第一篇：玉林市城鎮基本醫療保險門診慢性病管理暫行辦法

玉林市城鎮基本醫療保險門診慢性病管理暫行辦法

第一條

根據《廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳關于進一步完善基本醫療保險門診慢性病管理的指導意見》（桂人社發〔2011〕143號）、《玉林市人民政府關于印發玉林市城鎮職工基本醫療保險制度試行辦法（修訂稿）的通知》（玉政發〔2010〕59號）和《玉林市人民政府關于印發玉林市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法（修訂稿）的通知》（玉政發〔2010〕54號）精神,為了方便參保人就醫，減輕其醫療費用負擔,制定本辦法。

第二條

本辦法適用于參加我市城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的人員。

第三條

列入我市玉林城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險統籌基金按比例支付的門診慢性病病種暫包括下列21種：

（一）各種惡性腫瘤（含非放、化療和放、化療）；

（二）器官移植后抗排斥治療；

（三）慢性腎功能不全（含非透析治療和透析治療）；

（四）慢性阻塞性肺疾病；

（五）慢性充血性心衰；

（六）慢性活動性肝炎鞏固期；

（七）肝硬化；

（八）糖尿病；

（九）冠心病；

（十）精神病（限精神分裂癥、偏執性精神障礙）；

（十一）結核病活動期；

（十二）血友病；

（十三）銀屑病；

（十四）高血壓病（Ⅱ期以上）；

（十五）甲亢；（十六）腦血管疾病后遺癥；（十七）帕金森氏綜合癥；（十八）系統性紅斑狼瘡；（十九）再生障礙性貧血；（二十）重型和中間型地中海貧血；（二十一）類風濕性關節炎；

第四條

申報及審批

（一）患有上述慢性病的城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險參保人員，可于每年2月下旬、5月下旬、8月下旬、11月下旬到參保地社會保險經辦機構領取填寫《玉林市基本醫療保險門診慢性病申請審批表》，并附二級或二級以上定點醫療機構出具的疾病診斷證明書和近期個人病史資料及相關檢查報告單，交參保地社會保險經辦機構審核，由參保地社會保險經辦機構上報市人力資源和社會保障部門。

（二）市人力資源和社會保障局建立由三級定點醫療機構相關學科副高以上職稱醫師組成的門診慢性病評審專家庫，根據申報材料定期組織專家召開評審會進行評審，市人力資源和社會保障局設立專項經費用于門診慢性病評審及相關工作的開展，參保人個人不需繳納評審費。

（三）評審通過的將確認門診慢性病待遇，發放相應門診慢性病治療證，參保人員患慢性病需長期在定點醫療機構門診治療所發生的醫療費用，可按規定由城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付；材料不全者，補充所缺材料后轉下次評審。

第五條

待遇結算標準

（一）城鎮職工基本醫療保險門診慢性病。

1.納入城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付范圍的門診慢性病，其發生符合規定的門診醫療費用在醫保年度內門診起付標準只累計支付一次，支付的起付標準為500元；在起付標準以上、最高支付限額以下的門診慢性病醫保目錄內醫療費用先從個人帳戶中支付，個人帳戶不足支付的，再進入統籌基金支付85%，個人自付15%。

2.參保人員患有多種門診特殊慢性病病種的，年度內門診起付標準只支付一次。

3.在基本醫療保險年度內，統籌基金累計支付（含住院、門診慢性病）最高限額為上年度廣西全區城鎮單位在崗職工平均工資的6倍。

（二）城鎮居民基本醫療保險門診慢性病。

1.納入城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付范圍的門診慢性病，醫保年度內門診起付標準只累計支付一次。成年居民起付標準為300元；未成年居民起付標準為50元；在醫保年度內門診治療所發生的門診慢性病醫保目錄內醫療費用在起付標準以上的統籌基金支付60%。

2.參保人患有多種門診特殊慢性病病種的，年度內門診起付標準只支付一次。

3.在基本醫療保險年度內，統籌基金累計最高支付限額（含住院、門診慢性病、普通門診統籌）為上年度玉林市城鎮居民年可支配收入的6倍。

第六條

就診與報銷

（一）經評審通過后可享受城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險門診慢性病待遇的參保人，每次到定點醫療機構就醫時，須持IC卡、醫療保險證、門診慢性病就診證到定點醫療機構就診。

（二）報銷程序：

1.醫保網絡開通前，個人先以現金支付，再憑發票（原件）、醫療保險證、門診慢性病就診證、病歷本、處方等相關材料到社會保險經辦機構按規定報銷。

2.醫保網絡開通后，實行刷卡就診，醫保年度內起付標準以上的由個人按規定比例支付；起付標準以下、超過統籌基金最高支付限額以上的醫療費用由個人負擔。

（三）參保人患門診慢性病經評審通過后的次月1日起開始享受待遇；門診慢性病就診證每兩年須到參保地醫療保險經辦機構審核一次，審核后方能繼續享受待遇，審核時間為每年的第四季度。

經評審享受門診慢性病待遇的參保人員在治療期內需住院治療時，應及時按規定辦理相關住院手續；出院時做好住院費用記錄，以便準確結算住院醫療費用。

（四）參保人在城鎮居民基本醫療保險制度和城鎮職工基本醫療制度之間轉移的，可到社會保險經辦機構將城鎮居民門診慢性病就診證和城鎮職工門診慢性病就診證相互轉換，并享受相應醫療報銷待遇。

