第一篇：關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革實(shí)施方案的通知-20130625

關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革

實(shí)施方案的通知

各市人力資源和社會保障局、自治區(qū)社會保險(xiǎn)事業(yè)局：

現(xiàn)將《廣西壯族自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真組織實(shí)施。

廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳

2012年9月19日

廣西壯族自治區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革實(shí)施方案

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》（國辦發(fā)〔2012〕11號）和《人力資源和社會保障部關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》（人社部發(fā)〔2011〕63號）精神，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革目標(biāo)，根據(jù)我區(qū)實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

通過實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，從制度上引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理和費(fèi)用控制，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，有效利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，維護(hù)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，推動我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度持續(xù)健康發(fā)展。

二、改革目標(biāo)

結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，實(shí)行總額預(yù)付。在此基礎(chǔ)上，探索按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等多種付費(fèi)方式。建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，逐步形成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)、激勵(lì)與約束并重的醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度。

三、時(shí)間安排

（一）8月7日至9月10日，組成調(diào)研組開展醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式調(diào)查，了解掌握全面情況。

（二）9月下旬召開全區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革經(jīng)驗(yàn)交流會，對改革工作進(jìn)行動員和部署。

（三）10月中旬舉辦全區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革培訓(xùn)班。

（四）10月底前制定出臺《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行按病種付費(fèi)等有關(guān)問題的通知》。

（五）12月底前，各市制定出臺實(shí)施方案并啟動此項(xiàng)工作。

四、實(shí)施步驟

（一）確定重點(diǎn)。確定南寧市、柳州市、桂林市為自治區(qū)開展醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革重點(diǎn)聯(lián)系城市。重點(diǎn)聯(lián)系城市要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，積極探索，為各地改革提供指導(dǎo)和積累經(jīng)驗(yàn)。

（二）前期調(diào)查。各市要對現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度運(yùn)行情況進(jìn)行全面總結(jié)，對付費(fèi)方式改革前基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)、參保人員保障水平等情況設(shè)計(jì)指標(biāo)，認(rèn)真做好基線調(diào)查。

（三）制定方案。各市根據(jù)本地實(shí)際，制定付費(fèi)方改革實(shí)施方案，明確付費(fèi)方式改革的目標(biāo)、思路、方式和推進(jìn)步驟，并報(bào)自治區(qū)人力資源和社會保障廳備案。

（四）組織實(shí)施。從2013年1月起，各市要全面推進(jìn)實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革。

五、改革措施

（一）結(jié)合基金預(yù)算管理加強(qiáng)付費(fèi)總額控制

1．按照《國務(wù)院關(guān)于試行社會保險(xiǎn)基金預(yù)算的意見》（國發(fā)〔2010〕2號）文件要求，建立和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理制度，對基金支出預(yù)算進(jìn)行細(xì)化，將支出預(yù)算與支付方式相結(jié)合，進(jìn)行支出預(yù)算分解。

2．根據(jù)基金收支預(yù)算實(shí)行總額控制，探索總額預(yù)付辦法，按照基金支出總額，確定對每一種付費(fèi)方式的總額控制指標(biāo)，根據(jù)不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、類型、特點(diǎn)以及承擔(dān)的服務(wù)量等因素，落實(shí)到每一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及每一個(gè)結(jié)算周期，并體現(xiàn)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議中。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)協(xié)議的規(guī)定，按時(shí)足額向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。同時(shí)，根據(jù)基金能力和結(jié)算周期，明確預(yù)撥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)周轉(zhuǎn)金的條件和金額。

3．將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)與其定點(diǎn)服務(wù)考評結(jié)果掛鉤，在按周期進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的基礎(chǔ)上，按照“結(jié)余獎勵(lì)、超支分擔(dān)”的原則實(shí)行彈性結(jié)算，作為季度或年度最終結(jié)算的依據(jù)。

（二）結(jié)合醫(yī)保制度改革探索相應(yīng)的付費(fèi)辦法

1．門診醫(yī)療費(fèi)用的支付，要結(jié)合居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的普遍開展，適應(yīng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或全科醫(yī)生首診制的建立，探索實(shí)行以按人頭付費(fèi)為主的付費(fèi)方式。實(shí)行按人頭付費(fèi)必須明確門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療服務(wù)包，首先保障參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)甲類藥品、一般診療費(fèi)和其他必需的基層醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的支付。要通過簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，將門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療服務(wù)包列入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，落實(shí)簽約定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或全科醫(yī)生的保障責(zé)任。

2．住院及門診大病醫(yī)療費(fèi)用的支付，要結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付水平的提高，探索實(shí)行以按病種付費(fèi)為主的付費(fèi)方式。按病種付費(fèi)可從單一病種起步，優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病。同時(shí)，兼顧兒童白血病、先天性心臟病等當(dāng)前有重大社會影響的疾病。具體病種由各地根據(jù)實(shí)際組織專家論證后確定。生育保險(xiǎn)住院分娩（包括順產(chǎn)、器械產(chǎn)、剖宮產(chǎn)）醫(yī)療費(fèi)用，原則上要按病種付費(fèi)的方式，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。暫不具備實(shí)行按人頭或按病種付費(fèi)的地方，作為過渡方式，可以結(jié)合基金預(yù)算管理，將現(xiàn)行的按項(xiàng)目付費(fèi)方式改為總額控制下的按平均定額付費(fèi)方式。

3．各地在改革中要按照不增加參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的原則，根據(jù)不同的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式，適當(dāng)調(diào)整政策，合理確定個(gè)人費(fèi)用分擔(dān)比例。

（三）結(jié)合談判機(jī)制科學(xué)合理確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

1．付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在調(diào)查測算的基礎(chǔ)上確定。可以對改革前3年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行測算，了解掌握不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員就醫(yī)分布以及費(fèi)用支出水平。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)保基金總體支付能力和現(xiàn)行醫(yī)保支付政策，確定醫(yī)保基礎(chǔ)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以基礎(chǔ)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為參照，通過經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)能力以及所承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)量，確定不同類型、不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，綜合考慮經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療服務(wù)提供能力、適宜技術(shù)服務(wù)利用、消費(fèi)價(jià)格指數(shù)和醫(yī)藥價(jià)格變動等因素，建立付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機(jī)制。

2．各市要遵循公開透明的原則，制定醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判的程序和辦法，在實(shí)踐中對談判的組織、管理、方式、糾紛處理辦法等方面進(jìn)行積極探索。

