第一篇：居民醫保三種惡性病種門診規定病種報銷申請流程

居民醫保門診規定病種報銷申請流程

信息來源：居民醫保 上傳時間：2013-8-12

參保居民屬于“惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、異體器官移植抗排異治療”三個規定病種范圍的，根據病情需要，2013年8月1日起可以申請門診規定病種報銷。

一、辦理申報，需提供以下材料：

一寸彩色免冠照片、醫療保險卡、本人選擇的定點醫療機構醫保卡填寫的“門診規定病種”申請表一式兩份、診斷證明、病歷（病歷首頁和出院小結）及相關材料（腫瘤患者需提供病歷檢驗報告單、慢性腎功能不全患者需提供透析治療單、器官移植患者需提供移植手術記錄）

二、新鄭市社會醫療保險中心負責組織有關人員對門診規定病種審核鑒定，審核鑒定工作一般每年初進行一次，鑒定費用由參保居民個人負擔。對符合條件的，發放門診規定病種就醫卡，從發放之日起享受門診規定病種待遇。

三、參保居民三個規定病種發生的門診醫療費用由統籌基金支付60%，實行定額管理。其中惡性腫瘤月支付最高限額500元；慢性腎功能不全透析治療月支付最高限額1000元；器官移植月支付最高限額為術后0-1年2000元、1-3年1400元、3年以上1000元。

第二篇：門診特殊病種申請須知

門診特殊病種申請須知

（一）、基本材料:

1、患者本人社會保障卡或身份證復印件;

2、門診特殊病種確認表、疾病診斷證明書原件(除高血壓、糖尿病可由基層醫療機構開具相關證明外，其余病種均需由二級以上醫院（含二級）副主任以上（含副主任）專科醫師填寫及醫務科蓋章);

3、一寸彩色照片1張;

（二）、特定對象另需出示的材料

1、高血壓、糖尿病持符合條件的定點醫療機構住院資料(即出院小結)即可辦理；無住院證明資料的，則需三次門診治療的發票和藥品費用清單；

2、慢性心衰還需攜帶3次醫院門診治療的發票和藥品費用清單；

3、肝硬化（失代償期）還需提供血清白蛋白、血清膽紅素及凝血酶原時間的化驗清單及B超或CT提示肝硬化及內鏡發現食管胃底靜脈曲張的報告單。或診斷本病的金標準：肝活細胞檢查見假小葉形成的病理報告單；

４、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活動期）需提供乙肝病毒DNA檢測陽性（丙型肝炎提供抗—HCV檢測或HCVRNA陽性）及肝功能提示轉氨酶異常的化驗單，如病毒性肝炎正在治療，肝功能已恢復正常，無法提供化驗單可 提供近期三次門診治療的發票和費用清單；

（三）辦理時間: 正常上班時間

第三篇：醫保門診特定病種、申報材料及檢查標準

醫保門診特定病種、申報材料及檢查標準

序號

慢性病 名稱

申報材料

檢查標準1

高血壓病（高危以上）

二級甲等以上醫院診斷書（專科醫師簽字蓋章）或出院小結

1.門診病歷 2.相關檢查報告單，如眼底檢查報告單、生化檢查報告單、心超檢查報告單、X 線（胸片）報告單、心電圖報告單 1.眼底檢查：眼底動脈硬化； 2.B 超：左心室肥大； 3.心電圖：左心室高電壓。2

冠心病 1.門診病歷 2.冠狀動脈造影或冠脈CTA報告單（或出院小結中有記錄）、心電圖報告單、心臟彩超報告單 1.冠狀 CTA 示：心肌橋，血管痙攣，鈣化點； 2.心超：心肌灌注不足。3

擴張型心肌病 1.門診病歷 2.心臟彩超報告單、心電圖

1.心超：心臟大，二尖瓣開口小，射血分數小于 55％，心內壁薄； 2.心電圖：多種類型的心律失常； 3.全胸片：心臟增大，呈球形。4

糖尿病 1.門診病歷 2.餐后兩小時血空腹血漿葡萄糖報告單 1.餐后兩小時血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L 或空腹血漿葡萄糖水平≥7.0 mmol/L 5 5

