第一篇：天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理辦法

天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理辦法

第一條，為做好基本醫(yī)療個人賬戶管理工作，根據(jù)《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》），制定本辦法。

第二條，市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市基本醫(yī)療保險個人賬戶管理與指導(dǎo)工作，區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦本轄區(qū)基本醫(yī)療保險個人賬戶的具體業(yè)務(wù)工作。

第三條，區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參加基本醫(yī)療保險的職工與退休人員（以下簡稱參保人員）建立基本醫(yī)療保險個人賬戶（以下簡稱個人賬戶）。用人單位和參保人員按規(guī)定如實提供與建立個人賬戶相關(guān)聯(lián)的基本情況。

第四條，用人單位應(yīng)當(dāng)按月足納額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將用人單位繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的一部分，按《規(guī)定》第十九條規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)劃入個人賬戶。自參保人員年滿45周歲、70周歲的當(dāng)年一月份起調(diào)整個人賬戶的劃入比例；符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的繳費(fèi)年限，按照國家規(guī)定辦理退休手續(xù)的退休人員，從領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費(fèi)之月起，按《規(guī)定》第十九條規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整個人賬戶的劃入比例。

第五條，職工因調(diào)轉(zhuǎn)流動和其他原因在本市、縣轉(zhuǎn)移、續(xù)保的，只轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險關(guān)系，個人賬戶資金不進(jìn)行劃轉(zhuǎn)。職工因調(diào)轉(zhuǎn)流動和其他原因跨區(qū)、縣轉(zhuǎn)移、續(xù)保的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系和個人賬戶資金轉(zhuǎn)入職工重新參保的區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。職工轉(zhuǎn)往外府的，由區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具《基本醫(yī)療保險個人賬戶轉(zhuǎn)移單》，應(yīng)轉(zhuǎn)移的個人賬戶資金通過銀行轉(zhuǎn)入接受收地的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的賬戶。

第六條，破產(chǎn)、關(guān)閉、解散、撤銷的用人單位的退休人員有其主管部門或其他用人單位接收安置的，按照本辦法第五條第一、二款規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系和個人賬戶資金轉(zhuǎn)移手續(xù)。

第七條，職工在參保期間被征為義務(wù)兵的，其個人賬戶予以封存，有資金的繼續(xù)計息。退伍回津安置后，其個人賬戶啟封；退伍異地安置的，區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到接收地的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具的書面證明后，按照本辦法第五條第三款的規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系和個人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。

第八條，從地方考入軍隊院校及直接招收為軍官、文職干部和士官入伍的，按照本辦法第五條第三款的規(guī)定辦理。

義務(wù)兵在服役期間考入軍隊院校的，區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到軍隊后勤財政部門開具的書面證明后，按照本辦法第五條第三款的規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系和個人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。第九條，本市的用人單位按照有關(guān)規(guī)定接收安置從外阜應(yīng)征入伍的退伍義務(wù)兵，在原應(yīng)征入伍地已參加基本醫(yī)療保險的，須提供原應(yīng)征入伍地基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具的基本醫(yī)療保險個人賬戶轉(zhuǎn)賬證明和有關(guān)個人賬戶資金的基本情況，區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過銀行向起源應(yīng)征入伍地的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接收應(yīng)轉(zhuǎn)入的個人賬戶資金。

第十條，義務(wù)兵、軍官、文職干部和士官退出現(xiàn)役由用人單位接收安置，恢復(fù)或新參加本市基本醫(yī)療保險的，區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到軍隊后勤財務(wù)部門通過銀行匯至或劃入?yún)^(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)銀行賬戶上的醫(yī)療保險金，與軍隊后勤財務(wù)部門開具的《義務(wù)兵退休醫(yī)療保險金轉(zhuǎn)移憑證》或《軍人退役醫(yī)療保險金轉(zhuǎn)移憑證》核實后，為職工啟封或建立個人賬戶，補(bǔ)記個人賬戶結(jié)轉(zhuǎn)金額。

第十一條，職工在參保期間考入中等以上院校并與用人單位終止、解除勞動關(guān)系或工作關(guān)系的，其個人賬戶予以封存，有資金的繼續(xù)計息。畢業(yè)后在本市重新就業(yè)的，其個人賬戶啟封；畢業(yè)后在外阜就業(yè)的，區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到接受地的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具的書面證明后，按照本辦法第五條第三款的規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系和個人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。

第十二條，參保人員在參保期間死亡，其個人賬戶予以注銷。個人賬戶中有資金的，應(yīng)依法繼承：

（一）繼承人為參保人員的，區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將被繼承人的個人賬戶資金轉(zhuǎn)入繼承人的個人賬戶；

（二）繼承人為非參保人員的，其應(yīng)繼承的個人賬戶資金由區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)付給用人單位，用人單位，由用人單位支付給繼承人。

（三）沒有繼承人的，個人賬戶資金納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌資金。

第十三條，辦理個人賬戶繼承手續(xù)時，由用人單位填寫《基本醫(yī)療保險個人賬戶繼承（清算）申請表》，如繼承人為多人的，還應(yīng)提供繼承人鑒定的被繼承人個人賬戶資金分配協(xié)議書，保區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。

沒有繼承人的，用人單位也應(yīng)填寫《基本醫(yī)療保險個人賬戶繼承（清算）申請表》，區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定將其個人賬戶資金納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第十四條，職工在參保期間獲準(zhǔn)出境（包括港、澳地區(qū)）定居的，其個人賬戶可一次性結(jié)清，退還本人，今后不再享受其基本醫(yī)療保險待遇。

用人單位填寫《基本醫(yī)療保險個人賬戶繼承（清算）申請表》，經(jīng)區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，將個人賬戶資金撥付給用人單位，由用人單位支付給職工或職工親屬。第十五條，參保人員在參保期間被判刑、被勞動教養(yǎng)的，其個人賬戶予以封存，有資金的繼續(xù)計息。其刑滿釋放或解除勞動教養(yǎng)后，其個人賬戶按以下規(guī)定辦理：

（一）由用人單位接收安置的，用人單位應(yīng)道區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理恢復(fù)其基本醫(yī)療保險關(guān)系和個人賬戶啟封手續(xù)。參保人員為職工的，從領(lǐng)取工資之月起繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，個人帳戶按月劃入；參保人員為退休人員的，從領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費(fèi)之月起，個人賬戶按月劃入。

（二）職工在判刑、勞動教養(yǎng)期間達(dá)到符合享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇條件的，刑滿釋放或解除勞動教養(yǎng)會員單位辦理退休手續(xù)后，從領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費(fèi)之月起，個人賬戶按月劃入。

（三）職工在判刑、勞動教養(yǎng)期間達(dá)到退休條件，未 第十九條，個人賬戶的支付按照《規(guī)定》及其有關(guān)辦法執(zhí)行。第二十條，本辦法由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。第二十一條，本辦法自發(fā)布之日起施行。

第二篇：天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實用手冊

天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

實用手冊

渤海地區(qū)醫(yī)療改革辦公室依據(jù)天津市 醫(yī)療保險有關(guān)的政策和相關(guān)的文件規(guī)定編撰

二〇〇八年十二月

天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險常識

特別注意事項：

本宣傳手冊請渤海地區(qū)參加天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的職工，認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握運(yùn)用。對未按照天津市醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，社會醫(yī)療保險不予支付的，其責(zé)任由參保職工自行負(fù)責(zé)。

前言：本醫(yī)保常識只涉及天津市基本醫(yī)療保險的相關(guān)政策和規(guī)定，不涉及企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。、什么是社會保險？社會保險的種類？

社會保險是國家通過立法，多渠道籌集資金，對勞動者在因年老、失業(yè)、患病、工傷、生育而減少勞動收入時，給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，是他們能夠享有基本生活保障的一種社會保障制度，具有強(qiáng)制性、共濟(jì)性和普遍性等特點(diǎn)。社會保險包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險和生育保險等項目。