第七條

門診慢性病病種范圍可根據本市經濟發展水平和城鎮基本醫療保險基金運行情況適時調整。

第八條

城鎮基本醫療保險門診慢性病探索實行按病種付費的付費方式進行結算，具體方案由市人力資源和社會保障局制定。

第九條

市、縣（市、區）人力資源和社會保障部門要加強監督管理，對定點醫療機構進行定期或不定期檢查，發現違反醫療保險有關政策、法規或弄虛作假行為的，市、縣（市、區）社會保險經辦機構根據協議規定，拒付違規基金，已經支付的，予以追回；情節嚴重的，終止協議并報人力資源和社會保障行政部門；人力資源和社會保障行政部門視情節輕重，責令其限期整改；對情節嚴重的由市人力資源和社會保障部門取消其定點醫療保險服務資格。

第十條

本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

第十一條

本辦法自發文之日起施行。2003年3月21日玉林市人民政府發布的《玉林市職工基本醫療保險部分慢性病門診醫療費用報銷暫行辦法》（玉政發〔2003〕11號）同時廢止。

第二篇：百色市城鎮基本醫療保險門診特定慢性病管理辦法

百色市城鎮基本醫療保險門診特定慢性病管理辦法

根據《百色市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法》（百政發〔2013〕8號）和《百色市城鎮居民基本醫療保險辦法》（百政發〔2013〕9號）有關規定，為進一步規范我市城鎮職工基本醫療保險門診特定慢性病和城鎮居民基本醫療保險門診大病經辦管理工作，特制定本辦法。

一、城鎮基本醫療保險門診特定慢性病病種范圍

城鎮職工基本醫療保險門診特定慢性病和城鎮居民基本醫療保險門診大病統稱為城鎮基本醫療保險門診特定慢性病，其病種范圍包括：高血壓病（II 期、III 期）、冠心病（心絞痛、心肌梗塞）、慢性肺源性心臟病、兒童先天性心臟病、慢性心力衰竭、腦血管病（急性期、恢復期及后遺癥）、糖尿病、腎病綜合征、慢性腎功能不全、尿毒癥、慢性阻塞性肺病、活動性肺結核、慢性肝炎、肝硬化失代償期、再生障礙性貧血、地中海貧血、各種惡性腫瘤（包括血液系統）、重性精神疾病、類風濕性關節炎、白血病、系統性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、甲亢、血友病、唇腭裂、艾滋病、組織器官移植手術后使用抗排斥藥物（免疫抑制劑）等共27種疾病。

二、城鎮基本醫療保險門診特定慢性病的管理

（一）城鎮職工基本醫療保險門診特定慢性病和城鎮居民基本醫療保險門診大病，統一使用以上規定的門診特定慢性病病種。

（二）根據《廣西壯族自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2010年版）和《百色市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法》（百政發〔2013〕8號）第四十四條規定，制定《百色市基本醫療保險門診特定慢性病診斷標準和用藥及診療項目范圍》（見附件），作為城鎮職工基本醫療保險門診特定慢性病和城鎮居民基本醫療保險門診大病的診斷標準和用藥目錄及診療項目范圍，今后隨全區藥品目錄修訂而調整。

（三）門診特定慢性病實行“三定”管理，即限定病種申報數量、限定定點就診醫院、限定用藥范圍及診療項目，每個參保人員最多可申報3種門診特定慢性病種，可選擇一家定點醫療機構作為慢性病定點就診醫院，用藥范圍按《百色市基本醫療保險門診特定慢性病診斷標準和用藥及診療項目范圍》的有關規定。

（四）門診特定慢性病資格有效期按自然計算，即每年1月到12月末為一個參保，實行一年一審制度。參保人（包括異地就醫人員）在審核時可更換定點就診醫院。

三、城鎮基本醫療保險門診特定慢性病資格申請程序

（一）參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險的參保人，患有以上門診特定慢性病病種的，在其醫療保險個人賬戶資金用完后（居民醫療保險參保人員除外），填報《百色市城鎮基本醫療保險門診特定慢性病待遇申請表》（以下簡稱《申請表》，申請表可在各定點醫療機構或市、縣（區）醫療保險經辦機構領取），提供《百色市基本醫療保險門診特定慢性病診斷標準和用藥及診療項目范圍》規定的“主附材料”，并提交二級以上（含二級）定點醫院相應的疾病診斷證明、近期有確診意義的病歷資料、相關疾病臨床化驗報告和輔助檢查報告原件或復印件，以及醫療保險證、社會保障卡，向選定的慢性病定點就診醫院醫保辦公室（以下簡稱“醫保辦”）提出門診特定慢性病待遇資格申請，由醫保辦進行資格初審，不符合診斷標準或材料不齊全的，材料退回參保人員或按照要求補充相關材料，符合診斷標準且材料齊全的，醫保辦在《申請表》上填寫意見、蓋章（未設立醫保辦的，由醫務科蓋章），并將所有材料交回給參保人。

（二）參保人員將經定點醫院醫保辦初審通過的申請材料提交參保地醫療保險經辦機構，經復核符合要求的，醫療保險經辦機構出具《特定慢性病受理登記卡》。門診特定慢性病資格實行按月評審，從受理之日起30天內組織評審，評審通過的，從評審通過之日起開通其社會保障卡享受門診特定慢性病費用結算功能。不達到標準、評審未通過者，由經辦機構通知其領回申報材料，并說明原因。

