第一篇：黔東南州級城鎮職工基本醫療保險特定病種門診治療管理辦法

州級城鎮職工基本醫療保險特定病種門診治療

管理辦法

為進一步加強州級城鎮職工基本醫療保險特定病種門診治療管理，規范審批和費用結算，減輕特定病種口才個人帳戶不夠支付的困難，根據國家和省有關規定，結合我州實際，制定本辦法。

一、特定病種納入門診治療管理原則

（一）按照“以收定支”的原則，費用支付不超過基本醫療保險統籌基金的隨能力。

（二）符合特定病種的診斷標準。

二、納入門診治療管理的特定病種

（一）各種惡性腫瘤：符合惡性腫瘤診斷標準，具有病理診斷或影象學檢查報告者，術后放、化療。

（二）腦血管疾病（恢復期）：符合腦血管疾病診斷標準，具有肢體功能障礙、偏癱、失語者，治療不超過兩年。

（三）糖尿病：具有糖尿病的典型臨床表現，化驗檢查符合糖尿病診斷標準（必須薌治療者）。

（四）慢性腎功能衰竭：化驗檢查腎功能明顯改變，符合慢性腎衰診斷標準。

（五）慢性肝炎、肝硬化：肝功能明顯損害，肝功能失代償初期，無消化道大出血者，無腹水。

（六）結核病：經檢查診為結核病，并有防治部門有效證明者。

（七）高血壓病：二期以上高血壓，必須長期藥物維持治療者。（即血壓達到確診水平，并有下列各項中一項者：①體驗、X線、心電圖或超聲檢查見有左心室肥大；②眼底檢查見眼底動脈普遍或局部變窄；③尿蛋白或血漿肌酐濃度輕度升高者）。

（八）其他個別特殊疾病須經專家委員會鑒定后，方可納入門診特定病種管理。

三、特定病種的申請、審批

特定病種申請、審批每年組織二次。上半年3月份為申報時間，4月份審批；下半年9月份為申報時間，10月份審批。各參保單位按規定時間申報，州醫療保險結算中心（以下簡稱醫保中心）不再另行通知。

（二）申請辦理特定病種門診治療的參保人員，須填寫《黔東南州職工醫療保險特定病種門診治療申請審批表》，并向所在單位提供二級甲等以上醫院出具的疾病診斷證明、檢驗報告和近1年及1年以上病歷資料（診斷證明必須有副主任醫師以上簽字）。單位匯總、出具證明后，統一按規定時間向州醫保中心申報，州醫保中心組織專家評審組會審，會審符合特定病種人員納入特定病種辯論治療管理，并由州醫保中心發給《黔東南州城鎮職工特定病種門診治療證》。若有疑問時，評審組可組織患者到指定醫院復查。根據復查結果確定是滯納入特定病種門診治療管理。復查合格者，檢查費用可在特定病種門診醫療費用規定的范圍內報銷。復查不合格者，檢查費用自理，當年不再組織復查。

（三）凡以多種特定病種申報者，按病情最嚴重的單病種進行審查審批，符合者只能享受單病種門診醫療費用待遇。

（四）慢性白血病、惡性腫瘤進行放、化療、慢性腎功能衰竭透析治療和腎移植術后抗免疫排斥薌治療等特定重癥 疾病的參保人員，可及時向州醫保中心申請特定病種門診治療，醫保中心在五個工作日內審查審批。

（五）經批準納入特定病種門診治療的參保人員，持《城鎮職工基本醫療保險手冊》、《公民身份證》、《黔東南州城鎮職工特定病種門診治療證》在自己已填審批表時選定的一家定點醫療機構門診就診。定點醫療機構一般在一個年度內不得變更，需繼續治療的可在第二年重新選擇定點醫療機構。《黔東南州城鎮職工特定病種門診治療證》實行年審制，未經年審的不能繼續使用。

四、特定病種門診醫療費用標準及待遇

（一）費用標準：確認病種與診療相符的門診基本醫療費用，全年在2000元以內的，由患者個人賬戶的全額（含當年個人賬戶總額和歷年積累）支付，不夠支付時用現金自付。超過2000元至20000無的部分個人自付30%，統籌基金支付70%；對乙類藥和需基本醫療保險支付部分費用的診療項目，患者還應按《黔東南州城鎮職工基本醫療保險實施方案》第二十五條規定自付20%。

（二）待遇核定：經審查符合特定病種門診治的參保人員，從批準次月起享受特定病種門診費用。

1、享受特定病種門診治療的參保人員，在定點醫療機構門診治療期間，因病情惡化或發生其它疾病需住院治療的，住院期間發生的醫療費用按職工住院規定報銷，不同時享受特定病種門診治療的醫療費用標準及待遇。住院當月至出院當月發生的特定病種門診治療費用不予報銷。

