第一篇：泰安市市直機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法
泰安市市直機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法
關(guān)于印發(fā)《泰安市市直機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的通知
山東省泰安市人民政府
泰政發(fā)(2001)14號(hào)關(guān)于印發(fā)《泰安市市直機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》的通知
市政府各部門(mén),市屬以上駐泰各企事業(yè)單位：
《泰安市市直機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，望認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
二OO一年三月二十六日
泰安市市直機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為加強(qiáng)市直機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理,保障職工基本醫(yī)療需要,根據(jù)國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》和《泰安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（泰政發(fā)〔2001〕7號(hào)），制定本辦法。
第二條 本辦法適用于市直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體和省以上駐泰企事業(yè)單位(以下簡(jiǎn)稱用人單位)及其職工和退休人員。具備條件的市屬國(guó)有、集體企業(yè)以及其他經(jīng)濟(jì)組織，經(jīng)批準(zhǔn)可逐步納入實(shí)施范圍。
第三條 市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施和監(jiān)督檢查工作。市勞動(dòng)保障行政部門(mén)所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付工作。
市衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)、審計(jì)、工商、藥品監(jiān)督等有關(guān)部門(mén)，應(yīng)當(dāng)按照各自的職責(zé)協(xié)同市勞動(dòng)保障行政部門(mén)做好本辦法的實(shí)施工作。
第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集
第四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。用人單位繳費(fèi)率為本單位在職職工工資總額的7%；職工個(gè)人繳費(fèi)率為本人工資收入的2%，由所在單位代扣代繳。退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。 用人單位在辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記、申報(bào)時(shí)，必須如實(shí)登記、申報(bào)有關(guān)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的情況，做到繳費(fèi)基數(shù)等數(shù)據(jù)與其他各項(xiàng)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)相一致。
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。 第五條 用人單位應(yīng)于每月５日前向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理繳費(fèi)申報(bào)，在市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后的３個(gè)工作日內(nèi)，按約定繳費(fèi)方式繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位不按規(guī)定及時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)暫停其職工和退休人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 第六條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，市直機(jī)關(guān)和主要由財(cái)政供給經(jīng)費(fèi)的事業(yè)單位及社會(huì)團(tuán)體，從社會(huì)保障費(fèi)中列支；其他事業(yè)單位從事業(yè)支出費(fèi)中列支；企業(yè)及其他經(jīng)濟(jì)組織從勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)和應(yīng)付福利費(fèi)中列支。
第七條 用人單位按《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》規(guī)定，在辦理注銷(xiāo)社會(huì)保險(xiǎn)登記前，應(yīng)當(dāng)結(jié)清應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息。 用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包經(jīng)營(yíng)時(shí)，變更登記后的法人代表或負(fù)責(zé)人必須承擔(dān)原用人單位及其職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，繳納其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和利息。
第八條 提倡和鼓勵(lì)社會(huì)各界捐助基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，支持和發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)。
第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶的建立與使用
第九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶金兩部分構(gòu)成。個(gè)人帳戶包括職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的全部和單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分,按照下列規(guī)定比例記入個(gè)人帳戶：
（一）職工年齡不滿45周歲的，按本人工資收入的3.5%記入。滿45周歲及其以上的職工，按４％記入;
（二）退休人員的個(gè)人帳戶按本人養(yǎng)老金的5%記入。本人養(yǎng)老金低于當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均工資的，按當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均工資為記入基數(shù)。 用人單位繳費(fèi)劃入個(gè)人帳戶后，其余部分劃入統(tǒng)籌基金。 第十條 個(gè)人帳戶用于支付本人的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)和統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，就醫(yī)時(shí)由個(gè)人全額結(jié)算。 統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶分別核算，不得互相擠占。
第十一條 統(tǒng)籌基金主要用于支付職工、退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用。部分適合門(mén)診治療的特殊病種的大額醫(yī)療費(fèi)，經(jīng)批準(zhǔn)也可以納入統(tǒng)籌基金支付范圍。具體辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生等有關(guān)部門(mén)另行制定。
第十二條 設(shè)立統(tǒng)籌基金個(gè)人起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額。 一、二、三級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為400元、500元、600元;在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行，從第三次起不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
統(tǒng)籌基金支付住院費(fèi)用的年度最高支付限額為30000元。超過(guò)最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)，通過(guò)建立大額醫(yī)療救助金解決。大額醫(yī)療救助金的具體辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生等有關(guān)部門(mén)另行制定。
統(tǒng)籌基金個(gè)人起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額，由市政府根據(jù)年度職工工資收入的變化適時(shí)調(diào)整。
第十三條 參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)由個(gè)人自己支付;其后發(fā)生的超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，采取分檔計(jì)算、累計(jì)支付、分別負(fù)擔(dān)的辦法進(jìn)行結(jié)算。其各自負(fù)擔(dān)比例如下:
（一）在職職工
１、10000元（含10000元）以下的部分,統(tǒng)籌基金支付80％,個(gè)人負(fù)擔(dān)20%。 2、10000元以上至20000元（含20000元）的部分,統(tǒng)籌基金支付85％,個(gè)人負(fù)擔(dān)15%。 3、20000元以上至30000元的部分,統(tǒng)籌基金支付90％,個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。〖HTK〗(二)退休人員
１、10000元（含10000元）以下的部分，統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%。2、10000元以上至20000元（含20000元）的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。 3、20000元以上至30000元的部分，統(tǒng)籌基金支付95%，個(gè)人負(fù)擔(dān)5%。
第十四條 特殊醫(yī)療費(fèi)用屬于統(tǒng)籌基金支付的，先由參保人員按規(guī)定的比例自付后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)支付。特殊醫(yī)療項(xiàng)目由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)公布。
第十五條 參保人員患病需異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)由指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療，或未按規(guī)定提供有效報(bào)銷(xiāo)憑據(jù)等有關(guān)證明材料的，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予報(bào)銷(xiāo)。
需要異地轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的急病患者,憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診證明在3日內(nèi)補(bǔ)辦批準(zhǔn)手續(xù)。出差、探親異地住院的,由單位到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理批準(zhǔn)手續(xù)。
第十六條 參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理辦法，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生等有關(guān)部門(mén)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定另行制定。
第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理與監(jiān)督
第十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個(gè)人都不得擠占或挪用。
依照國(guó)家有關(guān)規(guī)定,用人單位和職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免，不得用于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi),不計(jì)征各種稅費(fèi)。市勞動(dòng)保障
行政部門(mén)要完善征繳辦法，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金及時(shí)、足額征繳到位。
第十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)國(guó)家規(guī)定，建立健全預(yù)決算制度、財(cái)會(huì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。
第十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按３個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照３年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。
第二十條 個(gè)人帳戶的本金和利息為個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承;職工跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)時(shí)，個(gè)人帳戶金隨之轉(zhuǎn)移。
第二十一條 用人單位應(yīng)于每醫(yī)療年度末,向本單位職工和退休人員公布本單位該年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況，接受其監(jiān)督。 第二十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和使用，接受市財(cái)政、審計(jì)、勞動(dòng)保障等行政部門(mén)的監(jiān)督檢查。市政府設(shè)立由政府有關(guān)部門(mén)的負(fù)責(zé)同志和用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，建立基金超支預(yù)警報(bào)告制度，定期對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的工作情況進(jìn)行檢查監(jiān)督。
第五章 有關(guān)人員的醫(yī)療待遇
第二十三條 離休人員（含建國(guó)前參加革命工作的老工人）、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變。醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。具體管理辦法按照省有關(guān)部門(mén)規(guī)定執(zhí)行。
第二十四條 國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，按國(guó)家規(guī)定享受醫(yī)療補(bǔ)助。其醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)主要用于超封頂線以上部分的醫(yī)療補(bǔ)助、在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)個(gè)人自付超過(guò)一定數(shù)額的醫(yī)療補(bǔ)助以及按規(guī)定享受醫(yī)療照顧人員的醫(yī)療補(bǔ)助等。
第二十五條 有條件的企業(yè)和自收自支的事業(yè)單位應(yīng)當(dāng)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額４％以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門(mén)核準(zhǔn)后列入成本。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌，由用人單位管理，主要用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍以外、個(gè)人帳戶支付不足部分的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助。具體支付辦法經(jīng)職工代表大會(huì)研究通過(guò)后實(shí)施。
對(duì)困難企業(yè)可先從建立統(tǒng)籌基金起步，建立職工的大病醫(yī)療，具體辦法另行制定。
第二十六條 職工因工（公）傷或患職業(yè)病、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，按工（公）傷、生育保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。
原享受公費(fèi)醫(yī)療的普通高等院校學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)，仍由財(cái)政部門(mén)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)撥付，由學(xué)校負(fù)責(zé)管理。
職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費(fèi)，仍按原辦法解決。
第六章 醫(yī)療服務(wù)管理
第二十七條 市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)，根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，制定本市的基本醫(yī)療服務(wù)范圍、標(biāo)準(zhǔn)及基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)等相應(yīng)的管理辦法。
