第一篇：印發(fā)江門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作方案的通知[精選]

江門市人民政府辦公室文件 江府辦［2010］107號

印發(fā)江門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

市級統(tǒng)籌工作方案的通知

各市、區(qū)人民政府，市有關(guān)單位：

《江門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作方案》業(yè)經(jīng)市政府第十三屆73次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題，請徑向市人力資源社會保障局反映。

江門市人民政府辦公室 二〇一〇年九月三十日

江門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作方案

為加快推進(jìn)我市基本醫(yī)療保障體系建設(shè)，提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）基金抗風(fēng)險能力，保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)省府辦公廳《關(guān)于加快推進(jìn)我省基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作的通知》（粵辦函〔2010〕487號）和市府辦公室《江門市社會保險市級統(tǒng)籌實施辦法》（江府辦〔2004〕145號）精神，結(jié)合我市實際，制定本工作方案：

一、指導(dǎo)思想、基本目標(biāo)和基本原則

（一）指導(dǎo)思想。

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，以人人享有基本醫(yī)療保障服務(wù)為目標(biāo)，堅持以人為本，按照政府推進(jìn)、政策統(tǒng)一、分級管理、風(fēng)險調(diào)劑的原則，進(jìn)一步完善和統(tǒng)一職工醫(yī)保政策，提高統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)基金調(diào)劑共濟(jì)抗風(fēng)險能力，不斷提升服務(wù)能力和保障水平，努力滿足參保人基本醫(yī)療保障需求，切實緩解參保人看病難問題。

（二）基本目標(biāo)。

建立資金來源多元化，保障制度規(guī)范化，管理服務(wù)社會化，抗風(fēng)險能力強(qiáng)，與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)和可持續(xù)發(fā)展的職工醫(yī)保管理體系。2010年9月底前，制定全市職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌工作方案，實行全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費比例、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一業(yè)務(wù)規(guī)范、統(tǒng)一信息管理、統(tǒng)一基金核算的職工醫(yī)保制度。

（三）基本原則。1．由單位和個人共同繳納保險費；

2．實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合；

3．與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

4．以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。

二、基本制度

江門市職工醫(yī)保制度由住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌、補(bǔ)充醫(yī)療保險、普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌、特定病種門診醫(yī)療費用補(bǔ)助和個人賬戶構(gòu)成。

三、范圍對象

本市行政區(qū)域內(nèi)所有企業(yè)、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織（含中央、省和其他外地駐我市單位，以下簡稱單位）及其所屬全部員工（含城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主）、退休人員和領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)依法參加職工醫(yī)保；本市戶籍的靈活就業(yè)人員可以個人身份自愿選擇在戶籍所在地參保。

上述參加職工醫(yī)保的人員簡稱參保人。

四、繳費基數(shù)、比例和征繳辦法

（一）繳費基數(shù)。

繳費單位、繳費個人以參保人上年申報個人所得稅的工資、薪金的月平均數(shù)為繳費基數(shù)，繳費基數(shù)原則上保持一年不變。參保人上年申報個人所得稅的工資、薪金月平均數(shù)超過最低繳費基數(shù)300％以上部分不計征；低于最低繳費基數(shù)的，按最低繳費基數(shù)計征。最低繳費基數(shù)原則上不低于上年度統(tǒng)計部門公布的全市職工月平均工資的80％，具體金額由市人力資源社會保障局根據(jù)基金收支情況確定后公布。

2011至2013年度，最低繳費基數(shù)采用逐年過渡的辦法進(jìn)行統(tǒng)一，辦法如下： 2011至2012年度，蓬江區(qū)、江海區(qū)、新會區(qū)、鶴山市統(tǒng)一按2100元執(zhí)行；2011年度，開平市、臺山市、恩平市分別按不低于1620元、1420元、1535元執(zhí)行；2012年度開平市按不低于1900元執(zhí)行，臺山市、恩平市按不低于1750元執(zhí)行。2013年度，全市統(tǒng)一按不低于2100元執(zhí)行。

（二）繳費比例。

以單位參保的，單位按繳費基數(shù)的6.5%繳納，個人按繳費基數(shù)的2%繳納。以個人身份（含靈活就業(yè)人員，下同）參保的，達(dá)到法定退休年齡前，個人按最低繳費基數(shù)的8.5%繳納；達(dá)到法定退休年齡后，個人按最低繳費基數(shù)的6.5%繳納。

（三）征繳辦法。

單位應(yīng)當(dāng)為其所屬全部員工逐月繳納職工醫(yī)保費。職工醫(yī)保費由地稅部門按屬地管理原則按月全責(zé)征收。職工繳納的職工醫(yī)保費在征收個人所得稅前由所在單位從其工資中代扣代繳。職工醫(yī)保費及其利息或者滯納金，按照國家有關(guān)規(guī)定列支。以個人身份參保的，由地稅部門從簽訂扣款協(xié)議規(guī)定的銀行賬戶中扣繳。領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員繳費，單位繳費在失業(yè)保險基金中劃轉(zhuǎn)，個人繳費在本人領(lǐng)取的失業(yè)保險金中代扣代繳。領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿仍未與用人單位建立勞動關(guān)系的人員，可參照靈活就業(yè)人員參保辦法繳費。

五、職工醫(yī)保待遇 職工醫(yī)保社保年度為每年1月1日至12月31日。參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的并符合職工醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用，從職工醫(yī)保基金中按以下規(guī)定支付：

（一）住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌。

參保人發(fā)生住院醫(yī)療費用，按以下辦法支付：

1.起付標(biāo)準(zhǔn)

（1）基層衛(wèi)生服務(wù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含經(jīng)批準(zhǔn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點機(jī)構(gòu)，下同)和一級（含未定級，下同）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元；

（2）二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元；

（3）三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元；

（4）非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元。

退休或達(dá)到法定退休年齡的參保人，在上述起付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低100元。在二、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參保人向家庭病床定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診并建立家庭病床的，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用由參保人個人自付。

2.基金支付比例

在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，基金支付比例分別是：基層衛(wèi)生服務(wù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為85%，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為80%，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為75%。

在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，基金支付比例分別是：約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為70%，非約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為40%。退休或達(dá)到法定退休年齡的參保人，在上述支付比例的基礎(chǔ)上提高5個百分點。

3.基金最高支付限額

基金在社保年度內(nèi)對參保人累計最高支付限額為范圍內(nèi)費用12萬元（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用）。

（二）補(bǔ)充醫(yī)療保險。

補(bǔ)充醫(yī)療保險是指參保人在社保年度內(nèi)累計自付費用（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用）超過一定起賠標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療費用再由補(bǔ)充醫(yī)療保險基金給予一定賠付的補(bǔ)助辦法。補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇支付范圍按照本方案規(guī)定的醫(yī)療費用支付范圍執(zhí)行。具體補(bǔ)充醫(yī)療保險辦法由市人力資源社會保障部門另行制定，報市政府批準(zhǔn)后組織實施。

1.范圍和對象

凡參加職工醫(yī)保的參保人，統(tǒng)一參加補(bǔ)充醫(yī)療保險，并按規(guī)定享受補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇。

2.基金籌集

補(bǔ)充醫(yī)療保險基金按職工醫(yī)保最低繳費基數(shù)的1%比例逐月劃入，采用職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶共同負(fù)擔(dān)的方式，其中職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶各按職工醫(yī)保最低繳費基數(shù)的0.5%比例劃入。困難企業(yè)退休人員、按不建個人賬戶辦理一次性繳費的參保人，參加補(bǔ)充醫(yī)療保險的費用全部由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入。

補(bǔ)充醫(yī)療保險基金主要用于支付補(bǔ)充醫(yī)療保險規(guī)定的費用。年度內(nèi)，各市、區(qū)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金出現(xiàn)不足賠付時，從其職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入補(bǔ)足；出現(xiàn)結(jié)余時，劃回其職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金。3.住院待遇

在社保年度內(nèi)，以參保人住院累計自付費用（不含自費和起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用）和范圍內(nèi)費用實際發(fā)生額為依據(jù)，按以下辦法支付：

住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金最高支付限額以內(nèi)、累計自付費用5000元（含5000元）以上部分，由補(bǔ)充醫(yī)療保險賠付85%；

住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金最高支付限額以外至范圍內(nèi)費用30萬元（含30萬元）部分，由補(bǔ)充醫(yī)療保險賠付90%。

在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)除外）發(fā)生的費用，補(bǔ)充醫(yī)療保險賠付比例在上述比例的基礎(chǔ)上降低10個百分點。

（三）普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌。

建立普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌制度。

1.基金籌集

建立普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金，單獨建賬，獨立核算。從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金歷年累計結(jié)余中逐月按每人每月12元的標(biāo)準(zhǔn)劃入普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金。當(dāng)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金歷年累計結(jié)余不足支付時，由市人力資源社會保障部門另行制定普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金籌集辦法，報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

2.個人選定門診定點機(jī)構(gòu)

參保人選擇當(dāng)?shù)匾患矣缮鐣ｋU經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公布的普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱門診定點機(jī)構(gòu)），作為個人門診就醫(yī)的門診定點機(jī)構(gòu)，在首次參保繳費時，填寫門診定點機(jī)構(gòu)登記表，交個人所選定門診定點機(jī)構(gòu)。參保人門診定點機(jī)構(gòu)選定后，社保年度內(nèi)不得變更。下一社保年度需變更的，須在本年10至11月辦理變更手續(xù)。未選定門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或在非選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，不能享受普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌待遇。

3.基金支付

參保人在門診定點機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，基金支付辦法為：支付比例為50%，每人每月累計最高支付限額為25元（年最高支付限額為300元），當(dāng)月累計未達(dá)到最高支付限額，可結(jié)轉(zhuǎn)下月使用，但不能跨年度使用。

參保人經(jīng)本人選定的門診定點機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急診）到本市其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費用可按上述基金支付辦法報銷。

（四）特定病種門診醫(yī)療費用補(bǔ)助。

1.特定病種范圍（共20種）

惡性腫瘤(放療、化療期間)、慢性腎功能不全（需透析）、器官移植抗排異、高血壓Ⅱ期以上、冠心病、肝硬化（失代償期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動期）、慢性阻塞性肺氣腫、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病、帕金森病、精神病、癲癇、腦血管疾病后遺癥（腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤（非放療、化療期間）、慢性腎功能不全（不需透析）、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）、再生障礙性貧血、肺結(jié)核活動期間。

２.特定病種門診申請登記管理辦法

參保人申請?zhí)囟ú》N門診待遇必須到二級以上（含二級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)（肺結(jié)核活動期間和精神病可到專科醫(yī)院）填寫《江門市基本醫(yī)療保險特定病種門診專用證登記表》并經(jīng)醫(yī)務(wù)科（醫(yī)教科）確認(rèn)蓋章后，憑二級以上（含二級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具相關(guān)病種的病歷資料或出院小結(jié)、檢查報告結(jié)果原件及復(fù)印件、疾病診斷證明原件以及近期1寸免冠照片一張，到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記審核手續(xù)，符合條件的，發(fā)給《特定病種門診專用證》（以下簡稱專用證），參保人從批準(zhǔn)之日起，發(fā)放專用證并享受特定病種門診相關(guān)待遇。

3.特定病種門診待遇支付

參保人因患惡性腫瘤(放療、化療期間)、慢性腎功能不全（需透析）、器官移植抗排異三個病種及與此有關(guān)的疾病，每次在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)批準(zhǔn)非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的醫(yī)療費用，按住院費用結(jié)算方式由基金按規(guī)定支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

上述三個病種以外的特定病種：在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)批準(zhǔn)非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，基金支付比例為80%。患有單個特定病種，每人每月累計最高支付限額為范圍內(nèi)費用350元，患有兩個或兩個以上特定病種，每人每月累計最高支付限額為范圍內(nèi)費用500元。當(dāng)月參保人累計未達(dá)到最高支付限額，不能結(jié)轉(zhuǎn)下月使用。

肺結(jié)核活動期間須在肺結(jié)核專科防治門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診基金才予以支付；精神病須在精神專科門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點綜合醫(yī)院精神專科就診，基金才予以支付。

特定病種門診醫(yī)療費用不納入普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌待遇支付范圍。參保人在享受特定病種門診待遇有效期內(nèi)住院的，住院期間不能享受特定病種門診待遇。

（五）個人賬戶。

1.個人賬戶劃入比例

以單位參保的，個人繳費全部劃入個人賬戶。個人賬戶資金根據(jù)參保人實際年齡按不同比例劃入，具體劃入比例（含個人繳費部分）如下:

（1）在職年齡段劃入比例 35周歲以下（含35周歲）為本人繳費工資基數(shù)的3%，其中2%為個人繳費部分，1%為單位繳納劃入部分；

35周歲以上至45周歲（含45周歲）為本人繳費工資基數(shù)的3.5%，其中2%為個人繳費部分，1.5%為單位繳納劃入部分；

45周歲以上至退休為本人繳費工資基數(shù)的4%，其中2%為個人繳費部分，2%為單位繳納劃入部分。

（2）退休或達(dá)到法定退休年齡劃入比例按最低繳費基數(shù)的4%，逐月劃入。

2.個人賬戶管理

個人賬戶實行實賬管理，其資金主要用于個人及其家庭成員看病購藥、健康體檢，支付住院、門診醫(yī)療費用中個人自付和自費部分，為職工本人供養(yǎng)直系親屬繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費，但不能提取現(xiàn)金（退休參保人異地定居或參保人死亡除外）或挪作他用。

個人賬戶的醫(yī)療保險費的利息按社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與銀行商定的利率計算，為參保人個人所有。參保人死亡后，個人賬戶余額可以按國家法律規(guī)定繼承，如無繼承人的，轉(zhuǎn)入基金賬戶。

六、統(tǒng)一業(yè)務(wù)操作規(guī)范

（一）結(jié)算憑證。

參保人憑身份證和江門市社會保障卡（以下簡稱社保卡）進(jìn)行醫(yī)療費用結(jié)算。社保卡的樣本由市人力資源社會保障部門制定，管理及制發(fā)工作由各市、區(qū)人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)，社保卡工本費由參保人個人支付。

（二）參保人醫(yī)療費用結(jié)算辦法。1.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費用

（1）住院登記。參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，必須在入院48小時內(nèi)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本人社保卡和身份證，并辦理醫(yī)保登記手續(xù)。

（2）費用結(jié)算。參保人出院時，應(yīng)按規(guī)定支付由個人應(yīng)支付的費用，其余的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

2.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費用

參保人在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌或特定病種門診醫(yī)療費用結(jié)算辦法如下：

參保人在辦理門診醫(yī)療費用結(jié)算時，應(yīng)向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本人身份證、社保卡或?qū)Ｓ米C，按規(guī)定支付由個人應(yīng)支付的費用，其他醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

3.非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院醫(yī)療費用

在市外長期居住或單位派駐境內(nèi)異地機(jī)構(gòu)工作的參保人可選定一至兩家當(dāng)?shù)兀ň幼〉兀┥鐣ｋU經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為參保人約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