（四）建立完善醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)體系

1．建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)體系。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，針對不同付費(fèi)方式特點(diǎn)分類確定監(jiān)控指標(biāo)，明確要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行相應(yīng)的出入院標(biāo)準(zhǔn)，確定住院率、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、次均費(fèi)用、參保人自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用比例以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、臨床路徑管理、合理用藥情況等方面的技術(shù)控制標(biāo)準(zhǔn)，并將此納入?yún)f(xié)議，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的控制和質(zhì)量的監(jiān)管，切實(shí)保障參保人權(quán)益。

2．針對不同付費(fèi)方式明確監(jiān)管重點(diǎn)環(huán)節(jié)。采取按人頭付費(fèi)的，要重點(diǎn)防范減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等行為；采取按病種付費(fèi)的，要重點(diǎn)防范診斷升級、分解住院等行為；采取總額預(yù)付的，要重點(diǎn)防范服務(wù)提供不足、推諉重癥患者等行為。

3．加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。通過引入?yún)⒈Ｈ藵M意度調(diào)查、行業(yè)評議等評價(jià)方式，完善考核評價(jià)辦法。要充分利用信息管理系統(tǒng)，通過完善數(shù)據(jù)采集和加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析，查找不同付費(fèi)方式的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，總結(jié)風(fēng)險(xiǎn)規(guī)律，建立誠信檔案，強(qiáng)化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。要將監(jiān)測、考評和監(jiān)督檢查的結(jié)果與醫(yī)保實(shí)際付費(fèi)掛鉤。

六、工作要求

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，是減輕群眾看病負(fù)擔(dān)的有效舉措，對進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長具有重大意義。各級人力資源社會保障部門要進(jìn)一步提高認(rèn)識，加強(qiáng)對改革工作的領(lǐng)導(dǎo)與指導(dǎo)，精心組織，周密安排，采取切實(shí)有效措施，確保改革取得成功。各地要成立醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革工作小組，成員由醫(yī)療保險(xiǎn)行政、經(jīng)辦等單位組成，要明確主管領(lǐng)導(dǎo)，指定專人負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)，落實(shí)工作責(zé)任，加強(qiáng)工作協(xié)調(diào)。

（二）加快推進(jìn)。各市要加強(qiáng)對所轄縣（市、區(qū)）的工作指導(dǎo)，確保我區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革工作整體推進(jìn)。自治區(qū)人力資源和社會保障廳將及時(shí)總結(jié)各地好的經(jīng)驗(yàn)、做法，搭建工作交流平臺，促進(jìn)各地相互學(xué)習(xí)、相互借鑒、共同提高。

（三）加強(qiáng)溝通。各市改革的政策、辦法和措施須報(bào)自治區(qū)人力資源和社會保障廳備案，改革進(jìn)展情況按季度上報(bào)。自治區(qū)人力資源和社會保障廳將適時(shí)召開座談會，對有關(guān)難點(diǎn)和重點(diǎn)問題進(jìn)行分析研究。各地在推進(jìn)改革中，要加強(qiáng)與發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生、物價(jià)等部門的溝通協(xié)調(diào)，廣泛聽取社會各方面的意見建議，形成推進(jìn)改革的合力。

（四）加強(qiáng)評估。各市要建立付費(fèi)方式改革效果評價(jià)體系，通對改革前后基金運(yùn)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量情況、定點(diǎn)協(xié)議履行況、參保人滿意度等情況進(jìn)行績效評估，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，調(diào)整政策，確保改革取得實(shí)效。

（五）加強(qiáng)宣傳。醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革直接涉及參保人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益調(diào)整，社會關(guān)注度高，各地要有針對性地加大宣傳力度，爭取社會各界的支持，為改革順利推進(jìn)營造良好社會氛圍。

第二篇：射陽縣醫(yī)療保險(xiǎn)開展付費(fèi)方式改革研究成果總結(jié)

射陽縣醫(yī)療保險(xiǎn)開展付費(fèi)方式改革活動

情況匯報(bào)

近年來，射陽縣醫(yī)保中心嚴(yán)格按照省市部門的要求，積極探索醫(yī)療付費(fèi)方式改革模式，通過兩年努力，基本構(gòu)建了“源頭控制、過程監(jiān)督、指標(biāo)控制”相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理體系，基本達(dá)到了保障基金科學(xué)使用，提升醫(yī)療管理質(zhì)量的目標(biāo)，全縣醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行平穩(wěn)。

一、源頭控制，科學(xué)的實(shí)施總量預(yù)付結(jié)算模式。“以收定支，收支平衡”一直是醫(yī)療保險(xiǎn)工作開展的基本準(zhǔn)則，我縣積極按照省市相關(guān)精神，結(jié)合自身實(shí)際情況，我縣從2012年開始每年均出臺醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算指導(dǎo)性文件，文件中對總量包干醫(yī)院的范圍和總量制定、費(fèi)用結(jié)算的均進(jìn)行了明確，作為年終結(jié)算的依據(jù)。2012年我縣對年住院在80萬元以上的定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行總量包干，2013年、2014年總量醫(yī)院個(gè)數(shù)沒有增加。每年的總量標(biāo)準(zhǔn)確定均通過對各醫(yī)院近3年的費(fèi)用發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并結(jié)合新醫(yī)改、基金收支等因素，科學(xué)的制定了總量包干醫(yī)院的總量，同時(shí)我們還創(chuàng)新實(shí)行了月度統(tǒng)籌基金預(yù)付模式，進(jìn)一步緩減了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金壓力。2013我縣總量包干醫(yī)院住院費(fèi)用實(shí)行“總量預(yù)付、單病種付費(fèi)、績效考核、結(jié)余留用”的結(jié)算模式，其他醫(yī)院仍實(shí)行綜合定額與單病種相結(jié)合結(jié)算模式。2014年我們在2013年基礎(chǔ)上增加了績效考核和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)新的結(jié)算模式，績效考核分為服務(wù)質(zhì)量評定和誠信管理 評定兩方面，進(jìn)一步細(xì)化了醫(yī)療管理工作，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)主要對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年發(fā)生的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超出控制總額的部分如何結(jié)算進(jìn)行了明確。