2、社會保險與商業(yè)保險有什么不同？

社會保險與商業(yè)保險有本質(zhì)上的區(qū)別：一是性質(zhì)不同。社會保險由國家立法強(qiáng)制實施，屬于政府行為；商業(yè)保險則是一種商業(yè)行為，保險人與被保險人之間是一種自愿的契約關(guān)系。二是目的不同。社會保險不以營利為目的，其出發(fā)點(diǎn)是為了確保勞動者的基本生活，維護(hù)社會穩(wěn)定，促進(jìn)社會發(fā)展；商業(yè)保險的根本目的則是獲取利潤，只是在此前提下給投保者以經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。三是資金來源不同。社會保險由國家、用人單位和個人三者分擔(dān)；商業(yè)保險完全由投保人負(fù)擔(dān)。四是政府承擔(dān)的責(zé)任不同。社會保險是公民享有的一項基本權(quán)利，政府對社會保險承擔(dān)最終的兜底責(zé)任；商業(yè)保險則受市場競爭機(jī)制制約，政府主要依法對商業(yè)保險進(jìn)行監(jiān)管，保護(hù)投保人的利益。

3、什么是醫(yī)療保險？

醫(yī)療保險是為補(bǔ)償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位和個人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。它具有風(fēng)險共擔(dān)和補(bǔ)償損失兩大主要功能，即將集中在個人身上的由疾病風(fēng)險所致經(jīng)濟(jì)損失分?jǐn)偨o所有參加保險的社會成員，將集中起來的醫(yī)療保險資金用于補(bǔ)償有疾病風(fēng)險所帶來的經(jīng)濟(jì)損失。

4、什么是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)？

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)天津市勞動和社會保障局資格審查合格，并經(jīng)天津市社會保險基金管理中心確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險提供服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。門前應(yīng)懸掛由市社會保險基金管理中心統(tǒng)一制發(fā)的“天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”標(biāo)牌。參保人員只有在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用才屬于審核支付范圍。

5、基本醫(yī)療保險卡的使用與管理有哪些規(guī)定？

(1)基本醫(yī)療保險卡(以下簡稱醫(yī)保卡)是醫(yī)療保險個人賬戶的載體，用于記錄參保人員基本信息、個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)、從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)中按規(guī)定比例劃入部分、其他資金、利息等。

(2)參保人員在基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)流動的，醫(yī)保卡隨同轉(zhuǎn)移，參保人員向天津市非基本醫(yī)療保險范圍轉(zhuǎn)移或中斷醫(yī)療保險關(guān)系的，其醫(yī)保卡由個人保管，基本醫(yī)療保險個人賬戶資金停止記人。參保人員跨省、市轉(zhuǎn)移的，應(yīng)通過本人單位，到所屬區(qū)(縣)社保分中心辦理醫(yī)保卡的注銷及個人賬戶資金的轉(zhuǎn)移手續(xù)。

(3)醫(yī)保卡遺失、損壞后，參保人員應(yīng)持本人有效證件到發(fā)卡銀行所屬儲蓄網(wǎng)點(diǎn)辦理書面掛失手續(xù)；代理他人掛失的，還應(yīng)向銀行出示代理掛失人的有效證件。掛失后，銀行出具書面掛失通知書。本人(或委托他人)攜帶書面掛失通知書、居民身份證(原件和復(fù)印件)交所在單位，由單位到所屬社保分中心辦理補(bǔ)卡手續(xù)，補(bǔ)卡后由單位通知本人領(lǐng)取新卡。

醫(yī)保卡是參保人員參加基本醫(yī)療保險的主要憑證，參保人員就醫(yī)時應(yīng)隨身攜帶，以便辦理就醫(yī)手續(xù)。

6、醫(yī)療保險證的使用與管理有哪些規(guī)定？

(1)醫(yī)療保險證是參保人員參加基本醫(yī)療保險的主要憑證，參保人員就醫(yī)時應(yīng)隨身攜帶，主動出示此證，以便查驗。

(2)參保人員應(yīng)妥善保管好醫(yī)療保險證，不得轉(zhuǎn)借、涂改，如有遺失或確需更改內(nèi)容的，應(yīng)及時通知所在單位，由單位到所屬社保分中心申請辦理變更或補(bǔ)辦證手續(xù)。

(3)參保人員跨省、市轉(zhuǎn)移、在參保期間死亡、出國定居，應(yīng)及時將醫(yī)療保險證交所在單位，由單位到所屬社保分中心辦理注銷手續(xù)。

7、參加基本醫(yī)療保險的用人單位的職工應(yīng)按什么標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)？

(1)基本醫(yī)療保險費(fèi)：用人單位的職工按照本人上月平均工資的2%繳納。

(2)大額醫(yī)療費(fèi)救助資金：職工和退休人員按照勞動保障行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)繳納大額醫(yī)療費(fèi)救助資金(2008繳納標(biāo)準(zhǔn)為退休人員160元，在職人員150元；實行繳費(fèi)享受、不繳費(fèi)不享受的原則)。

8、參保人員以什么方式繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)？

(1)用人單位職工個人繳費(fèi)部分(包括職工繳納的大額醫(yī)療費(fèi)救助資金)，由所在單位從本人工資中代扣代繳。

(2)參加了基本養(yǎng)老保險的退休人員繳納的大額醫(yī)療費(fèi)救助資金，由社會保險基金管理中心從養(yǎng)老金中代扣代繳。

9、基本醫(yī)療保險個人賬戶資金由哪幾部分組成？

在職人員的基本醫(yī)療保險個人賬戶由四部分組成，分別是：個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)；從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)中按照規(guī)定比例劃入部分；其他資金；利息。

退休人員的基本醫(yī)療保險個人賬戶由三部分組成，分別是：按政府有關(guān)規(guī)定劃入部分；其他資金；利息。

10、個人賬戶資金的劃入標(biāo)準(zhǔn)是如何規(guī)定的？

用人單位和職工按月足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，除職個人繳費(fèi)的全部記入個人賬號外，社保中心按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)將用人單位繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的一部分劃入?yún)⒈Ｈ藛T的個人賬戶(具體標(biāo)準(zhǔn)見下表)。

注：“老工人”是指建國前參加革命工作，享受100%退休待遇的工人(以下簡稱“老工人”)。

11、基本醫(yī)療保險不予支付的費(fèi)用有哪些?(1)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或者非定點(diǎn)零售藥店購藥的；(2)就診和購藥不符合基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)實施標(biāo)準(zhǔn)、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的；

(3)因交通、醫(yī)療事故和其他責(zé)任事故造成的傷害及后遺癥的；(4)因本人違法行為造成自身傷害或者因自殺、自殘、酗酒等原因使自身傷病而進(jìn)行治療的；

(5)因工負(fù)傷、患職業(yè)病以及職工生育的醫(yī)療費(fèi)用，分別按照國家和天津市的專門規(guī)定處理；

(6)國家和天津市規(guī)定的不予支付的其他情形。

12、天津市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金住院起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額是如何規(guī)定的?

13、參保人員住院結(jié)算期限是如何規(guī)定的? 住院治療的結(jié)算期一次最長為90天，不足90天的按實際天數(shù)結(jié)算；超過90天，應(yīng)辦理一次出院手續(xù)，從第91天起，視為第二次住院，參保人員須重新辦理住院手續(xù)，再按第二次住院負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用。

14、基本醫(yī)療保險住院費(fèi)用支付比例是如何規(guī)定的?

15、參保人員在天津市如何辦理住院手續(xù)?(1)持本人醫(yī)療保險證、醫(yī)保專用卡在定點(diǎn)醫(yī)院開具住院證。(2)憑住院證、醫(yī)療保險證、醫(yī)保專用卡于住院當(dāng)日或住院兩日內(nèi)開具《天津市基本醫(yī)療保險住院待遇資格確認(rèn)書》。特殊情況的可在住院4日內(nèi)補(bǔ)辦；在“春節(jié)”、“十一”7天長假期間住院的，前三天可直接住院，從放假的第四天開始補(bǔ)辦(注意所住醫(yī)院的告示)；如果已出院的，不再補(bǔ)辦。

16、異地安置和長期駐外地工作的參保人員如何選擇定點(diǎn)醫(yī)院?(1)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇三所綜合醫(yī)院和一所專科醫(yī)院作為本人定點(diǎn)醫(yī)院，并由用人單位報渤海地區(qū)醫(yī)保結(jié)算中心，在所屬社保分中心辦理備案。

(2)選定的醫(yī)院原則上一個醫(yī)療內(nèi)不做變更。

(3)參保人員退休后，到家居外地的子女或親屬所在地居住半年以上者，需提供子女或親屬所在地的戶口證明、本人臨時居住證明等相關(guān)證明資料，由本人單位向所屬社保分中心辦理異地安置登記手續(xù)。

17、異地安置和長期駐外地工作的參保人員在當(dāng)?shù)刈≡盒柁k理哪些手續(xù)?