甲狀腺功能亢進 甲狀腺功能減退 1.門診病歷 2.甲狀腺功能報告單 1 甲狀腺功能：FT3、FT4、TSA 異常； 2.B 型鈉尿肽升高； 6 6

慢性阻塞性肺病 1.門診病歷 2.肺功能檢查報告單 1.肺功能：FEV/FVC<70％ 2.胸部 CT：肺氣腫改變。

序號

慢性病 名稱 申報材料 檢查標準 7

肺氣腫 二級甲等以上醫院診斷書（專科醫師簽字蓋章）或出院小結 1.門診病歷 2.胸部CT報告單、肺功能檢查報告單 1.CT：桶狀胸，肺氣腫表現； 2.肺功能：FEV/FVC<70％ 8 8

支氣管哮喘 1.門診病歷 2.支氣管舒張試驗報告單 1.支氣管舒張試驗陽性 2.FeNo 大于 25ppb 9 9

慢性肺源性心臟病 1.門診病歷

2.心臟彩超報告單、心電圖報告單 1.心超：肺動脈高壓，心力衰竭； 2.心電圖：多種改變。

視網膜病變 1.門診病歷 2.OCT 掃描報告單 1.OCT 掃描示：視網膜病變 11

特發性肺纖維化 三級醫院診斷書（專科醫師簽字蓋章）或出院小結

1.門診病歷 2.肺活檢報告單 1.肺活檢：肺間質纖維化。

銀屑病 1.門診病歷 2.皮膚病理報告單（必要時）

潰瘍性結腸炎 1.門診病歷 2.腸鏡報告單 1.纖維結腸鏡：鏡中可見充血，水腫的粘膜脆而易出血。

慢性腎小球腎炎 1.門診病歷 2.血常規報告單、尿常規報告單、生化全套報告單、B 超報告單 1.主要看尿常規：尿蛋白陽性。

艾滋病 定點專科醫院診斷書或出院小結

門診病歷

阿爾茨海默氏癥 1.門診病歷 2.認識功能評估量表 3.頭顱影象報告單 1.認識功能評估量表示阿爾茨海默氏癥； 2.頭顱影象：顳葉區萎縮。

癲癇 三級醫院專科診斷書或出院小結

1.門診病歷 2.腦電圖 1.腦電圖：異常放電腦電波；

結核病 門診病歷 1.相應系統，部位的影像學檢查提示結核病灶； 2.肺結核痰菌陽性； 3.結核菌素試驗陽性； 4.結核感染 T 細胞檢測陽性。

序號

特殊病名稱

申報材料

檢查標準1

克羅恩病 有資質的三級醫院診斷1.門診病歷 2.小腸鏡報告單 1.影像學檢查：多發性，階段性炎癥拌僵硬、狹窄、裂

書（專科醫師簽字蓋章）或出院小結

隙狀潰瘍、瘺管、假息肉形成及鵝卵石樣改變等； 2.節段性、非對稱性瓣膜炎，縱形或阿弗他潰瘍，鵝卵石樣改變。2

血友病 1.門診病歷 2.凝血因子測定報告單凝血常規：APTT 延長； 2.凝血因子檢測：FVIII：C/FIX:C(重度<1,中度 2-5，輕度 6-25).3 3

運動神經元病 1.門診病歷 2.肌電圖 1.肌電圖：波幅增高，時位象限增寬。4

再生障礙性貧血

三級醫院診斷書（專科醫師簽字蓋章）或出院小結

1.門診病歷 2.骨髓細胞檢查報告單 1.血 常 規 ：

ANC<0.5 ×109 /L,HB<100g/l,網織紅細胞絕對值和比例顯著減少;2.骨髓象：造血細胞明顯減少，尤其是巨核細胞和幼紅細胞；非造血細胞增多，尤其淋巴細胞增多。5

骨髓增生異常綜合癥 1.門診病歷 2.血常規、骨髓細胞檢查報告單 1.血常規：全血細胞減少； 2.骨髓、外周血涂片檢查：紅細胞生成異常、粒細胞生成障礙、巨核細胞生成異常。6

