第一篇：常州市市區職工基本醫療保險普通門診統籌暫行辦法

常州市人民政府

關于頒發《常州市市區職工基本醫療保險

普通門診統籌暫行辦法》的通知

常政規?2011?9號

各轄市、區人民政府，市各委辦局，市各公司、直屬單位：

現將《常州市市區職工基本醫療保險普通門診統籌暫行辦法》頒發給你們，望認真貫徹執行。

常州市人民政府

二○一一年十月十七日

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常州市市區職工基本醫療保險普通門診統籌暫行辦法

第一條 為完善本市市區職工基本醫療保險制度，提高職工醫保待遇水平，根據《中華人民共和國社會保險法》、《中共江蘇省委江蘇省人民政府關于深化醫藥衛生體制改革的實施意見》（蘇發?2009?7號）等有關規定，結合本市實際情況，制定本辦法。

第二條本市市區職工基本醫療保險普通門診統籌，適用本辦法。本辦法所稱職工基本醫療保險普通門診統籌（以下簡稱“普通門診統籌”），是指對參加職工基本醫療保險的人員（以下簡稱“參保人員”），在一個自然年度內發生的達到一定起付標準、符合規定的普通門診醫療費用（含院前急救醫療費用，下同），由職工基本醫療保險基金（以下簡稱“醫保基金”）給予補貼的制度。

第三條普通門診統籌遵循以下原則：

（一）低水平起步，逐步減輕參保人員門診醫療費用負擔；

（二）以社區衛生服務機構、一級醫療機構等基層醫療機構為普通門診統籌服務主體，積極引導參保人員就近就醫，促進醫療資源進一步合理配臵；

（三）妥善處理好普通門診、門診大病、門診慢性病種、門診特定病種、門診特定診療項目等各項門診統籌待遇的關系；

（四）多渠道籌集資金，擴大基金調劑使用范圍，提高醫保基金保障能力。

第四條 納入普通門診統籌的醫療費用應當符合基本醫療保險規定，符合基本醫療保險用藥和診療服務項目范圍，不包括參保人員發生的下列醫療費用：

（一）醫保基金支付范圍外的藥品和診療服務項目費用；

（二）使用醫保基金支付范圍內的藥品和診療服務項目，應當由個人按比例先行負擔的費用；

（三）已經享受門診大病、門診慢性病種、門診特定病種、門診特定診療項目統籌待遇的醫療費用；

（四）不符合基本醫療保險規定的其他費用。

第五條普通門診統籌所需資金實行年度預算管理。根據醫保基金承受能力、參保人員普通門診醫療費用實際發生狀況等因素，每年安排預算資金總額，資金來源目前主要從職工醫保統籌基金和醫療救助基金中籌集。同時，積極探索拓展職工醫保個人賬戶功能，提高個人賬戶資金使用效率。

第六條普通門診統籌實行首診、轉診制。參保人員應當在規定的首診醫療機構就診，因病情需要轉診的，由首診醫療機構負責將其轉診到市內其他醫療機構；需要市外轉診的，參照市外轉院相關規定執行。

參保人員未經首診醫療機構轉診而發生的普通門診醫療費用，不納入普通門診統籌范圍；參保人員急診搶救、在市區指定專科醫療機構中指定專科門診就醫以及異地就醫參保人員在異地就醫的，不受首診、轉診制的限制。

第七條首診醫療機構原則上在社區衛生服務機構、一級醫療機構等基層醫療機構中確定,市內轉診醫療機構在二、三級醫療機構中確定。首診、市內轉診醫療機構和指定專科門診類別具體名錄由人力資源社會保障部門會同相關部門確定后向社會公布，并可根據實際情況予以調整。

積極探索建立全科醫生制度，通過基層醫療機構及全科醫生與參保人員建立相對穩定的服務關系，落實和完善首診、轉診制。

第八條普通門診統籌設立起付標準、最高限額和補貼比例。起付標準統一為每年度1500元，最高限額分別為：在職人員3500元、退休（退職）人員4500元、建國前參加革命工作的老工人5500元。對超過起付標準但在最高限額以內的普通門診醫療費用，其中，院前急救以及在社區衛生服務機構、一級醫療機構等基層醫療機構就醫的，由醫保基金補貼70%，在二、三級醫療機構就醫的，由醫保基金補貼

50%。

參保人員急診搶救或在市區指定專科醫療機構中指定專科門診就醫的，按前款規定標準確定醫保基金補貼比例；參保人員市外轉診的，醫保基金補貼比例在前款規定標準的基礎上降低10%。異地就醫參保人員在異地就醫發生的普通門診醫療費用，醫保基金補貼比例與市內就醫相應標準相同。

普通門診統籌的起付標準、最高限額和補貼比例，可根據經濟社會發展、醫療消費水平和醫保基金支付能力等因素適時調整，具體調整辦法由市人力資源社會保障部門會同財政等部門提出，報市人民政府批準后實施。

