第一篇：遵義市基本醫療保險慢性特殊病門診管理實施細則

遵義市基本醫療保險慢性特殊病門診管理

實施細則

為貫徹落實《遵義市城鎮基本醫療保險慢性特殊病管理辦法》（遵府辦發?2013?130號）文件，切實保障基本醫療保險慢性特殊病（以下簡稱“慢特病”）參保人員的門診用藥安全，規范就醫用藥行為，不斷鞏固和完善基本藥物制度和基層醫療衛生機構運行機制，更好地服務于參保人員，根據《遵義市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》（遵府發?2010?28號）、《關于調整全市城鎮居民基本醫療保險政策的通知》（遵府辦發?2009?24號）文件精神，結合我市實際，制定本實施細則。

第一條 凡參加我市基本醫療保險并按規定繳納了基本醫療保險費的參保人員（含職工和居民，下同），患有《遵義市基本醫療保險慢性特殊病管理辦法》規定的慢特病病種，需要長期門診服藥治療的，可申請慢特病門診醫療待遇。

第二條 參保人員申請認定慢特病，提供的認定材料必須符合《遵義市基本醫療保險慢性特殊病申辦標準》的規定。提供的診斷證明、檢驗、檢查報告需由人力資源社會保障部門及衛生行政部門確定的具備基本醫療保險慢特病診斷資格的執業醫師出具。異地安置人員提供的認定材料中，診斷證明、檢驗、檢查報告需由居住地縣級或以上的綜合醫院出具。第三條 申辦慢特病的參保人員，須提供完整資料，包括：出院記錄（門診病歷）、疾病證明書及檢驗、檢查報告單（其中精神病需出具精神病專科醫院的疾病證明書及相關診斷依據），填寫《遵義市基本醫療保險門診慢特病認定登記表》。資料齊全且符合申辦標準的，社保局應當即時辦理。

第四條 政府主辦（含民辦公助）的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、二級（縣級）及二級以上的醫療機構為我市基本醫療保險慢特病門診的定點服務管理機構（以下簡稱“定點機構”），名單見附件一。被確定為定點的醫療機構，需與社保局聯網運行。尚未聯網的定點機構，要于2013年12月31日前完成聯網工作。

第五條 慢特病門診購藥實行定點就醫管理。辦理了慢特病認定的參保人員，按照居住地就近的原則，在確定的定點機構中，必須選擇一家社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院作為本人慢特病門診定點就醫、購藥機構；確因病情需要或地理條件限制，可在二級（縣級）及二級以上的定點機構中另選一家。選擇定點機構時，需填寫《遵義市基本醫療保險慢性特殊病定點服務管理機構登記表》（樣表見附件二），本人簽字確認后，可以在定點機構登記，也可在社保局登記。選定的定點機構原則上一年內不得變更，確因情況特殊需要變更的，應重新填寫《遵義市基本醫療保險慢性特殊病定點服務管理機構登記表》，經社保局變更后生效。

2013年9月1日起，慢特病門診購藥全部納入定點機構 刷卡結算，定點藥店不再從事慢特病門診刷卡業務。

慢特病參保人員需在2013年9月1日至2013年12月31日期間，完成本人慢特病門診定點機構的選擇工作。選定了定點機構的慢特病參保人員，從選定之日起，須到選定的定點機構就醫購藥，在非定點機構發生的慢特病門診費用醫療保險統籌基金不予報銷。

2014年1月1日起，慢特病參保人員未選擇本人定點機構的，慢特病門診購藥將不能刷卡結算，購藥所需的費用，由個人承擔，醫療保險統籌基金不予報銷。

第六條 遵義市人力資源和社會保障局、遵義市衛生局聯合確定慢特病門診定點機構的處方醫師，建立處方醫師庫。慢特病門診處方，必須由處方醫師庫中的醫師開具。

定點機構須認真如實記錄慢特病參保人員的姓名、性別、年齡、就診日期、主癥及重要體征、診斷、治療用藥、劑量及療程，開具的慢特病門診處方，需加蓋“遵義市基本醫療保險門診慢特病處方專用章”，并按月單獨整理成冊，單獨建檔管理。

定點機構要根據參保人員已經認定的慢特病病種，在《貴州省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內，合理開具原則上具有直接治療作用的口服西藥、中成藥（糖尿病人使用胰島素針劑除外）。定點機構的處方醫師必須按照《處方管理辦法》的規定開具處方，處方必須使用藥品通用名稱（可括號加注商品名稱）。重復開藥、非慢特病開藥 的，醫療保險統籌基金不予支付。

第七條 慢特病門診購藥實行刷卡（新型社會保障卡或遵義市醫療保險IC卡）管理。認定了多個慢特病病種的，病種定額可合并使用。當月定額，當月有效。定額內的費用，按相關政策規定的比例報銷。由個人承擔的費用，可用醫療保險個人賬戶或現金支付；由醫療保險統籌基金支付的費用，社保局按月和定點機構結算。未刷卡產生的慢特病購藥費用，醫療保險統籌基金不予報銷。

辦理了慢特病認定的異地安置人員或長期異地工作人員，應當在選定的定點醫院就醫購藥。所需費用由本人先行墊付，原則上每半年憑發票、處方（附方）及費用明細到所屬社保局按規定審核報銷。

第八條 定點醫療機構要按照便民的原則，應為慢特病參保人員建立綠色通道、便民門診，方便慢特病參保人員就醫購藥。

定點的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院及實行縣級公立醫院綜合改革的定點機構，慢特病門診用藥一律在貴州省集中招標采購平臺網上采購，一律實行藥品零加成；其他定點醫療機構執行國家現行的藥品購銷政策。