（三）市、縣（區）醫療保險經辦機構分別建立由二級以上（含二級）定點醫院相關學科副高以上職稱醫師和醫療保險經辦機構相關人員組成的門診特定慢性病評審專家庫。每月由經辦機構組織評審小組對門診特定慢性病申請材料進行評審，原則上對經復核達到診斷標準要求、材料真實齊全的，即確認申請人享受門診特定慢性病待遇資格。遇有疑難或其他特殊情形的，從評審專家庫中選擇相應學科的專家進行評審。評審小組必須由三人以上（含三人）組成。

（四）駐南寧市區的百色市（含各縣、區）參保人按照上述辦法申報門診特定慢性病待遇，選擇一家已聯網的區直醫院作為定點就診醫院，按規定享受門診特定慢性病待遇時用社會保障卡刷卡記帳，不再到參保地醫療保險經辦機構申請報銷手續。其他異地居住的參保人，按上述辦理程序辦理特定慢性病登記，每個參保末按有關規定到醫療保險經辦機構申請報銷手續。

四、門診特定慢性病待遇支付、管理及結算辦法

（一）獲得門診特定慢性病待遇資格確認的參保人員，自醫療保險經辦機構開通其社會保障卡享受門診特定慢性病費用結算功能之日起，其在定點就診醫院所發生的符合規定的門診特定慢性病醫療費用，享受基本醫療保險統籌基金支付待遇，由參保人員用社會保障卡在定點醫療機構刷卡記帳，不再到醫療保險經辦機構申請費用結算（異地居住人員除外）。

（二）參保人員的門診特定慢性病就診使用社會保障卡刷卡記帳原則上每月不得超過4次。門診特定慢性病就醫行為嚴格執行基本醫療保險各項規章制度，診療與用藥嚴格遵循相關的診療、用藥規范，每次處方藥量按照衛生部門有關規定執行。

（三）職工醫療保險門診特定慢性病醫療待遇。職工醫療保險參保人員個人賬戶資金用完后，方可享受特定慢性病門診待遇。

1.支付比例。符合規定范圍的門診特定慢性病醫療費用，職工基本醫療保險統籌基金支付70%，個人自付30%。

2.支付限額。除組織器官移植手術后使用抗排斥藥物、尿毒癥及惡性腫瘤門診放療或化療的費用外，一個參保年內，職工基本醫療保險門診特定慢性病的統籌基金最高支付限額為10000元。

3.結算和記賬辦法。參保人員在已安裝開通我市醫療保險信息系統終端的慢性病定點就診醫院門診就診時，如個人賬戶有余額的，先從個人賬戶中支付，符合特定慢性病規定范圍的費用才按特定慢性病門診待遇結算，屬于統籌基金支付部分通過社會保障卡記賬，由醫療機構于次月按要求向當地醫療保險經辦機構申請結算。在市外未安裝開通我市醫療保險信息系統終端的慢性病定點醫院發生的費用，由參保人員現金支付后，憑醫療保險證、社會保障卡、特定慢性病受理登記卡、醫療費收據、門診醫療費用清單或門診病歷，在規定的時間內向參保地醫療保險經辦機構申報支付。

（四）居民醫療保險門診大病醫療待遇。

1.起付標準。居民基本醫療保險門診大病實行內一次性起付標準，成年居民的起付標準為300元，未成年居民的起付標準為50元。

2.支付比例。參保居民符合規定范圍的門診大病醫療費用，超過起付標準的部分，居民基本醫療保險統籌基金支付60%，個人自付40%。3.支付限額。一個參保年內，居民基本醫療保險門診大病醫療費用的統籌基金實際支付額，與住院費用統籌基金實際支付額合計不得超過居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額，即10萬元。

4.結算辦法。與職工醫療保險相同。

五、違規行為的處理

（一）門診特定慢性病就醫服務與管理納入定點醫療機構醫療服務協議管理，定點醫療機構醫務人員要嚴格按照診療和用藥規范因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不得開人情方、大處方，不得過度醫療。對違反管理規定的定點醫療機構將按協議條款予以處理。

（二）享受門診特定慢性病待遇的參保人員須嚴格遵守相關規定，對以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取門診特定慢性病待遇的，一經查實，除追回已享受的相關待遇外，視情況予以批評教育、暫停或取消其門診特定慢性病待遇。情節嚴重、違反相關法律法規的，報人力資源和社會保障行政管理部門、司法機關依法追究相關人員責任。

五、本辦法從2014年1月1日起實施。

第三篇：日喀則地區城鎮基本醫療保險門診

日喀則地區城鎮基本醫療保險門診

特殊病種醫療管理暫行辦法

為鞏固醫療保險制度改革成果,充分保障參保職工靈活就醫,根據自治區人力資源和社會保障廳《關于印發<西藏自治區城鎮職工基本醫療保險門診特殊病種醫療管理暫行辦法>的通知(藏勞社廳發[2001]24號)、《關于調整我區城鎮職工基本醫療保險有關待遇的通知》(藏人社廳發[2011]18號)、《日喀則地區行政公署辦公室轉發地區勞動局關于城鎮職工基本醫療保險門診特殊病種醫療管理暫行辦法的通知》(日署辦發[2006]86號)精神，結合地區實行，制定本暫行辦

