第一篇：2011年城鎮基本醫療保險門診特定項目工作總結

2011年城鎮基本醫療保險 門診特定項目鑒定工作總結

今年是我市開展城鎮基本醫療保險門診特定項目鑒定工作的第一年，為加強門診特定項目的管理，規范就醫行為，為門診大病和門診慢性病患者提供快捷、方便、優質的醫療服務，在確保收支平衡的基礎上滿足參保人基本醫療需求，我局高度重視，嚴密部署，做了大量細致工作，取得了一定成果。現將工作開展情況總結如下：

一、基本情況

城鎮基本醫療保險門診特定項目申報鑒定工作于5月16日正式啟動。經過個人申報、醫療保險中心初審、到指定定點醫院體檢鑒定、鑒定工作領導小組審查檢查報告單和鑒定結論、審批發放鑒定證等環節，歷時2個半月，共為2747人辦理了申報登記體檢鑒定等工作。在申報初審過程中，工作人員采集信息登記匯總，進行病種分類和編號，節假日不休連續工作16天。在體檢過程中，工作人員在指定定點醫院及時進行業務指導，為使門診特定項目患者下半年能夠及時享受待遇，工作人員周六、日不休及晚間加班進行檔案分類匯總制證等工作。

二、采取的措施

一是加強領導、制定下發文件。為加強組織領導，成立了由人力資源和社會保障部門、財政部門、監察部門、醫療保險中心和醫療保險定點醫院組成的北票市基本醫療保險門診特定項目鑒定工作領導小組。制定并下發了《關于印發門診特定項目鑒定實施方案的通知》、《關于規范門診特定項目管理工作的通知》。

二是強化宣傳。為擴大門診特定項目鑒定工作覆蓋面，提高 政策知曉率，連續在北票電視臺打滾動播放字幕2周，每天8次，通過40個社區發放鑒定政策宣傳單10000份，答復現場及電話政策咨詢近5000人次。

三是精心準備，加強監督。為確保鑒定工作公平、公正、公開的進行，2家定點醫院做了精心準備和安排，市基本醫療保險門診特定項目鑒定工作領導小組隨機抽取各定點醫院專家參加鑒定工作，并實行回避制度，紀檢監察部門抽調專業人員對體檢過程進行了全程監督，體檢過程共持續了45天，沒有違規違紀現象的發生。

北票市人力資源和社會保障局

二〇一一年七月二十二日

第二篇：百色市城鎮基本醫療保險門診特定慢性病管理辦法

百色市城鎮基本醫療保險門診特定慢性病管理辦法

根據《百色市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法》（百政發〔2013〕8號）和《百色市城鎮居民基本醫療保險辦法》（百政發〔2013〕9號）有關規定，為進一步規范我市城鎮職工基本醫療保險門診特定慢性病和城鎮居民基本醫療保險門診大病經辦管理工作，特制定本辦法。

一、城鎮基本醫療保險門診特定慢性病病種范圍

城鎮職工基本醫療保險門診特定慢性病和城鎮居民基本醫療保險門診大病統稱為城鎮基本醫療保險門診特定慢性病，其病種范圍包括：高血壓病（II 期、III 期）、冠心病（心絞痛、心肌梗塞）、慢性肺源性心臟病、兒童先天性心臟病、慢性心力衰竭、腦血管病（急性期、恢復期及后遺癥）、糖尿病、腎病綜合征、慢性腎功能不全、尿毒癥、慢性阻塞性肺病、活動性肺結核、慢性肝炎、肝硬化失代償期、再生障礙性貧血、地中海貧血、各種惡性腫瘤（包括血液系統）、重性精神疾病、類風濕性關節炎、白血病、系統性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、甲亢、血友病、唇腭裂、艾滋病、組織器官移植手術后使用抗排斥藥物（免疫抑制劑）等共27種疾病。

二、城鎮基本醫療保險門診特定慢性病的管理

（一）城鎮職工基本醫療保險門診特定慢性病和城鎮居民基本醫療保險門診大病，統一使用以上規定的門診特定慢性病病種。

（二）根據《廣西壯族自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2010年版）和《百色市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法》（百政發〔2013〕8號）第四十四條規定，制定《百色市基本醫療保險門診特定慢性病診斷標準和用藥及診療項目范圍》（見附件），作為城鎮職工基本醫療保險門診特定慢性病和城鎮居民基本醫療保險門診大病的診斷標準和用藥目錄及診療項目范圍，今后隨全區藥品目錄修訂而調整。