二、過程監(jiān)督，全面監(jiān)管定點(diǎn)單位服務(wù)行為。通過過程監(jiān)管，切實(shí)加強(qiáng)了事中監(jiān)管，全方位對醫(yī)保病人的費(fèi)用發(fā)生情況和定點(diǎn)醫(yī)院的診療過程進(jìn)行跟蹤檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，杜絕醫(yī)院違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。首先，我們組織專門稽查班子，制定了專門的稽查制度，將醫(yī)院住院門診、藥店門診、特殊人員門診分片進(jìn)行了包干監(jiān)管，充分利用網(wǎng)絡(luò)信息平臺，定時(shí)對醫(yī)院傳輸數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)有異常情況，立即組織人員實(shí)地調(diào)查，遏制了定點(diǎn)單位的違規(guī)行為。其次，加大了月度定額費(fèi)用的審核力度。我們每個(gè)月對各定點(diǎn)單位申報(bào)的住院定額費(fèi)用進(jìn)行認(rèn)真審核，嚴(yán)格按照藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料的報(bào)銷規(guī)定要求審核定額費(fèi)用，并對發(fā)現(xiàn)的問題，形成月度通報(bào)制度，及時(shí)對醫(yī)院存在的問題向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反饋，并跟蹤檢查整改情況，同時(shí)對扣減費(fèi)用情況一并在通報(bào)中進(jìn)行反饋。三是建立定額費(fèi)用結(jié)算會辦制度。每月有醫(yī)療管理科人員負(fù)責(zé)當(dāng)月的定額結(jié)算情況，并對結(jié)算中存在的問題進(jìn)行通報(bào)，并進(jìn)行討論性會辦處理決定，形成最終的結(jié)算意見，一方面規(guī)范了定額費(fèi)用的結(jié)算，同時(shí)還增加了工作人員對定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用發(fā)生和存在問題進(jìn)行進(jìn)一步了解，做到知己知彼，心中有數(shù)。

三、指標(biāo)控制，建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。

通過指標(biāo)的設(shè)臵，進(jìn)一步增強(qiáng)了醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的科學(xué)性。指標(biāo)控制一方面對不合理發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行了控制，同時(shí) 對年終因合理因素發(fā)生的超總量的部分的返提供了依據(jù)，形成了可持續(xù)性的彈性結(jié)算平臺，2014年，我縣對包干醫(yī)院共設(shè)臵了人次增長比例、均次費(fèi)用、轉(zhuǎn)診率、目錄內(nèi)報(bào)銷率、住院藥品占比、平均床日、使用丙類藥品、診療項(xiàng)目占比、護(hù)理等級合理率9個(gè)指標(biāo)，均次費(fèi)用的設(shè)臵有效的控制了病人的住院周期和費(fèi)用增長；轉(zhuǎn)診率指標(biāo)有效的控制了小病大治、小病轉(zhuǎn)外的現(xiàn)象；使用丙類藥品、診療項(xiàng)目占比有效的控制了丙類藥品和診療項(xiàng)目的使用，保障了參保人員的報(bào)銷待遇。2014年我們建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。主要對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年發(fā)生的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超出控制總額20%以內(nèi)的部分，支付比例為50%；超出控制總額20%以上的部分，醫(yī)保基金不予支付。對因疫情暴發(fā)或重大自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危重病人搶救醫(yī)療費(fèi)用，可協(xié)商解決。

二、結(jié)算過程中存在的問題

在結(jié)算模式不斷調(diào)整過程中，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍有問題難以控制和解決，主要有以下幾個(gè)方面：

一是定額標(biāo)準(zhǔn)確定的難度較大。特別是單病種的定額標(biāo)準(zhǔn)難以制定，患者的因個(gè)體差異很大，造成了醫(yī)院醫(yī)療成本的不統(tǒng)一。二是醫(yī)院將病人分解住院。醫(yī)院為了拉平定額，通常將一次住院可以分解成2次，甚至更多。三是空掛床現(xiàn)象難以遏制。醫(yī)院只要空掛病人，就能從醫(yī)保中心結(jié)算定額，管理和控制難度增加。

三、問題的解決方法

如何制定合理有效的定點(diǎn)醫(yī)院付費(fèi)結(jié)算模式，是長期困擾醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的難題，結(jié)合工作實(shí)際，我們認(rèn)為可以 通過以下幾點(diǎn)辦法可以有效解決。

1、科學(xué)測算，提高可操作性。

結(jié)算模式是否存在可行性，主要在于其數(shù)據(jù)是否科學(xué)性和可操作，醫(yī)院作為醫(yī)療保險(xiǎn)的一線服務(wù)平臺，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)既要考慮費(fèi)用的支出，但同時(shí)也要考慮醫(yī)院甚至整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的生存和可持續(xù)發(fā)展，在全民醫(yī)保的形式下，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將作為醫(yī)院的最大“支付者”，數(shù)據(jù)的測定不能局限于歷年來數(shù)據(jù)發(fā)生情況，要考慮的整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展動態(tài)、國家醫(yī)改的政策方向、醫(yī)院的發(fā)展和患者的需求、醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入等因素，建立以保障為核心，可持續(xù)發(fā)展為目標(biāo)，保障參保人員能夠享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇為根本，醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡的長效運(yùn)行機(jī)制。

2、建立談判機(jī)制，構(gòu)建和諧醫(yī)保。

談判能夠是雙方意見最終達(dá)成一致，通過談判來確定醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)最終的支付的合理標(biāo)準(zhǔn)，能同時(shí)兼顧醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的雙方要求，能夠促進(jìn)醫(yī)院主動參與醫(yī)療管理，將醫(yī)療保險(xiǎn)融入到醫(yī)院的自身管理，在目前醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人手少、業(yè)務(wù)能力較弱的情況下，有效的減少醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理壓力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的雙方認(rèn)可性，最終達(dá)到雙贏的目的。我縣近幾年的總量標(biāo)準(zhǔn)就是在談判的基礎(chǔ)上制定出來的。

3、不斷細(xì)化項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，杜絕基金的浪費(fèi)。

這里所談的項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，主要包括單病種和綜合定額標(biāo)準(zhǔn)，例如闌尾炎病癥，根據(jù)臨床路徑我們可以對其細(xì)化分級，可分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎等不同情況，根據(jù)不同情 況來制定不同的定額標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)也加強(qiáng)對病種醫(yī)療程序的研究，建立科學(xué)的病種完善機(jī)制，使標(biāo)準(zhǔn)有升有降，實(shí)時(shí)調(diào)整。