定點的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院須設立慢特病藥品專柜，單獨建賬管理。慢特病門診用藥中，屬于非國家基本藥物的，按照實際發生金額的15%補償給定點機構；屬于國家基本藥物的，不再給予補償。為慢特病參保人員提供就 醫、購藥服務，按照每人每月3元的上限標準據實獎勵給定點機構。

二級（縣級）及二級以上的定點機構，建立了便民門診、綠色通道，為慢特病參保人員提供就醫、購藥服務，按照每人每月3元的上限標準據實獎勵給定點機構。未建立便民門診、綠色通道的，不予獎勵。

二級（縣級）及二級以上的定點醫療機構具備慢特病診斷資格的醫師，出具的診斷證明材料經社保局認定為慢特病的，每認定一人按10元的標準予以獎勵。

補償和獎勵的費用，按自然年度計算后分別由職工醫療保險、居民醫療保險統籌基金向定點醫療機構撥付，由定點機構進行管理分配。

第九條 享受慢特病門診待遇的參保人員，符合基本公共衛生服務管理的病種統一納入國家基本公共衛生服務管理體系。慢特病參保人員應當主動配合所選的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院做好慢特病的建檔、隨訪、用藥登記等服務管理工作。

定點的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院負責為轄區內慢特病參保人員建立完整的健康檔案，按規定進行隨訪服務管理。每年向社保局出具本轄區內慢特病參保人員建檔、隨訪及用藥登記材料，提出慢特病是否延期的初步建議。

第十條 社保局對已經認定的慢特病參保人員，可定期或不定期組織核查，核查所需的費用由醫療保險統籌基金支 付。對拒絕核查或核查結果不再符合慢特病申辦標準的，社保局停止其慢特病門診待遇。

第十一條 各級人力資源和社會保障部門、各級衛生行政部門要加強對遵義市基本醫療保險慢特病門診的管理，按照各自的職能對社保局、定點機構及參保人員進行服務管理。

第十二條 定點醫療機構的慢特病門診服務，納入協議管理，統一考核。

第十三條 本實施細則自2013年9月1日起施行。第十四條 本實施細則由遵義市人力資源和社會保障局、遵義市衛生局負責解釋。

附件一

遵義市基本醫療保險慢性特殊病門診診斷資格醫療

機構和定點管理服務機構名單

一、具有慢特病診斷資格醫療機構

1、市內醫療機構：遵義醫學院附屬醫院、遵義市第一人民醫院（原遵義醫院）、遵義市第三人民醫院（遵義市中醫院）、遵義市第五人民醫院（遵義高等醫藥專科學校附屬醫院）、貴州航天醫院（原3417醫院）、遵義市紅花崗區人民醫院（原遵義市人民醫院）、遵義縣人民醫院、遵義縣中醫院、綏陽縣人民醫院、綏陽縣中醫院、正安縣人民醫院、道真縣人民醫院、道真縣中醫院、桐梓縣人民醫院、仁懷市人民醫院、仁懷市中醫院、赤水市人民醫院、習水縣人民醫院、習水縣中醫院、湄潭縣人民醫院、湄潭縣中醫院、風岡縣人民醫院、鳳岡縣中醫院、余慶縣人民醫院、余慶縣中醫院、務川縣人民醫院。

2、市外醫療機構：第三軍醫大學新橋醫院、第三軍醫大學大坪醫院、瀘州醫學院附屬中醫院。

3、全市范圍內的基本醫療保險定點精神病專科醫院。

二、具有慢特病門診刷卡就醫購藥服務資格醫療機構

（一）中心城區

1、實行藥品零加成的社區衛生服務中心：

紅花崗區舟水橋街道辦事處社區衛生服務中心（地址：紅花崗區舟水橋）、紅花崗區南門關街道辦事處社區衛生服務中心（地址：原貴州省冶金建設公司職工醫院）、紅花崗區萬里路街道辦事處社區衛生服務中心（地址：遵義市紅花崗區人民醫院內）、紅花崗區中華路街道辦事處社區衛生服務中心（地址：遵義市婦幼保健院內）、紅花崗區延安路街道辦事處社區衛生服務中心和 紅花崗區北京路街道辦事處社區衛生服務中心（地址：遵義市紅花崗區骨科醫院內）、紅花崗區老城街道辦事處社區衛生服務中心（地址：遵義市紅花崗區口腔醫院內）、紅花崗區中山路街道辦事處社區衛生服務中心（地址：紅花崗區丁字口中山醫院）、遵義市紅花崗區長征鎮社區衛生服務中心（地址：紅花崗區長征鎮衛生院）、遵義市匯川區上海路社區衛生服務中心（地址：遵義市匯川區上海路派出所旁）、匯川區第一社區衛生服務中心（地址：遵義市匯川區深圳路豐盛苑201號）、匯川區第七社區衛生服務中心（地址：遵義市匯川區長沙路15號）、匯川區洗馬路街道辦事處仁和苑社區衛生服務站（地址：市政府一區內）。

2、實行藥品零加成的鄉鎮衛生院：

紅花崗區南關鎮衛生院、紅花崗區長征鎮衛生院、紅花崗區深溪鎮衛生院、紅花崗區海龍鎮衛生院、紅花崗區金鼎山鎮衛生院、紅花崗區新蒲鎮衛生院、紅花崗區忠莊鎮衛生院、紅花崗區巷口鎮衛生院、匯川區高橋鎮衛生院、匯川區高坪中心衛生院、匯川區泗渡鎮衛生院、匯川區團澤鎮衛生院、匯川區板橋中心衛生院、匯川區董公寺鎮衛生院。

3、二級（縣級）以上定點管理服務機構：

遵義醫學院附屬醫院、遵義市第一人民醫院、遵義市第二人民醫院（原遵義市婦幼保健院）、遵義市第三人民醫院、遵義市第四人民醫院（原八五廠職工醫院）、遵義市第五人民醫院、貴州航天醫院、遵義市紅花崗區人民醫院、匯川區人民醫院、遵義市紅花崗區骨科醫院、遵義市紅花崗區口腔醫院、貴州省遵義榮譽軍人康復醫院。