（三）門診特定慢性病實行“三定”管理，即限定病種申報數量、限定定點就診醫院、限定用藥范圍及診療項目，每個參保人員最多可申報3種門診特定慢性病種，可選擇一家定點醫療機構作為慢性病定點就診醫院，用藥范圍按《百色市基本醫療保險門診特定慢性病診斷標準和用藥及診療項目范圍》的有關規定。

（四）門診特定慢性病資格有效期按自然計算，即每年1月到12月末為一個參保，實行一年一審制度。參保人（包括異地就醫人員）在審核時可更換定點就診醫院。

三、城鎮基本醫療保險門診特定慢性病資格申請程序

（一）參加城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險的參保人，患有以上門診特定慢性病病種的，在其醫療保險個人賬戶資金用完后（居民醫療保險參保人員除外），填報《百色市城鎮基本醫療保險門診特定慢性病待遇申請表》（以下簡稱《申請表》，申請表可在各定點醫療機構或市、縣（區）醫療保險經辦機構領取），提供《百色市基本醫療保險門診特定慢性病診斷標準和用藥及診療項目范圍》規定的“主附材料”，并提交二級以上（含二級）定點醫院相應的疾病診斷證明、近期有確診意義的病歷資料、相關疾病臨床化驗報告和輔助檢查報告原件或復印件，以及醫療保險證、社會保障卡，向選定的慢性病定點就診醫院醫保辦公室（以下簡稱“醫保辦”）提出門診特定慢性病待遇資格申請，由醫保辦進行資格初審，不符合診斷標準或材料不齊全的，材料退回參保人員或按照要求補充相關材料，符合診斷標準且材料齊全的，醫保辦在《申請表》上填寫意見、蓋章（未設立醫保辦的，由醫務科蓋章），并將所有材料交回給參保人。

（二）參保人員將經定點醫院醫保辦初審通過的申請材料提交參保地醫療保險經辦機構，經復核符合要求的，醫療保險經辦機構出具《特定慢性病受理登記卡》。門診特定慢性病資格實行按月評審，從受理之日起30天內組織評審，評審通過的，從評審通過之日起開通其社會保障卡享受門診特定慢性病費用結算功能。不達到標準、評審未通過者，由經辦機構通知其領回申報材料，并說明原因。

（三）市、縣（區）醫療保險經辦機構分別建立由二級以上（含二級）定點醫院相關學科副高以上職稱醫師和醫療保險經辦機構相關人員組成的門診特定慢性病評審專家庫。每月由經辦機構組織評審小組對門診特定慢性病申請材料進行評審，原則上對經復核達到診斷標準要求、材料真實齊全的，即確認申請人享受門診特定慢性病待遇資格。遇有疑難或其他特殊情形的，從評審專家庫中選擇相應學科的專家進行評審。評審小組必須由三人以上（含三人）組成。

（四）駐南寧市區的百色市（含各縣、區）參保人按照上述辦法申報門診特定慢性病待遇，選擇一家已聯網的區直醫院作為定點就診醫院，按規定享受門診特定慢性病待遇時用社會保障卡刷卡記帳，不再到參保地醫療保險經辦機構申請報銷手續。其他異地居住的參保人，按上述辦理程序辦理特定慢性病登記，每個參保末按有關規定到醫療保險經辦機構申請報銷手續。

四、門診特定慢性病待遇支付、管理及結算辦法

（一）獲得門診特定慢性病待遇資格確認的參保人員，自醫療保險經辦機構開通其社會保障卡享受門診特定慢性病費用結算功能之日起，其在定點就診醫院所發生的符合規定的門診特定慢性病醫療費用，享受基本醫療保險統籌基金支付待遇，由參保人員用社會保障卡在定點醫療機構刷卡記帳，不再到醫療保險經辦機構申請費用結算（異地居住人員除外）。

（二）參保人員的門診特定慢性病就診使用社會保障卡刷卡記帳原則上每月不得超過4次。門診特定慢性病就醫行為嚴格執行基本醫療保險各項規章制度，診療與用藥嚴格遵循相關的診療、用藥規范，每次處方藥量按照衛生部門有關規定執行。