法。

本暫行辦法適用于我地區參加城鎮職工、居民醫療保險的人員。

一、門診特殊病種類

門診特殊病是指參保人員患有如下20種疾病之一，需長期或定期在門診進行治療的疾病。

1、惡性腫瘤的化療、放療，對癥治療(基本條件：經化驗、病理或特殊檢查確診為惡性的疾病)。

2、慢性腎功能衰的透析(基本條件：終未期尿毒癥以及難以糾正的高血容量，水腫、心衰、高壓血癥、嚴重代謝性酸中毒)。

3、器官移植術后的抗排異反應的治療(基本條件：有手術簽定)。

4、精神分裂癥(基本條件：經三級醫院或二級專科醫院以上簽定需長期維持治療)。

5、糖尿病及并發癥(基本條件：血糖化驗證實為糖尿病及合并心臟病、周圍血管病變、腎臟并變及腦血管病變的病人)。

6、再生障礙性貧血(基本條件：血常規及骨髓穿刺檢查確診)。

7、多血癥(基本條件：血色素≥200克／升；紅細胞＞6.5×1012／升；紅細胞壓積＞50％。三項中有兩項符合者)。

8、慢性高原性心臟病（基本條件：左心增大，左心衰：呼吸困難、咳嗽、咯血；右心增大，右心衰：頸靜脈擴張、肝腫大）。

9、高血壓（基本條件：排除繼發性高血壓，血壓持續150／95mmHg,有眼底改變）。

10、惱血管意外恢復期的治療（基本條件：偏癱恢復期和腦血管意外的其他后遺癥,病人生活不能自理,需長期維持治療的病人）。

11、慢性肝硬化（基本條件：肝功能檢查、免疫學檢查、超聲檢查,三項中有兩項證明肝硬化,或其中一項證實肝硬化且伴有腹水的病人）。

12、類風濕性關節炎（基本條件：類風濕因子陽性,X線拍片有類風濕病理改變,皮下結節,關節腫大,四項診斷標準中有三項符合）。

13、系統性紅斑狼瘡（基本條件：十一項紅斑狼瘡的診斷標準中至少有四項符合）。

14、慢性阻塞性肺部疾病（基本條件：肺功能檢查有氣流受阻證據,FEVI＜70％, 桶狀胸）。

15、痛風（基本條件：血尿酸大于430mo／Ｌ，并出現局部癥狀）。

16、慢性肝炎（基本條件：肝功能檢查，病毒標志物檢測，免疫學檢查，超聲檢查，四項中有二項證明慢性肝炎者）。

17、冠性病（基本條件：①曾經在二級及其以上醫院確診為ＣＨＤ，臨床上有心絞痛，心力衰竭，新律失常，曾有心肌梗塞和猝死，經住院治療癥狀緩解；②曾有心電圖提示：心肌梗死表現；③曾經行冠脈造影提示≥50％狹窄）。

18、慢性腎小球腎炎（基本條件：①有蛋白尿、血尿、高血壓等腎炎合癥臨床表現。②檢測尿蛋白≥1.0g／24h及尿蛋白≥＋＋兩次以上；持續血尿：尿紅細胞≥5個或紅細胞計算≥10000個／mi。③有半年以上病史及腎活檢病理報告）。

19、甲狀腺功能亢進（基本條件：血清甲狀腺功能檢查指標異常）。

20、心血管系統介入術后治療（基本條件：有手術簽定）。

二、門診特殊病的認定

參保人員患有本辦法所列特殊病種之一符合基本條件的,可申請門診特殊病種治療。特殊病種門診治療由醫院填寫《日喀則地區城鎮基本醫療保險門診特殊病種認定表》,附二級以上醫療保險定點醫院有效的檢查、化驗報告單,用人單位及居委會開具證明并本人提出申請后,由各參保單位或居委會統一向日喀則地區醫療保險中心申報,門診特殊病三個月（特殊情況除外）核定一次。

地區醫療保險中心接到申報后,組織日喀則地區醫療保險門診特殊病專家組進行逐一審核,對有疑問的項目有權要求參保人員醫療復查。

對參保人員的相關材料審核無誤后,專家組提出意見,由地區醫療保險中心審批。確定為門診特殊病后,通知本單位或居委會到地區醫療保險中心領取《日喀則地區門診特殊病種就珍手冊》,參保人員憑手冊到定點醫療機構治療。

三、門診特殊病種的就醫管理

1、特殊病種門診證有效期為一年,從認定之日起算,有效期滿后在行認定。患門診特殊病的參保人員只能在定點醫院進行門診治療。

2、門診特殊病種的治療期限每次最長不超過6個月,確需延長治療的,憑定點醫療機構相關證明,經地區基本醫療保險經辦機構審批后,可適當延期。

3、到非指定醫療機構就珍、自購藥品或由非門診特殊病種產生的醫療費用,基本醫療保險基金不予支付。

4、在認定門診特殊病時,按專家組要求需復查而產生的費用全部由參保職工個人承擔。

5、定點醫療機構應設立門診特殊病種醫療費用結算窗口,對參保人員所發生的醫療費用逐項登錄,診治須由主治醫師簽名,用藥須符合特殊門診規定,診治處方要加蓋地區醫保中心統一配發的“特殊門診章”,與普通門診區分。

6、門診特殊病種醫療費用支付比例為：在職職工（含下崗進入就業服務中心職工）和退休人員為80％（1959年3月28日之前參加工作的支付 比例為85％）。一個自然內個人基本醫療保險統籌基金（與住院費用合并計算）的最高支付限額為當地上平均工資的4倍,超出部分不予支付；城鎮居民特殊門診報銷比例為75％,統籌支付金額合并計入城鎮居民基本醫療保險最高支付限額內。

