第一篇：內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種管理補(bǔ)充規(guī)定

關(guān)于印發(fā)內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種管理補(bǔ)

信息名稱:

充規(guī)定的通知

公開方式:主動(dòng)公開

發(fā)布時(shí)間:2010年07月02日

文件編號(hào):

內(nèi)江市人民政府辦公室文件

內(nèi)府辦發(fā)〔2001〕44號(hào)

信息內(nèi)容:

內(nèi)江市人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

特殊病種管理補(bǔ)充規(guī)定的通知

各縣(區(qū))人民政府、市政府有關(guān)部門：

《內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種管理補(bǔ)充規(guī)定》已經(jīng)內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工醫(yī)

療保險(xiǎn)制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組2001年1次會(huì)議和內(nèi)江市人民政府四屆16次市長(zhǎng)辦公會(huì)審議通過(guò)，同意實(shí)施。現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

附：內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種管理補(bǔ)充規(guī)定

二○○一年五月二十四日

內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

特殊病種管理補(bǔ)充規(guī)定

為保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受基本醫(yī)療待遇，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，合理解決患特殊疾病的參保人員因需長(zhǎng)期門診治療而發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)基

本醫(yī)療保險(xiǎn)“低水平、廣覆蓋”、“以收定支”的原則及本統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付能力，我市已出臺(tái)了《內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種管理辦法》(內(nèi)府辦發(fā)〔2000〕83號(hào))。為使該辦法更具可操作性，在進(jìn)一步征求、綜合我市有關(guān)醫(yī)學(xué)專家意見基礎(chǔ)上，特對(duì)《內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種管理辦法》作如下補(bǔ)充規(guī)定：

一、由內(nèi)江市勞動(dòng)局、衛(wèi)生局、醫(yī)改辦及有關(guān)醫(yī)學(xué)專家組成“內(nèi)江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種審定小組”(以下簡(jiǎn)稱“審定小組”)，對(duì)參保人員申報(bào)的特殊病種進(jìn)行審定。

二、申請(qǐng)享受特殊病種門診醫(yī)療待遇的參保人員須提供相關(guān)檢查、治療資料。

三、特殊病種審定基本條件：

(一)腦血管意外后遺癥

1、CT、MRI(核磁共振)等影像學(xué)檢查提示腦血管意外；

2、肢體活動(dòng)障礙，生活難以自理；

3、肌力在三級(jí)及三級(jí)以下。

從確診之日起2年以內(nèi)可享受該特經(jīng)審定小組審定符合以上條件的參保人員，殊病種門診醫(yī)療待遇。

(二)高血壓合并有心、腦、腎損害

1、符合高血壓臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；

2、胸部X片提示左心室擴(kuò)大、心電圖提示嚴(yán)重心率失常；

3、CT、MRI等影像學(xué)檢查提示腦損害；

4、腎功測(cè)定、小便常規(guī)檢查等提示腎臟損害。

經(jīng)審定小組審定符合第1條與第2、3、4條中一個(gè)條件的參保人員，可享受該特殊病種門診醫(yī)療待遇3年。

(三)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)

1、符合冠心病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；

2、胸部X片、彩多或心超檢查提示心臟擴(kuò)大；

3、心電圖檢查提示嚴(yán)重心律失常。

經(jīng)審定小組審定，符合以上條件的參保人員，可享受該特殊病種門診醫(yī)療待遇3年。

(四)心臟換瓣術(shù)后

經(jīng)審定小組審定所提供的病歷復(fù)印件或近期心電圖檢查提示確系心臟換瓣術(shù)后的參保人員，可終身享受該病種“抗凝血藥物治療”的特殊病種門診醫(yī)療待遇。

(五)慢性肺源性心臟病(肺心病)

1、符合肺心病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；

2、X片、心臟彩多或超聲心動(dòng)圖檢查提示肺動(dòng)脈高壓、右心室擴(kuò)大、右肺下動(dòng)脈寬度≥15mm。

經(jīng)審定小組審定符合以上條件的參保人員，可享受該特殊病種門診醫(yī)療待遇5 年。

(六)結(jié)核病

經(jīng)審定小組審定，相關(guān)資料提示確系結(jié)核桿菌浸潤(rùn)或相應(yīng)部位受損的參保人員，可享受該特殊病種門診醫(yī)療待遇1年。

(七)糖尿病

1、符合糖尿病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；

2、血糖、尿糖、糖耐量測(cè)定提示異常。

經(jīng)審定小組審定符合以上條件的參保人員，可享受該特殊病種門診醫(yī)療待遇2年。

(八)甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)