（三）職工醫療保險門診特定慢性病醫療待遇。職工醫療保險參保人員個人賬戶資金用完后，方可享受特定慢性病門診待遇。

1.支付比例。符合規定范圍的門診特定慢性病醫療費用，職工基本醫療保險統籌基金支付70%，個人自付30%。

2.支付限額。除組織器官移植手術后使用抗排斥藥物、尿毒癥及惡性腫瘤門診放療或化療的費用外，一個參保年內，職工基本醫療保險門診特定慢性病的統籌基金最高支付限額為10000元。

3.結算和記賬辦法。參保人員在已安裝開通我市醫療保險信息系統終端的慢性病定點就診醫院門診就診時，如個人賬戶有余額的，先從個人賬戶中支付，符合特定慢性病規定范圍的費用才按特定慢性病門診待遇結算，屬于統籌基金支付部分通過社會保障卡記賬，由醫療機構于次月按要求向當地醫療保險經辦機構申請結算。在市外未安裝開通我市醫療保險信息系統終端的慢性病定點醫院發生的費用，由參保人員現金支付后，憑醫療保險證、社會保障卡、特定慢性病受理登記卡、醫療費收據、門診醫療費用清單或門診病歷，在規定的時間內向參保地醫療保險經辦機構申報支付。

（四）居民醫療保險門診大病醫療待遇。

1.起付標準。居民基本醫療保險門診大病實行內一次性起付標準，成年居民的起付標準為300元，未成年居民的起付標準為50元。

2.支付比例。參保居民符合規定范圍的門診大病醫療費用，超過起付標準的部分，居民基本醫療保險統籌基金支付60%，個人自付40%。3.支付限額。一個參保年內，居民基本醫療保險門診大病醫療費用的統籌基金實際支付額，與住院費用統籌基金實際支付額合計不得超過居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額，即10萬元。

4.結算辦法。與職工醫療保險相同。

五、違規行為的處理

（一）門診特定慢性病就醫服務與管理納入定點醫療機構醫療服務協議管理，定點醫療機構醫務人員要嚴格按照診療和用藥規范因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，不得開人情方、大處方，不得過度醫療。對違反管理規定的定點醫療機構將按協議條款予以處理。

（二）享受門診特定慢性病待遇的參保人員須嚴格遵守相關規定，對以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取門診特定慢性病待遇的，一經查實，除追回已享受的相關待遇外，視情況予以批評教育、暫停或取消其門診特定慢性病待遇。情節嚴重、違反相關法律法規的，報人力資源和社會保障行政管理部門、司法機關依法追究相關人員責任。

五、本辦法從2014年1月1日起實施。

第三篇：日喀則地區城鎮基本醫療保險門診

日喀則地區城鎮基本醫療保險門診

特殊病種醫療管理暫行辦法

為鞏固醫療保險制度改革成果,充分保障參保職工靈活就醫,根據自治區人力資源和社會保障廳《關于印發<西藏自治區城鎮職工基本醫療保險門診特殊病種醫療管理暫行辦法>的通知(藏勞社廳發[2001]24號)、《關于調整我區城鎮職工基本醫療保險有關待遇的通知》(藏人社廳發[2011]18號)、《日喀則地區行政公署辦公室轉發地區勞動局關于城鎮職工基本醫療保險門診特殊病種醫療管理暫行辦法的通知》(日署辦發[2006]86號)精神，結合地區實行，制定本暫行辦