第二十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資格審定辦法。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照中西醫(yī)并舉,基層、專科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧,方便職工就醫(yī)的原則，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，并簽訂協(xié)議，明確雙方權(quán)利和義務(wù)。職工可到用人單位選擇的2—3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥，也可持處方在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。 第二十九條 積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。
第三十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店要加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范行醫(yī)、用藥行為，保證醫(yī)療服務(wù)和藥品質(zhì)量；要配備專職人員，積極配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好基本醫(yī)療費(fèi)用審核和結(jié)算等工作。同時(shí)要加強(qiáng)業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)療服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量，為廣大人民群眾創(chuàng)造一個(gè)良好的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境。
第七章 法律責(zé)任
第三十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施范圍內(nèi)的用人單位未按照規(guī)定辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記、未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者未按規(guī)定申報(bào)和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令限期改正，并依照國(guó)務(wù)院《社
會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》給予處罰。
第三十二條 用人單位和職工個(gè)人違反本規(guī)定，虛報(bào)、冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)追回全部虛報(bào)冒領(lǐng)金額，并由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)按規(guī)定予以處理。
第三十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員和定點(diǎn)藥店的工作人員，違反規(guī)定協(xié)助他人弄虛作假、虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)或擅自提高收費(fèi)價(jià)格、任意擴(kuò)大檢查項(xiàng)目等造成不合理醫(yī)療費(fèi)支出的，由其主管部門(mén)或單位對(duì)直接責(zé)任人員給予行政處分；情節(jié)嚴(yán)重的，由市勞動(dòng)保障行政主管部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店資格；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
第三十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)少付、漏付職工醫(yī)療費(fèi)的，勞動(dòng)保障行政主管部門(mén)應(yīng)責(zé)令其糾正；工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守或因?yàn)^職造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由其主管部門(mén)給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
第三十五條 當(dāng)事人對(duì)行政處罰等具體行政行為不服的，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或向人民法院提起訴訟。
第八章 附則
第三十六條 本辦法實(shí)施前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由原單位按原渠道解決。
第三十七條 本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
第三十八條 本辦法自二ＯＯ一年四月一日起施行。
第二篇：泰安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定
泰安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定
第一章 總則
第一條 為保障職工基本醫(yī)療,建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制要求的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào))和山東省人民政府《關(guān)于貫徹〈國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定〉的實(shí)施意見(jiàn)》(魯政發(fā)〔1999〕94號(hào))，結(jié)合我市實(shí)際，特制定本規(guī)定。
第二條 本規(guī)定適用于泰安市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員。
第三條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一方案、統(tǒng)一籌資比例、統(tǒng)一個(gè)人帳戶記入比例。具體實(shí)施以縣(市、區(qū))為統(tǒng)籌單位，條件成熟時(shí)過(guò)渡到以市為單位進(jìn)行統(tǒng)籌。
第四條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則：基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，充分考慮財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力；基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理，城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都必須參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合。
第五條 各級(jí)勞動(dòng)保障行政部門(mén)是本轄區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主管部門(mén)，其所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)本轄區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集
第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)率，用人單位按本單位上職工工資總額的7%繳納；職工個(gè)人按本人上工資收入的2%繳納，由所在單位代扣代繳；退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。
職工繳費(fèi)基數(shù)低于上全市職工平均工資60%的，按全市上職工平均工資的 60% 為基數(shù)繳納。
進(jìn)入企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心的國(guó)有企業(yè)下崗職工，其單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)均由再就業(yè)服務(wù)中心按全市上職工平均工資的60%為基數(shù)繳納。
用人單位在辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記時(shí)，必須如實(shí)申報(bào)有關(guān)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的情況，做到各項(xiàng)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)相一致。
隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。
第七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)采取由用人單位繳納和銀行代扣兩種形式，按月征繳。用人單位應(yīng)于每月5日前向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理繳費(fèi)申報(bào)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)申報(bào)后的3 個(gè)工作日內(nèi)按即定繳費(fèi)方式繳費(fèi)。
用人單位不按規(guī)定及時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其職工和退休人員應(yīng)暫停享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第八條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，國(guó)家機(jī)關(guān)和主要由財(cái)政供給經(jīng)費(fèi)的事業(yè)單位及社會(huì)團(tuán)體從社會(huì)保障費(fèi)中列支；其他事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位從事業(yè)支出中列支；企業(yè)從勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)和應(yīng)付福利費(fèi)中列支。
第九條 用人單位按《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》規(guī)定，在辦理注銷(xiāo)社會(huì)保險(xiǎn)登記前，應(yīng)當(dāng)結(jié)清應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息。
用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包經(jīng)營(yíng)時(shí)，變更登記后的法人代表或負(fù)責(zé)人必須承擔(dān)原用人單位及其職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，繳納其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和利息。 破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)企業(yè)破產(chǎn)法》及有關(guān)規(guī)定，優(yōu)先償付欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按當(dāng)?shù)赝诵萑藛T人均醫(yī)療費(fèi)一次性向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納10年基本醫(yī)療
保險(xiǎn)費(fèi)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)支付其退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。
第十條 提倡和鼓勵(lì)社會(huì)各界捐助基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，支持和發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)。
第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶的建立與使用
第十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶金兩部分構(gòu)成。基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，包括職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的全部和單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分，按照下列規(guī)定記入：
(一)職工年齡不滿45周歲的,按本人上工資收入的3.5%記入，滿45周歲及其以上的職工按4%記入。
(二)退休人員的個(gè)人帳戶按本人上養(yǎng)老金的5%記入。本人養(yǎng)老金低于當(dāng)?shù)厣仙鐣?huì)平均工資的，按當(dāng)?shù)厣仙鐣?huì)平均工資為記入基數(shù)。
用人單位繳費(fèi)劃入個(gè)人帳戶后，其余部分建立統(tǒng)籌基金。
第十二條 個(gè)人帳戶用于支付本人的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)和統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，就醫(yī)時(shí)由個(gè)人全額結(jié)算。
第十三條 統(tǒng)籌基金主要用于支付職工、退休人員住院醫(yī)療費(fèi)。部分適合門(mén)診治療的特殊病種的大額醫(yī)療費(fèi)，經(jīng)批準(zhǔn)也可以納入統(tǒng)籌基金支付范圍，其中個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。具體辦法另行制定。
第十四條 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)厣下毠て骄べY的10%左右，一個(gè)醫(yī)療內(nèi)，第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行，從第三次起不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)醫(yī)療內(nèi)最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)厣下毠て骄べY的4倍左右。超過(guò)最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)，通過(guò)建立大額醫(yī)療救助金解決，具體辦法另行制定。
第十五條 職工和退休人員住院先由個(gè)人自付相當(dāng)起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)，其后發(fā)生的超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，采取分檔計(jì)算、累計(jì)支付、分別負(fù)擔(dān)的辦法進(jìn)行結(jié)算，其各自負(fù)擔(dān)比例如下：(一)職工
1.10000元(含10000元)以下的部分，統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人負(fù)擔(dān)20%。
2.10000元以上至20000元(含20000元)的部分，統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%。
3.20000元以上至30000元的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。
(二)退休人員
1.10000元(含10000元)以下的部分，統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%。
2.10000元以上至20000元(含20000元)的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。
3.20000元以上至30000元的部分，統(tǒng)籌基金支付95%，個(gè)人負(fù)擔(dān)5%。
第十六條 統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額及個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，由各縣市區(qū)政府按照以收定支、收支平衡的原則確定。
統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額的具體數(shù)額，由當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障行政部門(mén)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同級(jí)別確定后向社會(huì)公布。
第十七條 特殊醫(yī)療費(fèi)用屬于統(tǒng)籌基金支付的，先由參保人員按規(guī)定的比例自付后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)支付。
第十八條 參保人員患病需異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的治療，應(yīng)由指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。未經(jīng)批準(zhǔn)，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療，或未按規(guī)定提供有效報(bào)銷(xiāo)憑據(jù)等有關(guān)證明材料的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予報(bào)銷(xiāo)。
第十九條 職工和退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理辦法，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生等有關(guān)部門(mén)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定另行制定。
第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理與監(jiān)督
第二十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，任何單位和個(gè)人都不得擠占或挪用。