干燥綜合癥 1.門診病歷 2.組織學檢查報告單、自身抗體譜報告單 1.抗核抗體陽性； 2.抗SSA陽性，抗SSB陽性，RO-52 陽性。7

皮肌炎、多發性肌炎 1.門診病歷 2.肌電圖報告單、自 身 抗 體 譜 報 告單、心肌酶譜報告單

1.抗核抗體陽性； 2.抗 Jo-1 抗體陽性。

序號

特殊病名稱

申報材料

檢查標準8

腎病綜合征 三級醫院診斷書（專科醫師簽字蓋章）或出院小結 1.門診病歷 2.血常規報告單、尿常規報告單、生化全套報告單、B 超報告單 1.24 小 時 尿 蛋 白 大 于3.5g/d;2.血漿白蛋白低于 30g/l； 3.血脂升高。9

慢性腎臟病（CKD3-5 期）

1.門診病歷 2.ECT 放射性核素檢查報告單

1.CKD3:30-59ml/(min.1.73 ㎡)2.CKD4:15-29ml/(min.1.73 ㎡)3.CKD5:<15ml/(min.1.73㎡)10

惡性腫瘤 1.門診病歷 2.病理報告、近5年內放療、化療或手術治療記錄

免疫性血小板減少癥 1.門診病歷 2.兩次以上血常規報告單、B 超報告單、首次骨髓細胞檢查報告報告單

1.血常規：血小板<20×109 /L 或>30-50×10 9 /L 均需要住院； 2.排他檢查：自身抗體，幽門螺旋桿菌陰性。

自身免疫性肝病 1.門診病歷 2.自身免疫性肝病抗體譜報告單、肝功能報告單 1.自身免疫性肝病抗體譜:抗線粒體抗體陽性，r-GGT陽性，抗肌動蛋白陽性；肝功能異常。

垂體腺瘤 1.門診病歷 2.頭顱影像學診斷報告，其中手術患者，須提供手術病理報告單 1.MRI:垂體占位； 2.垂體激素：可增高，可減低，可正常。

重癥肌無力 1 門診病歷 2.肌電圖報告單

1.肌電圖：重復電刺激波幅衰減。

類風濕病 1.門診病歷 2.類風濕相關檢查報告單 1.類風濕因子陽性，抗環瓜氨酸多肽抗體陽性。

系統性紅斑狼瘡 二級甲等以上醫院診斷書（專科醫師 簽 字 蓋章）或出院小結

1.門診病歷 2.自身抗體譜報告單 1.抗核抗體陽性； 2.抗 SM 陽性，RO-52 陽性，SSA 陽性，SSB 陽性，ds-DNA陽性。

序號

特殊病名稱 申報材料 檢查標準 17

慢性乙型肝炎 二級甲等以上醫院診斷書（專科醫師 簽 字 蓋章）或出院 1.門診病歷 2.近期肝功能報告單、乙肝二對半報告 單、乙 肝 病 毒 1.肝功能：ALT 增高，A 減少； 2.乙肝二對半：表面抗原陽性； 3.HBVDNA 治療前增高，治療

小結 DNA(HBVDNA)定 量檢測報告單

后正常； 4.B 超，CT,MRI 示慢性肝損壞。

肝硬化 1.門診病歷 2.近期肝功能報告單、B 超報告單、CT報告單、核磁共振報告單 1.肝功能：ALT 增高，A/G減少或倒置； 2.B 超，CT,MRI 示肝硬化。