法。

本暫行辦法適用于我地區參加城鎮職工、居民醫療保險的人員。

一、門診特殊病種類

門診特殊病是指參保人員患有如下20種疾病之一，需長期或定期在門診進行治療的疾病。

1、惡性腫瘤的化療、放療，對癥治療(基本條件：經化驗、病理或特殊檢查確診為惡性的疾病)。

2、慢性腎功能衰的透析(基本條件：終未期尿毒癥以及難以糾正的高血容量，水腫、心衰、高壓血癥、嚴重代謝性酸中毒)。

3、器官移植術后的抗排異反應的治療(基本條件：有手術簽定)。

4、精神分裂癥(基本條件：經三級醫院或二級專科醫院以上簽定需長期維持治療)。

5、糖尿病及并發癥(基本條件：血糖化驗證實為糖尿病及合并心臟病、周圍血管病變、腎臟并變及腦血管病變的病人)。

6、再生障礙性貧血(基本條件：血常規及骨髓穿刺檢查確診)。

7、多血癥(基本條件：血色素≥200克／升；紅細胞＞6.5×1012／升；紅細胞壓積＞50％。三項中有兩項符合者)。

8、慢性高原性心臟病（基本條件：左心增大，左心衰：呼吸困難、咳嗽、咯血；右心增大，右心衰：頸靜脈擴張、肝腫大）。

9、高血壓（基本條件：排除繼發性高血壓，血壓持續150／95mmHg,有眼底改變）。

10、惱血管意外恢復期的治療（基本條件：偏癱恢復期和腦血管意外的其他后遺癥,病人生活不能自理,需長期維持治療的病人）。

11、慢性肝硬化（基本條件：肝功能檢查、免疫學檢查、超聲檢查,三項中有兩項證明肝硬化,或其中一項證實肝硬化且伴有腹水的病人）。

12、類風濕性關節炎（基本條件：類風濕因子陽性,X線拍片有類風濕病理改變,皮下結節,關節腫大,四項診斷標準中有三項符合）。

13、系統性紅斑狼瘡（基本條件：十一項紅斑狼瘡的診斷標準中至少有四項符合）。

14、慢性阻塞性肺部疾病（基本條件：肺功能檢查有氣流受阻證據,FEVI＜70％, 桶狀胸）。

15、痛風（基本條件：血尿酸大于430mo／Ｌ，并出現局部癥狀）。

16、慢性肝炎（基本條件：肝功能檢查，病毒標志物檢測，免疫學檢查，超聲檢查，四項中有二項證明慢性肝炎者）。

17、冠性病（基本條件：①曾經在二級及其以上醫院確診為ＣＨＤ，臨床上有心絞痛，心力衰竭，新律失常，曾有心肌梗塞和猝死，經住院治療癥狀緩解；②曾有心電圖提示：心肌梗死表現；③曾經行冠脈造影提示≥50％狹窄）。

18、慢性腎小球腎炎（基本條件：①有蛋白尿、血尿、高血壓等腎炎合癥臨床表現。②檢測尿蛋白≥1.0g／24h及尿蛋白≥＋＋兩次以上；持續血尿：尿紅細胞≥5個或紅細胞計算≥10000個／mi。③有半年以上病史及腎活檢病理報告）。

19、甲狀腺功能亢進（基本條件：血清甲狀腺功能檢查指標異常）。

20、心血管系統介入術后治療（基本條件：有手術簽定）。

二、門診特殊病的認定

參保人員患有本辦法所列特殊病種之一符合基本條件的,可申請門診特殊病種治療。特殊病種門診治療由醫院填寫《日喀則地區城鎮基本醫療保險門診特殊病種認定表》,附二級以上醫療保險定點醫院有效的檢查、化驗報告單,用人單位及居委會開具證明并本人提出申請后,由各參保單位或居委會統一向日喀則地區醫療保險中心申報,門診特殊病三個月（特殊情況除外）核定一次。

地區醫療保險中心接到申報后,組織日喀則地區醫療保險門診特殊病專家組進行逐一審核,對有疑問的項目有權要求參保人員醫療復查。

對參保人員的相關材料審核無誤后,專家組提出意見,由地區醫療保險中心審批。確定為門診特殊病后,通知本單位或居委會到地區醫療保險中心領取《日喀則地區門診特殊病種就珍手冊》,參保人員憑手冊到定點醫療機構治療。

三、門診特殊病種的就醫管理

1、特殊病種門診證有效期為一年,從認定之日起算,有效期滿后在行認定。患門診特殊病的參保人員只能在定點醫院進行門診治療。

2、門診特殊病種的治療期限每次最長不超過6個月,確需延長治療的,憑定點醫療機構相關證明,經地區基本醫療保險經辦機構審批后,可適當延期。

3、到非指定醫療機構就珍、自購藥品或由非門診特殊病種產生的醫療費用,基本醫療保險基金不予支付。

4、在認定門診特殊病時,按專家組要求需復查而產生的費用全部由參保職工個人承擔。

5、定點醫療機構應設立門診特殊病種醫療費用結算窗口,對參保人員所發生的醫療費用逐項登錄,診治須由主治醫師簽名,用藥須符合特殊門診規定,診治處方要加蓋地區醫保中心統一配發的“特殊門診章”,與普通門診區分。