第二十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不得減免，不計(jì)征各種稅費(fèi)。要完善征繳辦法，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金及時(shí)、足額征繳到位。
第二十二條 根據(jù)國(guó)家規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)，由同級(jí)財(cái)政預(yù)算解決，不得從基金中提取。
第二十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息按下列辦法進(jìn)行：(一)當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息；
(二)上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3 個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；(三)存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金,比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。
第二十四條 個(gè)人帳戶的本金和利息為個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，職工跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)時(shí)，個(gè)人帳戶金隨之轉(zhuǎn)移。
第二十五條 用人單位應(yīng)于每醫(yī)療末向本單位職工和退休人員公布本單位該基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況，并接受其監(jiān)督。
第二十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和使用，接受同級(jí)勞動(dòng)保障、財(cái)政、審計(jì)等行政部門(mén)的監(jiān)督檢查。市、縣(市、區(qū))人民政府設(shè)立由政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，建立基金超支預(yù)警報(bào)告制度，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的社會(huì)監(jiān)督。
第五章 有關(guān)人員的醫(yī)療待遇
第二十七條 離休人員(含建國(guó)前參加革命工作的老工人)、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。具體管理辦法按照省有關(guān)部門(mén)規(guī)定執(zhí)行。
第二十八條 國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，按國(guó)家規(guī)定享受醫(yī)療補(bǔ)助。其醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)主要用于超封頂線以上部分的醫(yī)療補(bǔ)助，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)、個(gè)人自付超過(guò)一定數(shù)額的醫(yī)療補(bǔ)助，按規(guī)定享受醫(yī)療照顧人員的醫(yī)療補(bǔ)助等。
第二十九條 有條件的企業(yè)和自收自支的事業(yè)單位應(yīng)當(dāng)建立補(bǔ)充醫(yī)療保
險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門(mén)核準(zhǔn)后列入成本。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌，由用人單位管理，主要用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍以外、個(gè)人帳戶支付不足部分的醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助。具體支付辦法經(jīng)職工代表大會(huì)研究通過(guò)后實(shí)施。
第三十條 職工因工(公)傷或患職業(yè)病、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，按工(公)傷、生育保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。
原享受公費(fèi)醫(yī)療的普通高等院校學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)，仍由財(cái)政部門(mén)按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)撥付，由學(xué)校負(fù)責(zé)管理。
職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費(fèi)，仍按原辦法解決。
第六章 醫(yī)療服務(wù)管理
第三十一條 市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)，根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，制定本市的基本醫(yī)療服務(wù)范圍、標(biāo)準(zhǔn)及基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)等相應(yīng)的管理辦法。
第三十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政等有關(guān)部門(mén)制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資格審定辦法。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照中西醫(yī)并舉、基層、專科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧、方便職工就醫(yī)的原則，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，并簽訂協(xié)議，明確雙方權(quán)利和義務(wù)。職工可到用人單位選擇的3-5家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥，也可持處方在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。
第三十三條 積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。
第三十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥行為，保證醫(yī)療服務(wù)和藥品質(zhì)量；要配備專職人員，配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好基本醫(yī)療費(fèi)用審核和費(fèi)用結(jié)算等工作。
第七章 法律責(zé)任
第三十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施范圍內(nèi)的用人單位，未按照規(guī)定辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，或者未按規(guī)定申報(bào)和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責(zé)令限期改正。并依照國(guó)家《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》給予處罰。
第三十六條 用人單位和職工個(gè)人違反本規(guī)定，虛報(bào)、冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)追回全部虛報(bào)冒領(lǐng)金額，并由勞動(dòng)保障行政部門(mén)按規(guī)定給予處罰。
第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員和定點(diǎn)藥店的工作人員，違反規(guī)定和協(xié)議或協(xié)助他人弄虛作假、虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)，或擅自提高收費(fèi)價(jià)格、任意擴(kuò)大檢查項(xiàng)目等造成不合理醫(yī)療費(fèi)支出的，對(duì)直接責(zé)任人員給予行政處分;情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)藥店資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。
第三十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)少付、漏付職工醫(yī)療費(fèi)的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)責(zé)令其糾正；工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守或因?yàn)^職造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由其主管部門(mén)給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
第三十九條 當(dāng)事人對(duì)行政處罰等具體行政行為不服的，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議，或向人民法院提起訴訟。
第八章 附則
第四十條 各縣、市、區(qū)人民政府應(yīng)依據(jù)本規(guī)定，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，制定實(shí)施辦法，報(bào)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
第四十一條 本規(guī)定實(shí)施前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由原單位按原渠道解決。
第四十二條 本規(guī)定由市勞動(dòng)保障部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。
二OO一年一月十六日
第三篇：錦州市城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法
《錦州市城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》實(shí)施細(xì)則
2010-04-21 10:55
第一章 總 則
第一條 根據(jù)《錦州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱《暫行辦法》）制定本細(xì)則。
第二條 《暫行辦法》中列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍內(nèi)的用人單位及職工中跨地區(qū)、生產(chǎn)流動(dòng)性較大的企業(yè)，除國(guó)家和省明確不屬我市參保單位外，應(yīng)參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三條 市勞動(dòng)保障部門(mén)統(tǒng)一組織和指導(dǎo)全市醫(yī)療保險(xiǎn)工作，在統(tǒng)一政策的前提下，市和縣（市）區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下統(tǒng)稱醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）實(shí)行分級(jí)統(tǒng)籌，單獨(dú)核算。
第二章 參保登記及基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳
第四條 用人單位及其職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)在每月10日前辦理相關(guān)手續(xù)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)當(dāng)月繳納時(shí)間亦截至到每月10日。
（一）首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位須向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和地稅部門(mén)填報(bào)《社會(huì)保險(xiǎn)登記表》、《在職職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)花名冊(cè)》、《退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)花名冊(cè)》。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保單位及參保職工、退休人員進(jìn)行注冊(cè)登記、編制注冊(cè)登記號(hào)碼，制發(fā)IC卡。
（二）用人單位和參保職工、退休人員情況發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和地稅部門(mén)填報(bào)《參保職工增減變動(dòng)名單》，并在繳費(fèi)日期前辦理變更手續(xù)。
第五條 參保用人單位及其職工無(wú)法認(rèn)定工資總額的，以本市上職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。
第六條 職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在每年一月底前按《暫行辦法》規(guī)定核定當(dāng)年繳費(fèi)額，內(nèi)不再變動(dòng)。用人單位繳費(fèi)核定，在每年二月末前完成，由用人單位與地稅部門(mén)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂繳費(fèi)協(xié)議。協(xié)議期為一年。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由地稅部門(mén)征收后，直接納入財(cái)政社保專戶。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月提出用款計(jì)劃，由財(cái)政部門(mén)核定后，撥付醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第七條 初次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位和職工在預(yù)繳一個(gè)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（即當(dāng)月繳費(fèi)額乘2）后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以當(dāng)月繳費(fèi)額的2倍為基數(shù)，為參保職工和退休人員建立個(gè)人賬戶，建立個(gè)人賬戶后的其余基金全部作為統(tǒng)籌基金。
第八條 實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，用人單位依法破產(chǎn)、解散、撤銷(xiāo)時(shí)，須一次性繳納退休人員平均預(yù)期壽命內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。退休人員平均預(yù)期壽命剩余年限計(jì)算方法為：73－當(dāng)年年齡。
第九條 經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門(mén)、人事部門(mén)批準(zhǔn)退休的人員（含個(gè)人繳足最低繳費(fèi)年限），從到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理在職轉(zhuǎn)退休變更手續(xù)的下月起，個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不實(shí)行減免，用人單位逾期不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，從欠繳當(dāng)月15日起按日加收欠繳額2‰的滯納金。對(duì)欠繳單位參保職工發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，從欠繳次月1日起停止支付，個(gè)人賬戶余額可延續(xù)使用。欠繳用人單位和職工在補(bǔ)足所欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和利息及滯納金后，欠繳期間所發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定審核支付。
用人單位繳費(fèi)確有困難時(shí)，須提前15天提出書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后可緩繳。緩繳期最長(zhǎng)為兩個(gè)月，且每只批準(zhǔn)緩繳一次。在緩繳期內(nèi)免收滯納金，緩繳期滿后應(yīng)如數(shù)補(bǔ)繳職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，緩繳期滿未按期補(bǔ)繳的，按日加收2‰的滯納金，按欠繳處理。經(jīng)批準(zhǔn)緩繳期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，從批準(zhǔn)緩繳次月1日起停止支付，緩繳期滿且補(bǔ)足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息后，再予以審核支付。因欠費(fèi)而被停止支付醫(yī)療費(fèi)給參保人造成影響和后果的，由用人單位負(fù)責(zé)。
第十一條 職工因工作調(diào)動(dòng)、死亡或由用人單位解除勞動(dòng)關(guān)系時(shí)，用人單位應(yīng)在五個(gè)工作日內(nèi)（節(jié)假日順延）到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)移、注銷(xiāo)、停保等手續(xù)。如不及時(shí)辦理有關(guān)手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，全部由原用人單位負(fù)責(zé)處理。
第十二條 為了滿足不同層次的醫(yī)療需求，用人單位可以為職工辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支。福利費(fèi)不足的部分，企業(yè)經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門(mén)核準(zhǔn)列入成本，行政事業(yè)單位從正常經(jīng)費(fèi)中列支。
第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶
第十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為每個(gè)參保人員建立個(gè)人賬戶。個(gè)人賬戶基金按下列辦法按月劃入。