經(jīng)審定小組審定甲狀腺功能測(cè)定提示確系甲狀腺功能亢進(jìn)的參保人員，可享受

該特殊病種門診醫(yī)療待遇2年。

(九)精神病

經(jīng)審定小組審定，系統(tǒng)住院治療的資料提示確系患精神病的參保人員，可終身享受該特殊病種門診醫(yī)療待遇。

(十)帕金森氏綜合癥

可終身享受該特殊經(jīng)審定小組指定專家鑒定確系帕金森氏綜合癥的參保人員，病種門診醫(yī)療待遇(經(jīng)手術(shù)治愈者除

外)。

(十一)銀屑病

可享受該特經(jīng)審定小組指定專家鑒定確系多發(fā)性皮損且病情較重的參保人員，殊病種門診醫(yī)療待遇3年。

(十二)紅斑狼瘡

根據(jù)所提供的資料，經(jīng)審定小組審定確系紅斑狼瘡的參保人員，可享受該特殊病種門診醫(yī)療待遇5年。

(十三)慢性白血病

可享受該特殊病種經(jīng)審定小組審定骨髓檢驗(yàn)提示確系慢性白血病的參保人員，門診醫(yī)療待遇5年。

(十四)再生障礙性貧血。

可享受該特殊經(jīng)審定小組審定骨髓檢驗(yàn)提示確系再生障礙性貧血的參保人員，病種門診醫(yī)療待遇3年。

(十五)腎移植術(shù)后的抗排斥藥物治療。

可終身享受該經(jīng)審定小組審定所提供資料提示確系腎移植手術(shù)后的參保人員，特殊病種門診醫(yī)療待遇。

(十六)慢性腎功能衰竭

經(jīng)審定小組審定，所提供腎功能測(cè)定、小便常規(guī)檢查提示確系慢性腎功能衰竭的參保人員，可終身享受該特殊病種門診醫(yī)療待遇。

(十七)慢性老年性前列腺增生癥

1、B超、彩超等影像學(xué)檢查提示符合慢性前列腺增生癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；

2、按世界衛(wèi)生組織公布的老年年齡標(biāo)準(zhǔn)，年滿65周歲以上的男性參保人員；

3、提供因前列腺增生導(dǎo)致尿潴留而住院治療的資料。

經(jīng)審定小組審定符合以上條件的參保人員，可終身享受該病種門診醫(yī)療待遇

(施行前列腺摘除術(shù)者終止享受)。

(十八)各種惡性腫瘤的門診放、化療經(jīng)審定小組審定，所提供系統(tǒng)住院治療資料及病理檢查報(bào)告提示確系惡性腫

瘤的參保人員，從確診之日起(有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的重新計(jì)算)可享受該特殊病種門診醫(yī)療待遇5年。

參保人員患特殊疾病病種目錄所列的多種疾病，可同時(shí)申報(bào)。如均獲審定，四、其醫(yī)療費(fèi)可用于所認(rèn)定的多種疾病，但其特殊病種門診醫(yī)療待遇仍為100000元，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付退休人員75％、在職職工70％。

五、慢性腎功能衰竭患者門診透析、腎移植術(shù)后的抗排斥藥物治療、惡性腫瘤和慢性白血病患者門診放、化療視同住院，由此所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用參照住院醫(yī)院費(fèi)用有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。

六、享受特殊疾病門診醫(yī)療待遇的參保人員，按其申報(bào)審定的病種，每半年報(bào)審一次與該病種相符的門診醫(yī)療費(fèi)用(如結(jié)核病只能報(bào)銷用于醫(yī)治抗結(jié)核病的檢查治療費(fèi)和抗結(jié)核藥物費(fèi)用、精神病人只能報(bào)銷用于醫(yī)治精神病的檢查治療費(fèi)和抗精神病藥物費(fèi)用)。

七、審定小組對(duì)參保人員提供的資料有疑問(wèn)的，由內(nèi)江市醫(yī)保中心通知參保人員進(jìn)行復(fù)查。根據(jù)《四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理

暫行辦法》(川勞發(fā)〔2000〕11號(hào))規(guī)定，各種鑒定為非疾病治療類項(xiàng)目，屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付費(fèi)用的項(xiàng)目。復(fù)查所需費(fèi)用由參保人員自理。

八、各定點(diǎn)醫(yī)療單位要認(rèn)真執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策、規(guī)定。醫(yī)務(wù)人員要樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，不得為參保人員出具虛假特殊疾病證明材料，以免擾亂基本醫(yī)療保險(xiǎn)正常工作秩序。如有違反，一經(jīng)查實(shí)，將追究當(dāng)事人的責(zé)任。

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二○○一年五月二十四日 主題詞：勞動(dòng)保障醫(yī)療保險(xiǎn)通知抄送：市委、市人大、市政協(xié)辦公室，市法院、檢察院。內(nèi)江市人民政府辦公室二○○一年五月二十八日印(共印70份)常年公開 全社會(huì) 本單位內(nèi)審核后公開 市醫(yī)保局JO341-03003-2010-00005

第二篇：區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病病種（模版）

萊山區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病病種（暫列）

（一）慢性呼吸道疾病

（二）高血壓三期

（三）心臟病

（四）慢性病毒性肝炎

（五）慢性腎炎及腎病綜合征

（六）糖尿病

（七）腦血管病（腦梗塞、腦出血后生活能部分自理者）

（八）消化性潰瘍

（九）前列腺增生

（十）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

慢性病認(rèn)定程序

（一）慢性患者個(gè)人提出申請(qǐng)，由所在單位或個(gè)人填寫《萊山區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病種認(rèn)定申請(qǐng)表》，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織認(rèn)定。

（二）慢性病種認(rèn)定時(shí)需帶《職工醫(yī)療保險(xiǎn)證》及原始病歷、各類診斷依據(jù)（如CT報(bào)告、病理報(bào)告、檢查報(bào)告單）

統(tǒng)籌病種

1、白血病

2、慢性腎功能衰竭（腎衰竭期）

3、腦出血后遺癥

4、顱內(nèi)占位性病變

5、椎管內(nèi)占位性病變

6、全身各系統(tǒng)惡性腫瘤

7、重度燒傷

8、肝硬化失代償期

9、慢性肺源性心臟病（出現(xiàn)肺功能癥狀、合并心功能不全）

10、慢性心力衰竭：心功能三級(jí)以上（含三級(jí)）

11、糖尿病合并并發(fā)癥

12、腦梗塞后遺癥

13、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

14、再生障礙性貧血

15、股骨頭壞死（行減壓植骨手術(shù)后3年以內(nèi)或行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前）

16、精神障礙（精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙、躁狂發(fā)作、雙向障礙、抑郁發(fā)作）

