第一篇：梧州城鎮基本醫療保險醫療管理暫行辦法

梧州市城鎮基本醫療保險醫療管理暫行辦法

根據《 國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發?1998?44號）、《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發?2007?20號）、《關于加強醫療保險服務管理的通知》（桂勞社發?2003?72號）精神，和《梧州市城鎮基本醫療保險市級統籌實施辦法（試行）》（梧政辦發?2010?283號，以下簡稱《實施辦法》）的規定，為了加強基本醫療保險的醫療管理工作，制定本辦法。

第一章 門診及藥店購藥管理

第一條 參保人員患病需到定點醫療機構門診治療時，必須憑《實施辦法》中規定的《醫保證》和《醫保卡》先掛號后就診。門診護士、醫生及收費員要對病人的《醫保證》和《醫保卡》認真進行核對。如發現人證不符的，應扣留其證、卡，并通知醫保經辦機構進行處理。

因參保人員未出示《醫保證》和《醫保卡》造成不能享受基本醫療保險（以下簡稱“醫保”）待遇的，責任由參保人員自負。

第二條 參保人員就診時，各定點醫療機構須使用有醫保標志的處方。醫生須按照醫保藥品目錄范圍合理開具處方。門診用藥應按一張處方以治療一種疾病為主最多不超兩種病。處方藥量一般處方以3 日量為限；慢性病一般不超過7日量；特殊慢性病不應超過兩周量；靜脈用藥一般為1－2方。參保人員每次就診的檢查、診斷、治療、用藥情況應詳細記載于病歷本上。

第三條 參保人員就診時，不持證看病或提出不合理要求的，醫務人員有權拒絕開處方、檢查單、治療單和記賬。

第四條 參保人員到定點零售藥店購藥時必須出示《醫保證》和《醫保卡》，藥店工作人員應驗證后再售藥記賬。

第五條 參保人員在定點醫療機構門診和定點零售藥店發生的醫療費用，由其個人賬戶或門診補貼支付，用《醫保卡》直接結算。個人賬戶或門診補貼不足支付時，由參保人員個人自付。

第六條 定點醫療機構門診收費和定點零售藥店收費要嚴格遵守物價管理部門的規定。自費藥品、自費項目的費用不得在個人賬戶或門診補貼中支付。

第七條 經市醫保專家委員會鑒定確認患有特殊慢性病者，經市醫保管理所審批，可長期在門診治療，超個人賬戶或門診補貼支付部分的醫療費用，由個人支付后再到所在地經辦機構按規定報銷。

第二章 住院管理

第八條 參保人員患病經定點醫療機構診斷需要住院治療的，持《醫保證》、《醫保卡》以及身份證復印件辦理住院手續，并按醫院規定預交一定數額的住院預付金。辦理了醫保住院刷卡手續的住院醫療費用按醫保政策支付。

第九條 急、危、重病的患者，因搶救不能按規定辦理醫保住院刷卡手續的可先入院搶救治療，手續應在入院后3個工作日內補辦。

因特殊情況在入院時未能按規定辦理住院刷卡手續的，辦理入院時應向定點醫療機構住院處工作人員說明原因，并在3個工作日內補辦手續。

第十條 參保人員住院時未按規定及時辦理醫保住院手續，超過規定刷卡時間的，刷卡前發生的醫療費用由個人全部負擔。

第十一條 參保人員在定點醫療機構住院時應將本人的《醫保證》、《醫保卡》以及身份證復印件交住院處管理，住院處負責核對其人、證、卡是否相符。出院時，到住院處按規定結算，身份證復印件隨住院病歷存檔。

第十二條 在參保人員住院期間，定點醫療機構應堅持“因病施治、合理治療、合理用藥、有效治療”的原則盡快制定治療方案，開展合理、有效的治療。嚴禁掛床、冒名住院。禁止放寬住院標準收治參保人員住院。禁止以任何理由推諉急、危、重病人住院。

第十三條 在參保人員住院期間，定點醫療機構應當及時、準確、真實地向參保人員提供住院日費用清單。住院日費用清單必須將自費項目、部份支付等項目列清。

第十四條 參保人員住院每日床位費最高支付標準為12元，超標準以上部分由個人自付。

第十五條 參保人員在住院期間實施的檢查、治療項目，定點醫療機構應按規范要求記錄詳細、準確、完整。

第十六條 經治醫師應根據參保人員的病情按規定合理用藥，在醫保支付范圍內同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質量相同的情況下，應選擇價格低、療效好的品種。用藥應當在病歷上記載清楚。病人不得要求醫師超規定開藥。

第十七條 定點醫療機構應嚴格掌握出院標準，對符合出院條件的參保人員應及時辦理出院手續，故意拖延住院時間所增加的醫療費用醫保基金不予支付；禁止以任何理由要求未達到出院條件的參保患者出院。

第十八條 符合出院條件的參保人員拒絕出院，定點醫療機構自通知其出院之日起，停止醫療保險記賬，按自費病人處理，并及時將有關情況通知經辦機構。參保人員對出院有異議的可向經辦機構提出，費用暫時由個人墊支。

第十九條

參保人員出院帶藥，急性疾病限3日量，慢性疾病7日量，最長不超過2周量，特殊情況以最小包裝單位限量，所帶藥品限首診疾病用藥。對超范圍、超量費用，醫保基金不予支付。

第二十條 參保人員出院時，經治醫師在《醫保門診病歷本》上應當認真填寫出院小結，為病人出具疾病證明。出院結賬不得預收各種檢查、治療費用。第二十一條 定點醫療機構應嚴格掌握出入院標準。參保人員出院后15日內因同一種疾病再次住院者，憑定點醫療機構出具的上次住院的出院小結、疾病證明，當前的病情介紹到經辦機構辦理取消住院限制手續（危重急癥病人可先入院治療并在3個工作日內補辦手續）。如屬未達出院條件，不聽醫生勸阻自行出院者，15日內因同一種疾病再次住院發生的醫療費用由個人負擔。如屬醫院分解住院的，醫保經辦機構按規定追究醫院責任。

