第一篇：門診特定項目及門診慢性病政策問答

門診特定項目和門診慢性病政策問答

時間:2011年07月02日來源:本站原創 作者:admin 點擊:

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（一）政策待遇

一、門診特定項目的含義是什么？范圍有哪些？

答：根據我市醫保文件規定，符合住院條件，可在門診治療且費

用較高的疾病和項目稱門診特定項目（以下簡稱“門特”）。

范圍為：尿毒癥患者透析；器官移植患者的抗排異治療；

惡性腫瘤患者的放、化療、介入治療；惡性腫瘤患者的非放、化療、介入治療；

重癥精神病（包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥）

及相關輔助檢查和對癥治療。

二、通過門特鑒定后，符合規定的門診醫療費用有什么補助待遇？

1、參保人員發生的符合門診特定項目用藥、診療項目范圍內的醫療費用，按照住院治療醫療保險待遇予以補助。

其中，惡性腫瘤放療化療、惡性腫瘤非放療化療以及重癥精神病的醫療費用，一個統籌年度內單病種統籌基金最高補助限額分別為10000元、4000元和4000元。

2、同時患兩種及兩種以上實行單病種統籌基金最高補助限額的門診特定項目疾病患者，在上述單病種統籌基金最高補助限額的基礎上，最高補助限額再增加3000元。

3、門診特定項目和部分門診慢性病的醫療保險待遇，可以合并享受；

同屬于門診特定項目和門診慢性病用藥、診療項目范圍的，按照待遇就高不就低的原則辦理。

三、我市醫保規定享受門診醫療費用補助的門診慢性病病種有多少種？分為幾類？

答：我市醫保政策規定的享受門診補助的慢性病（以下簡稱“門慢”）共有34種，在補助待遇上分為三類。其中一類門診慢性病補助額度最高，二類居中，三類次之。

具體如下：

一類門診慢性病：1.慢性活動性肝炎；2.肝硬化失代償；

3.慢性腎功能不全（非透析治療）；4.腎病綜合征；5.再生障礙性貧血；

6.系統性紅斑狼瘡；7.肝豆狀核變性；

二類門診慢性病：8.結核病（活動期）；

9.糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經并發癥之一的）；

10.慢性心功能不全；11.病態竇房結綜合征；12.冠心病（心肌梗塞）；

13.高血壓病（III期）；14.慢性肺源性心臟病；15.多發性大動脈炎；

16.慢性支氣管炎伴肺氣腫；17.支氣管哮喘；18.支氣管擴張癥；

19.消化性潰瘍；20.潰瘍性結腸炎；21.慢性腎小球腎炎；22.類風濕關節炎；

23.皮肌炎和/或多發性肌炎；24.系統性硬皮病；25.帕金森病；26.重癥肌無力；

27.抑郁癥（中度）、躁狂癥（中度）、強迫癥、偏執性精神病、精神發育遲緩伴發精神障礙；

三類門診慢性病：糖尿病；冠心病（心絞痛）；高血壓病（II期）；

28.甲狀腺功能亢進癥；29.白塞病；30.骨關節炎；

31.腦梗塞、腦出血、蛛網膜下腔出血恢復期及后遺癥期；

32.癲癇；33.前列腺增生；34.強直性脊柱炎。

四、通過門慢鑒定后，符合規定的門診醫療費用有什么補助待遇？

對門診慢性病患者的門診補助設三檔起付標準：

在職參保人員1000元、退休參保人員650元、建國前參加革命工作的老工人和70歲以上的參保人員500元。

一年內的門診醫療費用在起付標準以內的不予補助，超出起付標準的按下表對應比例補助及最高補助限額實時補助。

（1）同時通過上述兩種及兩種以上慢性病鑒定的參保人員，在享受單病種統籌基金最高補助限額的基礎上，按同時患另一病種統籌基金最高補助限額的60%進行再補助。

按這一規定患兩種及以上疾病共有下列6種情況：

例一：一參保職工，有腎病綜合癥（一類門診慢性病）和慢性活動性肝炎（一類慢性病）兩種疾病通過鑒定，則一年之內的最高補助上限為2500+2500×60%=4000元。

例二：一參保職工，有腎病綜合癥（一類門診慢性病）和支氣管哮喘（二類慢性病）兩種疾病通過鑒定，則一年之內的最高補助上限為2500+2000×60%=3700元。

例三：一參保職工，有支氣管哮喘（二類慢性病）和骨關節炎（三類門診慢性病）兩種疾病通過鑒定，則一年之內的最高補助上限為2000+1500×60%=2900元。

（2）在定點零售藥店購藥，補助比例參照一級醫院執行。

五、通過鑒定后，什么時候可以享受門特、門慢待遇？

答：按《關于印發<徐州市城鎮職工基本醫療保險部分門診慢性病管理辦法>的通知》（徐勞社[2005]65號）文件規定，門特、門慢人員每次鑒定的審查意見及相關資料，需報市勞動保障行政部門批準。自批準之日起享受門特門慢醫療保險待遇。