統(tǒng)籌病種認(rèn)定程序

患者申請(qǐng)統(tǒng)籌病種須由定點(diǎn)醫(yī)院副主任以上醫(yī)師填寫的《統(tǒng)籌病種認(rèn)定申請(qǐng)表》加蓋所在醫(yī)院醫(yī)保辦公章后報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將組織專家進(jìn)行鑒定。患者在申請(qǐng)統(tǒng)籌病種時(shí)還須提供本人原始門診病歷、相關(guān)化驗(yàn)、檢查報(bào)告、CT報(bào)告、病理報(bào)告等。

第三篇：衡陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療管理辦法

衡陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療管理辦法

為加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療管理，規(guī)范醫(yī)療行為，合理使用醫(yī)保基金，減輕參保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)，特制定以下辦法。

一、特殊病種范圍

A類病種：惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、尿毒癥、精神分裂癥。

B類病種：高血壓、腦血管意外并偏癱、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、糖尿病、肝硬化、系統(tǒng)性紅癍狼瘡、帕金森氏綜合癥、慢性心力衰竭、克隆病、癡呆、再生障礙性貧血、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、中框神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、泛發(fā)型銀屑病、血友病、癲癇、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性腎功能不全。

C類病種:血小板減少性紫殿、慢性活動(dòng)型肝炎、浸潤(rùn)性肺結(jié)核、垂體瘤、冠脈支架術(shù)后1年、其他經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障行政部門確認(rèn)的罕見慢性疾病。

二、申報(bào)條件

（一）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；

（二）患有上述慢性疾病，病情長(zhǎng)、需長(zhǎng)期治療且達(dá)到確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)（附件1）。

三、審批程序：

（一）市本級(jí)初次申請(qǐng)?zhí)厥獠》N門診醫(yī)療審批程序：

1、適應(yīng)范圍：

（1）患有屬于特殊病種范圍內(nèi)的疾病且達(dá)到確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，初次申請(qǐng)?zhí)厥獠》N門診醫(yī)療的人員。

（2）原特殊病種門診待遇到期后需更改病種的人員。

2、申報(bào)時(shí)間：每個(gè)季度最后一個(gè)月的1日至20日。

3、審批程序：

（1）申請(qǐng)：由本人（精神分裂癥患者由專科醫(yī)院負(fù)責(zé)）提出申請(qǐng)，并提供以下材料：

住院病歷復(fù)印件（包括病歷首頁(yè)、入院記錄、出院記錄及相關(guān)治療檢查報(bào)告單，需加蓋醫(yī)院病案管理部門公章）。或門診病歷原件（包括多次就診記錄、詳細(xì)的病情記錄、診療計(jì)劃、檢查報(bào)告單）。

身份證復(fù)印件。（2）受理：由市人力資源和社會(huì)保障局（以下簡(jiǎn)稱人社局）醫(yī)療生育保險(xiǎn)科（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保科）受理。

屬于特殊病種范圍且資料齊全的予以受理。符合特殊病種范圍，但資料不齊全的，一次性告知需補(bǔ)充的全部資料，補(bǔ)齊資料后予以受理。不符合特殊病種范圍的不予受理。

（3）審核：

a、醫(yī)保科初審。特殊病種門診醫(yī)療審核以申請(qǐng)人病歷為主要審核資料，個(gè)人提供的相關(guān)檢查報(bào)告，經(jīng)醫(yī)保科審查認(rèn)定后，可作為補(bǔ)充資料上報(bào)。

b、專家審核。建立特殊病種門診醫(yī)療專家?guī)欤考径雀鶕?jù)申報(bào)人數(shù)、病種隨機(jī)抽取相應(yīng)專家進(jìn)行審核。專家審核后簽署審核意見并注明依據(jù)，實(shí)行簽名負(fù)責(zé)制。

c、分管局領(lǐng)導(dǎo)主持辦公會(huì)議確認(rèn)。醫(yī)保科、紀(jì)檢監(jiān)察室、基金監(jiān)督科、市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保中心）等單位負(fù)責(zé)人參加會(huì)議，取得一致意見的予以確認(rèn)。必要時(shí)，可邀請(qǐng)有關(guān)專家和社會(huì)各界人士參與審核。

（4）審批：經(jīng)分管局領(lǐng)導(dǎo)辦公會(huì)議審核確認(rèn)后，醫(yī)保科統(tǒng)一匯總填報(bào)《衡陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療審核確認(rèn)名冊(cè)》（附件2），報(bào)分管局長(zhǎng)審核后，報(bào)局長(zhǎng)審批。

4、辦理：經(jīng)審批同意的《衡陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療審核確認(rèn)名冊(cè)》移交市醫(yī)保中心辦理相關(guān)手續(xù)。

各縣、市、區(qū)按程序?qū)徟筇顚憽逗怅?yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療審核確認(rèn)名冊(cè)》報(bào)市人社局醫(yī)保科備案。

（二）市本級(jí)特殊病種門診醫(yī)療續(xù)評(píng)審批程序

1、適應(yīng)范圍：特殊病種門診待遇到期后申請(qǐng)繼續(xù)享受待遇的人員。

2、受理時(shí)間：每個(gè)工作日

3、審批程序

（1）申請(qǐng)：由本人提出申請(qǐng)并提供以下材料：

特殊病種門診專用病歷、相關(guān)的病歷及檢查資料、身份證復(fù)印件。（2）受理：由市醫(yī)保中心受理。資料齊全的予以受理。資料不齊全的，應(yīng)一次性告知需補(bǔ)充的全部資料，補(bǔ)齊資料后予以受理

