，均可享受長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌待遇。

第四條 門診統(tǒng)籌所需資金，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中提取，單獨列賬管理。門診統(tǒng)籌資金（含家庭醫(yī)生簽約基礎服務包基本醫(yī)療保險支付的服務費）規(guī)模原則上控制在當城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金總額的7%。

第二章 門診待遇

第五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌待遇享受期與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇享受期一致。

第六條 參保居民在門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診，一個結算內(nèi)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用最高支付限額為800元，門診統(tǒng)籌資金按下列標準支付：

（一）村衛(wèi)生室的支付比例為70%，參保居民自負30%；

（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的支付比例為60%，參保居民自負40%；

（三）高校校醫(yī)院或醫(yī)務室支付比例為70%，參保大學生自負30%。

第七條 參保居民在門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生的下列門診醫(yī)療費用納入門診統(tǒng)籌資金支付范圍：

（一）村衛(wèi)生室提供的與其功能相適應的基本醫(yī)療服務（含基本藥物、中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥）；

（二）《國家基本藥物目錄》的藥品，湖南省基本醫(yī)療保險藥品目錄的甲類、乙類藥品；

（三）診療項目:（1）診查項目：血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查、大便潛血試驗、血糖測定、尿糖測定、肝功能、腎功能、血清電解質(zhì)測定、血沉測定、血脂測定、白帶常規(guī)、尿妊娠試驗、X線、數(shù)字化攝影（DR）、心電圖、黑白B超；

（2）治療項目：洗胃、霧化吸入、吸氧、清創(chuàng)縫合、拆線、拔甲治療、導尿、表面麻醉、局部浸潤麻醉、婦科沖洗治療、小搶救、耳鼻喉異物取出術；

（3）門診手術：各類膿腫切開術、牙拔除術、包皮環(huán)切術（限10歲以下）、各類關節(jié)脫位或骨折手法復位術；

（4）基本醫(yī)療保險診療項目中零自負的中醫(yī)診療項目。

（四）一般診療費納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的部分；

（五）參保居民與家庭醫(yī)生服務團隊簽約的基礎服務包基本醫(yī)療服務。

（六）其他符合國家、省、本市規(guī)定的納入普通門診統(tǒng)籌資金支付的費用。

第八條 下列情形不納入門診統(tǒng)籌資金支付范圍：

（一）非門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

(二)超出普通門診統(tǒng)籌最高支付限額的門診醫(yī)療費用；

（三）享受特殊病種門診醫(yī)療補助期間，因該病種發(fā)生 的普通門診醫(yī)療費用；

（四）已納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金結算的門診急診搶救醫(yī)療費用；

（五）住院期間發(fā)生的門診統(tǒng)籌的醫(yī)療費用；

（六）應當從工傷保險基金中支付的；

（七）應當由第三人負擔的；

（八）應當由公共衛(wèi)生負擔的。

第三章 就醫(yī)管理

第九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診就醫(yī)實行定點管理。參保居民在辦理參保手續(xù)時，可在統(tǒng)籌地區(qū)公布的門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構名單中自愿選擇一家村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為其門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務機構。參保居民未選擇、登記門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務機構的，默認居民戶籍所在地村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心（不具備定點條件的除外）為其門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務機構；參保大學生門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務機構為所屬高校按相關規(guī)定指定的高校所屬醫(yī)療機構或就近的社區(qū)衛(wèi)生服務機構。

第十條 一個醫(yī)療保險結算內(nèi)，參保居民選定的門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務機構不得變更。參保居民需要變更門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務機構的，可在每的第一季度內(nèi)，攜帶社會保障卡（未成年人可帶戶口簿）到新選定的社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理普通門診定點變更手續(xù)。已變更門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務機構的參保居民下一默認其上一變更的社

區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為其門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務機構。

第十一條 參保居民在門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診時，要出示社會保障卡（未成年人可帶戶口簿），自覺遵守城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的政策規(guī)定，按要求在有關結算單據(jù)（或村衛(wèi)生室的門診臺賬）上簽名認可，并留下聯(lián)系電話。

第十二條 門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員必須對就診的參保居民進行身份核實、確認，并按合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，為參保居民提供必要的基本醫(yī)療服務。門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構不得以任何借口推諉、拒絕參保居民合理的門診醫(yī)療需求，不得選擇性提供醫(yī)療服務。

納入到門診統(tǒng)籌協(xié)議管理的村衛(wèi)生室要做到看病有登記、用藥有處方、收費有單據(jù)、轉(zhuǎn)診有記錄，并建立門診臺賬。門診臺賬樣式由統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)國家及省市有關規(guī)定制定。