4、加強(qiáng)監(jiān)管，杜絕基金浪費(fèi)。

科學(xué)合理的結(jié)算模式只是針對合理的可支付的醫(yī)療費(fèi)用的一種付費(fèi)方式，對定點(diǎn)醫(yī)院違規(guī)現(xiàn)象，只能通過強(qiáng)有力的監(jiān)管，這要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須有敏銳的洞察力，較強(qiáng)的業(yè)務(wù)能力，在第一時(shí)間加強(qiáng)監(jiān)管，遏制違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。四、一點(diǎn)建議

目前各地醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次仍以縣級統(tǒng)籌為主，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身的經(jīng)辦能力，服務(wù)水平都相對較弱，各項(xiàng)工作都靠自身摸索。建議上級部門對結(jié)算模式制定要采取統(tǒng)一的格式標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院各項(xiàng)管理指標(biāo)進(jìn)行明確，從各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行控制、細(xì)化，便與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)操作管理。

射陽縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金中心 二0一四年十月三十日

第三篇：關(guān)于印發(fā)《安徽省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》的通知

關(guān)于印發(fā)《安徽省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》的通知

勞社〔2008〕37號

各市勞動保障局、衛(wèi)生局：

現(xiàn)將《安徽省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

安徽省勞動和社會保障廳 安徽省衛(wèi)生廳

二OO八年十月十三日

安徽省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法

第一條 為加強(qiáng)和規(guī)范城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)、《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2007〕20號)、《安徽省實(shí)施城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的若干意見》(皖政〔1999〕27號)和勞動保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）精神，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門審查，并經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，具備為基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條 對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格審定應(yīng)綜合考慮區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布、規(guī)劃、功能、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)成本，以及區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)需求，并遵循以下原則：

（一）公平、公正、公開；

（二）方便參保人員就醫(yī)，并便于管理；

（三）兼顧中醫(yī)與西醫(yī)、專科與綜合，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；

（四）促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配臵，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第四條 以下類別經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)，并在所在地衛(wèi)生行政部門備案的有資格開展對外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可申請基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、專科醫(yī)院；

（二）中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、婦幼保健院(所)；

（三）綜合門診部、專科門診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部；

（四）診所、中醫(yī)診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室；

（五）專科疾病防治院(所、站)；

（六）經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)臵、登記注冊的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。第五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：

（一）取得衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)職業(yè)許可證》；

（二）遵守國家、省有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全與完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；

（三）嚴(yán)格執(zhí)行國家、省物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，并經(jīng)同級物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格，有健全的財(cái)務(wù)制度；

（四）嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備必要的設(shè)備和一定的專（兼）職管理人員。

第六條 愿意承擔(dān)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),應(yīng)向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出書面申請,并提供以下材料:

（一）執(zhí)業(yè)許可證副本；

（二）大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；

（三）上一業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等）等書面材料；

（四）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；

（五）藥品食品監(jiān)督管理和物價(jià)部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；

（六）軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在所在地衛(wèi)生行政部門備案的證明材料；

（七）統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。

統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格由當(dāng)?shù)貏趧颖Ｕ闲姓块T負(fù)責(zé)審定，并將取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單報(bào)省勞動保障行政部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門備案。

在肥中央駐皖及省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格由省勞動保障廳負(fù)責(zé)審定。

第七條 統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請及提供的有關(guān)材料，對照定點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)，會同衛(wèi)生、藥品食品監(jiān)督管理和物價(jià)等有關(guān)部門組織人員對醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格進(jìn)行實(shí)地審查。審查合格的由同級勞動保障行政部門頒發(fā)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》和《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌》，并向社會公布，供參保人員選擇。

《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》和《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌》由省勞動保障廳統(tǒng)一制定。

第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得定點(diǎn)資格后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與其簽訂城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)協(xié)議（以下簡稱協(xié)議），明確雙方的權(quán)利和義務(wù)及協(xié)議期限。一方違反協(xié)議，另一方有權(quán)解除協(xié)議，但須提前3個(gè)月通知對方和有關(guān)參保人。

協(xié)議還應(yīng)包括以下內(nèi)容：

（一）醫(yī)療服務(wù)人群、范圍；

（二）醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、水平與質(zhì)量；

（三）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，包括結(jié)算方式、時(shí)間和支付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算范圍和程序；

（四）醫(yī)療費(fèi)用的審核、管理和控制措施；

（五）有關(guān)責(zé)任和制約措施；

（六）其他事項(xiàng)。

協(xié)議簽訂后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)方可為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂或解除、終止協(xié)議的，應(yīng)報(bào)同級統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門備案。

第九條 取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可供統(tǒng)籌地區(qū)參保人員就醫(yī)選擇。參保人員可選擇不同層次的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中至少應(yīng)包括2家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括一級醫(yī)院以及各類衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本地實(shí)際，確定并向社會公布可供參保人員就醫(yī)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量和等級，鼓勵(lì)參保人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

第十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)協(xié)議期滿后繼續(xù)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)在協(xié)議期滿前2個(gè)月向統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門提出申請，并按照本辦法第六條、第七條、第八條規(guī)定重新辦理有關(guān)手續(xù)。

逾期未提出申請的，視作自動放棄定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自協(xié)議期滿之日起終止其所有城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，收回《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書》和《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌》，并向社會公布。

第十一條 參保人員應(yīng)憑統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門統(tǒng)一制定的醫(yī)療保險(xiǎn)證(卡），在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或按相關(guān)規(guī)定到定點(diǎn)零售藥店購藥。

除急救搶救外，參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第十二條 參保人員在不同等級的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例應(yīng)有所差別。其具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門商衛(wèi)生行政部門按參保城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民分別確定。參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院管理辦法，由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門制定。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)協(xié)助醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好參保人員就醫(yī)、定點(diǎn)醫(yī)療管理服務(wù)工作。對基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的診斷、治療及醫(yī)療費(fèi)用等資料實(shí)行單獨(dú)管理、單獨(dú)建帳，實(shí)行信息化管理，并及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員就醫(yī)信息。

第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療收費(fèi)等內(nèi)審制度和監(jiān)控機(jī)制。不定期公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用信息，特別是要加強(qiáng)大型檢查治療和特殊醫(yī)用材料使用信息與費(fèi)用信息的發(fā)布。要保證參保人員的消費(fèi)知情權(quán)，使用自費(fèi)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目要征得參保人員或親屬(委托人)的同意。

參保人出院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向其提供住院期間各項(xiàng)費(fèi)用清單，并經(jīng)參保人員或親屬(委托人)簽字。

第十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員醫(yī)療費(fèi)用的檢查和審核。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料及帳目清單。