（3）審核（檢查）：

a、市醫(yī)保中心組織相關(guān)工作人員審核并簽名負(fù)責(zé)。b、對(duì)患有可逆疾病人員，因所提供資料影響審核結(jié)果的，經(jīng)醫(yī)保中心主任會(huì)議同意后，由醫(yī)保中心統(tǒng)一組織對(duì)相關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行復(fù)查。

c、分管局領(lǐng)導(dǎo)辦公會(huì)議確認(rèn)。每季度一次，局紀(jì)檢監(jiān)察室、基金監(jiān)督科、醫(yī)保科負(fù)責(zé)人參加會(huì)議，取得一致意見的予以確認(rèn)。

（4）審批：經(jīng)分管局領(lǐng)導(dǎo)辦公會(huì)議確認(rèn)的名冊(cè)，由醫(yī)保中心匯總并報(bào)分管局長(zhǎng)審核后，報(bào)局長(zhǎng)審批。

經(jīng)審批合格名冊(cè)報(bào)醫(yī)保科備案。

4、辦理：經(jīng)審批合格人員由醫(yī)保中心辦理相關(guān)手續(xù)。

（三）特殊情況審批程序

尿毒癥門診透析治療、器官移植術(shù)后人員初次申請(qǐng)時(shí)間為每個(gè)工作日，除基本資料外還需提供診療計(jì)劃等相關(guān)資料（由定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)申請(qǐng)），醫(yī)保科受理并初審合格后移交醫(yī)保中心辦理相關(guān)手續(xù)。資料留醫(yī)保科按程序?qū)徟?/p>

（四）檔案管理：特殊門診檔案由各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理規(guī)定》進(jìn)行存檔。

四、特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)（附件3）：此標(biāo)準(zhǔn)是指特殊病種門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療總費(fèi)用的最高限額，限治療以上疾病的藥物和治療費(fèi)用。

五、待遇標(biāo)準(zhǔn)

1、特殊病種門診醫(yī)療經(jīng)審批后，其待遇享受期限為：A類病種3年、B類病種2年、C類病種1年。

2、特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用在限額范圍內(nèi)在職職工自付25%；退休職工自付20%；尿毒癥、器官移植術(shù)后在職職工自付17%、退休職工自付12%；精神分裂癥無(wú)個(gè)人自負(fù)。每月限額費(fèi)用只當(dāng)月有效、節(jié)余不累計(jì)。超過(guò)限額部分基金不予支付。

六、特殊病種的管理

1、患有多種疾病的人員，申報(bào)特殊病種待遇時(shí)，只能申報(bào)一個(gè)病種。

2、特殊病種患者可自主選擇一至二家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。（異地安臵人員選擇一家異地就醫(yī)登記表中的醫(yī)院定點(diǎn)）。經(jīng)確定后待遇期內(nèi)不得更改。患者在非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用不予支付。尿毒癥門診透析實(shí)行集中管理，確定定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行包干診治。

3、特殊病種病人在待遇享受期內(nèi)因病住院，停止享受特門待遇，出院三個(gè)月后可申請(qǐng)恢復(fù)（A類病種不受限制）。

4、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)必須為每一名特殊病種患者建立個(gè)人專用檔案，載明患者的診療計(jì)劃、每次就醫(yī)購(gòu)藥記錄，包括就診時(shí)間、藥品名稱、規(guī)格、劑量、數(shù)量、用法及處方和電腦小票、結(jié)算單存根，并將就醫(yī)購(gòu)藥記錄詳細(xì)記入特門手冊(cè)。

七、特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定

1、基本條件：申請(qǐng)?zhí)厥獠》N定點(diǎn)機(jī)構(gòu)須是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，城區(qū)500米以內(nèi)無(wú)同類定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

2、申報(bào)資料：申請(qǐng)報(bào)告、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)證明材料、法人代表身份證復(fù)印件、申請(qǐng)表及其他相關(guān)資料。

3、申請(qǐng)程序：市區(qū)由市人社局醫(yī)保科受理，初審后組織相關(guān)人員現(xiàn)場(chǎng)考察，集體研究取得一致意見后確認(rèn)，報(bào)分管局長(zhǎng)審批。各縣市區(qū)由人社行政部門審批后，報(bào)市人社局醫(yī)保科備案。

八、監(jiān)督及處罰

市人力資源和社會(huì)保障行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)特殊病種門診醫(yī)療的管理，組織相關(guān)人員對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和參保人員執(zhí)行政策情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。并對(duì)下列行為進(jìn)行處罰：

1、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)采取為參保人員提供虛假病歷、檢查報(bào)告單、與治療病種無(wú)關(guān)的診療計(jì)劃、處方等手段騙取醫(yī)保基金的，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第十一章第八十七條的規(guī)定，除追回騙取醫(yī)保基金外，并處以2－5倍罰款，情節(jié)嚴(yán)重的取消定點(diǎn)資格。

2、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)擺放與藥品無(wú)關(guān)的其他用品、引導(dǎo)患者購(gòu)買與特門病種治療無(wú)關(guān)的藥品或用品、任意減免患者應(yīng)按比例自負(fù)部分及其他違反醫(yī)保政策規(guī)定等行為，內(nèi)查實(shí)二次以上的取消定點(diǎn)資格，且三年內(nèi)不得重新申請(qǐng)。

3、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)未按規(guī)定建立檔案或資料不齊的，所產(chǎn)生費(fèi)用無(wú)法核實(shí)的醫(yī)保基金不予支付。

4、參保人員偽造虛假病歷、檢查報(bào)告單騙取醫(yī)保基金、或購(gòu)買與治療無(wú)關(guān)的藥品或用品，取消其特殊病種門診醫(yī)療資格且三年內(nèi)不得申報(bào)特殊病種門診醫(yī)療。

九、本辦法自2014年元月1日起實(shí)施。原我市出臺(tái)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療相關(guān)政策停止執(zhí)行。