（一）職工以本人繳費(fèi)工資為基數(shù)，按本人繳費(fèi)工資的3％（含個(gè)人繳納的2％）劃入，退休（職）人員按本人退休費(fèi)的4％劃入。退休費(fèi)低于當(dāng)?shù)仄骄诵葙M(fèi)的按平均退休費(fèi)的4％劃入。
（二）劃入個(gè)人賬戶的數(shù)額，每年年初一次性核定，內(nèi)不變。每月按用人單位繳費(fèi)入帳時(shí)間，適時(shí)計(jì)入。
第十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為每個(gè)參保職工制發(fā)IC卡，IC卡記錄個(gè)人賬戶的收入及支出情況。可以從個(gè)人賬戶支付的費(fèi)用包括：
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)；
（二）定點(diǎn)藥店購(gòu)藥費(fèi)；
（三）“120”院前急救費(fèi)；
（四）住院醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)一下的醫(yī)療費(fèi)；
（五）住院醫(yī)療費(fèi)按規(guī)定由參保人個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)。
第十五條 個(gè)人賬戶基金歸參保職工個(gè)人所有。個(gè)人帳戶支付醫(yī)療費(fèi)實(shí)行即時(shí)支付方法，內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)（購(gòu)藥費(fèi)）個(gè)人賬戶不足支付時(shí)，由個(gè)人現(xiàn)金墊付，不能從下個(gè)人賬戶中支付。
第十六條 下列情況之一者，個(gè)人帳戶可以轉(zhuǎn)移和繼承：
（一）參保人員因入學(xué)、參軍、調(diào)動(dòng)等原因調(diào)離本統(tǒng)籌地區(qū)的，本人可憑相關(guān)證明辦理保險(xiǎn)關(guān)系注銷(xiāo)、轉(zhuǎn)移手續(xù)，收回IC卡。調(diào)入地實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的，個(gè)人賬戶資金隨同轉(zhuǎn)移；調(diào)入地未實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，本人憑調(diào)入地勞動(dòng)保障部門(mén)證明或其他有效證明辦理注銷(xiāo)手續(xù)，個(gè)人賬戶資金退還本人。
（二）參保人在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)單位間調(diào)動(dòng)的，調(diào)出調(diào)入單位憑調(diào)動(dòng)證明辦理變更手續(xù)，個(gè)人賬戶可以繼續(xù)使用。
（三）參保人死亡的，個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額一次性退給合法既承人。
（四）參保人與用人單位因勞動(dòng)合同的解除與終止、辭退、辭職、除名、開(kāi)除、勞改、自動(dòng)離職等原因終止勞動(dòng)關(guān)系，應(yīng)由用人單位辦理終保手續(xù)，個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額可延續(xù)使用；重新就業(yè)的，由就業(yè)的用人單位辦理續(xù)保手續(xù)。
（五）原參加市直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)人員個(gè)人賬戶結(jié)余的部分，由各用人單位結(jié)轉(zhuǎn)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助專用賬戶，個(gè)人賬戶結(jié)余額可繼續(xù)使用
第十七條 長(zhǎng)期居住外地人員（指參保職工在外地工作、參保退休人員戶口遷出當(dāng)?shù)睾驮谕獾鼐幼∫荒暌陨系模┊惖鼐歪t(yī)，個(gè)人賬戶存儲(chǔ)額可在年末支付給本人。由所在單位憑相關(guān)手續(xù)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理。
第十八條 參保人員“120”院前急救所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付。診療結(jié)束后憑收據(jù)及IC卡到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十九條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員發(fā)生《基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種目錄》范圍內(nèi)（含單病種）疾病住院的醫(yī)療費(fèi)，主要由統(tǒng)籌基金支付。病種目錄之外的疾病需收治住院的，須向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)，經(jīng)批準(zhǔn)后，方可從統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)。
第二十條 參保人員內(nèi)發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)（含兩次及兩次以上住院）統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額為2萬(wàn)元。超過(guò)2萬(wàn)以上的部分按《錦州市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》執(zhí)行。
第二十一條 參保人員內(nèi)兩次及兩次以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按同等級(jí)醫(yī)院50％計(jì)算。在市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院時(shí)，轉(zhuǎn)入高等級(jí)醫(yī)院的，按轉(zhuǎn)入醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，補(bǔ)齊差額部分；轉(zhuǎn)入低等級(jí)醫(yī)院的，起付標(biāo)準(zhǔn)不另計(jì)算，亦不予退還差額部分。
第二十二條 參保人員住院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可向患者收1000元一下（含1000元）住院押金。住院押金不足時(shí)可再次收取。每次收取押金不超過(guò)1000元。
第五章 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院
第二十三條 首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合下列情況可轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。
（一）院內(nèi)、院外會(huì)診不能確診或治療的疾病；
（二）本院無(wú)條件開(kāi)展治療的疾病；
（三）危、急、重病人有必要轉(zhuǎn)院搶救的疾病；
（四）甲類(lèi)傳染病、精神病、肺結(jié)核等需專科醫(yī)院治療的疾病。
第二十四條 轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院前實(shí)行會(huì)診制度。經(jīng)會(huì)診確認(rèn)需市內(nèi)轉(zhuǎn)院的，須在收治住院3－7個(gè)工作日內(nèi)由主治醫(yī)師填寫(xiě)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見(jiàn)書(shū)》科主任簽署意見(jiàn)，院醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室同意，由主管院長(zhǎng)審核并報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。轉(zhuǎn)入醫(yī)院憑《意見(jiàn)書(shū)》接診。診治《病種標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)疾病的，轉(zhuǎn)出醫(yī)院按該病種未愈標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；診治《病種目錄》內(nèi)疾病的，按醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核的費(fèi)用結(jié)算。轉(zhuǎn)入醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十五條 定點(diǎn)醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件而不能診治的疾病可按有關(guān)規(guī)定作如下處理：
（一）及時(shí)為參保人員辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)；
（二）外請(qǐng)專家會(huì)診解決（此項(xiàng)限于技術(shù)條件而不能診治的）
（三）轉(zhuǎn)往本市高等級(jí)醫(yī)院進(jìn)行有關(guān)技術(shù)檢查（此項(xiàng)限于因設(shè)備條件而不能診斷的）
第二十六條 需向異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的必須是本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能確診或治療的疾病。經(jīng)本市三級(jí)甲等醫(yī)院或市級(jí)專科定點(diǎn)醫(yī)院專家會(huì)診，能外請(qǐng)異地專家會(huì)診解決的不予轉(zhuǎn)診。如確需轉(zhuǎn)往異地時(shí)，由主治醫(yī)師以上醫(yī)生填寫(xiě)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)診報(bào)告書(shū)》附專家會(huì)診意見(jiàn)，由醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室等記，主管院長(zhǎng)審核，報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，方可轉(zhuǎn)往異地醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院或公立醫(yī)院。
第二十七條 經(jīng)批準(zhǔn)，參保人員轉(zhuǎn)往異地醫(yī)療時(shí)，診治《病種標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)疾病的，按《病種標(biāo)準(zhǔn)》上浮20％結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算的，10000元以內(nèi)的，按規(guī)定結(jié)算，10000元到20000元的，由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)20％，其余按規(guī)定結(jié)算。轉(zhuǎn)往異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)轉(zhuǎn)出醫(yī)院可根據(jù)有關(guān)規(guī)定設(shè)定上限，醫(yī)療費(fèi)先由參保人個(gè)人墊付。參保人出院后（或異地診療結(jié)束后）必須要求院方出具醫(yī)療費(fèi)明細(xì)單、疾病診斷單、住院病歷、醫(yī)囑復(fù)印件及有效費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)單據(jù)。由轉(zhuǎn)出醫(yī)院結(jié)算，超出上限部分由參保人個(gè)人支付。起付標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)算，轉(zhuǎn)外前已住院的，補(bǔ)足差額部分；未住院的按1000元收取。內(nèi)兩次及兩次以上轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，起付標(biāo)準(zhǔn)及住院費(fèi)用定額均單獨(dú)計(jì)算。
第六章 異地醫(yī)療
第二十八條 異地醫(yī)療包括：本市轄區(qū)外安置居住（指戶口遷入當(dāng)?shù)兀┑耐诵萑藛T在居住地就醫(yī)的；長(zhǎng)期駐外地工作的職工在駐地就醫(yī)的；因公出差人員在外出期間患危、急病就醫(yī)的；退休人員在外地居住一年以上的。
第二十九條 異地安置退休人員和長(zhǎng)期駐外地工作人員，其所在單位須將人員名單報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，單獨(dú)管理。參保人員應(yīng)選定當(dāng)?shù)匾凰t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院（或公立醫(yī)院）經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后可作為本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，按本市同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（即按單病種結(jié)算執(zhí)行病種標(biāo)準(zhǔn)；按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算執(zhí)行全市平均醫(yī)療費(fèi)），定點(diǎn)醫(yī)院一經(jīng)選定，一年內(nèi)不予變動(dòng)，一年后需要變動(dòng)的，需提前一個(gè)月經(jīng)用人單位報(bào)告醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或自行更換定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付醫(yī)療費(fèi)用
第三十條 因公出差人員因危、急病在外地醫(yī)院住院的，憑單位和醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診證明及有效報(bào)銷(xiāo)憑證，只能審核報(bào)銷(xiāo)其中一所公立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)，且待病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)回市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第三十一條 退休人員在外地長(zhǎng)期居住（一年以上）的，由退休人員本人提出書(shū)面申請(qǐng)，并提供投靠地子女（無(wú)子女者，為直系親屬）的戶口證明和身份證明，經(jīng)所在單位審核，填寫(xiě)《退休人員長(zhǎng)期居住外地醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)表》，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)方可按異地安置退休人員辦法就醫(yī)。
第三十二條 異地醫(yī)療的醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人墊付。憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的住院費(fèi)用明細(xì)單、住院疾病診斷書(shū)、住院病歷及醫(yī)囑單復(fù)印件、門(mén)診處方復(fù)寫(xiě)單及報(bào)銷(xiāo)單據(jù)到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定審核結(jié)算。同時(shí)，不予結(jié)算本市發(fā)生的任何醫(yī)療費(fèi)。
第七章 特殊病種門(mén)診醫(yī)療
第三十三條 特殊病種門(mén)診是指特定的一些需要長(zhǎng)期門(mén)診治療，醫(yī)療費(fèi)用較高而不需住院治療的疾病，其門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用可從統(tǒng)籌基金支付。
第三十四條 下列疾病可列為特殊病種門(mén)診治療：
（一）惡性腫瘤放療、化療；
（二）尿毒癥透析治療（包括血液透析和腹膜透析）；
（三）器官移植抗排異治療；
（四）經(jīng)專家組確認(rèn)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的其他慢性疾病。
第三十五條 特殊病種門(mén)診起付標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例按住院醫(yī)療有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十六條 建立特殊病種門(mén)診治療病案管理和審批制度。參保人患有本細(xì)則第三十五條所列疾病需門(mén)診治療的，須由首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)，經(jīng)專家組做出醫(yī)療鑒定，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。根據(jù)本人意見(jiàn)，確定一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。接診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為其建立病案?jìng)洳椋瑔为?dú)管理。
第三十七條 進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付的特殊病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，必須是治療特殊病種的費(fèi)用。門(mén)診其他醫(yī)療費(fèi)應(yīng)從個(gè)人賬戶支付或由個(gè)人自付。
第三十八條 特殊病種門(mén)診醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人墊付。每年年中和年末到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。報(bào)銷(xiāo)時(shí)須攜帶由就診醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章和科主任簽名的全部就醫(yī)收據(jù)、特殊病種門(mén)診專用處方、病歷、相關(guān)檢查報(bào)告單及IC卡等憑證。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)審核，符合統(tǒng)籌基金支付規(guī)定的，按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
第八章 家庭病床