6、門診特殊病種醫療費用支付比例為：在職職工（含下崗進入就業服務中心職工）和退休人員為80％（1959年3月28日之前參加工作的支付 比例為85％）。一個自然內個人基本醫療保險統籌基金（與住院費用合并計算）的最高支付限額為當地上平均工資的4倍,超出部分不予支付；城鎮居民特殊門診報銷比例為75％,統籌支付金額合并計入城鎮居民基本醫療保險最高支付限額內。

7、應由個人自付的門診特殊病種醫療費用,可從個人帳戶支付或現金自付；符合基本醫療保險統籌基金支付的,由定點醫療機構現金自付；符合基本醫療保險統籌基金支付的,由定點醫療機構按月向基本醫療保險經辦機構申請核撥。

四、門診特殊病種診療項目和用藥管理制度

1、門診特殊病用藥一般為5—10天,需按療程治療的病種為一個療程。

2、名貴藥品一次使用不得超過二種以上,超過二種須由醫院開具證明,并報地區醫保中心審批。

3、對不屬于特殊門診用藥或亂用藥、亂開處方等不規范診治所發生的費用,醫保中心一律不予支付。若患者強行要求醫生開與特殊門診病無關的藥品、診治項目或處方時,醫生可向地區醫保中心舉報。對于不按規定執行的醫生,將追查相關責任,情節嚴重的追求醫院責任,年低罰扣醫院保證金5％。

4、凡在我地區特殊門診用藥和診治檢查的,所發生的醫療費用全部刷卡處理,手工發票一律不予報銷（特殊情況除外）。

5、門診特殊病治療急需藥品我地區醫院沒有的,參保人員可向醫院醫保辦或地區醫保中心申請。基本原則是：就近就醫,以人為本,先搶救,后辦理。

6、門診特殊病患者區外就醫只能在定點醫療機構診治,醫療費用以各地方財政或稅務監制的統一電子發票為準,同時須提供所用藥品處方及病情證明。

7、門診特殊病種患若需住院治療,從住院之日起,門診就診治療自行中斷,住院期間的醫療費用結算按相關規定執行。出院后如需繼續按門診特殊病種治療的,可持《門診特殊病種就診手冊》到定點醫療機構就診。

8、在異地所發生的門診特殊病就診醫療費用手工發票,地區醫保中心一律不予報銷。

本暫行辦法自頒布之日起執行,原《日喀則地區行政公署辦公室轉發地區勞動局關于城鎮職工基本醫療保險門診特殊病種醫療管理暫行辦法的通知》（日署辦發[2006]86號)同時終止。

本暫行辦法由日喀則地區人力資源和社會保障局醫療保險中心負責解釋。

第四篇：蘇州市居民醫療保險門診特定項目待遇

蘇州市居民醫療保險門診特定項目待遇

一、門診特定項目

居民醫療保險門診特定項目包括：尿毒癥透析，惡性腫瘤化療放療，器官移植后抗排異藥物治療，重癥精神病（包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥、偏執性精神病、分裂情感性精神障礙）藥物治療，血友病藥物治療，再生障礙性貧血藥物治療，單純性老年白內障超聲乳化加人工晶體植入術。

二、診斷認定及登記確認

1．居民醫療保險參保人員需在門診進行上述特定項目治療的，須持本人《社會醫療保險證》、《社會醫療保險病歷》、社會保障卡（以下統稱就醫證卡）及相關診斷資料，先到指定診斷認定醫院辦理門診特定項目診斷認定手續，由主治以上醫師在《蘇州市區社會醫療保險參保人員門診特定項目登記表》上填寫診斷依據，并加蓋醫院疾病診斷證明專用章。

2．參保人員持上述登記表、就醫證卡及相關診斷資料到社保經辦機構辦理門診特定項目登記確認手續。其中重癥精神病患者的登記確認手續，由醫院統一辦理。

三、結付標準

辦妥門診特定項目診斷認定及登記確認手續的參保人員，持本人就醫證卡在市區B級及以上定點醫療機構或定點零售藥店（學生及少年兒童僅限在定點醫療機構，下同）就醫配藥發生的符合醫保結付規定的相應門診特定項目醫療費用，按以下標準結付：

1．尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療的費用，每一結算在20萬元限額（含當年住院費用累計）內，由居民醫保基金按90%的比例結付。