7、應由個人自付的門診特殊病種醫療費用,可從個人帳戶支付或現金自付；符合基本醫療保險統籌基金支付的,由定點醫療機構現金自付；符合基本醫療保險統籌基金支付的,由定點醫療機構按月向基本醫療保險經辦機構申請核撥。

四、門診特殊病種診療項目和用藥管理制度

1、門診特殊病用藥一般為5—10天,需按療程治療的病種為一個療程。

2、名貴藥品一次使用不得超過二種以上,超過二種須由醫院開具證明,并報地區醫保中心審批。

3、對不屬于特殊門診用藥或亂用藥、亂開處方等不規范診治所發生的費用,醫保中心一律不予支付。若患者強行要求醫生開與特殊門診病無關的藥品、診治項目或處方時,醫生可向地區醫保中心舉報。對于不按規定執行的醫生,將追查相關責任,情節嚴重的追求醫院責任,年低罰扣醫院保證金5％。

4、凡在我地區特殊門診用藥和診治檢查的,所發生的醫療費用全部刷卡處理,手工發票一律不予報銷（特殊情況除外）。

5、門診特殊病治療急需藥品我地區醫院沒有的,參保人員可向醫院醫保辦或地區醫保中心申請。基本原則是：就近就醫,以人為本,先搶救,后辦理。

6、門診特殊病患者區外就醫只能在定點醫療機構診治,醫療費用以各地方財政或稅務監制的統一電子發票為準,同時須提供所用藥品處方及病情證明。

7、門診特殊病種患若需住院治療,從住院之日起,門診就診治療自行中斷,住院期間的醫療費用結算按相關規定執行。出院后如需繼續按門診特殊病種治療的,可持《門診特殊病種就診手冊》到定點醫療機構就診。

8、在異地所發生的門診特殊病就診醫療費用手工發票,地區醫保中心一律不予報銷。

本暫行辦法自頒布之日起執行,原《日喀則地區行政公署辦公室轉發地區勞動局關于城鎮職工基本醫療保險門診特殊病種醫療管理暫行辦法的通知》（日署辦發[2006]86號)同時終止。

本暫行辦法由日喀則地區人力資源和社會保障局醫療保險中心負責解釋。

第四篇：十堰市城鎮基本醫療保險門診特殊慢性病規范管理實施辦法

十堰市城鎮基本醫療保險門診特殊慢性病規范管理實施辦

法

第一條 為了統一和規范全市城鎮基本醫療保險門診特殊慢性病（以下簡稱慢性病）管理服務，進一步提高參保人員門診醫療保障水平，減輕參保慢性病患者的門診醫療負擔，根據湖北省人力資源和社會保障廳《關于加強基本醫療保險門診特殊慢性病規范管理的意見》（鄂人社發[2012]60號）文件精神，結合我市門診慢性病管理工作實際，制定本辦法。第二條 本辦法適用于全市城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的參保人員。第三條 慢性病是指特定的一些需長期門診治療、費用較高而不需住院治療的慢性疾病。下列17種疾病病情達到準入標準（見附件一）的可納入門診特殊慢性病管理范圍：惡性腫瘤門診放化療；慢性腎功能衰竭透析；器官移植術后門診抗排異治療；系統性紅斑狼瘡；糖尿病；再生障礙性貧血；高血壓（極高危）；重性精神病；慢性重型肝炎抗病毒治療；肝硬化；血友病；帕金森病；帕金森綜合癥；類風濕關節炎；結核病；中風后遺癥；冠心病。第四條 成立十堰市門診特殊慢性病管理工作領導小組，組成人員包括市縣人力資源保障行政部門、醫療保險經辦機構和定點醫療機構的相關領導和工作人員，辦公室設在市人力資源和社會保障局醫療與生育保險科，負責慢性病相關政策制定、調整，指導全市慢性病鑒定工作。市縣醫保經辦機構具體組織慢性病日常鑒定工作。建立全市慢性病鑒定專家庫，專家庫的專家從市縣二級以上定點醫療機構中具有與慢性病種相關臨床專科中級以上技術職稱的專家中選定。患病人數較多的慢性病種適當增加鑒定專家數量。第五條 慢性病申請。參加十堰市城鎮基本醫療保險滿一年以上的慢性病患者，可于每年元月向參保地的醫保經辦機構申請慢性病鑒定，并提交以下資料：

