第一篇：淄政發〔2010〕97號 關于印發淄博市城鎮基本醫療保險普通門診統籌辦法的通知

淄博市人民政府關于印發淄博市城鎮基本醫療保險普通門診統籌辦法的通知

各區縣人民政府，高新區管委會，市政府各部門，各有關單位，各大企業，各高等院校：

《淄博市城鎮基本醫療保險普通門診統籌辦法》已經市政府同意，現印發給你們，請遵照執行。

淄博市人民政府 二○一○年十一月二十八日

淄博市城鎮基本醫療保險普通門診統籌辦法

第一章 總則

第一條

為完善城鎮基本醫療保險制度，減輕參保人門診醫療費用負擔，提高城鎮基本醫療保障水平，根據國家、省有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條

本辦法所稱城鎮基本醫療保險包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險。

本辦法所稱普通門診是指城鎮基本醫療保險門診慢性病種以外疾病的門診醫療。

第三條

本市行政區域內參加城鎮基本醫療保險的職工、城鎮居民（以下簡稱參保人）適用本辦法。

第四條

城鎮基本醫療保險普通門診統籌（以下簡稱門診統籌）遵循保障基本、統籌共濟、依托社區的原則。

第五條

門診統籌基金實行全市統籌，單獨列賬，單獨統計。

第六條

市人力資源和社會保障部門負責全市門診統籌的組織、管理、指導和監督工作，區縣人力資源和社會保障部門、鄉鎮人民政府（街道辦事處）勞動保障機構負責本轄區內門診統籌組織工作，市、區縣醫療保險經辦機構負責門診統籌的業務經辦工作。

市、區縣衛生部門負責門診統籌簽約醫療機構建設及相關醫療業務的指導、監督工作，財政部門負責門診統籌基金的財務監督工作，審計部門負責門診統籌基金的審計監督工作，其他相關部門按照職責分工，協助做好門診統籌工作。第二章 基金籌集

第七條

門診統籌基金從以下渠道籌集：

（一）城鎮職工按每人每年60元的標準，從城鎮職工基本醫療保險基金中劃轉；

（二）一般城鎮居民、老年城鎮居民按每人每年60元，大學生、中小學階段學生、少年兒童按每人每年40元的標準，從城鎮居民基本醫療保險基金中劃轉。

第八條

門診統籌基金由城鎮職工醫療保險基金、城鎮居民基本醫療保險基金每年1月31日前或參保人參保時一次性劃入。第三章 醫療待遇

第九條

參保人在門診統籌簽約醫療機構就醫所發 生的符合規定的門診醫療費用，由門診統籌基金支付。在未簽約醫療機構發生的門診醫療費用，門診統籌基金不予支付。

第十條

門診醫療費用起付標準為50元，參保人本年度內門診統籌基金最高支付限額為900元，起付標準以上至最高支付限額以下部分由門診統籌基金支付30%，剩余70%由本人自付。

年內普通門診起付標準可納入慢性病、住院起付標準計算，門診統籌基金最高支付限額與基本醫療保險統籌基金最高支付限額合并計算。

第十一條

門診統籌基金不予支付的項目及內容按照城鎮基本醫療保險的相關規定執行。第四章 醫療管理

第十二條

市人力資源和社會保障部門按照區域規劃、總量控制的原則，在本市醫療保險定點基層醫療機構中審核確定門診統籌簽約醫療機構，并對其實行協議管理。參保人按照就近自愿的原則選擇一家門診統籌簽約醫療機構，每兩年選擇一次。

第十三條

門診統籌簽約醫療機構應至少與市內一家二級或三級醫療保險定點醫院簽訂協議，建立轉診業務操作流程。

第十四條

參保人需轉診的，由門診統籌簽約醫療機構提出申請，開具轉診證明，經醫療保險經辦機構審核備案 后當次有效。

第十五條

參保人實行雙向轉診制度，按規定辦理轉診手續的，其住院就醫醫療費用報銷比例在原基礎上，二級、三級醫院分別增加1個、0.5個百分點，經住院轉回參保人門診統籌簽約醫療機構所發生的醫療費用報銷比例作相應提高。具體提高比例由市人力資源和社會保障部門另行制定。