第九條參保人員發生的可由醫保基金補貼的普通門診醫療費用，由醫保經辦機構按規定與定點醫療機構結算；應當由個人承擔部分，由參保人員醫保個人帳戶或現金直接支付。

參保人員因院前急救、在非首診或轉診醫療機構急診搶救、市外轉診以及異地就醫發生可由醫保基金補貼的普通門診醫療費用，由醫保經辦機構按規定予以報銷。

第十條在實行年度預算總額管理的基礎上,探索建立醫保經辦機構與定點醫療機構的談判協商機制，推行普通門診統籌醫療費用按人頭付費、總額預付等結算方式，具體結算辦法由市人力資源社會保障部門會同市財政、衛生等部門另行制定。

第十一條定點醫療機構應當遵循首診、轉診制和因病施治原則，合理診療、合理用藥、合理收費，認真記錄參保人員病歷，控制醫保范圍外費用所占比重，確保參保人員醫保數據上傳及時、準確和規范。第十二條醫保經辦機構應當通過實時監控、實地稽查等方式，做好普通門診用藥、檢查、治療發生醫療費用的審核工作，加強對定點醫療機構和參保人員普通門診醫療費用的監管。

第十三條參保人員普通門診就醫次數或發生的醫療費用明顯違反臨床醫學客觀規律，有初步證據證明其有違反基本醫療保險規定行為的，人力資源社會保障部門可臨時將其普通門診統籌醫療費用實時

結付改為憑發票報銷，但應當依法立案調查，并于立案之日起60個工作日內完成調查；對情況復雜的，經人力資源社會保障部門負責人批準，可延長30個工作日。經調查未發現其有違反基本醫療保險規定行為的，應當即時恢復實時結付。

第十四條定點醫療機構以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取普通門診統籌基金支出的，由人力資源社會保障部門責令其退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；并由醫保經辦機構按照醫療保險服務協議追究其責任，情節嚴重的，可以解除醫療保險服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。

參保人員以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取普通門診統籌待遇的，由人力資源社會保障部門責令其退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

第十五條享受公務員醫療補助待遇的參保人員，其普通門診統籌待遇由市人力資源社會保障部門會同市財政部門另行制定。

第十六條本辦法所稱門診大病包括尿毒癥、器官移植后、惡性腫瘤放化療期、血友病、再生障礙性貧血；門診慢性病種包括惡性腫瘤、高血壓（Ⅱ、Ⅲ級）、糖尿病、慢性肝炎（中、重度）、系統性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合癥；門診特定病種包括重癥精神病、白內障、丙型肝炎；門診特定診療項目包括體外沖擊波碎石、高壓氧治療、經血管介入治療、X線計算機體層（CT）掃描、磁共振掃描（MRI）、單光子發射計算機斷層顯像（SPECT）、彩色多普勒超聲檢查。門診大病、門診慢性病種、門診特定病種和門診特定診療項目的具體范圍，市人力資源社會保障部門可根據實際情況予以調整并向社會公布。

第十七條本辦法自2011年12月1日起施行。2011年12月1日起至2012年12月31日止合并為一個普通門診統籌醫療費用結算年度。我市以前有關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

第二篇：溫州市區城鎮職工基本醫療保險門診醫療統籌辦法范文

溫州市區城鎮職工基本醫療保險門診醫療統籌辦法

溫政令第115號

《溫州市區城鎮職工基本醫療保險門診醫療統籌辦法》已經市人民政府第32次常務會議審議通過，現予發布，自2010年4月1日起施行。

市長 趙一德

二○一○年一月二十二日

溫州市區城鎮職工基本醫療保險門診醫療統籌辦法

第一條 為完善市區城鎮基本醫療保險體系，保障在職、退休人員和靈活就業人員的門診醫療，根據國家、省、市有關規定，結合溫州市區實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于溫州市區范圍內已參加城鎮職工基本醫療保險住院統籌（以下簡稱住院統籌）的下列單位和個人：

（一）各類企業、事業（不含全額撥款）單位、社會團體、民辦非企業單位、個體經濟組織（以下統稱用人單位）及其職工（含退休、退職人員）。

（二）市區戶籍的靈活就業人員。

第三條 用人單位在職人員參加城鎮職工基本醫療保險門診醫療費統籌（以下簡稱門診統籌），門診醫療保險費由用人單位和職工按照下列規定共同繳納：

（一）用人單位以當月全部在職職工工資總額的3.5%，按月繳納，繳費基數按住院統籌繳費基數執行。

（二）職工以本人上一月平均工資的2%，由參保單位在其工資中按月代扣代繳。

第四條 法定勞動年齡段的靈活就業人員參加門診統籌，門診醫療保險費由本人按上一全省職工月平均工資的5.5%，按月繳納。

第五條 本辦法實施前已參加市區住院統籌的靈活就業人員可自愿參加門診統籌。

本辦法實施后用人單位職工、新參保的靈活就業人員，應當同時參加住院統籌和門診統籌。

第六條 本辦法實施前用人單位已退休、退職人員，不再繳納門診醫療保險費，按規定到轄區社會保險經辦機構辦理參保手續后，終身享受門診統籌待遇。

第七條 本辦法實施前已辦理退休手續的靈活就業人員，門診醫療保險費由本人按上一全省職工月平均工資的3.5%一次性繳納（其中財政補助50%），終身享受門診統籌待遇。

一次性繳費年限計算標準為：70周歲（含）以下的，按實際年齡計算至75周歲；70周歲以上的，按5年計算。繳費年限超過20年的，按20年計算。

第八條 本辦法實施后的參保人員達到法定退休年齡時，門診醫療保險繳費年限不足20年的，在辦理退休手續時由所在單位（靈活就業人員由本人）按上一全省職工月平均工資的3.5%一次性補足20年，終身享受門診統籌待遇。