第四篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)管理規(guī)定

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)管理規(guī)定

一、參保人因病憑醫(yī)保卡（或遺失證明、身份證及復(fù)印件）可在我院門、急診就醫(yī)，并憑我院醫(yī)師開具的處方到藥房配藥。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)卡丟失期間，門、急診暫停使用個(gè)人醫(yī)療帳戶，以現(xiàn)金方式結(jié)算；住院及門診重癥、慢性病登記等手續(xù)可憑其醫(yī)保卡掛失證明、本人身份證及復(fù)印件辦理。并告知患者到醫(yī)保中心及時(shí)補(bǔ)辦。

三、醫(yī)保病人診治中需掌握的幾項(xiàng)原則(一)、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治原則；

(二)、合理檢查、合理治療，合理用藥，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，熱心為醫(yī)療保險(xiǎn)患者服務(wù)。不行無(wú)指征的檢查和治療、重復(fù)檢查和治療，不無(wú)指征用藥、重復(fù)用藥，不誘導(dǎo)參保人使用高檔或貴重藥品。

(三)、進(jìn)行門診檢查應(yīng)本著梯次原則，病情需要做大型檢查，應(yīng)告知患者，并征得患者同意。如就診時(shí)有院外近期相關(guān)檢查結(jié)果，可以參照，不需重復(fù)檢查，但必須在病歷中注明。

四、醫(yī)保病歷保存要求

就診記錄清晰、準(zhǔn)確、完整，建立門診、收費(fèi)明細(xì)記錄。醫(yī)保門診專用處方保存2年，腫瘤患者的放療、化療病歷、腎透析腎移植術(shù)后抗排異治療的門診病歷保存3年，以供核查。

四、對(duì)門急診、住院藥品處方的要求

要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥目錄，應(yīng)優(yōu)先選擇療效好、價(jià)格較低的品種。原則上不得開《藥品目錄》之外的藥品，確因病情需要使用目錄之外藥品，應(yīng)告知患者并征得患者同意后方可開出。即優(yōu)先使用同類“甲”類藥品，其次選用“乙”類，經(jīng)病人同意使用自費(fèi)項(xiàng)目時(shí)，在門診處方上注明“患者同意使用”字樣，并簽字認(rèn)可。

處方必須填寫規(guī)范，不得缺項(xiàng)。經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格控制收容醫(yī)保患者的用藥情況、注意控制藥品費(fèi)用比例。

五、職工、退休人員在門診治療部分重癥、慢性病主要病種

武漢市醫(yī)保中心為方便職工、退休人員就醫(yī)，減輕其醫(yī)療負(fù)擔(dān)特規(guī)定了以下病種，在門診發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金對(duì)職工按80%的比例支付、對(duì)退休人員按85%的比例支付：

⑴、慢性腎功能衰竭需做腎透析治療； ⑵、惡性腫瘤放化療；

⑶、高血壓Ⅲ期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一的）；

⑷、糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一的)； ⑸、腎移植術(shù)后； ⑹、精神病； ⑺、慢性重癥肝炎； ⑻、慢性再生障礙性貧血 ⑼、肝炎肝硬變； ⑽、帕金森綜合癥； ⑾、紅斑狼瘡；

以上病種需達(dá)到政策規(guī)定的具體標(biāo)準(zhǔn)才能辦理門診重癥。

十、職工、退休人員在門診治療部分重癥醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算？

職工、退休人員在門診治療部分重癥的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行項(xiàng)目審核、定額結(jié)算。在一個(gè)保險(xiǎn)內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用總額不超過(guò)當(dāng)年全市住院醫(yī)療費(fèi)用平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的2倍。符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的治療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按在職人員80%、退休人員85%的比例支付，余下部分由職工、退休人員自付。門診治療部分重癥疾病的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)與當(dāng)年住院門診緊急搶救的費(fèi)用合并計(jì)算，執(zhí)行統(tǒng)籌基金最高支付限額管理規(guī)定，超過(guò)部分由大額醫(yī)保基金解決。

十一、門診藥品使用上有哪些具體要求？

主要控制每門診處方藥量。急性病不超過(guò)3天量，一般慢性病不超過(guò)7天量，癌腫、慢性腎病、慢性肝炎、消化系統(tǒng)潰瘍等慢性病用藥量控制在15天內(nèi)，慢性病病情穩(wěn)定，需要長(zhǎng)期服藥的不超過(guò)30天量。

十二、在中藥、自制制劑的使用上有何限制？

單張醫(yī)保處方不允許同時(shí)使用不具治療效果的調(diào)理性中藥材。醫(yī)保目錄中沒有的自制制劑須報(bào)武漢市勞動(dòng)局審批后，方可使用于醫(yī)保患者。住院收容管理

十三、收治醫(yī)保病人應(yīng)掌握那些原則？

嚴(yán)格執(zhí)行入、出院標(biāo)準(zhǔn)(《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》)。不收不符合住院條件的人員，嚴(yán)禁推諉醫(yī)保病人，不拒收符合入院條件的人員，原則上在門診檢查確診后再收入院。

十四、如何指導(dǎo)醫(yī)保患者辦理入院手續(xù)？

確因病情需住院的，各診室醫(yī)生囑其帶齊醫(yī)療保險(xiǎn)卡和身份證明，按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定辦理住院手續(xù)。因急病未帶醫(yī)療保險(xiǎn)卡、聲明自己的醫(yī)保身份者，收治科室負(fù)責(zé)提醒患者必須在三日內(nèi)到帶齊醫(yī)療保險(xiǎn)卡和身份證明完善有關(guān)手續(xù)。否則本次費(fèi)用按自費(fèi)病人處理。