異地安置人員因病住院的，可直接在當(dāng)?shù)乇救诉x定并備案的定點(diǎn)醫(yī)院住院，無須再到社保分中心辦理住院登記手續(xù)。

18、參保人員因出差、探親及臨時外出等在外地急診住院怎么辦? 可直接在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，無須再到社保分中心辦理住院登記手續(xù)。

“門診特殊病”就醫(yī)

1、什么是“門診特殊病”? 按照規(guī)定，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員住院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用。對部分發(fā)病人群比較大，需要長期治療，既可住院又可門診治療，年累計治療費(fèi)用較多的病種，規(guī)定在門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，故稱這些病種為“門診特殊病”。

2、“門診特殊病”分為幾類，包括哪些病種? “門診特殊病”分為兩類。I類：是指腎透析，腎(肝)移植術(shù)后抗排異治療，惡性腫瘤放療、化療、鎮(zhèn)痛治療；Ⅱ類：是指糖尿病，肺心病，紅斑狼瘡，偏癱，精神病。(1)腎透析治療是指因患急、慢性腎功能衰竭而采用的血液透析、腹膜透析和結(jié)腸透析療法。

(2)腎(肝)移植術(shù)后抗排異治療，是指腎(肝)移植術(shù)后，為保證腎(肝)成活而做的必須治療。

(3)癌癥的鎮(zhèn)痛治療，是指為解除中晚期癌癥病人痛苦而采取的除痛手段。

(4)偏癱是指腦血管疾病(腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗塞)形成的一側(cè)肢體運(yùn)動障礙。

(5)精神病，專指精神分類癥，情感性障礙、意向控制障礙(如縱火癖)。需經(jīng)天津市精神病專科醫(yī)院或其認(rèn)可的醫(yī)院(專科)的主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師認(rèn)定。

3、患有“門診特殊病”的參保人員怎樣辦理登記手續(xù)? 參保人員應(yīng)到具有相應(yīng)病種鑒定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)院(異地安置人員，應(yīng)到經(jīng)單位所屬社保分中心備案的一所當(dāng)?shù)囟壱陨厢t(yī)院)進(jìn)行診斷，并由專科副主任以上醫(yī)師開具診斷證明(加蓋醫(yī)保專用章，異地安置人員可加蓋醫(yī)院章、診斷證明章)。確診為“門診特殊病”后，由參保人員或委托人在20個工作日內(nèi)到具有相應(yīng)病種登記資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行“門診特殊病”登記。

登記時需提供診斷證明、近期就診記錄及相關(guān)檢查結(jié)果復(fù)印件和醫(yī)療保險證復(fù)印件(異地安置人員診斷后兩個月內(nèi)可由本人或委托人將上述資料交所在單位)。經(jīng)審核符合規(guī)定的，予以登記，不符合規(guī)定的不予登記。

4、門診特殊病辦理的時間和有效期? 門診特殊病辦理時間為為每第一次發(fā)生門特疾病費(fèi)用前，辦理登記鑒定手續(xù)后，門特疾病所發(fā)生的直接治療藥品方可享受門特疾病規(guī)定待遇。一次辦理兩年有效，但須注意，在兩年快到期時，請您提前1~2個月辦理新的門特疾病登記鑒定相關(guān)手續(xù)，以免影響您的就醫(yī)。

5、參保人員辦理“門診特殊病”登記手續(xù)后如何就醫(yī)? 居住天津市的參保人員應(yīng)到登記時所指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(異地安置人員，應(yīng)到本人確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu))就醫(yī)；癌癥的門診化療必須在二級以上醫(yī)院就醫(yī)。

6、參保人員在門診治療“門診特殊病”時應(yīng)注意哪些問題? 因“門診特殊病”與其他疾病醫(yī)療費(fèi)用報銷標(biāo)準(zhǔn)不同，因此，參保人員在門診治療“門診特殊病”和其它疾病時，須分別掛號，并主動提示醫(yī)生將“門診特殊病”與其他疾病的處方、收據(jù)等分別開具。

7、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對“門診特殊病”治療費(fèi)用的支付比例是如何規(guī)定的?

起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例：在職職工85%，退休人員90%，“老工人”為95%。

8、因同一種“門診特殊病”分別發(fā)生住院和門診治療時，起付標(biāo)準(zhǔn)如何計算? 參保人員在本內(nèi)，因同一病種分別發(fā)生住院和門診治療時，第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)與門診治療的起付標(biāo)準(zhǔn)合并計算，(必須是同病種、同類、同名)，個人只負(fù)擔(dān)一個相對高的起付線。第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)不與門診治療“門診特殊病”的起付標(biāo)準(zhǔn)合并，一個內(nèi)只合并一次。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用，仍由參保人員個人負(fù)擔(dān)。

9、建立社區(qū)家庭病床需具備哪些條件? 同時具備以下條件，經(jīng)單位所屬社保分中心同意，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可為參保人員建立家庭病床，并列入統(tǒng)籌基金支付范圍。

(1)60歲以上，行動不便的；

(2)患以下疾病，并且病情穩(wěn)定，但需繼續(xù)治療的； ①糖尿病伴有冠心病等嚴(yán)重合并癥； ②腦血管意外及其后遺癥； ③慢性腎病；

④肝硬化伴腹水或有其他嚴(yán)重合并癥； ⑤惡性腫瘤晚期伴其他系統(tǒng)疾病； ⑥腦血管疾病導(dǎo)致偏癱。

10、怎樣辦理社區(qū)家庭病床登記就醫(yī)手續(xù)? 按住院登記的手續(xù)辦理。符合辦理家庭病床條件的人員，應(yīng)在設(shè)立家庭病床的當(dāng)日辦理住院待遇確認(rèn)手續(xù)。

就醫(yī)前，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)交應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。在一個內(nèi)，需多次辦理家庭病床的，每次均需辦理住(出)院手續(xù)。

11、如何辦理社區(qū)家庭病床醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算手續(xù)? 參保人員應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清按規(guī)定應(yīng)由個人自負(fù)的費(fèi)用。其他符合統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市醫(yī)療保險結(jié)算中心或有關(guān)社保分中心結(jié)算。在一個內(nèi)，無論辦理幾次家庭病床，只負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)由市勞動保障行政部門公布。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用報銷比例為：在職職工87 %，退休人員92%，“老工人”90%。家庭病床年累計天數(shù)在90天內(nèi)的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按比例支付，超過90天，不再享受家庭病床醫(yī)療待遇。

12、怎樣辦理由天津市轉(zhuǎn)往外埠醫(yī)院的住院手續(xù)? 參保人員在住院期間轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，由轉(zhuǎn)出責(zé)任醫(yī)院填寫<天津市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記表>，參保人員或家屬持此表和醫(yī)療保險證到單位所屬社保分中心辦理登記，經(jīng)審核同意后，即可轉(zhuǎn)至北京協(xié)和醫(yī)院(疑難病癥)、北京阜外醫(yī)院(心、胸外科)、北京友誼醫(yī)院(腎病)就醫(yī)。轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院的，須經(jīng)市勞動保障行政部門批準(zhǔn)。

13、參保人員在外埠醫(yī)院住院治療后，需定期或不定期到該醫(yī)院進(jìn)行門診(住院)檢查的應(yīng)履行哪些手續(xù)? 經(jīng)批準(zhǔn)在外埠醫(yī)院住院治療后，需定期或不定期到該就醫(yī)醫(yī)院門診(住院)檢查的，參保人員先到單位所屬社保分中心登記，經(jīng)核實后，即可到該醫(yī)院復(fù)查，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)按參保人員在外地就醫(yī)的辦法申報結(jié)算。

14、異地安置人員如何辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)?(1)參保人員因病在當(dāng)?shù)?省、自治區(qū)、直轄市)范圍內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，不進(jìn)行登記，但發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用在報銷時須提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明。

(2)轉(zhuǎn)往天津市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，在轉(zhuǎn)人定點(diǎn)醫(yī)院后4個工作日內(nèi)，到單位所屬分中心登記，登記時應(yīng)提供醫(yī)療保險證、轉(zhuǎn)出醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)院證明和轉(zhuǎn)人醫(yī)院開具的住院證。