六、在上述門特門慢范圍以外的門診消費是不是沒有補助呢？

答：不是。除了上述門特和門慢以外，參保人員符合規定的門診購藥費用還可以享受普通門診統籌的待遇。

具體是在一年內，個人門診費用累計支付達到上年度我市在崗職工年平均工資7%以上的部分，參照門診慢性病補助比例予以實時補助，最高補助限額為1000元。

七、通過門特、門慢鑒定的人員怎樣拿到應享受的補助呢？還需要辦理什么手續嗎？

答：只要參保人員按規定刷卡就診就醫就可以享受到應有的待遇，不需要辦理其他手續。我市文件規定門特、門慢補助通過實時補助方式實現，實時補助是通過刷卡實現的。參保人員的醫保卡記載了個人職業狀態、年齡等基本信息，通過刷卡進行身份識別，并將本人門診就醫購藥的金額自動上傳到醫保計算機中心，累計門診消費。累計金額超過起付線后，就可以按規定比例補助。

補助時也是由計算機系統根據刷卡上傳的個人信息自動計算出個人該拿多少錢，醫保基金該補多少錢。該由個人承擔的錢，先從卡上扣，卡上錢不夠，再拿現金。該由醫保基金補助的錢直接記帳，由市醫保中心與醫院、藥店結算，直至補到規定的最高補助上限。

比如：一個75歲的參保人員，通過了慢性活動性肝炎鑒定，現卡上有余額2000元。今年的門診購藥消費如下，第一次在三級醫院看病花了500元，第二次在三級醫院看病花了1000元，第三次又到藥店買了500元的藥。

第四次在三級醫院看病花了1500元，第五次在藥店買藥花了500元。

什么時候該開始補助，每次能補助多少呢？

答：上述五次門診費用付費明細情況詳見下表：

說明：第一次消費，70歲以上人員的門診慢性病起付標準為500元，該參保人員第一次在門診花費的500元，在起付標準范圍內，不能補助，刷卡從卡上扣掉500元。

第二次消費時已超出起付標準，可以按規定補助，文件規定70歲以上的人員，在三級醫院看病時補助比例是75%，在藥店買藥的補助比例同一級醫院為85%。

所以從第二次到第四次的消費，分別按相應比例給予了補助。第五次在藥店花的500元沒有按照85%的比例補助。是因為該參保人員通過病種為慢性活動性肝炎，一年內的門診補助上限為2500元，當年門診補助的錢達到2500元后，門診費用不再享受補助。在該參保人員在前四次消費時，已經按規定享受了2300元的補助，距補助上限只有200元的差額了，所以在第五次在藥店購藥時，雖然500元按85%的比例計算為425元，但只能補助200元。

八、門特、門慢的鑒定工作具體如何組織？

答：

1、組織分工：鑒定工作由市勞動部門會同市衛生局共同組織；市醫保中心負責受理鑒定資料，組織參保人員參加鑒定；市衛生局從醫療專家庫中隨機抽取各科專家，由各科專家根據鑒定人員提供的病史資料及現場檢查結果，做出鑒定結論，鑒定結果報市勞動保障局批準后，市醫保中心對外發布鑒定結果并按有關規定落實門特、門慢人員的補助待遇。

2、鑒定周期：尿毒癥透析、器官移植的抗排異治療以及異地就醫人員癌癥患者放療化療等病種的鑒定隨時辦理。其他門特、門慢病種每月組織一次鑒定，每年組織十二次，根據參保人員申報情況逐月安排。

3、門特、門慢的審批實行年度審核制度。

（二）經辦事項

九、想為自己辦理門特或門慢應該怎樣辦手續？

1、填表：參保人員可以到所在單位、市醫保中心二樓服務大廳領取或者登錄徐州勞動和社會保障網（網址： http://www.tmdps.cn），進入醫療保險查詢模塊下載《徐州市基本醫療保險門診特定項目和慢性病審批表》并按要求填寫。

2、申報：參保單位專管員收集本單位申請參加鑒定人員表格，或參保人員本人都可以申報，在正常工作日內可隨時將申報表報送至市醫保中心二樓東大廳25-27號窗口。市醫保中心受理時，即一次性告知鑒定時間、地點以及注意事項。

3、鑒定：參保人員按要求攜帶有關病史資料及近期有關檢查報告參加鑒定。

4、結果：參保單位可于鑒定次月到市醫保中心二樓東大廳25-27號窗口領取鑒定結果。參保個人可通過觸摸屏、徐州市勞動保障網站查詢本人的鑒定結果。

十、參加鑒定有什么要注意的事項？

1、參保人員本人按照受理時收到的鑒定通知單注明的時間、地點和注意事項參加鑒定。

2、鑒定時須攜帶二級以上（含二級）定點醫療機構出具的有關診斷證明、輔助檢查結果、病理檢查報告、手術記錄、出院記錄等相關病史資料（原件及復印件）。其中：癌癥放化療患者要提供近期因癌癥住院的出院記錄、病理切片報告及其它相關檢查報告、治療記錄、門診病歷；癌癥非放化療患者且病程在五年內的，要提供門診病歷及初次的出院記錄、病理切片報告。上述資料要到醫院病案室復印并加蓋醫院復印件專用章。鑒定慢性活動性肝炎、肝硬化、糖尿病的需空腹；鑒定精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、偏執性精神病的需到醫院復印住院病歷，并加蓋復印件專用章。