帕金森病 1.門診病歷 2.核磁共振報告單

1.主要按臨床癥狀，體征診斷； 2.MRI：主要是排除檢查，無特異性改變。

腦卒中恢復期（兩年內）

1.門診病歷 2.有腦血管病變的頭顱 CT 或 MRT 報告單 1.CT：有出血； 2.MRI 診斷為腦梗塞。

強直性脊柱炎 1.門診病歷 2.人類相關抗原檢查（HLA-B27）報告單、骶髂關節 CT報告單或者核磁共振報告單

1.HLA-B27 可能陽性； 2.骶髂關節 CT 報告單或者核磁共振：關節面改變。

精神病

1.住院：專科醫院診斷書或出院小結 2.未住院：門診病歷、專科診斷書（同時 病 程 大 于 三 個月）

第四篇：石家莊市特殊規定病種門診就醫及醫療費管理辦法

特殊規定病種門診就醫管理及報銷原則

一、特殊病病種的范圍

本辦法所指特殊病病種包括下列病種：

（一）需門診放化療的惡性腫瘤（含白血病、腦瘤）；

（二）需門診透析的慢性腎功能不全；

（三）需門診抗排異治療的器官移植術后。

二、特殊病病種的認定

參保職工患特殊病病種后，于每月10日前由所在單位提供下列資料向石家莊市醫療保險管理中心（以下簡稱市醫保中心）申請認定。

（一）病歷資料：

1、惡性腫瘤：住院或門診病歷記錄、影象學檢查報告、病理學檢查報告或細胞學檢查報告復印件。如無病理學報告或細胞學檢查報告，須醫生在診斷證明上注明原因。

2、慢性腎功能不全：住院或門診病歷記錄、腎B超報告、透析記錄、相關化驗報告單復印件。

3、器官移植術后：全部住院病歷復印件。

（二）二級及以上公立醫療機構開具的診斷證明。

（三）《石家莊市市區城鎮職工基本醫療保險特殊病病種認定表》。

市醫保中心對申報病種診斷和治療明確、依據充分的予以認定；對診斷或治療依據有疑問的，組織專家在指定地點進行體檢認定；對診斷或治療依據不足的，不予認定。認定后發放《石家莊市市區城鎮職工基本醫療保險特殊病病種就醫證》（以下簡稱《就醫證》）。

三、特殊病病種的認定有效期限

特殊病病種認定后，自當月起享受使用基本醫保統籌基金支付門診醫療費待遇，有效期一年。一年后仍需門診放化療、透析或抗排異治療的，憑放化療方案、透析記錄或抗排異用藥記錄以及指定定點醫療機構出具的相應診斷證明再行申報。

四、就醫管理

（一）參保人員認定器官移植術后，應持《就醫證》、基本醫保卡和基本醫保病歷本到具備相應條件的定點醫療機構診治；也可在定點醫療機構檢查后到市醫保中心指定的藥店購藥。

（二）慢性腎功能不全和惡性腫瘤病種實行定點診治。慢性腎功能不全的參保患者從具備透析條件的定點醫療機機構中選擇一家，作為本人門診透析的定點醫療機構，一定一年不變。

惡性腫瘤參保患者從二級及以上有腫瘤科的定點醫療機構或市醫保中心指定有腫瘤科的一級定點醫療機構中選擇一家，作為本人門診放化療的定點醫院，一定一年不變。

慢性腎功能不全和惡性腫瘤病人，應持《就醫證》、基本醫保卡和基本醫保病歷本到本人定點醫療機構診治。

（三）定點醫療機構應因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥，嚴格執行本辦法規定的基本醫保統籌基金支付特殊病病種費用范圍。

五、醫療費報銷

參保職工患特殊病病種，在指定的定點醫療機構就醫或在指定的定點零售藥店購藥的醫療費，先由個人墊付，但要使用基本醫保卡，按基本醫保就醫程序操作，治療終結由所在單位即我院學生創業就業教育處憑《就醫證》復印件、門診病歷記錄復印件、大型檢查報告復印件、外檢（治）外購藥品審批表、醫療費票據，于每月10日前向市醫保中心申請報銷。

器官移植后門診抗排異治療醫療費，實行單病種限額管理：術后第一年每月不超過6000元，術后第二年每月不超過5000元，術后第三年及以后每月不超過4000元。醫療費在限額標準內的，按規定支付，超出限額標準的，統籌基金不予支付。

第五篇：職工醫療保險特殊病種門診補貼申請須知

職工醫療保險特殊病種門診補貼申請須知

（1）提供近一年內在二級以上定點醫療機構的診斷證明（癲癇大發作、帕金森病、重癥肌無力、冠心病必須是由有資質的、二級以上的專科醫師開具的診斷證明方為有效）及相關檢查報告單、住院病歷（須加蓋醫院專用章）、小一寸彩色近照一張；

（2）無上述資料的，需提供小一寸彩色近照一張填寫《韶關市醫療保險特殊病種申請檢查項目表》，并到指定醫療機構檢查；

（3）填寫《韶關市醫療保險特殊病種申報審批表》。

特殊病種門診補貼年審須知

（1）提供近一年內在二級以上定點醫療機構相關疾病的住院病歷或相關檢查報告單；

（2）近一年內沒住院或沒做過相關檢查的須提供小一寸彩色近照一張，領取“韶關市醫療保險特殊病種申請檢查表”到指定醫療機構檢查；

（3）異地居住人員須提供近一年內當地二級以上定點醫療機構檢查報告單；

（4）韶關市醫療保險特殊病種手冊。