(3)轉(zhuǎn)往天津市或當(dāng)?shù)?省、自治區(qū)、直轄市)范圍以外的，應(yīng)轉(zhuǎn)往北京協(xié)和醫(yī)院、北京阜外醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院三家醫(yī)院及市勞動保障行政部門指定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。轉(zhuǎn)院前，應(yīng)由本人或委托他人到單位所屬社保分中心辦理登記手續(xù)。登機(jī)時應(yīng)提供由轉(zhuǎn)出醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)院證明和醫(yī)療保險證原件或復(fù)印件。

15、怎樣辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院結(jié)算手續(xù)?(1)從天津市轉(zhuǎn)往外埠醫(yī)院的住院費(fèi)用，先由個人墊付。出院后將就醫(yī)的票據(jù)交本人單位，由單位到所屬社保分中心辦理結(jié)算手續(xù)：參保人員轉(zhuǎn)往外埠醫(yī)院的，按規(guī)定提高5%的醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)比例。結(jié)算時，參保人員應(yīng)向所在單位提供相關(guān)住院就醫(yī)憑證：包括有地市級以上財政部門監(jiān)制章的收據(jù)、診斷證明、就醫(yī)醫(yī)院等級證明、出院小結(jié)或病歷、與收據(jù)對應(yīng)的匯總明細(xì)(機(jī)打或手寫)。提供匯總明細(xì)確有困難的，應(yīng)提供每日明細(xì)，特殊困難無法提供每日明細(xì)的，可提供醫(yī)囑單復(fù)印件，并標(biāo)明所使用藥品、檢查、治療等項目的單價。參保人員異地安置住院轉(zhuǎn)院的，還須提供住院轉(zhuǎn)院證明等。由所在單位匯總后，交所屬社保分中心審核。經(jīng)審核后，將符合支付規(guī)定的費(fèi)用撥至個人的社會保障卡上。

(2)異地安置人員在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)住院，轉(zhuǎn)往天津市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，需先與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)自行結(jié)算住院費(fèi)用，并按上述相關(guān)規(guī)定由所在單位統(tǒng)一辦理報銷手續(xù)。

門(急)診就醫(yī)

1、什么是門(急)診大額醫(yī)療費(fèi)? 門(急)診大額醫(yī)療費(fèi)是指參保人員在一個醫(yī)療內(nèi)發(fā)生的，數(shù)額累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上，至5000元（“老工人”10000元)之間的門(急)診醫(yī)療費(fèi)用。

2、參保人員怎樣申報門(急)診大額醫(yī)療費(fèi)? 參保人員到與社保中心門診聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院就醫(yī)的，要攜帶醫(yī)療保險證、醫(yī)保卡(在醫(yī)保卡未下發(fā)之前須攜帶本人身份證)。就醫(yī)后，只須與醫(yī)院結(jié)清個人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用，其余費(fèi)用，由醫(yī)院與社保分中心結(jié)算。

3、門(急)診大額醫(yī)療費(fèi)的報銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)是如何規(guī)定的?(1)報銷范圍：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(急)診就醫(yī)的藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等費(fèi)用以及在定點(diǎn)零售藥店的購藥費(fèi)等。上述費(fèi)用應(yīng)符合基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定。

(2)報銷標(biāo)準(zhǔn)：對于超過起付線標(biāo)準(zhǔn)至5000元(“老工人”10000元)之間的醫(yī)療費(fèi)報銷標(biāo)準(zhǔn)，見下表：

大額醫(yī)療費(fèi)救助

4、什么是大額醫(yī)療費(fèi)救助? 大額醫(yī)療費(fèi)救助是指在基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上，由國家制定政策，統(tǒng)一籌集大額醫(yī)療費(fèi)救助資金，對參保人員在一個內(nèi)發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，累計超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，至大額醫(yī)療費(fèi)救助最高支付限額之間部分的醫(yī)療費(fèi)，按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給予救助的一種制度。大額醫(yī)療費(fèi)救助是對基本醫(yī)療保險的重要補(bǔ)充，對提高參保人員醫(yī)療保障水平，減輕個人負(fù)擔(dān)發(fā)揮著重要作用。

5、享受大額醫(yī)療保險救助的標(biāo)準(zhǔn)是怎樣規(guī)定的? 享受大額醫(yī)療費(fèi)救助的標(biāo)準(zhǔn)為：超過當(dāng)年醫(yī)療保險最高支付限額(2008年為44000元)以上，至大額醫(yī)療費(fèi)救助最高支付限額(2008年為25萬元)之間部分的費(fèi)用按80%比例給予支付(“老工人”支付比例為95%)。大額醫(yī)療費(fèi)救助實行繳費(fèi)享受，不繳費(fèi)不享受的原則。

6、職工發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，外地發(fā)生的全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，本地因網(wǎng)絡(luò)故障或其他原因發(fā)生的全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，首次報銷金額須在2000元以上，以后每次報銷醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生金額須在1000元以上，職工醫(yī)療費(fèi)用申報期限，本發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用本地須在次1月7日之前、外地費(fèi)用須在1月25日前全部申報完畢，逾期不予受理。

就醫(yī)注意事項

1、參保人員怎樣選擇定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)? 參保人員應(yīng)根據(jù)病情選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。一般來講，級別較低的醫(yī)院更利于解決常見病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病治療和術(shù)后恢復(fù)期的治療。大型綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院主要解決危急重癥、疑難病癥的診斷問題。因此根據(jù)病情合理選擇醫(yī)院，既可以對癥治療，避免延誤病情，又可以節(jié)省不必要的費(fèi)用開支。

2、如何知道醫(yī)院是否醫(yī)療保險定點(diǎn)結(jié)算醫(yī)院? 在醫(yī)院就醫(yī)時務(wù)必請您注意觀察有無“天津市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險定點(diǎn)標(biāo)示牌”，而且右上角的“SI”標(biāo)示綠色有效，紅色已作廢。

3、參保人員在住院期間應(yīng)注意什么問題?(1)為加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員合法權(quán)益，社保中心與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂了《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，對費(fèi)用總額、次均住院費(fèi)用、次均住院天數(shù)等指標(biāo)進(jìn)行了約定，這些指標(biāo)是依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院歷年的情況確定的，是醫(yī)院全年控制費(fèi)用的平均值，而不是針對某一參保人員的。目前，個別醫(yī)院存在只要參保人員住院就醫(yī)的住院天數(shù)或費(fèi)用超過次均天數(shù)、費(fèi)用平均值，即使參保患者仍需繼續(xù)住院治療，但醫(yī)院卻要求病人辦理出院手續(xù)，隨后再次辦理住院手續(xù)的現(xiàn)象，使參保患者多負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，損害了參保人員的利益。如遇到這種情況，參保人員要維護(hù)自身利益。

(2)天津市衛(wèi)生局規(guī)定，醫(yī)療單位必須為門診、急診、住院病人提供每日醫(yī)療費(fèi)明細(xì)賬單，即實行“一日清單制”，內(nèi)容包括：檢查治療項目、單價、數(shù)量、金額及住院預(yù)交金，藥品名稱、規(guī)格、單價、數(shù)量、總價及其他費(fèi)用明細(xì)。有了“一日清單”，參保人員可以及時了解進(jìn)行了哪些治療和檢查，用了哪些藥物，花了多少錢，做到明明白白看病。

(3)住院期間一定要隨身攜帶醫(yī)療保險證、醫(yī)保專用卡、以備查驗。

(4)參保人員就醫(yī)時，要注意了解醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項目，哪些是自費(fèi)的，哪些是醫(yī)保可以報銷的。如果醫(yī)院建議使用自費(fèi)項目，本人或其親屬同意使用的，應(yīng)簽字確認(rèn)或與醫(yī)院簽訂協(xié)議。

4、參保人員在辦理出院結(jié)算時要注意哪些問題? 出院時，參保人員要與醫(yī)院結(jié)清應(yīng)該由個人承擔(dān)的費(fèi)用，醫(yī)院一般情況下在3日內(nèi)結(jié)清，特殊情況應(yīng)該在7日內(nèi)結(jié)清。

參保人員在住院期間，除個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用外，其他費(fèi)用均由定點(diǎn)醫(yī)院與市醫(yī)療保險結(jié)算中心或社保分中心進(jìn)行結(jié)算。

5、對參保人員出院帶藥量和門診藥量有何規(guī)定? 根據(jù)規(guī)定，參保人員住院醫(yī)療出院時，原則上不帶藥，一般情況下出院帶藥量為3~7日量。門診治療慢性疾病取藥1周量，最多不超過2周量。