十五、醫(yī)保病人是否可以無(wú)限制使用目錄中的藥品？

我院醫(yī)保病人在住院治療過(guò)程中，藥品費(fèi)用不得超過(guò)住院費(fèi)用的45%，其中乙類藥品使用不得超過(guò)藥品費(fèi)用的70%。請(qǐng)各科室嚴(yán)格執(zhí)行。

十六、手術(shù)中用藥及診療項(xiàng)目有何規(guī)定? 參保人員在手術(shù)中因病情需要使用的乙類藥品、自費(fèi)藥品或目錄外的診療項(xiàng)目，手術(shù)室、麻醉科醫(yī)護(hù)人員必須在術(shù)前談話告知，在記錄中作記載，并經(jīng)病人或家屬簽字認(rèn)可后方可使用。

十七、使用血液制品和白蛋白有何規(guī)定？

按醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員住院治療使用的血液制品、白蛋白藥品全部自費(fèi)；

參保人員因緊急搶救、重大手術(shù)必須使用的血液制品、白蛋白等特殊情況需到醫(yī)保辦履行審批手續(xù)，血液制品費(fèi)用由個(gè)人先自付30%，白蛋白費(fèi)用由個(gè)人先支付10%，余額再按比例支付；凡未經(jīng)院醫(yī)保辦審核同意，擅自執(zhí)行適當(dāng)放寬標(biāo)準(zhǔn)者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)肅處理，給醫(yī)院造成的經(jīng)濟(jì)損失由經(jīng)治醫(yī)生自付賠償。

十八、醫(yī)保病人使用體內(nèi)置換材料如何規(guī)定？

參保人員住院治療需要使用置換材料的，經(jīng)治醫(yī)生必須向病人或家屬說(shuō)明醫(yī)保政策規(guī)定，國(guó)產(chǎn)材料自付35%，進(jìn)口材料自付50%，并取得病人或家屬簽字認(rèn)可，同時(shí)填寫“武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目審批表”（一式兩份），報(bào)醫(yī)院醫(yī)保辦審批后方能實(shí)施；患者出院后應(yīng)將材料的進(jìn)價(jià)發(fā)票復(fù)印件交醫(yī)保辦，由醫(yī)院醫(yī)保辦到武漢市醫(yī)保中心辦理費(fèi)用申報(bào)工作。

十九、怎么區(qū)別自費(fèi)、自付和個(gè)人負(fù)擔(dān)？

自費(fèi)費(fèi)用是指醫(yī)保病人在治療過(guò)程中使用醫(yī)保“三大目錄”外的項(xiàng)目（藥品、耗材、診療項(xiàng)目）所發(fā)生的費(fèi)用，我院的自費(fèi)比例規(guī)定不得超過(guò)8%；自付費(fèi)用是指在治療過(guò)程中使用醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)的項(xiàng)目需要病人個(gè)人支付的那部分費(fèi)用包括門檻費(fèi)，我院的自付比例規(guī)定不得超過(guò)25%；個(gè)人負(fù)擔(dān)是指病人在治療過(guò)程中個(gè)人所承擔(dān)的全部費(fèi)用，即自費(fèi)部分加上自付部分，我院的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例規(guī)定不得超過(guò)33%。

二十、出院帶藥、出院帶檢查治療有何規(guī)定？ 出院不得帶檢查。

出院帶藥有關(guān)規(guī)定：參保病人出院時(shí)，只能根據(jù)病情需要和規(guī)定限量提供與疾病治療有關(guān)的藥品，原則上不得超過(guò)七天量，且出院帶藥的品種和數(shù)量必須在出院記錄和出院醫(yī)囑中詳細(xì)記錄。

二十一、醫(yī)保病人轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院應(yīng)符合哪些條件,怎樣辦理？

轉(zhuǎn)出條件: 我院因特殊情況不能診治的疑難病癥（如精神病、結(jié)核等），可轉(zhuǎn)往同級(jí)專科醫(yī)院治療；經(jīng)我院治療后好轉(zhuǎn)達(dá)到可轉(zhuǎn)往二級(jí)或以下醫(yī)院康復(fù)的病癥，要及時(shí)轉(zhuǎn)院或出院。轉(zhuǎn)院的手續(xù)流程為，經(jīng)治醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由，填寫《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院審批表》，科主任或副主任簽署意見，報(bào)醫(yī)保辦審核，加蓋醫(yī)院醫(yī)保專用章，并經(jīng)分管院領(lǐng)導(dǎo)審批后，報(bào)武漢市醫(yī)保中心審核同意確認(rèn)，方可實(shí)施結(jié)算、辦理出院等手續(xù)。

轉(zhuǎn)入條件:

1、我院具備救治該病人條件；

2、原則上不接受同級(jí)別醫(yī)院轉(zhuǎn)入；

3、下級(jí)醫(yī)院因費(fèi)用原因轉(zhuǎn)院不得接收。二

十二、何為二次返院？有何要求？如何辦理？

二次返院是指醫(yī)保病人經(jīng)治愈出院后，因病情復(fù)發(fā)，以同一診斷或相似診斷在十五天內(nèi)再次入住同一家醫(yī)院治療。

要求：

1、嚴(yán)禁病情未愈而推諉病人出院再申請(qǐng)二次返院；

2、嚴(yán)禁當(dāng)日出院當(dāng)日申請(qǐng)二次返院；

3、住院時(shí)間連續(xù)但發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥或因另一疾病轉(zhuǎn)科治療，不能以二次返院或再次入院方式辦理。

十五天內(nèi)因不同疾病住院者，可不需辦理二次返院手續(xù)直接入院。

辦理流程：經(jīng)科室主任或副主任醫(yī)師診斷需辦理二次返院的醫(yī)保患者，報(bào)醫(yī)務(wù)部對(duì)外醫(yī)療辦公室審批備案后，方能以醫(yī)保方式辦理有關(guān)入院手續(xù)。入院登記處應(yīng)仔細(xì)核查該患者的住院記錄，正確錄入醫(yī)保信息內(nèi)容。