4、職工醫院：

遵義鈦廠職工醫院、貴州開磷集團遵義堿廠職工醫院、貴州鋼繩集團有限責任公司職工醫院、遵義錳礦有限責任公司職工醫 院。

5、精神病專科醫院：

遵義市精神病院（地址：遵義縣南白鎮）、遵義市精神科專科醫院（地址：原南宮山鐵路醫院）、貴州省遵義康復醫院精神科（地址：紅花崗萬里路養魚池76號）、紅花崗區精神病專科醫院（地址：紅花崗區海龍鎮棟青園一組）、遵義春暉家園精神病專科醫院（地址：高坪534廠內）。

（二）各縣（市）

1、各縣（市）實行藥品零加成的政府主辦（含民辦公助）的社區衛生服務中心和轄區內所有鄉鎮衛生院。

2、各縣（市）人民醫院（含茅臺酒廠職工醫院、赤天化集團醫院、貴州省華一造紙廠職工醫院）、中醫院、轄區內精神病專科醫院。附件二

遵義市基本醫療保險慢特病門診定點管理服務機構選擇登記表姓 名聯系電話居住地服務機構名稱服務機構意見選擇日期社會保障號參保地定點管理服務機構本人簽字經辦人員簽字遵義市基本醫療保險慢特病門診定點管理服務機構選擇登記表姓 名聯系電話居住地服務機構名稱服務機構意見選擇日期社會保障號參保地定點管理服務機構本人簽字

經辦人員簽字

第二篇：關于印發《宿遷市基本醫療保險門診特定 慢性病門診特殊病管理辦法》

關于印發《宿遷市基本醫療保險門診特定 慢性病門診特殊病管理辦法》的通知

時間:2015-01-16 14:57:42 作者: 來源: 瀏覽次數：965 各縣（區）人力資源和社會保障局:

為加強門診特定慢性病、門診特殊病管理，規范鑒定流程，明確鑒定和待遇標準，我們制定了《宿遷市基本醫療保險門診特定慢性病門診特殊病管理辦法》，現印發給你們，請遵照執行。

2014年12月8 日

宿遷市基本醫療保險門診特定慢性病

門診特殊病管理辦法

第一章 總 則

第一條 為加強基本醫療保險門診特定慢性病、門診特殊病(以下簡稱“門慢門特”)管理，根據《宿遷市城鎮職工基本醫療保險管理辦法（試行）》（宿政辦發〔2000〕115號）、《關于印發統一全市職工醫療保險有關政策意見的通知》（宿政辦發〔2010〕121號）和《關于印發<宿遷市城鎮居民基本醫療保險實施辦法>的通知》（宿政辦發〔2010〕221號）等文件規定，制定本辦法。

第二條 全市享受基本醫療保險門慢門特待遇參保人員以及提供門慢門特醫療服務定點單位，適用本辦法。

第三條 門慢門特管理堅持申報審核、分類管理、定點治療、病藥綁定原則。

第四條 人力資源和社會保障行政部門負責門慢門特管理工作，各級醫療保險經辦機構負責轄區內門慢門特經辦工作。

第五條 建立門慢門特鑒定專家庫。專家庫成員從二級以上定點醫療機構具有高級以上技術職稱的醫技人員中選定。門慢門特鑒定專家應從專家庫中隨機抽取。

第六條 門慢門特實行定點管理。市人力資源社會保障行政部門按照方便就醫、合理布局、公開公正原則，擇優確定門慢門特定點單位(以下簡稱“定點單位”)。

各級醫療保險經辦機構與定點單位簽定服務協議，并加強管理。第七條 市醫療保險經辦機構應在《江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄庫》、《江蘇省基本醫療保險診療項目和醫療設施范圍及支付標準》基礎上，建立《宿遷市基本醫療保險門慢門特藥品及診療目錄庫》，并根據社會經濟發展水平和基金運行情況，每年初對門慢門特藥品及診療目錄庫進行統一調整和維護。

第八條 門慢門特用藥和診療項目應當是臨床使用且直接治療或輔助治療適應癥的藥品和基礎檢查。

第二章 病種范圍及待遇

第九條 調整職工醫保門慢病種及待遇。取消十二指腸潰瘍、結核病門慢病種,原已享受待遇的，在提交最近半年治療病歷等資料基礎上可繼續享受一年。增加甲狀腺功能減退癥、克羅恩病門慢病種及待遇。調整后門慢病種及待遇是：

甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、萎縮性胃炎,1200元/人.年；支氣管哮喘、支氣管擴張癥、類風濕關節炎、潰瘍性結腸炎、前列腺增生、強直性脊柱炎、克羅恩病、癲癇,1600元/人.年；高血壓Ⅱ、Ⅲ期（合并靶器官損害、并發癥）、糖尿病（合并慢性感染或有心、腎、眼、神經系統并發癥）、冠心病、病態竇房結綜合癥、腦梗死后遺癥、系統性硬皮病、慢支合并肺氣腫、慢性心功能不全，2000元/人.年。

參保人員患兩種及以上慢性病的，在最高限額基礎上增加400元。以上病種及待遇標準，統籌基金支付90%，個人自付10%。

第十條 居民醫保門慢病種及待遇：

高血壓Ⅲ期（合并靶器官損害、并發癥）、糖尿病（合并慢性感染或有心、腎、眼、神經系統并發癥）、冠心病、腦梗死后遺癥、慢支合并肺氣腫，800元/人.年，其中統籌基金支付80%，個人自付20%。