第三章 轉院就醫管理

第二十二條 轉院對象：本市三級定點醫療機構無條件進行檢查、診斷、治療、搶救的患者；定點醫療機構多次檢查會診、診斷仍不明確的疑難病癥患者；診療醫院無條件繼續診治須轉往專科醫院患者。

第二十三條 本市可以治療的疾病和已開展的診療項目，原則上不向市外轉診；對診斷明確而目前醫學條件尚不能根治或有效緩解的疾病患者，原則上不向市外轉診。如：確診為麻風病、精神病、烈性傳染病、腦血管意外后遺癥、外傷性截癱、晚期腫瘤等。

第二十四條 參保人員經醫保經辦機構批準轉市外醫院治療期間所發生的醫療費用，先由個人墊支。治療結束后，憑疾病證明、出院小結、相關檢查報告、費用明細清單、住院發票到醫保經辦機構辦理報銷手續。未經批準的轉院治療或雖經批準轉院，但不到指定的醫療機構診治所發生的醫療費用，醫保經辦機構不予報銷。

第二十五條 轉院手續和報銷辦法。

（一）要求辦理轉院手續的，由患者或家屬提出申請，原診療的定點醫療機構提出建議，報醫保經辦機構批準后方可轉診轉院；

（二）因病情危急，不能及時按規定辦理轉院手續的，須在轉院就醫后5日內補辦；

（三）轉院所發生符合醫保支付范圍內的醫療費用，按《實施辦法》第六十八條規定報銷。

第二十六條 凡屬診斷明確，且本市有條件治療而患者或家屬要求轉到市外住院治療的，必須先經醫保經辦機構批準，其屬于醫保支付范圍的費用，報銷時按《實施辦法》第六十九條規定報銷。

第四章 特殊檢查、特殊治療、特殊材料項目管理 第二十七條 特殊檢查、特殊治療、特殊材料是指《廣西壯族自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險醫療服務項目》內，確定為乙類、丙類的醫療服務項目和醫用材料。

第二十八條 定點醫療機構應嚴格按照衛生行政部門規定的醫療診治技術規范進行診治，掌握檢查和治療的適應癥。在診治過程中，應遵循先做一般檢查治療，后做特殊檢查治療的原則；要制定特殊檢查治療、特殊材料使用的審批制度，按照物價部門收費項目和收費標準收費。參保人員不得自行要求醫師進行特殊檢查、特殊治療和使用特殊材料。

第二十九條 定點醫療機構應加強對特殊檢查、特殊治療、特殊材料的管理，充分利用其他定點醫療機構的檢查結果，嚴禁濫用大型特殊檢查、治療項目和使用特殊材料，特殊檢查的陽性率列入年度考核內容。

第三十條 參保人員住院期間需要實施特殊檢查、特殊治療和使用特殊材料的，由定點醫療機構審核確定。費用支付按《梧州市城鎮基本醫療保險基金支付費用范圍暫行辦法》規定執行。

第三十一條 參保人員在門診實施特殊檢查、特殊治療和使用特殊材料的，其發生的費用由參保人員從個人賬戶或門診補貼中支付，個人賬戶或門診補貼不足支付時，由參保人員個人自付。

第五章 駐外機構、外出、異地居住人員的醫療管理 第三十二條 參保職工因公出差或法定探親假期內在異地發生急發病的，應到當地醫保定點機構就診，其發生的醫療費用，《實施辦法》第七十三條及《梧州市城鎮基本醫療保險費用結算暫行辦法》中報銷規定執行。

第三十三條 用人單位派駐外地辦事機構的職工，可參加駐地的職工醫保。如參加本市醫保的人員需長期(六個月以上)駐外的，其在駐地發生的醫療費用，門診費用在個人賬戶基金內報銷，住院醫療費按《實施辦法》第七十三條規定報銷。

（一）參保單位有長期駐外人員的，須在每年元月31日前將本單位當年駐外人員名單報參保地醫保經辦機構備案(新參保單位在參保當月報備案)，如駐外人員發生變化，須在駐外發生當月辦理備案手續；

（二）凡未按本條第（一）項規定辦理手續的參保單位長期駐外人員，不按駐外人員享受醫療待遇；

（三）長期駐外人員在駐地因疾病需就醫的，應到當地醫保定點醫療機構診治。

第三十四條 經批準異地安置的退休人員，其醫療費用按《梧州市城鎮基本醫療保險異地安置人員醫療費用管理暫行辦法》執行。

第三十五條 凡各種原因在外地患急性疾病需在當地醫療機構住院治療的，參保人員須在發生住院的三個工作日內報經辦機構備案(可電話備案)。治療期間所發生的醫療費用按《實施辦法》第七十三條規定報銷。不符合報銷規定的醫療費用醫保經辦機構不予報銷。

第三十六條 出國或赴港、澳、臺期間發生的一切醫療費用，不列入醫保基金支付范圍。

第六章 門診特殊慢性病管理

第三十七條 醫保門診特殊慢性病（以下簡稱：特殊慢性病）是指：經醫保醫療專家委員會確定，市人力資源和社會保障行政部門批準，費用列入醫保統籌基金按規定支付的十七種特殊慢性病。具體病種為：