第九條 本辦法實施前改制企（事）業單位退休、退職人員，不再繳納門診醫療保險費，終身享受門診統籌和住院統籌待遇。門診醫療包干費不再發放。

本辦法實施后改制的企（事）業單位職工，在本辦法實施前已退休、退職的，按照前款規定執行。

第十條 本辦法實施后改制的企（事）業單位職工，在本辦法實施后退休、退職的，由用人單位按上一全省月平均工資的9.5%（其中門診統籌3.5%，住院統籌6%）一次性繳納醫療保險費后，方可終身享受門診統籌和住院統籌待遇。繳費年限不足20年的，一次性補足20年。門診醫療包干費不再計提發放。

第十一條 本辦法實施后改制的事業單位“兩保”人員，由用人單位按上一全省月平均工資的11.5%（其中門診統籌5.5%，住院統籌6%）一次性繳納醫療保險費后，方可終身享受門診統

籌和住院統籌待遇。按實際年齡計算至法定退休年齡；繳費年限不足20年的，一次性補足20年。門診醫療包干費、門診醫療費不再計提發放。

第十二條 本辦法實施后企（事）業單位改制時解除勞動關系的人員，由用人單位根據本人相應工齡，按上一全省職工月平均工資的11.5%（其中門診統籌5.5%，住院統籌6%）一次性繳納住院醫療保險費和門診醫療保險費，享受相應年限的住院統籌和門診統籌待遇。門診醫療費不再計提發放。

享受待遇期滿后，應按規定繼續繳納住院醫療保險費和門診醫療保險費，方可繼續享受住院統籌和門診統籌待遇。至法定退休年齡，繳費年限不足20年的，一次性補足20年，終身享受住院統籌和門診統籌待遇。