第三十九條 家庭病床收治對(duì)象為本市參保職工患病(如惡性腫瘤晚期、腦血管病致癱需繼續(xù)治療的等)符合住院條件，但確因年老體弱或行動(dòng)不便不能住院治療的。
第四十條 申辦家庭病床應(yīng)由參保職工申請(qǐng)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)醫(yī)師提出建議，醫(yī)務(wù)科或家庭病床科出具《基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床通知單》，由參保職工所在單位蓋章同意，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理建床手續(xù)。
第四十一條 家庭病床起村標(biāo)準(zhǔn)為200元，由參保職工自付。建床時(shí)間不超過(guò)90天，超過(guò)90天，應(yīng)重新辦理申辦手續(xù)，重新計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)家庭病床實(shí)行定額結(jié)算，標(biāo)準(zhǔn)為每天30元。參保職工直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算超額部分。定額內(nèi)統(tǒng)籌基金支付部分．由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療結(jié)束后持建床通知單、病歷費(fèi)用清單(應(yīng)注明檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)；藥品費(fèi)、治療費(fèi)等)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第四十二條 家庭病床治療中的出診費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、交通費(fèi)等其它費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。
第九章 醫(yī)療費(fèi)的支付與結(jié)算
第四十三條 參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療或在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，其費(fèi)用需從個(gè)人帳戶支付時(shí)，憑IC卡結(jié)算。個(gè)人帳戶無(wú)余額的用現(xiàn)金結(jié)算。
第四十四條 參保職工住院醫(yī)療費(fèi)應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)部分由本人與就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)院記帳按規(guī)定在參保職工出院(或死亡)時(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第四十五條 內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)(指按病種結(jié)算)合理超支20％以內(nèi)部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)30％，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)70％。超過(guò)定額20％以上部分，全部由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)；住院醫(yī)療費(fèi)合理節(jié)余20％以內(nèi)部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提留30％，其余70％劃入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金；節(jié)余20％以上部分，全部劃入醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
第四十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)應(yīng)于每月5日前(逢節(jié)假日順延)將上月出院病人的醫(yī)療費(fèi)清單上報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月10日前(逢節(jié)假日順延)將核準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)(藥費(fèi))的90％撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(藥店)，其余10％留作保證金，年末視其考核情況再予以撥付。
第四十七條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)填寫(xiě)費(fèi)用清單，提供參保職工本人專用處方。所有報(bào)銷(xiāo)憑證均應(yīng)由患者本人或親屬簽字；未經(jīng)患者本人或親屬簽字的醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金不予支付，患者也有權(quán)拒付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。
第四十八條 參保職工經(jīng)門(mén)診診斷收入住院的，其在門(mén)診醫(yī)療費(fèi)與住院醫(yī)療費(fèi)合并計(jì)算，納入住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算；參保職工急診觀察期間的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，轉(zhuǎn)為住院治療的，與住院醫(yī)療費(fèi)合并計(jì)算，納入住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算。
第十章 醫(yī)療管理
第四十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店。必須配備與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息管理系統(tǒng)相匹配的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)。
第五十條 參保人員自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，持IC卡就醫(yī)、購(gòu)藥。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間，參保職工本人的《醫(yī)療手冊(cè)》由醫(yī)療機(jī)構(gòu)代管。在診療結(jié)束后退還本人。參保職工的IC卡和專用處方由本人保管。參保職工購(gòu)買(mǎi)非處方藥可直接在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，處方藥(注射藥物除外)須憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開(kāi)具的外配處方購(gòu)藥。
第五十一條 經(jīng)勞動(dòng)行政部門(mén)批準(zhǔn)，企業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，原則上本企業(yè)參保職工二年內(nèi)只能選擇本企業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。本企業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能診治的，按有關(guān)規(guī)定轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療。須在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥的不受此限制。
第五十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店必須使用由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的病歷、處方、入院通知單、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院報(bào)告書(shū)、醫(yī)療費(fèi)結(jié)算清單、參保職工住院費(fèi)用明細(xì)表等憑證。
第五十三條 參保職工門(mén)診就診后到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥時(shí)，須持基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用處方(限非注射用處方藥)，使用非專用處方所發(fā)生的購(gòu)藥費(fèi)和由此而產(chǎn)生的藥事責(zé)任由參保職工自行處理。
第五十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店必須嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須建立內(nèi)部基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)藥店必須配備具有中級(jí)職稱以上的藥學(xué)技術(shù)人員負(fù)責(zé)管理。建立醫(yī)療保險(xiǎn)病案管理制度及用藥范圍、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公示制度等規(guī)章制度。
第五十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療原則，嚴(yán)禁濫開(kāi)方、開(kāi)大方，濫用大型醫(yī)療設(shè)備檢查，不得放寬出入院標(biāo)準(zhǔn)、分解住院人次。
第五十六條 定點(diǎn)藥店要嚴(yán)格執(zhí)行藥品零售價(jià)格，提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的安全有效的藥品，執(zhí)行處方藥品和非處方藥品的管理規(guī)定。
第十一章 罰 則
第五十七條 對(duì)應(yīng)參保單位不按《暫行辦法》規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或少繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)和地稅部門(mén)向該單位發(fā)出限期參加或繳費(fèi)通知書(shū)，在限期內(nèi)仍不參加和繳費(fèi)的，按《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳條例》予與處罰。對(duì)不接受處罰的，申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。
第五十八條 嚴(yán)禁參保人員轉(zhuǎn)借此卡。如發(fā)生參保人員將IC卡轉(zhuǎn)借他人或私自涂改醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、處方的，給予批評(píng)教育，造成基金損失的，除追回?fù)p失外，按有關(guān)規(guī)定給予處罰。
第五十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店不執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)除拒付發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)(藥費(fèi))外，并報(bào)勞動(dòng)保障行政部門(mén)按有關(guān)規(guī)定給予處罰；造成基金損失的，追回?fù)p失，給予處罰，直至取消其定點(diǎn)資格，并建議其主管部門(mén)對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和直接責(zé)任人追究行政責(zé)任。
第六十條 醫(yī)務(wù)人員違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，給予批評(píng)教育，追回所造成的損失，直至取消其基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格，并告之衛(wèi)生行政部門(mén)，按有關(guān)規(guī)定予以處理。
第六十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)，徇私舞弊的，由上級(jí)主管部門(mén)給予批評(píng)教育和行政處分，構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
第四篇：新鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法
新鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法
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新鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法 新政[1999]14號(hào) 第一章總則
第一條 為保障職工的基本醫(yī)療，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)［１９９８］４４號(hào)）和《河南省人民政府關(guān)于印發(fā)河南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見(jiàn)的通知》（豫政［１９９９］３８號(hào)）文件，結(jié)合我市實(shí)際，制定本暫行辦法。
第二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平和方式要與我市社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平及社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)，并統(tǒng)籌考慮我市財(cái)政、用人單位及個(gè)的承受能力。
第三條 城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并實(shí)行屬地管理，統(tǒng)一執(zhí)行《新鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》。（以下簡(jiǎn)稱暫行辦法）
第四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)。第五條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。第二章范圍和對(duì)象
第六條 按屬地管理原則，駐新市區(qū)中央、省、部屬單位，市區(qū)所有企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投次企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）及其職工，黨政機(jī)關(guān)及其工作人員，事業(yè)單位及其職工，社會(huì)團(tuán)體及其專職人員、民辦非企業(yè)單位及其職工，城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶及其雇工，以及領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員，都必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。上述用人單位的退（職）休人員（指按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的退職人員，下了）也必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工暫緩參加。
第七條 我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫以市、縣（市）為統(tǒng)籌地區(qū)，市轄區(qū)不作為統(tǒng)籌地區(qū)。各縣（市）可根據(jù)當(dāng)?shù)刎?cái)政、用人單位、職工的承受能力，適當(dāng)調(diào)整繳費(fèi)率及職工個(gè)人醫(yī)療待遇，制定實(shí)施意見(jiàn)。并積極創(chuàng)造條件，逐步過(guò)渡到市級(jí)統(tǒng)籌。第三單 管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)
第八條 市勞動(dòng)保障行政部門(mén)是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門(mén)，具體負(fù)責(zé)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理工作。其主要職責(zé)是：
（一）制定我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)劃，會(huì)同有關(guān)部門(mén)研究制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定；
（二）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店進(jìn)行資格審定，實(shí)施監(jiān)督、檢查和資格審驗(yàn)；
（三）對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施行政管理和政策指導(dǎo)；
（四）會(huì)同物價(jià)、衛(wèi)生、醫(yī)藥、財(cái)政等部門(mén)監(jiān)督、檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量；
（五）會(huì)同有關(guān)部門(mén)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議進(jìn)行協(xié)調(diào)處理；
（六）法律、法規(guī)規(guī)定的其他職責(zé)。
第九條市勞動(dòng)保障行政部門(mén)所屬的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的動(dòng)作和管理工作。其主要職責(zé)是：
（一）負(fù)責(zé)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和 支付。
（二）負(fù)責(zé)編制我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算，按時(shí)填報(bào)財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表。
（三）負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店進(jìn)行監(jiān)督和管理。