第十六條

門診統籌簽約醫療機構按醫療保險經辦機構要求實現信息網絡化管理，醫療保險經辦機構與醫療機構實行直接聯網結算，逐步實行多層次結算辦法。

第十七條

建立門診統籌簽約醫療機構年度考核制度，將雙向轉診實施等情況納入考核內容，建立準入退出機制。具體考核辦法由市人力資源和社會保障部門另行制定。第五章 附則

第十八條

對門診基金最高支付限額、醫療費用支付范圍等事項的調整，由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門提出意見并組織實施。

第十九條

本辦法實施細則由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門、市衛生部門制定。

第二十條

本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

第二十一條

本辦法自2011年1月1日起施行。

第二篇：《泰安市城鎮基本醫療保險門診統籌辦法》

《泰安市城鎮基本醫療保險門診統籌辦法》

泰政辦發[2012]73號

第一章

總 則

第一條 為進一步完善城鎮基本醫療保險制度,逐步提高參保人員基本醫療保障水平,根據國家、省、市“十二五”醫改規劃、《關于印發深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排的通知》(泰政辦發[2012]38號)等有關文件規定,結合我市實際,制定本辦法。

第二條

城鎮基本醫療保險門診統籌應遵循以下原則:

(一)立足基本保障,重點保障參保人員負擔較重的門診多發病、慢性病；

(二)實行社會共濟,通過基金統籌調劑使用,提高基金保障能力；

(三)實行定點醫療機構管理,主要依托社區衛生服務中心(站)等基層醫療衛生機構為參保人員提供門診醫療服務,方便群眾就醫,降低醫療成本;

(四)職工門診統籌通過個人賬戶調整等方式建立；

(五)門診統籌基金堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則。

第三條

本辦法所稱城鎮基本醫療保險門診統籌(以下簡稱門診統籌)包括城鎮職工基本醫療保險門診統籌(以下簡稱職)和城鎮居民基本醫療保險門診統籌(以下簡稱居民門診統籌)。

第四條

市人力資源社會保障行政部門負責全市城鎮基本醫療保險門診統籌的組織、管理、指導和監督工作。縣市區人力資源社會保障行政部門、各基層勞動保障服務平臺負責轄區內門診統籌組織工作。衛生行政部門負責做好門診統籌定點醫療機構建設及相關的醫療業務指導、監督工作。財政部門依照社會保險基金財務制度做好門診統籌基金的財政專戶管理、財務監督等相關工作。

第二章

門診統籌基金籌集及待遇水平

第五條 統一全市職工醫療保險個人賬戶劃入比例。建立職工門診統籌后,自2013醫療起,全市統賬結合繳費人員及退休人員的個人賬戶記入比例確定為,在職職工個人繳納部分全部記入個人賬戶,用人單位繳納部分按職工本人上工資收入的一定比例記入:35周歲以下的,按1%記入；35周歲(含)以上45周歲以下的,按1.5%記入；45周歲(含)以上的,按2%記入。退休職工按本人上養老金的一定比例記入:75周歲以下的,按5.5%記入；75周歲(含)以上的,按6.5%記入。

第六條 門診統籌基金按以下規定籌集:

(一)職工門診統籌基金按照每人每月15元的標準由基本醫療保險統籌基金提取,個人不再另外繳費；單建統籌人員,按每人每月15元標準繳納；

(二)居民門診統籌按每人每年50元標準籌集,所需資金從城鎮居民基本醫療保險統籌基金中提取,個人不再另外繳費。

第七條

門診統籌醫療費用的支付范圍為:

(一)《山東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的國家基本藥物及山東省增補藥物部分；

(二)城鎮職工基本醫療保險報銷范圍內的中藥飲片；

(三)一般診療費；

(四)基層醫療衛生機構常用診療項目。

第八條

門診統籌享受以下醫療待遇:

(一)享受職工門診統籌人員,在簽約的定點社區衛生服務機構就診發生的符合統籌支付范圍的門診費用,每次超出20元以上部分,統籌基金按60%的比例支付,一個醫療內實際支付限額在職職工、退休人員分別為800元、900元；

(二)參保居民在繳費期內及時足額繳費的,從次年1月1日起可享受門診統籌醫療待遇。在簽約的定點社區衛生服務機構發生的符合統籌支付范圍的門診費用,每次超出10元以上部分,統籌基金按50%的比例支付,一個醫療內實際支付限額為500元。

第九條 參保人員有下列情形之一的,不享受門診統籌待遇:

(一)在未簽約醫療機構發生的門診醫療費用；

(二)中斷繳費或在等待期內發生的門診醫療費用；

(三)住院期間發生的門診醫療費用；

(四)違法犯罪、打架斗毆、酗酒、吸毒及自殺、自殘(非精神病)以及其他責任事故發生的門診醫療費用；

(五)其他不符合門診統籌支付規定的醫療費用。

第三章

醫療管理服務及費用結算

第十條

各級醫療保險經辦機構負責門診統籌管理服務工作。

第十一條

門診統籌實行定點就醫制度。定點醫療機構原則上在鄉鎮、街道、社區衛生服務中心(站)、各大(中)專院校門診部等基層醫療衛生機構中按以下程序確定:

(一)基層醫療衛生機構向人力資源社會保障部門提出申請；

(二)縣市區人力資源社會保障部門進行初審；

(三)人力資源社會保障部門對初審合格的基層醫療衛生機構進行公示或征求社區群眾意見；

(四)由市人力資源社會保障部門審查決定后,醫療保險經辦機構與定點醫療機構協商簽訂協議；

(五)市人力資源社會保障部門統一向社會公布定點醫療機構。

第十二條

各級醫療保險經辦機構與門診統籌定點醫療機構建立風險控制和費用分擔機制,通過談判簽訂包括服務數量、服務質量、醫療待遇支付、費用結算方式、獎懲措施等內容的協議,明確雙方的權利義務,共同履行協議。

第十三條

門診統籌實行定點簽約制度。

參保人員在全市范圍內自愿選擇一家門診統籌定點醫療機構,作為本人普通門診就醫的定點醫療機構,并與之簽訂服務協議,原則上一年一定,醫療內不得變更,期滿可續簽或者轉簽。

參保人員在醫療內到選定的門診統籌定點醫療機構進行簽約,也可以在首次門診就醫時直接到門診統籌定點醫療機構簽約,自簽約之日起享受門診統籌醫療待遇。

第十四條

參保人員在簽約定點醫療機構就醫時只需結清個人負擔部分,應當由門診統籌基金支付部分,由醫療保險經辦機構與門診統籌定點醫療機構定期結算。

第十五條

積極探索建立基層首診和雙向轉診就醫機制,隨著本市分級醫療體系的形成,逐步規范基層醫療機構上轉病人,促進醫院下轉病人,形成合理的就醫格局。

第十六條

門診統籌費用由醫療保險經辦機構與門診統籌定點醫療機構按照“總量控制、按月定額結算、年終清算”的方式結算。

清算時,門診統籌定點醫療機構全年實際發生符合支付范圍的門診費用,不超過當簽約參保人員每人每年籌集標準之和的,結余部分定點醫療機構結轉下使用；合理超支在10%以內(含)的部分,根據考核情況,統籌基金按60%左右的比例負擔；合理超支在10-20%(含)的部分,根據基金承受能力,統籌基

40%左右的比例負擔；超支20%以上的部分,由定點醫療機構負擔。

根據醫療保險經辦機構提供的支出計劃,各級財政部門在復核審批后將資金及時劃撥到醫療保險經辦機構“社會醫療保險基金支出專戶”。

第四章

監督管理

第十七條 市人力資源社會保障部門應當加強對定點醫療機構的監督檢查,按照有關規定,建立門診統籌定點醫療機構考核制度。考核包括日常核查和年終考核,考核結果與醫療費用償付及獎懲掛鉤。

第十八條 定點醫療機構發生下列行為之一的,由醫療保險經辦機構按醫療保險服務協議處理；情節嚴重的,由人力資源社會保障行政部門責令其限期整改,直至取消定點資格；構成犯罪的,依法移交司法機關處理:

(一)診治時未認真核對患者身份,將非參保對象或其他人的門診醫療費用列入支付范圍的；

(二)偽造、涂改處方及費用單據憑證,弄虛作假套取醫療保險基金的；

(三)將基本醫療保險藥品目錄范圍外的藥品或以物代藥納入支付范圍的；

(四)不執行統一收費標準,對參保人員提高收費價格或額外收取附加費用的；

(五)將保健藥品及生活用品串換成基本醫療保險支付項目出售給參保人員的；

(六)故意隱瞞事實或阻撓醫保工作人員正常檢查和管理工作的；

(七)違反國家、省和市基本醫療保險政策規定的其他行為。

第十九條

參保人員以弄虛作假、將社保卡轉借他人等手段騙取醫療費用的,由醫療保險經辦機構責令退還已支付的統籌基金,并取消本人當享受門診醫療待遇的資格。構成犯罪的,依法移交司法機關處理。