3、因申報資料不全需補正資料的，要在5個工作日內將補正資料報市醫保中心二樓東大廳25-27號窗口。

十一、年老體弱、正在住院、已辦理異地就醫等特殊情況不便前往參加鑒定怎么辦呢？

答：確因年老體弱、正在住院、已辦理異地就醫等特殊情況本人不能前往鑒定現場的，可以由單位或家人持醫院或社區出具的相關證明代為鑒定。

十二、怎樣查詢自己是否通過鑒定？

答：參保單位可以到市醫保中心二樓東大廳25-27號窗口領取本單位職工的鑒定結果；

參保個人可以通過兩種途徑查詢鑒定結果。

1、通過市醫療保險基金管理中心業務大廳觸摸屏，輸入醫保編碼查詢。

2、登錄徐州市勞動保障網站www.tmdps.cn，點擊醫療保險查詢模塊，輸入醫保編碼查詢。

醫院便民新政

十三、2009年又出臺關于門特、門慢的新文件了嗎？主要是什么內容？和以住相比有什么變化？

為加強基本醫療保險門特門慢的管理，方便參保人員，減輕門特和門慢患者支付較高醫療費用的負擔，落實實踐科學發展觀的要求，我市于二00九年六月份出臺了《關于基本醫療保險門診特定項目和門診慢性病管理有關問題的通知》

（徐勞社醫管[2009]1號）文件，對門特、門慢的申報受理、組織鑒定、待遇享受等有關工作流程進行了調整。

與以往相比，主要突出了便民服務的四個亮點：

一是申報受理全工作日受理，門特、門慢的申報受理由原文件規定的每季度最后一個月下旬受理，調整為全工作日實時受理，隨時受理參保人員的申報。二是縮短鑒定周期，門慢的鑒定周期由以前的每季度組織一次調整為每月組織一次，根據參保人員申報情況逐月安排；三是待遇享受上門特、門慢全員實現實時補助。

過去，門特、門慢人員是后付制補助方式。即：門診購藥的醫療費用先由個人賬戶或現金支付，應由醫保基金補助的部分，通過刷卡累計消費數額，以后再按規定報銷或補助；

其中門特人員是按月持有關單據到市醫保中心手工報銷；

門慢人員則是到次年初通過計算機系統自動計算出應補助的部分并劃入個人帳戶。新文件出臺后，將門特、門慢人員全部調整為為實時補助方式，通過刷卡自動實現實時補助，參保人員只要在就醫購藥時按規定刷卡就可以享受到應有的補助待遇。

比如，一名通過支氣管哮喘鑒定的參保人員，70歲以上，今年門診已經花費了500元，又到三級醫院看病花了300元。

按規定這300元的費用應該由基金補助225元，個人自己承擔75元。

在過去的后付制補助方式下，基金補助的225元要由個人先支付，刷卡從卡里扣，卡里錢不夠就用現金支付。到第二年初再經過計算，補劃到卡上。

新文件調整后，在實時補助方式下，基金補助的225元當時就在醫院記帳，個人只需要支付自己承擔的75元就可以了。四是在簡化辦理流程，取消了審批通過人員蓋章的手續，不再換發門診特定項目專用病歷，不再加蓋門特和門慢鑒定專用章。由于補助方式改為實時補助，取消了門特人員選擇一家定點醫院門診就醫的限制。可以說，新文件的出臺在最大程度的簡化了經辦手續、方便了門特、門慢人員及時享受待遇。

第二篇：如何申報門診慢性病及慢性病有關政策

如何申報門診慢性病及慢性病有關政策

一、門診慢性病包括哪些疾病范圍? 根據承市政【(2001)2l3號】通知規定，門診慢性病有以下15種：1.腦血管病后遺癥；2.心絞痛、心肌梗塞：3.慢性活動性肝炎、肝炎后肝硬化；4.高血壓引起的心、腦、腎、眼之一病變者；5.糖尿病引起的心、腦、腎、眼底視網膜之一病變者；6.再生障礙性貧血；7.甲亢；8.震顫麻痹；9.慢性肺原性心臟病；10.支氣管哮喘；11.慢性心功能不全； 12.殷骨頭壞死；13.骨髓纖維化；14.脊髓空洞；l5.類風濕性關節炎。以上所有病種要求均有一年以上病史。

二、如何申報?