（四）受理參保單位及職工有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的查詢事宜。為參保單位及職工提供相關(guān)服務(wù)和指導(dǎo)。
（五）承擔(dān)勞動(dòng)保障行政部門(mén)委托的其它醫(yī)療保險(xiǎn)事項(xiàng)。第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和使用 第十條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳
納。用人單位按職工工資總額的６％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；職工個(gè)人按本人工資收入的２％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和職工工資收入及醫(yī)療消費(fèi)水平的提高，按照有關(guān)程序，經(jīng)批準(zhǔn)后，可適當(dāng)調(diào)整單位及個(gè)人的繳費(fèi)率。
第十一條 職工上工資收入低于本市上職工平均工資６０％的，以上職工平均工資的６０％的基數(shù)繳納；職工上工資收入高于本市上職工平均工資３００％的，以上年職工平均工資的３００％為基數(shù)繳納。
第十二條 城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶及其雇工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以本市上職工平均工資為基數(shù)繳納。
第十三條 國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（包括單位繳納部分和個(gè)人繳納部分），由用人單位再就業(yè)服務(wù)中心負(fù)責(zé)繳納，繳納基數(shù)為本市上職工平均工資的６０％。
第十四條 領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本市上職工平均工資的６０％為基數(shù)，從征繳的失業(yè)保險(xiǎn)金中直接劃轉(zhuǎn)（包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)）。
第十五條醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和扣除劃入人個(gè)帳戶后構(gòu)成。困難企業(yè)可暫緩建立個(gè)人帳戶，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按用人單位工資總額的４％提取。由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理使用。主要用于職工患病在規(guī)定的病種范圍內(nèi)詮院治療所需的醫(yī)療費(fèi)。具體報(bào)銷(xiāo)、支付辦法如下：
（一）統(tǒng)籌基金起會(huì)標(biāo)準(zhǔn)為本市職工上職工平均工資的１０％左右，當(dāng)年第二次及其以后住院的，起標(biāo)準(zhǔn)在原基礎(chǔ)上下浮兩個(gè)百分點(diǎn)，具體數(shù)額每年公布一次。
（二）統(tǒng)籌基金全年最高支付限額為本市上職工平均工資的４倍，超過(guò)部分統(tǒng)籌基金不予支付。
（三）統(tǒng)籌基金起會(huì)標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的部分，按照分段計(jì)算、累加支付的辦法，按下列比例報(bào)銷(xiāo)支付：
（１）起會(huì)標(biāo)準(zhǔn)以上至５０００元的部分，在職職工
統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)支付８０％，職工個(gè)人負(fù)擔(dān)２０％；退休人員統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)支付８２％，個(gè)人負(fù)擔(dān)１８％。
（２）５００１Ｆ元至最高支付限額的部分，在職職工統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)支付８３％，職工個(gè)人負(fù)擔(dān)１７％；退休人員統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)支付８５％，個(gè)人負(fù)擔(dān)１５％。
第十六條 經(jīng)批準(zhǔn)的門(mén)診透析、惡性腫瘤的放療化療等特殊病種，參照第十五條的規(guī)定執(zhí)行。
第十七條 起出最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織互助醫(yī)療保險(xiǎn)解決（具體辦法另定）有條件的也可參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。
第十八 個(gè)人帳戶的建立和使用
（一）職工個(gè)人按本人工資收入２％繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人帳戶。
（二）單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列比例分別計(jì)入個(gè)人帳戶；（１）在職職工４５歲以下的按本人工資收入的１％計(jì)入個(gè)人帳戶；４５歲（含４５歲）以上的按本人工資收入的1.2％計(jì)入個(gè)人帳戶；（２）退休人員按本人退（職）休費(fèi)（養(yǎng)老金）３％計(jì)入個(gè)人帳戶。
（三）個(gè)人帳戶主要用于患病時(shí)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)以及住院需要由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)。
（四）個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。
（五）個(gè)人帳戶由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。第十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來(lái)源
（一）黨政機(jī)關(guān)和財(cái)政全額供給的事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政安排；
（二）其他事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從事業(yè)收入或經(jīng)營(yíng)收入中列支；
（三）企業(yè)在職職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從福利費(fèi)中列支；退（職）休人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從勞保費(fèi)中列支。
第二十條用人單位破產(chǎn)、撤銷(xiāo)時(shí)，退（職）休人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由原單位按照本市上退（職）休人員人均醫(yī)療費(fèi)一次性繳納１０年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)其基本醫(yī)療待遇。
第二十一條 用人單位必須反醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況定期向職工公布、接受職工的監(jiān)督。
第二十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入單獨(dú)的社會(huì)保障財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用。第二十三條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付，要建立健全預(yù)、決算審批制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員和事業(yè)經(jīng)費(fèi)不得從基金中提取，由同級(jí)財(cái)政預(yù)算解決。
第二十四條 設(shè)立由政府有關(guān)部門(mén)代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督組織，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的社會(huì)監(jiān)督。
第二十五條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)和財(cái)政部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門(mén)要定期對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。
第五章 醫(yī)療服務(wù)管理
第二十六條 國(guó)家和省未列入目錄的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品目錄、診療項(xiàng)目、診療服務(wù)設(shè)施不得進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，其費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。基本醫(yī)療服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)、藥品目錄、診療項(xiàng)目、診療服務(wù)設(shè)施及標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)的管理辦法，按國(guó)家和省有關(guān)部門(mén)的規(guī)定處理。第二十七條 實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店合同管理。勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（勞社部發(fā)［１９９９］１４號(hào)）和《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發(fā)［１９９９］１６號(hào)）文件及省有關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店進(jìn)行資格審定。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人的選擇意向統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店。
第二十八條 建立醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理制度；加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本；提高醫(yī)藥服務(wù)人員的素質(zhì)和服務(wù)質(zhì)量；合理提高醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)價(jià)格；積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，將社區(qū)服務(wù)中的基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。市衛(wèi)生行政主管部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)，根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革方案和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有關(guān)政策。市經(jīng)貿(mào)委等部門(mén)要認(rèn)真配合做好藥品流通體制改革工作。
第二十九條 按照保障基本醫(yī)療的原則，住院期間的特殊檢查和特殊治療及轉(zhuǎn)外地就診，需經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)為機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，但個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)一定比例。第三十條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)為機(jī)構(gòu)要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷、檢查、治療過(guò)程中執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，審驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)處方、診療報(bào)告單、病歷檔案、費(fèi)用收據(jù)等有關(guān)資料。
第三十一條 各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)、物價(jià)管理部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督，協(xié)助社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展工作。第三十二條 統(tǒng)籌基本按照“以收定支，收支平衡”的原則，實(shí)行“總量控制”；醫(yī)療費(fèi)用由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)為機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。（具體辦法另行制定）
第六章 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
第三十三條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)適用于參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并能按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位的職工。（具體辦法另行規(guī)定）
第三十四條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)主要用于解決職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)支付后剩余的醫(yī)療費(fèi)用。
第三十五條 企業(yè)單位本著自愿參加的原則，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織，經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門(mén)批準(zhǔn)后實(shí)行。
第三十六條 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額４％以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門(mén)核準(zhǔn)后列入成本。
第七章 有關(guān)人員待遇
第三十七條 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。其醫(yī)療管理辦法根據(jù)省人民政府有關(guān)規(guī)定另行制定。
第三十八條 二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理。醫(yī)療費(fèi)支付不足部門(mén)，由同級(jí)人民政府幫助解決。
第三十九條 國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。具體辦法根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)政策另行制定。第八章 獎(jiǎng)懲
第四十條 用人單位及其職工必須按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托銀行代為扣繳，用人單位不得托欠、拒付。對(duì)于拒不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可凍結(jié)從統(tǒng)籌基金中向該單位的職工撥會(huì)醫(yī)療費(fèi)，并按《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》有關(guān)規(guī)定處罰。
第四十一條 參保單位違反國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》及有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的行為，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)視情節(jié)輕重，經(jīng)予通報(bào)批評(píng)，并報(bào)請(qǐng)有關(guān)部門(mén)按有關(guān)規(guī)定對(duì)單位及直接責(zé)任人經(jīng)予處罰。第四十二條 參保職工違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，弄慮作假套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的，除追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)外，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)。
第四十三條 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)藥店及其工作人員違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，徇私舞弊，不履行職責(zé)，給醫(yī)療保險(xiǎn)造成損失的，除追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，予以限期整改、通報(bào)批評(píng)直至取消定點(diǎn)資格的處理。
第四十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、造成醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)流失的，視情節(jié)輕重，予以批評(píng)教育，行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第四十五條 對(duì)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中取得顯著成績(jī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、參保單位和有貢獻(xiàn)的工作人員，經(jīng)予相應(yīng)的表彰與獎(jiǎng)勵(lì)。第四十六條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立投訴電話和舉報(bào)箱，對(duì)檢舉揭發(fā)他人違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，經(jīng)查實(shí)按罰款金額的２０％－３０％獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人，并給舉報(bào)人保密。第九章 附則