第十三條 本辦法實施后改制的企（事）業單位退休人員補充醫療保險費的提取發放、離休人員醫療保險費的提取，按照本市原政策規定執行。

第十四條 門診醫療保險費由地稅部門負責征收。門診醫療保險費征繳辦法，由市地稅部門另行制定。

門診醫療保險費納入城鎮職工基本醫療保險基金財政專戶實行單獨列帳、單獨核算、統籌使用管理。

城鎮職工基本醫療保險基金不足支付時，按照現行財政體制予以解決，由市財政統一劃入城鎮職工基本醫療保險基金專戶。

第十五條 個人帳戶按照下列規定劃建：

（一）在職人員、法定勞動年齡段的靈活就業人員，按本人繳費基數2%繳納的門診醫療保險費全部按實計入個人帳戶。

（二）根據不同年齡段，按上一全省職工月平均工資的一定比例，從參保單位（靈活就業人員本人）按繳費基數3.5%繳納的門診醫療保險費中劃入個人帳戶。具體比例為：

1.45周歲以下的，按1%劃入；

2.45周歲（含）以上至退休（退職）前的，按1.3%劃入；

3.退休（退職）后至70周歲以下的，按2%劃入；

4.70周歲（含）以上的，按2.3%劃入。

第十六條 門診統籌基金用于支付符合基本醫療保險范圍的應由門診統籌基金負擔部分的門診醫療費用。

第十七條 個人帳戶用于下列門診醫療費：

（一）個人帳戶當年資金，用于支付符合基本醫療保險規定的在定點醫療機構就醫的門診醫療費和在定點零售藥店購買藥品的費用。

（二）個人帳戶歷年結余資金，用于支付符合基本醫療保險規定的在定點醫療機構就醫的門診醫療費和在定點零售藥店購買藥品的費用以及按規定應由個人自理和自負的醫療費用。

第十八條 個人帳戶按照下列規定管理：

（一）個人帳戶年初預劃，當年全部資金可以在本（醫療保險，下同）內調劑使用。

（二）一個內，參保人員年齡段發生變化的，當年個人帳戶劃入比例不變，從下一起予以調整。

（三）參保人員死亡后，個人帳戶余額可由其法定繼承人依法繼承。

（四）參保人員出國（境）定居的，個人帳戶余額一次性發還本人。

（五）參保人員工作調動的，個人帳戶余額可予以轉移到調入地；調入地未實行門診統籌的，其個人帳戶余額可一次性發還本人；當個人帳戶有透支的，應當結清透支的醫療費。

（六）異地轉入的參保人員，根據轉入當月的年齡，預劃當年剩余月份的個人帳戶。

（七）參保人員個人帳戶中當年劃入額不計息，上年末個人帳戶余額按銀行同期居民儲蓄活期存款利率計息，每計息一次。

第十九條 用人單位及其職工、靈活就業人員參加門診統籌并按規定繳納門診醫療保險費的，參保人員在繳費當月即可享受門診統籌待遇。

第二十條 參保人員個人帳戶當年資金支付完畢后，門診統籌基金起付標準為：在職人員1000元，退休人員800元。

參保人員由在職轉為退休的，當門診起付標準不變，從下一起予以調整。

第二十一條 醫療保險內，參保人員符合基本醫療保險規定的門診醫療費，個人帳戶當年資金不足支付的，按照下列規定支付：

（一）門診醫療費在起付標準（含）以下部分，由參保人員個人自負。

（二）門診醫療費在起付標準以上至最高限額4000元（含）以下的部分，由門診統籌基金和參保人員按照下列比例負擔：

1.在三級及相應醫療機構就醫的，門診統籌基金支付50%，個人自負50%；

2.在二級及相應醫療機構就醫或者在急救車內搶救的，門診統籌基金支付60%，個人自負40%；

3.在一級及相應醫療機構、零售藥店就醫購藥的，門診統籌基金支付70%，個人自負30%；

4.在社區衛生服務機構就醫的，門診統籌基金支付80%，個人自負20%。

（三）超過最高限額4000元的門診醫療費用，門診統籌基金不予支付。

第二十二條 市勞動保障部門應當對定點醫療機構、零售藥店實施信用等級（A級、B級、C級）評定。定點醫療機構、零售藥店被評定為A級的，門診統籌基金支付比例在原檔次上浮10%，但最高不得超過80%；評定為C級的，門診統籌基金支付比例在原檔次下浮10%，但最低不得低于50%；拒不參加信用等級評定或者信用等級評定不合格的，暫停或者取消定點資格。

溫州市基本醫療保險定點單位信用等級評定管理辦法，由市勞動保障部門另行制定。

第二十三條 企（事）業單位的市級以上勞動模范，其符合范圍的門診醫療費個人帳戶支付后的自負部分，由用人單位按溫政發[2004]49號文件規定給予補助；但改制企（事）業單位的市級以上勞動模范，門診醫療費已按溫政發[2004]49號文件規定給予補助的，其自負部分不再予以補助。建國前參加革命的老工人，其符合范圍的門診醫療費個人帳戶支付后的自負部分，由用人單位予以補助50%；但改制企（事）業單位的建國前參加革命的老工人，門診醫療費已按溫政辦發[2001]30號文件規定給予補助的，其自負部分不再予以補助。

第二十四條 用人單位不按規定參保或者繳納門診醫療保險費的，其職工（含退休、退職人員）發生的門診醫療費，門診統籌基金不予支付，由用人單位承擔。

用人單位中斷繳費后重新繳納并補繳中斷期間的門診醫療保險費和滯納金后，其職工（含退休、退職人員）可在單位補繳后繼續享受中斷期間的門診統籌待遇。

靈活就業人員中斷繳費的，停止享受門診統籌待遇。中斷繳費后重新繳納門診醫療保險費的，繳費當月即可享受門診統籌待遇；中斷繳費后補繳中斷期間的門診醫療保險費和滯納金的，可享受中斷期間的門診統籌待遇。

第二十五條 市勞動保障部門應當根據方便就診、合理布局和積極發展社區衛生服務的原則，確定門診定點醫療機構、零售藥店，并予以公布。

醫保經辦機構應當與門診定點醫療機構、零售藥店簽訂門診醫療服務合同，明確雙方的權利、義務和違約責任。

第二十六條 參保人員可在門診定點醫療機構、零售藥店，持醫療證、社會保障卡選擇就醫。參保人員在門診定點醫療機構、零售藥店發生的符合基本醫療保險規定范圍的門診醫療費，個

人承擔的部分直接向門診定點醫療機構、零售藥店支付，門診統籌基金或者個人帳戶支付的部分由門診定點醫療機構、零售藥店按規定記帳。

參保人員確因病情需要到外地診治的，須由門診定點三級醫療機構開具轉診證明。

第二十七條 常駐外地工作或者退休異地安置1年以上的參保人員，本人應當向所轄醫保經辦機構提出異地安置申請，經醫保經辦機構登記備案后，可選擇3家當地基本醫療保險定點醫療機構作為本人的門診定點醫療機構（門診定點醫療機構應當與住院相同）,醫療費回所轄醫保經辦機構結算。

第二十八條 參保人員經登記備案后在外地發生的門診醫療費，在辦理報銷手續時，按其就診醫療機構的等級標準承擔應當由個人承擔的醫療費。不能提供就診醫療機構等級證明的，按照醫保經辦機構查實的等級標準報銷。