2．惡性腫瘤患者，在治療期（辦理惡性腫瘤化療放療門診特定項目登記確認手續之日至下一結算末）使用腫瘤化放療藥品、腫瘤輔助藥品和中草藥飲片所發生的醫療費用，每一結算在20萬元限額（含當年住院費用累計）內，由居民醫保基金按90%的比例結付；在康復期（治療期結束后4個結算）使用腫瘤輔助藥品和中草藥飲片所發生的醫療費用，每一結算在8000元限額內，由居民醫保基金按90%的比例結付。

3．重癥精神病患者使用治療精神病藥品所發生的費用，每一結算在2000元限額內，由居民醫保基金全額結付。

4．血友病患者使用治療藥物所發生的費用，每一結算在6萬元限額內，由居民醫保基金按90%的比例結付。

5．再生障礙性貧血患者使用治療藥物所發生的費用，每一結算在8000元限額內，由居民醫保基金按90%的比例結付。

6．白內障超聲乳化加人工晶體植入術實行限額管理，其中白內障超聲乳化人工晶體植入術費用（含除晶體外的所用費用）限額2500元，人工晶體費用限額1000元。參保人員在定點診斷治療醫療機構眼科門診行白內障超聲乳化加人工晶體植入術時，在上述費用限額內，由居民醫保基金按90%的比例結付；低于限額的，按實際發生費用的90%結付。

四、結付辦法

1．參保人員發生的尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療費用，重癥精神病、血友病、再生障礙性貧血藥物治療費用，以及白內障超聲乳化加人工晶體植入術費用，直接在定點醫療機構或定點零售藥店劃社會保障卡結付。個人只需支付自負部分和自費部分費用，其余費用由市社保中心與定點醫療機構、定點零售藥店結算。

2．參保人員發生的器官移植后抗排異藥物治療費用，由個人墊付后，于結算內持本人就醫證卡、費用發票、正規處方（復印件）、病歷資料等到社保經辦機構按規定審核報銷。

五、注意事項

1．在規定時間內辦妥居民醫療保險申報繳費手續的參保人員，方可享受相應結算的居民醫療保險待遇。

2．參保人員在一個結算內累計住院和門診特定項目醫療費用以20萬元為封頂線；超過封頂線以上的醫療費用，醫保基金不予結付。

3．對符合實時醫療救助條件并由市民政局、總工會辦妥醫療救助申報登記手續的參保人員，在市區救助醫療機構發生的門診特定項目醫療費用，在享受上述醫療保險待遇的基礎上，自負部分每一結算在2000元限額內（含普通門診自負費用累計，下同）由醫療救助資金按85%的比例補助；對經批準享受器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化放療、尿毒癥透析門診特定項目醫療待遇的參保人員，其門診醫療費用自負部分不受2000元限額限制，分別由醫療救助資金按85%、90%、95%的比例予以補助；每一結算住院和門診特定項目醫療費用超出20萬元封頂線后，再發生的門診特定項目醫療費用自負部分，還可由醫療救助資金按95%的比例予以補助。

4．對重癥尿毒癥透析患者實行“約定管理”，其在辦理門診特定項目登記手續時，應選定透析類型（血液透析或腹膜透析）及約定醫院。因特殊原因需變更透析類型或約定醫院的，應重新辦理門診特定項目登記確認手續。

5．門診特定項目藥品目錄中惡性腫瘤化放療治療性藥品僅限在定點醫院配售，用于腫瘤調理的中草藥飲片和腫瘤輔助藥可在B級及以上定點醫療機構或定點零售藥店配售。惡性腫瘤患者康復期滿后自動終止享受門診特定項目待遇，如康復期內或康復期結束后因病情出現轉移復發需再次治療的，憑醫院診斷報告重新辦理門診特定項目登記確認手續后，可再次享受惡性腫瘤化放療治療期相關待遇，并重新計算治療期及康復期。

6．享受重癥精神病門診特定項目待遇的參保人員，可持本人就醫證卡，在蘇州市廣濟醫院進行服藥后免費安全檢測，其中：血細胞分析和心電圖檢查每季度進行一次，全年四次；肝腎功能和血糖檢查每半年進行一次，全年兩次。所需資金由市社保中心與醫院結算。

第五篇：《泰安市城鎮基本醫療保險門診統籌辦法》

《泰安市城鎮基本醫療保險門診統籌辦法》

泰政辦發[2012]73號

第一章

總 則

第一條 為進一步完善城鎮基本醫療保險制度,逐步提高參保人員基本醫療保障水平,根據國家、省、市“十二五”醫改規劃、《關于印發深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排的通知》(泰政辦發[2012]38號)等有關文件規定,結合我市實際,制定本辦法。