6、對騙取基本醫(yī)療保險待遇的參保人員如何處理? 參保人員采取冒名頂替就醫(yī)，涂改、偽造醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等弄虛作假行為，騙取基本醫(yī)療保險待遇的，由社保中心按照勞動保障行政部門的處理決定，追回所騙取的醫(yī)療保險基金，構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。

7、與天津市政策統(tǒng)一后如何就醫(yī)? 與天津市政策統(tǒng)一后，實行持卡(醫(yī)保卡)就醫(yī)，網(wǎng)絡(luò)結(jié)算。但在2009年1月1日塘沽區(qū)與天津市醫(yī)保政策并軌后，在市區(qū)醫(yī)保政策并軌的初期，醫(yī)保卡未下發(fā)之前，請您攜帶身份證就醫(yī)，在醫(yī)保卡下發(fā)之后使用身份證就醫(yī)將自動終止。發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后根據(jù)天津市政府的規(guī)定給予報銷。8、09年市區(qū)醫(yī)保政策統(tǒng)一后，在08年所開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證，有效期截止到08年12月31日24時。自09年1月1日0時始塘沽區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫無外埠轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院權(quán)。

9、市區(qū)醫(yī)保并軌后，按照國家人力資源和社會保障部以及天津市政府有關(guān)社會保險稽核管理規(guī)定，市稽核執(zhí)法部門將采取暗訪、夜查、定向檢查、定期和不定期檢查、錄像、錄音等方式進(jìn)行檢查，杜絕冒名頂替、掛床住院、以物充藥、變相收費(fèi)等問題的發(fā)生，上述問題一經(jīng)查實，除追回全年己報銷的全部費(fèi)用外，視情節(jié)輕重給予取消參保人員醫(yī)療保險待遇，直至追究法律責(zé)任。對接診醫(yī)師和醫(yī)院也將給予相應(yīng)的處罰，直至取消醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格。

因此：提醒您在就醫(yī)時一定要實事求是，以維護(hù)您和醫(yī)院、醫(yī)師的合法權(quán)益。如有不明事宜，請您致電：25808617；25808570進(jìn)行咨詢。對違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用舉報電話：25808617，25802877

第三篇：天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法

天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法

第一條 為加強(qiáng)參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院就醫(yī)管理，根據(jù)《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》制定本辦法。

第二條 參保人員在本市范圍內(nèi)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，由病人或家屬持《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》到病人單位所在區(qū)（縣）社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)。

第三條 由于診斷或治療原因，病人從經(jīng)治醫(yī)院需向本市范圍內(nèi)的上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，應(yīng)轉(zhuǎn)至二級以上專科或三級綜合（中醫(yī)）醫(yī)院。在上級醫(yī)院經(jīng)治病人，病情穩(wěn)定的，鼓勵其轉(zhuǎn)至基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第四條 參保人員須轉(zhuǎn)至外埠醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，需由本市勞動保障行政部門、衛(wèi)生行政部門共同指定的本市轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院（見附件）開具證明、經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)方可轉(zhuǎn)出，并相應(yīng)地提高轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員5％的醫(yī)藥費(fèi)用自負(fù)比例。危急患者可在轉(zhuǎn)出后的三日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)。

第五條 由本市轉(zhuǎn)至外埠的，應(yīng)轉(zhuǎn)至北京協(xié)和醫(yī)院（疑難病癥），北京阜外醫(yī)院（心、胸外科），北京友誼醫(yī)院（腎病）及市勞動保障行政部門指定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第六條 本辦法第三、四條規(guī)定的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院病人，由于診斷原因轉(zhuǎn)出的，確診后應(yīng)回本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療；由于治療原因轉(zhuǎn)出的，應(yīng)在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診后轉(zhuǎn)出。

第七條 轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院視為同一次住院。本市內(nèi)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，由轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；轉(zhuǎn)至外埠診治所需的醫(yī)療費(fèi)，一般由參保人員個人墊付，也可由用人單位墊付，出院后由用人單位按規(guī)定與社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第八條 傳染病患者轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的有關(guān)控制措施，按《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定執(zhí)行。

第九條 本辦法由市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。第十條 本辦法自發(fā)布之日起施行。附：

1、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院名單。

2、天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批表

附 1:轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院名單 醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院、醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、第一中心醫(yī)院、中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、天津醫(yī)院（骨科）、環(huán)湖醫(yī)院（神經(jīng)外科）、第四醫(yī)院（燒傷）、胸科醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、肺科醫(yī)院（結(jié)核病）、長征醫(yī)院（皮膚病）、濱江醫(yī)院（肛腸病）、中心婦產(chǎn)科醫(yī)院、眼科醫(yī)院、口腔醫(yī)院、血液病醫(yī)院、安定醫(yī)院。附2:

天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院審批表

津社保醫(yī)支字12號

醫(yī)院代碼：

編號： 醫(yī)院名稱：（章）

公民身份證號碼 姓名 性別 年齡 工作單位 單位代碼 本次住院同意住院書編號 本次住院年住院次數(shù) 本內(nèi)第次 本次住院醫(yī)院等級

級

是否享受醫(yī)療救助 是（）否（）本次住院實際費(fèi)用

元，其中自費(fèi)和增負(fù)項目金額

元 實際收取起付標(biāo)準(zhǔn)金額

元

主要病癥 經(jīng)治醫(yī)師：

****年**月**日

主任醫(yī)師意見

簽字：

****年**月**日 醫(yī)院意見

（蓋章）

****年**月**日 機(jī)構(gòu)審批意見社會保險經(jīng)辦

（蓋章）

****年**月**日 備注：此表由轉(zhuǎn)出醫(yī)院填寫后交參保人員并到指定社保機(jī)構(gòu)辦理手續(xù)。此表須明確表明：轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院原因及轉(zhuǎn)入醫(yī)院的名稱。

在一個結(jié)算內(nèi)，發(fā)生符合報銷范圍的10萬元以下的醫(yī)療費(fèi)，三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報銷比例為50%；二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報銷比例為55%；一級醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報銷比例為60%。城鎮(zhèn)居民在一個結(jié)算內(nèi)住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。轉(zhuǎn)院或者二次以上住院的，按照規(guī)定的轉(zhuǎn)入或再次入住醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)足差額。例如一名兒童生病，如果在三級醫(yī)院住院，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用6萬元，可以報銷32725元[（60000元－500元）×55%]；如果在一級醫(yī)院住院，醫(yī)療費(fèi)用5000元，可報銷3250元（5000元×65%）。

第四篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶創(chuàng)新使用研究

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶創(chuàng)新使用研究

摘要：伴隨國家“健康中國”戰(zhàn)略的逐步實施及國家醫(yī)療保障體系的發(fā)展，我國現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度不能完全滿足經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展需要，特別是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的弊端逐步體現(xiàn)，管理思路亟待創(chuàng)新。本文通過分析城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶設(shè)計與運(yùn)行中存在的問題，提出創(chuàng)新思路，推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的改革。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險 個人賬戶 創(chuàng)新

一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的設(shè)立的背景

為解決計劃經(jīng)濟(jì)體制下公費(fèi)、勞保醫(yī)療帶來的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重問題，20世紀(jì)90年代，我國加快醫(yī)療保險制度改革。在借鑒新加坡醫(yī)療保險成功經(jīng)驗和我國養(yǎng)老保險領(lǐng)域有關(guān)個人賬戶運(yùn)作模式基礎(chǔ)上，國務(wù)院于1998年出臺了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（以下簡稱《決定》），《決定》要求所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險并執(zhí)行統(tǒng)一政策，保險費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成，職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，全部計入個人賬戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶。該制度建立的是一種社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保障制度，1999年以后，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度在全國得到了推廣，逐步建立了基本醫(yī)保基金的地市級統(tǒng)籌機(jī)制，促進(jìn)了我國城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障體系的發(fā)展，個人帳戶作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的重要內(nèi)容，解決了參保職工的門診或小額醫(yī)療費(fèi)用，雖然個人賬戶在管理與使用過程中存在種種問題，但整體符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度設(shè)計的初衷。

2010年，《中華人民共和國社會保險法》頒布，對于職工醫(yī)療保險，該法規(guī)定“職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)”，雖然從法律層面有意淡化個人賬戶，但并未對統(tǒng)賬結(jié)合的職工基本醫(yī)療保障制度有所調(diào)整，個人賬戶在該法頒布后仍然存在。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶存在的問題及分析