1、國家機關、事業單位、國有企業、集體企業、社會團體的參保人到本單位申報。符合申報門診慢性病條件的，請到單位領取《門診慢性病種審批表》，個人信息填寫后，到附屬醫院或市中心醫院、266醫院、北方醫院四家醫院相關科室均可，由主治醫師認定簽字并經科主任簽署意見。定點醫院醫保辦審核后，附相關的疾病診斷證明資料(如：門診病歷、出院證明書、各種檢查結果報告單等原始材料)，交參保單位由參保單位統一報醫保中心。

2、已參保的破產、改制企業退休人員及靈活就業人員，非國有、集體企業參保人員至附屬醫院申報。符合申報門診慢性病條件的，請攜帶本人身分證、醫療保險證、醫療保險IC卡到承德醫學院附屬醫院醫療保險管理辦公室(3號門診樓一樓電話：2279655)領取《門診慢性病種審批表》，個人信息填寫后，到上述l款的四家醫院相關科室，由主治醫師認定簽字并經科主任簽署意見，定點醫院醫保辦審核后，附相關的疾病診斷證明資料(如：門診病歷、出院證明書、各種檢查結果報告單等原始材料)，交附屬醫院醫療保險管理辦公室由附屬醫院統一報醫保中心。

3、個人到醫保中心申報不予受理。

三、什么時間申報? 申報時間為每個偶數的7月l日～31日．一個月的時間，過期不再受理。申報材料及體檢結果經專家評審后，評審結果在12月向社會公布(公示)，次年開始享受定額待遇。

四、哪些人具有申報慢性病資格? l、在評審6月30日以前參保的單位患有慢性病的參保人員，可在當年申報門診慢性病評審。在評審6月30日以后及非評審參保的，則需在下個評審申報評審。

2、靈活就業人員參保不滿兩年的不在申報范圍，參保滿兩年后，可在偶數申報。

五、慢性病評審程序有哪些? 即初審、體檢、專家評審、公示、下發結果通知。經初審符合基本條件人員，醫保中心、將組織申報人進行相關項目體檢，并召開專家鑒定會評審。同時邀請市人大、市政協、市紀檢監察等相關部門的領導參與評審監督。評審結果各單位在單位顯著位置公示一周，接受群眾監督。公示后將下發評審結果。

六、填報評審表和提供材料中應注意哪些問題? l、申報患者須按要求提供有關的申報材料并作為進行相應部位體檢的參考依據，醫保中心組織的體檢結果及專家意見作為最終評審根據。

2、股骨頭壞死患者申報時須注明發生病變的部位(左側或右側)。股骨頭壞死進行人工關節置換手術者不再享受門診慢性病補助。

3、高血壓、糖尿病的患者，除申報主要病種外，應同時填報一種并發癥如：心、腦、腎、眼(眼底視網膜)，醫保中心將組織對其所報并發癥進行體檢。因高血壓、糖尿病引起的腦出血或腦血栓的患者，須有住院病史和頭部ct(或核磁)診斷依據，并將出院小結原件(同時將復印件1份)附后。

4、類風濕性關節炎患者申報時須注明具體病變關節部位(如左手第二指關節等)。類風濕性關節炎不包括強直性脊柱炎。

5、心絞痛、心肌梗塞、慢性心功能不全、肝硬化、支氣管哮喘、肺原性心臟病、腦血管病后遺癥、震顫麻痹、脊髓空洞患者申報時須提供有明確診斷的住院病史資料，并將出院小結原件(同時將復印件l份)附后。

6、甲亢患者申報時須提供能證明甲亢病史達一年以上的甲狀腺功能檢驗單和甲亢治療情況資料。進行碘125或碘131治療及進行手術治療者不再享受門診慢性病補助。最多享受4年的門診慢性病補助。

7、慢性活動性肝炎患者申報時須提供肝炎診斷病史的原始資料依據，病程超過一年以上未愈，有肝炎癥狀、體征和肝臟化驗異常者。輕度慢性肝炎不享受慢性病補助待遇。

七、參保人應掌握和了解的慢性病主要政策有哪些?

1、患兩種或兩種以上規定的門診慢性病的參保人，申報時只能選報一種慢性病。

2、一個內申報或已享受門診特殊病種待遇的人員不再同時享受門診慢性病補助。可在評審申報慢性病，同時取消特殊病門診待遇。

3、已享受門診慢性病補助人員，在一個內若改享受門診特殊病種時，需將當年門診慢性病補助款及門診慢性病專用IC卡退回醫保中心后，方可享受特殊門診待遇。

4、申報門診慢性病人員的相關體檢費用由申報人負擔。

5、每人需交專家鑒定費50元，由單位(或附屬醫院)代收統一交醫保中心。

6、門診診慢性病補助資金來源：每年用于住院使用的統籌基金結余。慢性病IC卡充值時間為上半年3月、下半年8月兩次，充值期間欠繳醫療保險費的單位按相關規定，其單位慢性病人員不予充值。補繳醫保費用后，超過充值時間的也不再補充。

八、對慢性病如何管理?