參保人因轉(zhuǎn)診、急診和急救等原因在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院后，應(yīng)在5個工作日內(nèi)，由參保人或家屬向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理申請備案報批手續(xù)。

參保人在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或未建立醫(yī)療保險實時結(jié)算的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療或特定病種門診所發(fā)生的醫(yī)療費用，需由個人現(xiàn)金墊付后，分別持以下資料，在2個月內(nèi)到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

參保人辦理住院治療費用報銷時需提交：本人身份證、社保卡、醫(yī)院病歷或出院小結(jié)、醫(yī)技類檢查診斷報告（以上資料鑒證原件無誤后留復(fù)印件）、疾病診斷證明書、本次收費匯總清單或明細(xì)表、法定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院收費收據(jù)及其他相關(guān)資料。

特定病種門診醫(yī)療費用報銷的需提交：法定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收費收據(jù)、收費清單或明細(xì)表及其他相關(guān)資料。

上述資料需提供原件，其他代件或復(fù)印件無效，資料提供不全的，不予受理報銷手續(xù)。委托其代理人代為辦理的，代理人除攜帶以上有關(guān)資料外，還須攜帶委托書、代理人身份證原件和復(fù)印件。

4.未按規(guī)定辦理或超時辦理報銷、申請備案報批手續(xù)的，發(fā)生的住院醫(yī)療費用，住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌在原基金支付比例的基礎(chǔ)上降低10個百分點，補(bǔ)充醫(yī)療保險在原賠付比例的基礎(chǔ)上降低20個百分點。

（三）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算辦法。

1.社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費用結(jié)算，可采用年度預(yù)（決）算、按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等結(jié)算方式。

2.社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診定點機(jī)構(gòu)普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌的醫(yī)療費用結(jié)算，可采用年度定額包干、總額預(yù)付、服務(wù)單元等結(jié)算方式。

住院醫(yī)療、特定病種門診醫(yī)療費用補(bǔ)助和普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌的醫(yī)療費用具體結(jié)算辦法由市人力資源社會保障部門另行制定。

（四）定點服務(wù)機(jī)構(gòu)管理。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店由市人力資源社會保障局確定，統(tǒng)一發(fā)給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店資格證書，向社會公布。可委托各市、區(qū)人力資源社會保障局負(fù)責(zé)本地區(qū)的定點服務(wù)機(jī)構(gòu)確定和日常管理工作。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店簽訂有關(guān)基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍、項目、標(biāo)準(zhǔn)、費用定額、費用結(jié)算辦法，以及雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)等內(nèi)容的協(xié)議書，并共同遵守。

（五）待遇支付管理。

1.單位繳費的參保人，從繳費的次月1日起按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。以個人身份繳費的參保人，從繳費的 3個月后（即第4個月1日起，下同）按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇（個人賬戶根據(jù)繳費或補(bǔ)繳情況逐月劃入，下同）。

2.參保單位和個人發(fā)生欠費時，參保人從欠費次月起，停止享受職工醫(yī)保待遇。

連續(xù)欠費3個月內(nèi)（含3個月），補(bǔ)繳欠費后，欠費期間發(fā)生的職工醫(yī)保待遇，由統(tǒng)籌基金按本方案規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)予以支付。

連續(xù)欠費超過3個月的，補(bǔ)繳欠費后，欠費期間發(fā)生的職工醫(yī)保待遇，統(tǒng)籌基金不予支付。單位繳費的參保人，從重新繳費的次月1日起按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇；以個人身份參保的，視為中斷，并從重新繳費的3個月后才可重新按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。

（六）基金不予支付范圍。

1.個人違法行為或因本人故意所導(dǎo)致的醫(yī)療費用，如自殺、自傷（精神病除外）；

2.吸毒、斗毆、酗酒及無證駕駛機(jī)動車輛、船舶和航空器、駕駛無牌機(jī)動車輛、飲酒后駕駛機(jī)動車等違法違規(guī)行為導(dǎo)致傷病的醫(yī)療費用；

3.交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他方負(fù)責(zé)的醫(yī)療費用, 但因他人違法犯罪、他人責(zé)任的交通事故，經(jīng)司法機(jī)關(guān)最終裁判仍無法獲得責(zé)任人賠付者除外； 4.施行美容或者對先天性殘疾進(jìn)行非功能性矯正或治療的費用；

5.預(yù)防保健、療養(yǎng)費用；

6.在國外或港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的費用；

7.應(yīng)享受工傷保險待遇規(guī)定的費用；

8.國家、省和市有關(guān)規(guī)定不得由醫(yī)保基金支付的其他費用；

9.濫用醫(yī)療資源所發(fā)生的費用；

10.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；

11.妊娠、終止妊娠或生育相關(guān)的醫(yī)療費用（符合計劃生育規(guī)定的異位妊娠除外）。

（七）相關(guān)工作。

1.市人力資源社會保障局負(fù)責(zé)制定全市統(tǒng)一的職工醫(yī)保的用藥范圍、診療項目支付范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍和市外轉(zhuǎn)診及異地就醫(yī)管理辦法、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店管理辦法、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店服務(wù)協(xié)議書、參保人就醫(yī)管理、家庭病床管理辦法、特定病種門診管理辦法、特定病種專用證年審制度等辦法。

2.職工醫(yī)保的繳費基數(shù)、繳費比例、待遇支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)、基金支付比例、個人賬戶劃入比例、補(bǔ)充醫(yī)療保險和普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌的基金籌集標(biāo)準(zhǔn)等，可根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和基金結(jié)存情況，由市人力資源社會保障局提出調(diào)整方案，報市政府批準(zhǔn)后公布實施。

七、統(tǒng)一信息管理 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須統(tǒng)一安裝和使用江門市基本醫(yī)療保險結(jié)算系統(tǒng)，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，按全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險實時結(jié)算工作的要求，與江門市基本醫(yī)療保險結(jié)算系統(tǒng)實現(xiàn)系統(tǒng)連接，實現(xiàn)各項醫(yī)療費用的實時結(jié)算，并實現(xiàn)主要業(yè)務(wù)全程信息化處理，規(guī)范管理，方便群眾。

八、統(tǒng)一基金核算、統(tǒng)一缺口調(diào)劑

職工醫(yī)保實行基金統(tǒng)一核算，分賬管理，基金缺口統(tǒng)一調(diào)劑的管理模式。

（一）基金統(tǒng)一管理。

實行職工醫(yī)保基金統(tǒng)一核算前各市、區(qū)歷年結(jié)余的基金經(jīng)審計后全部劃轉(zhuǎn)江門市財政局社會保障基金財政專戶（以下簡稱市社保基金財政專戶），由江門市財政局（以下簡稱市財政局）進(jìn)行分賬統(tǒng)一管理。實行職工醫(yī)保基金統(tǒng)一核算前，各市、區(qū)的職工醫(yī)保基金缺口，經(jīng)同級審計部門審計確認(rèn)后，分別由各市、區(qū)財政彌補(bǔ)，并在基金移交前完成。

（二）基金征收和劃撥。

各市、區(qū)地稅部門每月將實際征收到賬的職工醫(yī)保基金，于次月5日前全額劃入同級社會保障基金財政專戶，各級財政于該月8日前劃入市社保基金財政專戶，并附基金劃款明細(xì)表。各市、區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月10日前，將本地區(qū)職工醫(yī)保待遇支付請款報告送江門市社會保險基金管理局（以下簡稱市社保局）審核，市社保局審核匯總后，向市財政局申請撥款，市財政局根據(jù)請款報告按月劃撥周轉(zhuǎn)金至市社保局支出賬戶，由市社保局劃撥給各市、區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出賬戶，確保待遇依時足額發(fā)放。

（三）基金統(tǒng)一調(diào)劑。

建立省級風(fēng)險調(diào)劑金和市級風(fēng)險儲備金制度。省級風(fēng)險調(diào)劑金和市級風(fēng)險儲備金分別按職工醫(yī)保當(dāng)期統(tǒng)籌基金總額的0.5%和5%計提，市級風(fēng)險儲備金結(jié)余不得超過當(dāng)期統(tǒng)籌基金收入的20%。省下?lián)芪沂械恼{(diào)劑金統(tǒng)一劃入市級風(fēng)險儲備金，用于全市統(tǒng)一調(diào)劑使用。所屬市、區(qū)職工醫(yī)保基金出現(xiàn)收支缺口的，先由所屬市、區(qū)歷年累計結(jié)余的基金支付。對完成市政府下達(dá)當(dāng)年基金征繳任務(wù)的市、區(qū)，歷年累計結(jié)余不足支付基金收支缺口的，不足部分在市級風(fēng)險儲備金中予以調(diào)劑解決，市級風(fēng)險儲備金不足以解決的，由江門市和各市、區(qū)按財政管理體制比例分擔(dān)。對沒有完成市政府下達(dá)當(dāng)年基金征繳任務(wù)，或沒有按規(guī)定繳納市級風(fēng)險儲備金，以及未執(zhí)行本方案有關(guān)規(guī)定的市、區(qū)，其歷年累計結(jié)余不足支付基金收支缺口的，由各市、區(qū)財政自行承擔(dān)。

（四）基金預(yù)、決算制度。

按照政策性、可靠性、完整性和收支平衡的原則，每年由各市、區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會同同級人力資源社會保障、財政、地稅等部門根據(jù)上年度的基金決算情況和當(dāng)?shù)氐墓ぷ饔媱澗幹葡履甓鹊纳鐣ｋU基金預(yù)算（不能編制赤字預(yù)算），經(jīng)當(dāng)?shù)卣夂螅瑘笫猩绫＞址治鰠R總，形成全市的社會保險基金預(yù)算。經(jīng)市人力資源社會保障、財政、地稅三個部門審核，并報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。基金預(yù)算調(diào)整需由各市、區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出，按照上述程序申報批準(zhǔn)后執(zhí)行。每個會計年度，各級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定編制社會保險基金年度決算報表和分析報告，并報送上級主管部門和各級政府。如發(fā)現(xiàn)問題的，各級人力資源社會保障、財政部門要針對基金出現(xiàn)的問題及時向當(dāng)?shù)卣岢鼍唧w解決方案和辦法，提高基金運行水平。

職工醫(yī)保基金管理辦法由市人力資源社會保障、財政部門另行制定。

九、新舊職工醫(yī)保制度銜接

（一）過渡性醫(yī)療保險補(bǔ)償費。

1.從2011年1月1日起，參保人達(dá)到法定退休年齡、職工醫(yī)保繳費年限（含視同職工醫(yī)保繳費年限）累計滿20年的，可按規(guī)定終身享受醫(yī)療保險待遇。2.江門市戶籍達(dá)到法定退休年齡或非江門市戶籍在江門市按月領(lǐng)取退休金的參保人，其職工醫(yī)保繳費年限（含視同職工醫(yī)保繳費年限）累計不足20年的，按辦理一次性繳費手續(xù)時最低繳費基數(shù)的6.5%計算，一次性補(bǔ)足差額繳費年限的金額后，可按規(guī)定終身享受醫(yī)療保險待遇。一次性補(bǔ)足差額繳費確有困難的，也可由本人選擇在個人養(yǎng)老金賬戶中按本方案規(guī)定的繳費標(biāo)準(zhǔn)逐月代扣代繳，直至累計繳費年限滿20年。

未有改制的國有、縣屬以上的集體單位原固定工以及國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位在編人員達(dá)到法定退休年齡時，由單位逐月為其繳納過渡性醫(yī)療保險補(bǔ)償費，直至累計繳費年限滿20年，參保人可按規(guī)定終身享受醫(yī)療保險待遇。單位具備能力的，也可一次性補(bǔ)足差額繳費年限的金額。

對已改制并明確在職人員過渡性醫(yī)療保險補(bǔ)償費辦法的，仍按原辦法執(zhí)行。

3.2011年1月1日前，各市、區(qū)已按當(dāng)?shù)匾?guī)定一次性繳足過渡性醫(yī)療保險補(bǔ)償費并達(dá)到法定退休年齡和現(xiàn)已享受終身醫(yī)保的參保人，可終身享受醫(yī)療保險待遇。

4.2011年1月1日前，已在臺山市、開平市參保，并在2015年12月31日前辦理退休或因企業(yè)改制已辦理一次性繳費的參保人，其繳費年限按當(dāng)?shù)卦?guī)定執(zhí)行。

（二）繳費年限計算方法。

參保人在本方案實施前參加住院基本醫(yī)療保險的，其住院基本醫(yī)療保險繳費年限與參加職工醫(yī)保繳費年限合并計算。

（三）征收和待遇支付相關(guān)問題。

從2011年1月1日起，全市統(tǒng)一按本方案規(guī)定征收職工醫(yī)保費，原參保人開始享受本方案規(guī)定的職工醫(yī)保待遇，住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌、補(bǔ)充醫(yī)療保險、特定病種門診醫(yī)療費用補(bǔ)助的醫(yī)療費用按新年度重新累計。由單位和以個人身份繳費的新參保人，分別從繳費的次月1日和在繳費3個月后開始享受本方案規(guī)定的職工醫(yī)保待遇。

困難企業(yè)退休人員和按不建個人賬戶辦理一次性繳費的參保人，可享受本方案規(guī)定的住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌、補(bǔ)充醫(yī)療保險、普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌和特定病種門診醫(yī)療費用補(bǔ)助待遇，不享受個人賬戶待遇。

十、工作進(jìn)度安排

（一）市人力資源社會保障局制定職工醫(yī)保相關(guān)配套文件（2010年9月底前）。

（二）市財政局建立職工醫(yī)保基金市級統(tǒng)籌財政專戶（2010年9月底前）。

（三）各市、區(qū)審計局對本轄區(qū)職工醫(yī)保基金進(jìn)行審計，并出具審計報告報送江門市審計局（2011年2月底）。

（四）市社保局完善職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌信息系統(tǒng)調(diào)整（2010年11月底前完成征繳部分的系統(tǒng)調(diào)整，2010年12月底前完成醫(yī)保待遇部分的系統(tǒng)調(diào)整）。

（五）各市、區(qū)職工醫(yī)保基金征收按統(tǒng)一核算辦法運行，新征收基金全額劃入市社保基金財政專戶，全市職工醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌（2010年12月）。

（六）各市、區(qū)職工醫(yī)保歷年結(jié)余劃入市社保基金財政專戶，并實行分賬管理（2011年2月底）。

（七）各市、區(qū)職工醫(yī)保按本方案規(guī)定支付待遇（2011年1月）。

十一、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各市、區(qū)政府對本轄區(qū)實施職工醫(yī)保工作負(fù)責(zé)，并將職工醫(yī)保工作列入當(dāng)?shù)厣鐣l(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃。縣級以上人力資源社會保障部門主管本行政區(qū)域內(nèi)職工醫(yī)保工作，具體負(fù)責(zé)本方案的組織實施。