第十一條 調整職工醫保門特病種及待遇。取消精神發育遲滯門特病種,原已享受待遇的，在提交最近一年治療病歷等資料基礎上可繼續享受一年。增加血管支架術后抗凝治療門特病種及待遇。調整后門特病種及待遇是：

血管支架術后抗凝治療，10000元/人.年，待遇期為一年，到期自動終止；腎病綜合癥、慢性腎炎、重癥精神病（包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥）、肺心病、慢性肝炎（肝功能失代償期）、再生障礙性貧血，20000元/人.年。以上病種及待遇標準，統籌基金支付80%，個人自付20%。帕金森氏綜合癥、系統性紅斑狼瘡，30000元/人.年，其中統籌基金支付85%，個人自付15%。

惡性腫瘤放化療、白血病、血友病、器官移植、尿毒癥門診透析，60000元/人.年，其中統籌基金支付90%，個人自付10%。

第十二條 居民醫保門特病種及待遇：

腎病綜合癥、慢性乙肝（肝功能失代償期）、肺心病、重癥精神病（包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥），10000元/人.年，其中統籌基金支付70%，個人自付30%。

再生障礙性貧血、血友病、系統性紅斑狼瘡，15000元/人.年，其中統籌基金支付75%，個人支付25%。

惡性腫瘤放化療、白血病、器官移植，30000元/人.年，統籌基金支付80%，個人自付20%。

尿毒癥門診透析，50000元/人.年，統籌基金支付85%，個人自付15%。

第十三條 增加惡性腫瘤康復期待遇。參保人員在惡性腫瘤康復期內使用惡性腫瘤輔助藥品和實施基礎檢查的，其職工醫保費用限額為10000元/人.年，其中統籌基金支付90%，個人自付10%；居民醫保費用限額為6000元/人.年，其中統籌基金支付80%，個人自付20%。

第十四條 經過診斷認定的惡性腫瘤，分為治療期和康復期2個階段。治療期和康復期分別享受不同的門特待遇。

惡性腫瘤原則上自辦理門診待遇登記手續或首次門診放化療報銷起一年內為放化療治療期，因特殊情況確需延長治療期，或者病情變化確需治療的，憑相關病歷資料，向醫保經辦機構提出延長治療期申請，醫保經辦機構應10個工作日內審查并作出是否延長治療期決定。

惡性腫瘤患者在治療期結束后，自動轉入康復期，康復期一般為4年，到期自動終止。惡性腫瘤患者在治療期內，可享受本辦法規定的各項待遇；在康復期內只享受規定的腫瘤輔助藥品和基礎檢查待遇。

第十五條

門慢門特待遇按享受，當年定額結余部分不結轉使用。

第三章 申報及鑒定

第十六條 參保人員應在每季度前2個月向當地醫療保險經辦機構或人力資源社會保障服務所提出門慢鑒定申請。門特鑒定申請不受時間限制。醫療保險經辦機構自受理門慢門特申請之日起3個月內完成鑒定，并辦理相關手續。

門慢自公示期滿次日起按季度享受待遇，門特自申請之日起享受全年待遇。

第十七條 醫療保險經辦機構可對享受門慢門特待遇人員進行定期審核，相關人員應按要求報送審核資料。

第十八條 門慢門特鑒定申請應提交以下材料：

1、居民身份證復印件1張；

2、近兩年申報病種二級以上綜合醫療機構診治資料（各縣區可提供當地最高級別醫療機構診治資料），包括住院病歷、門診病歷（無住院病歷的，需提供兩年以上當地最高級別或異地三級以上綜合醫療機構連續診療門診病歷）、檢查報告單（惡性腫瘤需提供首次放化療記錄，慢性肝炎需提供肝功能失代償期資料。門慢病種無住院病歷的，需提供兩年以上當地最高級別或異地三級以上綜合醫療機構檢查報告單）等。

申報資料已歸入醫療機構病案管理的，可提供加蓋經治醫療機構印章的復印件。第十九條

醫療保險經辦機構應按下列程序進行門慢門特鑒定工作：

1、依照《宿遷市醫療保險門慢門特鑒定標準》對申報人員診治資料進行初審；

2、對初審合格人員，填寫《宿遷市醫療保險門慢門特鑒定申請表》；

3、按病種從專家庫中隨機抽取專家組成鑒定小組，進行鑒定；

4、對鑒定符合享受門慢門特待遇人員進行公示；

5、公示期滿，醫療保險經辦機構為享受門慢門特待遇人員辦理《宿遷市基本醫療保險特定慢性病就診證》、宿遷市基本醫療保險特殊病種就診證》作為就診、購藥憑證。

第二十條

門慢門特鑒定以資料審查為主，以特定檢查為補充。申報人員診治資料能明確證明的，鑒定小組可直接簽署鑒定意見；無法確定的，申報人員應到指定醫療機構進行特定檢查，依據結果簽署鑒定意見。特定檢查所需費用由申報人員承擔。第二十一條 醫療保險經辦機構對門慢門特資料實行建檔管理。將申報資料、特定檢查報告單、鑒定意見等歸檔備查，并錄入醫療保險信息管理系統。

第四章 就醫管理

第二十二條

門慢門特用藥及診療項目應符合《宿遷市基本醫療保險門慢門特藥品及診療目錄》規定的范圍。

因特殊情況確需使用《宿遷市基本醫療保險門慢門特藥品及診療目錄庫》以外藥品和診療項目的，當事人應當向醫療保險經辦機構提出申請，市級醫療保險經辦機構應在《江蘇省基本醫療保險藥品及診療目錄》范圍內核批。