第四十七條 企業(yè)職工工傷、生育所需醫(yī)療費(fèi)用不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，按工作保險(xiǎn)、女職工生育保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四十八條 普通高等院校在學(xué)生的醫(yī)療待遇不變，資金來(lái)源及管理辦法仍執(zhí)行原規(guī)定。
第四十九條 本《暫行辦法》由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)組織實(shí)施，并負(fù)責(zé)解釋。第五十條 本《暫行辦法》從二零零零年元月一日起實(shí)施。
第五篇：解放區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法
解放區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法
(發(fā)布時(shí)間：2008-9-5 15:11:46來(lái)源：焦作市解放區(qū)政府門(mén)戶網(wǎng)站 被閱覽數(shù)：1211)解放區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)）和《河南省人民政府關(guān)于印發(fā)河南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見(jiàn)的通知》（豫政[99]38號(hào)）和《焦作市人民政府關(guān)于印發(fā)焦作市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（焦政[2004]24號(hào)），結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本辦法。
第二條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)堅(jiān)持以下原則：
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平要與本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財(cái)政、用人單位、職工個(gè)人的承受能力相適應(yīng)；
（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；
（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同負(fù)擔(dān)；
（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，統(tǒng)籌基金的使用要以收定支、收支平衡。
第三條我區(qū)所用用人單位及其職工，包括機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、股份制企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和省、部屬駐焦作單位（以下簡(jiǎn)稱參保單位）及其職工（包括退休人員）都必須遵守本辦法。
第四條政府運(yùn)用法律、行政、經(jīng)濟(jì)等手段強(qiáng)制實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第二章 管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)
第五條區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門(mén)，具體負(fù)責(zé)全體基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理工作。其主要職責(zé)是：
（一）貫徹落實(shí)國(guó)家和省有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、法規(guī)和本辦法，制定當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)劃和基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理措施。
（二）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行資格審定，實(shí)施監(jiān)督、檢查和資格審驗(yàn)。
（三）對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施行政監(jiān)督和指導(dǎo)。
（四）對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議進(jìn)行協(xié)調(diào)處理。
（五）對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查。
第六條區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局所屬的社會(huì)保險(xiǎn)管理處具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的日常工作。其主要職責(zé)是：
（一）負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、支付及管理。
（二）負(fù)責(zé)編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算，按時(shí)收集、填報(bào)各類(lèi)財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表。
（三）負(fù)責(zé)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店并與之簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同。
（四）受理參保單位及職工有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的咨詢事宜，為參保單位及職工提供相關(guān)服務(wù)和指導(dǎo)。
（五）做好相應(yīng)的配套管理辦法的實(shí)施工作。
（六）法律、法規(guī)規(guī)定的其他職能。
第七條由區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局牽頭，成立由衛(wèi)生、財(cái)政、醫(yī)藥部門(mén)組成的基本醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)，實(shí)行辦公會(huì)議制度，其主要職責(zé)是：對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)醫(yī)療、醫(yī)藥技術(shù)問(wèn)題提供咨詢服務(wù)；對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)、患、保之間發(fā)生的相關(guān)爭(zhēng)議提出意見(jiàn)和建議。
第八條各參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)或配備專、兼職工作人員，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理和服務(wù)。
第三章 基金籌集和管理
第九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由參保單位和在職職工個(gè)人共同繳納。
第十條職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人帳戶，參保單位繳納的基本醫(yī)療費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶。參保單位繳費(fèi)為在職職工上工資總額的6％；在職職工繳費(fèi)率為本人工資收入的2％。
隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和職工工資收入的提高，可依據(jù)有關(guān)規(guī)定適當(dāng)調(diào)整單位及個(gè)人的繳費(fèi)率。
退休人員單位、個(gè)人均不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十一條參保單位須于每年3年31日以前向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)申報(bào)上在職職工工資總額。在職職工上工資收入低于當(dāng)?shù)厣下毠て骄べY60％的，以我市上職工平均工資的60％為基數(shù)計(jì)算繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；在職職工上半工資收入高于當(dāng)?shù)厣下毠て骄べY300％的，以我市上半職工平均工資的300％為基數(shù)計(jì)算繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十二條領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處以我市上職工平均工資的60％為基數(shù)計(jì)算，從征繳的失業(yè)保險(xiǎn)金中直接劃轉(zhuǎn)（包括單位繳費(fèi)的6％和個(gè)人繳費(fèi)的2％）。
第十三條新建單位當(dāng)年單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)均以我市上職工平均工資為基數(shù)計(jì)算。
第十四條參保單位因職工調(diào)動(dòng)等情況發(fā)生人員增減變化時(shí)，須于當(dāng)月25日前到區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處核定人員變動(dòng)后的繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)和繳費(fèi)金額。
第十五條參保單位破產(chǎn)或撤銷(xiāo)時(shí)，應(yīng)按當(dāng)?shù)赝诵萑藛T人均醫(yī)療費(fèi)為退休人員一次性交納10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，參保單位破產(chǎn)后，未能一次性繳清其退休人員10年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。實(shí)施破產(chǎn)的單位從破產(chǎn)清償費(fèi)用中列支，撤銷(xiāo)單位從資產(chǎn)變賣(mài)費(fèi)用中列支，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)其基本醫(yī)療待遇。第十六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由單位繳納部分按以下渠道列出：
（一）區(qū)財(cái)政金額供給的事業(yè)單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由區(qū)財(cái)政安排；
（二）鄉(xiāng)、辦事處財(cái)政全供給單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由區(qū)財(cái)政安排；
（三）差額預(yù)算管理事業(yè)單位及自收自支事業(yè)單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從事業(yè)收入和經(jīng)營(yíng)收入中提取的醫(yī)療基金中列支；
（四）企業(yè)在職職工和退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分別從福利費(fèi)或勞保費(fèi)中列支。
第十七條參保單位和職工個(gè)人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位統(tǒng)一于每月25日前向區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處繳納，可采取參保單位直接繳納也可采取銀行代扣代繳的方式。在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位從職工工資中代扣代繳。
第十八條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用。
第十九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息按以下辦法執(zhí)行：
（一）當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)算；
（二）上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按三個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；
（三）存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀基金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。第二十條參保單位應(yīng)定期向職工公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況，自覺(jué)接受工會(huì)和職工的監(jiān)督。
第二十一條區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局和區(qū)財(cái)政局應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理，定期檢查區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處的基金籌集、管理和支付情況。區(qū)審計(jì)局應(yīng)當(dāng)定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況進(jìn)行審計(jì)。
第二十二條區(qū)政府設(shè)立由區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局牽頭、有關(guān)部門(mén)代表、參保單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專家代表參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的社會(huì)監(jiān)督，實(shí)行社會(huì)評(píng)議制定。
第二十三條區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處應(yīng)當(dāng)定期向區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局、財(cái)政局和醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)報(bào)告基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和使用情況，及時(shí)反映存在的問(wèn)題并提出解決辦法。
第四章 個(gè)人醫(yī)療帳戶的建立和使用
第二十四條區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處應(yīng)當(dāng)為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的每個(gè)職工每人建立一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶。其個(gè)人帳戶由職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的全部和參保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一部分構(gòu)成，由區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處統(tǒng)一管理，按月劃入。參保單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的30％應(yīng)按月劃入個(gè)人基本醫(yī)療帳戶。其劃入比例為：
（一）45周歲以下的在職職工以個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的1％劃入
（二）45周歲以上（含45周歲）的在職職工以個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)的1.2％劃入；
（三）退休人員按本單位上在職職工平均繳費(fèi)工資的3.3％劃入。
第二十五條職工年齡到達(dá)45周歲后，由各單位每月25日之前到區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處辦理個(gè)人帳戶劃入比例變更手續(xù)。區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處為其變更個(gè)人醫(yī)療帳戶劃入比例。
第二十六條職工辦理退休手續(xù)后，參保單位應(yīng)于當(dāng)月25日前到區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處辦理醫(yī)療保險(xiǎn)變更手續(xù)。參保人員從辦理變更手續(xù)的次月起，享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十七條職工流動(dòng)時(shí)，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人醫(yī)療帳戶金額隨著勞動(dòng)關(guān)系的變更而轉(zhuǎn)移。
第二十八條個(gè)人醫(yī)療帳戶金額主要用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)療和定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，也可用于住院醫(yī)療的個(gè)人自付部分。個(gè)人醫(yī)療帳戶本金和儲(chǔ)蓄利息歸個(gè)人所有，用于醫(yī)療支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，但不得提取現(xiàn)金和挪作他用；無(wú)繼承人的歸入社會(huì)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金。
第五章 統(tǒng)籌基金的建立和支付
第二十九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金由參保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)扣除劃入個(gè)人帳戶部分后構(gòu)成，由區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處統(tǒng)一管理。