2、當年費用超過基本醫療保險最高支付限額（2萬元）的，不再享受特定病種門診治療的醫療費用標準及待遇。若按規定繳納了大額醫療保險統籌基金的，超過部分按大額醫療保險基金使用的有關規定辦理。

3、費用結算時，應先扣減個人賬戶全額（含當年個人帳戶總額和歷年積累），再按特定病種門診醫療費用標準及待遇的（一）費用標準結算。

五、特定病種門診費用結算

（一）特定病種門診醫療費先由參保人員個人全額墊付。

（二）每季度結算一次費用，即當年4月、7月、10月和車次年元月。

（三）個人申請支付費用時應提供以下憑證：

1、職工醫療保險特定病種門診治病申請審批表。

2、復式處方。

3、檢查治療清單。

4、費用收據。

（四）享受特定病種門診治療的患者，將上述資料交由所在單位匯總上報。第一季度費用于4月1日至10日、第二季度費用于7月的1日至10日、第三季度費用于10月1口至10日、每四季度費用于次年月的1日至10日報州醫保中心審批。州醫保中心根據各單位交來的職工醫療保險特定病種門診治療申請審批表、復式處方、檢查治療清單、費用收據等材料，審核后按季度將醫療費用撥付給患者所在單位，由單位給患者報銷。

（五）經批準的特定病種門診醫療費用，各單位應按季度和規定的時間報州醫保中心審核結算，未按時申請支付的不予結算費用。

（六）特定病種患者就診，病種與診療不相符的，門診醫療費用不予報銷。

（七）門診治療一次開藥量不超過15天。

六、其它事項

（一）特定病種人員經治療痊愈后，應及時向州醫保中心報告，辦理終止享受特定病種門診費用待遇手續，州醫保中心有權拒付或追回已支付的特定病種痊愈后不應享受的門診醫療費用。州醫保中心原則上每年對納入特定病種門診治療管理的參保人員進行病情確認及復查工作。

（二）申請特定病種門診治療的參保人員，必須如實提供相關的病情資料。若有弄虛作假行為，經查證屬實，依法追究出具診斷證明醫療機構的責任，州醫保中心對特定病種門診治療的申請不予批準。

（三）州勞動和社會保障局、州財政局根據統籌基金支付能力以及參保人員疾病情況的變化，對特定病種范圍和門診醫療費用支付辦法、支付比例進行調整并公布。

七、本辦法適用州級和凱里市參保人員，各縣可參照執行。

八、本辦法自二OO三年元月一日起施行。

第二篇：衡陽市城鎮職工基本醫療保險特殊病種門診醫療管理辦法

衡陽市城鎮職工基本醫療保險特殊病種門診醫療管理辦法

為加強城鎮職工基本醫療保險特殊病種門診醫療管理，規范醫療行為，合理使用醫保基金，減輕參保患者個人負擔，特制定以下辦法。

一、特殊病種范圍

A類病種：惡性腫瘤、器官移植術后、尿毒癥、精神分裂癥。

B類病種：高血壓、腦血管意外并偏癱、風濕性心臟病、肺源性心臟病、糖尿病、肝硬化、系統性紅癍狼瘡、帕金森氏綜合癥、慢性心力衰竭、克隆病、癡呆、再生障礙性貧血、類風濕性關節炎、中框神經系統脫髓鞘疾病、泛發型銀屑病、血友病、癲癇、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性腎功能不全。

C類病種:血小板減少性紫殿、慢性活動型肝炎、浸潤性肺結核、垂體瘤、冠脈支架術后1年、其他經市人力資源和社會保障行政部門確認的罕見慢性疾病。

二、申報條件

（一）參加城鎮職工基本醫療保險；

（二）患有上述慢性疾病，病情長、需長期治療且達到確認標準（附件1）。

三、審批程序：

（一）市本級初次申請特殊病種門診醫療審批程序：

1、適應范圍：

（1）患有屬于特殊病種范圍內的疾病且達到確認標準，初次申請特殊病種門診醫療的人員。

（2）原特殊病種門診待遇到期后需更改病種的人員。

2、申報時間：每個季度最后一個月的1日至20日。

3、審批程序：

（1）申請：由本人（精神分裂癥患者由專科醫院負責）提出申請，并提供以下材料：

住院病歷復印件（包括病歷首頁、入院記錄、出院記錄及相關治療檢查報告單，需加蓋醫院病案管理部門公章）。或門診病歷原件（包括多次就診記錄、詳細的病情記錄、診療計劃、檢查報告單）。