第二十九條 參保人員因下列情形發生的門診醫療費，門診統籌基金不予支付：

（一）未經批準在本人門診定點醫療機構、零售藥店以外的醫療機構、零售藥店發生的非急診醫療費。

（二）住院期間發生的門診醫療費。

（三）其他不屬基本醫療保險支付范圍的醫療費。

第三十條 門診醫療費結算辦法，由市勞動保障部門另行制定。

門診醫療保險的就醫管理、服務監督、責任追究，本辦法未作規定的，按照《溫州市城鎮醫療保險辦法》執行。

第三十一條 市勞動保障部門可以會同財政、地稅等部門根據經濟發展和基金收支平衡情況，制訂門診統籌繳費標準和待遇水平的調整方案，報市人民政府批準后公布執行。

第三十二條 本辦法自2010年4月1日起施行。

第三篇：東營市城鎮職工基本醫療保險普通門診統籌辦法（最終版）

關于《東營市城鎮職工基本醫療保險普通門診統籌辦法》的通知

東營市人力資源和社會保障局

東營市財政局 東營市衛生局

關于印發東營市城鎮職工基本醫療保險普通門診統籌辦法的通知

各縣區人力資源和社會保障局、財政局、衛生局，市直各參保單位，各定點醫療機構

經市政府同意，現將《東營市城鎮職工基本醫療保險普通門診統籌辦法》印發給你們，請認真貫徹落實。

東營市人力資源和社會保障局 東營市財政局東營市衛生局2013年12月19日

東營市城鎮職工基本醫療保險普通門診統籌

辦 法

第一章 總 則

第一條 為進一步完善我市城鎮職工基本醫療保險政策體系，提高城鎮職工基本醫療保障水平，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 城鎮職工基本醫療保險普通門診統籌，是指納入門診慢性病管理以外的符合規定的門診（含急診，下同）醫療費用的社會統籌。城鎮職工門診慢性病管理仍按原規定執行。

第三條 本辦法適用于參加我市城鎮職工基本醫療保險的所有人員。

第四條 城鎮職工基本醫療保險普通門診統籌遵循全覆蓋、保基本、可持續、互助共濟的原則。

第五條 普通門診統籌實行簽約管理，參保職工可根據方便就近的原則，選擇1家二級及以下定點醫療機構，簽訂基本醫療保險普通門診統籌醫療服務協議，享受普通門診統籌待遇。

第六條 市人力資源社會保障部門負責全市普通門診統籌的組織、管理、指導和監督工作，縣區人力資源社會保障部門負責本轄區內普通門診統籌組織管理工作；市縣區醫療保險經辦機構負責本轄區內普通門診統籌業務經辦工作。

第二章 資金籌集和待遇水平

第七條 調整參保職工醫療保險個人賬戶劃入比例，自2014醫療起，用人單位為參保職工繳納的基本醫療保險費劃入個人賬戶比例確定為：以職工本人繳費工資為基數,45歲以下(含45歲)的,按0.7%劃入;45歲以上的,按2.2%劃入。退休人員以本人月養老金為基數,按5.7%劃入。

第八條 參保職工普通門診統籌所需費用由城鎮職工醫療保險統籌基金支付，用人單位及參保職工不另行繳費。

第九條 普通門診醫療費用支付范圍：

（一）藥品目錄范圍按《山東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》執行。

（二）診療項目范圍按《山東省城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄》執行。

第十條 參保職工在簽約醫療機構就醫所發生的符合本辦法支付范圍規定的普通門診醫療費用，由統籌基金按比例支付。

第十一條 在一個醫療內（每年1月1日至12月31日），統籌基金起付標準為每人每年400元。參保職工發生的起付標準以上的普通門診醫療費用，在簽約一級醫療機構就醫的，甲類藥品及甲類診療項目統籌基金支付80%，乙類藥品及乙類診療項目個人自付10%后再按甲類藥品及診療項目支付（統籌基金支付比例為72%）；在簽約二級醫療機構就醫的，甲類藥品及甲類診療項目統籌基金支付70%，乙類藥品及乙類診療項目個人自付10%后再按甲類藥品及診療項目支付（統籌基金支付比例為

63%）。統籌基金最高支付限額每人每年1000元。

參保不足1年的，根據協議季度折算其統籌基金最高支付限額。起付標準和最高支付限額根據經濟社會發展情況及基金支撐保障能力適時進行調整，由市人力資源社會保障部門會同市財政部門研究確定調整意見。

第十二條 普通門診費用支出與住院費用、門診慢性病費用支出分別列賬管理，基金支付總額合并計算，不得超出醫療保險統籌基金最高支付限額。

第十三條 參保職工有下列情形之一的，不享受普通門診統籌待遇：

（一）在未簽約醫療機構發生的普通門診醫療費用；

（二）未繳費期間發生的普通門診醫療費用；

（三）住院期間發生的普通門診醫療費用；

（四）其他不符合普通門診統籌支付規定的醫療費用。

第三章 結算管理

第十四條 參保職工就醫時發生的符合規定的普通門診醫療費用，起付線以下或者最高支付限額以上部分由個人賬戶或者現金支付。起付線以上、最高支付限額以下部分，屬于個人自付的，由個人賬戶或者現金支付；屬于統籌基金支付的，由簽約醫療機構墊付。

第十五條 普通門診統籌費用由各簽約醫療機構于每季度初15日內，持相關資料與醫療保險經辦機構對賬、核算。

第十六條 長期駐外及異地安置人員在本人簽約的醫療機構就醫發生的符合規定的普通門診醫療費用，由本人提供門診醫療費用票據原件、處方、檢查報告單、社會保障卡復印件，于每年1月上旬到醫療保險經辦機構報銷，起付標準、最高支付限額和統籌基金支付比例與市內參保職工相同。