（一）生活不能自理的老年癡呆癥；

（二）生活不能自理的腦血管意外后遺癥；

（三）生活不能自理的各種慢性心功能衰竭；

（四）生活不能自理的肺功能不全；

（五）胰島素依賴型糖尿病；

（六）肝硬化合并腹水門診治療；

（七）慢性腎功能衰竭門診透析；

（八）器官移植術后抗排斥調節治療；

（九）再生障礙性貧血服藥緩解期；

（十）出現關節畸型的類風濕關節炎；

（十一）生活不能自理的意外創傷后遺癥；

（十二）肺結核門診系統抗癆治療期間；

（十三）各種惡性腫瘤；

（十四）帕金森氏綜合癥；

（十五）系統性紅斑狼瘡；

（十六）需長期服藥控制癥狀的精神分裂癥；（十七）需長期服藥治療的艾滋病。

第三十八條 申請特殊慢性病治療的人員，憑下列資料到醫保經辦機構領取《醫保門診特殊慢性病申請表》。

（一）醫院疾病證明；

（二）有關病史資料、病情介紹及治療經過；

（三）各種相關檢查報告。

以上資料須由我市二級以上定點醫療機構出具且經醫療機構醫務部門審核蓋章方為有效。

第三十九條 特殊慢性病治療的審批，由醫保經辦機構定期組織對資料齊全的申請人員進行討論審批。

第四十條 特殊慢性病治療有效期為申請之日至當年12月31日。次年需繼續享受特殊慢性病待遇的，則需重新申請。

第四十一條 特殊慢性病報銷原則：特殊慢性病門診治療所需的屬于醫保支付范圍內的費用（不含并發癥、合并癥治療所需費用），先由個人賬戶或門診補貼基金支付，超支部份費用，按本辦法第四十三條規定報銷。

第四十二條 就診必須遵守以下規定：

（一）特殊慢性病病人必須持《醫保證》、《醫保卡》及病歷本到定點醫療機構就診或到定點零售藥店購藥；

（二）特殊慢性病病人每次就診須使用《醫保卡》刷卡結算，個人賬戶或門診補貼余額用完后由本人以現金支付。報銷時憑醫保專用發票、相關檢查報告及病歷本到經辦機構報銷。不刷卡結算發生的費用，醫保經辦機構不予報銷。

第四十三條 符合特殊慢性病報銷規定的醫療費用，按以下辦法報銷：

（一）超個人賬戶或門診補貼支付的醫療費用，職工醫保參保人員由個人先自付本人年繳費基數的10%，居民醫保參保人員由個人先自付本年度城鎮職工醫保最低年繳費基數的10%（即特殊慢性病報銷起付標準）后，再按住院報銷比例進行報銷；

（二）報銷起付標準以上門診醫療費用視同住院醫療費用，與當年發生的住院醫療費用一起累計。累計超過封頂線后，進入大額醫療保險支付范圍，由商業保險公司按規定賠付；

（三）特殊慢性病病人在門診治療時需進行單項費用超100元（含100元）的檢查、治療的，須經醫保經辦機構審批；

（四）特殊慢性病病人在批準治療期內因該慢性病反復住院的，每次住院起付標準可沖減特殊慢性病報銷起付標準；因特殊慢性病住院起付標準累計超過特殊慢性病報銷起付標準的，該特殊慢性病住院的起付線可減免。

第四十四條 特殊慢性病病人在治療期間，單位或個人不能按時足額繳納醫保費及大額醫療保險費的，停止報銷。

第七章 附 則

第四十五條 本辦法在實施過程中未盡事宜，由市人力資源和社會保障行政部門會同市衛生行政部門制定相應規定。

第四十六條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門負責解釋。

第四十七條 本辦法與《梧州市城鎮基本醫療保險市級統籌實施辦法（試行）》（梧政辦發?2010?283號）同時實施。此前市本級及各縣（市）下發的基本醫療保險醫療管理文件，若與本辦法相抵觸的，按本辦法執行。

第二篇：玉林市城鎮基本醫療保險門診慢性病管理暫行辦法

玉林市城鎮基本醫療保險門診慢性病管理暫行辦法

第一條

根據《廣西壯族自治區人力資源和社會保障廳關于進一步完善基本醫療保險門診慢性病管理的指導意見》（桂人社發〔2011〕143號）、《玉林市人民政府關于印發玉林市城鎮職工基本醫療保險制度試行辦法（修訂稿）的通知》（玉政發〔2010〕59號）和《玉林市人民政府關于印發玉林市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法（修訂稿）的通知》（玉政發〔2010〕54號）精神,為了方便參保人就醫，減輕其醫療費用負擔,制定本辦法。

第二條

本辦法適用于參加我市城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的人員。

第三條

列入我市玉林城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險統籌基金按比例支付的門診慢性病病種暫包括下列21種：

（一）各種惡性腫瘤（含非放、化療和放、化療）；

（二）器官移植后抗排斥治療；

（三）慢性腎功能不全（含非透析治療和透析治療）；

（四）慢性阻塞性肺疾病；

（五）慢性充血性心衰；

（六）慢性活動性肝炎鞏固期；

（七）肝硬化；

（八）糖尿病；

（九）冠心病；

（十）精神病（限精神分裂癥、偏執性精神障礙）；

（十一）結核病活動期；

（十二）血友病；

（十三）銀屑病；

（十四）高血壓病（Ⅱ期以上）；

（十五）甲亢；（十六）腦血管疾病后遺癥；（十七）帕金森氏綜合癥；（十八）系統性紅斑狼瘡；（十九）再生障礙性貧血；（二十）重型和中間型地中海貧血；（二十一）類風濕性關節炎；