第四章 費用結算

第十三條 門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用實施“總額控制標準，定點基層門診，人頭付費包干，系統(tǒng)實時結算”的原則，門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診統(tǒng)籌總費用超過總額控制標準的,統(tǒng)籌資金不予支付。

第十四條 各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道、高校）參保人

數(shù)、年均門診人次、次均門診費用水平等因素，按照當門診統(tǒng)籌付費標準，分別測算各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道、高校）門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診統(tǒng)籌資金總額控制標準。參保居民在村衛(wèi)生室使用門診統(tǒng)籌資金額度，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)村衛(wèi)生室實際服務的參保居民人數(shù)、次均費用等因素統(tǒng)籌管理。參保居民門診統(tǒng)籌付費標準為每人每年40元、參保大學生為每人每年50元，付費標準包含一般診療費及家庭醫(yī)生簽約基礎服務包基本醫(yī)療保險支付的服務費。

第十五條 參保居民在門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用，全部納入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)結算管理。參保居民完成門診治療后，只需支付按政策規(guī)定的個人自負部分，應由門診統(tǒng)籌資金支付的部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構按月?lián)嵔Y算。

第五章 醫(yī)療機構管理

第十六條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、高校校醫(yī)院或醫(yī)務室、村衛(wèi)生室可申請成為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。

第十七條 門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構由各統(tǒng)籌地區(qū)綜合考慮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力、參保居民就醫(yī)意愿、是否與上級醫(yī)院建立協(xié)作關系等因素確定，統(tǒng)一公布，動態(tài)管理。

第十八條 門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要嚴格按照門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務協(xié)議做好醫(yī)療保險醫(yī)療服務工作，確保醫(yī)療服務質(zhì)量，不斷提高醫(yī)療服務水平；要嚴格按照衛(wèi)生部門《處方管理辦法》，開具正規(guī)處方；要嚴格按照醫(yī)療保險制度和財務管理制度的有關規(guī)定，據(jù)實打印醫(yī)療費用發(fā)票和結算單。

第十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應與門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、駐長高校簽訂門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務協(xié)議，將門診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、次均費用、服務質(zhì)量、考核辦法、獎懲機制、參保居民滿意度等落實到醫(yī)療服務協(xié)議中，并嚴格履行醫(yī)療服務協(xié)議。門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務協(xié)議文本由各統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結合本地區(qū)實際制定。

第二十條 門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構必須建立符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理要求的信息系統(tǒng)，并與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結算。

第二十一條 門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應當建立門診統(tǒng)籌資金專戶，切實做到專款專用，合理控制醫(yī)療費用，節(jié)約門診統(tǒng)籌資金，不得以任何方式騙取、套取門

診統(tǒng)籌資金。

第六章 資金監(jiān)督

第二十二條 門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構及其醫(yī)務人員違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌政策規(guī)定，弄虛作假、偽造醫(yī)療文書騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌資金的，由統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障行政部門會同相關部門依法依規(guī)嚴厲查處。

第二十三條 參保居民違規(guī)將本人有效證件借給他人使用,或通過弄虛作假、冒名頂替、涂改單據(jù)等其他違規(guī)行為，騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌資金的，按騙取套取醫(yī)療保險資金有關規(guī)定處理。

第二十四條 各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金預算管理的基礎上，對普通門診和住院費用支出單獨列賬、分開統(tǒng)計。要完善普通門診和住院費用支出檢測指標體系，建立動態(tài)分析制度。

第二十五條 各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要建立健全門診醫(yī)療服務監(jiān)督管理機制，不斷完善醫(yī)療費用支付方式，不斷提高醫(yī)療保險資金使用效益。

第七章 職責分工

第二十六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌由各級人力資源和社會保障行政部門統(tǒng)一組織實施，各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)

療保險經(jīng)辦機構具體經(jīng)辦。

第二十七條 各級人力資源和社會保障行政部門應加強對門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構履行門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務協(xié)議情況、參保居民遵守城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策的情況進行監(jiān)督檢查。

第二十八條 各級城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌工作的經(jīng)辦實施，負責業(yè)務經(jīng)辦流程的制定、實施，以及資金的使用管理、收支預決算制度的建立。負責指導社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做好參保居民門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務機構的選擇及變更工作。負責對門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行業(yè)務指導、日常監(jiān)督、協(xié)議管理以及費用結算等工作。并定期公布門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診醫(yī)療服務費用、質(zhì)量、參保居民滿意度等情況，公布投訴舉報電話和郵箱，充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用。

第二十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、門診統(tǒng)籌協(xié)議管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構等有關單位要充分利用電視、報紙、廣播、宣傳欄等多種形式，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌政策的宣傳、解釋工作，引導參保居民積極參保登記、續(xù)保繳費，實現(xiàn)基層首診，享受基本醫(yī)療保險權益。

