第一篇：佛山市禪城區申請基本醫療保險門診特定病種治療須知

佛山市禪城區申請基本醫療保險門診特定病種治療須知

一、申請條件：參保人員患有《佛山市禪城區城鎮職工基本醫療保險門診特定病種管理試行辦法》（佛勞社〔2006〕43號）中規定的門診特定病種（見附表）之一的疾病，均可以從2006年4月1日起申請門診治療。

二、申請辦法

（一）參保人員持本人身份證、醫保IC卡及相關病歷、疾病診斷證明、檢查、化驗報告單等到指定醫院醫保窗口或醫保經辦機構申請登記（領失業保險金的失業人員，尚須提供市社保局失業科證明）。指定醫院有市一醫院（電話：83812894）、市一醫腫瘤醫院（電話：83316624）、市二醫院（電話：83391473）、市中醫院（電話：82290959）、禪城區中心醫院（電話：82261170）。需在醫保經辦機構申請登記的，禪城區參保人員到汾江南路40號社保禪城分局醫療保險綜合股（咨詢電話：88017003）辦理；市直參保人員到輕工三路市社會保險基金管理局醫療科（咨詢電話：82981115、82981159、82981195）辦理。

（二）經市社會保險基金管理局醫保部門初步核定的符合申請門診特定病種治療條件的登記人員，由社保局確定體檢日期、地點、項目并提前通知和發體檢表進行免費體檢。

（三）參保人員接到體檢通知須在社保局指定的體檢日期到指定的地點進行所申請的病種體檢。體檢的結果符合所申請病種的，由社保局通知參保人員簽訂有關協議，確定雙方應遵守的有關事項。因特殊情況逾期未體檢的，延至下次體檢。

三、醫療規定

（一）參保人員在協議有效期內，自行選定的一間醫療保險定點醫院門診就醫，所發生的納入基本醫療保險門診特定病種范圍的醫療費用，按《佛山市城鎮職工基本醫療保險費用支付范圍管理辦法》和《廣東省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》及有關規定核定報銷。

（二）參保人員對選定醫院的服務不滿意，三個月后可向醫療保險經辦機構申請更換另一間定點醫院。

（三）在未選定的醫院就醫、以及使用與治療特定病種不相符的藥品和治療項目所發生的費用不納入報銷范圍。

四、保險待遇：

（一）限額標準：門診特定病種限額標準（見附表）與基本醫療保險住院報銷費用，一并計算在基本醫療保險年度累計統籌基金最高支付限額內和職工補充醫療保險年度累計最高支付限額內。參保人員患兩種以上門診特定病種時，限額標準按其最高限額標準的一種核定。參保人員在門診特定病種治療協議有效期內住院的，按日計算扣減相應的門診限額標準。

（二）報銷比例：納入基本醫療保險門診特定病種范圍的醫療費用，由統籌基金按如下比例支付：惡性腫瘤（放、化療治療）的醫療費用按90％支付；其他門診特定病種的醫療費用，在職人員按70％支付，退休人員按80％支付。門診特定病種醫療費用報銷不設起付標準。

（三）報銷辦法：參保人員在簽訂協議有效期內的門診特定病種醫療費用，按直接結算和墊付報銷兩種辦法辦理。在市區內有電腦聯網的定點醫院就醫的，憑本人身份證、醫保IC卡在醫院直接結算，屬于個人自付費用，由個人與醫院直接結算；屬于醫保統籌基金支付費用，由市社保局與醫院結算。在市區電腦未聯網的定點醫院或異地定點醫院就醫的，就醫后3個月內持本人身份證、醫保IC卡、病歷、費用明細清單或處方復印件以及醫療收費收據，禪城區參保人員到社保禪城分局醫療保險綜合股報銷，市直參保人員到市社保局醫療保險基金管理科報銷。超過3個月未報銷的費用不予辦理。

五、其他規定：

（一）體檢結果不符合所申請病種或沒有經過體檢的參保人員，不能按門診特定病種辦理。

（二）門診特定病種體檢結果有效期為一年。參保患者逾期需繼續在門診治療的，須重新申請，經體檢后檢查結果符合所申請的特定病種的，才能享受次年的門診特定的病種保險待遇。

佛山市社會保險基金管理局

2006年3月8日

第二篇：《茂名市基本醫療保險門診特定病種認定標準》

茂名市城鎮職工基本醫療保險門診特定

病種認定標準

（一）高血壓Ⅱ期以上

1.確診為高血壓病（需有診斷證明），需要長期藥物治療者；

2.提供3次以上不同日期測血壓≥140/90mmHg及半年內的門診或住院診治記錄；

3.有以下條件之一：

（1）心室肥厚：有二級以上醫院超聲心動圖結果出現左心室擴大≥55mm（舒張期）或室間隔≥12mm以上或1次核素心室顯像結果左心室擴大或心肌增厚；

（2）腎損害或腎功能不全者：提供半年病史記錄，有4次尿蛋白+以上，或3次檢測血肌酐≥142umol/L者（每次間隔一周以上），并至少有超聲或造影檢查排除其它泌尿系統疾病；