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶未能形成社會保險的互助與共濟(jì)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是一種互助共濟(jì)的保險制度，其繳費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)與保障的范圍都執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在統(tǒng)籌地區(qū)體現(xiàn)的是一種社會公平。雖然城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金分為統(tǒng)籌賬戶與個人賬戶，這兩個賬戶中的基金都屬于基本醫(yī)療保險基金，自然都應(yīng)符合互助共濟(jì)的要求。從實務(wù)來看，由于統(tǒng)籌賬戶由財政專戶管理，專款專用，在政府醫(yī)保整體的調(diào)控下實現(xiàn)相對公平；但是，個人賬戶中的基金屬于參保職工個人所有，僅可用于個人支付門診費(fèi)用、住院費(fèi)用中個人支付部分及購買藥品費(fèi)用，支配權(quán)在于參保職工個人，政府無法對個人賬戶基金進(jìn)行調(diào)控形成互助共濟(jì)，參保職工的個人賬戶基金未能對他人形成基金貢獻(xiàn)，不符合保險制度的原理。從基金規(guī)模來看，劃入個人賬戶的資金約占基金總收入的1/2，導(dǎo)致社會統(tǒng)籌保障水平不高，大量的個人賬戶基金未能形成社會保險的互助與共濟(jì)。

（二）部分地區(qū)對個人賬戶管理不嚴(yán)，個人賬戶基金濫用、套用現(xiàn)象嚴(yán)重

在國家城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策基礎(chǔ)上，各地因地制宜，制定了具體的實施細(xì)則。各地對于個人賬戶管理的要求與尺度不一樣，有的地區(qū)個人賬戶直接可以提現(xiàn)，有的地區(qū)僅限于支付門診費(fèi)用及住院費(fèi)用個人支付部分，有的地區(qū)擴(kuò)展至藥店購買醫(yī)保范圍用藥。部分地區(qū)參保人員未能長遠(yuǎn)考慮，想盡一切辦法鉆政策空子，利用個人賬戶購買大量的藥品進(jìn)行變賣，甚至出現(xiàn)藥店變相出售與醫(yī)療無關(guān)的生活用品，由個人賬戶基金支付，導(dǎo)致個人賬戶基金大量流失，濫用、套用現(xiàn)象嚴(yán)重，而參保人員生病需要基金支付時，又想盡辦法入院治療，統(tǒng)籌基金支付額度增加。同時受制于醫(yī)療需求的擴(kuò)大、醫(yī)療費(fèi)用的上漲，統(tǒng)籌基金支付壓力逐年加大。

（三）個人賬戶基金使用偏向于診療后端，未能前置支持亞健康管理，從整體上降低職工基本醫(yī)保基金的支出

按照現(xiàn)行政策，大部分地區(qū)個人賬戶基金僅可用于支付門急診醫(yī)療費(fèi)用、住院費(fèi)用個人支付部分及藥品費(fèi)用，個人賬戶基金支付的范圍未能適度放寬，使用個人賬戶支付的參保職工往往已經(jīng)達(dá)到疾病狀態(tài)，需要門診或者住院治療。因此，職工基本醫(yī)療保險報銷的主體為患病人群，基金使用偏向于診療后端，未能前置支持亞健康管理，健康或亞健康人群未能充分利用個人賬戶基金進(jìn)行健康管理，通過合理的健康干預(yù)手段，避免健康狀況惡化。如個人賬戶的給付支持參保職工的亞健康的管理，如日常健身、健康數(shù)據(jù)監(jiān)測、體重管理、健康膳食指導(dǎo)、中醫(yī)理療等，可以很大程度上降低在職職工的住院率，既提高了參保職工的健康水平，又降低了統(tǒng)籌基金支付的壓力。

三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶創(chuàng)新利用的考慮

（一）使用醫(yī)保個人賬戶基金購買商業(yè)健康保險，間接形成互助共濟(jì)

基本醫(yī)保設(shè)計的初衷是通過基金的籌集形成互助與共濟(jì)，降低參保職工的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。為了與統(tǒng)籌基金的管理相匹配，可以由政府對參保職工的年齡結(jié)構(gòu)、整體健康水平、醫(yī)保個人賬戶收支情況進(jìn)行分析，在此基礎(chǔ)上引入商業(yè)保險公司，為統(tǒng)籌地區(qū)人群針對性地設(shè)計相應(yīng)商業(yè)健康保險產(chǎn)品，由個人賬戶支付保費(fèi)，區(qū)分不同年齡結(jié)構(gòu)參保職工差異化的需求，對基本醫(yī)保的保險責(zé)任進(jìn)行有效補(bǔ)充，這樣既盤活了個人賬戶沉淀的資金，又?jǐn)U充了參保職工的保障范圍，間接形成互助共濟(jì)。

（二）使用醫(yī)保個人賬戶基金促進(jìn)參保職工與社區(qū)醫(yī)生簽約“家庭醫(yī)生”服務(wù)，促進(jìn)基層首診、逐步建立分級診療

近期，國家層面重點(diǎn)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，通過家庭醫(yī)生實現(xiàn)首診，落實分級診療體系建設(shè)，降低不合理醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》，到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到60%以上，到2020年，力爭將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的全覆蓋。在家庭醫(yī)生服務(wù)推行過程中，需要大量的資金支持，可以考慮在當(dāng)?shù)厝松缇帧⑿l(wèi)生局等部門的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下，使用醫(yī)保個人賬戶基金按照一定的比例支付給社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員，確定相應(yīng)的服務(wù)內(nèi)容與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，由其提供健康評估、健康監(jiān)測、康復(fù)指導(dǎo)、家庭病床服務(wù)、家庭護(hù)理、慢病管理、中醫(yī)藥“治未病”服務(wù)、遠(yuǎn)程健康監(jiān)測等相關(guān)服務(wù)內(nèi)容，提高基層醫(yī)療資源的使用效率，促進(jìn)分級診療體系建立。

（三）使用醫(yī)保個人賬戶基金購買家庭健康管理服務(wù)，擴(kuò)大服務(wù)范圍

職工基本醫(yī)療保險的籌資對象為在職職工及所在單位，在職職工在具備勞動能力的情況下，對醫(yī)保個人賬戶的使用需求相對較弱，但由于在職人員有撫養(yǎng)子女、贍養(yǎng)老人并支付他們醫(yī)療費(fèi)用的義務(wù)，往往希望將更多的醫(yī)療與健康管理服務(wù)內(nèi)容提供給其家庭成員。在國家城鄉(xiāng)一體化的戰(zhàn)略導(dǎo)向下，各省市將逐步實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的合并，所以，可以在政府的調(diào)控下，按照市場化原則引入第三方健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)，以參保職工家庭為單位，由第三方健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)為其提供綜合健康管理服務(wù)，并使用醫(yī)保個人賬戶基金購買，為其家庭提供健康管理服務(wù)的同時，可以減少疾病發(fā)病率，從整體上降低城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的賠付。

（四）建立個人賬戶與統(tǒng)籌基金的動態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制，促進(jìn)參保職工主動管理健康，降低住院率

目前的制度體系下，劃轉(zhuǎn)至個人賬戶的基金額度與本人繳費(fèi)工資基數(shù)與職工的年齡相關(guān)，與參保職工的健康狀況、住院次數(shù)、住院花費(fèi)等沒有直接的關(guān)聯(lián)性，這樣導(dǎo)致很多參保職工“小病大醫(yī)”，一方面享受資金劃轉(zhuǎn)至個人賬戶的權(quán)利，另一方面，患病但完全沒有必要住院時，直接住院治療，統(tǒng)籌基金又額外支付了大筆的住院治療費(fèi)用，造成基金壓力逐年增加。應(yīng)該建立個人賬戶與統(tǒng)籌基金的動態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制，統(tǒng)籌考慮參保職工對醫(yī)保基金繳費(fèi)貢獻(xiàn)及報銷額度，對不同的年齡參保職工設(shè)置住院次數(shù)、統(tǒng)籌基金支付額度標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)其超過規(guī)定的住院次數(shù)、統(tǒng)籌基金支付額度標(biāo)準(zhǔn)時，其個人繳費(fèi)的比例將逐步提高，劃轉(zhuǎn)至其個人賬戶的比例將逐步降低；反之，當(dāng)其低于規(guī)定的住院次數(shù)、統(tǒng)籌基金支付額度標(biāo)準(zhǔn)，甚至未發(fā)生就診行為時，其個人繳費(fèi)的比例將逐步降低，劃轉(zhuǎn)至其個人賬戶的比例將逐步提高，形成動態(tài)的調(diào)節(jié)機(jī)制，一定程度上促進(jìn)參保職工主動管理健康，降低住院率。