第八章 附則

第三十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌費用的提取標準、支付比例、最高支付限額及付費標準等的調(diào)整，根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展和資金收支情況，由人力資源和社會保障行政部門會同財政部門適時調(diào)整。

第三十一條 本細則自公布之日起施行，可追溯至2018年1月1日。《關于印發(fā)〈長沙市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌實施辦法〉的通知》（長人社發(fā)〔2011〕120號）同時廢止。

第五篇：汕頭基本醫(yī)療保險普通門診管理辦法

汕頭市基本醫(yī)療保險普通門診管理辦法

（征求意見稿）第一章 總則

第一條 為進一步完善我市基本醫(yī)療保險制度和提高基本醫(yī)療保障水平，減輕參保人的普通門診醫(yī)療費用負擔，根據(jù)國家和省的有關政策規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本市基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌（以下統(tǒng)稱普通門診統(tǒng)籌）的管理、結算等適用本辦法。

第三條 普通門診統(tǒng)籌遵循保障基本、統(tǒng)籌共濟、依托社區(qū)、定額結算的原則。

第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人（下稱職工參保人）的普通門診統(tǒng)籌費用由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，用人單位及參保人個人不另行繳費。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人（下稱居民參保人）的普通門診統(tǒng)籌費用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，個人不另行繳費。

普通門診統(tǒng)籌費用支出單獨列帳，統(tǒng)一管理。

第二章 就醫(yī)管理

第五條 普通門診統(tǒng)籌實行定點簽約制。

職工參保人應在首次參保繳費后1個月內(nèi)，選定一家普通門診定點醫(yī)療機構作為其簽約門診。逾期沒有選定的，以其首診的普通門診定點醫(yī)療機構為其簽約門診。居民參保人原則上應在首月內(nèi)，選定一家普通門診定點醫(yī)療機構作為其簽約門診。逾期沒有選定的，以其戶籍所在地的普通門診定點醫(yī)療機構為其簽約門診。

參保人已與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的家庭醫(yī)生服務團隊簽約的，如該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心為基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構的，則以其為參保人的簽約門診。

大中專院校校醫(yī)院為本市基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構的，作為其在校學生的簽約門診；大中專院校沒有校醫(yī)院或其校醫(yī)院非本市基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構的，由學校統(tǒng)一為其在校學生選擇簽約門診。

已辦理定居異地或者常住異地就醫(yī)手續(xù)的參保人，不再辦理普通門診定點醫(yī)療機構的選定和簽約。

第六條 參保人與普通門診定點醫(yī)療機構簽約后，同一結算內(nèi)不得變更，以下情形除外：

（一）工作單位或常住地改變；

（二）簽約門診的基本醫(yī)療保險服務被暫停、被解除或已終止。

職工參保人下一需重新選定簽約門診的，應在下一開始前的一個月內(nèi)辦理變更手續(xù)；居民參保人下一需重新選定簽約門診的，應在下一首月內(nèi)辦理變更手續(xù)。未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原機構。

第七條 參保人持本人身份證、社保卡等有效證件到簽約門診就醫(yī)，實行聯(lián)網(wǎng)結算。簽約門診應認真核實參保人身份，及時將就醫(yī)信息上傳至社保經(jīng)辦機構，按規(guī)定收取應由參保人個人支付的醫(yī)療費用，屬基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分由簽約門診與社保經(jīng)辦機構按規(guī)定結算。第八條 參保人因病情需要轉(zhuǎn)診的，應由簽約門診接診醫(yī)師申請，并經(jīng)簽約門診同意可轉(zhuǎn)往本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)上一級的基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構，并優(yōu)先轉(zhuǎn)往其所屬醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構。轉(zhuǎn)診證明當次有效。

第三章 醫(yī)療保險待遇

第九條

參保人享受普通門診統(tǒng)籌待遇的時間與其享受基本醫(yī)療保險待遇的時間相一致，但職工參保人補繳保險費期間或居民參保人中途參保的，不享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

第十條

下列費用不設起付線，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付：

（一）參保人在簽約門診就醫(yī)發(fā)生的符合省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍的費用；

（二）居民參保人在簽約門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費用；

（三）一般診療費；

（四）普通門診診查費。

前款第（一）、（二）、（三）項費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付70%，第（四）項費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按5元/次的標準支付。

第十一條

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付限額：職工參保人為300元/年，居民參保人為150元/年，限額當有效，不累計不結轉(zhuǎn)。參保人已辦理定居異地或者常住異地備案手續(xù)的，從下一起，職工參保人按15元/月、居民參保人按60元/年的標準包干給個人使用。

第十二條 經(jīng)簽約門診同意轉(zhuǎn)診或因急診在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)其它基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，由個人墊付后回其簽約門診按規(guī)定予以報銷。