（一）身份證、醫保卡復印件；

（二）慢性病鑒定申請表；

（三）近一年來與所申報慢性病病種有關的三級綜合醫療機構（各縣市可提供當地最高級別醫療機構的診治資料）的診斷依據，包括相關的各種檢查報告單、住院病歷首頁、出院小結、病歷等。申報資料已歸入醫院病案管理的，可提供復印件，但必須標明病案號并加蓋經治醫院病情證明章。第六條 慢性病鑒定。參保地醫保經辦機構收到慢性病申請后，于三月底前完成錄入、病種分類、初審等工作，四月份組織召開鑒定會，從專家庫中隨機抽取專家對參保人員申請病種的病情資料進行鑒定（各病種隨機抽取3名專家）。對鑒定符合準入條件的，經參保地醫保經辦機構確認后，于5月上旬公示，公示后無異議的，從 5月10日起納入當地慢性病管理范圍享受相關待遇。慢性病的鑒定采用資料審查與特殊檢查鑒定相結合的方式進行。鑒定專家對照準入條件審核申請人提交的資料后，能直接鑒定為特殊慢性病的，直接簽署意見。需進行特殊檢查才能鑒定的，由醫保經辦機構指定定點醫療機構組織安排特殊檢查，費用由申請人自理。為保證鑒定工作客觀公正，在十堰市門診特殊慢性病管理工作領導小組的協調下，各市縣之間可采取相互委托或交叉鑒定的方式組織鑒定。慢性病患者提交的申請資料不退還本人。申請資料及鑒定檢查報告單、鑒定意見等純紙質資料存檔于參保地的醫保經辦機構，相關信息錄入醫療保險信息系統慢性病數據庫。第七條 慢性病復審。市縣醫保經辦機構應結合特殊慢性病病種特點和治療規律，定期對已辦理門診特殊慢性病治療的人員進行病情復審，對治療后病情明顯變化或治療方案重大調整的，可重新鑒定。經復審，慢性病患者病情仍達到慢性病管理準入標準的，繼續享受慢性病待遇；病情好轉、康復的停止享受慢性病待遇。不按規定參加復審的，視為自動放棄慢性病待遇。第八條 慢性病實行五定管理：

（一）定點。根據慢性病治療的特殊要求并兼顧方便就醫配藥，人力資源和社會保障行政部門和醫保經辦機構確定一定數量的定點醫療機構和少量定點藥店，參與慢性病門診治療和處方外配服務。納入慢性病管理的參保人員到指定的醫療機構和藥店就診和配藥，方可享受慢性病待遇；

（二）定藥。慢性治療只能在指定的專科藥品范圍內用藥；

（三）定量。治療用藥不得超過規定的用藥量；

（四）定時。根據慢性病的特點和病情，確定治療時間和療程。其中結核病參保患者初診享受9個月門診抗癆治療和胸部X光檢查的慢性病待遇，復診（復發的）享受9至18個月。

（五）定額。慢性病費用實行限額補助，在限額內按一定比例報銷，超過限額以上部分由個人自付（各病種限額及報銷比例見附件二）。定額當月有效，余額不累計。第九條 慢性病患者只能按照一種慢性病補助標準享受待遇，但符合兩種以上的慢性病患者，經批準可在其中最高一種慢性病補助標準內調劑用藥。享受門診慢性病待遇的參保人員因病住院治療的，自入院之日起門診慢性病待遇中止，出院結算次日恢復。第十條 慢性病患者在指定的醫療機構或藥店進行慢性病治療或外配處方藥時，按基本醫療保險有關規定，由慢性病患者直接持卡與醫療機構或藥店結算，慢性病患者只支付按規定應由本人負擔的醫療費用，應由統籌基金支付的部分由醫保經辦機構與醫療機構或藥店進行結算。單位欠繳醫療保險費時，可先由慢性病患者現金墊付，按月取藥，當年12月份待單位繳清醫療保險費后，憑單位情況說明、慢性病定點醫療機構的處方和發票到參保地醫保經辦機構按本規定標準報銷。個人欠繳期間和醫療等待期內不享受慢性病待遇。職工醫保異地安置慢性病參保人員在異地發生的門診慢性病費用，需提供異地安置審核表復印件、按月在異地定點醫療機構購藥的發票原件、復式處方副方或用藥明細等相關資料到參保地醫療保險經辦機構辦理報銷手續。當年發生的費用參保人員應在當年12月份申請辦理報銷，逾期未報影響其待遇的，由參保人員自行承擔。第十一條 市縣醫保經辦機構可根據慢性病種治療和結算的實際情況，在定點醫療機構中通過競爭談判確定病種（如慢性腎功能衰竭透析等）付費標準或項目付費標準，進一步減輕參保患者負擔。第十二條 參保人員申請慢性病時提交虛假病情資料的，一經查實，取消其慢性病鑒定資格，已通過鑒定享受慢性病的待遇予以追回，并在兩年內不得再次申請慢性病鑒定。定點醫療機構及其醫務人員為參保人員提供虛假診斷材料鑒定慢性病的，給予通報批評、暫停相關人員醫保處方權，并對其診治的醫保患者所發生的醫保醫療費進行重點審核。情節嚴重的暫停醫療機構定點服務，直至取消其定點服務資格。參與慢性病鑒定的專家成員，如果存在弄虛作假行為的，一經查實，取消其鑒定專家資格，并通報其所在醫院進行處理。第十三條 定點醫療機構或藥店違反規定，利用虛開藥品、慢性病診療服務項目、發票等手段騙取醫保基金的，或串換藥品、診療服務內容，其發生的費用不予結算，已結算的費用追回，并視情節輕重，暫停定點服務，直至取消定點服務資格。第十四條 本辦法自2014年1月1日起實施。原《十堰市城區基本醫療保險參保職工慢性病門診費用補助管理辦法》（十勞社發[2009]19號）以及各縣市原慢性病管理辦法同時廢止。附件一十堰市城鎮基本醫療保險門診特殊慢性病準入標準根據衛生部門規劃教材和中華醫學會臨床診療規范要求，在醫療機構已確診的基礎上，鑒定人員和人力資源社會保障部門按照下列標準對門診特殊慢性病進行鑒定、評審。