第二條

城鎮基本醫療保險門診統籌應遵循以下原則:

(一)立足基本保障,重點保障參保人員負擔較重的門診多發病、慢性病；

(二)實行社會共濟,通過基金統籌調劑使用,提高基金保障能力；

(三)實行定點醫療機構管理,主要依托社區衛生服務中心(站)等基層醫療衛生機構為參保人員提供門診醫療服務,方便群眾就醫,降低醫療成本;

(四)職工門診統籌通過個人賬戶調整等方式建立；

(五)門診統籌基金堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則。

第三條

本辦法所稱城鎮基本醫療保險門診統籌(以下簡稱門診統籌)包括城鎮職工基本醫療保險門診統籌(以下簡稱職)和城鎮居民基本醫療保險門診統籌(以下簡稱居民門診統籌)。

第四條

市人力資源社會保障行政部門負責全市城鎮基本醫療保險門診統籌的組織、管理、指導和監督工作。縣市區人力資源社會保障行政部門、各基層勞動保障服務平臺負責轄區內門診統籌組織工作。衛生行政部門負責做好門診統籌定點醫療機構建設及相關的醫療業務指導、監督工作。財政部門依照社會保險基金財務制度做好門診統籌基金的財政專戶管理、財務監督等相關工作。

第二章

門診統籌基金籌集及待遇水平

第五條 統一全市職工醫療保險個人賬戶劃入比例。建立職工門診統籌后,自2013醫療起,全市統賬結合繳費人員及退休人員的個人賬戶記入比例確定為,在職職工個人繳納部分全部記入個人賬戶,用人單位繳納部分按職工本人上工資收入的一定比例記入:35周歲以下的,按1%記入；35周歲(含)以上45周歲以下的,按1.5%記入；45周歲(含)以上的,按2%記入。退休職工按本人上養老金的一定比例記入:75周歲以下的,按5.5%記入；75周歲(含)以上的,按6.5%記入。

第六條 門診統籌基金按以下規定籌集:

(一)職工門診統籌基金按照每人每月15元的標準由基本醫療保險統籌基金提取,個人不再另外繳費；單建統籌人員,按每人每月15元標準繳納；

(二)居民門診統籌按每人每年50元標準籌集,所需資金從城鎮居民基本醫療保險統籌基金中提取,個人不再另外繳費。

第七條

門診統籌醫療費用的支付范圍為:

(一)《山東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的國家基本藥物及山東省增補藥物部分；

(二)城鎮職工基本醫療保險報銷范圍內的中藥飲片；

(三)一般診療費；

(四)基層醫療衛生機構常用診療項目。

第八條

門診統籌享受以下醫療待遇:

(一)享受職工門診統籌人員,在簽約的定點社區衛生服務機構就診發生的符合統籌支付范圍的門診費用,每次超出20元以上部分,統籌基金按60%的比例支付,一個醫療內實際支付限額在職職工、退休人員分別為800元、900元；

(二)參保居民在繳費期內及時足額繳費的,從次年1月1日起可享受門診統籌醫療待遇。在簽約的定點社區衛生服務機構發生的符合統籌支付范圍的門診費用,每次超出10元以上部分,統籌基金按50%的比例支付,一個醫療內實際支付限額為500元。

第九條 參保人員有下列情形之一的,不享受門診統籌待遇:

(一)在未簽約醫療機構發生的門診醫療費用；

(二)中斷繳費或在等待期內發生的門診醫療費用；

(三)住院期間發生的門診醫療費用；

(四)違法犯罪、打架斗毆、酗酒、吸毒及自殺、自殘(非精神病)以及其他責任事故發生的門診醫療費用；

(五)其他不符合門診統籌支付規定的醫療費用。

第三章

醫療管理服務及費用結算

第十條

各級醫療保險經辦機構負責門診統籌管理服務工作。

第十一條

門診統籌實行定點就醫制度。定點醫療機構原則上在鄉鎮、街道、社區衛生服務中心(站)、各大(中)專院校門診部等基層醫療衛生機構中按以下程序確定:

(一)基層醫療衛生機構向人力資源社會保障部門提出申請；

(二)縣市區人力資源社會保障部門進行初審；

(三)人力資源社會保障部門對初審合格的基層醫療衛生機構進行公示或征求社區群眾意見；

(四)由市人力資源社會保障部門審查決定后,醫療保險經辦機構與定點醫療機構協商簽訂協議；

(五)市人力資源社會保障部門統一向社會公布定點醫療機構。

第十二條

各級醫療保險經辦機構與門診統籌定點醫療機構建立風險控制和費用分擔機制,通過談判簽訂包括服務數量、服務質量、醫療待遇支付、費用結算方式、獎懲措施等內容的協議,明確雙方的權利義務,共同履行協議。

第十三條

門診統籌實行定點簽約制度。

參保人員在全市范圍內自愿選擇一家門診統籌定點醫療機構,作為本人普通門診就醫的定點醫療機構,并與之簽訂服務協議,原則上一年一定,醫療內不得變更,期滿可續簽或者轉簽。

參保人員在醫療內到選定的門診統籌定點醫療機構進行簽約,也可以在首次門診就醫時直接到門診統籌定點醫療機構簽約,自簽約之日起享受門診統籌醫療待遇。

第十四條

參保人員在簽約定點醫療機構就醫時只需結清個人負擔部分,應當由門診統籌基金支付部分,由醫療保險經辦機構與門診統籌定點醫療機構定期結算。

第十五條

積極探索建立基層首診和雙向轉診就醫機制,隨著本市分級醫療體系的形成,逐步規范基層醫療機構上轉病人,促進醫院下轉病人,形成合理的就醫格局。

第十六條

門診統籌費用由醫療保險經辦機構與門診統籌定點醫療機構按照“總量控制、按月定額結算、年終清算”的方式結算。

清算時,門診統籌定點醫療機構全年實際發生符合支付范圍的門診費用,不超過當簽約參保人員每人每年籌集標準之和的,結余部分定點醫療機構結轉下使用；合理超支在10%以內(含)的部分,根據考核情況,統籌基金按60%左右的比例負擔；合理超支在10-20%(含)的部分,根據基金承受能力,統籌基

40%左右的比例負擔；超支20%以上的部分,由定點醫療機構負擔。

根據醫療保險經辦機構提供的支出計劃,各級財政部門在復核審批后將資金及時劃撥到醫療保險經辦機構“社會醫療保險基金支出專戶”。

第四章

監督管理

第十七條 市人力資源社會保障部門應當加強對定點醫療機構的監督檢查,按照有關規定,建立門診統籌定點醫療機構考核制度。考核包括日常核查和年終考核,考核結果與醫療費用償付及獎懲掛鉤。

第十八條 定點醫療機構發生下列行為之一的,由醫療保險經辦機構按醫療保險服務協議處理；情節嚴重的,由人力資源社會保障行政部門責令其限期整改,直至取消定點資格；構成犯罪的,依法移交司法機關處理:

(一)診治時未認真核對患者身份,將非參保對象或其他人的門診醫療費用列入支付范圍的；

(二)偽造、涂改處方及費用單據憑證,弄虛作假套取醫療保險基金的；

(三)將基本醫療保險藥品目錄范圍外的藥品或以物代藥納入支付范圍的；

(四)不執行統一收費標準,對參保人員提高收費價格或額外收取附加費用的；

(五)將保健藥品及生活用品串換成基本醫療保險支付項目出售給參保人員的；

(六)故意隱瞞事實或阻撓醫保工作人員正常檢查和管理工作的；

(七)違反國家、省和市基本醫療保險政策規定的其他行為。

第十九條

參保人員以弄虛作假、將社保卡轉借他人等手段騙取醫療費用的,由醫療保險經辦機構責令退還已支付的統籌基金,并取消本人當享受門診醫療待遇的資格。構成犯罪的,依法移交司法機關處理。

第二十條

人力資源社會保障行政部門及其所屬醫療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守的,由人力資源社會保障行政部門按規定嚴肅處理,追究責任。構成犯罪的,依法移交司法機關處理。

第五章

附 則

第二十一條

門診統籌籌資標準、醫療待遇水平及職工基本醫療保險個人賬戶計入比例需要調整時,由市人力資源社會保障部門會同市財政部門共同提出意見報市政府同意后組織實施。

基層醫療衛生機構常用診療項目由市人力資源社會保障局另行制定并根據需要適時調整。

第二十二條

本辦法自2013年1月1日起施行,有效期為5年。本辦法實施后,以往有關規定與本辦法不一致的,按本辦法規定執行。