1、為了確保統籌基金專款專用，門診慢性病實行定點管理。門診慢性病定點單位有同仁堂藥店、益康藥店、承德醫學院附屬醫院、承德市中心醫院，享受門診慢性病補助人員，可根據自身疾病情況，任選一家作為自己的定點，一個內不變。需要變更定點的，由本人提出申請簽字，由單位匯總在每年的1月份到醫保中心統一辦理變更手續。

2、門診慢性病定點醫療機構和零售藥店，要加強對門診慢性病人員醫療補助款的使用管理，就診及購藥記錄要真實、準確。檢查、治療和用藥要與被批準的疾病一致。用藥范圍限定在國家藥品目錄內。

第三篇：門診慢性病管理辦法

門診慢性病管理辦法

第一章

總

則

第一條

為繼續深入推行精細化管理模式，完善慢性病管理流程，切實做好門診慢性病患者的服務工作，實施規范化管理，結合我科實際情況，特制定本辦法。

第二條

本管理辦法適用于桓臺縣婦幼保健院內科全體工作人員。

第三條

本管理辦法自下發之日起執行。

第二章

相關要求

第一條

主任

1．負責制定《內科門診慢性病管理辦法》；

2．負責督導所有內科慢性病管理工作；

3．負責與相關科室協調慢性病管理工作中出現的問題。

第二條

護士長

1．負責內科門診慢性病病人的統計、記錄、存檔工作；

2．負責內科門診慢性病病人的信息保密工作；

3．負責協調內科門診慢性病病人的即時聯網結算工作；

4．負責協調內科慢性病病人就診過程中出現的其它問題。

第三條

主任助理

1．負責內科門診慢性病患者《淄博市城鎮基本醫療保險慢性病醫療服務協議》的簽訂；

2．負責內科慢性病病人用藥及就診情況的統計。

第四條

內科工作人員

1．負責內科住院病人慢性病管理的介紹和解釋工作；

2．負責為內科病人中符合條件的患者辦理慢性病申請的工作；

3．負責為簽約的慢性病患者建立慢性病病歷檔案；

4．負責為內科慢性病就診病人提供購藥、就診、健康指導等服務；

5．負責慢性病患者就診過程中出現的問題的上報工作。

第三章

相關規定

第一條

成立內科慢性病管理小組

組長：于光祿

組員：王園園，許愛華，沈威海

第二條

門診慢性病簽約時間

1．持有慢性病證，并且證件在有效期內的患者，在2012年8月1日至9月30日在縣醫院醫保處服務大廳進行信息登記并與選擇的協議醫院簽訂醫療服務協議；

2．2012年新申請慢性病的患者，在本10月15日至縣醫院急診室領取《桓臺縣基本醫療保險慢性病鑒定申請表》并按要求填寫，選擇協議醫院，在10月19、20日醫療專家組鑒定通過后，于2012年12月31日前與協議醫院簽訂醫療服務協議。