二十三、達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保病人不愿意出院，應(yīng)當(dāng)怎么處理？

嚴(yán)格執(zhí)行出入院有關(guān)規(guī)定，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情需要及時(shí)辦理出入(院)手續(xù)。符合出(院)標(biāo)準(zhǔn)不按規(guī)定出院者，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)在醫(yī)囑或病程記錄中詳細(xì)注明有關(guān)情況，并向醫(yī)院醫(yī)保辦書面報(bào)告，醫(yī)保辦應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保中心聯(lián)系、備案，并通知更改該醫(yī)保患者費(fèi)別為“自費(fèi)”。科室注意催收押金。

結(jié)算管理

二十四、醫(yī)保中心與醫(yī)院的結(jié)算方式有哪幾種？

武漢市醫(yī)保中心以醫(yī)療保險(xiǎn)金支付能力為前提，以收支平衡為原則，按下列付費(fèi)方式與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用：

（一）職工、退休人員就醫(yī)、購(gòu)藥、屬于個(gè)人賬戶支付的醫(yī)療費(fèi)用，憑社會(huì)保障卡（IC卡）與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃卡結(jié)算，個(gè)人賬戶資金不足時(shí)，由個(gè)人用現(xiàn)金支付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑個(gè)人賬戶的劃卡記賬記錄與醫(yī)保中心結(jié)算。

（二）一般疾病的住院醫(yī)療費(fèi)用，按住院人次平均費(fèi)用定額方式；目前，我院醫(yī)保病人的平均定額為3650元。月度內(nèi)實(shí)際住院費(fèi)用總額（不包括個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用）低于月度定額結(jié)算費(fèi)用總額的，按月度內(nèi)結(jié)算住院人員實(shí)際住院費(fèi)用總額撥付。月度內(nèi)實(shí)際住院費(fèi)用總額高于月度內(nèi)定額結(jié)算費(fèi)用總額的，按月度結(jié)算定額×月度內(nèi)結(jié)算出院人次來(lái)計(jì)算。

（三）職工、退休人員在門診治療屬于《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診治療部分重癥病規(guī)定》的重癥疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行項(xiàng)目審核、定額結(jié)算，在一個(gè)保險(xiǎn)內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷總額，不得超過(guò)當(dāng)年全市住院費(fèi)用平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的2倍。醫(yī)療費(fèi)用中屬于個(gè)人自付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定與個(gè)人結(jié)算；屬于醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

（四）職工、退休人員門診緊急搶救的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行項(xiàng)目審核結(jié)算。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診緊急搶救，醫(yī)療費(fèi)用中屬于個(gè)人自付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定與個(gè)人結(jié)算；屬于醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。門診緊急搶救轉(zhuǎn)為住院治療的，視同一次住院，緊急搶救、住院醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)計(jì)算確定統(tǒng)籌基金最高支付限額。

二十五、參保人發(fā)生傷病后，是不是醫(yī)療保險(xiǎn)金都可支付？

有下列情形之一的，其就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)金不予支付：(一)醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)以外的醫(yī)療費(fèi)用；(二)不符合規(guī)定在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；(三)因違法犯罪、自殺、自殘、酗酒等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；(四)交通、醫(yī)療、藥事事故等其他賠付責(zé)任支付的醫(yī)療費(fèi)用；(五)職工工傷（公傷）、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；(六)在香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)和國(guó)外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；(七)國(guó)家、省、市規(guī)定的其他不予支付的醫(yī)療費(fèi)用；

二十六、目前我院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是多少？

武漢醫(yī)保患者在我院的住院基本醫(yī)療費(fèi)平均定額費(fèi)用為每人次3650元。平均費(fèi)用定額中不含自費(fèi)項(xiàng)目部分、不含目錄規(guī)定由個(gè)人先自付部分。

平均定額標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)社保下，醫(yī)院所有醫(yī)保病人的年終總統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用的平均值，不是某一個(gè)參保患者一次住院費(fèi)用的最高限額。

二十七、醫(yī)保病人單次住院只能以一人次計(jì)算定額嗎？

一般病種單次住院的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算一個(gè)住院人次，二次返院未獲批準(zhǔn)或違規(guī)重復(fù)出入院，核減定額人次且合并計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用。急診搶救直接轉(zhuǎn)入住院治療的，急診搶救的醫(yī)療費(fèi)用并入住院費(fèi)用，計(jì)一個(gè)住院人次結(jié)算。

二十八、什么是非常規(guī)病案？非常規(guī)病案有哪些？

非常規(guī)病案是指醫(yī)保病員在一次住院費(fèi)用結(jié)賬中，基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付1大于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2個(gè)月度的定額結(jié)算指標(biāo)（我院為7300元），并符合九大病種條件之一的，即為一次非常規(guī)病案。非常規(guī)病案的9個(gè)病種包括：1.大手術(shù)（單純手術(shù)費(fèi)>1500元）；2.惡性腫瘤（血液系統(tǒng)腫瘤）；3.腦血管意外；4.重癥胰腺炎；5.慢性重癥肝炎；6.急、慢性腎功能衰竭；7.門脈高壓；8.肝內(nèi)膽管、膽總管結(jié)石；9.慢性阻塞性肺病并肺部感染。

二十九、非常規(guī)病案如何結(jié)算？

“非常規(guī)病案”實(shí)行按月預(yù)付，年終清算的結(jié)算辦法。

“非常規(guī)病案”單次費(fèi)用中統(tǒng)籌支付，在兩個(gè)月度結(jié)算指標(biāo)額以上的住院費(fèi)，按50%結(jié)算，余額部分視執(zhí)行政策和基金結(jié)余情況納入年終結(jié)算。