凡發生用藥和診療項目與病種不符的費用以及擅自使用超出《宿遷市基本醫療保險門慢門特藥品及診療目錄》的費用，醫療保險統籌基金不予支付。

第二十三條 享受門特待遇人員應選擇一家定點單位刷卡就診購藥，需要變更的，應及時到醫療保險經辦機構辦理變更登記手續。

享受門慢門特待遇的人員，在定點單位刷卡就診購藥，本人按規定只支付個人自付費用，統籌基金支付的費用由定點單位與醫療保險經辦機構結算。參保人員未在所選定點單位就診購藥的，醫療保險統籌基金不予支付。

第二十四條 享受門慢門特待遇人員因故在異地（市外）就治的，應在當地二級以上定點醫療機構就診購藥，其發生的費用應在次年1月底前到統籌地區醫療保險經辦機構辦理報銷手續。逾期未報銷的，按應支付醫療保險統籌基金的70%打折支付。不在規定醫療機構就診的，醫療保險統籌基金不予支付。

辦理報銷時應提供就診證、社會保障卡、居民身份證、醫療費發票、清單、處方、門診檢查報告單和病歷等復印件等資料。

第二十五條 門慢門特用藥實行定量管理。門慢門特定點機構應根據衛生部《處方管理辦法》(衛生部第53號令)的規定開具處方，每次處方藥品劑量以1個月為限。凡因故外出、探親或在市外長期居住等特殊情況需增加單次處方藥品劑量的，應向醫療保險經辦機構提出申請，醫療保險經辦機構應酌情增加單次處方藥品劑量。

第二十六條 享受門慢門特待遇的參保人員，因疾病住院治療的，自入院之日起門慢門特待遇中止，出院結算后次日恢復。住院治療期間在門慢門特定點單位發生的費用，醫療保險基金不予支付。

第二十七條

參保人員門慢門特待遇與基本醫療保險待遇同步，基本醫療保險待遇中止，其門慢門特待遇同步中止。

第五章 監督檢查

第二十八條

定點單位有下列情形之一的，暫停醫保刷卡服務一到六個月;情節嚴重的，取消門慢門特定點資格;造成醫療保險基金損失的,人力資源和社會保障部門應依法予以追回;涉嫌犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任。

1、出具虛假檢驗報告或疾病診斷證明的;

2、將門慢門特人員醫療費用自付部分變相轉為統籌基金支付的;

3、將門慢門特病種用藥串換成其他藥品或物品的;

4、將門慢門特統籌基金變現或為變現提供便利的;

5、其他違反醫療、藥品、價格、財務（票據）和醫療保險等有關政策法規情形的。第二十九條 參保人員有以下行為的，按照相關規定記入醫保個人失信檔案，并實施重點監管;造成醫療保險基金損失的，人力資源和社會保障部門應依法予以追回;涉嫌犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任。

1、提供虛假病情資料獲得門慢門特待遇享受資格；

2、出借門慢門特待遇就診證、轉賣或出賣由門慢門特待遇支付的藥品等行為；

3、其他造成醫療保險基金損失，本人或關系人獲得不當得利的。

第六章 附 則

第三十條 本辦法自2015年1月1日起實施，我市之前相關規定與本辦法不一致的，按本辦法執行。

附件1：《宿遷市職工基本醫療保險門診特定慢性病鑒定申請表》

附件1-1：《宿遷市居民基本醫療保險門診特定慢性病鑒定申請表》

附件1-2：《宿遷市職工基本醫療保險門診特殊病鑒定申請表》 附件1-3：《宿遷市居民基本醫療保險門診特殊病鑒定申請表》

附件2：《宿遷市基本醫療保險門慢門特鑒定標準》 附件3：《宿遷市基本醫療保險門慢門特藥品及診療目錄庫》

（電子檔查詢：http://www.tmdps.cn）

第三篇：泰安市基本醫療保險門診慢性大病管理有關問題的通知（本站推薦）

關于統一全市基本醫療保險門診慢性大病

管理有關問題的通知

各縣市區人力資源和社會保障局，市直各部門、市屬以上各單位，各定點醫療機構：

為進一步完善基本醫療保險制度，統一規范全市基本醫療保險門診慢性大病管理，促進我市門診慢性大病制度健康發展，根據市政府《關于實行社會保險市級統籌的意見》（泰政發〔2010〕77號）、市人力資源社會保障局、財政局《關于統一完善全市城鎮職工醫療保險市級統籌有關政策的通知》（泰人社發〔2011〕231號）及《關于統一完善城鎮居民醫療保險市級統籌有關政策的通知》（泰人社發〔2011〕201號）等規定，經研究決定，對全市基本醫療保險門診慢性大病進行統一管理。現就有關問題通知如下：

一、統一門診慢性大病補助申報程序

申請門診慢性大病待遇的參保人員，須攜帶《社會保障卡》、《門診慢性大病補助申請表》一式兩份、參保人員一年內在醫療保險定點醫院住院病歷復印件（須由醫院病歷主管科室負責人簽字并加蓋醫院印章）及能夠證明所報病種程度的各項檢查及化驗報告單等材料，到參保地指定的門診慢性大病定點醫院（精神病種到專科醫院）相關臨床科室，由具備門診慢性大病診療資格的執業醫師按照門診慢性大病鑒定標準（鑒定標準見附件2）進行審核，填寫診斷結果，科主任簽字確認。經定點醫院醫保科室審核同意后，于每個季度第一個月1—10日（節假日順延），由參保單位經辦人員將上述材料報送參保地醫療保險經辦機構。醫保經辦機構評審委員會定期審核鑒定。經審核鑒定符合條件的，由參保地醫療保險經辦機構統一發放《基本醫療保險門診慢性大病醫療證》（以下簡稱《門診慢性大病醫療證》），參保人員從發證之日起享受門診慢性大病補助待遇。