（3）有頸、腎、四肢動脈狹窄的彩色B超、CT、MR或血管造影術檢查結果報告；

（4）有腦梗塞或腦出血的CT、MR的結果；

（5）有符合冠心病享受特定病種條件者（見冠心病條件）；

（6）出現心力衰竭病史、診治經過的病歷記錄資料，X光胸片結果有典型肺水腫征象、超聲心動圖結果有心肌收縮

力下降（左心室EF≤45%）；

（7）有夾層動脈瘤的CT或MR或血管造影術結果者；（8）有眼底出血或視神經乳頭水腫。認定標準：同時具備以上1、2、3項即可。

（二）冠心病

1.心絞痛型

（1）提供診斷證明、門診或住院診療記錄、既往高血壓、糖尿病、高脂血癥病病史診療記錄；

（2）無創檢查：發作當時及發作前后12導聯常規心電圖（或動態心電圖）的典型表現、平板運動心電圖、核素心臟負荷試驗（ECT）結果中有2項以上陽性者，需提供必要的鑒別診斷檢查資料如胸片、超聲心動圖等排除其它心臟病及或其它疾病；

（3）選擇性冠狀動脈造影的結果顯示：1支或多支冠狀動脈狹窄的程度達50%以上。

認定標準：同時具備（1）+（2）或（1）+（3）項即可。2.心肌梗死型

（1）提供診斷證明、門診或住院診療記錄；（2）心電圖檢查：符合心肌梗死（ST段抬高、病理性Q波、T波倒臵及其動態改變）的心電圖至少2份；

（3）心酶譜檢查：肌酸磷酸激酶（CK）、肌酸磷酸激酶

同工酶（CK－MB）、肌鈣蛋白I和T等血清酶檢測結果符合心梗變化。

認定標準：同時具備（1）+（2）或（1）+（3）項即可。3.缺血性心肌病型

（1）提供診斷證明、門診或住院診療記錄；（2）伴有①心律失常（頻發性室性早搏、房顫、2度Ⅱ型以上房室傳導阻滯、室速、室撲、室顫、病竇綜合癥）的表現、心電圖報告及診治記錄資料；或②心力衰竭的門診或住院治療記錄和X光、超聲心動圖的陽性報告；

（3）運動心電圖陽性報告或核素心肌顯像結果心肌缺血；

（4）選擇性冠狀動脈造影的結果顯示1支或多支冠狀動脈狹窄至少50%以上。

認定標準：同時具備（1）+（2）+（3）或（1）+（2）+（4）項即可。

（三）慢性心功能不全

1.左心衰竭：以肺淤血及心排血量降低表現為主。（1）癥狀：①程度不同的呼吸困難：A.勞力性呼吸困難;B.端坐呼吸;C.夜間陣發性呼吸困難;D.急性肺水腫。②咳嗽、咳痰、咯血。③乏力、疲倦、頭暈、心慌。④少尿及腎

功能損害癥狀。

（2）體征:①肺部濕性啰音。②心臟體征：除基礎心臟病的固有體征外，慢性左心衰的患者一般均有心臟擴大（單純舒張性心衰除外）、肺動脈瓣區第二心音亢進及舒張期奔馬律。

2.右心衰竭：以體靜脈淤血的表現為主。

（1）癥狀：①消化道癥狀：胃腸道及肝臟淤血引起腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等是右心衰最常見的癥狀。②勞力性呼吸困難。

（2）體征：①水腫：其特征為首先出現于身體最低垂的部位，常為對稱性可壓陷性。胸腔積液更多見于同時有左、右心衰時，以雙側多見，如為單側則以右側更為多見。②頸靜脈征：頸靜脈搏動增強、充盈、怒張是右心衰時的主要體征，肝頸靜脈反流征陽性則更具特征性。③肝臟腫大：肝臟因淤血腫大常伴壓痛，持續慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出現黃疸、肝功能受損及大量腹水。④心臟體征：除基礎心臟病的相應體征之外，右心衰時可因右心室顯著擴大而出現三尖瓣關閉不全的反流性雜音。

3.全心衰竭

右心衰繼發于左心衰而形成的全心衰，當右心衰出現之后，右心排血量減少，因此陣發性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。擴張型心肌病等表現為左、右心室同時衰竭者，肺淤血癥狀往往不很嚴重，左心衰的表現主要為心排血量減少的相關癥狀和體征。

4.臨床檢查有下列一項檢查陽性者：

（1）X線檢查；（2）超聲心動圖：LVEF≤40%為收縮期心力衰竭的診斷標準。舒張功能不全時，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低；（3）放射性核素檢查；（4）心-肺吸氧運動試驗；（5）有創性血流動力學檢查。

認定標準：具備診斷證明、門診或住院診療記錄，同時符合以上1+4、2+4或3+4即可。

（四）肝硬化失代償期

既往有肝硬化失代償期半年以上的病史資料，包括入院記錄或門、急診就診病歷資料，有導致肝硬化的病因（如慢性病毒性肝炎等）且伴以下情況者：

1.門脈高壓

（1）鋇餐或胃鏡下提示食管和/或胃底靜脈曲張（Ⅰ度或以上）

（2）B超、CT、MR提示有脾大（成年男女厚徑分別超過4cm、3.7cm，或傳統長徑超過8cm，最大長徑超過11cm；在沒有脾下垂的情況下，脾下極超過肋下和門靜脈增寬≥14mm）；

（3）二至三系血細胞減少：白細胞≤3.5×10/L，血紅

蛋白≤100g/L,血小板≤80×10/L（2次或以上不同日的檢驗結果）；

符合以上任何2條為符合標準1。2.有以下肝功能損害證據：

（1）白蛋白（ALB）≤28g/L，A/G≤1；（2）總膽紅素（TBIL）≥51umol/L；（3）凝血酶原時間（PT）≥18S。符合以上任何2條為符合標準2。3.病理檢查：有假小葉形成； 4.出現以下并發癥之一者：（1）B超、CT、MR等提示有腹水；