三

十、如何申報(bào)非常規(guī)病案？

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月1-10日將“非常規(guī)病案”費(fèi)用申報(bào)表及相關(guān)單據(jù)（原始發(fā)票復(fù)印件，匯總清單、長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑、大型檢查單）交醫(yī)保中心審核科。醫(yī)保中心審核科視費(fèi)用單據(jù)情況采取抽樣項(xiàng)目審核、同比放大扣減，于次月10日產(chǎn)生《應(yīng)付賬》，并按50%結(jié)算，余額部分視執(zhí)行政策和基金結(jié)余情況納入年終結(jié)算。

三

十一、參保病人住院的起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？

我院作為三級(jí)甲等醫(yī)院，目前在職職工的起付標(biāo)準(zhǔn)為800元。即醫(yī)保患者入住我院治療，醫(yī)療費(fèi)用以800元為起點(diǎn)，醫(yī)療費(fèi)用超出部分納入醫(yī)保統(tǒng)籌；醫(yī)療費(fèi)用在起點(diǎn)以內(nèi)的，由患者支付全額醫(yī)療費(fèi)用。參保人員在同一個(gè)保險(xiǎn)內(nèi)兩次（含二次）以上住院，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)減半。

一、二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)往我院的醫(yī)保患者應(yīng)補(bǔ)交起付線差額；我院轉(zhuǎn)入一、二級(jí)醫(yī)院的患者不需再交起付金額。

三

十二、醫(yī)院與參保人的醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算？

（一）普通門急診結(jié)算。持醫(yī)保卡的醫(yī)保患者在醫(yī)院門診、急診治療普通疾病，可由病人現(xiàn)金支付或醫(yī)療保險(xiǎn)卡刷卡支付，醫(yī)療保險(xiǎn)卡金額支付時(shí)不足部分由病人現(xiàn)金支付。無(wú)有效就醫(yī)憑證的門、急診患者交費(fèi)一律現(xiàn)金結(jié)算。

（二）出入院結(jié)算。參保人符合出院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)及時(shí)催交押金，優(yōu)先安排出院結(jié)算,按醫(yī)保信息系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)算數(shù)據(jù)交納自費(fèi)部分金額；因故在入院時(shí)辦理醫(yī)保手續(xù)不全的，經(jīng)治科室負(fù)責(zé)提醒患者在三日內(nèi)必須完善有關(guān)手續(xù)，否則，此次住院治療所有醫(yī)療費(fèi)以自費(fèi)形式結(jié)算；因患者或家屬拒絕出院的，從通知出院之日起按自費(fèi)病人處理。

三

十三、目前醫(yī)保對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的哪些方面加強(qiáng)了監(jiān)管？

醫(yī)保中心逐步對(duì)醫(yī)院加強(qiáng)了監(jiān)督管理力度。主要采取了政策宏觀指導(dǎo)調(diào)控、醫(yī)療信息適時(shí)監(jiān)控、費(fèi)用結(jié)算審核清算、大額病歷專家審查、社會(huì)監(jiān)督員暗訪抽查、全面檢查考核等形式，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療、服務(wù)、管理、費(fèi)用等多層次監(jiān)督管理。

三

十四、醫(yī)保中心審核結(jié)算罰扣有哪幾種情形？

（一）無(wú)正當(dāng)理由拒絕為本市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)；

（二）不按醫(yī)療保險(xiǎn)限定的劑量開藥、出院帶藥或不按醫(yī)囑或處方為參保人員提供檢查、治療及配藥，存在串換診療項(xiàng)目或藥品情形的；

（三）不嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，非病情需要重復(fù)使用醫(yī)療儀器設(shè)備為參保人員檢查，或不根據(jù)病情進(jìn)行治療、用藥、選擇醫(yī)用材料的；

（四）將參保人員個(gè)人資料提供給他人使用或?qū)⒎亲≡簠⒈Ｈ藛T辦理虛假住院、掛名住院或在院期間掛床等；

（五）采取分解住院、重復(fù)住院等違規(guī)手段騙取住院人次或費(fèi)用、增加參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的；

（六）對(duì)不符合入院標(biāo)準(zhǔn)入院所發(fā)生的費(fèi)用，符合出院標(biāo)準(zhǔn)故意延長(zhǎng)住院時(shí)間所發(fā)生的費(fèi)用；月度審核過(guò)程中項(xiàng)目不明確、二次返院未經(jīng)審批的。

第五篇：西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種特殊檢查(治療)項(xiàng)目審查表

西安市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心

西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種特殊檢查（治療）項(xiàng)目審查表□公務(wù)員醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：姓名醫(yī)保編號(hào)

一、主要癥狀及體征：性別□其他表號(hào)：101表 No.醫(yī)院編號(hào)：年齡單項(xiàng)檢查（治療）金額主管醫(yī)師（簽名）：?jiǎn)挝幻Q自付金額（30%）科別：年 月 日科主任審核：年 月 日

二、已做常規(guī)檢查及結(jié)果：醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室意見（蓋章）：年 月 日

三、診斷：病人（或親屬）意見并簽名：年 月 日

四、申請(qǐng)?zhí)厥獠》N、特殊檢查（治療）項(xiàng)目和部位：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批意見（蓋章）：

五、治療計(jì)劃（方案、療程）：備注：年 月 日說(shuō)明：

1、特殊病種包括：門診發(fā)生的腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭血液透析、腎移植用國(guó)產(chǎn)的抗排斥藥物三種情況。

2、門診特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目指市勞發(fā)[2000]135號(hào)文規(guī)定的10個(gè)項(xiàng)目。