第四條

申報及審批

（一）患有上述慢性病的城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險參保人員，可于每年2月下旬、5月下旬、8月下旬、11月下旬到參保地社會保險經辦機構領取填寫《玉林市基本醫療保險門診慢性病申請審批表》，并附二級或二級以上定點醫療機構出具的疾病診斷證明書和近期個人病史資料及相關檢查報告單，交參保地社會保險經辦機構審核，由參保地社會保險經辦機構上報市人力資源和社會保障部門。

（二）市人力資源和社會保障局建立由三級定點醫療機構相關學科副高以上職稱醫師組成的門診慢性病評審專家庫，根據申報材料定期組織專家召開評審會進行評審，市人力資源和社會保障局設立專項經費用于門診慢性病評審及相關工作的開展，參保人個人不需繳納評審費。

（三）評審通過的將確認門診慢性病待遇，發放相應門診慢性病治療證，參保人員患慢性病需長期在定點醫療機構門診治療所發生的醫療費用，可按規定由城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付；材料不全者，補充所缺材料后轉下次評審。

第五條

待遇結算標準

（一）城鎮職工基本醫療保險門診慢性病。

1.納入城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付范圍的門診慢性病，其發生符合規定的門診醫療費用在醫保內門診起付標準只累計支付一次，支付的起付標準為500元；在起付標準以上、最高支付限額以下的門診慢性病醫保目錄內醫療費用先從個人帳戶中支付，個人帳戶不足支付的，再進入統籌基金支付85%，個人自付15%。

2.參保人員患有多種門診特殊慢性病病種的，內門診起付標準只支付一次。

3.在基本醫療保險內，統籌基金累計支付（含住院、門診慢性病）最高限額為上廣西全區城鎮單位在崗職工平均工資的6倍。

（二）城鎮居民基本醫療保險門診慢性病。

1.納入城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付范圍的門診慢性病，醫保內門診起付標準只累計支付一次。成年居民起付標準為300元；未成年居民起付標準為50元；在醫保內門診治療所發生的門診慢性病醫保目錄內醫療費用在起付標準以上的統籌基金支付60%。

2.參保人患有多種門診特殊慢性病病種的，內門診起付標準只支付一次。

3.在基本醫療保險內，統籌基金累計最高支付限額（含住院、門診慢性病、普通門診統籌）為上玉林市城鎮居民年可支配收入的6倍。

第六條

就診與報銷

（一）經評審通過后可享受城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險門診慢性病待遇的參保人，每次到定點醫療機構就醫時，須持IC卡、醫療保險證、門診慢性病就診證到定點醫療機構就診。

（二）報銷程序：

1.醫保網絡開通前，個人先以現金支付，再憑發票（原件）、醫療保險證、門診慢性病就診證、病歷本、處方等相關材料到社會保險經辦機構按規定報銷。

2.醫保網絡開通后，實行刷卡就診，醫保內起付標準以上的由個人按規定比例支付；起付標準以下、超過統籌基金最高支付限額以上的醫療費用由個人負擔。

（三）參保人患門診慢性病經評審通過后的次月1日起開始享受待遇；門診慢性病就診證每兩年須到參保地醫療保險經辦機構審核一次，審核后方能繼續享受待遇，審核時間為每年的第四季度。

經評審享受門診慢性病待遇的參保人員在治療期內需住院治療時，應及時按規定辦理相關住院手續；出院時做好住院費用記錄，以便準確結算住院醫療費用。

（四）參保人在城鎮居民基本醫療保險制度和城鎮職工基本醫療制度之間轉移的，可到社會保險經辦機構將城鎮居民門診慢性病就診證和城鎮職工門診慢性病就診證相互轉換，并享受相應醫療報銷待遇。

第七條

門診慢性病病種范圍可根據本市經濟發展水平和城鎮基本醫療保險基金運行情況適時調整。

第八條

城鎮基本醫療保險門診慢性病探索實行按病種付費的付費方式進行結算，具體方案由市人力資源和社會保障局制定。

第九條

市、縣（市、區）人力資源和社會保障部門要加強監督管理，對定點醫療機構進行定期或不定期檢查，發現違反醫療保險有關政策、法規或弄虛作假行為的，市、縣（市、區）社會保險經辦機構根據協議規定，拒付違規基金，已經支付的，予以追回；情節嚴重的，終止協議并報人力資源和社會保障行政部門；人力資源和社會保障行政部門視情節輕重，責令其限期整改；對情節嚴重的由市人力資源和社會保障部門取消其定點醫療保險服務資格。

第十條

本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

第十一條

本辦法自發文之日起施行。2003年3月21日玉林市人民政府發布的《玉林市職工基本醫療保險部分慢性病門診醫療費用報銷暫行辦法》（玉政發〔2003〕11號）同時廢止。

第三篇：新疆維吾爾自治區城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法實施細則(修訂)

新疆維吾爾自治區城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理暫

行辦法實施細則（修訂）

新勞社字[2008]21號

伊犁哈薩克自治州勞動和社會保障局、衛生局、食品藥品監督管理局，各地、州、市勞動和社會保障局、衛生局、食品藥品監督管理局：

自1999年7月發布《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法實施細則》以來，自治區城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構為基本醫療保險參保人員提供了大量的醫療服務，為醫療保險事業做出了很大的貢獻。但是，經過8年的運行，《實施細則》已不適應目前醫療保險制度的需要。為此，根據國家及自治區有關政策規定，對《新疆維吾爾自治區城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法實施細則》進行了修訂，現將新修訂的《實施細則》印發你們，請遵照執行。

新疆維吾爾自治區勞動和社會保障廳

新疆維吾爾自治區衛生廳

新疆維吾爾自治區食品藥品監督管理局

二OO八年三月十三日

新疆維吾爾自治區城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法實施細則（修訂）

第一條

為進一步加強自治區城鎮基本醫療保險定點醫療機構管理，根據《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》(勞社部發[1999]14號)，制定本實施細則。第二條