第四章 監督管理

第十七條 參保職工就醫時，應當出具社會保障卡等有效證明，由就診醫生或者相關工作人員核定身份后，普通門診醫療費用由簽約醫療機構按規定記賬結算。參保職工未能提供有效證明的，簽約醫療機構不予記賬，醫療保險經辦機構不補發相關待遇。

第十八條 開展普通門診常規檢查、治療，應遵循安全、有效、經濟的原則，急性疾病每次處方用藥一般不超過3日用量，最多不超過7日用量；慢性疾病每次處方用藥不超過1月用量。

第十九條 簽約醫療機構應當建立健全參保職工檔案，認真填寫就醫人員病歷，確保參保人員的數據上傳及時、準確、規范，對于數據信息上傳不符合要求的，醫療保險經辦機構不予結算其相關費用。

第二十條 醫療保險經辦機構通過對簽約醫療機構實行網上監控、抽查檔案等方式，對參保職工門診用藥、檢查、治療發生的醫療費用進行審核，違規費用將在結算中予以扣除。

第二十一條 普通門診統籌實行預算管理，按在職職工每人每年200元、退休職工每人每年300元的標準，根據簽約服務人數核定支付總額。

第二十二條 每年年末，根據實際就診職工人數和費用發生情況對簽約醫療機構全年普通門診統籌費用進行年終決算。年終決算時，當年普通門診醫療費用實際應報銷費用超出簽約服務總人數全年門診費用定額總量的，超支20%以內（含20%）的部分由醫療保險經辦機構與簽約醫療機構按6：4比例分擔；超支20%以上部分由簽約醫療機構承擔。當年普通門診統籌醫療費實際應報銷費用低于簽約服務總人數全年門診費用定額總量的，結余部分不留成，不結轉使用。

第二十三條 實行預付金制度。根據普通門診費用預算總額和服務質量，按50%的比例將醫療費用于每年3月底前預付給簽約醫療機構用于周轉，根據預算管理規定和實際發生的應由醫療保險統籌基金支付的費用，于每年12月底前經市、縣區人力資源社會保障部門、財政部門審核后結清。

第二十四條 預付金全部使用后，醫療保險經辦機構每季度按應結付額的90%與簽約醫療機構結算，其余10%根據考核情況結付。

第二十五條 各定點醫療機構不得以任何理由拒絕參保人簽約。參保人簽訂基本醫療保險普通門診統籌醫療服務協議時應提供本人社會保障卡或者居民身份證。

第二十六條 每年的12月1日至25日為協議集中變更期，需變更簽約的參保職工應在規定期限向原簽約醫療機構提出書面申請，中止簽約關系并辦理變更手續。在規定期限沒有提出變更申請的，視同續簽，1年之內不能變更。

第二十七條 人力資源社會保障行政部門及其所屬醫療保險經辦機構工作人員在城鎮職工基本醫療保險普通門診統籌管理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第五章 附 則

第二十八條 本辦法由市人力資源社會保障局、市財政局、市衛生局負責解釋。第二十九條 本辦法自2014年1月1日起施行，有效期至2016年12月31日。

第四篇：城鎮職工基本醫療保險普通門診報銷管理辦法

臨朐縣海浮山醫院

本院職工普通門診醫療費報銷管理辦法

為保障本院參保職工醫療待遇和社保基金有效使用，特制訂本辦法。

一、本辦法所指本院職工是指繳納醫療保險的人員。

二、普通門診報銷辦法：

本院職工在普通門診就醫時，按照《濰坊市城鎮職工醫療保險普通門診報銷管理辦法》：“凡符合職工普通門診統籌支付范圍內的醫療費用，單次超20元以上的部分，由統籌基金支付50%，內最高支付限額500元”的規定，門診發生費用直接在收款處進行聯網結算，醫院不再報銷；待內報銷總額超過500元后，經醫保辦審核查實，檢查治療費用按醫院原規定審批程序，由院長簽字報銷。

三、以下項目不在免費或報銷范圍。

（1）健康體檢、母嬰保健、口腔正畸、洗牙、補牙、鑲牙、驗光配鏡；

（2）酗酒鬧事、打架斗毆、服毒自殘，計劃外引流產。

（3）職工到院外檢查治療的費用。

（4）其它醫療保險規定不予支付的費用。

二〇一四年四月三十日

第五篇：珠海市人民政府關于印發珠海市社會基本醫療保險普通門診統籌暫行辦法

珠海市人民政府關于印發珠海市社會基本醫療保險普通門診統籌暫行辦法.txt老公如果你只能在活一天，我愿用我的生命來延續你的生命，你要快樂的生活在提出分手的時候請不要說還愛我。關于印發珠海市社會基本醫療保險普通門診統籌暫行辦法的通知

各區人民政府，經濟功能區管委會，市府直屬各單位：

市人民政府同意市勞動和社會保障局擬訂的《珠海市社會基本醫療保險普通門診統籌暫行辦法》，現印發給你們，請認真貫徹實施。

珠海市人民政府

二○○九年六月二十二日

珠海市社會基本醫療保險普通門診統籌暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為進一步完善我市社會基本醫療保險制度，減輕參保人普通門診醫療費用負擔，逐步提高社會基本醫療保險保障水平，根據國家、省有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 本市社會基本醫療保險參保人適用本辦法。