各級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照國家和省的規(guī)定具體承辦職工醫(yī)保工作。各地要切實加強(qiáng)對職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌工作的領(lǐng)導(dǎo)，制訂工作計劃，明確工作分工，落實工作責(zé)任，按本方案要求，認(rèn)真組織協(xié)調(diào)落實職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌具體工作。

各級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)行政管理辦法待政府機(jī)構(gòu)改革后另行研究制定。

（二）加強(qiáng)督查和指導(dǎo)。

各級、各部門要切實履行職責(zé)，按計劃、依時推進(jìn)落實職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌工作。市政府將對各市、區(qū)、各部門開展完善職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌工作情況進(jìn)行檢查督辦，并將落實情況進(jìn)行通報，確保按時保質(zhì)完成。

（三）加強(qiáng)擴(kuò)面征繳工作。

各市、區(qū)政府要進(jìn)一步加大職工醫(yī)保擴(kuò)面征繳工作力度，各有關(guān)部門要協(xié)調(diào)聯(lián)動，提高用人單位參保率和保險費的收繳率，擴(kuò)大基金來源，保證基金收支平衡、略有增長，進(jìn)一步增強(qiáng)基金的保障力度，確保職工醫(yī)保待遇按時足額支付。

十二、其它事項

（一）原職工醫(yī)保有關(guān)規(guī)定與本方案不一致的，按本方案規(guī)定執(zhí)行。公務(wù)員基本醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助由各地結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H制定。

（二）突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費用，由當(dāng)?shù)卣C合協(xié)調(diào)解決。參保人因計劃生育及符合國家有關(guān)規(guī)定的健康檢查所發(fā)生的醫(yī)療費用不納入本辦法范圍，由原渠道解決。

（三）本方案中“各市、區(qū)”是指江門市下屬各縣級市和區(qū)；靈活就業(yè)人員是指本市戶籍的16周歲以上、且未達(dá)到法定退休年齡（在校學(xué)生和已在外地參保的除外），以非全日制、臨時性或彈性工作等靈活方式就業(yè)的人員。

（四）本方案由市人力資源社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

（五）本方案從印發(fā)之日起組織實施。

第二篇：關(guān)于印發(fā)《昆山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

昆山市勞動和社會保障局 蘇州市昆山食品藥品監(jiān)督管理局

昆勞社險[2006]24號

關(guān)于印發(fā)《昆山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 定點零售藥店管理暫行辦法》的通知

市社會保險基金管理中心，各定點零售藥店：

為進(jìn)一步規(guī)范和完善對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店的管理，根據(jù)《昆山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法》（昆政發(fā)[2005]13號）等相關(guān)政策規(guī)定，我們對原《昆山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》進(jìn)行了修訂，現(xiàn)發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

特此通知。

昆 山 市 勞 動 和 社會保障局

蘇州市昆山食品藥品監(jiān)督管理局 二00六年五月十八日

昆山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點

零售藥店管理暫行辦法

第一條 為進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理，特修訂本辦法。

第二條 本辦法所稱的定點零售藥店，是指經(jīng)本市勞動保障行政部門審查確定，并與市社會保險基金管理中心(以下簡稱市社保中心)簽訂城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議，為本市參加醫(yī)療保險的人員和離休干部以下（以下統(tǒng)稱參保人員)提供購藥服務(wù)的零售藥店。

定點零售藥店實行AB二級管理制度，統(tǒng)一使用《昆山市基本醫(yī)療保險定點零售藥店藥品目錄》（以下簡稱《藥店藥品目錄》），B級定點零售藥店僅限基本醫(yī)療保險參保職工使用個人帳戶資金劃卡配購藥品，A級定點零售藥店則無此限制。

第三條 B級零售藥店申請醫(yī)療保險定點必須同時具備以下條件：

（一）符合定點零售藥店區(qū)域設(shè)臵規(guī)劃和定點需要；

（二）遵守《藥品管理法》、《勞動法》等國家法律法規(guī)；

（三）持有《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》和與之對應(yīng)的《營業(yè)執(zhí)照》；

（四）通過《藥品質(zhì)量經(jīng)營管理規(guī)范》(GSP)認(rèn)證；

（五）正常營業(yè)已滿1年，藥品年營業(yè)額不少于35萬元（市區(qū)外可適當(dāng)降低）；實際營業(yè)面積60平方米以上優(yōu)先（不含辦公、倉庫等附屬用房），非自有房屋租期不少于3年；

（六）遵守《社會保險費征繳暫行條例》，全員參加社會保險并按時足額繳納社會保險費；

（七）至少有1名以上具有執(zhí)業(yè)或從業(yè)藥師(含執(zhí)業(yè)或從業(yè)中藥師)執(zhí)業(yè)資格、在職在崗的專業(yè)人員；藥品從業(yè)人員須經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門培訓(xùn)合格，持證上崗（且上崗證在有效期內(nèi)）；

（八）具有及時供應(yīng)基本醫(yī)療保險藥品的能力，經(jīng)營藥品品種(不包括中藥飲片)不少于800種，其中醫(yī)保目錄內(nèi)藥品不少于80%，保證每天至少10小時連續(xù)提供服務(wù)；

（九）經(jīng)營藥品必須有“進(jìn)、銷、存”臺帳，并按GSP要求進(jìn)行電腦管理，會計賬簿及財務(wù)報表符合國家相關(guān)規(guī)定。

第四條 A級定點零售藥店除符合第三條所述條件外，還須具備以下條件：

（一）獲得B級定點零售藥店資格一年以上；

（二）實際營業(yè)面積80平方米以上；

（三）藥品經(jīng)營品種（不含中藥飲片）1200種以上，其中醫(yī)保目錄內(nèi)藥品不少于80%；

（四）執(zhí)業(yè)或從業(yè)藥師（含執(zhí)業(yè)或從業(yè)中藥師）2名以 上；

（五）在上一定點內(nèi)群眾滿意，無投訴，未被發(fā)現(xiàn)有違規(guī)行為，未受到市勞動保障部門暫停定點資格、通報批評、限期整改等行政處理；

（六）在上一內(nèi)未受到市其他相關(guān)行政管理部門的行政處罰；

（七）不經(jīng)銷保健品等非藥品（持證經(jīng)營的計劃生育用品、醫(yī)療器械除外）；

（八）自覺做到合理控制藥品費用，參保人員配藥平均每人次費用在規(guī)定的指標(biāo)內(nèi)；

（九）在市勞動保障部門的考核中總得分不低于90分，若有被市勞動保障等有關(guān)管理部門評為各類先進(jìn)的，可優(yōu)先評定。

第五條 具備以上條件，愿意承擔(dān)基本醫(yī)療保險服務(wù)的零售藥店（包括B級升A級的的定點零售藥店），應(yīng)向市勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下各項材料：

（一）《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》和《企業(yè)營業(yè)執(zhí)照》的副本及復(fù)印件；

（二）《藥品質(zhì)量經(jīng)營管理規(guī)范》(GSP)認(rèn)證證書復(fù)印件；

（三）《社會保險登記證》復(fù)印件；

（四）營業(yè)員及專業(yè)技術(shù)人員名冊、食品藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的上崗證復(fù)印件；

（五）藥品從業(yè)人員有效期內(nèi)的健康證明復(fù)印件；

（六）執(zhí)業(yè)或從業(yè)藥師的執(zhí)業(yè)資格證書及注冊證原件及 復(fù)印件；

（七）藥品經(jīng)營品種價格清單及上一業(yè)務(wù)收支情況；

（八）食品藥品監(jiān)督管理、物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

（九）藥店內(nèi)部各項管理規(guī)章制度；

（十）藥店所處地理方位圖及房契或租房協(xié)議書。

第六條 市勞動保障行政部門每年1-2次集中受理零售藥店的定點申請，根據(jù)零售藥店的申請及提供的各項材料進(jìn)行審查、現(xiàn)場檢查，按照合理布局、方便群眾、擇優(yōu)選擇的原則，經(jīng)征求市食品藥品監(jiān)督管理等相關(guān)部門意見及社會公示后，認(rèn)定定點資格。

除開發(fā)區(qū)和玉山鎮(zhèn)外的每個建制鎮(zhèn)，鎮(zhèn)政府所在地原則上只設(shè)立2-3個定點零售藥店，其他下屬街道1-2個定點零售藥店。

開發(fā)區(qū)和玉山鎮(zhèn)范圍內(nèi)，在現(xiàn)有定點零售藥店1000米范圍內(nèi)原則上不新增定點。

第七條 申請定點的零售藥店如有以下情形之一的，市勞動保障行政部門將不予受理：

（一）未按要求申報相關(guān)資料，或申報資料不齊全的；

（二）申請定點的零售藥店不予定點后，1年內(nèi)再次申請的；

（三）被取消定點資格的零售藥店，2年內(nèi)重新申請的。第八條 申請定點的零售藥店如有以下情形之一的，市勞動保障行政部門將不予定點：

（一）不符合定點零售藥店區(qū)域設(shè)臵規(guī)劃的；

（二）凡有經(jīng)營家用電器、化妝品、食品、生活日用品等非藥品的；

（三）不符合申請定點資格必備條件的。

第九條 取得定點資格的零售藥店必須按要求配備計算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，配備與基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)相適應(yīng)的計算機(jī)管理人員和經(jīng)培訓(xùn)合格、持證上崗的醫(yī)保軟件操作人員，安裝規(guī)定的醫(yī)保軟件，并按要求做好藥品數(shù)據(jù)庫的對照工作。市社保中心負(fù)責(zé)醫(yī)保軟件的操作培訓(xùn)、醫(yī)保軟件安裝、藥品庫對照的驗收工作，驗收合格后發(fā)放定點零售藥店資格證書和全省統(tǒng)一的定點零售藥店標(biāo)牌，并向社會公布。

第十條 取得定點資格的零售藥店，藥品要按規(guī)定分類擺放，處方藥、非處方藥、保健品必須分柜擺放，保健品不得與藥品混放。

第十一條 取得定點資格的零售藥店必須嚴(yán)格執(zhí)行國家、省有關(guān)藥品管理和藥品價格管理的法律、法規(guī)；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定。公開向社會作出藥品質(zhì)量、價格、服務(wù)“三承諾”，在所有藥品實行明碼標(biāo)價的基礎(chǔ)上，應(yīng)在“商品標(biāo)價牌”上對醫(yī)療保險藥品作規(guī)范化的明確提示。

第十二條 市社保中心應(yīng)與取得定點資格的零售藥店簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，按協(xié)議的要求規(guī)范各自的服務(wù)行為。協(xié)議有效期一般為1年。到期后應(yīng)及時續(xù)簽協(xié)議，逾期2個月仍未續(xù)簽的，將暫停定點服務(wù)。第十三條 市社保中心與定點零售藥店實行計算機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理。為確保醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的安全，定點零售藥店的電腦必須安裝病毒防火墻，定期查毒、殺毒；與市社保中心聯(lián)接的服務(wù)器不能與互聯(lián)網(wǎng)(INTERNET)相聯(lián)；服務(wù)器IP地址經(jīng)市社保中心設(shè)定后，不得擅自修改；定點零售藥店應(yīng)按要求保證醫(yī)療保險軟件的正常運行和網(wǎng)絡(luò)的暢通，保證參保人員的正常配藥，及時、準(zhǔn)確地向市社保中心提供參保人員醫(yī)療費用的發(fā)生情況等有關(guān)信息。市社保中心發(fā)現(xiàn)惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的行為時，應(yīng)立即切斷該定點零售藥店的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)接，并及時報警，由公安部門依法進(jìn)行處理。

第十四條 市勞動保障部門對定點零售藥店的定點資格證書實行審核制度。定點零售藥店若有不符合A、B級條件的事項發(fā)生，市勞動保障行政部門可責(zé)令其限期整改或直接取消相應(yīng)定點資格。

定點零售藥店變更單位名稱、單位法定代表人(負(fù)責(zé)人或經(jīng)營者)、單位性質(zhì)、經(jīng)營項目、營業(yè)地點等內(nèi)容時，應(yīng)在市食品藥品監(jiān)督管理部門審核同意后的10個工作日內(nèi)報市勞動保障行政部門，其中變更營業(yè)地點和個體工商戶變更經(jīng)營者原則上應(yīng)視同重新申請定點，按本辦法第五、第六條規(guī)定的有關(guān)程序向市勞動保障行政部門申報辦理。市勞動保障行政部門在對其變更內(nèi)容進(jìn)行復(fù)核后，符合定點條件的，保留其定點資格。藥店變更事項未經(jīng)市食品藥品監(jiān)督管理部門審核批準(zhǔn)的，暫停定點服務(wù)資格。

第十五條 配藥管理

（一）參保人員可持定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保專用處方、醫(yī)療保險證、門診病歷，到定點零售藥店使用醫(yī)療保險卡、離休干部醫(yī)療卡（以下簡稱“IC卡”）劃卡配購處方藥；也可持IC卡、醫(yī)療保險證、門診病歷直接在定點零售藥店配購醫(yī)保規(guī)定范圍的非處方藥品。

參保人員在定點零售藥店配藥時，須執(zhí)行定點藥店AB分級管理的規(guī)定。

（二）參保人員因病到定點零售藥店配購醫(yī)保規(guī)定范圍的藥品時，藥師應(yīng)認(rèn)真查驗有關(guān)證卡，詢問病情，指導(dǎo)用藥。一次配藥量一般：急性病3-5天；慢性病7-10天；需長期服藥的慢性病(如結(jié)核病、高血壓病、糖尿病等)可延長到30天；同類不同品種的藥品不得超過2種。

（三）參保人員配購處方藥時，必須持定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具并簽名的醫(yī)保專用處方，定點零售藥店藥師須在處方上審核簽字后配方、復(fù)核。處方需保存2年以上以備核查。

（四）定點零售藥店應(yīng)配備專職管理人員，與市社保中心共同做好管理工作。對外配處方要分別管理、單獨建帳。定期向市社保中心報送參保人員處方配藥服務(wù)及費用發(fā)生數(shù)據(jù)。

第十六條 市社保中心負(fù)責(zé)對定點零售藥店的日常監(jiān)控和檢查工作，定點零售藥店應(yīng)積極配合。對參保人員在定點零售藥店發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)療保險基金和離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付的費用，市社保中心應(yīng)及時結(jié)付；對定點零售藥店違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的費用，醫(yī)療保險基金和離休干部醫(yī)療 統(tǒng)籌基金不予結(jié)付。

第十七條 定點零售藥店必須遵守職業(yè)道德，不得以醫(yī)療保險定點零售藥店的名義進(jìn)行藥品促銷廣告宣傳；不得以現(xiàn)金、禮券及商品等進(jìn)行醫(yī)療消費的促銷活動。

第十八條 定點零售藥店有下列行為之一的，由市勞動保障行政部門予以警告，限期整改。內(nèi)第二次被警告的同時，即暫停定點服務(wù)資格三個月，限期整改，并扣除綜合檢查考核總評分10分，若屬A級的降為B級管理。