二、統一門診慢性大病就醫管理

門診慢性大病實行定點管理。經鑒定符合門診慢性大病補助的參保人員，按參保地就近選擇一家門診慢性大病定點醫院作為本人定點醫院。定點醫院原則上醫療內不變更，如需更改，參保職工可于每年3月、參保居民于每年12月向參保地醫療保險經辦機構提出書面申請后予以變更。參保人員未在選定的門診慢性大病定點醫院發生的費用，統籌基金不予支付。

《門診慢性大病醫療證》由定點醫院門診結算窗口負責管理，參保人員每次就診時憑本人《社會保障卡》從醫院門診結算窗口領取《門診慢性大病醫療證》，結算時在醫院門診收費處專設的結算窗口辦理，只需繳納應由個人負擔的費用，每次就診結算后將《門診慢性大病醫療證》交存醫院結算窗口。定點醫院要安排專人管理《門診慢性大病醫療證》，確保參保人員隨時使用。

參保人員門診就醫，經治醫師要認真審驗《門診慢性大病醫療證》，經審查人、證相符后，按慢性大病門診補助用藥、診療范圍合理開具處方，一次處方量一般控制在兩周內，特殊情況可適當延長，但最長不得超過四周量。參保人員每次就診的病情、檢查、診斷、治療、用藥等情況，由經治醫師在《門診慢性大病醫療證》上做詳細記載并由參保人員簽字認可。對參保人員使用統籌外藥品、診療項目，要由本人在《門診慢性大病醫療證》上簽字同意。參保人員因病情需住院治療的，住院期間不得同時發生該病種的門診治療費用。辦理了異地居住手續的參保人員，符合門診慢性大病補助條件的，可按本地參保人員的申報辦法申請，鑒定合格的發放《門診慢性大病醫療證》，在本人選擇的異地定點醫院中選擇一家作為本人門診慢性大病定點醫院。發生的門診慢性大病費用，由所在單位攜帶收費憑據、費用明細清單、《門診慢性大病醫療證》等材料到參保地醫保經辦機構結算。

三、統一門診慢性大病補助及費用結算標準

享受門診慢性大病補助的參保人員，實行分病種補助，并按病種設定統籌基金支付最高限額，限額結算。醫療內，患者發生住院和門診慢性大病治療兩種情況的，其費用合并計算。

（一）職工門診慢性大病補助及費用結算標準。惡性腫瘤、尿毒癥腎透析、組織器官移植抗排異治療、血友病為甲類病種，暫不實行限額管理；其它21種慢性大病為乙類病種，實行限額管理（各病種名稱及限額標準見附件1）。患者一個醫療內發生的符合基本醫療保險支付范圍的門診醫療費用，600元以上、基本醫療保險統籌基金支付限額以下部分，甲類病種在職職工、退休人員分別按85%、90%的比例給予補助；乙類病種分別按80%、85%的比例給予補助。進入大額醫療救助范圍的費用按大額醫療救助的相應比例補助。

限額標準是指一個醫療內統籌基金（基本醫療統籌基金和大額醫療救助基金）支付的最高數額。同時患有甲類和乙類門診慢性病的患者暫不實行限額管理。同時患有兩種及以上乙類病種患者的限額核定，按下列公式計算：多病種限額=基礎限額+增加限額；基礎限額按照就高的原則取各病種限額高值；增加限額按其余病種限額相加后的增加額計算，2000元以下（含2000元）的增加限額600元，2000元至3000元（含3000元）的增加限額1000元，3000元以上的增加限額1400元。醫療內新納入補助范圍參保人員的限額計算標準為：全年應確定限額標準÷12個月×實際享受月數。

（二）居民門診慢性大病補助及費用結算標準。惡性腫瘤、白血病、尿毒癥腎透析、器官移植抗排異治療、血友病等5種病種為甲類病種；其他12種門診慢性大病為乙類病種（各病種名稱及限額標準見附件1）。甲乙類門診慢性大病起付標準均為600元。甲類病種患者按相應定點醫院住院報銷的比例支付，統籌金補助限額為每人每年3萬元；乙類病種患者按60%的比例報銷，統籌基金補助限額為每人每年2500元，患兩種以上慢性大病的最高補助限額3000元。

四、統一資格年審及違規行為處理辦法

（一）《門診慢性大病醫療證》實行年審制度，由參保地醫療保險經辦機構于每個醫療末統一辦理。參保人員有以下情況的，暫停其門診慢性大病補助資格，因病情需要申請補助的，應按有關程序重新辦理：

1、《門診慢性大病醫療證》未按規定在定點醫院管理的；

2、連續兩個醫療發生醫療費用低于起付標準的；

3、未參加年審的；

4、弄虛作假、套取醫療費用的;

5、經鑒定不再符合門診慢性大病補助條件的。

（二）參保人員將本人的《門診慢性大病醫療證》轉借他人使用或冒用他人的《門診慢性大病醫療證》，套取醫療費用的，追回經濟損失，取消其門診慢性大病補助資格，情節嚴重的，移交有關部門處理。

（三）醫保執業醫師在對參保人員申報材料審核、出具診斷結論以及在對門診慢性大病患者身份核對、開具處方等方面弄虛作假，違反規定的，對醫保執業醫師及定點醫院按協議及有關規定予以處理，并記入信用檔案。

以前文件與本通知規定不一致的，按本通知規定執行。

附：

1、泰安市醫療保險門診慢性大病統籌基金支付限額標準

2、泰安市基本醫療保險門診慢性大病鑒定標準及費用補助范圍

3、泰安市基本醫療保險門診慢性大病補助申請表

二O一二年三月二十六日

第四篇：基本醫療保險門診特殊疾病申請及報銷

適用范圍：已經參加我區城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險的，且患有以下18種疾病的人員都可以申請，基本醫療保險門診特殊疾病申請及報銷。病種范圍：惡性腫瘤；慢性腎功能不全；腎病綜合征；器官移植術后的抗排斥治療；慢性白血病；再生障礙性貧血；骨髓增生異常綜合征及骨髓增生性疾病；系統性紅斑狼瘡；慢性活動性肝炎、肝硬化；類風濕關節炎；甲狀腺功能亢進或低下；糖尿病；高血壓；心臟病（風心病、高心病、冠心病、肺心病）；肺結核；帕金森氏癥；腦血管意外后遺癥；精神類疾病。