第十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議約定，及時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。對不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第十六條 參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員因就醫(yī)發(fā)生糾紛時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)處理。對處理不服的，可視不同情況分別提請統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門和衛(wèi)生行政部門處理。第十七條 統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，組織衛(wèi)生、財(cái)政等部門負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核工作。研究建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理制度和獎懲約束機(jī)制。

各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為的日常監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題要及時(shí)查處，重大違規(guī)行為要逐級上報(bào)。

第十八條 對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為的認(rèn)定及查處應(yīng)遵循嚴(yán)肅、慎重、定性準(zhǔn)確的原則。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生下列違規(guī)行為，統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門應(yīng)會同衛(wèi)生等行政部門及時(shí)予以查處，并列入考核：

1、對初次發(fā)生的分解住院、掛床住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)住院行為采取核減或追回當(dāng)次所撥付的費(fèi)用。

對推諉病人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出批評和整改意見，并做出記錄。對冒名住院，除追回基金損失外，應(yīng)將被冒名參保人員列入重點(diǎn)監(jiān)控對象，通報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保單位。如屬醫(yī)患串通，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員做出批評教育或行政處理。

對濫用藥物、分解收費(fèi)項(xiàng)目及超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)所導(dǎo)致的基金支出予以核減或追回。

2、對發(fā)生虛假住院、串換藥品或以藥易物、誘導(dǎo)住院、虛假和轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)等嚴(yán)重違規(guī)行為，以及多次分解住院、掛床住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)住院的行為，除追回?fù)芨兜馁M(fèi)用外，視情節(jié)可處以1-2倍核減。核減金額從當(dāng)月應(yīng)撥付的費(fèi)用中扣除，同時(shí)責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行整改。

3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法，嚴(yán)格控制參保人員個(gè)人自費(fèi)比例。對超過確定比例的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，予以通報(bào)批評，并在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)視情扣減。

4、對多次違規(guī)或嚴(yán)重違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)出書面整改通知書，限期3-6個(gè)月整改，并予以公布。

5、對發(fā)生違規(guī)行為情節(jié)嚴(yán)重且拒絕整改、或整改達(dá)不到要求的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，取消其定點(diǎn)資格，并予以公布。

6、對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員偽造病歷等騙取醫(yī)保資金，按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等規(guī)定處理，處理結(jié)果應(yīng)向社會公布。對造成違規(guī)行為的有關(guān)責(zé)任人，視其違規(guī)情節(jié)，可采取責(zé)令檢查、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。如違反黨紀(jì)、政紀(jì)，建議或提請有關(guān)部門給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對勞動保障行政部門作出的定點(diǎn)資格審定等行為有異議的，可以向同級人民政府或上一級勞動保障行政部門提出行政復(fù)議。

第二十條 各統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合實(shí)際制定具體實(shí)施意見。第二十一條 本辦法由省勞動保障廳負(fù)責(zé)解釋，并自發(fā)布之日起施行。1999年10月18日省勞動廳、衛(wèi)生廳印發(fā)的《安徽省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)施細(xì)則》同時(shí)廢止。

第四篇：墾利縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)墾利縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知

墾政辦發(fā)?2007?121號

墾利縣人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)墾利縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

實(shí)施方案的通知

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、辦事處，縣直有關(guān)部門、單位：

縣政府同意《墾利縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》，現(xiàn)印發(fā)你們，望認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

二〇〇七年十一月二十七日

—1— 墾利縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案

為進(jìn)一步做好我縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，根據(jù)《東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（東營市人民政府令第147號）和《東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》要求，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本方案。

一、工作目標(biāo)

通過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，逐步建立起由政府組織引導(dǎo)、全社會共同參與、覆蓋全縣城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障體系，有效保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求，提高城鎮(zhèn)居民抵御疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)能力，有效緩解“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象。總體目標(biāo)是，2007年底全縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率達(dá)到60%以上，2008年達(dá)到80%，2009年達(dá)到100%。

二、參保范圍

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍是指我縣行政區(qū)域內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的，納入縣公安局城區(qū)派出所戶籍管理和鄉(xiāng)鎮(zhèn)派出所管理的具有城鎮(zhèn)居民戶籍的下列人員：

（一）中小學(xué)階段學(xué)生（含職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）及托幼機(jī)構(gòu)在冊兒童（以下簡稱中小學(xué)階段學(xué)生）；

（二）未滿18周歲的未入學(xué)的少年兒童（以下簡稱少年兒童）；

—2 —

（三）本縣城鎮(zhèn)居民中男滿60周歲、女滿55周歲的人員（以下簡稱老年城鎮(zhèn)居民）；

（四）其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（以下簡稱一般城鎮(zhèn)居民）。

三、基金籌集和補(bǔ)助辦法

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資機(jī)制。個(gè)人繳費(fèi)按不同的人群實(shí)行不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)，政府補(bǔ)助資金由市、縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府按一定比例承擔(dān)。

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行個(gè)人或者家庭繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合，按下列標(biāo)準(zhǔn)籌集：

1．中小學(xué)階段學(xué)生按每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，個(gè)人繳納40元，市政府補(bǔ)助30元，縣政府補(bǔ)助30元；

2．少年兒童按每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，個(gè)人繳納40元，市政府補(bǔ)助30元，縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府補(bǔ)助30元；

3．老年城鎮(zhèn)居民按每人每年230元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，個(gè)人繳納120元，市政府補(bǔ)助55元，縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府補(bǔ)助55元；

4．一般城鎮(zhèn)居民按每人每年230元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，個(gè)人繳納160元，市政府補(bǔ)助35元，縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府補(bǔ)助35元。

（二）城鎮(zhèn)居民中重度殘疾人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列標(biāo)準(zhǔn)籌集：

中小學(xué)階段學(xué)生中的重度殘疾人員按每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，個(gè)人繳納10元，市政府補(bǔ)助45元，縣政府補(bǔ)助45元；少年兒童中的重度殘疾人員按每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)籌

—3— 集。其中，個(gè)人繳納10元，市政府補(bǔ)助45元，縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府補(bǔ)助45元；其他城鎮(zhèn)居民中的重度殘疾人員按每人每年230元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，個(gè)人繳納20元，市政府補(bǔ)助105元，縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府補(bǔ)助105元。

（三）享受本縣最低生活保障的城鎮(zhèn)居民，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列標(biāo)準(zhǔn)籌集：