自治區行政區域內基本醫療保險定點醫療機構的管理適用本實施細則。

本實施細則所稱定點醫療機構，是指由統籌地區勞動保障行政部門審查確定，并由社會保險經辦機構簽訂醫療保險定點醫療機構服務協議，為基本醫療保險參保人員提供醫療服務的醫療機構。

第三條

審查、確定基本醫療保險定點醫療機構應遵循以下原則：

（一）方便參保人員就醫并便于管理；

（二）兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務的作用；

（三）促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率；

第四條

經縣級以上衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，以及經軍隊(武警)主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊(武警)醫療機構及經兵團師(局)以上衛生行政部門批準的兵團系統醫療機構，可以向統籌地區勞動保障行政部門申請定點資格：

（一）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院；

（二）中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院、婦幼保健院（所）；

（三）綜合門診部、專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部、民族醫門診部；

（四）診所、中醫診所、民族醫診所、衛生所、醫務室；

（五）專科疾病防治院（所、站）；

（六）經縣（區、市）級政府衛生行政部門登記注冊并取得《醫療機構執業許可證》的社區衛生服務中心和社區衛生服務站；

（七）醫療機構注冊登記地址以外的或獨立核算的分支機構，須單獨申請定點資格。

第五條

醫療機構申請基本醫療保險定點資格必須具備以下條件:(一)持有《醫療機構執業許可證》和《收費許可證》；解放軍、武裝警察部隊所屬醫療機構還應持有《中國人民解放軍、武警事業單位有償服務許可證》和《中國人民解放軍、武警事業單位有償收費許可證》；

(二)符合縣級以上衛生行政部門制定的區域醫療機構設置規劃，分布合理，并具有與其規模相應的相對固定的醫療保險服務對象；

（三）符合國家和自治區規定的醫療機構評審標準，經衛生行政部門評價評審、校驗合格；

(四)嚴格遵守國家和自治區有關衛生法律法規和標準，依法執業，有健全和完善的醫療服務管理制度;(五)嚴格執行國家和自治區價格主管部門規定的醫療服務和藥品價格政策，經縣級以上價格主管部門監督檢查合格;(六)嚴格執行國家和自治區及統籌地區城鎮基本醫療保險制度的有關政策規定，建立了與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，配備了必要的管理人員和設備。

第六條

具備第五條所列條件并愿意承擔為參保人員提供基本醫療服務的醫療機構，可以向統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請，并提供以下材料:

（一）縣級以上衛生行政部門頒發的《醫療機構執業許可證》副本及復印件(軍隊、武警、兵團醫療機構須持有關主管部門和機構批準的證明);

（二）醫療儀器設備清單（一級及未定級醫療機構提供單件（套）在五萬元以上醫療儀器設備清單；二級及二級以上醫療機構提供單件（套）在三十萬元以上醫療設備清單及相關的檢測合格證明）;

（三）醫務人員資格證書及執業證書（二級以上醫療機構提供醫院執業醫師名冊，一級及一級以下醫療機構提供醫務人員資格證書和執業證書原件、復印件），執業證書注冊執業地點必須與申請定點的醫療機構地點相一致；

（四）上業務收支情況和門診、住院診療服務量、可承擔的醫療保險服務能力；

（五）衛生行政部門對醫療機構級別評定材料;

（六）縣級以上價格主管部門評審合格的證明材料;

（七）醫療保險工作管理人員名單（一級以上醫療機構應成立醫療保險管理辦公室，有分管領導及專職人員負責管理；一級以下醫療機構應配備專（兼）職管理人員）；

（八）統籌地區勞動保障行政部門規定的其他材料。第七條

勞動保障行政部門應充分考慮參保人員分布情況、基本醫療保險基金的支付能力、醫療保險計算機網絡的承受能力等因素，確定醫療機構定點資格的審批數量。第八條

統籌地區勞動保障行政部門在收到醫療機構的申請及提供的各項材料后，經審查合格的，由勞動保障行政部門專門下發批文予以批準并頒發《基本醫療保險定點醫療機構資格證書》，有效期為三年。

第九條

社會保險經辦機構應依照勞動保障行政部門批準的《基本醫療保險定點醫療機構資格證書》，與定點醫療機構簽訂包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、醫療費用結算辦法、醫療費用支付標準以及醫療費用審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務，協議有效期為1年。同時，為定點醫療機構頒發《定點醫療機構》標牌。

在此期間如遇政策調整等特殊情況還可簽定補充協議。任何一方違反協議，對方均有權提前解除協議，但須提前3個月通知對方，并報統籌地區勞動保障行政部門備案。第十條

除獲得定點資格并簽訂協議的專科、中醫、中西醫結合和民族醫醫療機構可作為統籌地區全體參保人員的定點醫療服務機構外，本著就近方便參保人員就醫的原則，積極推行參保人員選擇定點醫療機構，參保人員可在定點醫療機構范圍內選擇3至5家不同層次的定點醫療機構（包括一級醫院以上及各類衛生院、門診部、診所、衛生所、醫務所和社區衛生服務機構）作為本人就醫的定點醫療機構。有管理能力的統籌地區可適當擴大參保人員選擇定點醫療機構的數量。