（一）《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》和與之對應(yīng)的《營業(yè)執(zhí)照》內(nèi)容變更未及時上報的；

（二）未取得食品藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的上崗證的營業(yè)員或藥品、保健品推銷員在藥品柜銷售藥品的；

（三）營業(yè)期間無藥師在崗的；

（四）醫(yī)療保險藥品備藥率低于80％的；

（五）拒絕為參保人員提供購藥清單；

（六）發(fā)現(xiàn)參保人員有利用醫(yī)保IC卡進(jìn)行不正當(dāng)消費行為而未批評教育并予以制止的；

（七）少報、瞞報社會保險繳費人數(shù)和基數(shù)的；

（八）經(jīng)市勞動保障行政部門認(rèn)定的其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為的。

第十九條 定點零售藥店有下列行為之一的，由市勞動保障行政部門予以嚴(yán)重警告，暫停定點服務(wù)資格三個月，限期整改，并扣除綜合檢查考核總評分10分，若屬A級的降為B級管理，內(nèi)第二次被發(fā)現(xiàn)有下列行為的，即取 消定點零售藥店資格。

（一）藥師未按規(guī)定審方、驗方，擅自更改處方的；

（二）無處方或醫(yī)保專用處方配處方藥的；

（三）為參保人員進(jìn)行配藥服務(wù)時，搭車配藥、以藥易藥的；

（四）對醫(yī)保藥品及醫(yī)用耗材的使用采用現(xiàn)金或禮券返還、贈品等促銷手段，誘導(dǎo)過度醫(yī)療消費的；

（五）非法獲取醫(yī)保專用處方，并偽造醫(yī)師開方配處方藥的；

（六）經(jīng)市勞動保障行政部門認(rèn)定的其他較為嚴(yán)重違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為的。

第二十條 定點零售藥店有下列行為之一的，由市勞動保障行政部門取消其定點零售藥店資格，并扣除綜合檢查考核總評分20分。

（一）違反《藥品管理法》及相關(guān)法律規(guī)定，出售假冒、偽劣、過期、失效藥品，危害參保人員健康的；

（二）利用參保人員的醫(yī)療保險證、IC卡，以藥易物,直接或者變相銷售營養(yǎng)保健品、化妝品、生活日用品、食品、家用電器、醫(yī)療器械等，套取醫(yī)療保險基金的；

（三）將定點藥店承包、出租、轉(zhuǎn)讓給其他單位或個人經(jīng)營的；

（四）采用空劃卡、劃卡后現(xiàn)金退付等手段，套取醫(yī)療保險基金或為個人騙取醫(yī)療保險基金提供便利條件的；

（五）為未取得定點資格的零售藥店或醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī) 療保險IC卡劃卡服務(wù)的；

（六）藥品管理混亂，進(jìn)銷存、賬物庫嚴(yán)重不符的；

（七）惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，造成網(wǎng)絡(luò)癱瘓或數(shù)據(jù)破壞的；

（八）被食品藥品監(jiān)督管理部門注銷或吊銷藥品經(jīng)營許可證，或嚴(yán)重違反醫(yī)保藥品目錄管理和藥品價格管理政策的；

（九）未按規(guī)定繳納和代扣代繳社會保險費，經(jīng)責(zé)令限期改正拒不整改的；

（十）內(nèi)被三次警告，或一次警告和一次嚴(yán)重警告以上的。

（十）經(jīng)市勞動保障行政部門認(rèn)定的其他嚴(yán)重違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

第二十一條 推行定點零售藥店誠信備案制度。

（一）定點零售藥店應(yīng)將其法定代表人、執(zhí)業(yè)（從業(yè)）藥師（中藥師）、管理負(fù)責(zé)人、營業(yè)員等相關(guān)人員的花名冊及變動情況及時報市社保中心備案；

（二）市社保中心應(yīng)及時將監(jiān)督檢查等有關(guān)情況記載于相關(guān)備案單位及人員的名下，進(jìn)行跟蹤管理；

（三）被取消定點的零售藥店原法定代表人、執(zhí)業(yè)（從業(yè)）藥師（中藥師）參與經(jīng)營管理和聘用有過不良記錄營業(yè)員的零售藥店，2年內(nèi)不優(yōu)先定點：

（四）初次申請定點的零售藥店，曾在申請受理前1年內(nèi)被市藥監(jiān)、物價等政府相關(guān)行政管理部門處罰過的，不優(yōu)先定點。第二十二條 市社保中心要加強(qiáng)對定點零售藥店醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作的指導(dǎo)，并對配藥服務(wù)情況進(jìn)行定期費用審核和日常檢查監(jiān)督，必要時可采取明查暗訪、錄音、錄像等手段采集有關(guān)證據(jù)資料。定點零售藥店有義務(wù)提供與費用審核、檢查監(jiān)督等相關(guān)的資料、財務(wù)帳目及藥品“進(jìn)、銷、存”臺帳清單。

市社保中心在日常檢查中發(fā)現(xiàn)存在以上第十八條、第十九條、第二十條中所列內(nèi)容的，及時報市勞動保障行政部門進(jìn)行處理；對定點零售藥店違反定點服務(wù)協(xié)議的，由市社保中心按協(xié)議規(guī)定進(jìn)行處理。

第二十三條 市勞動保障行政部門對定點零售藥店實行綜合檢查考核。對綜合檢查考核優(yōu)秀，制度健全、服務(wù)規(guī)范的定點零售藥店予以通報表彰；對綜合檢查考核總得分低于70分的，暫停定點服務(wù)資格三個月，限期整改；對綜合檢查考核總得分低于60分的，取消其定點服務(wù)資格。

第二十四條 本辦法自2006年7月1日起執(zhí)行。以前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

本辦法由昆山市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

第三篇：臨滄市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法

登記編號：云府登773號

臨滄市人民政府公告

第一號

《臨滄市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》已經(jīng)2010年11月4日臨滄市人民政府2010第10次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予公布，自2011年1月1日起施行。

二○一○年十一月二十三日

臨滄市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法

第一章

總 則

第一條

為了進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌質(zhì)量，保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)?1998?44號）、《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009年-2011年）》（國發(fā)?2009?12號）、《勞動保障監(jiān)察條例》、《云南省社會保險費征繳條例》、《云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（省政府令第86號）、《云南省人民政府關(guān)于全省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行州市級統(tǒng)籌管理的意見》（云政發(fā)?2009?148號）、《云南省人民政府辦公廳關(guān)于開展基本醫(yī)療保險異地持卡就醫(yī)服務(wù)管理試點工作的指導(dǎo)意見》（云政辦發(fā)?2009?127號）以及《云南省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》（云府登423號）等規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條

本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的所有用人單位及其人員，包括城鎮(zhèn)各類所有制企業(yè)、2 機(jī)關(guān)事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、與企業(yè)終止（解除）勞動合同人員、機(jī)關(guān)事業(yè)單位辭職（辭退）人員等。

本條所稱機(jī)關(guān)事業(yè)單位系指由財政供養(yǎng)的黨的機(jī)關(guān)、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、人民團(tuán)體等單位（下同）；企業(yè)單位系指非財政供養(yǎng)的企業(yè)化管理事業(yè)單位、城鎮(zhèn)各類所有制企業(yè)、民辦非企業(yè)單位等（下同）。

第三條

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險堅持單基數(shù)繳費和單一繳費主體的保障水平與本市財政、用人單位和個人的承受能力相適應(yīng)的原則，達(dá)到以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的總體目標(biāo)。

第四條

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險在全市范圍內(nèi)實行統(tǒng)一政策制度、統(tǒng)一繳費基數(shù)核定標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一繳費費率、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一費用結(jié)算辦法、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一定點管理、兩級經(jīng)辦的統(tǒng)籌模式。

第二章

資金籌集

第五條

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由未達(dá)到退休條件的參保人員個人（以下簡稱在職人員）和用人單位共同繳納。退休人員單位和個人不再繳費。

第六條

繳費基數(shù)。

（一）個人月繳費工資基數(shù)：機(jī)關(guān)事業(yè)單位在職人員為保險向前推兩年的全市機(jī)關(guān)事業(yè)單位年社會平均工資除以12（四舍五入到元）；企業(yè)單位、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、與企業(yè)終止（解除）勞動合同人員、機(jī)關(guān)事業(yè)單位辭職（辭退）人員為保險向前推兩年的全市企業(yè)單位年社會平均工資除以12（四舍五入到元）。

（二）單位月繳費工資基數(shù)：本單位在職人員總?cè)藬?shù)乘以在職人員個人月繳費工資基數(shù)之積。

第七條

繳費比例。

（一）個人繳費比例為個人月繳費工資基數(shù)的2%。

（二）單位繳費比例為浮動費率，2011年為單位月繳費工資基數(shù)的6.5%。從2011年起，由市人力資源和社會保障局在每年的12月份根據(jù)上統(tǒng)籌基金收支情況，按以下規(guī)定公布次的單位繳費比例：

1.統(tǒng)籌基金當(dāng)年收支結(jié)余（或者虧損）在15%（不含15%）以內(nèi)的，維持上的繳費比例；如連續(xù)三年結(jié)余（或者虧損）都在15%以內(nèi)，但三年累計結(jié)余（或者虧損）超過30%（含30%），次年繳費比例下調(diào)（或者上調(diào)）1%。

2.統(tǒng)籌基金當(dāng)年收支結(jié)余（或者虧損）在15%（含15%）以上30%（不含30%）內(nèi)的，次年的繳費比例下調(diào)（或者上調(diào)）0.5%。

3.統(tǒng)籌基金當(dāng)年收支結(jié)余（或者虧損）在30%（含30%）以上的，次年的繳費比例下調(diào)（或者上調(diào)）1%。每年最多下調(diào)（或者上調(diào)）1%。

（三）城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員以及與企業(yè)終止（解除）勞動合同人員、機(jī)關(guān)事業(yè)單位辭職（辭退）人員按以下規(guī)定辦理：

1.本辦法實施后，新參保的，只參加住院醫(yī)療保險，不建立個人帳戶，個人繳費比例為5%。

2.本辦法實施前已經(jīng)參保且建立了個人帳戶的，在本辦法實施后的第一年，可根據(jù)本人的經(jīng)濟(jì)承受能力，選擇是否建立個人帳戶，一經(jīng)選擇，今后不再更改。建立個人帳戶的，個人繳費比例2011年為8.5%（2%+6.5%）；不建立個人帳戶的，個人繳費比例為5%。

3.本辦法實施前已經(jīng)參保但未建立個人帳戶的，只參加住院醫(yī)療保險，個人繳費比例為5%。

4.建立個人帳戶的，個人繳費比例中的6.5%部分為浮動費率；未建立個人帳戶的，個人繳費比例5%為固定費率。

第八條

參保人員退休時，累計繳納基本醫(yī)療保險費的年限（含視同繳費年限，下同）達(dá)到規(guī)定年限的（男滿30年、女滿25年），退休后其單位和個人不再繳納基本醫(yī)療保險費，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。機(jī)關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)單位參保人員退休時繳費年限未達(dá)到規(guī)定年限的，以本人退休前一個月的繳費基數(shù)和單位繳費比例，由用人單位一次性補(bǔ)繳滿上述規(guī)定的繳費年限后，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇；城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、與企業(yè)終止（解除）勞動合同人員、機(jī)關(guān)事業(yè)單位辭職（辭退）人員達(dá)到退休條件時，累計繳納基本醫(yī)療保險費的年限未達(dá)到規(guī)定年限的，由本人一次性補(bǔ)繳滿上述規(guī)定的繳費年限后，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。補(bǔ)繳的醫(yī)療保險費不劃入個人帳戶。

本辦法實施前已經(jīng)享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險退休人員待遇的人員，不受此繳費年限的限制。

第九條

2001年1月1日以前，符合國家及省規(guī)定連續(xù)工齡或者工作年限的，視同繳納基本醫(yī)療保險費的年限；參保人員退 6 休證注明有養(yǎng)老保險視同繳費年限的，可作為基本醫(yī)療保險的繳費年限；其他視同繳費年限的認(rèn)定以個人檔案記載符合國家政策規(guī)定的參加工作時間為準(zhǔn)。

第十條

參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的居民，從業(yè)后參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的繳費年限按每3年折算為1年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限計算。執(zhí)行中如國家、省有新規(guī)定時，從其規(guī)定。

第十一條

用人單位按本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險啟動實施以后（2001年1月1日以后），參保人員在本單位工作期間未參加基本醫(yī)療保險的年限為其一次性補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險費（按補(bǔ)繳時參保人員的繳費工資乘以單位繳費比例和補(bǔ)繳月數(shù)補(bǔ)繳，不劃入個人帳戶），其補(bǔ)繳的年限計算為參保人員參加基本醫(yī)療保險的繳費年限（補(bǔ)繳的年限內(nèi)發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付）。

第十二條

用人單位與參保人員解除或者終止勞動關(guān)系時，應(yīng)當(dāng)按單位欠繳的年限一次性補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險費（按補(bǔ)繳時參保人員的繳費工資乘以單位繳費比例和補(bǔ)繳月數(shù)補(bǔ)繳，不劃入個人帳戶）后, 其補(bǔ)繳的年限計算為參保人員參加基本醫(yī)療保險的繳費年限（欠繳的年限內(nèi)發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付）。第十三條

退休前未參保或雖已參保但未足額繳費, 在退休時還不能享受基本醫(yī)療保險待遇的機(jī)關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)單位人員，由用人單位按上述規(guī)定的繳費年限辦理補(bǔ)繳（按補(bǔ)繳時參保人員的繳費工資乘以單位繳費比例和補(bǔ)繳月數(shù)補(bǔ)繳，不劃入個人帳戶；補(bǔ)繳保費之前發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付）手續(xù)后，方可享受基本醫(yī)療保險待遇。如該單位尚有其他未參保或雖已參保但未足額繳費的人員，該單位應(yīng)當(dāng)同時辦理參保或補(bǔ)繳手續(xù)。

第十四條

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費繳納實行單一的繳費主體，由機(jī)關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)單位在每月的15日前向地稅部門繳納當(dāng)月的基本醫(yī)療保險費，并按月代扣代繳參保人員個人應(yīng)繳的醫(yī)療保險費。城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、與企業(yè)終止（解除）勞動合同的人員、機(jī)關(guān)事業(yè)單位辭職（辭退）人員，在每年的2月15日前一次性繳納當(dāng)年的基本醫(yī)療保險費。

市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)核定本級參保單位繳費額，并于每月28日前提供次月的征繳清冊給同級地稅部門，地稅部門依據(jù)同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的征繳清冊，實施本級參保單位基本醫(yī)療保險費的征繳、清欠工作，按月匯總繳入同級財政專戶，并將征繳票據(jù)相關(guān)聯(lián)于當(dāng)月20日前提供給同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由其編制會計憑證，記錄參保單位繳費情況。

第十五條

用人單位及參保人員個人按政策規(guī)定繳納的基本醫(yī)療保險費一經(jīng)繳納，不予退還。

第十六條

用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、關(guān)閉、破產(chǎn)時，應(yīng)依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險費。