辦理時間：周一至周五上午8點30—12點，下午2點—6點

辦理窗口：醫保局基本醫療保險科門診特殊疾病審批窗口

辦結時限：申請手續完備當日辦結審批，醫療費用報銷15個工作日

申請程序：定點醫院門診辦公室領取《門診特殊疾病審核表》→醫生填寫治療方案→該院門診辦公室審核簽署意見并加蓋門診專用章→醫保局基本醫療保險科門診特殊疾病審批窗口審批

報銷程序：病人自行墊付治療→審批治療周期結束后攜資料到醫保局基本醫療保險科門診特殊疾病審批窗口報銷費用（3個月以內）→根據病情需要再次申請

報銷辦法：

1、區醫保局每次報銷金額=（每3個月門診費用總額―自費―部分自付的費用―該院起付線）×。

2、統籌基金起付標準按醫院不同等級劃分，（一級醫院）360.00元、（二級醫院）580.00元、（三級醫院）970.00元。在二、三級醫院一個自然內多次結算門診特殊疾病的醫療費，統籌基金起付標準逐次降低100.00元、最低降至360.00元。

3、門診特殊疾病醫療費與住院醫療費累計全年最高支付限額為上一年本市職工平均工資的4倍，工作報告《基本醫療保險門診特殊疾病申請及報銷》。

政策簡介：起付線、封頂線、報銷比例、自付費用、最高支付限額、待遇支付期等規定同住院醫療保險待遇。

注意事項：

1、統籌基金支付時間從醫保局審批之日起計算。

2、病人在住院期間不能辦理和享受門診特殊疾病，出院之后如需辦理審批，請將住院醫療費用統籌支付結算表（復印件）一并交回。

3、醫保局就報銷時間、范圍、方式簽署審核意見，未經審批一律不予報銷。

4、門診特殊疾病醫療費自審批之日起3個月結算一次，若需要繼續治療需重新辦理申報和審批手續。結算手續應在審批期滿之后3個月內辦理，逾期不予受理。

5、申請門診特殊疾病的精神病患者，符合精神疾病分類（CCMD-3）0-3類的，每6個月審批、結算一次，若需繼續治療的，重新辦理申報和審批手續，結算時不支付起付標準。

6、門診特殊疾病須使用統一印制的門診特殊疾病《專用病歷和處方》（由醫院提供），每張處方用量最長不得超過15天。病員可持定點醫院開具并由醫院醫保部門加蓋公章的處方到定點零售藥店購藥，結算處方外配的藥品費用時，應提供定點零售藥店的零售發票，并注明所購藥品的詳細名稱和規格，超時超量用藥或與病情不相符合以及未按規定辦理產生的藥品費用，統籌基金不予支付。

7、對病情較穩定的患者，可以6個月辦一次審批，但結算時間仍為3個月報銷一次。

8、門診特殊疾病如在審批期內確需更換治療和用藥方案，需辦理由相應科室主管醫師填寫的《特殊疾病治療和用藥方案更改申請表》，并由科主任同意后加蓋醫院公章。然后由醫保局審核并確定更改有效時間。

所需材料：

1、初次審批需要提交：

（1）初次申報門診特殊疾病的病人須出示在6個月內三甲醫院或專科醫院（限本專科疾病）的檢查報告和疾病診斷證明；

（2）中斷治療6個月以上如需繼續治療，須由其特殊疾病定點醫院提供相關疾病診斷證明材料和檢查報告。

2、結算醫療費用時提交：

經醫保局簽章的門診特殊疾病審批表、財政部門制作或監制的醫療服務收費專用票據、特殊門診專用病歷處方、檢查報告，藥品和治療項目清單、社保卡、身份證等資料。

法律依據：成都市勞動和社會保障局關于印發《成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》的通知（成勞社辦

第五篇：居民基本醫療保險門診特殊疾病宣傳欄

居民基本醫療保險門診特殊疾病宣傳欄

第一章 門診特殊疾病范圍

第一條

下列疾病納入門診特殊疾病管理：

（一）第一類（18種）。

系統性硬化病（硬皮病）、風濕性心臟病、原發性高血壓（伴有靶器官損害和臨床相關病變）、糖尿病（伴有并發癥）、腦血管意外后遺癥、癲癇、肺結核病、類風濕關節炎、重性精神疾病（精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執型精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯）、帕金森綜合癥、肝豆狀核變性、重癥肌無力、冠心病（冠狀動脈狹窄）、慢性腎功能衰竭（非透析期）、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、甲狀腺功能亢進或減退、銀屑病。

（二）第二類（15種）。

惡性腫瘤（原位癌除外）、肝硬化（失代償期）、強直性脊柱炎、再生障礙性貧血、克羅恩病、多發性肌炎和皮肌炎、成人先心病（限肺動脈高壓）、慢性骨髓炎、肌僵直萎縮癥、冠心病（安裝支架后）、肌萎縮性側索硬化癥、川崎病、尼曼匹克病、矽肺（非工傷）、艾滋病機會性感染。