第十一條

統籌地區勞動保障行政部門要積極引導鼓勵參保人員到社區衛生服務機構看病就醫，擴大社區衛生服務機構定點范圍，對實行一體化管理的社區衛生服務中心和社區衛生服務站要同步審查，對符合條件的要同步納入定點。參保人員在選擇的定點醫療機構中要有1-2家基層醫療機構或社區衛生服務機構。社會保險經辦機構要根據參保人員選擇意向，與被確定定點資格的社區衛生服務機構簽訂定點服務協議，對由定點基層醫療機構轉型的社區衛生服務機構，可通過簽訂補充協議的方式繼續定點。

第十二條

參保人員對選定的定點醫療機構，不得隨意變更。如變更可在一個終了后提出書面變更要求，由用人單位統一匯總后報統籌地區社會保險經辦機構辦理變更手續。

第十三條

定點醫療機構進行醫療費用結算時，需持在有效期內的《定點醫療機構資格證書》到社會保險經辦機構辦理結算手續，并由社會保險經辦機構在規定時間內完成審核和辦理支付手續，并作支付記錄。超過有效期或未持《定點醫療機構資格證書》的，社會保險經辦機構不予結算。定點醫療機構遺失《定點醫療機構資格證書》的，應持社會保險經辦機構出具的以往醫療費用結算清單到批準其定點資格的勞動保障行政部門申請補辦新證書。

第十四條

社會保險經辦機構依據《基本醫療保險定點醫療機構資格證書》進行簽訂協議、費用結算和考核，期滿后仍愿意承擔醫療保險定點服務的醫療機構，必須在期滿前三個月重新提出申請。逾期未提出或自行停業的，視為自動放棄定點資格，由原審批其定點資格的勞動保障行政部門取消其定點資格，并收回資格證書、標牌；社會保險經辦機構與其簽訂的協議自行終止。

第十五條

參保人員在不同等級的定點醫療機構就醫，個人負擔醫療費的比例應有所不同。具體比例由統籌地區勞動保障行政部門制定，并報自治區勞動保障行政部門備案。參保人員轉診、轉院管理辦法，由統籌地區勞動保障行政部門商衛生行政部門制定。

第十六條

參保人員確因急診或急救，在非定點醫療機構就醫發生的醫療費用，必須在其就醫后一周內由本人或其委托人向統籌地區社會保險經辦機構辦理外診登記手續。參保人員病情穩定后，應及時轉到當地勞動保障行政部門批準的定點醫療機構繼續接受治療。未辦理登記手續或拒絕轉院的，社會保險經辦機構不予支付急診、急救期間或治療期間所發生的醫療費用。

除急診或急救外，參保人員在非定點醫療機構就醫支付的費用，不得從基本醫療保險基金中支付。

第十七條

統籌地區可根據當地實際適當拉開基本醫療保險基金對社區衛生服務機構和一級以上醫療機構的支付比例檔次，不斷完善醫療保險費用結算管理辦法。對納入統籌基金支付的住院和門診特殊慢性病的醫療費用，采取總額預算、定額結算，也可探索按病種確定定額標準，由統籌基金和參保人員按比例分擔的多種費用結算辦法。參保人員在社區衛生服務機構就診費用個人自付比例由統籌地區勞動保障行政部門商同級財政部門和衛生部門確定。

第十八條

參保人員可自主決定在定點醫療機構購藥或持處方到統籌地區勞動保障行政部門確定的定點零售藥店購藥。

門診特殊慢性病處方不適用本條規定。

第十九條

定點醫療機構應根據衛生行政部門確定的等級，按照自治區價格行政管理部門規定，嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施目錄價格。對超過規定價格收費的，按違規處理，社會保險經辦機構應不予支付。

第二十條

統籌地區勞動保障行政部門應建立對定點醫療機構的審查和變更登記臺帳制度。

基本醫療保險定點醫療機構名稱、地址、醫院分類性質、醫院級別等發生變化的，應持衛生行政部門同意變更的相關文件，以及《醫療機構執業許可證》副本原件、復印件和原《定點醫療機構資格證書》，在衛生行政部門完成其執業變更登記手續后30日內，到統籌地區勞動保障行政部門辦理變更手續。對超過30日未申請辦理變更的，由勞動部門責成社會保險經辦機構停止其費用結算。

第二十一條

基本醫療保險定點醫療機構發生醫療機構名稱、法人同時變更及非公立定點醫療機構名稱未變、法定代表人發生變更的，應重新向統籌地區勞動保障行政部門申請定點資格。

第二十二條

定點醫療機構資格實行考核制度。統籌地區勞動保障行政部門可定期和不定期對定點醫療機構服務質量和管理情況進行監督、檢查并進行考核。對違反規定的定點醫療機構，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期整改，或通報衛生新政部門給予批評，或取消定點資格。定點醫療機構無故不參加考核的，由勞動保障行政部門責令限期整改；未整改的，予以取消定點醫療機構資格。年終考核不合格的，予以取消定點醫療機構資格。第二十三條

定點醫療機構有下列行為之一的，由勞動保障行政部門責令其限期整改，社會保險經辦機構停止與其費用結算。

（一）將定點醫療機構醫療收費票據、處方給非定點醫療機構使用；擅自將分支或協作醫療機構納入定點醫療服務范圍，并提供劃卡記帳服務的；

（二）發現分解住院、換藥換物、給參保人員直接或者變相銷售營養保健品、化妝品、生活用品等情節嚴重的；

（三）為參保人員空劃IC卡沖抵自付段費用情節嚴重的；

（四）擅自接駁醫保網絡系統的；

（五）蓄意對社會保險信息系統內的數據進行修改、破壞的；

（六）其它被勞動保障行政部門認定的違規行為。內兩次以上（含兩次）以上違規行為被查處的，由勞動保障行政部門取消其定點醫療機構資格。

第二十四條

定點醫療機構為參保人員出具虛假醫療收費票據、處方、偽造醫療文書及冒領基本醫療保險基金，經查屬實的，由勞動保障行政部門視情節并依據《勞動保障監察條例》和《社會保險基金監督管理辦法》給于行政處罰，扣回預留金直至取消其定點資格，自被取消定點資格之日起，兩年內不得重新申請定點資格。