第三章

基金管理

第十七條

基本醫(yī)療保險基金由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）和基本醫(yī)療保險個人帳戶資金（以下簡稱個人帳戶資金）構(gòu)成。

第十八條

個人帳戶資金由下列各項構(gòu)成：

（一）在職人員個人按月繳納的基本醫(yī)療保險費（四舍五入到角）；

（二）從用人單位按月繳納的基本醫(yī)療保險費中，區(qū)分參保人員不同年齡段，按以下規(guī)定按月劃入的部分（四舍五入到角）。

1.在職人員：30歲（含30歲）以下的按本人月繳費工資基數(shù)的1%劃入，31歲（含31歲）以上45歲（含45歲）以下的按 9 本人月繳費工資基數(shù)的1.5%劃入，46歲（含46歲）以上的按本人月繳費工資基數(shù)的2%劃入。

2.退休人員：機(jī)關(guān)事業(yè)單位中70歲（不含70歲）以下的，按保險向前推兩年的全市機(jī)關(guān)事業(yè)單位月社會平均工資的4.5%劃入，70歲（含70歲）以上的，按保險向前推兩年的全市機(jī)關(guān)事業(yè)單位月社會平均工資的5%劃入；企業(yè)單位【含城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、與企業(yè)終止（解除）勞動合同人員、機(jī)關(guān)事業(yè)單位辭職（辭退）人員】中70歲（不含70歲）以下的，按保險向前推兩年的全市企業(yè)單位月社會平均工資的4.5%劃入，70歲（含70歲）以上的，按保險向前推兩年的全市企業(yè)單位月社會平均工資的5%劃入。

（三）個人帳戶資金的利息等收入。

第十九條

參保人員個人帳戶的本金和利息為本人所有，只能用于支付門診醫(yī)藥費和住院醫(yī)療費中應(yīng)由個人承擔(dān)的部分，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，但不得提取現(xiàn)金或者挪作它用。個人帳戶結(jié)存額隨本人工作調(diào)動（醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移）而轉(zhuǎn)移。

第二十條

參保人員死亡后，其個人賬戶資金，由其法定繼承人或指定受益人憑有效證件一次性領(lǐng)取。無法定繼承人或無指定受益人的，個人賬戶資金并入統(tǒng)籌基金。

第二十一條 醫(yī)療保險使用統(tǒng)一的《中華人民共和國社會保障卡》（以下簡稱社會保障卡）。

參保人員的社會保障卡應(yīng)當(dāng)妥善保管，如有遺失、損壞，本人應(yīng)當(dāng)及時到轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理掛失和補(bǔ)發(fā)手續(xù)。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店等要為參保人員查詢個人帳戶情況提供免費服務(wù)。

第二十二條

統(tǒng)籌基金由下列各項構(gòu)成：

（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中，按規(guī)定比例劃入個人帳戶后的剩余部分；

（二）統(tǒng)籌基金的結(jié)余及利息；

（三）按規(guī)定收取的滯納金；

（四）政府補(bǔ)助資金。

第二十三條 基本醫(yī)療保險基金的計息辦法：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息。利息并入相應(yīng)基金。

第二十四條 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶、實行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占、挪用。第二十五條 建立基金收支預(yù)決算制度、基金預(yù)算執(zhí)行情況報告制度。根據(jù)《社會保險基金財務(wù)制度》的相關(guān)要求，每第一個月內(nèi)，縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定程序和要求及時編制上一城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支決算，經(jīng)縣（區(qū)）人力資源和社會保障局審核、財政局復(fù)核，報縣（區(qū)）人民政府同意后，再報市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到縣（區(qū)）基金決算15天內(nèi)，編制上一全市基本醫(yī)療保險基金收支決算，決算包括全市匯總決算和各縣（區(qū)）分決算。決算編制完成后，報市人力資源和社會保障局審核后送市財政局復(fù)核，報市人民政府批準(zhǔn)后，再報省人力資源和社會保障廳、省財政廳備案。

每年2月15日前，縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照社會保險基金預(yù)算編制的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制本縣（區(qū)）下一城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算。收支預(yù)算經(jīng)縣（區(qū)）人力資源和社會保障局審核、財政局復(fù)核，報縣（區(qū)）人民政府同意后，再報市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。2月28日前，市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制下一全市基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算，預(yù)算包括全市匯總預(yù)算和各縣（區(qū)）分預(yù)算。預(yù)算編制完成后，經(jīng)市人力資源和社會保障局審核、市財政局復(fù)核后，報市人民政府批準(zhǔn)執(zhí)行，并報省人力資源和社會保障廳、省財政廳備案。

第二十六條 建立市級統(tǒng)籌基金調(diào)劑金制度。在2011年3月10日前，各縣（區(qū)）按照2010年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金決算數(shù)據(jù)，將統(tǒng)籌基金歷年滾存結(jié)余的30%上解市財政專戶。從2011年1月1日起，各縣（區(qū)）在每月的25日前，按照當(dāng)月應(yīng)征統(tǒng)籌基金額的20%按月上解市級調(diào)劑基金。

縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月向市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上報待遇支付情況統(tǒng)計表，并根據(jù)上月待遇支付情況，向市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出下月基本醫(yī)療保險基金使用計劃。在當(dāng)期基金征繳率不低于95%、歷年欠費回收率不低于60%的前提下，各縣（區(qū)）統(tǒng)籌基金如出現(xiàn)收支缺口，通過報市人力資源和社會保障部門、市財政部門審批后，可動用余下的統(tǒng)籌基金歷年滾存結(jié)余或申請市級調(diào)劑基金進(jìn)行調(diào)劑。

本條所稱當(dāng)月應(yīng)征統(tǒng)籌基金額系指當(dāng)月所有參保單位和參保人員應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費中，按規(guī)定比例劃入個人帳戶后的剩余部分（下同）。

第二十七條 建立市級個人帳戶資金清算金制度。從2011年1月1日起，各縣（區(qū)）在每月的25日前，按照當(dāng)月應(yīng)征個人帳戶資金額的20%按月上解市級個人帳戶資金清算金。市級個人帳戶資金清算金用于支付全市參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)、在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨縣（區(qū)）持卡就醫(yī)發(fā)生的屬個人帳戶資金支付的醫(yī)療費用（含住院、門診、藥店購藥，下同）。本條所稱當(dāng)月應(yīng)征個人帳戶資金額系指當(dāng)月所有在職人員個人應(yīng)繳納的2%基本醫(yī)療保險費加上當(dāng)月所有參保單位應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費中按規(guī)定比例劃入個人帳戶的部分（下同）。

第二十八條 實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌后，市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照社會保險基金財務(wù)制度對基金的管理嚴(yán)格實行收支兩條線管理，統(tǒng)一設(shè)立會計科目，分戶、分賬核算。

市、縣（區(qū)）設(shè)立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金財政專戶。市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按社會保險基金財務(wù)制度規(guī)定設(shè)立支出戶。

市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶用于接受市、縣（區(qū)）財政專戶撥入的醫(yī)療保險待遇支付費用；該帳戶除接受市、縣（區(qū)）財政專戶撥入的醫(yī)療保險基金和利息收入外，不得再發(fā)生其他收入業(yè)務(wù)。支出戶年末無余額。

第二十九條

用人單位應(yīng)定期向參保人員公布基本醫(yī)療保險費的繳納情況。參保人員有權(quán)查詢、了解其個人帳戶資金情況，并對醫(yī)療保險基金籌集、使用、管理情況進(jìn)行監(jiān)督。

第三十條

鼓勵社會各界對醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店以及參保人員和參保單位執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策情況實行監(jiān)督。發(fā)現(xiàn)問題可向人力資源和社會保障行政部門或 14 監(jiān)察部門舉報，屬實的，對舉報人按《臨滄市社會醫(yī)療保險反欺詐辦法》給予獎勵。

第三十一條

人力資源和社會保障部門、財政部門要加強(qiáng)對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理；審計部門要定期對社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計；建立基金超支預(yù)警報告制度，加強(qiáng)對醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。

第三十二條

參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，因出國定居、應(yīng)征入伍、死亡、被判刑收監(jiān)執(zhí)行或參加了其他社會醫(yī)療保險等情況，當(dāng)年已繳納的醫(yī)療保險費不予退還。

參保人員出國定居、應(yīng)征入伍期間，醫(yī)療保險關(guān)系自行中止，不再享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。其中，對出國定居的參保人員，其個人帳戶資金可一次結(jié)清，退還本人。

參保人員遷移到其他統(tǒng)籌地區(qū)，已繳納完一個自然保險費用的，可以繼續(xù)享受本市的醫(yī)療保險待遇到年底。從次年1月1日起參保人員應(yīng)參加遷入地的基本醫(yī)療保險，并自行終止與本市的醫(yī)療保險關(guān)系。

參保人員死亡的，由其家屬或委托人持參保人員死亡證明及其本人的社會保障卡到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷手續(xù)，醫(yī)療費用尚未結(jié)算完畢的，應(yīng)及時辦理醫(yī)療費用結(jié)算手續(xù)后，再辦理注銷手續(xù)。參保人員被判刑正在收監(jiān)執(zhí)行的，醫(yī)療保險關(guān)系自行中止，不再享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。刑滿釋放后可以繼續(xù)參保。

參保人員在待遇享受期內(nèi)因各種原因參加了兩種及兩種以上社會醫(yī)療保險的，其發(fā)生的住院醫(yī)療費用（含特殊慢性病門診醫(yī)療費用），只能選擇其中的一種社會醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)報銷。

參保人員在待遇享受期內(nèi)因各種原因在兩個或兩個以上統(tǒng)籌區(qū)參加同一種社會醫(yī)療保險的，其發(fā)生的住院醫(yī)療費用（含特殊慢性病門診醫(yī)療費用），只能選擇其中一個統(tǒng)籌區(qū)的社會醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)報銷。

第四章

醫(yī)療保險待遇

第三十三條

本辦法實施后，新成立的機(jī)關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)單位及其職工，應(yīng)從單位成立之月起參加基本醫(yī)療保險，并按時足額繳費，參保人員從繳費當(dāng)月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

第三十四條

機(jī)關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)單位及其職工參保后，中斷繳費的，從中斷繳費之月起停止享受基本醫(yī)療保險待遇；之后如需繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇，需補(bǔ)繳中斷繳費期間的醫(yī)療保險費并按日加收2‰的滯納金，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。終止基本醫(yī)療保險關(guān)系的，從停止繳費的當(dāng)月起停止享受基本醫(yī)療保險待遇，但個人帳戶余額可以繼續(xù)使用。

第三十五條 新參保的城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、與企業(yè)終止（解除）勞動合同的人員、機(jī)關(guān)事業(yè)單位辭職（辭退）人員，繳費滿12個月后，從第13個月起享受醫(yī)療保險待遇。已參保的機(jī)關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)單位人員，在辦理辭職（辭退）、終止（解除）勞動合同手續(xù)的次月底前續(xù)保的，從續(xù)保之日起享受醫(yī)療保險待遇；如未在辦理辭職（辭退）、終止（解除）勞動合同手續(xù)的次月底前進(jìn)行續(xù)保，而之后又要求續(xù)保的，按新參保處理。

參保、續(xù)保后，除不可抗力造成的中斷繳費外，中斷繳費三個月（含三個月）內(nèi)的續(xù)保，續(xù)保時須補(bǔ)繳中斷期間的醫(yī)療保險費及繳納按日加收的2‰的滯納金，之后才能繼續(xù)享受由統(tǒng)籌基金支付的有關(guān)待遇，但中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付；中斷繳費超過三個月（不含三個月）以上不滿六個月的續(xù)保，續(xù)保時不但要補(bǔ)繳中斷期間的醫(yī)療保險費及繳納按日加收的2‰的滯納金，而且中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付，從續(xù)保之日起滿6個月后才能享受由統(tǒng)籌基金支付范圍的有關(guān)待遇；中斷繳費超過六個月（含六個月）以上的，醫(yī)療保險關(guān)系自行終止，以后再次申請參保的，按新參保處理。第三十六條

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險報銷范圍及標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照云南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的《藥品目錄》、《診療項目》、《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。執(zhí)行中如國家及省有新規(guī)定時，從其規(guī)定。

在一個保險內(nèi)，參保人員自享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇的當(dāng)月起，所發(fā)生的符合云南省規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。

第三十七條

統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)。一個保險參保人員住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級甲等醫(yī)院（如昆醫(yī)附一院等）1000元、三級乙等醫(yī)院（如臨滄市人民醫(yī)院等）800元、二級醫(yī)院（如縣人民醫(yī)院等）500元、一級醫(yī)院（如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等）300元。

在一個醫(yī)療保險內(nèi)，參保人員住著不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則以所住最高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，實行補(bǔ)差。

第三十八條

統(tǒng)籌基金的支付比例。符合云南省規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療費用，超過統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額的部分，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例共付。其中統(tǒng)籌基金支付比例為：

（一）在職人員：三級甲等醫(yī)院80%，三級乙等醫(yī)院85%，二級醫(yī)院90%，一級醫(yī)院95%。

（二）退休人員：三級甲等醫(yī)院85%，三級乙等醫(yī)院90%，二級醫(yī)院95%，一級醫(yī)院98%。

第三十九條

統(tǒng)籌基金的最高支付限額。一個保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額為每人每年4萬元（含起付標(biāo)準(zhǔn)、個人按比例承擔(dān)部分和統(tǒng)籌基金按比例承擔(dān)部分）。超過最高支付限額以上的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不再支付，由個人參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險等渠道解決。

最高支付限額按累加計算（含特殊慢性病門診醫(yī)療費用）。跨住院的本次住院費用以入院的限額為限累加計算。

參保人員因患急、危、重病經(jīng)門診緊急治療后住院的，住院前3天的門診醫(yī)療費用可并入住院費用；經(jīng)門診緊急搶救無效死亡的，其醫(yī)療費用按住院的規(guī)定支付。

第四十條

統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額根據(jù)全市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展情況、統(tǒng)籌基金結(jié)余情況適時進(jìn)行調(diào)整。由市人力資源和社會保障局會同市財政局提出調(diào)整意見，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第四十一條

在本市行政區(qū)域內(nèi)工作、生活、居住的參保人員，因出差、探親、旅游等在統(tǒng)籌區(qū)外因患急癥住當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用，先由參保人員自行負(fù)擔(dān)10%后，超過起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額以下的部分，統(tǒng)籌基金按三級甲等醫(yī)院的支付標(biāo)準(zhǔn)支付。

異地居住人員，在其所居住的省（自治區(qū)、直轄市）行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用，按在本市住院標(biāo)準(zhǔn)、比例報銷；異地居住人員，在其所居住的省（自治區(qū)、直轄市）以外其他省（自治區(qū)、直轄市）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的住院醫(yī)療費用，先由參保人員自行負(fù)擔(dān)10%后，超過起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額以下的部分，統(tǒng)籌基金按三級甲等醫(yī)院的支付標(biāo)準(zhǔn)支付。