1．中小學(xué)階段學(xué)生按每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，個(gè)人繳納10元，市政府補(bǔ)助45元，縣政府補(bǔ)助45元；

2．少年兒童按每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，個(gè)人繳納10元，市政府補(bǔ)助45元，縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府補(bǔ)助45元；

3．老年城鎮(zhèn)居民及重度殘疾人員按每人每年230元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，個(gè)人繳納10元，市政府補(bǔ)助110元，縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府補(bǔ)助110元；

4．一般城鎮(zhèn)居民按每人每年230元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，個(gè)人繳納20元，市政府補(bǔ)助105元，縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府補(bǔ)助105元。

（四）以上涉及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)少年兒童、老年城鎮(zhèn)居民、一般城鎮(zhèn)居民的縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府補(bǔ)助資金，由縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）財(cái)政按1：1的比例分擔(dān)。

（五）有條件的用人單位可以對職工家庭中城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)部分給予補(bǔ)助。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員個(gè)人賬戶資金超過300元以上的部分，可用于繳納家庭成員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

—4 —

四、繳費(fèi)辦法

（一）參保登記。凡符合本《方案》規(guī)定的參保范圍的城鎮(zhèn)居民于每年10月底前辦理參保登記手續(xù)，其中，中小學(xué)階段學(xué)生由所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織辦理參保登記手續(xù)；其他城鎮(zhèn)居民到戶籍所在地的社區(qū)居委會、辦事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府辦理參保登記手續(xù)。縣勞動保障部門會同公安、民政、殘聯(lián)等部門對城鎮(zhèn)參保居民進(jìn)行身份認(rèn)定，并進(jìn)行公示。

（二）繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。每年10月1日至11月20日為申報(bào)繳費(fèi)期限，在規(guī)定的繳費(fèi)期限內(nèi)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的從當(dāng)年10月1日起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。11月20日前未繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，當(dāng)年不享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，推遲到下一申報(bào)繳費(fèi)期內(nèi)辦理，并以參保時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳由個(gè)人負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息，自繳費(fèi)之日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中小學(xué)階段學(xué)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)代收代繳,其他城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以家庭為單位，由其戶籍所在地的社區(qū)居委會、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府負(fù)責(zé)代收代繳。代收代繳單位將收繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)一繳至指定銀行。代收代繳單位負(fù)責(zé)匯總《東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員登記表》，編制《東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)投保花名冊》，按要求于11月20日前將報(bào)表及電子版報(bào)縣醫(yī)保處，由縣醫(yī)保處匯總后報(bào)市醫(yī)保處。

（三）參保人應(yīng)當(dāng)足額連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。中斷繳費(fèi)

—5— 的，續(xù)保時(shí)須補(bǔ)繳中斷期間個(gè)人負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息，補(bǔ)繳期間不享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保人員連續(xù)繳費(fèi)每滿5年，住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例相應(yīng)提高1個(gè)百分點(diǎn)。

五、待遇支付

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的使用按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，實(shí)行市級統(tǒng)籌，主要保障住院和門診大病醫(yī)療。參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按《東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》和《東營市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》規(guī)定審核報(bào)銷。

六、基金管理

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)基金(含利息收入)實(shí)行收支兩條線，納入財(cái)政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用，確保基金本金利息全部用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。縣醫(yī)保處設(shè)立基金收入和支出專戶，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)繳納的財(cái)政補(bǔ)助資金暫存收入戶，與縣財(cái)政補(bǔ)助資金一并劃撥市財(cái)政專戶。由衛(wèi)生部門轉(zhuǎn)入的參保人員的結(jié)余基金也轉(zhuǎn)入此收入專戶，可充抵縣財(cái)政撥款。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金臺帳，如實(shí)記載醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支情況，嚴(yán)格執(zhí)行社會保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度和財(cái)務(wù)會計(jì)制度。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間按照方便就醫(yī)的原則，建立科學(xué)的管理制約機(jī)制和合理的費(fèi)用結(jié)算辦法，提—6 — 高基金的使用效益，杜絕浪費(fèi)。

七、職責(zé)分工

在縣政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，各有關(guān)部門各負(fù)其責(zé)，認(rèn)真做好我縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)工作。

勞動社會保障等有關(guān)部門要加強(qiáng)指導(dǎo)和協(xié)調(diào)，督促全縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的推進(jìn)和落實(shí)。縣醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處具體負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)工作；各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、辦事處、社區(qū)管委會負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的申報(bào)登記、材料審核、信息錄入等工作，組織好轄區(qū)內(nèi)居民參保繳費(fèi)，安排專人負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，確保按時(shí)保質(zhì)保量完成參保繳費(fèi)任務(wù)。同時(shí)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府要做好本鄉(xiāng)鎮(zhèn)補(bǔ)助資金的測算、安排、撥付工作，確保資金及時(shí)到位；財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和監(jiān)督工作，安排啟動經(jīng)費(fèi)和正常業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi),做好補(bǔ)助資金的測算安排和撥付工作；衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為城鎮(zhèn)居民提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)；教育部門負(fù)責(zé)組織中小學(xué)階段學(xué)生及托幼機(jī)構(gòu)在冊兒童統(tǒng)一參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，做好參保登記、繳費(fèi)，并統(tǒng)一辦理參保手續(xù)；民政部門負(fù)責(zé)享受最低生活保障的城鎮(zhèn)居民的身份認(rèn)定；殘聯(lián)負(fù)責(zé)重度殘疾人員的認(rèn)定工作；公安部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民戶籍的認(rèn)定，切實(shí)加強(qiáng)戶籍管理，嚴(yán)格新立戶口審查，保證所有參保家庭全員參保；物價(jià)部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格的監(jiān)管；食品藥品監(jiān)管部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品器

—7— 械質(zhì)量監(jiān)管；審計(jì)部門負(fù)責(zé)定期對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)，確保基金安全；廣電部門負(fù)責(zé)加大政策宣傳力度，使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度家喻戶曉。

八、組織領(lǐng)導(dǎo)和保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作政策性強(qiáng)，涉及城鎮(zhèn)居民的切身利益，關(guān)系到全縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定。各級各有關(guān)部門、單位要切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想認(rèn)識，精心部署，宣傳動員廣大城鎮(zhèn)居民和社會各界積極支持和參與。縣政府建立墾利縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作聯(lián)席會議制度（名單附后）。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、辦事處及縣直有關(guān)部門、單位也要成立相應(yīng)的組織機(jī)構(gòu)，切實(shí)加強(qiáng)對本轄區(qū)、本單位城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，確保該項(xiàng)工作穩(wěn)步實(shí)施。