第二十五條

定點醫療機構在年終考核被確定為不合格的，取消其定點資格的處理，自被取消定點資格之日起，一年內不得重新申請定點資格。

第二十六條

基本醫療保險定點醫療機構在開展住院、門診特殊慢性病治療時，所承擔的診療項目不得超出衛生行政部門為其頒發的《醫療機構許可證》所核準的診療項目。第二十七條

統籌地區勞動保障行政部門可根據當地實際情況，本著方便就醫的原則，依據統籌基金的支付能力，在已確定的定點醫療機構中，商衛生行政部門合理確定診斷和治療門診特殊慢性病的定點醫療機構及慢性病病種治療范圍。要規范參保人員門診特殊慢性病申報、定點醫療機構審批程序，同時，要建立門診特殊慢性病診斷指定醫師及門診特殊慢性病定期復核制度。

社會保險經辦機構應當與確定診斷和治療門診特殊慢性病的定點醫療機構簽訂服務協議。

第二十八條

要加強對門診特殊慢性病管理，對違反門診特殊慢性病管理有關規定的，由勞動保障行政部門取消其門診特殊慢性病診斷或治療資格；情節嚴重的，取消其定點醫療機構資格，具體辦法由各統籌地區勞動保障行政部門制定。第二十九條

定點醫療機構醫療保險管理人員應與社會保險經辦機構共同做好基本醫療保險服務工作。對基本醫療保險參保人員的醫療費用要單獨建帳，并要按社會保險經辦機構要求，及時準確提供參保人員醫療費用的發生等情況。第三十條

社會保險經辦機構要按照與定點醫療機構簽訂的協議，按時結算醫療費用。社會保險經辦機構要加強對定點醫療機構參保人員醫療費用的檢查和審核，對不符合規定的醫療費用，社會保險經辦機構不予從基本醫療保險基金中支付。

第三十一條

社會保險機構應建立預留保證金制度，并根據定點單位的醫療服務情況返還預留保證金。

第三十二條

定點醫療機構應依照衛生行政部門的規定，認真落實首診負責制和雙向轉診制度，并在定點醫療機構之間逐步推行大型醫療設備檢查資料共享和檢驗結果互認。

第三十三條

統籌地區勞動保障行政部門應按照《新疆維吾爾自治區基本醫療保險違規舉報獎勵辦法（試行）》（新勞社字[2006]150號），建立獎勵制度，對舉報查實的違規行為舉報人進行獎勵。

第三十四條

《定點醫療機構申請書》、《定點醫療機構資格證書》和《定點醫療機構》標牌樣式(附后)由自治區勞動保障行政部門統一制定，統籌地區勞動保障行政部門和社會保險經辦機構分別印制。

第三十五條

城鎮居民、靈活就業人員基本醫療保險管理適用本實施細則。

第三十六條

本實施細則由自治區勞動保障行政部門負責解釋。

第三十七條 本實施細則自發布之日起起施行。

第四篇：城鎮基本醫療保險申請書

關于申請成為城鎮基本醫療保險服務定點

醫療機構的請示

市人力資源與社會保障局：

根據《中共中央國務院關于深化醫療衛生體制改革的意見》、《醫療機構管理條例》、《國務院關于鼓勵和引導民間投資健康發展的若干意見》、《關于加快推進殘疾人社會保障體系和服務體系建設指導意見》以及《中共湖北省委湖北省人民政府關于促進殘疾人事業發展的意見》等文件精神，經荊州市衛生和計劃生育委員會批準，同意武漢同仁康健醫療投資有限公司投資設置荊州普愛康復醫院，該院系非營利性二級專科醫院，醫院可承擔荊州城鄉居民及殘疾人醫療康復服務和公共衛生服務。

醫院使用面積近5000平方米，內設內科、外科、兒科、中醫科、康復醫學科、中西結合科、醫學檢驗科、醫學影像科、麻醉科等多個診斷治療科室，全院編制70人，現有在職人員60人，副高職稱6名，中級職稱10名，初級職稱35名，專業技術人員結構合理，各類人員能夠依法執業，醫院各種設備運轉正常。管理制度健全，工作人員崗位職責明確，內外環境優美。

醫院堅持以“一切為了病人”和“救死扶傷，全心全意為人民服務”為辦院宗旨，以武漢、荊州等三級甲等醫院和醫學會員單位的醫療專家隊伍為依托，以先進的醫療技術和診療設備為手段，引進先進的醫療健康服務，為當地居民及殘疾人提供多層次、多樣化的醫療及康復服務。

為了辦好荊州普愛康復醫院，享受與政府醫院同等辦院政策，根據《湖北省出臺鼓勵民營醫療機構發展的意見》“在新型農村合作醫療定點、城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險定點、社區衛生機構規劃設置、醫院評審、職稱評審、繼續教育、學術活動、技術準入、教學科研、政策知情、參加學術組織等方面，民營醫療機構與公立醫療機構同樣標準、同等條件、同樣監管。”根據《中共荊州市委荊州人民政府關于促進殘疾人事業發展的意見》“將殘疾人納入城鎮職工基本醫療保險，城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療范圍”等文件精神，同時為了城市居民和殘疾人能夠更好的享受普愛醫院的醫療康復服務、特色服務、優質服務，我院特申請成為荊州市城鎮基本醫療保險服務（門診、住院）定點醫療機構。