（2）上消化道出血：出現嘔血、嘔咖啡樣物、排黑便，總量≥400ml，或出現嘔血排黑便后血壓＜90/60mmHg，心率＞100次/分；

（3）肝性腦病：Ⅰ期以上，出現性格改變和行為失常或昏睡、精神錯亂甚至昏迷，體查：定向力和理解力減退，對時、地、人的概念混亂，不能完成簡單的計算和智力構圖（如搭積木、用火柴桿擺五角星等）存在撲翼樣震顫，可引出明顯神經體征，如腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽性，查血氨大于正常參考值72umol/L；

（4）肝腎綜合癥：出現自發性少尿（24小時尿量≤400ml）或無尿（24小時尿量≤100ml）、氨質血癥（血肌酐

高于正常但＜450umol/L），低鈉血癥（血清鈉濃度135mmol/L）；

（5）肝肺綜合癥：呼吸＞22次/分，動脈血氣分析PaO2＜60mmHg，伴或不伴PaCO2＞50mmHg。

認定標準：具備診斷證明、門診或住院診療記錄，同時符合以上1+2+4或3+4項即可。

（五）慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動期）

1.慢性乙型病毒性肝炎（活動期）

（1）診斷證明、半年以上的門診或住院診療記錄；（2）肝功能檢查：血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）＞80U/L或天門冬酸氨基轉移酶（AST）＞80U/L，并排除脂肪肝等其他因素所致；

（3）HBV-DNA≥10copy/ml（陽性）；

（4）肝組織病理檢查提示慢性肝炎改變，S≥2級或G≥2級；

（5）需長期藥物治療者。

認定標準：同時具備（1）+（2）+（3）+（5）或（1）+（2）+（4）+（5）項即可。

2.慢性丙型病毒性肝炎（活動期）

（1）診斷證明、半年以上的門診或住院診療記錄；（2）肝功能檢查：血清丙氨酸基轉移酶（ALT）＞80U/L

或天門冬酸氨基轉移酶（AST）＞80U/L，并排除脂肪肝等其他因素所致；

（3）HCV－RNA≥10copy/ml（陽性）或抗－HCV陽性；（4）肝組織病理檢查提示慢性肝炎改變，S≥2級或G≥2級；

（5）需長期藥物治療者。

認定標準：同時具備（1）+（2）+（3）+（5）或（1）+（2）+（4）+（5）項即可。

（六）慢性阻塞性肺氣腫（中度及中度以上）

1.診斷證明、門診或住院診療記錄；

2.有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀，有長期吸煙、職業粉塵、室內外空氣污染等危險因素接觸史；

3.X線檢查可伴或不伴肺氣腫，同時符合下列條件之一： ①肺功能檢查（吸入支氣管擴張劑后）FEV1/FVC < 70%； FEV1 < 50%預計值；

②既往1年COPD急性加重次數（需住院治療）> 2 次； ③伴慢性呼吸衰竭：PaO2 < 60mmHg(8 kpa)，PaCO2 > 50mmHg(6.67 kpa)；

④伴肺動脈高壓、肺源性心臟病或有右心功能不全（符合下列條件之一）：

A.X線檢查:a.右下肺動脈干擴張：橫徑>15mm或右下肺

動脈橫徑與支氣管橫徑比值>1.07，或經動態觀察較原右下肺動脈干增寬2mm以上;b.肺動脈段凸出高度>3mm;c.中心肺動脈擴張和外周分支纖細兩者成鮮明對比;d.圓錐部突出顯著或錐高>7mm;e.右心室增大。

具有上述a—d項中的二項以上或e為符合條件A。B.心電圖檢查:a.額面平均電軸 > +90度;b.V1 R/S >1;c.重度順鐘向轉位（V5 R/S< 1）;d.R V1+S V5>1.2mv;e.avR R/S或 R/Q >1;f.V1-3呈QS、Qr、qr（除外心肌梗塞）;g.肺性P波,P電壓>0.22mv或P電壓>0.2mv呈尖峰型，結合電軸>-80度；當低電壓時P電壓>1/2R，呈尖峰型，電軸> +80度。

具有上述a—g項中的一項以上為符合條件B。C.超聲心動圖檢查:a.右室流出道 > 30mm;b.右心室內徑>20mm;c.右心室前壁厚度> 5mm，或有前壁搏動幅度增強者;d.左/右室內徑比值< 2;e.右肺動脈內徑>18mm，或肺動脈干>20mm;f.右室流出道/左房內徑比值>1.4;g.肺動脈瓣曲線出現肺動脈高壓征象。

具有上述a—g項中的二項以上為符合條件C。認定標準：同時具備以上3項即可。

（七）慢性腎功能不全（尿毒癥期）

1.慢性腎功能衰竭（尿毒癥期，不需透析治療）

（1）有導致慢性腎功能不全的基礎疾病的入院記錄，提供二、三級醫院相關疾病三個月以上門診或住院診療記錄及疾病診斷證明；

（2）提供在二、三級醫院不同日期二次門診血肌酐（Scr≥178μmol/L）檢測報告；

（3）腎小球濾過率（CCr）：CCr≤50ml/min/1.73m或GFR≤50ml/min/1.73m。

認定標準：同時具備（1）+（2）或（1）+（3）即可。2.慢性腎功能衰竭（尿毒癥期，需透析治療）（1）有導致慢性腎功能不全的基礎疾病的入院記錄，提供二、三級醫院相關疾病三個月以上的門診或住院診療記錄及疾病診斷證明；