第三十條基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主要用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)和部分門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)，具體辦法另行制定。
第三十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)厣显诼毬毠て骄べY的10％，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人帳戶中支付或個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，除個(gè)人應(yīng)按規(guī)定比例負(fù)擔(dān)之外，主要從統(tǒng)籌基金中支付，但一個(gè)繳費(fèi)內(nèi)，年累計(jì)計(jì)算不得超過(guò)當(dāng)?shù)厣下毠て骄べY的4倍。個(gè)人自付比例根據(jù)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，按下列規(guī)定執(zhí)行：
三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)
在職職工個(gè)人自付比例 退休退職人員個(gè)人自付比例 在職職工個(gè)人自付比例 退休退職人員個(gè)人自付比例 在職職工個(gè)
人自付比例 退休退職人員個(gè)人自付比例
25％ 20％ 20％ 15％ 15％ 10％
一個(gè)繳費(fèi)內(nèi)（每年7月1日至次年6月30日），兩次以上住院的，從第二次起，起付線按本起付標(biāo)準(zhǔn)的50％執(zhí)行。
第三十二條職工住院治療確需使用《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》規(guī)定的乙類(lèi)藥品的，由個(gè)人先按規(guī)定自付20%比例，其余部分按住院費(fèi)用支付辦法執(zhí)行。職工住院治療實(shí)施特殊檢查和特殊治療的費(fèi)用支付辦法另行制定。
第三十三條職工因病情需在我市轉(zhuǎn)區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療或轉(zhuǎn)外地住院治療的，應(yīng)由二級(jí)甲等以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院理由，報(bào)區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處批準(zhǔn)。其住院醫(yī)療費(fèi)個(gè)人自付部分按本辦法第三十一條規(guī)定比例再增加10％。
第三十四條職工外出期間因突發(fā)性疾病確需急診住院醫(yī)療的，應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或就近公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其急診住院的醫(yī)療費(fèi)用，由職工所在單位憑有關(guān)證明及職工就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的有關(guān)醫(yī)療資料、出院證明書(shū)、醫(yī)療費(fèi)用清單等，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照我區(qū)職工住院醫(yī)療有關(guān)規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)。
第三十五條退休、退職人員居住在我區(qū)及山陽(yáng)區(qū)之外的，行動(dòng)不便無(wú)法在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥和因工作需要駐我市（四城區(qū)）外工作一年以上的在職職工在居住地就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)，由本人向區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處寫(xiě)出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后，方可在其居住地就醫(yī)、購(gòu)藥，其醫(yī)療費(fèi)結(jié)算辦法按我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十六條職工發(fā)生工傷（含職業(yè)病）、女職工生育所需醫(yī)療費(fèi)用，不屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第六章 醫(yī)療服務(wù)管理和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)結(jié)算辦法
第三十七條基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。職工可在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿選擇就醫(yī)，也可自行到各定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。
第三十八條區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門(mén)，根據(jù)國(guó)家和省、市制定的基本醫(yī)療服務(wù)范圍、標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍，診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的管理辦法，制定實(shí)施辦法，并組織監(jiān)督實(shí)施。第三十九條區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局根據(jù)國(guó)家和省、市有關(guān)規(guī)定，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行資格認(rèn)定，核發(fā)資格證書(shū)；區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處根據(jù)中西醫(yī)并舉，兼顧專科與綜合，方便參保職工就醫(yī)的原則統(tǒng)籌確定，向社會(huì)公布，供參保人員選擇，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療服務(wù)合同，明確責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第四十條基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，建立健全內(nèi)部管理制度，做到合理診治、合理用藥、合理收費(fèi)。對(duì)門(mén)診醫(yī)療和持處方購(gòu)藥的職工，應(yīng)先驗(yàn)證后處置。
第四十一條在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行門(mén)診和購(gòu)藥的，職工應(yīng)持本人的《職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》和醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算卡，醫(yī)療及醫(yī)療費(fèi)用可通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算卡結(jié)算；確需住院治療的，應(yīng)先支付個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑職工住院病歷、醫(yī)療費(fèi)用有效收據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用清單等，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
第四十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)新技術(shù)、新項(xiàng)目用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療的，應(yīng)向區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)，經(jīng)區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局根據(jù)國(guó)家和省、市有關(guān)規(guī)定核準(zhǔn)后供參保職工醫(yī)療使用。
第四十三條區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店實(shí)行審驗(yàn)制度，對(duì)社會(huì)評(píng)議和審驗(yàn)不合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，可取消其定點(diǎn)資格。
第七章處罰與獎(jiǎng)勵(lì)
第四十四條任何單位和個(gè)人都不得擠占挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，或用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金作抵押、擔(dān)保，違者將追究有關(guān)人員的行政、經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。
第四十五條醫(yī)社會(huì)保險(xiǎn)管理處工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)流失的，由區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局追回流失的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第四十六條應(yīng)參加而不參加或不按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的參保單位，由區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局依據(jù)國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》有關(guān)規(guī)定給予以處理。
第四十七條區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局會(huì)同有關(guān)部門(mén)對(duì)違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的個(gè)人和單位依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)進(jìn)行處罰。處罰中所應(yīng)追回的各種醫(yī)療費(fèi)用及罰款，屬個(gè)人責(zé)任的，由本人承擔(dān)；屬單位責(zé)任的，由單位承擔(dān)。第四十八條參保單位有下列行為之一的，除追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)，并由其承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任：
（一）將不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，冒名領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金的；
（二）不如實(shí)填報(bào)參保職工基本情況，少報(bào)、漏報(bào)職工繳費(fèi)工資的；
（三）無(wú)正當(dāng)理由不按時(shí)足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定凍結(jié)從統(tǒng)籌基金中向該單位的職工支付醫(yī)療費(fèi)，因此造成職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不能落實(shí)的；
（四）不按規(guī)定辦理在職轉(zhuǎn)退休，而引起醫(yī)療費(fèi)糾紛的；
（五）違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其他一切弄虛作假行為。
第四十九條職工有下列行為之一的，除向直接責(zé)任人追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)，暫停醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，建議參保單位給予相應(yīng)處理。違法者，移交司法部門(mén)處理：
（一）將本人醫(yī)療保險(xiǎn)證件轉(zhuǎn)借他人就診的；
（二）開(kāi)虛假醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方，冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的；
（三）因本人原因，不嚴(yán)格遵守職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦事程序，造成醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷(xiāo)而無(wú)理取鬧的；
（四）私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告單或自行開(kāi)方取藥、違規(guī)檢查，授意醫(yī)護(hù)、售藥人員作假的；
（五）利用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店開(kāi)除藥品進(jìn)行非法倒賣(mài)的；
（六）其他違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為的。
第五十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，除追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，取消定點(diǎn)資格：
（一）對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作配合不力，管理措施不到位，違規(guī)行為時(shí)有發(fā)生，影響職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作正常進(jìn)行的；
（二）不嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，分散收費(fèi)、亂收費(fèi)，不嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門(mén)統(tǒng)一規(guī)定的藥品批零價(jià)差和零售價(jià)格的；
（三）不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，不堅(jiān)持首院、首科、首診負(fù)責(zé)制，推諉病人，隨意轉(zhuǎn)診，放寬入院標(biāo)準(zhǔn)，造成病人二次返院，濫用大型檢查設(shè)備、重復(fù)檢查的；
（四）不嚴(yán)格執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策、規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；
（五）接診醫(yī)生、售藥人員不驗(yàn)證診治和售藥，或?yàn)槊懊歪t(yī)者提供方便的；
（六）違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定，開(kāi)人情方、大處方，不按規(guī)定限量開(kāi)藥（急性病出院帶藥量不超過(guò)7天，慢性病不超過(guò)15天），開(kāi)過(guò)時(shí)或超前日期處方的；
（七）利用工作之便，搭車(chē)開(kāi)（售）藥，或與患者聯(lián)手造假，將職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品串換成自費(fèi)藥品、保健用品以及生活用品的；
（八）自費(fèi)藥品、特殊檢查和特殊治療、超基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的診療服務(wù)項(xiàng)目未征得患者本人或其家屬同意簽名而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，或者自費(fèi)藥品、項(xiàng)目不單獨(dú)劃價(jià)收費(fèi)的；
（九）其他違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。
第八章附則
第五十一條職工現(xiàn)有醫(yī)療消費(fèi)水平較高、有經(jīng)濟(jì)支付能力的行業(yè)和企業(yè)，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，作為過(guò)渡性措施，可以建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)在單位工資總額4％以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支；福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門(mén)核準(zhǔn)列入成本。
第五十二條離休人員、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。
第五十三條經(jīng)批準(zhǔn)退職并按月領(lǐng)退職生活費(fèi)的人員，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)比照退休人員管理。
第五十四條對(duì)因突發(fā)性、流行性疾病和嚴(yán)重自然災(zāi)害等不可抗拒的因素，造成的大范圍急、重、危病人搶救的醫(yī)療費(fèi)用，以及國(guó)家規(guī)定的甲類(lèi)傳染病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由政府綜合協(xié)調(diào)解決。
第五十五條本辦法執(zhí)行中的具體應(yīng)用問(wèn)題由區(qū)人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
第五十六條本辦法自2002年1月1日起施行。本辦法實(shí)施前制定的有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療管理的政策規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。
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