本條所稱異地居住人員系指退休后安臵在臨滄市行政區(qū)域以外居住生活的參保人員，或在臨滄市在外常設(shè)機(jī)構(gòu)工作的參保人員（下同）。

第四十二條

參保人員住院期間在所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付；參保人員住院期間，如因所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)無治療所需的藥品或未開展的檢查治療項目（指符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付范圍規(guī)定的藥品、檢查治療項目），確需 20 到院外處理的，需提供所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)證明，否則，其相關(guān)費用統(tǒng)籌基金不予支付。

第四十三條

進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付的住院病房床位費最高支付標(biāo)準(zhǔn)為：住三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每天30元、住二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每天28元、住一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每天26元。參保人員的實際床位費，低于規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實際床位費按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付；高于規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用，按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付，超出部分由個人自費。

參保人員因患特殊疾病（如大面積Ⅱ度以上燒傷病人等），需住層流潔凈病房、無菌層流床的，按實際收費標(biāo)準(zhǔn)由個人先自付20%，剩余部分統(tǒng)籌基金按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付。

第四十四條

參保人員住院期間使用屬云南省規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍中標(biāo)注為“乙類藥品”的，個人先自付該藥品費用的10%，剩余部分按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付。

第四十五條

參保人員住院期間因病情需要發(fā)生屬《云南省基本醫(yī)療保險診療項目醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的管理辦法》中標(biāo)注“部分支付項目”費用的，在職人員個人先自付該項 21 費用的20%，退休人員個人先自付該項費用的15%，剩余部分統(tǒng)籌基金按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付。

第四十六條

參保人員在住院期間發(fā)生的符合病情需要且屬于物價部門允許另行收費的醫(yī)用材料費，在職人員個人先自付該項費用的20%，退休人員個人先自付該項費用的15%，剩余部分統(tǒng)籌基金按本辦法第三十七條、第三十八條、第三十九條的規(guī)定支付。

第四十七條

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)居住的參保人員因患精神病需住院治療的，統(tǒng)一到臨滄市精神病專科醫(yī)院治療，住院費用實行定額包干管理。其包干標(biāo)準(zhǔn)由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)市精神病專科醫(yī)院為參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、物價部門核定的收費標(biāo)準(zhǔn)及價格調(diào)整情況、醫(yī)療保險基金承受能力，與臨滄市精神病專科醫(yī)院協(xié)商后確定。

第四十八條

參保人員發(fā)生的下列費用，統(tǒng)籌基金不予支付：

（一）超出《云南省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》的藥品費用；超出云南省規(guī)定的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)項目的費用；

（二）不符合轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院規(guī)定的醫(yī)療費用；擅自到非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費用（急診搶救費用除外）；未經(jīng)批準(zhǔn)擅自轉(zhuǎn)外就醫(yī)的醫(yī)療費用；

（三）美容、生理缺陷、非功能性矯形等進(jìn)行治療的費用；

（四）健康體檢、計劃免疫、預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)的費用；

（五）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的費用；

（六）因打架斗毆、酗酒、吸毒、自殘和自殺（精神病人除外）及因犯罪或者治安違法行為造成傷害的醫(yī)療費用；

（七）因本人違反交通法律法規(guī)發(fā)生交通事故的醫(yī)療費用；未經(jīng)交通警察部門進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定的交通事故醫(yī)療費用；經(jīng)交通警察部門認(rèn)定本人無違反交通法律法規(guī)發(fā)生的交通事故醫(yī)療費用中，應(yīng)當(dāng)由他人承擔(dān)責(zé)任的部分；

（八）因醫(yī)療事故、意外傷害事故等明確由他人承擔(dān)醫(yī)療費賠償責(zé)任的部分；

（九）因工（公）負(fù)傷、生育和實施計劃生育所發(fā)生的醫(yī)療費用；

（十）已由其他社會保險、第三方責(zé)任人等支付的費用；

（十一）不遵醫(yī)囑拒不出院者，自醫(yī)院通知出院第2天起的醫(yī)療費用；掛床住院的費用；超過規(guī)定出院帶藥量的費用；

（十二）未經(jīng)物價、衛(wèi)生行政部門和人力資源和社會保障部門批準(zhǔn)的醫(yī)院自定項目、新開展的檢查、治療項目和自制藥品，以及擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的費用；國家定價的藥品，超出規(guī)定零售價格收取的費用；

（十三）中斷繳費期間、待遇等待期間發(fā)生的住院醫(yī)療費用；

（十四）國家、省、市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不予支付的費用。

第五章 醫(yī)療服務(wù)管理

第四十九條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店管理。

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)居住的參保人員患病住院可按照就近原則到統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。入院時，接診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑參保人員的社會保障卡、身份證、單位證明（無單位的，由參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨縣、區(qū)居住的退休人員由居 24 住地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具，下同）等材料為其辦理住院手續(xù)，并根據(jù)病情收取一定數(shù)額的預(yù)付款，用于支付住院起付金和應(yīng)由本人承擔(dān)部分的醫(yī)療費用。醫(yī)療終結(jié)辦理出院時，參保人員住院期間發(fā)生的醫(yī)療費用中屬于參保人員自付和自費的部分，由定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)向參保人員結(jié)算；屬于統(tǒng)籌基金支付的費用，由定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月申報結(jié)算。

參保人員因交通事故發(fā)生的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員全額收取。參保人員治療終結(jié)后憑醫(yī)療費用收據(jù)、出院證、費用明細(xì)清單、交通警察部門出具的交通事故責(zé)任認(rèn)定書、發(fā)生民事訴訟案件的人民法院判決（裁決）書、其他責(zé)任人支付憑證等相關(guān)材料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報銷。

急診入院或者由于意識不清等情況不能當(dāng)場出示證件的，應(yīng)當(dāng)在入院3日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。參保人因故不能出示的，家屬或其他陪同人員應(yīng)當(dāng)配合辦理相關(guān)手續(xù)。

第五十條 異地居住的參保人員因病需要住院治療的，可就近到居住地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。在開展異地持卡就醫(yī)結(jié)算前，醫(yī)療費用先由本人墊付，醫(yī)療終結(jié)后憑有效醫(yī)療費用單據(jù)、出院證、醫(yī)療費用清單等材料回保險關(guān)系所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報銷。在開展異地持卡就醫(yī)結(jié)算后，按照全省異地持卡就醫(yī)的相關(guān)管理規(guī)定辦理。

第五十一條 參保人員因病情確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、先市內(nèi)后市外、先省內(nèi)后省外的原則出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。

第五十二條 轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件。

（一）經(jīng)檢查、會診仍不能確診的疑難病癥；不具備診治、搶救條件的危重病癥；因缺少設(shè)施設(shè)備或未開展某些診療項目而無法對急難危重患者進(jìn)行救治的；

（二）診斷明確的多發(fā)病、常見病或手術(shù)后病情穩(wěn)定可到下級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)治療的。

第五十三條 轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院辦理程序。

（一）在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的, 參保人員不須到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，可直接根據(jù)主管醫(yī)生提出的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院建議，結(jié)合自身的經(jīng)濟(jì)承受能力，持本人的社會保障卡、身份證、單位證明自行選擇統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受診療；

（二）參保人員因病情確需轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，應(yīng)當(dāng)持本市定點的二級及二級以上綜合醫(yī)院（精神病人由市精神病院）出具的《臨滄市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院審批表》，到屬地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批（統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨縣、區(qū)居住的退休人員由居住地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批）。原則上轉(zhuǎn)往云南省第一人 26 民醫(yī)院、云南省第二人民醫(yī)院、昆明醫(yī)學(xué)院第一、第二、第三附屬醫(yī)院、云南省中醫(yī)院、成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院、云南腎臟病醫(yī)院、昆明市第一人民醫(yī)院、延安醫(yī)院、昆明市中醫(yī)院、云南圣約翰醫(yī)院等三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。緊急情況，可先期轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院后5個工作日內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)；

（三）參保人員如確因病情需要轉(zhuǎn)往省外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，治療終結(jié)后回參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)時，需提供上述省級三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的“轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院說明”（須加蓋公章）；

（四）二、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡可能將已經(jīng)確診的一般慢性病、常見病患者和手術(shù)后進(jìn)入康復(fù)期治療的患者，轉(zhuǎn)到定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療。

第五十四條 參保人員轉(zhuǎn)往非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就治所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

第五十五條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員使用實施基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目（單價在100元以上）或使用實施自費藥品和自費診療項目時，應(yīng)當(dāng)征得參保人員或其家屬同意，并履行簽字手續(xù)。未經(jīng)參保人員或其家屬同意的，其相關(guān)費用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、參保人員不予支付。

第五十六條 采用大型醫(yī)療設(shè)備檢查，應(yīng)當(dāng)符合檢查指征。不符合檢查指征，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求檢查，或符合檢查指征，但已明確診斷而重復(fù)檢查的，檢查費由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自負(fù)；不符合檢查指征，參保人員要求檢查，或符合檢查指征，但已有明確診斷、參保人員要求重復(fù)檢查的，檢查費全部由參保人員個人負(fù)擔(dān)。

第五十七條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要公開床位收費標(biāo)準(zhǔn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險床位費支付標(biāo)準(zhǔn)。在安排病房時，應(yīng)將安排的床位收費標(biāo)準(zhǔn)告知參保人員。參保人員根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議，自主選擇不同檔次的病房。

第五十八條 參保人員住院治療，根據(jù)病情應(yīng)當(dāng)出院，經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知，無正當(dāng)理由拒絕出院的，自定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知出院之日起，發(fā)生的一切費用均由參保人員個人自負(fù)；應(yīng)當(dāng)出院而定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)未通知的，新增費用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)。

第五十九條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)當(dāng)建立和完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險內(nèi)部管理制度及藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市規(guī)定的價格政策和標(biāo)準(zhǔn)，明碼標(biāo)價。配備專（兼）職管理人員，做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的內(nèi)部管理工作，確保藥械質(zhì)量安全有效。

第六十條 出院帶藥僅限于注射劑以外的其他制劑，并實行限量管理，急性病為3日量，一般慢性病為7日量，特殊慢性病 28 不超過30日量。嚴(yán)禁出院攜帶檢查、攜帶需由具有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員實施的治療項目。

第六十一條 建立全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店統(tǒng)一監(jiān)管機(jī)制和引入準(zhǔn)入、退出競爭機(jī)制。持有衛(wèi)生行政部門或者藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的有效執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，按屬地管理的原則可以向縣（區(qū)）人力資源和社會保障行政部門提出承擔(dān)基本醫(yī)療保險定點服務(wù)的申請，縣（區(qū)）人力資源和社會保障行政部門進(jìn)行初審后，報市人力資源和社會保障局審定其資格，并實行準(zhǔn)入競爭機(jī)制。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照中西醫(yī)并舉，基層、專科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，既有利于管理，又方便參保人員就醫(yī)的原則，與具備定點資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店簽訂基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。人力資源和社會保障行政部門會同衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、財政等部門每年對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店進(jìn)行年終考評，考評合格的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店可以續(xù)簽基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，不合格的取消定點資格。

第六十二條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范診療行為，切實為參保人員提供高效率、低成本的醫(yī)療服務(wù)。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部門規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范進(jìn)行診治，嚴(yán)禁濫開藥、濫用大型物理檢查、開大處方，杜絕隨意放寬出入院標(biāo)準(zhǔn)和重癥監(jiān)護(hù)病房（復(fù)蘇室、ICU、CCU等）的入住標(biāo)準(zhǔn)。

第六十三條

對醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店的違規(guī)行為，由市人力資源和社會保障局統(tǒng)一組織相關(guān)縣（區(qū)）人力資源和社會保障部門進(jìn)行查處。人力資源和社會保障行政部門及其醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)審驗定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治參保人員的處方、病歷、收據(jù)等有關(guān)材料，有權(quán)監(jiān)督檢查定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險各項政策規(guī)定的情況，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)當(dāng)予以配合。

第六章 費用結(jié)算

第六十四條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，每個定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店原則上只對應(yīng)一個醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市、縣（區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)與本行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店的結(jié)算工作。各定點服務(wù)機(jī)構(gòu)每月10日前將上月參保人員所發(fā)生的醫(yī)療費用及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報結(jié)算，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后于次月支付上月應(yīng)付醫(yī)療費。實際撥付醫(yī)療費用為應(yīng)撥付醫(yī)療費用的90%，預(yù)留10%作為定點服務(wù)機(jī)構(gòu)質(zhì)量考核保證金，定點服務(wù)機(jī)構(gòu)質(zhì)量考核保證金根據(jù)人力資源和社會保障行政部門考評情況返還。經(jīng)考評達(dá)合格以上等次的，預(yù)留的質(zhì)量考核保證金全 30 額返還定點服務(wù)機(jī)構(gòu)；考評為基本合格的，預(yù)留的質(zhì)量考核保證金中的50%不予支付；考評為不合格的，預(yù)留的質(zhì)量考核保證金全額不予支付。不予支付的質(zhì)量考核保證金不在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金中列支。

第六十五條 實現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算后，參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)持卡就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（市級結(jié)算中心）負(fù)責(zé)結(jié)算；參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨縣（區(qū)）持卡就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，由就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)結(jié)算，屬統(tǒng)籌基金支付的由就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接支付，屬個人帳戶資金支付的由就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先墊付。參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)、在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨縣（區(qū)）持卡就醫(yī)發(fā)生的屬個人帳戶資金支付的醫(yī)療費用，由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（市級結(jié)算中心）按月產(chǎn)生結(jié)算數(shù)據(jù)后，向市財政申請市級個人帳戶資金清算金用款計劃，市財政專戶劃款至縣（區(qū)）財政專戶、市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。對各縣（區(qū)）上劃的個人帳戶資金清算金，由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（市級結(jié)算中心）按年清算后，實行多退少補(bǔ)。

第六十六條 在職參保人員和居住在統(tǒng)籌區(qū)外的退休參保人員，向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請?zhí)厥饴圆￠T診醫(yī)療待遇；統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)跨縣、區(qū)居住的退休參保人員，向居住地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請?zhí)厥饴圆￠T診醫(yī)療待遇。經(jīng)批準(zhǔn)后，其治療特殊慢性病所發(fā)生的門診醫(yī)療費用，先由個人墊付，可選擇按半年一次或

一年一次，憑有效發(fā)票、治療清單、檢查或化驗報告單、門診處方等相關(guān)材料，到批準(zhǔn)其享受特殊慢性病門診醫(yī)療待遇的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。

第六十七條 參保人員在內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)在下一6月30日前到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)。除不可抗力因素外，超過辦理時間的，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第七章

部門職責(zé)

第六十八條

各級人民政府應(yīng)加強(qiáng)對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作的領(lǐng)導(dǎo)。市人力資源和社會保障局、財政、地稅、衛(wèi)生、物價、公安、工商、審計、統(tǒng)計、民政、教育、工會等有關(guān)部門和組織，按照各自職責(zé)共同做好醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理。