四、總結(jié)與展望

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確要求，完善醫(yī)保繳費(fèi)參保政策，均衡單位和個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，合理確定政府與個人分擔(dān)比例，改進(jìn)職工醫(yī)保個人賬戶，開展門診統(tǒng)籌。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是國家醫(yī)療保障體系的主體，個人賬戶的管理是否能夠符合《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》要求，關(guān)系國計民生。在我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理與發(fā)展中，如能逐步引入創(chuàng)新思路，通過個人賬戶基金購買商業(yè)健康保險，并引入健康管理，將基金給付前置至服務(wù)供給，提高基金使用效率，豐富保障內(nèi)容，并且與就業(yè)收入透明化、醫(yī)療救助制度完善以及退休年齡提高等因素統(tǒng)籌考慮，將對我國經(jīng)濟(jì)與社會發(fā)展帶來很大促進(jìn)作用。

參考文獻(xiàn)：

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[4]王超群.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶制度的起源、效能與變遷[J].中州學(xué)刊，2013（8），80-86

第五篇：天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定

天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定

（２００１年１１月５日）

第一章 總則

第一條 為保障城鎮(zhèn)職工和退休人員的基本醫(yī)療，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際情況，制定本規(guī)定。

第二條 本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)企業(yè)（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工和退休人員。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體工商戶及其雇工的基本醫(yī)療保險辦法另行制定。

第三條 市勞動保障行政部門主管本市醫(yī)療保險工作。

財政、衛(wèi)生、價格、審計、藥品監(jiān)督等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好醫(yī)療保險工作。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。

第四條 基本醫(yī)療保險實行屬地管理；基本醫(yī)療保險的保障水平應(yīng)當(dāng)與本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合，以收定支，收支平衡。

第五條 在建立基本醫(yī)療保險制度的同時，實行門（急）診大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助、大額醫(yī)療費(fèi)救助、補(bǔ)充醫(yī)療保險和國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等辦法。

第二章 基本醫(yī)療保險基金的籌集

第六條 基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。

基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成，實行全市統(tǒng)籌。

第七條 基本醫(yī)療保險基金由下列各項構(gòu)成：

（一）用人單位和職工本人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)；

（二）基本醫(yī)療保險基金的利息；

（三）滯納金；

（四）社會捐贈；

（五）其他資金。

第八條 職工按照本人上月平均工資的２％繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)；用人單位按照職工個人繳費(fèi)基數(shù)之和的９％繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

第九條 職工本人上月平均工資低于上本市職工月平均工資６０％的，以上本市職工月平均工資的６０％為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

職工本人上月平均工資高于上本市職工月平均工資３００％的部分，不作為繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的基數(shù)。

職工本人上月平均工資無法確定的，以上本市職工月平均工資為繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的基數(shù)。

第十條 基本醫(yī)療保險費(fèi)的費(fèi)基和費(fèi)率的調(diào)整，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準(zhǔn)。

第十一條 本規(guī)定實施前已退休的人員不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

本規(guī)定實施前參加工作實施后退休的人員，繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)年限男不滿２５年，女不滿２０年的，應(yīng)當(dāng)一次性補(bǔ)足由用人單位和個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)。本規(guī)定實施前職工參加工作的年

限，經(jīng)勞動保障行政部門認(rèn)定，可視同基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限。

本規(guī)定實施后參加工作，累計繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)年限男滿２５年、女滿２０年的，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)的人員，不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

第十二條 用人單位自本規(guī)定實施后３０日內(nèi)按照有關(guān)規(guī)定，到所在地的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險登記；本規(guī)定實施后成立的用人單位應(yīng)當(dāng)自依法成立之日起３０日內(nèi)，到所在地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險登記。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自受理之日起１０個工作日內(nèi)審核完畢。符合規(guī)定的予以登記，發(fā)放社會保險登記證；不符合登記條件的不予登記，并通知用人單位。

用人單位醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更或者依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起３０日內(nèi)，到原辦證機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險變更或者注銷手續(xù)。

第十三條 用人單位應(yīng)當(dāng)按月向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)數(shù)額，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，在１０日內(nèi)繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

第十四條 基本醫(yī)療保險費(fèi)不得減免。

用人單位繳納醫(yī)療保險費(fèi)暫時有困難的，經(jīng)市勞動保障行政部門審查批準(zhǔn)可以緩繳。緩繳期限不得超過６個月，緩繳期內(nèi)免交滯納金。

第十五條 用人單位和職工應(yīng)當(dāng)以貨幣形式全額繳納醫(yī)療保險費(fèi)。

職工個人應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，由用人單位按月從本人工資中代扣代繳。職工繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)不計入個人當(dāng)期應(yīng)稅工資收入，免征個人所得稅。

第十六條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金當(dāng)年籌集的部分，按銀行活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按３個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照３年期零存整取儲蓄存款利率計息。

第三章 基本醫(yī)療保險個人帳戶

第十七條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為職工和退休人員建立基本醫(yī)療保險個人帳戶（以下簡稱個人帳戶）。

第十八條 個人帳戶由下列各項構(gòu)成：

（一）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)；

（二）按照規(guī)定比例劃入的由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)；

（三）其他資金；

（四）利息。

第十九條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)按照下列標(biāo)準(zhǔn)劃入個人帳戶：

（一）不滿４５周歲的職工按照用人單位月人均繳費(fèi)工資的０．８％劃入；

（二）年滿４５周歲的職工按照用人單位月人均繳費(fèi)工資的１．２％劃入；

（三）不滿７０周歲的退休人員按照本市職工月人均繳費(fèi)工資的３．８％劃入；

（四）年滿７０周歲的退休人員按照本市職工月人均繳費(fèi)工資的４．４％劃入。

第二十條 用人單位和職工應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，中斷繳費(fèi)期間停止劃入個人帳戶資金。

第二十一條 個人帳戶的利息參照銀行同期居民活期存款利率計息。

第二十二條 個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

第二十三條 職工失業(yè)后不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，個人帳戶資金停止劃入，余額可以繼續(xù)使用，個人帳戶予以保留。

第二十四條 職工在本市范圍內(nèi)流動的，不轉(zhuǎn)移個人帳戶；跨省市流動時，個人帳戶隨同轉(zhuǎn)移。

第四章 基本醫(yī)療保險待遇

第二十五條 用人單位及其職工按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，職工和退休人員可以享受基本醫(yī)療保險待遇；未繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，職工和退休人員不能享受基本醫(yī)療保險待遇。

應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的用人單位及其職工，在足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險費(fèi)并交納滯納金后，職工和退休人員可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。

用人單位及其職工按照本規(guī)定第十四條緩繳醫(yī)療保險費(fèi)的，在緩繳期內(nèi)，職工和退休人員可以享受基本醫(yī)療保險待遇。

第二十六條 符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶分別支付。

第二十七條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱起付標(biāo)準(zhǔn)），按照上本市職工年平均工資的１０％確定。職工和退休人員在一個內(nèi)住院兩次以上的，從第二次住院起，起付標(biāo)準(zhǔn)按照上本市職工年平均工資的３％確定。

不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行不同的起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十八條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在一個內(nèi)的最高支付限額按照本市上職工年平均工資的４倍確定。

第二十九條 個人帳戶支付范圍包括下列項目：

（一）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）在定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用；

（三）起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）最高支付限額以上應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

第三十條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍包括下列項目：

（一）住院治療的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）急診搶救留觀并轉(zhuǎn)入住院治療前７日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）腎透析、腎移植后抗排異治療和惡性腫瘤放射治療、化學(xué)治療、鎮(zhèn)痛治療（包括中醫(yī)治療手段）以及糖尿病、肺心病、紅斑狼瘡、偏癱、精神病的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（四）按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付的其他醫(yī)療費(fèi)用。

本條第（三）項門診治療的病種實行不同的起付標(biāo)準(zhǔn)。

第三十一條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用設(shè)定結(jié)算期。結(jié)算期按照住院治療時間和本規(guī)定第三十條第（三）項門診治療的病種分別確定。