（2）提供在二、三級醫院不同日期二次門診血肌酐（Scr≥178μmol/L）檢測報告；

（3）腎小球濾過率（CCr）：CCr≤50ml/min/1.73m或GFR≤50ml/min/1.73m。

（4）血液透析病人提供最近一個月內三次及以上血液透析記錄資料；

（5）腹膜透析病人提供1次腹膜透析臵管術后腹部平片診斷資料和最近一個月內10次及以上腹膜透析記錄資料。

認定標準：同時具備（1）+（2）+（4）、（1）+（2）+（5）（1）+（3）+（4）或（1）+（3）+（5）即可。

（八）器官（肝臟、腎臟、心臟）移植后抗排異反應治療

1.器官移植前的相關病史資料；

2.國家衛生部認定的具有器官移植手術準入資格的醫院進行器官移植的手術記錄、入院記錄、診斷證明書、出院小結;3.器官移植后抗排斥治療的門診就診記錄。認定標準：同時具備以上3項即可。

（九）類風濕關節炎

1.晨僵至少1小時，持續時間超過6周；

2.3個或以上關節區的關節炎（紅、腫、熱、痛）且持續時間超過6周（相關的關節區指：雙側近端指間關節、掌指關節、腕、肘、膝、踝關節和跖趾關節）；

3.手關節炎：腕、掌指、近端指間關節中至少有一個區域腫脹，持續時間超過6周；

4.對稱性關節炎：左右兩側相同的關節區關節炎持續時間超過6周；

5.類風濕結節；

6.血清類風濕因子（RF）高滴度陽性（大于1：32）或抗環瓜氨酸肽抗體（抗CCP）陽性；

7.影像學改變：手和腕關節X線、CT或MRI有典型的類風濕關節炎改變（必須包括骨侵蝕或關節骨質疏松表現）。

認定標準：具備診斷證明、門診或住院診療記錄，同時符合上述7項中4項以上，且排除其它骨關節病變如骨關節炎或其它結締組織病如系統性紅斑狼瘡等即可。如有條件醫院可參照美國風濕病學會(ACR）/歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）2009年類風濕關節炎診斷標準。

（十）糖尿病

1.有明顯的臨床癥狀；如多尿、多飲、多食和消瘦、多種感染等，非同一天在我市二級及二級以上定點醫院檢測2次空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2小時血糖（OGTT）≥11.1 mmol/L或隨機血糖11.1 mmol/L的檢驗報告；

2.提供診斷證明、3年以上糖尿病門診或住院診療記錄； 3.合并有糖尿病性視網膜病變或糖尿病足的其中一種并發癥；

4.合并有糖尿病性心臟病、腦梗塞、腦出血、糖尿病腎病、周圍神經病變的其中兩種并發癥。

認定標準：同時具備1+2+3或1+2+4項即可。備注：①血糖是指靜脈血漿或血清葡萄糖； ②以上條件不包括應激狀態下的一次性血糖升高； ③妊娠期糖尿病或妊娠期間發現的血糖升高須待產后6周以后作檢查才能認定。

（十一）惡性腫瘤

1.惡性腫瘤（放、化療）

不同部位惡性腫瘤有不同的癥狀，可根據臨床表現、影像、內窺鏡、細胞學或病理活檢確診。

（1）出具二、三級醫院相關專科醫師出具的惡性腫瘤診斷證明書；

（2）出具相關的病理、實驗室或者影像學等檢查結果；（3）提供入院記錄、放療或化療的醫囑記錄。認定標準：同時具備以上3項即可。

2.惡性腫瘤（非放、化療）

（1）出具二、三級醫院相關專科主治或以上醫師出具的惡性腫瘤診斷證明書；

（2）出具相關的病理、實驗室或者影像學等檢查結果；（3）提供入院記錄。

認定標準：同時具備以上3項即可。

（十二）地中海貧血

1.β珠蛋白生成障礙性貧血（1）臨床表現具備以下二項者： ①貧血； ②黃疸；

③脾腫大（脾已切除者除外）。

（2）實驗室檢查符合以下全部標準： ①Hb＜80g/L，呈小細胞低血色素性貧血； ②網織紅細胞增多（＞1.5%）； ③粒/紅比例減少或倒臵；

④血紅蛋白電泳：HbF＞10%或β珠蛋白生成障礙性貧血基因分析（至少1個基因缺陷）。

認定標準：符合（1）+（2）項并提供診斷證明、門診或住院治療記錄、上述檢查檢驗報告即可。

2.α珠蛋白生成障礙性貧血（1）臨床表現具備以下二項： ①貧血； ②黃疸；

③脾腫大（脾已切除者除外）。（2）實驗室檢查符合以下全部標準： ①Hb＜80g/L，呈小細胞低血色素性貧血； ②網織紅細胞增多（＞1.5%）； ③粒/紅比例減少或倒臵；