身份證復印件。（2）受理：由市人力資源和社會保障局（以下簡稱人社局）醫療生育保險科（以下簡稱醫保科）受理。

屬于特殊病種范圍且資料齊全的予以受理。符合特殊病種范圍，但資料不齊全的，一次性告知需補充的全部資料，補齊資料后予以受理。不符合特殊病種范圍的不予受理。

（3）審核：

a、醫保科初審。特殊病種門診醫療審核以申請人病歷為主要審核資料，個人提供的相關檢查報告，經醫保科審查認定后，可作為補充資料上報。

b、專家審核。建立特殊病種門診醫療專家庫，每季度根據申報人數、病種隨機抽取相應專家進行審核。專家審核后簽署審核意見并注明依據，實行簽名負責制。

c、分管局領導主持辦公會議確認。醫保科、紀檢監察室、基金監督科、市醫療保險基金管理中心（以下簡稱市醫保中心）等單位負責人參加會議，取得一致意見的予以確認。必要時，可邀請有關專家和社會各界人士參與審核。

（4）審批：經分管局領導辦公會議審核確認后，醫保科統一匯總填報《衡陽市城鎮職工基本醫療保險特殊病種門診醫療審核確認名冊》（附件2），報分管局長審核后，報局長審批。

4、辦理：經審批同意的《衡陽市城鎮職工基本醫療保險特殊病種門診醫療審核確認名冊》移交市醫保中心辦理相關手續。

各縣、市、區按程序審批后填寫《衡陽市城鎮職工基本醫療保險特殊病種門診醫療審核確認名冊》報市人社局醫保科備案。

（二）市本級特殊病種門診醫療續評審批程序

1、適應范圍：特殊病種門診待遇到期后申請繼續享受待遇的人員。

2、受理時間：每個工作日

3、審批程序

（1）申請：由本人提出申請并提供以下材料：

特殊病種門診專用病歷、相關的病歷及檢查資料、身份證復印件。（2）受理：由市醫保中心受理。資料齊全的予以受理。資料不齊全的，應一次性告知需補充的全部資料，補齊資料后予以受理

（3）審核（檢查）：

a、市醫保中心組織相關工作人員審核并簽名負責。b、對患有可逆疾病人員，因所提供資料影響審核結果的，經醫保中心主任會議同意后，由醫保中心統一組織對相關項目進行復查。

c、分管局領導辦公會議確認。每季度一次，局紀檢監察室、基金監督科、醫保科負責人參加會議，取得一致意見的予以確認。

（4）審批：經分管局領導辦公會議確認的名冊，由醫保中心匯總并報分管局長審核后，報局長審批。

經審批合格名冊報醫保科備案。

4、辦理：經審批合格人員由醫保中心辦理相關手續。

（三）特殊情況審批程序

尿毒癥門診透析治療、器官移植術后人員初次申請時間為每個工作日，除基本資料外還需提供診療計劃等相關資料（由定點醫院負責申請），醫保科受理并初審合格后移交醫保中心辦理相關手續。資料留醫保科按程序審批。

（四）檔案管理：特殊門診檔案由各級醫保經辦機構按照《社會保險業務檔案管理規定》進行存檔。

四、特殊病種門診醫療費用標準（附件3）：此標準是指特殊病種門診政策范圍內醫療總費用的最高限額，限治療以上疾病的藥物和治療費用。

五、待遇標準

1、特殊病種門診醫療經審批后，其待遇享受期限為：A類病種3年、B類病種2年、C類病種1年。

2、特殊病種門診醫療費用在限額范圍內在職職工自付25%；退休職工自付20%；尿毒癥、器官移植術后在職職工自付17%、退休職工自付12%；精神分裂癥無個人自負。每月限額費用只當月有效、節余不累計。超過限額部分基金不予支付。

六、特殊病種的管理

1、患有多種疾病的人員，申報特殊病種待遇時，只能申報一個病種。

2、特殊病種患者可自主選擇一至二家定點機構。（異地安臵人員選擇一家異地就醫登記表中的醫院定點）。經確定后待遇期內不得更改。患者在非定點機構發生的費用不予支付。尿毒癥門診透析實行集中管理，確定定點醫院實行包干診治。

3、特殊病種病人在待遇享受期內因病住院，停止享受特門待遇，出院三個月后可申請恢復（A類病種不受限制）。

4、定點機構必須為每一名特殊病種患者建立個人專用檔案，載明患者的診療計劃、每次就醫購藥記錄，包括就診時間、藥品名稱、規格、劑量、數量、用法及處方和電腦小票、結算單存根，并將就醫購藥記錄詳細記入特門手冊。