（二）密切配合，通力協(xié)作。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作涉及面廣，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、辦事處及縣直有關(guān)部門、單位要加強(qiáng)協(xié)調(diào)，密切配合，形成合力，共同把這項(xiàng)順民意、得民心的好事辦好、實(shí)事辦實(shí)。

（三）加大培訓(xùn)力度，保障工作順利開展。為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作順利開展，提高工作人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，勞動社會保障部門要舉辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)班，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識、操作程序等進(jìn)行培訓(xùn)。

（四）強(qiáng)化督查。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作列入縣政府專項(xiàng)督查內(nèi)容，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、辦事處及縣直有關(guān)部門、單位要高度—8 — 重視，迅速分解任務(wù)，強(qiáng)化措施，明確責(zé)任，狠抓落實(shí)。縣政府督查局和縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作聯(lián)席會議辦公室要加大督查力度，重點(diǎn)督查有關(guān)單位每階段工作進(jìn)展情況，對督查中發(fā)現(xiàn)的問題，要督促相關(guān)單位采取有效措施，限期整改落實(shí)到位，確保工作成效。

九、本方案未涉及內(nèi)容按“東營市人民政府令第147號”和“東勞社辦〔2007〕50號”文件規(guī)定執(zhí)行。

附件：墾利縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作聯(lián)席會議

成員名單

—9— 附件

墾利縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)

總召集人：閻繼方召集人：孫永清成 員：夏之林—10 — 工作聯(lián)席會議成員名單

縣委常委、常務(wù)副縣長

縣政府辦公室副主任

張英偉 縣勞動和社會保障局局長

縣教育局局長

王建林

縣人事局局長 高瑞珉 縣財(cái)政局局長 李春河 縣監(jiān)察局局長 鄧 鎮(zhèn) 縣審計(jì)局局長 孫寶利 縣衛(wèi)生局局長 田永和 縣物價(jià)局局長 商 巖 縣社區(qū)管委會主任 劉永民 縣殘聯(lián)理事長

張紀(jì)榮

縣食品藥品監(jiān)管局局長 馮政鈞 縣政府法制辦副主任 梁東光 縣勞動和保障局副局長 高玉鑫 縣發(fā)展和改革局副局長 梁海玉 縣民政局副局長 李青東

縣公安局副局長 聯(lián)席會議辦公室設(shè)在縣勞動和社會保障局，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的日常工作，組成人員名單如下：

主 任：張英偉

縣勞動和社會保障局局長 副主任：梁東光

縣勞動和社會保障局副局長 成 員：馮政鈞

高玉鑫 楊向明 劉樹民 袁洪文 李家聚 梁海玉 李青東 周建華 王俊林 張桂香 張文澤 蓋九春 崔秀珍 周 玲

縣政府法制辦副主任

縣發(fā)展和改革局副局長 縣人事局副局長 縣監(jiān)察局副局長 縣審計(jì)局副局長 縣物價(jià)局副局長 縣民政局副局長 縣公安局副局長 縣教育局副局長 縣衛(wèi)生局副局長 縣社區(qū)管委會副主任 縣殘聯(lián)副理事長

縣食品藥品監(jiān)管局副局長 縣醫(yī)保處主任

縣財(cái)政局支付中心主任 —11—

主題詞：勞動和社會保障 醫(yī)療保險(xiǎn) 方案 通知

抄送：縣委各部門，縣人大辦，縣政協(xié)辦，縣法院，縣檢察院，縣人武部。

墾利縣人民政府辦公室

2007年11月27日印發(fā)

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第五篇：甘肅省人民政府關(guān)于印發(fā)甘肅省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知

甘肅省人民政府關(guān)于印發(fā)甘肅省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知

（甘政發(fā)〔2007〕31號 2007年5月22日）

各市、自治州人民政府，省政府各部門，中央在甘各單位：

《甘肅省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》已經(jīng)2007年5月10日省政府第101次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)印發(fā)你們。請結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

甘肅省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案

為加快城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，解決城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障問題，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障全覆蓋的目標(biāo)，促進(jìn)全省經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展，結(jié)合我省實(shí)際，特制定《甘肅省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》（以下簡稱《實(shí)施方案》）。

一、主要目標(biāo)和基本原則

（一）主要目標(biāo)：建立由政府組織引導(dǎo)、覆蓋全體城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障體系，逐步保障參保人員的基本醫(yī)療需求，不斷提高城鎮(zhèn)居民的健康水平。

（二）基本原則：堅(jiān)持醫(yī)療保障水平與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)，堅(jiān)持政府補(bǔ)助和居民個(gè)人自愿繳費(fèi)相結(jié)合，堅(jiān)持大病住院統(tǒng)籌和醫(yī)療救助相結(jié)合。

二、覆蓋范圍和統(tǒng)籌層次

凡未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城市低保人員醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，均可自愿參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。大、中專學(xué)生以學(xué)校為單位參加，其他人員以家庭為單位參加。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以縣市區(qū)為統(tǒng)籌單位，實(shí)行屬地化管理。

三、統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)和使用范圍

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由財(cái)政和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，具體統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)是：

1、城鎮(zhèn)居民統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)每人每年不低于120元。其中個(gè)人繳費(fèi)每人每年不低于60元；省財(cái)政每人每年補(bǔ)助30元；市州、縣市區(qū)財(cái)政每人每年補(bǔ)助不低于30元。

2、大、中專、中等職業(yè)學(xué)校（包括技工學(xué)校）學(xué)生統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)每人每年不低于80元。其中個(gè)人繳費(fèi)每人每年不低于40元（含代收保險(xiǎn)費(fèi)）；中央所屬院校由院校從中央財(cái)政撥付的醫(yī)療費(fèi)中每人每年補(bǔ)助40元；省屬院校省財(cái)政每人每年補(bǔ)助40元；市州、縣市區(qū)屬院校省財(cái)政每人每年補(bǔ)助20元，市州、縣市區(qū)財(cái)政每人每年補(bǔ)助不低于20元。

3、中、小學(xué)生統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)每人每年不低于80元。其中個(gè)人繳費(fèi)每人每年不低于40元；省財(cái)政每人每年補(bǔ)助20元；市州、縣市區(qū)財(cái)政每人每年補(bǔ)助不低于20元。