④α（表現型為2個以上肽鏈缺陷）或既有α肽鏈缺陷又有β珠蛋白生成障礙性基因缺陷。

認定標準：符合（1）+（2）項并提供診斷證明、門診或住院治療記錄、上述檢查檢驗報告即可。

（十三）再生障礙性貧血

1.提供二、三級醫院入院記錄及疾病診斷證明； 2.一系至三系血細胞減少（WBC＜4.0×10/L、Hb＜120g/L（男）、Hb＜110g/L（女）、Plt＜100×10/L）；

3.網織紅細胞絕對值減少Ret＜75×10/L;4.無明顯肝、脾、淋巴結腫大； 5.骨髓檢查需符合以下條件之一：（1）兩個部位骨穿示骨髓增生低下；

（2）一個部位骨穿示骨髓增生低下，骨髓三系血細胞減少，骨髓小粒非造血細胞比例＞50%；

（3）骨髓穿刺細胞學檢查及骨髓活檢均提示巨核細胞缺如；

（4）骨髓活檢提示骨髓脂肪化。

認定標準：同時具備第1、5項和第2～4項中的任何2項即可。

（十四）血友病

1.提供二級或三級醫院診斷證明、入院記錄； 2.簡易凝血活酶生成試驗（STGT）、活化部分凝血活酶時間測定（APTT）、血漿凝血因子(Ⅷ)活性測定、血漿凝血因子(Ⅸ)活性測定、凝血酶時間測定(TT)等檢查結果報告；

3.排除標準：排除獲得性血友病、血管性血友病和中毒

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等原因引起的凝血因子缺乏出血。

認定標準：同時具備以上3項即可。

（十五）帕金森病

1.運動減少:啟動隨意運動的速度緩慢。疾病進展后重復性動作的運動速度及幅度均降低。

2.至少存在下列 1項特征:(1)肌肉僵直;(2)靜止性震顫;(3)姿勢不穩。.必須具備下列3項或3項以上特征：（1）單側起病;（2）靜止性震顫;（3）逐漸進展;（4）發病后多為持續性的不對稱性受累;（5）對左旋多巴的治療反應良好(70%～100%);（6）左旋多巴導致的嚴重的異動癥;（7）左旋多巴的治療效果持續 5年或 5年以上;（8）臨床病程 10年或 10年以上。

4.排除標準：排除帕金森疊加癥、帕金森綜合征、腦腫瘤、甲狀腺功能減退癥等疾病。

5.需要藥物干預治療者。

認定標準：具備診斷證明、門診或住院診療記錄，同時符合上述5項即可。

（十六）重性精神病

1.精神分裂癥

本癥是一組病因未明的精神病，多起病于青壯年，常緩慢起病，具有思維、情感、行為等多方面障礙，及精神活動不協調。通常意識清晰，智能尚好，有的病人在疾病過程中可出現認知功能損害。自然病程多遷延，呈反復加重或惡化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態。

【癥狀標準】至少有下列2項，并非繼發于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型分裂癥另規定：

（1）反復出現的言語性幻聽；

（2）明顯的思維松馳、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內容貧乏；

（3）思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強制性思維；

（4）被動、被控制，或被洞悉體驗；

（5）原發性妄想（包括妄想知覺，妄想心境）或其他荒謬的妄想；

（6）思維邏輯倒錯、病理性象征性思維，或語詞新作；（7）情感倒錯，或明顯的情感淡漠；（8）緊張綜合癥、怪異行為，或愚蠢行為；（9）明顯的意志減退或缺乏。

【嚴重標準】自知力障礙，并有社會功能嚴重受損或無法進行有效交談。

【病程標準】

（1）符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續1個月，單純型另有規定。

（2）若同時符合分裂癥和情感性精神障礙的癥狀標準，當情感癥狀減輕到不能滿足情感性精神障礙癥狀標準時，分裂癥狀需繼續滿足分裂癥的癥狀標準至少2周以上，方可診斷為分裂癥。

【排除標準】排除器質性精神障礙、精神活性物質和非成癮特所致精神障礙。

2.雙相情感障礙

目前發作符合某一型躁狂或抑郁標準，以前有相反的臨床相或混合性發作，如在躁狂發作后又有抑郁發作或混合性發作。

（1）雙相障礙，目前為輕躁狂。

目前發作符合輕躁狂標準，以前至少有1次發作符合某一型抑郁標準。

（2）雙相障礙，目前為無精神病性癥狀的躁狂。

目前發作符合無精神病性癥狀的躁狂標準，以前至少有1次發作符合某一型抑郁標準。

（3）雙相障礙，目前為有精神病性癥狀的躁狂。目前發作符合有精神病性癥狀的躁狂標準，以前至少有1次發作符合某一型抑郁標準。

（4）雙相障礙，目前為輕抑郁。

目前發作符合輕抑郁標準，以前至少有1次發作符合某一型躁狂標準。

（5）雙相障礙，目前為無精神病性癥狀的抑郁。目前發作符合無精神病性癥狀的抑郁標準，以前至少有1次發作符合某一型躁狂標準。

（6）雙相障礙，目前為有精神病性癥狀的抑郁。

目前發作符合有精神病性癥狀的抑郁標準，以前至少有1次發作符合某一型躁狂標準。

（7）雙相障礙，目前為混合性發作。【診斷標準】

(1)目前發作以躁狂和抑郁癥狀混合或迅速交替（即在數小時內）為特征，至少持續2周躁狂和抑郁癥狀均很突出；

(2)以前至少有1次發作符合某一型抑郁標準或躁狂標準。

（8）其他或待分類的雙相障礙。

雙相障礙，目前為快速循環發作。

在過去12個月中，至少有4次情感障礙發作，每次發作符合輕躁狂或躁狂發作、輕抑郁或抑郁發作，或情感障礙的混合性發作標準。

3.偏執性精神障礙

偏執性精神障礙指一組以系統妄想為主要癥狀，而病因未明的精神障礙，若有幻覺則歷時短暫且不突出。在不涉及

妄想的情況下，無明顯的其他心理方面異常。

【癥狀標準】以系統妄想為主要癥狀，內容較固定，并有一定的現實性，不經了解，難辨真偽。主要表現為被害、嫉妒、夸大、疑病或鐘情等內容。

【嚴重標準】社會功能嚴重受損和自知力障礙。【病程標準】符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續3個月。