第二十條

人力資源社會保障行政部門及其所屬醫療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守的,由人力資源社會保障行政部門按規定嚴肅處理,追究責任。構成犯罪的,依法移交司法機關處理。

第五章

附 則

第二十一條

門診統籌籌資標準、醫療待遇水平及職工基本醫療保險個人賬戶計入比例需要調整時,由市人力資源社會保障部門會同市財政部門共同提出意見報市政府同意后組織實施。

基層醫療衛生機構常用診療項目由市人力資源社會保障局另行制定并根據需要適時調整。

第二十二條

本辦法自2013年1月1日起施行,有效期為5年。本辦法實施后,以往有關規定與本辦法不一致的,按本辦法規定執行。

第三篇：廣州市城鎮基本醫療保險普通門診醫療費用統籌辦法

廣州市城鎮基本醫療保險普通門診醫療費

用統籌辦法

第一條為進一步減輕本市基本醫療保險參保人普通門診醫療費用負擔，根據?關于開展城鎮基本醫療保險普通門診醫療費用統籌的指導意見?（粵勞社發〔2008〕18號）及?廣州市城鎮職工基本醫療保險試行辦法?（穗府令〔2008〕第11號）有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條參加本市城鎮職工基本醫療保險、城鎮靈活就業人員基本醫療保險及外來從業人員基本醫療保險的人員，應當按本辦法的有關規定參加基本醫療保險普通門診醫療費用統籌（以下簡稱普通門診統籌）。

參加本市城鎮居民基本醫療保險的人員，其普通門診醫療保障按本市城鎮居民基本醫療保險的有關規定執行。

第三條基本醫療保險普通門診醫療費用統籌基金（以下簡稱普通門診統籌金）按以下標準及辦法籌集：

（一）參加城鎮職工基本醫療保險的在職職工及退休人員（以下統稱在職職工及退休人員），分別以本本人基本醫療保險月繳費基數和上本市單位職工月平均工資為基數，按每人每月1％的標準，從單位繳納的基本醫療保險費（或過渡性基本醫療保險金）劃入個人醫療帳戶資金中撥轉。

（二）參加城鎮靈活就業人員基本醫療保險的人員（以下統

稱靈活就業人員），以上本市單位職工月平均工資為基數，按每人每月1％的標準，從其繳納的基本醫療保險費中撥轉。

（三）參加外來從業人員基本醫療保險的人員（以下統稱外來從業人員），以上本市單位職工月平均工資為基數，按每人每月0.7％的標準，從外來從業人員基本醫療保險基金中撥轉。

（四）城鎮職工基本醫療保險統籌基金、靈活就業人員基本醫療保險統籌基金和外來從業人員基本醫療保險統籌基金對普通門診統籌金給予補助。

第四條普通門診是指門診特定項目及門診指定慢性病以外的門、急診就醫。

參加普通門診統籌的人員（以下統稱參保人）在享受本市基本醫療保險統籌待遇期間，同時享受普通門診統籌待遇；停止享受本市基本醫療保險統籌待遇的，同時停止享受普通門診統籌待遇。

第五條參保人按規定就醫發生的普通門診基本醫療費用，由普通門診統籌金按以下規定支付：

（一）在職職工及退休人員，按社區衛生服務機構（在二、三級醫療機構本部設置的除外，下同）及指定基層醫療機構75％、其他醫療機構55％的比例支付；靈活就業人員及外來從業人員，按社區衛生服務機構及指定基層醫療機構65％、其他醫療機構45％的比例支付。

（二）普通門診統籌金最高支付限額為每人每月300元。每月最高支付限額當月有效，不滾存、不累計。

（三）參保人在患病住院治療期間，不得同時享受普通門診統籌待遇；參保人享受門診特定項目、門診指定慢性病醫療保險待遇的部分，普通門診統籌金不再重復支付。

第六條辦理長期異地就醫的在職職工和退休人員，分別以本本人基本醫療保險月繳費基數和上本市單位職工月平均工資為基數，按每人每月2％的標準，由普通門診統籌金包干支付普通門診統籌待遇。

靈活就業人員、外來從業人員不享受異地就醫普通門診統籌待遇。

第七條普通門診統籌金支付的普通門診基本醫療費用，應當符合本市基本醫療保險普通門診統籌藥品目錄、診療項目目錄范圍及基本醫療保險的相關規定。具體范圍由市人力資源和社會保障部門另行確定。