第六十九條

人力資源和社會保障部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險的管理和服務(wù)工作。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理本行政區(qū)域內(nèi)各類用人單位及參保人員的基本醫(yī)療保險事務(wù)，負(fù)責(zé)參保登記、擴(kuò)面、費用核定、32 費用結(jié)算等工作，對參保單位繳費情況，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店待遇支付情況進(jìn)行稽核。

財政部門會同人力資源和社會保障行政部門審核下達(dá)醫(yī)療保險費征繳、清欠、支出計劃。

地稅部門負(fù)責(zé)征繳、清欠基本醫(yī)療保險費，并按規(guī)定納入同級財政專戶。

衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的管理。

第八章 法律責(zé)任

第七十條 用人單位不按本辦法規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險費，依照國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》和《云南省社會保險費征繳條例》的相關(guān)規(guī)定處理。

第七十一條 用人單位有下列行為之一的，由人力資源和社會保障行政部門責(zé)令改正，并根據(jù)國務(wù)院《勞動保障監(jiān)察條例》、《云南省社會保險費征繳條例》、《臨滄市社會醫(yī)療保險反欺詐辦法》等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）偽造、變造社會保險登記證的；

（二）不如實申報用工人數(shù)、繳費工資及其他資料的；

（三）偽造、變造、故意毀滅與醫(yī)療保險有關(guān)的賬冊、材料，或者不設(shè)賬冊，致使醫(yī)療保險繳費基數(shù)無法確定的；

（四）其他違反勞動保障醫(yī)療保險法律、法規(guī)和政策的行為。第七十二條 參保人員有下列行為之一的，已發(fā)生的醫(yī)療保險相關(guān)待遇，由參保所在地的人力資源和社會保障行政部門責(zé)令退回，并根據(jù)國務(wù)院《勞動保障監(jiān)察條例》、《云南省社會保險費征繳條例》、《臨滄市社會醫(yī)療保險反欺詐辦法》等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）將本人社會保障卡轉(zhuǎn)借他人就診、用他人社會保障卡冒名就診的；

（二）開虛假醫(yī)藥費收據(jù)、處方，冒領(lǐng)醫(yī)療保險基金的；

（三）因本人不嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險政策規(guī)定等原因，造成醫(yī)療費用不能報銷而無理取鬧的；

（四）私自涂改醫(yī)藥費收據(jù)、病歷、處方、檢查報告單，授意定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店工作人員作假的；

（五）利用醫(yī)療保險基金在定點服務(wù)機(jī)構(gòu)開出藥品進(jìn)行倒賣的；

（六）其他違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的。

第七十三條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，除應(yīng)當(dāng)承擔(dān)定點服務(wù)協(xié)議約定的違約責(zé)任外，由人力資源和社會保障行政部門根據(jù)國務(wù)院《勞動保障監(jiān)察條例》、《云南省社會保險費征繳條例》、《云南省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》、《臨滄市社會醫(yī)療保險反欺詐辦法》等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；對違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依法取消其定點資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）允許或誘導(dǎo)非參保人以參保人名義住院的；

（二）將應(yīng)當(dāng)由參保人員自付或自費的醫(yī)療費用申報統(tǒng)籌基金支付、或?qū)儆诮y(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)由參保人員個人自付的；

（三）提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費票據(jù)等資料的；

（四）不認(rèn)真確認(rèn)參保人員身份或病情，將門診病人掛名住院或冒名住院，造成基金流失的；

（五）違反因病施治原則或有關(guān)規(guī)定，出現(xiàn)濫檢查、濫用藥、亂收費，向參保人提供不必要的醫(yī)療服務(wù)及過度醫(yī)療服務(wù)的；

（六）將非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用合并到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保中心進(jìn)行結(jié)算的；

（七）協(xié)助參保人員套取醫(yī)療保險個人帳戶資金、盜取參保人員醫(yī)療保險個人帳戶資金的；

（八）擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)，任意增加收費項目、分解收費等違反物價收費規(guī)定，造成醫(yī)療保險基金損失的；

（九）將非醫(yī)療保險的病種、藥品、項目列入醫(yī)療保險支付范圍，套取醫(yī)療保險基金的；

（十）使用或出售假藥、劣藥、過期藥品的；

（十一）弄虛作假以虛報、假傳數(shù)據(jù)等套取醫(yī)療保險基金的；

（十二）其他違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的行為。

第七十四條 定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，除應(yīng)當(dāng)承擔(dān)定點服務(wù)協(xié)議約定的違約責(zé)任外，由人力資源和社會保障行政部門根據(jù)國務(wù)院《勞動保障監(jiān)察條例》、《云南省社會保險費征繳條例》、《云南省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》、《臨滄市社會醫(yī)療保險反欺詐辦法》等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；對違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的定點零售藥店，依法取消其定點資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

（一）向參保人員出售假藥、劣藥和過期藥品的；

（二）為參保人員變現(xiàn)社會保障卡內(nèi)個人帳戶資金的；

（三）為非定點零售藥店銷售藥品，代刷社會保障卡的；

（四）允許用社會保障卡購買“國藥準(zhǔn)字號”藥品以外藥品的；

（五）直接或變相刷社會保障卡銷售食品、化裝品、生活用品的；

（六）出售藥品價格高于價格主管部門定價或?qū)⒈Ｈ藛T用社會保障卡購藥的價格高于用現(xiàn)金購藥價格的；

（七）弄虛作假以虛報、假傳數(shù)據(jù)等套取醫(yī)療保險個人帳戶資金的；

（八）其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

第七十五條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，依據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行問責(zé)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；造成基本醫(yī)療保險基金流失的，由人力資源和社會保障部門會同相關(guān)單位追回。

（一）減免用人單位、參保人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費的；

（二）不按規(guī)定審核用人單位、參保人員的參保、繳費情況，以及其它違反基本醫(yī)療保險基金使用管理規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險基金損失的；

（三）擅自更改基本醫(yī)療保險待遇或者放寬審批支付標(biāo)準(zhǔn)的；

（四）不履行或不正確履行工作職責(zé)，造成不良影響和后果的；

（五）有其他法律、法規(guī)和規(guī)章禁止行為的。

第九章

附

則

第七十六條

市、縣（區(qū)）人民政府根據(jù)實際工作需要，解決醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必需的人員編制和業(yè)務(wù)工作經(jīng)費補(bǔ)助。補(bǔ)助經(jīng)費列入當(dāng)?shù)刎斦A(yù)算。

在市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)增設(shè)異地持卡就醫(yī)結(jié)算中心，負(fù)責(zé)辦理省內(nèi)參保人員異地持卡就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)。

第七十七條

本辦法執(zhí)行之前的有關(guān)規(guī)定與本辦法不相符的，以本辦法為準(zhǔn)。

第七十八條 本辦法由臨滄市人力資源和社會保障局會同市財政局負(fù)責(zé)解釋。

第七十九條

本辦法自2011年1月1日起執(zhí)行。

主題詞：勞動保障

醫(yī)療保險

城鎮(zhèn)職工△ 市級統(tǒng)籌△

辦法

公告

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抄送：市委各部門，市人大常委會辦公室，市政協(xié)辦公室，市紀(jì)委辦公室，市中級人民法院，市人民檢察院，中 央、省屬駐臨單位，臨滄軍分區(qū)，駐軍、武警部隊。印發(fā)：各縣、區(qū)人民政府，市直各委、辦、局。（共印230份）

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臨滄市人民政府辦公室

2010年12月30日印發(fā) ————————————————————————————

印制：市政府辦公室文印室

校對：張朝恒

第四篇：邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施細(xì)則

邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施細(xì)則

時間：2014-12-09 信息來源互聯(lián)網(wǎng),僅供參考

我市將建市級統(tǒng)籌“出院即報”結(jié)算平臺

昨日，記者從市人社局獲悉，2015年1月1日起，《邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施細(xì)則》開始實施。新政取消醫(yī)保繳費終身制，明確了職工醫(yī)保最低繳費年限為男滿30年、女滿25年，符合繳費年限規(guī)定的退休人員不再繳納醫(yī)保費，享受退休人員醫(yī)保待遇;建立了參保人員個人賬戶正常增長機(jī)制。退休人員按本人上基本養(yǎng)老金的4%劃入個人賬戶。市人社局醫(yī)保處負(fù)責(zé)人詳細(xì)解讀了新政的主要內(nèi)容。

●取消繳費終身制明確繳費年限

新政中，明確職工醫(yī)保最低繳費年限為男滿30年、女滿25年，其中實際繳費年限滿15年。符合繳費年限規(guī)定的退休人員不再繳納醫(yī)保費，享受退休人員醫(yī)保待遇。

需要提醒的是，參保人員繳納職工醫(yī)保費的年限(以下簡稱繳費年限)包括視同繳費年限和實際繳費年限。視同繳費年限是指當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險制度實施前符合國家規(guī)定的工齡。實際繳費年限是指當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險制度實施后實際參保繳費時間。

因我市2001年啟動職工醫(yī)保，距現(xiàn)在不足15年，所以同時規(guī)定自醫(yī)保制度實行起連續(xù)繳費的參保人員，退休時實際繳費年限不足15年的，以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保運行年限為最低實際繳費年限。

●在職職工繳費基數(shù)及比例略有提高

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金分為個人賬戶和統(tǒng)籌基金。用人單位以上全部在職職工工資總額為繳費基數(shù)按7.5%繳納;在職職工個人以本人上工資總額為基數(shù)按2%繳納，由用人單位代為扣繳。

需要提醒的是，職工工資收入高于全市上城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的，以實際工資總額作為繳費基數(shù);低于全市上城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的，以全市上城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資作為繳費基數(shù)。

新政中，單位繳費基數(shù)最低為全市上城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資，繳費比例6.5%調(diào)整為7.5%。比之前略有提高。

●簡化計算方法提高報銷比例

參保人員首次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元，一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元。

參保人員在一個內(nèi)多次住院的，第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)減半計算;第三次及以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元。

政策范圍內(nèi)報銷比例為：一級及其以下醫(yī)

療機(jī)構(gòu)92%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)88%。退休人員相應(yīng)提高三個百分點。

●建立參保人員個人賬戶正常增長機(jī)制

參保人員的個人賬戶，按本人職工醫(yī)保繳費基數(shù)的比例劃入。45周歲以下(含45周歲)的按本人繳費基數(shù)的1%劃入;45周歲以上的按本人繳費基數(shù)的2%劃入;退休人員按本人上基本養(yǎng)老金或退休金的4%劃入。

此外，隨著新政的實施，我市也將建設(shè)市級統(tǒng)籌“出院即報”結(jié)算平臺，通過結(jié)算平臺實現(xiàn)全市范圍內(nèi)看病就醫(yī)“即時結(jié)算”。鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施細(xì)則

2016全文

《邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施細(xì)則》已經(jīng)市政府第26次常務(wù)會議研究通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施細(xì)則

第一章 總則

第一條 為加快推進(jìn)我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建設(shè)，提高保障能力和服務(wù)水平，方便參保人員就醫(yī)，規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和省政府辦公廳《關(guān)于加快推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌指導(dǎo)意見》(冀政辦函〔2014〕57號)以及市政府《關(guān)于印發(fā)<邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案>的通知》(〔2011〕156號)等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本實施細(xì)則。

第二條 本市轄區(qū)內(nèi)國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、城鎮(zhèn)各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位作為用人單位，均列入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)實施范圍。

第三條

屬于第二條中用人單位的在職職工、退休人員(包括按國發(fā)〔1978〕104號文件規(guī)定辦理退職的人員)及靈活就業(yè)人員，均為職工醫(yī)保的實施對象。進(jìn)城務(wù)工農(nóng)村居民有就業(yè)單位，簽訂勞動合同并與企業(yè)建立穩(wěn)定勞動關(guān)系的，應(yīng)參加職工醫(yī)保。

第四條 靈活就業(yè)人員是指具有本轄區(qū)城鎮(zhèn)常住戶籍的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加社會保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活形式就業(yè)的人員。未辦理就業(yè)失業(yè)登記的未就業(yè)人員暫不列為本轄區(qū)職工醫(yī)保實施對象。

第二章 參保登記與管理

第五條 用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)向?qū)俚蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理醫(yī)療保險登記。辦理醫(yī)療保險登記時，須填報《邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保單位登記表》和《邯鄲市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員登記表》，并提供以下證件和資料:

(一)營業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)成立證件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件;

(二)國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼證書;

(三)財務(wù)報表、職工工資發(fā)放名冊、退休人員養(yǎng)老金(退休金)發(fā)放名冊和批準(zhǔn)退休文件;

(四)用人單位開戶銀行、戶名及賬戶。

第六條

用人單位名稱、地址、單位類型、法定代表人或負(fù)責(zé)人、開戶銀行賬號等登記事項發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或者注銷醫(yī)療保險登記。

第七條 工商行政管理部門、民政部門和機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報用人單位的成立、終止情況，公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通報個人的死亡以及戶口登記、遷移、注銷等情況。

第八條 用人單位發(fā)生人員增加、減少、職工調(diào)動、職工退休等變動的，應(yīng)自人員發(fā)生變動之日起30日內(nèi)，憑有關(guān)證件和資料，到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險變更登記手續(xù)。

第九條 常駐外地職工及異地居住退休人員辦理職工醫(yī)保登記時，應(yīng)同時辦理異地居住就醫(yī)登記備案手續(xù)。

第三章 基金征繳與管理

第十條 基本醫(yī)療保險基金由下列項目構(gòu)成：

(一)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費;

(二)職工繳納的基本醫(yī)療保險費;

(三)基本醫(yī)療保險費的滯納金;

(四)基本醫(yī)療保險基金的利息;

(五)財政補(bǔ)貼;

(六)依法納入職工醫(yī)保基金的其他資金。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金分為個人賬戶和統(tǒng)籌基金。

第十一條 用人單位以上全部在職職工工資總額為繳費基數(shù)按7.5%繳納;在職職工個人以本人上工資總額為基數(shù)按2%繳納，由用人單位代為扣繳。

退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費。

第十二條

職工工資總額按統(tǒng)計部門統(tǒng)計口徑計算。

第十三條 職工工資收入高于全市上城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的，以實際工資總額作為繳費基數(shù);低于全市上城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的，以全市上城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資作為繳費基數(shù)。

第十四條 全市上城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資以統(tǒng)計部門公布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，上半年仍按原公布的全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資計算，下半年調(diào)整為按新公布的上全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資計算。

第十五條

領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員的醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由失業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照全市上在崗職工平均工資為基數(shù)繳納，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。失業(yè)期滿后，重新就業(yè)并建立穩(wěn)定勞動關(guān)系的由單位為其繳納職工醫(yī)保費，其他人員可按靈活就業(yè)人員繳納。

第十六條 市、縣兩級財政應(yīng)將所負(fù)擔(dān)的黨政機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體及相關(guān)事業(yè)單位醫(yī)療保險費列入財政預(yù)算，并按期足額撥付。