【排除標準】排除器質性精神障礙、精神活性物質和非成癮特所致精神障礙、分裂癥，或情感性精神障礙。

認定標準：符合上述精神障礙性病癥中的其中一種疾病的診斷標準（癥狀標準、嚴重標準、病程標準、排除標準），由專科醫院出具的診斷證明書、入院記錄及半年以上的治療史即可。

4.分裂情感性精神病［分裂情感性精神障礙］ 指一組分裂癥狀和情感癥狀同時存在又同樣突出，常有反復發作的精神病。分裂癥狀為妄想、幻覺，及思維障礙等陽性精神病性癥狀，情感性癥狀為躁狂發作或抑郁發作癥狀。

【癥狀標準】同時符合分裂癥和情感性精神障礙躁狂或抑郁發作的癥狀標準。

【嚴重標準】社會功能嚴重受損和自知力不全或缺乏。【病程標準】符合癥狀標準的分裂癥狀與情感癥狀在整

個病程中同時存在至少2周以上，并且出現與消失的時間較接近。

【排除標準】排除器質性精神障礙、精神活性物質和非成癮物質所致精神障礙、分裂癥，或情感性精神障礙。

【說明】 如在不同發作中分別表現以分裂性癥狀或情感性癥狀為主要臨床相，仍按每次發作的主要臨床相作出各自的診斷。

分裂情感性精神病分型：

（1）分裂情感性精神病，躁狂型；（2）分裂情感性精神病，抑郁型；（3）分裂情感性精神病，混合型。5.嚴重精神發育遲滯

精神發育遲滯指一組精神發育不全或受阻的綜合征，特征為智力低下和社會適應困難，起病于發育成熟以前（18歲以前）。本癥可單獨出現，也可同時伴有其他精神障礙或軀體疾病。其智力水平（按標化的智力測評方法得出）低于正常。智商在70～86為邊緣智力。精神發育遲滯如能查明病因，則應與原發疾病的診斷并列。

【說明】我國常用Wechsler智力測驗測評智商，并建議用兒童社會適應行為量表測評社會功能。

（1）重度精神發育遲滯。【診斷標準】

①智商在20～34之間，心理年齡約3～6歲； ②表現顯著的運動損害或其他相關的缺陷，不能學習和勞動；

③生活不能自理；

④言語功能嚴重受損，不能進行有效的語言交流。（2）極重度精神發育遲滯。【診斷標準】

①智商在20以下，心理年齡約在3歲以下； ②社會功能完全喪失，不會逃避危險； ③生活完全不能自理，大小便失禁； ④言語功能喪失。

認定標準：符合上述重癥精神病中的其中一種疾病的診斷標準（癥狀標準、嚴重標準、病程標準、排除標準），由專科醫院出具的診斷證明書、入院記錄及半年以上的治療史即可。

（十七）癲癇（需長期服藥的）

1.提供二級或三級醫院診斷證明、近半年的住院或門診診療記錄；

2.經CT、MRI或腦電圖等輔助檢查證實； 3.需要長期藥物治療者。

認定標準：同時具備以上3項即可。

（十八）腦血管疾病后遺癥（腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥）

1.提供既往急性腦血管病（如：腦出血、腦梗死、蛛網膜下腔出血、顱內靜脈系統血栓形成、顱內動脈瘤、顱內血管畸形、腦動脈炎等）病史資料、診斷證明、半年以上的門診或住院診治記錄；

2.經CT、MRI或血管造影等輔助檢查證實；

3.經過門診、住院治療后仍遺留以下一種或多種肢體功能障礙者。

（1）運動障礙：偏癱、單肢癱、吞咽困難、眼球活動障礙、肌肉攣縮、共濟推敲、行走不穩；

（2）大、小便功能障礙：大、小便失禁；

（3）智能障礙：血管性癡呆、言語障礙、行為障礙、定向力障礙等；

（4）意識障礙；

（5）繼發性癲癇（腦血管意外后引起的肢體抽搐）。認定標準：同時具備以上3項即可。

（十九）造血干細胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）

1.造血干細胞移植前的相關病史資料；

2.國家衛生部認定的具有造血干細胞手術準入資格的

醫院進行造血干細胞的手術記錄、入院記錄、診斷證明書、出院小結、相關檢查報告;3.造血干細胞移植后抗宿主病及感染的住院或門診治療記錄。

認定標準：同時具備以上3項即可。

(二十)白內障（手術）

1.凡是各種原因如老化、遺傳、局部營養障礙、免疫與代謝異常、外傷、中毒、輻射等，都能引起晶狀體代謝紊亂，導致晶狀體蛋白質變性而發生混濁，稱為白內障。此時光線被混濁晶狀體阻擾無法投射在視網膜上，就不能看清物體。世界衛生組織對晶狀體發生變性和混濁，變為不透明，以至影響視力，而矯正視力在0.7或以下者，才歸入白內障診斷范圍。