本市參保的大學生寒暑假期、休學、實習期間在市外發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，憑就醫(yī)資料及相關費用單據(jù)到其簽約門診按規(guī)定予以報銷。

第十三條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍：

（一）除第十二條規(guī)定的情形外，在非簽約門診就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費用；

（二）已納入住院基本醫(yī)療費用結算的門診急診搶救醫(yī)療費用；

（三）應當從職工工傷或生育保險基金中支付的；

（四）應當由第三人負擔或公共衛(wèi)生負擔的；

（五）按規(guī)定不予支付的其他情形。

第四章

定點門診管理

第十四條 本市基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心為我市普通門診定點醫(yī)療機構，由社保經(jīng)辦機構對其實行協(xié)議管理。

納入普通門診定點醫(yī)療機構管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心，其一體化管理的農(nóng)村衛(wèi)生服務中心（社區(qū)衛(wèi)生服務站）或家庭醫(yī)生服務團隊可作為其普通門診定點醫(yī)療機 構服務網(wǎng)點。

社保經(jīng)辦機構應定期公布普通門診定點醫(yī)療機構名單以供參保人選定。

第十五條 普通門診定點醫(yī)療機構必須與社保經(jīng)辦機構簽訂《基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療服務協(xié)議》，并嚴格履行醫(yī)療服務協(xié)議。社保經(jīng)辦機構要將普通門診統(tǒng)籌的政策要求、管理措施、服務質(zhì)量、考核辦法、獎懲機制等落實到普通門診服務協(xié)議中，通過協(xié)議強化醫(yī)療服務監(jiān)管。

第十六條 普通門診定點醫(yī)療機構必須建立符合基本醫(yī)療保險管理要求的信息系統(tǒng)，并與社保經(jīng)辦機構實行聯(lián)網(wǎng)結算。

第十七條 普通門診定點醫(yī)療機構應當合理控制醫(yī)療費用，節(jié)約基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，不得以任何方式套取基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第十八條 普通門診定點醫(yī)療機構違反醫(yī)療保險相關服務協(xié)議的，社保經(jīng)辦機構可對該機構或相關責任人采取督促整改、約談、責令改正、通報批評、追回相關費用、暫停醫(yī)療保險服務或解除協(xié)議等方式處理。

第十九條

普通門診定點醫(yī)療機構存在以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的，或者造成基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金流失的，由所有區(qū)（縣）社會保險行政主管部門按《中華人民共和國社會保險法》予以處理；并視情節(jié)輕重，終止服務協(xié)議，取消定點資格。

第四章 結算方式

第二十條

普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用結算按門診簽約人 數(shù)和人均定額包干標準計算，實行定額包干、每月?lián)芨丁⒔Y算、超支不補的方式結算。

人均定額包干標準為：職工參保人為180元，居民參保人為60元。

第二十一條

普通門診定點醫(yī)療機構于每月15日前將上月發(fā)生的參保人普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用情況匯總上報社保經(jīng)辦機構。社保經(jīng)辦機構經(jīng)審核，按月度結算方法，扣減不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的費用，于下月15日前撥付給定點醫(yī)療機構。

普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用每月實際撥付總額為上月普通門診定點醫(yī)療機構實際發(fā)生的基金應支付的醫(yī)療費用，但不得超過每月應撥包干總額。

每月應撥包干總額=簽約人數(shù)×（人均定額包干標準/12）

第二十二條 結算時，普通門診統(tǒng)籌基金發(fā)生額低于總包干金額的，按發(fā)生額的105%予以支付，但實際支付額最高不超過總包干金額；普通門診統(tǒng)籌基金發(fā)生額等于或超過總包干金額的，按總包干金額予以支付，超過部分不予支付。

第二十三條

社保經(jīng)辦機構要完善門診和住院費用支出監(jiān)測指標體系，建立動態(tài)分析制度。要建立健全門診醫(yī)療服務監(jiān)督管理機制，不斷完善醫(yī)療費用支付方式，不斷提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金使用效益。

第六章

附

則

第二十四條

基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌費用的提取標準、支付比例及最高支付限額、人均定額包干標準的調(diào)整，根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展和基金收支情況，由市人力資源和社會保障部門報市人民政府作適時調(diào)整。

第二十五條

參保人選定簽約門診，普通門診定點醫(yī)療機構協(xié)議管理、結算等經(jīng)辦規(guī)程由市社保經(jīng)辦機構另行制定。

第二十六條 本辦法由市人力資源和社會保障部門負責解釋。

第二十七條

本辦法自2018年1月1日起實施，有效期5年。我市此前制定的普通門診統(tǒng)籌有關規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。