第三條

簽約注意事項

1．縣醫保處每年4月19日、20日及10月19日、20日進行兩次門診慢性病鑒定；

2.縣醫保處僅在每年4月19日、20日這兩天對《慢性病證》進行復審，逾期不予辦理；

3．申請城鎮居民慢性病病人必須符合《城鎮居民慢性病種（9類9種）》的相關規定；

4．申請城鎮職工慢性病病人必須符合《城鎮職工慢性病種（19類35種）》的相關規定。

第四條

其他需注意的事項

1．慢性病簽約患者就診除內科外，還關系到收款處、藥房、輔助檢查科室及醫保科，要協調好相關科室，以更好的做好配合工作；

2．對符合慢性病條件的患者要盡量為其辦理慢性病證，與患者建立長期診療合作關系；

3．對慢性病管理工作中出現的問題要及時上報醫保科負責人，保證工作順利開展，為病人提供優質服務。

第四章

相關獎懲

第一條

1．主任未及時對慢性病管理的實施進行督導，在慢性病管理過程中出現問題，影響慢性病患者在我院就診，扣50元/次。

2．主任未及時上報慢性病管理工作中出現的問題，影響慢性病患者在我院就診，扣50元/次。

第二條

1．護士長未及時對內科門診慢性病病人進行統計、記錄、存檔，影響慢性病患者在我院就診，扣50元/次；

2．護士長未做好內科門診慢性病病人的信息保密工作，產生不良影響的，進行通報批評；

3．護士長未及時協調內科慢性病病人就診過程中出現的其它問題，影響慢性病患者在我院就診，扣50元/次。

第三條

1.主任助理未及時與選擇我院的慢性病患者簽訂《淄博市城鎮基本醫療保險慢性病醫療服務協議》的，扣50元/次；

2．主任助理未及時上報內科慢性病病人用藥及就診情況，扣績效考核2分。

第四條

1．內科值班醫護人員未做住院病人慢性病管理的介紹和解釋工作，扣當月績效考核2分；

2．內科醫生未對所分管的病人中符合條件的患者辦理慢性病申請的扣績效考核2分/人；

3．值班醫師未為就診的慢性病患者建立慢性病病歷檔案的，扣當月績效考核2分/次；

4．值班醫護人員未對慢性病就診病人提供購藥、就診、健康指導等服務的，一經發現，扣當月績效考核2分/次；

5．值班醫護人員未對慢性病患者就診過程中出現的問題及時上報，影響慢性病患者診治的，扣當月績效考核2分/次。

第五章

附

則

第一條

本管理辦法由內科負責解釋、補充。

第二條

本管理辦法可根據婦保院內科實際情況的變動進行修訂。

附件：

附件一：內科慢性病病人用藥情況

附件二：內科慢性病病人就診情況

附件三：城鎮職工慢性病種

附件四：城鎮居民慢性病種

附件一：內科慢性病病人用藥情況

姓名

性別

年齡

慢性病種

常用藥

備注

附件二：內科慢性病病人就診情況

姓名

性別

年齡

慢性病種

就診日期

備注

附件三：城鎮職工慢性病種

惡性腫瘤（白血病）門診放（化）療

尿毒癥門診透析

臟器官移植抗排異治療

糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經并發癥之一者）

高血壓Ⅲ期（有心、腦、腎并發癥之一者）

類風濕病（活動期）

肺源性心臟病（出現右心室衰竭）

腦出血（腦梗塞）恢復期

慢性病毒性肝炎

阻塞性肺氣腫

慢性心力衰竭、慢性房顫、冠心病、心肌病（原發性）

消化性潰瘍、肝硬化

慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、慢性腎功能衰竭

再生障礙性貧血、白細胞減少癥、骨髓增生異常綜合癥、血小板減少性紫癜

甲亢性心臟病、甲狀腺功能減退癥、皮質醇增多癥、原發性醛固酮增多癥、原發性慢性腎上腺皮質功能減退癥

系統性紅斑狼瘡、系統性硬化癥

多發性硬化、震顫麻痹、運動神經元病

精神分裂癥

結核

附件四：城鎮居民慢性病種

惡性腫瘤（白血病）門診放（化）療

尿毒癥門診透析

臟器官移植抗排異治療

糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經并發癥之一者）

高血壓Ⅲ期（有心、腦、腎并發癥之一者）

類風濕病（活動期）

肺源性心臟病（出現右心室衰竭）

腦出血（腦梗塞）恢復期

慢性病毒性肝炎

第四篇：青島市門診大病相關政策問答

青島市門診大病相關政策問答

發布日期：2014-3-

211、參保人員如何辦理門診大病證？

參保人員申辦門診大病證，根據自己的病情，應填寫《青島市基本醫療保險門診大病資格審批表》，并攜帶有關申報材料，包括：不少于兩家二級醫院或一家三級醫院的相關門診病歷、出院記錄、檢查檢驗報告（其中，申辦高血壓和糖尿病等慢性病的患者，需同時提交不少于近兩年的門診連續治療記錄或其他與申請病種有關的檢查治療資料）、患者近期一寸免冠照片、社會保障卡等，到市醫保中心綜合業務窗口辦理。

2、申辦門診大病證需要多長時間？

申辦惡性腫瘤、白血病、尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、慢性再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合癥、真性紅細胞增多癥、原發性血小板增多癥、原發性骨髓纖維化、過敏性紫癜并腎病、血小板減少性紫癜、精神病、結核病、血友病、兒童糖尿病、心、腦、大動脈血管疾病術后綜合治療、尿崩癥、脂膜炎、皮質醇增多癥、原發性醛固酮增多癥、白塞氏病22病可以即時辦理；其余病種初次受理辦理時限為10個工作日，增加病種受理時限為7個工作日。

3、辦理門診大病選擇定點醫院機構應注意哪些問題？

辦理門診大病證選擇定點醫療機構時，患者應根據本人病情，自主選擇定點醫療機構。其中，精神病患者定點需在青島市精神衛生中心、廣濟心理醫院、優撫醫院、潤洲心理衛生康復中心中任選一所；慢乙肝、慢丙肝及肝炎后肝硬化患者定點需在傳染病院、401醫院、市立醫院、青醫附院黃島院區任選一所；結核病患者定點需在胸科醫院、市中心醫院、胸科醫院臨邑路門診部任選一所；此外，老年居民、重殘人員和城鎮非從業人員門診大病定點除辦理無限額大病病種外，定點必須是其簽約定點社區；少年兒童門診大病必須選擇具有相關資質的二級及二級以上醫保定點醫院作為門診大病治療定點醫療機構。

4、什么是醫療？如何界定醫療的開始日？

醫療是指從參保患者第一次由社會統籌基金支付的醫療費發生之日起，滿12個月為一個醫療。

門診大病與住院等其它治療方式的醫療合并計算。辦證前一年內住過院的，門診大病醫療從住院之日起算，辦理門診大病證前，未住過院的，醫療自門診大病證批準之日起計算。

5、《門診大病證》如何年審?

患者門診大病證醫療期滿，報銷門診大病醫療費同時，將門診大病證交與定點醫療機構，定點醫療機構及時予以網上年審。

6、如何申請增加門診大病病種?

除按正常申辦門診大病證的要求提供增加病種的材料外，還需攜帶原《門診大病證》，填寫《基本醫療保險特殊疾病門診治療申請審批表》，報綜合業務窗口受理。

7、辦理門診大病業務應注意哪些問題?