2.眼底檢查符合白內障的眼底病變。3.行白內障手術治療。

認定標準：同時具備以上3項，由醫院出具診斷證明書、白內障手術記錄、術前眼底檢查報告即可。

(二十一)泌尿系結石（體外碎石）

1.泌尿系結石是腎、輸尿管、膀胱、尿道結石的總稱。以突然發生的劇烈腰痛、牽引少腹，尿頻、尿急、尿痛、尿

色混濁，甚至尿中有血或砂石為主要臨床表現。

2.腹部 X線平片可見結石陰影或B型超聲波檢查可見結石光團。

認定標準：同時具備以上2項，由醫院出具的診斷證明書、體外碎石記錄、術前腹部 X線平片或B超檢查報告即可。

第三篇：黔東南州級城鎮職工基本醫療保險特定病種門診治療管理辦法

州級城鎮職工基本醫療保險特定病種門診治療

管理辦法

為進一步加強州級城鎮職工基本醫療保險特定病種門診治療管理，規范審批和費用結算，減輕特定病種口才個人帳戶不夠支付的困難，根據國家和省有關規定，結合我州實際，制定本辦法。

一、特定病種納入門診治療管理原則

（一）按照“以收定支”的原則，費用支付不超過基本醫療保險統籌基金的隨能力。

（二）符合特定病種的診斷標準。

二、納入門診治療管理的特定病種

（一）各種惡性腫瘤：符合惡性腫瘤診斷標準，具有病理診斷或影象學檢查報告者，術后放、化療。

（二）腦血管疾病（恢復期）：符合腦血管疾病診斷標準，具有肢體功能障礙、偏癱、失語者，治療不超過兩年。

（三）糖尿病：具有糖尿病的典型臨床表現，化驗檢查符合糖尿病診斷標準（必須薌治療者）。

（四）慢性腎功能衰竭：化驗檢查腎功能明顯改變，符合慢性腎衰診斷標準。

（五）慢性肝炎、肝硬化：肝功能明顯損害，肝功能失代償初期，無消化道大出血者，無腹水。

（六）結核病：經檢查診為結核病，并有防治部門有效證明者。

（七）高血壓病：二期以上高血壓，必須長期藥物維持治療者。（即血壓達到確診水平，并有下列各項中一項者：①體驗、X線、心電圖或超聲檢查見有左心室肥大；②眼底檢查見眼底動脈普遍或局部變窄；③尿蛋白或血漿肌酐濃度輕度升高者）。

（八）其他個別特殊疾病須經專家委員會鑒定后，方可納入門診特定病種管理。

三、特定病種的申請、審批

特定病種申請、審批每年組織二次。上半年3月份為申報時間，4月份審批；下半年9月份為申報時間，10月份審批。各參保單位按規定時間申報，州醫療保險結算中心（以下簡稱醫保中心）不再另行通知。

（二）申請辦理特定病種門診治療的參保人員，須填寫《黔東南州職工醫療保險特定病種門診治療申請審批表》，并向所在單位提供二級甲等以上醫院出具的疾病診斷證明、檢驗報告和近1年及1年以上病歷資料（診斷證明必須有副主任醫師以上簽字）。單位匯總、出具證明后，統一按規定時間向州醫保中心申報，州醫保中心組織專家評審組會審，會審符合特定病種人員納入特定病種辯論治療管理，并由州醫保中心發給《黔東南州城鎮職工特定病種門診治療證》。若有疑問時，評審組可組織患者到指定醫院復查。根據復查結果確定是滯納入特定病種門診治療管理。復查合格者，檢查費用可在特定病種門診醫療費用規定的范圍內報銷。復查不合格者，檢查費用自理，當年不再組織復查。

（三）凡以多種特定病種申報者，按病情最嚴重的單病種進行審查審批，符合者只能享受單病種門診醫療費用待遇。

（四）慢性白血病、惡性腫瘤進行放、化療、慢性腎功能衰竭透析治療和腎移植術后抗免疫排斥薌治療等特定重癥 疾病的參保人員，可及時向州醫保中心申請特定病種門診治療，醫保中心在五個工作日內審查審批。

（五）經批準納入特定病種門診治療的參保人員，持《城鎮職工基本醫療保險手冊》、《公民身份證》、《黔東南州城鎮職工特定病種門診治療證》在自己已填審批表時選定的一家定點醫療機構門診就診。定點醫療機構一般在一個內不得變更，需繼續治療的可在第二年重新選擇定點醫療機構。《黔東南州城鎮職工特定病種門診治療證》實行年審制，未經年審的不能繼續使用。

四、特定病種門診醫療費用標準及待遇

（一）費用標準：確認病種與診療相符的門診基本醫療費用，全年在2000元以內的，由患者個人賬戶的全額（含當年個人賬戶總額和歷年積累）支付，不夠支付時用現金自付。超過2000元至20000無的部分個人自付30%，統籌基金支付70%；對乙類藥和需基本醫療保險支付部分費用的診療項目，患者還應按《黔東南州城鎮職工基本醫療保險實施方案》第二十五條規定自付20%。