離休人員、一至六級殘疾軍人的普通門診按職工醫療保險的相關規定執行，不適用本辦法。

第三條 社會基本醫療保險普通門診統籌（下稱門診統籌）遵循保障基本、統籌共濟、依托社區、定額結算的原則。

第四條 門診統籌基金實行全市統籌，單獨建賬，納入財政專戶管理。門診統籌基金收不抵支時，采取動用門診統籌風險儲備金、調整繳費標準等辦法解決。

第五條 市、區人民政府應保證門診統籌基金的籌集，并按本辦法規定將應由財政補貼的門診統籌費用列入財政預算。第六條 市勞動保障行政部門負責全市門診統籌的組織、管理、指導和監督工作。

區勞動保障行政部門、鎮（街）勞動保障事務所負責轄區內門診統籌組織工作。

市社會保險經辦機構負責門診統籌的費用籌集、待遇給付、財務核算及門診統籌定點醫療機構協議管理等業務經辦工作。

市勞動保障信息中心負責門診統籌的信息化建設工作。

市、區衛生行政部門負責做好門診統籌定點醫療機構建設及相關的醫療業務指導、監督工作。

市財政部門依照社會保險基金財務制度做好門診統籌基金的財政專戶管理、財務監督等相關工作。

市審計部門按規定對門診統籌基金收支情況進行審計監督。

市社會保險基金監督委員會依法對門診統籌基金實行社會監督。

市、區人民政府其它相關職能部門應當在各自的職能范圍內，協助做好門診統籌工作。

第二章 基金籌集

第七條 門診統籌基金由以下來源構成：

（一）職工醫療保險、外來勞務人員大病醫療保險、未成年人醫療保險、城鄉居民基本醫療保險基金安排的資金。

（二）市、區兩級財政補貼。

（三）個人繳費。

（四）社會捐贈。

（五）其它收入。

第八條 門診統籌基金按社會保險（下稱社保）定額籌集，標準為每人每年100元。

（一）職工醫療保險參保人的費用籌集。

1.職工醫療保險統籌基金安排50元。

2.職工醫療保險個人賬戶基金安排50元，其中領取失業金期間失業人員的費用從失業保險基金中安排。

（二）外來勞務人員大病醫療保險參保人的費用由大病醫療保險基金安排。

（三）未成年人醫療保險、城鄉居民基本醫療保險參保人的費用籌集。

1.未成年人醫療保險、城鄉居民基本醫療保險基金各安排50元。

2.財政補貼25元。

3.個人繳納25元。

其中財政補貼部分及低保、重度殘疾人員個人繳費部分，由市、區財政按市政府規定的比例承擔。

第九條

門診統籌基金的征收。

（一）各項基金（含職工醫療保險個人賬戶基金）安排的資金，由市財政部門根據市社會保險經辦機構提供的征收計劃在30日內劃轉到門診統籌基金征收專戶。

（二）財政補貼由市、區財政部門根據市社會保險經辦機構提供的征收計劃在30日內劃撥到門診統籌基金征收專戶。

（三）個人繳納的費用與未成年人醫療保險費及城鄉居民基本醫療保險費合并征收。

第十條 市勞動保障行政部門、市衛生行政部門、市社會保險經辦機構、市勞動保障信息中心開展門診統籌所需工作經費列入市財政預算；各區勞動保障行政部門、衛生行政部門、鎮（街）勞動保障事務所開展相關工作所需經費列入各區財政預算。

第三章 醫療待遇

第十一條 社會基本醫療保險在保參保人直接納入門診統籌，新參保人員自參保繳費之日起納入門診統籌。

第十二條 參保人在選定的門診統籌定點醫療機構就醫所發生的下列門診費用由門診統籌基金支付70%，個人自付30%：

（一）普通門診診查費。

（二）符合基本醫療保險支付范圍的藥品、醫療服務設施費用。

（三）三大常規、生化、黑白B超、心電圖以及其它符合國家規定的社區衛生服務中心應提供的診療項目費用。

第十三條 經同意轉診或在市內其它門診統籌定點醫療機構急診的，所發生的普通門診診查費及符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍的普通門診醫療費用由門診統籌基金支付30%，個人自付70%。社保內轉診及急診待遇支付限額合計為1500元（含自付部分）。