4、以上標(biāo)準(zhǔn)為全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的低際標(biāo)準(zhǔn)。在此基礎(chǔ)上，具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、市州、縣市區(qū)財(cái)政補(bǔ)助比例和管理辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本地實(shí)際確定。

（二）在國家再就業(yè)政策實(shí)施階段，對持有《再就業(yè)優(yōu)惠證》的下崗失業(yè)人員本人繳費(fèi)部分，可從再就業(yè)資金中每年補(bǔ)助40元。

（三）大、中專特困學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)部分（扣除代收保險(xiǎn)費(fèi)），由學(xué)校提供資料報(bào)同級勞動保障、財(cái)政審核后，財(cái)政和學(xué)校給予適當(dāng)補(bǔ)助。

（四）各縣市區(qū)可根據(jù)實(shí)際情況從統(tǒng)籌基金中按每人每年不高于10元的標(biāo)準(zhǔn)建立大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金，主要用于參保人員住院醫(yī)療補(bǔ)助；從個(gè)人繳費(fèi)中按每人每年10元標(biāo)準(zhǔn)建立個(gè)人賬戶，用于參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用支出。

四、基金和醫(yī)療服務(wù)管理

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含利息收入）實(shí)行收支兩條線，納入財(cái)政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用，不得提取管理費(fèi)，確保基金本金利息全部用于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。財(cái)政補(bǔ)助資金由財(cái)政部門按參保人數(shù)，直接撥入醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶；個(gè)人繳費(fèi)部分由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征繳，并及時(shí)轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。

（二）各級財(cái)政部門要加強(qiáng)對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，按照各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的實(shí)際使

用情況，及時(shí)將資金撥入經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的支出戶。

（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》和《診療項(xiàng)目目錄》尚未出臺前，暫參照甘肅省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》、《診療項(xiàng)目目錄》甲類目錄和《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。

（四）各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資總額、當(dāng)?shù)夭煌巳耗曜≡郝省⒛昶骄≡横t(yī)療費(fèi)等情況，科學(xué)、合理地確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額，確保當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡。建立大病醫(yī)療補(bǔ)助制度，對患重大病的參保人員及時(shí)給予補(bǔ)助。對享受醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療補(bǔ)助后，個(gè)人住院醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍過重的貧困人員，由民政部門按照《甘肅省人民政府辦公廳批轉(zhuǎn)省民政廳等部門關(guān)于實(shí)施城市醫(yī)療救助試點(diǎn)工作意見的通知》（甘政辦發(fā)〔2005〕104號）規(guī)定，給予醫(yī)療救助。

（五）各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，要按風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、方便就醫(yī)的原則，建立科學(xué)的管理制約機(jī)制和合理的費(fèi)用結(jié)算辦法，提高基金的使用效益，防止浪費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會公布診療服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)價(jià)格，主動接受參保人員和有關(guān)部門的監(jiān)督檢查。

（六）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時(shí)，由勞動和社會保障行政部門會同有關(guān)部門提出具體方案，報(bào)經(jīng)同級政府批準(zhǔn)。

五、參保和就醫(yī)

參保人員享有接受社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康咨詢、健康教育、保健、健康檔案建立等公共衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利；享有對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的知情權(quán)、建議權(quán)和監(jiān)督權(quán)。參保人員從本《實(shí)施方案》發(fā)布之日起按全年足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

參保人員因病需要住院時(shí)，持個(gè)人身份證或其他有效證件、《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。住院所發(fā)生符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按統(tǒng)籌地區(qū)費(fèi)用結(jié)算辦法，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

各級政府要加快建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生設(shè)施，建立激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)參保人員小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院。有關(guān)醫(yī)院要積極開設(shè)社區(qū)門診服務(wù)，各級勞動保障部門要將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍。

六、工作職責(zé)

勞動和社會保障部門是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門，負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施和對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理情況的監(jiān)督檢查工作。財(cái)政部門負(fù)責(zé)制定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理辦法，對基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督管理，做好資金的保障工作，確保補(bǔ)助資金及時(shí)到位和安全運(yùn)行。民政部門負(fù)責(zé)進(jìn)入城市最低生活保障居民的社會醫(yī)療救助工作。衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對貧困居民的醫(yī)療費(fèi)用減免政策，并對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督和管理。審計(jì)和監(jiān)察部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)監(jiān)督工作。城鎮(zhèn)街道辦事處、社區(qū)居委會、大、中專學(xué)校負(fù)責(zé)協(xié)助醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，辦理本轄區(qū)內(nèi)參保人員個(gè)人繳費(fèi)等有關(guān)事宜。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)具體業(yè)務(wù)，主要包括參保人員登記、征收個(gè)人繳費(fèi)、統(tǒng)籌基金的支出管理、報(bào)送資金的使用計(jì)劃、編報(bào)基金的決算等。

七、組織領(lǐng)導(dǎo)和保障措施

醫(yī)療保險(xiǎn)工作政策性強(qiáng)，涉及城鎮(zhèn)居民的切身利益，關(guān)系到國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會穩(wěn)定。要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識，精心部署，做好宣傳和思想政治工作，動員廣大城鎮(zhèn)居民和社會各方面積極支持和參與。各級政府要成立由分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，勞動保障、財(cái)政、衛(wèi)生、民政、教育、審計(jì)、監(jiān)察等部門參加的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，協(xié)調(diào)解決有關(guān)問題。按照省委要求，2007年在全省建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。各市州要結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展實(shí)際，盡快制定實(shí)施細(xì)則并組織實(shí)施，年內(nèi)基本完成。

（一）各級政府要根據(jù)實(shí)際情況，為醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、街道社區(qū)提供辦公場所、增加

編制和人員，由財(cái)政預(yù)算安排必要的工作經(jīng)費(fèi)，切實(shí)做到有人管事，有錢辦事。為街道社區(qū)配備勞動保障專管人員，具體負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

（二）各級財(cái)政部門要調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，及時(shí)安排醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金，足額劃入財(cái)政專戶，并將省級財(cái)政安排的補(bǔ)助資金及時(shí)撥付到位。

（三）要做好城鎮(zhèn)居民和城市低保人員醫(yī)療保險(xiǎn)政策銜接工作。

（四）各級勞動保障、財(cái)政、衛(wèi)生、民政、教育等有關(guān)部門要積極參與，密切配合，齊心協(xié)力，共同做好我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作。

發(fā)布部門：甘肅省政府 發(fā)布日期：2007年05月22日 實(shí)施日期：2007年05月22日(地方法規(guī))