第八條參保人普通門診就醫按以下規定執行：

（一）參保人應當在本市社會保險定點醫療機構中，選擇社區衛生服務機構（或指定基層醫療機構）及其他醫療機構各1家，作為其普通門診就醫的定點醫療機構（以下簡稱門診定點機構）。門診定點機構一經選定，在1個社會保險內原則上不予變更。但參保人在內發生戶口遷移、居住

地變化、變動工作單位或因門診定點機構資格變化等情形，可攜帶相應的證明材料到醫療保險經辦機構辦理變更手續。參保人在指定的專科醫療機構進行相應專科門診就醫不受選點限制。具體指定專科醫療機構由市人力資源和社會保障部門另行公布。

（二）參保人到非選定的門診定點機構或非指定的專科醫療機構就醫發生的普通門診基本醫療費用，普通門診統籌金不予支付。

（三）門診定點機構為參保人提供普通門診醫療服務時，應當嚴格執行診療規范及本市基本醫療保險有關規定。

第九條普通門診基本醫療費用屬于個人支付部分，由參保 人與社會保險定點醫療機構直接結算；屬于普通門診統籌金支付部分，定點醫療機構先予記賬，由醫療保險經辦機構與門診定點機構按診次平均限額進行月度結算，根據選定門診定點機構的總人數，按人均限額進行清算。

第十條市人力資源和社會保障部門對門診定點機構和參保人執行醫療保險政策情況進行日常稽查或考核，并組織醫藥專家抽查參保人的普通門診病歷及其醫療費用明細，如發現違規行為，對門診定點機構同期申報結算的全部普通門診統籌費用，按違規基本醫療費用占抽查病例總基本醫療費用的比例扣除，并按本市基本醫療保險的有關規定處理。對參保人的違規行為，按國家、省、市的有關法律法規和本

市基本醫療保險的有關規定處理。

第十一條普通門診統籌的繳費標準或待遇標準的調整，由市人力資源和社會保障行政部門會同市財政、衛生部門根據基金的收支情況提出方案，報市人民政府批準后執行。第十二條普通門診統籌金納入本市醫療保險基金財政專戶統一管理，與本市城鎮職工基本醫療保險統籌基金、城鎮靈活就業人員基本醫療保險統籌基金及外來從業人員基本醫療保險統籌基金統籌使用。

第十三條本辦法自2011年7月1日起施行，有效期5年。有效期屆滿前，根據實施情況依法評估修訂。?關于印發〖廣州市城鎮基本醫療保險普通門診醫療費用統籌辦法（試行）〗的通知?（穗勞社醫〔2009〕4號）同時廢止。

第四篇：東營市城鎮職工基本醫療保險普通門診統籌辦法（最終版）

關于《東營市城鎮職工基本醫療保險普通門診統籌辦法》的通知

東營市人力資源和社會保障局

東營市財政局 東營市衛生局

關于印發東營市城鎮職工基本醫療保險普通門診統籌辦法的通知

各縣區人力資源和社會保障局、財政局、衛生局，市直各參保單位，各定點醫療機構

經市政府同意，現將《東營市城鎮職工基本醫療保險普通門診統籌辦法》印發給你們，請認真貫徹落實。

東營市人力資源和社會保障局 東營市財政局東營市衛生局2013年12月19日

東營市城鎮職工基本醫療保險普通門診統籌

辦 法

第一章 總 則

第一條 為進一步完善我市城鎮職工基本醫療保險政策體系，提高城鎮職工基本醫療保障水平，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 城鎮職工基本醫療保險普通門診統籌，是指納入門診慢性病管理以外的符合規定的門診（含急診，下同）醫療費用的社會統籌。城鎮職工門診慢性病管理仍按原規定執行。

第三條 本辦法適用于參加我市城鎮職工基本醫療保險的所有人員。

第四條 城鎮職工基本醫療保險普通門診統籌遵循全覆蓋、保基本、可持續、互助共濟的原則。

第五條 普通門診統籌實行簽約管理，參保職工可根據方便就近的原則，選擇1家二級及以下定點醫療機構，簽訂基本醫療保險普通門診統籌醫療服務協議，享受普通門診統籌待遇。

第六條 市人力資源社會保障部門負責全市普通門診統籌的組織、管理、指導和監督工作，縣區人力資源社會保障部門負責本轄區內普通門診統籌組織管理工作；市縣區醫療保險經辦機構負責本轄區內普通門診統籌業務經辦工作。