第十四條 參保人社保內停保的，其門診統籌待遇可享受至該社保末。

第十五條 參保人欠繳門診統籌費的，暫停享受門診統籌待遇。按規定補繳的，其在欠費期間所發生的符合本辦法規定的醫療費用可予以支付。

第十六條 社保內參保人在社會基本醫療保險制度間轉換或在同一制度內參、停保的，該社保門診統籌待遇繼續享受，不需另行籌資。

第十七條 門診統籌基金不予支付以下費用：

（一）非治療性費用：掛號費、救護車費、會診交通費等。

（二）各種按摩保健用品費用。

（三）手法推拿費用。

（四）殘疾康復費用、麻風病治療費用。

（五）各種美容美體、整形、矯形、減肥、戒毒等檢查治療費用，如洗牙、鑲牙、牙列正畸術、驗光、配鏡、眼科準分子激光治療等費用。

（六）無有效駕駛證或駕駛證被暫扣期間駕駛車輛、駕駛無有效牌證車輛以及酒后駕駛所發生的醫療費用。

（七）打架斗毆以及服用、吸食或注射毒品所發生的醫療費用。

（八）自殺、自傷或自殘所發生的醫療費用（無民事行為能力的人除外）。

（九）犯罪所發生的醫療費用。

（十）屬其他責任人應承擔的醫療費用。

（十一）其它不符合國家、省、市基本醫療保險支付范圍的費用。

第四章 醫療管理

第十八條 門診統籌實行定點醫療。市勞動保障行政部門按照區域規劃、總量控制的原則，在本市醫療保險定點醫療機構中的社區衛生服務機構及鎮衛生院范圍內審核確定門診統籌定點醫療機構，市社會保險經辦機構對其實行協議管理。

門診統籌定點鎮衛生院統一管理的農村衛生服務中心可作為其門診統籌醫療服務網點。

第十九條 門診統籌定點醫療機構在服務場所、人員配置、技術設備、服務項目、服務時間、信息系統等方面應達到規定的要求。

第二十條 門診統籌定點醫療機構應嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，以病人為中心，合理檢查、合理治療、合理用藥。一個社保內，對服務的參保人群使用自費項目的總費用不得超過醫療總費用的20%。

第二十一條 門診統籌定點醫療機構應至少與市內一家二級或三級醫療保險定點醫院簽定協議，接受其醫療業務支持和指導。

第二十二條 參保人應在門診統籌定點醫療機構中選定一家作為其普通門診就醫機構，社保內不得變更，但工作調動或住址變動除外。

第二十三條 參保人下一社保需重新選定門診統籌定點醫療機構的，應于下一社保開始前3個月內到新的門診統籌定點醫療機構辦理變更手續；未辦理變更手續的，視為繼續選定原機構。

第二十四條 參保人因工作調動或住址改變需變更門診統籌定點醫療機構的，應持有效證明材料到原門診統籌定點醫療機構辦理變更手續。

第二十五條 參保人需轉診的，由其門診統籌定點醫療機構的接診醫師提出申請，并經該機構蓋章同意。轉往的醫療機構應為該機構簽訂協議的醫院或醫療保險定點的市級專科醫療機構，轉診證明當次有效。與門診統籌定點醫療機構一體化管理的醫院不視為該機構的轉診醫院。

第二十六條 參保人在市內其它門診統籌定點醫療機構急診的，應及時告知其所選定的門診統籌定點醫療機構。

第二十七條 參保人所發生的屬門診統籌基金支付的醫療費用，根據“總額預算、定額結算”的原則，由市社會保險經辦機構與門診統籌定點醫療機構實行按月結算，清算。

第二十八條 參保人轉診、急診或欠費補繳期間所發生符合規定的醫療費用，由個人墊付后回其選定的門診統籌定點醫療機構按規定報銷。

第二十九條 參保人經核準辦理了常住異地就醫的，其門診統籌籌資金額包干給個人使用。

第三十條 門診統籌按基金籌資總額的4%建立調劑金，用于門診統籌定點醫療機構因服務人群年齡、疾病構成差異等特殊原因造成定額超支的適度補償。補償原則上不超過當年調劑金總額。

第三十一條 建立門診統籌定點醫療機構考核制度。考核包括日常管理和年終檢查，考核結果與醫療費用償付及獎懲掛鉤。對實行收支兩條線的門診統籌定點醫療機構，考核結果同時與財政經費撥付掛鉤。第五章 監督和法律責任

第三十二條 門診統籌基金監督按《珠海市社會保險基金監督條例》、《珠海市社會保險基金監督條例實施細則》及《珠海市社會保險反欺詐辦法》等相關規定執行。

第六章 附則

第三十三條 本辦法所稱“社會基本醫療保險”包括本市職工醫療保險、外來勞務人員大病醫療保險、未成年人醫療保險、城鄉居民基本醫療保險。

本辦法所稱“普通門診”是指本市社會基本醫療保險門診特定病種以外疾病的門診醫療。

本辦法所稱“社保”指每年7月1日至次年6月30日。

第三十四條 社保內參保人因讀書、工作、居住等原因離開本市或因其它原因不符合參保條件的，所籌集的門診統籌費用不予退還。

第三十五條 建立門診統籌風險儲備金，用于在不調整籌資標準期間，化解門診統籌基金風險及逐步提高門診統籌待遇水平等。風險儲備金于門診統籌制度實施當年按社會基本醫療保險歷年結余基金總額的10%一次性提取。

第三十六條 對門診統籌費用籌集標準、調劑金提取比例及醫療待遇支付比例、支付限額、支付范圍等的調整，由市勞動和社會保障局提出意見，報市人民政府批準執行。

第三十七條 門診統籌定點醫療機構的管理辦法及醫療費用結算辦法由市勞動和社會保障局另行制定，報市人民政府批準執行。

第三十八條 本辦法由市勞動和社會保障局負責解釋。

第三十九條 本辦法自2009年7月1日起施行。