七、特殊病種定點醫療機構認定

1、基本條件：申請特殊病種定點機構須是城鎮職工基本醫療保險的定點機構，城區500米以內無同類定點機構。

2、申報資料：申請報告、定點機構證明材料、法人代表身份證復印件、申請表及其他相關資料。

3、申請程序：市區由市人社局醫保科受理，初審后組織相關人員現場考察，集體研究取得一致意見后確認，報分管局長審批。各縣市區由人社行政部門審批后，報市人社局醫保科備案。

八、監督及處罰

市人力資源和社會保障行政部門應加強對特殊病種門診醫療的管理，組織相關人員對定點機構和參保人員執行政策情況進行監督檢查。并對下列行為進行處罰：

1、定點機構采取為參保人員提供虛假病歷、檢查報告單、與治療病種無關的診療計劃、處方等手段騙取醫保基金的，根據《社會保險法》第十一章第八十七條的規定，除追回騙取醫保基金外，并處以2－5倍罰款，情節嚴重的取消定點資格。

2、定點機構擺放與藥品無關的其他用品、引導患者購買與特門病種治療無關的藥品或用品、任意減免患者應按比例自負部分及其他違反醫保政策規定等行為，內查實二次以上的取消定點資格，且三年內不得重新申請。

3、定點機構未按規定建立檔案或資料不齊的，所產生費用無法核實的醫保基金不予支付。

4、參保人員偽造虛假病歷、檢查報告單騙取醫保基金、或購買與治療無關的藥品或用品，取消其特殊病種門診醫療資格且三年內不得申報特殊病種門診醫療。

九、本辦法自2014年元月1日起實施。原我市出臺的城鎮職工基本醫療保險特殊病種門診醫療相關政策停止執行。

第三篇：區城鎮職工基本醫療保險慢性病病種（模版）

萊山區城鎮職工基本醫療保險慢性病病種（暫列）

（一）慢性呼吸道疾病

（二）高血壓三期

（三）心臟病

（四）慢性病毒性肝炎

（五）慢性腎炎及腎病綜合征

（六）糖尿病

（七）腦血管病（腦梗塞、腦出血后生活能部分自理者）

（八）消化性潰瘍

（九）前列腺增生

（十）類風濕關節炎

慢性病認定程序

（一）慢性患者個人提出申請，由所在單位或個人填寫《萊山區基本醫療保險慢性病種認定申請表》，報醫療保險經辦機構，由醫療保險經辦機構統一組織認定。

（二）慢性病種認定時需帶《職工醫療保險證》及原始病歷、各類診斷依據（如CT報告、病理報告、檢查報告單）

統籌病種

1、白血病

2、慢性腎功能衰竭（腎衰竭期）

3、腦出血后遺癥

4、顱內占位性病變

5、椎管內占位性病變

6、全身各系統惡性腫瘤

7、重度燒傷

8、肝硬化失代償期

9、慢性肺源性心臟病（出現肺功能癥狀、合并心功能不全）

10、慢性心力衰竭：心功能三級以上（含三級）

11、糖尿病合并并發癥

12、腦梗塞后遺癥

13、系統性紅斑狼瘡

14、再生障礙性貧血

15、股骨頭壞死（行減壓植骨手術后3年以內或行髖關節置換術前）

16、精神障礙（精神分裂癥、偏執性精神障礙、躁狂發作、雙向障礙、抑郁發作）

統籌病種認定程序

患者申請統籌病種須由定點醫院副主任以上醫師填寫的《統籌病種認定申請表》加蓋所在醫院醫保辦公章后報送醫療保險機構，醫療保險經辦機構將組織專家進行鑒定。患者在申請統籌病種時還須提供本人原始門診病歷、相關化驗、檢查報告、CT報告、病理報告等。

第四篇：佛山市禪城區申請基本醫療保險門診特定病種治療須知

佛山市禪城區申請基本醫療保險門診特定病種治療須知

一、申請條件：參保人員患有《佛山市禪城區城鎮職工基本醫療保險門診特定病種管理試行辦法》（佛勞社〔2006〕43號）中規定的門診特定病種（見附表）之一的疾病，均可以從2006年4月1日起申請門診治療。