第二章 資金籌集和待遇水平

第七條 調整參保職工醫療保險個人賬戶劃入比例，自2014醫療起，用人單位為參保職工繳納的基本醫療保險費劃入個人賬戶比例確定為：以職工本人繳費工資為基數,45歲以下(含45歲)的,按0.7%劃入;45歲以上的,按2.2%劃入。退休人員以本人月養老金為基數,按5.7%劃入。

第八條 參保職工普通門診統籌所需費用由城鎮職工醫療保險統籌基金支付，用人單位及參保職工不另行繳費。

第九條 普通門診醫療費用支付范圍：

（一）藥品目錄范圍按《山東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》執行。

（二）診療項目范圍按《山東省城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄》執行。

第十條 參保職工在簽約醫療機構就醫所發生的符合本辦法支付范圍規定的普通門診醫療費用，由統籌基金按比例支付。

第十一條 在一個醫療內（每年1月1日至12月31日），統籌基金起付標準為每人每年400元。參保職工發生的起付標準以上的普通門診醫療費用，在簽約一級醫療機構就醫的，甲類藥品及甲類診療項目統籌基金支付80%，乙類藥品及乙類診療項目個人自付10%后再按甲類藥品及診療項目支付（統籌基金支付比例為72%）；在簽約二級醫療機構就醫的，甲類藥品及甲類診療項目統籌基金支付70%，乙類藥品及乙類診療項目個人自付10%后再按甲類藥品及診療項目支付（統籌基金支付比例為

63%）。統籌基金最高支付限額每人每年1000元。

參保不足1年的，根據協議季度折算其統籌基金最高支付限額。起付標準和最高支付限額根據經濟社會發展情況及基金支撐保障能力適時進行調整，由市人力資源社會保障部門會同市財政部門研究確定調整意見。

第十二條 普通門診費用支出與住院費用、門診慢性病費用支出分別列賬管理，基金支付總額合并計算，不得超出醫療保險統籌基金最高支付限額。

第十三條 參保職工有下列情形之一的，不享受普通門診統籌待遇：

（一）在未簽約醫療機構發生的普通門診醫療費用；

（二）未繳費期間發生的普通門診醫療費用；

（三）住院期間發生的普通門診醫療費用；

（四）其他不符合普通門診統籌支付規定的醫療費用。

第三章 結算管理

第十四條 參保職工就醫時發生的符合規定的普通門診醫療費用，起付線以下或者最高支付限額以上部分由個人賬戶或者現金支付。起付線以上、最高支付限額以下部分，屬于個人自付的，由個人賬戶或者現金支付；屬于統籌基金支付的，由簽約醫療機構墊付。

第十五條 普通門診統籌費用由各簽約醫療機構于每季度初15日內，持相關資料與醫療保險經辦機構對賬、核算。

第十六條 長期駐外及異地安置人員在本人簽約的醫療機構就醫發生的符合規定的普通門診醫療費用，由本人提供門診醫療費用票據原件、處方、檢查報告單、社會保障卡復印件，于每年1月上旬到醫療保險經辦機構報銷，起付標準、最高支付限額和統籌基金支付比例與市內參保職工相同。

第四章 監督管理

第十七條 參保職工就醫時，應當出具社會保障卡等有效證明，由就診醫生或者相關工作人員核定身份后，普通門診醫療費用由簽約醫療機構按規定記賬結算。參保職工未能提供有效證明的，簽約醫療機構不予記賬，醫療保險經辦機構不補發相關待遇。

第十八條 開展普通門診常規檢查、治療，應遵循安全、有效、經濟的原則，急性疾病每次處方用藥一般不超過3日用量，最多不超過7日用量；慢性疾病每次處方用藥不超過1月用量。

第十九條 簽約醫療機構應當建立健全參保職工檔案，認真填寫就醫人員病歷，確保參保人員的數據上傳及時、準確、規范，對于數據信息上傳不符合要求的，醫療保險經辦機構不予結算其相關費用。