(1)參保人應按回執表約定的時間，持回執表到綜合業務窗口領取辦證材料及門診大病證。

(2)參保人選擇的定點醫療機構在一個醫療內不能變更，醫療期滿需變

更的，應在年審同時填寫《變更申請表》。(3)門診大病證年審必須在醫療期滿后60日之內辦理，未經過年審的門診大病證無效。

(4)辦證以前發生的與核定病種相關的門診醫療費用不納入報銷范圍。

8、門診大病證丟失如何補辦？

患者補辦時，需攜帶本人的身份證原件及復印件、勞動和社會保障卡（居民醫保卡）、一張一寸近期免冠照片，就近至市社保及各分局醫保綜合業務窗口辦理即可。

9、門診大病的病歷和雙處方用完了到哪里領取？

自2009年1月1日起，門診大病專用病歷及雙處方免收工本費。門診大病患者醫療期滿后或門診大病病歷和雙處方中途用完，應持門診大病證及使用完的門診大病病歷、雙處方，到各自的定點醫療機構門診大病窗口領取。

10、門診大病患者醫療費如何報銷結算？

自2014年 3 月 1 日起，在各定點醫療機構的門診大病患者發生的門診大病醫療費實行即時結算，其發生的門診大病病種范圍內的醫療費累計達到規定的起付標準后，只需支付個人負擔部分，其他費用由各定點醫療機構墊付，并按月與市社保局結算。

2014年 3 月 1 日以前發生的門診大病費用，可根據門診大病患者需求和各定點醫療機構實際情況在2個月內結算完畢，或待患者醫療期滿后按規定進行結算。

11、門診大病患者選擇定點社區作為本人定點可享受哪些優惠待遇？

門診大病患者選擇社區作為定點就醫的，首先一個醫療內起付標準為300元。其次，起付標準以上的門診大病醫療費，符合統籌支付范圍的，城鎮職工統籌金報銷支付92%，城鎮居民報銷支付70%。第三，醫療費超限額且符合統籌支付范圍的，城鎮職工統籌金支付70%，城鎮居民不支付。第四，門診大病選擇社區定點與本人的簽約門診統籌社區一致的城鎮職工，其乙類藥品自負10%的，取消自負比例；自負比例20%及以上的減少10%。

12、門診大病患者選擇定點醫院后，現在又想換一個定點醫院可以嗎？

按照我市醫保有關規定，門診大病患者定點醫療機構確定后，一個醫療內原則不允許中途變更。但定點在社區的門診大病患者，若病情、病種發生變化，社區醫療機構無法提供治療等情況的，可按規定申請中途變更到上級醫院或其他定點社區, 其醫療內在定點醫療機構已負擔起付標準的，轉定點后需補足起付標準差額。

13、門診大病患者因門診大病核定病種住院治療的，住院期間能否發生門診醫療費？

按照我市醫療保險有關規定，門診大病患者因門診大病核定病種住院治療的，住院期間不得同時發生該病種門診醫療費。對發生的費用，醫保經辦機構不予支付。

14、門診大病患者發生急診費用如何報銷？

門診大病患者突發急診，且急診病種屬于門診大病核定病種的，原則上應到本人門診大病定點醫療機構就診（特殊情況：如“120急救”例外）。急診治療在24小時內，病情好轉后，應及時持急診病歷、處方、檢查報告、發票等材料，到本人定點醫療機構的門診大病窗口辦理審核登記。醫院工作人員核準后，給予即時結算，相關材料應和本人門診大病病歷材料同時保管；急診觀察治療在24小時以上或急診轉住院，其發生的費用按住院相關規定結算。若120急救車送到不是本人門診大病定點醫院的，其急診發生的費用結算辦法同上。

門診大病患者非核準病種急診和門診也不能使用門診大病專用病歷。

15、定點在社區衛生服務機構的門診大病患者，如何結算基本醫療費用？

為加強門診大病管理，提高服務效率，減輕參保人負擔，自2011年2月1日起，對定點在社區衛生服務機構的基本醫療保險門診大病患者醫療費實行即時結算。凡定點在社區衛生服務機構（以下簡稱定點社區）的門診大病患者，在其定點社區就診時，按醫保有關規定負擔起付標準后，其發生的門診大病病種范圍內的醫療費，只需支付個人負擔部分。

門診大病患者核定病種的統籌金支付限額標準及限額以上報銷比例按原規定執行。

16、若定點社區因條件或技術所限無法完成的檢查檢驗項目或暫時短缺藥品的，門診大病患者應如何就醫？

定點社區因條件或技術所限無法完成的檢查檢驗項目或暫時短缺的藥品，應由接診醫師在門診大病專用病歷上寫明，經社區負責人同意后，允許患者到上級醫保定點醫院進行檢查檢驗或購藥。其外診、外購的醫療費收據，須作為即時結算的附件依據，由定點社區工作人員重新補錄，生成本定點社區的醫療費收據，進行即時結算。

17、定點在社區的門診大病患者若因急診在其他定點醫療機構發生了醫療費，應如何處理？

門診大病患者因急診在其他定點醫療機構發生的醫療費，屬本人已經核準的門診大病病種，應在急診醫療結束后五日內，持急診病歷、處方、檢查檢驗報告單、收據等材料到定點社區門診大病專門窗口備案。經工作人員審核確認，社區負責人簽字蓋章后，相關材料應和本人門診大病病歷材料同時保管，并將相關費用按規定進行即時結算。