二、申請辦法

（一）參保人員持本人身份證、醫保IC卡及相關病歷、疾病診斷證明、檢查、化驗報告單等到指定醫院醫保窗口或醫保經辦機構申請登記（領失業保險金的失業人員，尚須提供市社保局失業科證明）。指定醫院有市一醫院（電話：83812894）、市一醫腫瘤醫院（電話：83316624）、市二醫院（電話：83391473）、市中醫院（電話：82290959）、禪城區中心醫院（電話：82261170）。需在醫保經辦機構申請登記的，禪城區參保人員到汾江南路40號社保禪城分局醫療保險綜合股（咨詢電話：88017003）辦理；市直參保人員到輕工三路市社會保險基金管理局醫療科（咨詢電話：82981115、82981159、82981195）辦理。

（二）經市社會保險基金管理局醫保部門初步核定的符合申請門診特定病種治療條件的登記人員，由社保局確定體檢日期、地點、項目并提前通知和發體檢表進行免費體檢。

（三）參保人員接到體檢通知須在社保局指定的體檢日期到指定的地點進行所申請的病種體檢。體檢的結果符合所申請病種的，由社保局通知參保人員簽訂有關協議，確定雙方應遵守的有關事項。因特殊情況逾期未體檢的，延至下次體檢。

三、醫療規定

（一）參保人員在協議有效期內，自行選定的一間醫療保險定點醫院門診就醫，所發生的納入基本醫療保險門診特定病種范圍的醫療費用，按《佛山市城鎮職工基本醫療保險費用支付范圍管理辦法》和《廣東省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》及有關規定核定報銷。

（二）參保人員對選定醫院的服務不滿意，三個月后可向醫療保險經辦機構申請更換另一間定點醫院。

（三）在未選定的醫院就醫、以及使用與治療特定病種不相符的藥品和治療項目所發生的費用不納入報銷范圍。

四、保險待遇：

（一）限額標準：門診特定病種限額標準（見附表）與基本醫療保險住院報銷費用，一并計算在基本醫療保險累計統籌基金最高支付限額內和職工補充醫療保險累計最高支付限額內。參保人員患兩種以上門診特定病種時，限額標準按其最高限額標準的一種核定。參保人員在門診特定病種治療協議有效期內住院的，按日計算扣減相應的門診限額標準。

（二）報銷比例：納入基本醫療保險門診特定病種范圍的醫療費用，由統籌基金按如下比例支付：惡性腫瘤（放、化療治療）的醫療費用按90％支付；其他門診特定病種的醫療費用，在職人員按70％支付，退休人員按80％支付。門診特定病種醫療費用報銷不設起付標準。

（三）報銷辦法：參保人員在簽訂協議有效期內的門診特定病種醫療費用，按直接結算和墊付報銷兩種辦法辦理。在市區內有電腦聯網的定點醫院就醫的，憑本人身份證、醫保IC卡在醫院直接結算，屬于個人自付費用，由個人與醫院直接結算；屬于醫保統籌基金支付費用，由市社保局與醫院結算。在市區電腦未聯網的定點醫院或異地定點醫院就醫的，就醫后3個月內持本人身份證、醫保IC卡、病歷、費用明細清單或處方復印件以及醫療收費收據，禪城區參保人員到社保禪城分局醫療保險綜合股報銷，市直參保人員到市社保局醫療保險基金管理科報銷。超過3個月未報銷的費用不予辦理。

五、其他規定：

（一）體檢結果不符合所申請病種或沒有經過體檢的參保人員，不能按門診特定病種辦理。

（二）門診特定病種體檢結果有效期為一年。參保患者逾期需繼續在門診治療的，須重新申請，經體檢后檢查結果符合所申請的特定病種的，才能享受次年的門診特定的病種保險待遇。

佛山市社會保險基金管理局

2006年3月8日

第五篇：西安市城鎮職工基本醫療保險門診特殊病種特殊檢查(治療)項目審查表

西安市社會保險管理中心

西安市城鎮職工基本醫療保險門診特殊病種特殊檢查（治療）項目審查表□公務員醫療機構名稱：姓名醫保編號

一、主要癥狀及體征：性別□其他表號：101表 No.醫院編號：年齡單項檢查（治療）金額主管醫師（簽名）：單位名稱自付金額（30%）科別：年 月 日科主任審核：年 月 日

二、已做常規檢查及結果：醫療保險辦公室意見（蓋章）：年 月 日

三、診斷：病人（或親屬）意見并簽名：年 月 日

四、申請特殊病種、特殊檢查（治療）項目和部位：醫療保險經辦機構審批意見（蓋章）：

五、治療計劃（方案、療程）：備注：年 月 日說明：

1、特殊病種包括：門診發生的腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭血液透析、腎移植用國產的抗排斥藥物三種情況。

2、門診特殊檢查、特殊治療項目指市勞發[2000]135號文規定的10個項目。