一、惡性腫瘤門診放化療有明確的組織學或細胞學病理診斷；或由市州統籌區最高級別醫療機構確診患惡性腫瘤需門診放化療治療的。

二、慢性腎功能衰竭透析符合慢性腎臟疾病的標準，具備下列情況之一者：

1、腎小球濾過率GFR20ml/min以下，血肌酐Scr超過451umol/L。血尿素氮BUN＞20mmol/L。

2、腎功能衰竭伴有水、電解質及酸堿失衡，須透析治療。

三、器官移植術后門診抗排異治療有器官移植手術史，術后需門診繼續使用醫保目錄范圍內的抗排斥藥物治療。

四、系統性紅斑狼瘡以下11條診斷標準，符合其中四項或四項以上者：

1、頰部紅斑

固定紅斑，扁平或隆起，在兩顴突出部位。

2、盤狀紅斑

片狀隆起于皮膚的紅斑，粘附有角質脫屑和毛囊栓；陳舊病變可發生萎縮性瘢痕。

3、光過敏

對日光有明顯的反應，引起皮疹，從病史中得知或醫生觀察到。

4、口腔潰瘍

經醫生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性。

5、關節炎

非侵蝕性關節炎，累計2個或更多的外周關節，有壓痛，腫脹或積液。

6、漿膜炎

胸膜炎或心包炎。

7、腎臟病變

尿蛋白＞0.5g/24小時或，或管型（紅細胞、血紅蛋白、顆粒或混合管型）。

8、神經病變

癲癇發作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂。

9、血液學疾病

溶血性貧血，或白細胞減少，或淋巴細胞減少，或血小板減少。

10、免疫學異常

抗ds-DNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性，或抗磷脂抗體陽性（后者包括抗心磷脂抗體、或狼瘡抗凝物陽性、或至少持續6個月的梅毒血清實驗假陽性的三者中具備一項陽性）。

11、抗核抗體

在任何時候和未用藥物誘發“藥物性狼瘡”的情況下，抗核抗體滴度＞1:320。

五、糖尿病糖尿病診斷明確，檢查、治療資料齊全，出現以下一項臨床表現者：

1、腎臟并發癥須具備四條：①慢性腎功能不全，②蛋白尿＞0.5g/24h，③血清肌酐＞177umol/L,④尿素氮＞14.3umol/L。

2、眼并發癥須具備兩條：①眼底檢查：出現微動脈瘤和（或）小出血、伴有或不伴有滲出等糖尿病視網膜病變的改變，②眼底熒光血管造影檢查證實。

3、糖尿病足。

4、糖尿病心肌病。

5、并發腦血管意外等中樞神經系統并發癥。

六、再生障礙性貧血有貧血、伴有出血、感染和發熱等癥狀，同時具備以下四項條件者：

1、血象檢查全血細胞減少。網織紅細胞百分比＜0.01，淋巴細胞比例增高。

2、骨髓象檢查多部位穿刺涂片呈現增生減低，粒系及紅系減少，巨核細胞很難找到或缺如。淋巴細胞、漿細胞、組織嗜堿細胞相對增多。骨髓穿刺物中骨髓顆粒很少，脂肪滴增多。

3、除外引起全血細胞減少的其他疾病。

4、提供近三月內血象檢查結果處于治療期。

七、高血壓（極高危）具備以下三項條件其中之一者：

1、收縮壓140～159mmHg或舒張壓90～99mmHg，合并有并發癥。

2、收縮壓160～179mmHg或舒張壓100～109mmHg，合并有并發癥。

3、收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg,合并有糖尿病，或靶器官損害，或有并發癥。備注：

1、用于分層的靶器官損害：①心電圖或超聲心動圖結果證實左心室肥厚；②頸動脈超聲證實有動脈粥樣斑塊或內膜中層厚度≥0.9mm；③血肌酐輕度升高：男性115～133umol/L，女性107～124umol/L；④微量白蛋白尿30～300mg/24h，或尿白蛋白/肌酐比值：男性≥22mg /g，女性≥31mg/g。

2、用于分層的并發癥：①心臟疾病（心絞痛、心肌梗死、冠狀動脈血運重建、心力衰竭）；②腦血管疾病（腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發作）；③腎臟疾病（糖尿病腎病、血肌酐升高男性＞133umol/L或女性＞124umol/L,臨床蛋白尿＞300mg/24h）；④血管疾病（主動脈夾層、外周血管病）；⑤高血壓性視網膜病變（出血或滲出，視乳頭水腫）。

八、重性精神病同時具備以下三項條件者：

1、有重性精神疾病史。

2、符合CCMD-3精神疾病的診斷標準中重性精神病界定條件。

3、經兩名醫師（其中一名為副高級別以上醫師）確診，病情遷延不愈，病期大于或等于3年的。

九、慢性重型肝炎抗病毒治療慢性重型肝炎出院后符合抗病毒治療條件，需要在門診繼續治療。

十、肝硬化根據肝功能Child-pugh改良分級法，達到B、C兩級者。

十一、血友病同時具備以下三項條件者：

1、關節、肌肉、深部組織出血，可呈自發性，或發生于輕度外傷、小手術后，易引起血腫及關節畸形。

2、實驗室檢查：①CT正常或延長；②APTT延長，PCT正常或縮短，STGT多異常；③TGT異常，并能被鋇吸附正常血漿糾正；④FⅧ及FⅨ缺乏。

3、提供近三個月內兩次以上實驗室檢查結果。

十二、帕金森病同時具備以下二項條件者：

1、有震顫（常為首發癥狀）、肌強直、運動遲緩、姿勢步態異常、口、咽、腭肌運動障礙等癥狀。

2、排除腦炎、腦血管病、中毒、外傷等引發的帕金森綜合癥，并與癔癥性、緊張性、老年性震顫相鑒別。

十三、帕金森綜合癥同時具備以下二項條件者：

1、有明確的感染（如腦炎）、藥物、中毒、動脈硬化和外傷等明確誘因或有彌散性路易體病（DLBD）、肝豆狀核變性、亨廷頓舞蹈病、多系統萎縮、進行性核上性麻痹（PSP）、皮質基底節變性（CBGD）等其它神經變性疾病。