第二十條 醫療保險經辦機構通過對簽約醫療機構實行網上監控、抽查檔案等方式，對參保職工門診用藥、檢查、治療發生的醫療費用進行審核，違規費用將在結算中予以扣除。

第二十一條 普通門診統籌實行預算管理，按在職職工每人每年200元、退休職工每人每年300元的標準，根據簽約服務人數核定支付總額。

第二十二條 每年年末，根據實際就診職工人數和費用發生情況對簽約醫療機構全年普通門診統籌費用進行年終決算。年終決算時，當年普通門診醫療費用實際應報銷費用超出簽約服務總人數全年門診費用定額總量的，超支20%以內（含20%）的部分由醫療保險經辦機構與簽約醫療機構按6：4比例分擔；超支20%以上部分由簽約醫療機構承擔。當年普通門診統籌醫療費實際應報銷費用低于簽約服務總人數全年門診費用定額總量的，結余部分不留成，不結轉使用。

第二十三條 實行預付金制度。根據普通門診費用預算總額和服務質量，按50%的比例將醫療費用于每年3月底前預付給簽約醫療機構用于周轉，根據預算管理規定和實際發生的應由醫療保險統籌基金支付的費用，于每年12月底前經市、縣區人力資源社會保障部門、財政部門審核后結清。

第二十四條 預付金全部使用后，醫療保險經辦機構每季度按應結付額的90%與簽約醫療機構結算，其余10%根據考核情況結付。

第二十五條 各定點醫療機構不得以任何理由拒絕參保人簽約。參保人簽訂基本醫療保險普通門診統籌醫療服務協議時應提供本人社會保障卡或者居民身份證。

第二十六條 每年的12月1日至25日為協議集中變更期，需變更簽約的參保職工應在規定期限向原簽約醫療機構提出書面申請，中止簽約關系并辦理變更手續。在規定期限沒有提出變更申請的，視同續簽，1年之內不能變更。

第二十七條 人力資源社會保障行政部門及其所屬醫療保險經辦機構工作人員在城鎮職工基本醫療保險普通門診統籌管理工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第五章 附 則

第二十八條 本辦法由市人力資源社會保障局、市財政局、市衛生局負責解釋。第二十九條 本辦法自2014年1月1日起施行，有效期至2016年12月31日。

第五篇：廣州市城鎮基本醫療保險普通門診醫療費用統籌辦法(試行)

關于印發《廣州市城鎮基本醫療保險普通門診醫療費用統籌辦法（試行）》的通知

穗勞社醫〔2009〕4號

各區、縣級市勞動保障局、財政局、衛生局、物價局，市社會保險基金管理中心、市醫療保險服務管理中心，各有關單位：

經市人民政府同意，現將《廣州市城鎮基本醫療保險普通門診醫療費用統籌辦法（試行）》印發給你們。執行中遇到的問題，請徑向廣州市勞動和社會保障局反映。

廣州市勞動和社會保障局 廣州市財政局

廣州市衛生局 廣州市物價局

二〇〇九年六月十九日

廣州市城鎮基本醫療保險普通門診醫療費用統籌辦法（試行）

第一條 為進一步減輕本市基本醫療保險參保人普通門診醫療費用負擔，根據《關于開展城鎮基本醫療保險普通門診醫療費用統籌的指導意見》（粵勞社發〔2008〕18號）及《廣州市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 參加本市城鎮職工基本醫療保險、城鎮靈活就業人員醫療保險及外來從業人員基本醫療保險的人員，應當按本辦法的有關規定參加基本醫療保險普通門診醫療費用統籌（以下簡稱“普通門診統籌”）。

第三條 基本醫療保險普通門診醫療費用統籌基金（以下簡稱“普通門診統籌金”）按以下標準及辦法籌集：

（一）參加本市城鎮職工基本醫療保險的在職職工及退休人員（以下統稱“在職職工及退休人員”），分別以本本人基本醫療保險月繳費基數和上本市單位職工月平均工資為基數，按每人每月1%的標準，從其個人醫療帳戶中劃扣。

（二）參加靈活就業人員醫療保險的人員（以下統稱“靈活就業人員”），以上本市單位職工月平均工資為基數，按每人每月1%的標準，從其繳納的基本醫療保險費中撥轉。

（三）參加外來從業人員基本醫療保險的人員（以下統稱“外來從業人員”），以上本市單位職工月平均工資為基數，按每人每月0.7%的標準，從外來從業人員基本醫療保險基金中撥轉。