第十七條

職工醫(yī)保費由用人單位以按月、季度或半年的方式向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。

第十八條

新參保單位及參保職工從繳納職工醫(yī)保費的下月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

第十九條 用人單位未按時足額繳納職工醫(yī)保費的，其單位參保繳費人員暫停享受統(tǒng)籌基金支付待遇和個人賬戶劃撥，并自欠繳之日起按日加收0.5‰的滯納金，補(bǔ)繳欠費和滯納金后，按規(guī)定補(bǔ)劃個人賬戶，欠費期間經(jīng)登記備案的住院醫(yī)療費準(zhǔn)予報銷，滯納金并入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第二十條 用人單位因不可抗力因素按時足額繳納職工醫(yī)保費確有困難的，可向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理緩繳手續(xù)，經(jīng)參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后方可緩繳，但緩繳期最長不得超過3個月。緩繳期滿仍未繳納的，按欠繳職工醫(yī)保費的有關(guān)規(guī)定處理。

第二十一條 用人單位合并或者分立，變更名稱、法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或者投資人，實行租賃、承包經(jīng)營等事項的，承繼其權(quán)利和義務(wù)的用人單位，必須承擔(dān)原用人單位及其職工的醫(yī)療保險責(zé)任，繼續(xù)繳納職工醫(yī)保費，補(bǔ)繳欠繳的職工醫(yī)保費及滯納金。

第二十二條 用人單位因宣告破產(chǎn)、撤銷、解散及其他原因終止的，必須依照法定程序清償欠繳的職工醫(yī)保費，并按當(dāng)年的繳費基數(shù)和繳費比例為在職職工繳足1年的職工醫(yī)保費;按當(dāng)年的繳費基數(shù)和繳費比例為達(dá)不到規(guī)定繳費年限的退休人員一次性繳足差額職工醫(yī)保費。

第五篇：衡陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險調(diào)整通知

關(guān)于調(diào)整衡陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

及生育保險有關(guān)政策的通知

各縣市區(qū)勞動（人事勞動）和社會保障局、財政局、各有關(guān)單位：

為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、生育保險制度，減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和生育保險參保人員的保障水平，根據(jù)《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)湖南省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2010年重點工作安排的通知》（湘政辦函[2010]105號）、《衡陽市人民政府市長辦公會議紀(jì)要[2010]第30次會議》精神，經(jīng)報請市人民政府同意，決定對衡陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險及生育保險有關(guān)政策作如下調(diào)整：

一、提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額由6萬元調(diào)整為9萬元。

二、提高大病互助補(bǔ)充醫(yī)療保險最高支付限額。大病互助補(bǔ)充醫(yī)療保險最高支付限額由18萬元調(diào)整為20萬元。

三、調(diào)整異地住院個人自付比例。在省外和市外住院治療的，其住院費用由個人先自付20%和10%，調(diào)整為住院醫(yī)療總費用剔除全自費、部分自付和起付線后再自付10%。

四、恢復(fù)原城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療、生育保險繳費費率。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險單位繳費費率、生育保險繳費費率原按衡政發(fā)[2009]6號文件階段性降低繳費費率的統(tǒng)籌區(qū)，其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險單位繳費費率恢復(fù)到7%，生育保險繳費費率恢復(fù)到0.7%。

五、本通知規(guī)定從2011年1月1日起（醫(yī)療待遇享受以出院時間為準(zhǔn)）執(zhí)行。

衡陽市勞動和社會保障局

衡陽市財政局

二○一○年十二月十五日

關(guān)于完善衡陽市城鎮(zhèn)職工 基本醫(yī)療保險政策的實施意見

各縣市區(qū)勞動（人事勞動）和社會保障局、財政局、各有關(guān)單位：

為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，減輕參保人員醫(yī)療費負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險持續(xù)、健康發(fā)展，根據(jù)省委、省政府《關(guān)于印發(fā)湖南省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）的通知》（湘發(fā)[2009]24號）和省勞動和社會保障廳、省財政廳《關(guān)于完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策的意見》（湘勞社政字[2008]17號）精神，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)同意，現(xiàn)就完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)政策提出以下實施意見：

一、建立繳費年限制度

（一）繳費年限的確定。職工基本醫(yī)療保險最低繳費年限為男滿30年，女滿25年（含視同繳費年限）。2003年1月1日（即全省停止實行職工公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度之日）以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限，視同基本醫(yī)療保險繳費年限。2003年1月1日以后的工齡或工作年限，不再視同繳費年限（退役軍人的軍齡不受上述時間限制，均可視同基本醫(yī)療保險繳費年限）。基本醫(yī)療保險繳費年限從參保繳費之日起開始計算。

（二）待遇享受條件的確定

1、按法定條件、法定程序正常退休的職工，以及無視同繳費年限的靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工達(dá)到規(guī)定退休年齡，且滿足最低繳費年限要求的，可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。不足最低繳費年限的，以參保單位和靈活就業(yè)人員當(dāng)年的繳費標(biāo)準(zhǔn)以及繳費比例一次性補(bǔ)足所差年限的基本醫(yī)療費后，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇；未一次性補(bǔ)足的，可繼續(xù)按在職人員政策繳費并享受待遇至最低繳費年限。

2、本意見實施后新參保人員，可在辦理參保手續(xù)時，按最低繳費年限測算，不足最低繳費年限的，既可按統(tǒng)籌區(qū)當(dāng)年社平工資為基數(shù)和規(guī)定的繳費比例，從2003年1月1日起計算，一次性補(bǔ)足至參保當(dāng)年所差年限的基本醫(yī)療保險費（補(bǔ)繳年限期間發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷）；也可在退休時（含參保時已補(bǔ)繳至2003年但仍不能滿足最低繳費年限的人員）一次性補(bǔ)足所差年限的基本醫(yī)療保險費，或逐年繳納所差年限的基本醫(yī)療保險費，并按本條第（二）項第1目的規(guī)定享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。

（三）具有視同繳費年限的靈活就業(yè)人員以及本意見施行前已按規(guī)定連續(xù)參保的企業(yè)破產(chǎn)改制時退休退養(yǎng)人員基本醫(yī)療保險費的提留仍按專門政策執(zhí)行。

二、建立繳費激勵機(jī)制

按照權(quán)利與義務(wù)對等的原則，根據(jù)參保人員實際繳費年限的長短，對大病限額內(nèi)實際發(fā)生的自付（含目錄內(nèi)外，但不包括超標(biāo)準(zhǔn)床位費）費用，適當(dāng)降低參保人員住院個人自付比例。職工連續(xù)實際繳費滿5年，且按時足額繳費的，個人自付比例在原基礎(chǔ)上降低1個百分點；職工連續(xù)實際繳費滿10年，且按時足額繳費的，個人自付比例在原基礎(chǔ)上降低2個百分點；職工連續(xù)實際繳費滿15年，且按時足額繳費的，個人自付比例在原基礎(chǔ)上降低3個百分點；職工連續(xù)實際繳費滿20年，且按時足額繳費的，個人自付比例在原基礎(chǔ)上降低4個百分點；職工連續(xù)實際繳費滿25以上至退休的，個人自付比例在原基礎(chǔ)上降低5個百分點。

三、進(jìn)一步減輕參保人員住院醫(yī)療費的個人負(fù)擔(dān)

（一）提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額由36000元調(diào)整為60000元。

（二）降低參保人員住院個人分段自付比例。取消參保人員住院起付線以上到3000元以內(nèi)的分段，實行起付線以上到10000元（含10000元）以內(nèi)的分段計算。在此分段范圍內(nèi)，在職參保人員個人自付比為：三級醫(yī)院個人自付14%，二級醫(yī)院個人自付10%，一級醫(yī)院個人自付8%，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心個人自付6%。10000元以上至統(tǒng)籌最高支付限額以下的分段自付比例各級醫(yī)院均按6%。退休參保人員的分段自付比例按在職參保人員的65%執(zhí)行。

（三）降低一、二級醫(yī)院單病種住院包干個人自付比例，一級醫(yī)院由原20%降至15%，二級醫(yī)院由原25%降至20%。

（四）擴(kuò)大特殊病門診病種范圍。在原有特殊病門診病種的基礎(chǔ)上，增加血友病、中樞性神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、垂體瘤、克隆病、癲癇、慢性心力衰竭、癡呆、泛發(fā)性銀屑病等病種。

（五）降低尿毒癥規(guī)律透析、器官移植術(shù)后病種的特殊門診個人自付比例，在職職工、退休人員分別從原來的20%、15%下降到17%、12%，進(jìn)入大病后自付比例不變。

三、調(diào)整大病醫(yī)療互助繳費標(biāo)準(zhǔn)和繳費方式

（一）城鎮(zhèn)職工大病互助繳費標(biāo)準(zhǔn)由原來的每人每年90元（含意外傷害30元）調(diào)整為每人每年120元（含意外傷害）。

（二）城鎮(zhèn)職工大病互助繳費繳費方式由原來的每年一次性繳足當(dāng)年大病醫(yī)療互助費改為與城鎮(zhèn)職工基醫(yī)療保險費捆綁式征繳，按每人每月10元標(biāo)準(zhǔn)（新參保人員應(yīng)繳納全年的費用）繳納大病醫(yī)療互助費，或于每年4月底前一次性繳足當(dāng)年大病醫(yī)療互助費，并由參保單位統(tǒng)一組織繳納。靈活就業(yè)人員和困難企業(yè)在繳納基本醫(yī)療保險費時一次性繳足大病互助費。

四、實行醫(yī)療費用二次補(bǔ)償

根據(jù)基金結(jié)余情況，對個人自付比例較高且自付醫(yī)療費用金額大的參保人在每年底進(jìn)行醫(yī)療費用二次補(bǔ)償。具體操作辦法由市勞動和社會保障局制定。

五、本意見自2010年4月1日起實施

衡陽市勞動和社會保障局

二○一○年三月二十六日

衡陽市財政局 關(guān)于完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

有關(guān)政策的通知

各縣市區(qū)勞動（人事勞動）和社會保障局、財政局，各有關(guān)單位：

為進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，提高參保居民醫(yī)療保障水平和醫(yī)保基金的使用效率，根據(jù)《湖南省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》（湘發(fā)[2009]24號）和《關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的指導(dǎo)意見的通知》（湘勞社政字[2008]18號）文件精神，報請市人民政府同意，決定就我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)政策作如下調(diào)整：

一、調(diào)整參保政策

（一）放開參保戶籍限制。戶籍不在衡陽，但在衡陽居住且有固定住所的居民以及在衡務(wù)工的農(nóng)民工，憑公安部門或社區(qū)出具的居住證明（農(nóng)民工憑務(wù)工單位證明）可參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

（二）擴(kuò)大參保范圍。未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員和個體工商戶、經(jīng)市政府審定并報省人民政府批準(zhǔn)的未參加企業(yè)養(yǎng)老保險的集體關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和確有困難、難以參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的困難企業(yè)職工可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

二、提高待遇水平

（一）提高參保成年居民及學(xué)生兒童住院最高支付限

額。參保成年居民及學(xué)生兒童住院最高支付限額（含門診大病醫(yī)療），在一個結(jié)算內(nèi)累計支付分別由32000元和50000元統(tǒng)一提高為60000元。

（二）調(diào)整二級以下醫(yī)院住院醫(yī)療費用基金支付比例。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）由70%調(diào)整為75%。一級醫(yī)院的基金支付比例由65%調(diào)整為70%；二級醫(yī)院的基金支付比例由60%調(diào)整為65%。

三、取消門診大病起付線，擴(kuò)大門診大病病種范圍

取消300元的城鎮(zhèn)居民門診大病費用起付標(biāo)準(zhǔn)。新增小兒腦癱、白血病、血友病三個病種，其支付標(biāo)準(zhǔn)為：小兒腦癱內(nèi)醫(yī)療費限額3600元； 白血病、血友病輸血費用限額3000元，其醫(yī)療費用可不實行按平均月使用的規(guī)定，報銷比例按醫(yī)院等級住院醫(yī)療費用基金支付比例報銷。

四、延長2010年的參（續(xù)）保和繳費時間

2010年的參（續(xù)）保繳費時間從2009年9月1日起至11月30日止暫延長至2010年3月31日止；2009年12月1日至2010年3月31新參保的，按全年標(biāo)準(zhǔn)繳費，待遇從繳費之日起1個月后開始享受；2010年3月31日前續(xù)保的按全年標(biāo)準(zhǔn)繳費，待遇從2010年1月1日起享受。

五、本通知從2010年元月1日起執(zhí)行

衡陽市勞動和社會保障局

衡陽市財政局

二○一○年一月十一日

關(guān)于調(diào)整衡陽市城鎮(zhèn)職工 生育保險有關(guān)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)的通知

各縣市區(qū)勞動（人事勞動）和社會保障局、財政局、各有關(guān)單位：

為了提高生育保險參保人員保障水平和生育保險基金使用效率，根據(jù)《衡陽市人民政府關(guān)于印發(fā)衡陽市城鎮(zhèn)職工生育保險試行辦法的通知》（衡政發(fā)【2004】12號）精神，經(jīng)報請市人民政府同意，現(xiàn)就完善我市城鎮(zhèn)職工生育保險有關(guān)政策通知如下：

一、調(diào)整計劃生育手術(shù)費統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)

（一）門診上環(huán)、取環(huán)統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)由原來的80元/人次調(diào)整為200元/人次；

（二）早孕終止妊娠：門診統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)由原來的160元/人次調(diào)整為400元/人次；住院統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)由原來的600元/人次調(diào)整為800元/人次；

（三）中孕引產(chǎn)住院統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)由原來的1000元/人次調(diào)整為1500元/人次；

（四）非分娩時輸卵管結(jié)扎統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)由原來的240元/人次調(diào)整為1000元/人次。

二、調(diào)整住院分娩統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)

（一）平產(chǎn)統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)：三級醫(yī)院由原來的1600元/人次調(diào)整為2400元/人次，二級醫(yī)院由原來的1600元/人次調(diào)整為1800元/人次，一級醫(yī)院由原來的1200元/人次調(diào)整為1400元/人次；

（二）剖宮產(chǎn)統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)：三級醫(yī)院由原來的3000元/人次調(diào)整為3600元/人次；

（三）難產(chǎn)統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)：三級醫(yī)院由原來的2000元/人次調(diào)整為2600元/人次，二級醫(yī)院由原來的2000元/人次調(diào)整為2400元/人次，一級醫(yī)院由原來的2000元/人次調(diào)整為2200元/人次。

三、產(chǎn)前檢查門診統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)由原來的200元/人調(diào)整為600元/人。四、一次性生育補(bǔ)助金由原來的1000元/人次調(diào)整為1200元/人次。

五、本通知從2010年4月1日起執(zhí)行。過去有關(guān)規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)，未作調(diào)整的項目仍按原標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

衡陽市財政局

二○一○年三月十九日

衡陽市勞動和社會保障局