18、門診大病定點社區是否須與其它服務協議定點保持一致？

門診大病患者定點所選社區，必須與簽訂家庭醫生或門診統籌服務協議的定點社區相一致（即：均選擇同一社區），才能享受“乙類藥品自負10%的，取消自負比例；自負比例20%及以上的減少10%”的優惠待遇，否則不享受該優惠待遇。

19、患者需到外地居住半年，已辦理了門診大病證，能不能一次多開幾個月的藥？該如何辦理？

可以。根據文件規定，門診大病患者出國或長期外出需大量帶藥的，應提出個人書面申請，并攜帶本人護照簽證或長期外出證明等材料，到本人定點醫療機構申請，經審批同意的，可加大一次性取藥量，在門診大病證的有效期限內，最多可帶藥半年量。

20、如何理解門診大病病種的支付限額？超出支付限額的費用該如何報銷？對城鎮職工門診大病患者超出限額的，按照規定，結算時超出限額的納入統籌范圍的費用，在住院定點醫療機構定點的，由醫療保險統籌金再報銷50%，在社區醫療機構定點的，由醫療保險統籌金再報銷70%。城鎮居民實行報銷管理的門診大病病種的內超限額費用統籌金不予支付。

21、惡性腫瘤轉移或復發，是否需要增加病種？

答：根據文件規定，為減輕患者負擔，惡性腫瘤轉移、復發或其它部位再發腫瘤不再辦理核增病種。臨床大夫在患者門診專用病歷中應詳細記錄病情及治療情況，結算時將轉移病灶相關的檢查治療費用一并按規定納入報銷。

第五篇：社區大病門診政策問答

社區大病門診政策問答

發布日期：2011-3-24

一、定點在社區衛生服務機構的門診大病患者，如何結算基本醫療費用？

為加強門診大病管理，提高服務效率，減輕參保人負擔，自2011年2月1日起，對定點在社區衛生服務機構的基本醫療保險門診大病患者醫療費實行即時結算。

凡定點在社區衛生服務機構（以下簡稱定點社區）的門診大病患者，在其定點社區就診時，按醫保有關規定負擔起付標準后，其發生的門診大病病種范圍內的醫療費，只需支付個人負擔部分。門診大病患者核定病種的統籌金支付限額標準及限額以上報銷比例按原規定執行。

二、若定點社區因條件或技術所限無法完成的檢查檢驗項目或暫時短缺藥品的，門診大病患者應如何就醫？ 定點社區因條件或技術所限無法完成的檢查檢驗項目或暫時短缺的藥品，應由接診醫師在門診大病專用病歷上寫明，經社區負責人同意后，允許患者到上級醫保定點醫院進行檢查檢驗或購藥。其外診、外購的醫療費收據，須作為即時結算的附件依據，由定點社區工作人員重新補錄，生成本定點社區的醫療費收據，進行即時結算。

三、定點在社區的門診大病患者若因急診在其他定點醫療機構發生了醫療費，應如何處理？

門診大病患者因急診在其他定點醫療機構發生的醫療費，屬本人已經核準的門診大病病種，應在急診醫療結束后五日內，持急診病歷、處方、檢查檢驗報告單、收據等材料到定點社區門診大病專門窗口備案。經工作人員審核確認，社區負責人簽字蓋章后，相關材料應和本人門診大病病歷材料同時保管，并將相關費用按規定進行即時結算。

四、門診大病患者可以隨時變更定點醫療機構嗎？

按照我市醫保有關規定，門診大病患者定點醫療機構確定后，一個醫療內原則不允許中途變更。但定點在社區的門診大病患者，若病情、病種發生變化，社區醫療機構無法提供治療等情況的，可按規定申請中途變更到上級醫院或其他定點社區。因患惡性腫瘤、白血病、尿毒癥等疾病的患者從定點社區變更到上級醫院的，其醫療內在定點社區已負擔起付標準的，轉醫院定點后不再負擔起付標準。

五、門診大病患者選擇定點社區作為本人定點可享受哪些優惠待遇？

1、一個醫療內起付標準為300元；

2、起付標準以上最高支付限額以內的門診大病醫療費，符合統籌支付范圍的，城鎮職工統籌金報銷支付92%，城鎮居民報銷支付70%；

3、醫療費超限額且符合統籌支付范圍的，其中參保職工統籌支付范圍內的自負比例為8%，超出限額標準以上且符合統籌支付范圍的醫療費，定點社區的可再報銷70%；參保居民統籌支付范圍內的自負比例為30%，超出限額標準以上的醫療費不報銷；

4、門診大病選擇社區定點，且與該社區簽訂服務協議的，其乙類藥品自負10%的，取消自負比例；自負比例20%及以上的減少10%。

六、門診大病定點社區是否須與其它服務協議定點保持一致？

門診大病患者定點所選社區，必須與簽訂家庭醫生或門診統籌服務協議的定點社區相一致（即：均選擇同一社區），才能享受“乙類藥品自負10%的，取消自負比例；自負比例20%及以上的減少10%”的優惠待遇，否則不享受該優惠待遇。