（二）待遇核定：經審查符合特定病種門診治的參保人員，從批準次月起享受特定病種門診費用。

1、享受特定病種門診治療的參保人員，在定點醫療機構門診治療期間，因病情惡化或發生其它疾病需住院治療的，住院期間發生的醫療費用按職工住院規定報銷，不同時享受特定病種門診治療的醫療費用標準及待遇。住院當月至出院當月發生的特定病種門診治療費用不予報銷。

2、當年費用超過基本醫療保險最高支付限額（2萬元）的，不再享受特定病種門診治療的醫療費用標準及待遇。若按規定繳納了大額醫療保險統籌基金的，超過部分按大額醫療保險基金使用的有關規定辦理。

3、費用結算時，應先扣減個人賬戶全額（含當年個人帳戶總額和歷年積累），再按特定病種門診醫療費用標準及待遇的（一）費用標準結算。

五、特定病種門診費用結算

（一）特定病種門診醫療費先由參保人員個人全額墊付。

（二）每季度結算一次費用，即當年4月、7月、10月和車次年元月。

（三）個人申請支付費用時應提供以下憑證：

1、職工醫療保險特定病種門診治病申請審批表。

2、復式處方。

3、檢查治療清單。

4、費用收據。

（四）享受特定病種門診治療的患者，將上述資料交由所在單位匯總上報。第一季度費用于4月1日至10日、第二季度費用于7月的1日至10日、第三季度費用于10月1口至10日、每四季度費用于次年月的1日至10日報州醫保中心審批。州醫保中心根據各單位交來的職工醫療保險特定病種門診治療申請審批表、復式處方、檢查治療清單、費用收據等材料，審核后按季度將醫療費用撥付給患者所在單位，由單位給患者報銷。

（五）經批準的特定病種門診醫療費用，各單位應按季度和規定的時間報州醫保中心審核結算，未按時申請支付的不予結算費用。

（六）特定病種患者就診，病種與診療不相符的，門診醫療費用不予報銷。

（七）門診治療一次開藥量不超過15天。

六、其它事項

（一）特定病種人員經治療痊愈后，應及時向州醫保中心報告，辦理終止享受特定病種門診費用待遇手續，州醫保中心有權拒付或追回已支付的特定病種痊愈后不應享受的門診醫療費用。州醫保中心原則上每年對納入特定病種門診治療管理的參保人員進行病情確認及復查工作。

（二）申請特定病種門診治療的參保人員，必須如實提供相關的病情資料。若有弄虛作假行為，經查證屬實，依法追究出具診斷證明醫療機構的責任，州醫保中心對特定病種門診治療的申請不予批準。

（三）州勞動和社會保障局、州財政局根據統籌基金支付能力以及參保人員疾病情況的變化，對特定病種范圍和門診醫療費用支付辦法、支付比例進行調整并公布。

七、本辦法適用州級和凱里市參保人員，各縣可參照執行。

八、本辦法自二OO三年元月一日起施行。

第四篇：職工醫療保險特殊病種門診補貼申請須知

職工醫療保險特殊病種門診補貼申請須知

（1）提供近一年內在二級以上定點醫療機構的診斷證明（癲癇大發作、帕金森病、重癥肌無力、冠心病必須是由有資質的、二級以上的專科醫師開具的診斷證明方為有效）及相關檢查報告單、住院病歷（須加蓋醫院專用章）、小一寸彩色近照一張；

（2）無上述資料的，需提供小一寸彩色近照一張填寫《韶關市醫療保險特殊病種申請檢查項目表》，并到指定醫療機構檢查；

（3）填寫《韶關市醫療保險特殊病種申報審批表》。

特殊病種門診補貼年審須知

（1）提供近一年內在二級以上定點醫療機構相關疾病的住院病歷或相關檢查報告單；

（2）近一年內沒住院或沒做過相關檢查的須提供小一寸彩色近照一張，領取“韶關市醫療保險特殊病種申請檢查表”到指定醫療機構檢查；

（3）異地居住人員須提供近一年內當地二級以上定點醫療機構檢查報告單；

（4）韶關市醫療保險特殊病種手冊。

第五篇：門診特殊病種申請須知

門診特殊病種申請須知

（一）、基本材料:

1、患者本人社會保障卡或身份證復印件;

2、門診特殊病種確認表、疾病診斷證明書原件(除高血壓、糖尿病可由基層醫療機構開具相關證明外，其余病種均需由二級以上醫院（含二級）副主任以上（含副主任）專科醫師填寫及醫務科蓋章);

3、一寸彩色照片1張;

（二）、特定對象另需出示的材料

1、高血壓、糖尿病持符合條件的定點醫療機構住院資料(即出院小結)即可辦理；無住院證明資料的，則需三次門診治療的發票和藥品費用清單；

2、慢性心衰還需攜帶3次醫院門診治療的發票和藥品費用清單；

3、肝硬化（失代償期）還需提供血清白蛋白、血清膽紅素及凝血酶原時間的化驗清單及B超或CT提示肝硬化及內鏡發現食管胃底靜脈曲張的報告單。或診斷本病的金標準：肝活細胞檢查見假小葉形成的病理報告單；

４、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活動期）需提供乙肝病毒DNA檢測陽性（丙型肝炎提供抗—HCV檢測或HCVRNA陽性）及肝功能提示轉氨酶異常的化驗單，如病毒性肝炎正在治療，肝功能已恢復正常，無法提供化驗單可 提供近期三次門診治療的發票和費用清單；

（三）辦理時間: 正常上班時間