2、有類似的帕金森病臨床表現。

十四、類風濕關節炎符合以下七項臨床表現中四項者：

1、關節內或周圍晨僵持續至少1小時（至少持續六周）。

2、關節腫痛，至少同時有3個關節區軟組織腫或積液。

3、腕、掌指、近端指尖關節區中，至少1個關節區腫脹。

4、對稱性、持續性關節炎（至少持續六周）。

5、有類風濕結節、類風濕血管炎、干燥綜合征以及其他臟器（肺、心臟、胃腸道、腎臟、神經系統、血液系統）受累的臨床表現。

6、血清學檢查至少具備一項：①血清RF陽性；②抗CCP抗體呈陽性指標；③C反應蛋白增高、血沉增快。

7、關節影像學檢查至少有骨質疏松和關節間隙狹窄。

十五、結核病臨床診斷明確，有X線報告或痰涂等理化檢查資料。

十六、中風后遺癥

1、有明確的腦梗塞（腔梗塞除外）腦出血及腦出血手術史；

2、有腦CT、腦MRI證實病灶；

3、遺留有智能障礙，球麻痹者；

4、恢復期有肢體功能障礙者（肢體肌力≤Ⅲ級）

十七、冠心病

1、有高血壓、糖尿病、高血脂等冠心病危險因素；

2、具有心絞痛或心肌梗塞病史；

3、近期心電圖或長程心電圖提示心肌缺血或心律失常；

4、心臟負荷實驗陽性或冠脈造影證實者。附件二十堰市城鎮基本醫療保險門診特殊慢性病待遇標準病種職工醫保居民醫保限額（元/月）報銷比例（%）限額（元/月）報銷比例（%）惡性腫瘤門診放化療4008530070慢性腎功能衰竭透析500元/次90350元/次80器官移植術后門診抗排異治療視病情確定90視病情確定80系統性紅斑狼瘡4008530070糖尿病2008520070再生障礙性貧血4008530070高血壓（極高危）2008520070重性精神病2008520070慢性重型肝炎抗病毒治療3008520070肝硬化3008520070血友病4008530070帕金森病2008520070帕金森綜合癥2008520070類風濕關節炎2008520070結核病2008520070中風后遺癥2008520070冠心病2008520070

第五篇：城鎮職工基本醫療保險門診慢性病申請表

城鎮職工基本醫療保險門診慢性病申請表 姓名 性別 年齡 人員類別 聯系電話 身份證號碼 醫療保障IC卡號碼（社會保障卡號碼）申請慢性病病種：

病情摘要：

需提供申報材料 1、身份證復印件（）2、醫療保險IC卡或社會保障卡復印件（）3、診斷證明（）4、檢驗報告（）5、近期住院病歷復印件（）目前治療所需藥物名稱及劑量 患者本人簽字：

因病情無法認定需做檢查項目 主任醫師簽字：

經鑒定確認病種：

病種類別：

參保單位（蓋章）：

單位負責人簽字：

單位專管員簽字：

年 月 日 專家組鑒定意見：

組長：

成員：

審批意見：

領導簽字：

經辦人：

年 月 日 說明：1、申請慢性病鑒定需提供的資料：①三級醫院的住院期歷資料復印件，②主任醫師及以上專家出具的近期疾病診斷證明及相關檢查、檢驗報告。③本人身份證和醫療保險IC卡復印件。

2、人列類別：指在職、退休或基殘、軍轉干部、六級以上傷殘軍人、國有關閉破產企業退休人員。

城鎮職工基本醫療保險慢性病申報須知 一、目前可申報的慢性病病種 甲類：（12種）1、惡性腫瘤的放化療 2、器官移植的排異治療 3、終末期腎病的透析治療 4、重病精神疾病 5、布魯氏桿菌病 6、耐多藥結核 7、血友病 8、肺動脈高壓 9、再生障礙性貧血 10、股骨頭壞死 11、系統性紅斑狼瘡 12、重癥肌無力 乙類：（8種）1、免疫缺陷疾病 2、帕金森氏綜合癥 3、糖尿病胰島素治療 4、腎病綜合癥 5、肝硬化 6、類風濕（活動期）7、血小板減少性紫癜器的藥物 8、冠心病植入支架或起博器的藥物 丙類：（10種）1、高血壓Ⅲ期 2、腦出血意外所致的偏癱 3、肺源性心臟病 4、慢性阻塞性肺氣腫 5、冠狀動脈心臟搭橋術后治療 6、癲病 7、強直性脊柱炎 8、銀屑病 9、脈管炎 10、乙型病毒性肝炎 其他：

大骨節病支付限額1000元，符合規定的費用，統籌基金按75%比例支付。

二、申報需攜帶的資料 1、三級醫院的住院病歷資料復印件（申報高血壓，糖尿病門診慢性病提供二級以上醫院資料即可）。

2、主任醫師及以上專家出具的近期疾病診斷證明及相關檢查、檢驗報告。

3、本人身份證和醫療保險IC卡復印件。