第三十二條 職工和退休人員的醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)為職工８５％，退休人員９０％。

第三十三條 在本市生育保險制度建立之前，職工實施計劃生育手術(shù)及其并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金全額支付。

第三十四條 職工和退休人員患甲類傳染病的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金全額支付。對其他部分傳染病患者給予適當(dāng)照顧。

第三十五條 有下列情形之一，基本醫(yī)療保險基金不予支付醫(yī)療費(fèi)用：

（一）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診和在非定點(diǎn)零售藥店購藥的；

（二）就診和購藥不符合規(guī)定的基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和藥品目錄的；

（三）因為交通事故、醫(yī)療事故和其他責(zé)任事故造成傷害及后遺癥的；

（四）因為本人違法行為造成自身傷害或者因為自殺、自殘、酗酒等致使自身傷病而進(jìn)行治療的；

（五）國家和本市規(guī)定的不予支付的其他情形。

第三十六條 職工因工負(fù)傷、患職業(yè)病以及女職工生育的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家和本市的有關(guān)規(guī)定

處理。

第五章 醫(yī)療服務(wù)管理

第三十七條 基本醫(yī)療保險實行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理。

市勞動保障行政部門審定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格，核發(fā)資格證書。

社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在取得資格證書的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店中，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，與其簽訂協(xié)議，并向社會公布名單。

第三十八條 職工和退休人員患病時，持勞動保障行政部門統(tǒng)一發(fā)放的醫(yī)療保險憑證，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

職工和退休人員可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥，也可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開具的處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。

第三十九條 職工和退休人員門（急）診醫(yī)療費(fèi)、住院醫(yī)療費(fèi)中應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分和在零售藥店購藥的費(fèi)用，由個人直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店結(jié)算；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費(fèi)用，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第四十條 職工和退休人員的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定的基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和藥品目錄。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)。對于不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

第四十一條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療保險結(jié)算糾紛的，由市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生等行政部門組織有關(guān)專家負(fù)責(zé)調(diào)解和處理。

第六章 醫(yī)療保險補(bǔ)充

第四十二條 實行門（急）診大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助辦法。

門（急）診大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助資金由用人單位繳費(fèi)和市財政補(bǔ)貼構(gòu)成。用人單位（不含享受國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的用人單位）按照職工個人繳費(fèi)基數(shù)之和的１％繳納門（急）診大額醫(yī)療保險費(fèi)，市財政按照不低于職工個人繳費(fèi)基數(shù)之和的１％給予補(bǔ)貼。

門（急）診大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助資金用于補(bǔ)助職工和退休人員內(nèi)門（急）診醫(yī)療費(fèi)累計超過８００元至５０００元的部分，職工補(bǔ)助５０％，不滿７０周歲和年滿７０周歲的退休人員分別補(bǔ)助６０％和７０％。

第四十三條 實行大額醫(yī)療費(fèi)救助辦法。職工和退休人員（不含享受國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員）按照每人每月３元標(biāo)準(zhǔn)向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納大額醫(yī)療救助金，用于職工和退休人員由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上至１５萬元部分的救助，救助比例為８０％。第四十四條 國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助待遇，具體辦法由市勞動保障行政部門會同財政部門提出，報市人民政府批準(zhǔn)后施行。

第四十五條 用人單位（不含享受國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的用人單位）在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險，用于職工和退休人員醫(yī)療費(fèi)個人負(fù)擔(dān)部分的補(bǔ)助。補(bǔ)充醫(yī)療保險資金在職工工資總額４％以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，職工福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準(zhǔn)后列入成本。

第七章 管理和監(jiān)督

第四十六條 基本醫(yī)療保險基金全部納入社會保障基金財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。

統(tǒng)籌基金和個人帳戶應(yīng)當(dāng)分別核算，不得互相擠占。

第四十七條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)，列入財政預(yù)算。

第四十八條 基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)算、決算，由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制，經(jīng)市勞動保障行政部門同意、市財政部門審核后，報市人民政府審批。

第四十九條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期公布基本醫(yī)療保險基金征收和支出情況，并且應(yīng)當(dāng)接受用人單位、職工和退休人員對基本醫(yī)療保險費(fèi)繳納記錄情況的查詢。

用人單位應(yīng)當(dāng)每年至少一次向本單位職工和退休人員公布醫(yī)療保險費(fèi)繳納情況，職工和退休人員也可以向用人單位查詢。

第五十條 勞動保障行政部門、財政部門，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門應(yīng)當(dāng)定期對社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金的收支情況和管理情況進(jìn)行審計。

第五十一條 勞動保障、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、價格行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的管理和監(jiān)督。

第五十二條 設(shè)立由市有關(guān)行政部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，對醫(yī)療保險基金進(jìn)行社會監(jiān)督。

第五十三條 任何組織和個人對有關(guān)基本醫(yī)療保險基金管理的違法行為，有權(quán)舉報。勞動保障行政部門對舉報應(yīng)當(dāng)及時調(diào)查，按照規(guī)定處理，并為舉報人保密。

第八章 法律責(zé)任

第五十四條 用人單位未按照規(guī)定繳納和代扣代繳醫(yī)療保險費(fèi)的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期繳納；逾期不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳的保險費(fèi)外，從欠繳之日起，按日加收２‰的滯納金。

第五十五條 用人單位有下列行為之一的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期改正，并按照國家有關(guān)規(guī)定予以處理：

（一）未按照規(guī)定辦理醫(yī)療保險登記、變更登記或者注銷登記的；

（二）未按照規(guī)定申報應(yīng)當(dāng)繳納的社會保險費(fèi)數(shù)額的；

（三）不按照規(guī)定代扣、代繳基本醫(yī)療保險費(fèi)的；

（四）不按照規(guī)定公布基本醫(yī)療保險費(fèi)繳納情況或者拒不接受職工和退休人員查詢的。

第五十六條 用人單位逾期拒不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)和交納滯納金的，由勞動保障行政部門申請人民法院依法強(qiáng)制執(zhí)行。

第五十七條 基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照勞動保障行政部門的處理決定追回，情節(jié)嚴(yán)重的，解除定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人給予通報批評。

（一）將未參加基本醫(yī)療保險人員的醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險基金支付的；

（二）將應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的；

（三）將不符合住院條件的職工和退休人員收入住院治療，或者故意延長住院期限、辦理虛假住院和冒名住院以及偽造、變造病歷的；

（四）出具虛假處方的；

（五）將不屬于基本醫(yī)療開支范圍的費(fèi)用列入支付項目的；

（六）其他造成基本醫(yī)療保險基金損失應(yīng)予處罰的行為。

第五十八條 基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照勞動保障行政部門的處理決定追回?fù)p失，情節(jié)嚴(yán)重的，解除定點(diǎn)零售藥店協(xié)議；對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人給予通報批評處理：

（一）不按照外配處方出售藥品的；

（二）不按照處方劑量配藥的；

（三）將處方用藥換成其他物品的。

第五十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反醫(yī)療、藥品、價格等管理規(guī)定的，由衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、價格管理部門依法處理，情節(jié)嚴(yán)重的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店協(xié)議。

第六十條 用人單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店有下列行為之一的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，由勞動保障行政部門按照有關(guān)規(guī)定予以處理：

（一）阻撓、拒絕勞動保障行政部門監(jiān)督檢查的；

（二）拒絕執(zhí)行勞動保障行政部門下達(dá)的監(jiān)督檢查詢問書和限期改正指令書的；

（三）打擊報復(fù)舉報人的。

第六十一條 用人單位、職工和退休人員騙取基本醫(yī)療保險待遇的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照勞動保障行政部門的處理決定追回。

第六十二條 勞動保障行政部門、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，分別由勞動保障行政部門和社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令追回?fù)p失的基本醫(yī)療保險基金；不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第九章 附則

第六十三條 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。

第六十四條 天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、天津港保稅區(qū)、塘沽區(qū)的基本醫(yī)療保險制度按本規(guī)定逐步過渡。

外商和港、澳、臺商投資企業(yè)按照《天津市城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險條例實施細(xì)則》（津政發(fā)［１９９７］９１號）規(guī)定繳納的用于中方退休人員醫(yī)療保險待遇的費(fèi)用，自本規(guī)定實施之日起不再繳納。第六十五條 市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門根據(jù)本規(guī)定制定相關(guān)實施辦法。

第六十六條 本規(guī)定自２００１年１１月１日起施行。