（四）城鎮職工基本醫療保險統籌基金、城鎮靈活就業人員醫療保險統籌基金和外來從業人員基本醫療保險統籌基金對普通門診統籌金給予補助。

第四條 普通門診是指門診特定項目及指定慢性病門診以外的門、急診就醫。

參加普通門診統籌的人員（以下統稱“參保人”）在享受本市基本醫療保險統籌待遇期間，同時享受普通門診統籌待遇；停止享受本市基本醫療保險統籌待遇的，同時停止享受普通門診統籌待遇。

第五條 參保人按規定就醫發生的普通門診基本醫療費用，由普通門診統籌金按以下規定支付：

（一）在職職工及退休人員，按社區衛生服務機構（在二、三級醫療機構本部設置的除外，下同）及指定基層醫療機構65%、其他醫療機構50%的比例支付；靈活就業人員及外來從業人員，按社區衛生服務機構及指定基層醫療機構55%、其他醫療機構40%的比例支付。

（二）普通門診統籌金最高支付限額為每人每月300元。每月最高支付限額當月有效，不滾存、不累計。

（三）參保人在患病住院治療期間，不得同時享受普通門診統籌待遇；參保人享受門診特定項目、指定慢性病門診醫療保險待遇的部分，普通門診統籌金不再重復支付。

（四）辦理長期異地就醫的在職職工和退休人員，分別以本本人基本醫療保險月繳費基數和上本市單位職工月平均工資為基數，按每人每月2%的標準，由普通門診統籌金包干支付普通門診統籌待遇。

第六條 普通門診統籌金支付的普通門診基本醫療費用，應當符合本市基本醫療保險普通門診統籌藥品目錄、診療項目目錄范圍及基本醫療保險的相關規定。具體范圍由市勞動保障部門另行確定。

第七條 參保人普通門診就醫按以下規定執行：

（一）參保人應當在本市社會保險定點醫療機構中，選擇社區衛生服務機構（或指定基層醫療機構）及其他醫療機構各1家，作為其普通門診就醫的定點醫療機構（以下簡稱“門診定點機構”）。門診定點機構一經選定，在1個社會保險內原則上不予變更。但參保人在內發生戶口遷移、居住地變化、變動工作單位或因門診定點機構資格變化等情形，可到醫療保險經辦機構辦理變更手續。參保人在指定的專科醫療機構進行相應專科門診就醫不受選點限制。具體指定專科醫療機構由市勞動保障部門另行公布。

（二）參保人到非選定的門診定點機構或非指定的專科醫療機構就醫發生的普通門診基本醫療費用，門診統籌金不予支付。

（三）門診定點機構為參保人提供普通門診醫療服務時，應當嚴格執行診療規范及本市基本醫療保險有關規定。

第八條 普通門診基本醫療費用屬于個人支付部分，由參保

人使用個人醫療賬戶或現金支付；屬于門診統籌金支付部分，定點醫療機構先予記賬，由醫保經辦機構與門診定點機構按診次平均限額進行月度結算，根據選定門診定點機構的總人數，按人均限額進行清算。

第九條 市勞動保障部門對門診定點機構和參保人執行醫療保險政策及規定等情況進行不定期稽查或考核，并組織醫藥專家抽查參保人的普通門診病歷及其醫療費用明細，如發現違規行為，對門診定點機構同期申報結算的全部門診統籌費用，按違規基本醫療費用占抽查病例總基本醫療費用的比例扣除，并按本市醫療保險的有關規定處理。

對參保人的違規行為，按本市醫療保險的有關規定處理。

第十條 普通門診統籌的繳費標準或待遇標準的調整，由市勞動保障部門會同市財政、衛生部門根據基金的收支情況提出方案，報市人民政府批準后執行。

第十一條 普通門診統籌金納入本市醫療保險基金財政專戶統一管理，單獨列賬，與本市城鎮職工基本醫療保險基金、城鎮靈活就業人員醫療保險基金及外來從業人員基本醫療保險基金統籌使用。

第十二條 參加本市城鎮居民基本醫療保險的人員，其普通門診醫療保障按《印發廣州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法的通知》（穗府辦〔2008〕22號）的有關規定執行。

第十三條 在實行醫療保險市級統籌之前，花都區、番禺區和增城市、從化市以及暫未納入本市統籌管理的行業，參照本辦法制定普通門診醫療費用統籌辦法，報市人民政府批準后施行。

第十四條 本辦法自2009年7月1日起施行，有效期2年。有效期屆滿前，根據有關法律法規及本辦法執行情況進行評估修訂。