第二章 認定管理

第二條

參保居民同一疾病每年可申請居民門診特殊疾病資格認定1次。每年1月1日至12月31日均為居民門診特殊疾病資格認定申請時間。申請時提供的資料：

（一）近一年內二級甲等及以上醫療機構出具的疾病診斷證明書（加蓋公章），與申報病種相應的檢查報告；

（二）《宜賓市居民基本醫療保險門診特殊疾病認定申請表》（見附件1）；

（三）本人身份證或社保卡復印件；無身份證、社保卡居民應提供參保繳費憑證和社區（村委會）出具的證明；

（四）選擇符合規定的三所門診特殊疾病治療醫院名稱。

第三條 我市二級甲等及以上定點醫療機構負責居民門診特殊疾病資格認定工作。

申請人向參保地二級甲等醫療機構申請門診特殊疾病資格認定；

參保地二級甲等醫療機構無相應科室或技術的，由宜賓市第一、第二人民醫院認定；

宜賓市第一、第二人民醫院無相應科室或技術的，申請人憑市外三級醫療機構就診相關資料，由參保地縣（區）醫保局組織認定；

申請人可直接向宜賓市第四人民醫院申請重性精神疾病門診特殊疾病資格認定。

第四條

醫療機構應制定居民門診特殊疾病認定流程，依據《宜賓市居民門診特殊疾病準入標準》（見附件2）要求進行認定，在收到認定資料后十個工作日內作出最終認定，符合條件的打印《宜賓市居民基本醫療保險門診特殊疾病資

格確認表》，由參保居民、醫院、參保地縣（區）醫保局各存一份。

對符合門診特殊疾病認定條件的，從認定的次月起，按月計算資格認定后產生的門診特殊疾病醫療費用，門診特殊疾病享受期限（見附件3）。

第五條

市域內跨縣（區）醫保關系轉移，其門診特殊疾病認定資格可以隨同轉移；市域內跨險種轉移接續，其門診特殊疾病認定需重新辦理，通過重新認定的，按認定后的待遇執行。

第六條

參保居民申請認定的門診特殊疾病病種不超過5種，報銷限額為居民門診特殊疾病中待遇最高的一個病種限額，不能累加報銷限額。

第三章 門診特殊疾病治療待遇

第七條

參保居民在一個自然發生的門診特殊疾病醫療費用報銷限額標準如下：

第一類門診特殊疾病產生的符合報銷范圍的費用按70%報銷，每年限額報銷1000元；

第二類門診特殊疾病產生的符合報銷范圍的費用按70%報銷，每年限額報銷3000元。

新申報者資格認定后產生的門診特殊疾病費用，最高報銷限額不超過當年剩余月份費用總和。

第八條

參保居民認定門診特殊疾病資格后，在有效享

受期內，超過6個月未進行門診特殊疾病治療或出現中斷用藥達到6個月的，停止享受門診特殊疾病待遇。需重新申請門診特殊疾病資格的，從認定的次月起享受門診特殊疾病待遇。

第九條

一個自然內，門診特殊疾病醫療報銷費用與支付的居民基本醫療保險其他醫療報銷費用合并計算，合并后的支付總額不超過本最高支付限額。

門診特殊疾病限額費用每個自然結束時清零，不得結轉使用。

第十條

參保居民有下列情形之一，不予報銷門診特殊疾病醫療費用：

（一）未通過申報認定的病種產生的門診醫療費用；

（二）未在所選定的醫療機構產生的門診醫療費用；

（三）未在認定病種報銷目錄范圍內的費用；

（四）其他違反基本醫療保險政策和本辦法規定的門診醫療費用。

第十一條

下列情形不享受門診特殊疾病待遇：

（一）未連續參保繳費的；

（二）醫保關系轉出市外的；

（三）死亡的。

第五章 費用結算

第十二條

參保居民在定點醫療機構發生的符合門診

特殊疾病報銷的醫療費用，屬于參保居民個人負擔的部分，由參保居民與定點醫療機構結算；符合基本醫療保險統籌基金支付的部分，由定點醫療機構與各縣（區）醫保局結算。

第十三條

定點醫療機構與市、縣（區）醫保局按月結算門診特殊疾病醫療費用，并提供門診特殊疾病匯總表（機打）和票據。

第十四條

參保居民報銷市外三級醫療機構產生的符合門診特殊疾病報銷范圍的費用，需提供以下資料：

（一）財政、稅務部門制作或監制的門診收費專用票據原件（提供的發票日期需在該的特殊病待遇期內）。

（二）醫生簽名的檢查報告、藥品處方或清單；

（三）患者本人身份證或第二代社會保障卡復印件；

（四）患者本人的銀行儲蓄賬號。

（五）門診特殊疾病資格認定表或轉診證明。

第六章 就醫管理

第十五條

參保居民享受門診特殊疾病待遇，實行定醫療機構、定報銷范圍管理。

參保居民可根據本人實際情況，選擇我市三所以內一級及以上定點（含未定級鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）醫療機構進行門診特殊疾病治療。其中，選擇的市外定點醫療機構等級需三級以上。

門診特殊疾病費用支付范圍執行《四川省基本醫療保

險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《四川省基本醫療保險診療項目目錄》的規定，并符合《宜賓市居民基本醫療保險門診特殊疾病醫療費用報銷范圍》（見附件4）規定。

第十六條 通過門診特殊疾病資格認定的參保居民，在已選定定點醫療機構持社保卡或身份證就醫和報銷。

無《社會保障卡》、《身份證》、《戶口簿》的參保居民，憑參保繳費憑證、參保地村委會（社區）證明以及參保編碼就醫和報銷。

第十七條

定點醫療機構應當根據參保居民病情需要，優先選用《宜賓市居民基本醫療保險門診特殊疾病醫療費用報銷范圍》內的治療藥品、檢查項目。

第十八條

定點醫療機構應按照規定程序收治參保居民，核對有關證件，杜絕冒名頂替現象發生，并依據參保居民認定的門診特殊疾病病種，合理制定符合病情的治療方案并嚴格把關，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，合理收費。