如果批準我院成為荊州市城鎮基本醫療保險服務定點醫療機構，醫院將按市醫保局要求建好醫院信息管理系統，嚴格遵守物價收費標準，做到因病施治，合理檢查，合理用藥，提高醫療服務水平，接受醫保局等有關部門監督。

特此請示，請審批。

荊州普愛康復醫院 2014年1月16日

第五篇：淮北市城鎮基本醫療保險統籌基金總額控制管理暫行辦法

關于印發《淮北市城鎮基本醫療保險統籌基金總額控制管理暫行辦法》的通知_淮人社〔2015〕30號

淮人社〔2015〕30 號

各縣區人社局、財政局、衛生局，各定點醫療機構：

為落實人力資源和社會保障部、財政部、衛生部《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》（人社部發〔2012〕70 號）要求，規范我市基本醫療保險付費總額控制管理工作，我們制定了《淮北市城鎮基本醫療保險統籌基金總額控制管理暫行辦法》，現印發給你們，請遵照執行。

淮北市人力資源和社會保障局 淮北市財政局 淮北市衛生局

2015 年4 月15 日

（此件主動公開）

淮北市城鎮基本醫療保險統籌基金總額控制管理暫行辦法

第一章 總則

第一條【目的及依據】為加強醫療保險基金管理，確保基金收支平衡，規范醫療服務行為，有效地控制醫療費用，保障參保人員的基本醫療需求，根據《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》（人社部發[2012]70 號）、安徽省人力資源和社會保障廳《轉發人力資源社會保障部辦公廳關于印發基本醫療保險付費總額控制經辦規程的通知》（皖人社秘〔2013〕52 號）、《淮北市城鎮職工基本醫療保險醫療費用結算暫行辦法》（淮醫改〔1999〕3 號）《淮北市城鎮居民醫療保險就醫和結算細則》（淮勞障〔2007〕31 號）文件精神，結合我市實際，制定本暫行辦法。

第二條【基本原則】開展醫療保險付費總額控制。按照“以收定支、確保統籌基金收支平衡”的原則和“保障基本、科學合理、公開透明、激勵約束、強化管理”的原則，對醫療保險定點醫療機構實行總額控制下的以總額控制管理為主的復合型付費方式。

第三條【適用范圍】本辦法適用于淮北市醫療保險經辦機構和城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險定點醫療機構的住院醫療保險基本統籌基金（以下簡稱基金）支付。

第四條【基金總額控制】以醫療保險基金收支預算為基礎，統籌考慮異地就醫、按病種等付費方式結算的基金支出以及各類支出風險等因素，合理確定醫療保險基金支付總額。

第五條【預決算管理】總額控制管理實行預決算制度。年初確定各定點醫療機構基金預算總額，次年結合定點醫療機構實際基金發生情況、日常管理服務情況以及績效評定結果等進行決算。

第六條【部門聯動】加強部門協調，明確部門職責，形成工作合力。財政部門要會同人力資源社會保障部門做好全面實行基本醫療保險基金預算管理有關工作，共同完善醫療保險基金預算管理的制度和辦法，加強對醫療保險經辦機構執行預算、費用結算的監督。衛人生部門要加強對醫療機構和醫務人員行為的監管。要順應形勢加強醫療服務的精細化管理，推進醫院全成本核算和規范化診療工作。采取多種措施控制醫療成本，引導醫務人員增強成本控制意識，規范診療服務行為。建立由人力資源社會保障、監察、財政、衛生、食品藥品監督、物價等部門共同參與的工作協調機制，及時研究解決總額控制工作中的有關重大問題。

醫療保險經辦機構負責總額預算付費管理工作的具體實施。

第二章 預算編制與調整

第七條【預留基金】根據當年我市醫療保險基金支出總預算，預留調劑周轉金（統籌基金預算的5%，用于支付預算指標調整、年終決算費用、新定點醫療機構指標增加）、預留異地急診和異地安置人員醫療費用、轉診轉院費用、門診慢性病費用、普通門診費用（城鎮居民）、大病保險基金（城鎮居民）后，剩余部分為本市范圍內定點醫療機構可使用的住院統籌基金總額。

第八條【預算編制】定點醫療機構總額控制指標按以下三步進行分配：

1、【定點醫療機構分類】將有住院資格的定點醫療機構按等級分為三級定點醫療機構、二級定點醫療機構、一級及未評定級別定點醫療機構管理。

2、【指標計算】每年3 月底之前，醫保經辦機構根據前三年各定點醫療機構醫療費用實際執行和當年統籌基金收支預算情況，編制預算方案。

各定點醫療機構預算總額控制指標＝初步計算額×基金支付能力系數各定點醫療機構住院基金總額控制指標不得超過上實際執行數的130%，高于的按130%計算（不含新增定點醫療機構）。

前三住院基金實際執行平均數＝前三住院基金實際執行數÷3定點不滿三年的醫療機構實際執行平均數＝實際執行數÷結算月數×36 個月÷3調節系數＝（1+前三年同類定點醫療機構人頭數增長率）×（1+前三年同類定點醫療機構人次人頭比增長率）×（1+前三年同類定點醫療機構次均費用增長率）

調節系數不得高于1+統籌基金預算收入增長率，高于的按1+統籌基金預算收入增長率計算，低于的按實際計算。

初步計算額＝前三住院基金實際執行平均數×同類醫院調節系數a.￡基金支付能力系數＝定點醫療機構可使用的統籌基金總額÷初步計算總額。

基金支付能力系數大于1 時，按1 計算。

第九條【預算調整】醫療結束后，根據定點醫療機構費用發生情況對各定點醫療機構年初預算進行調整：

1、【對因出院人次增加的費用調整】對因出院人次增加導致基金發生額超預算指標的按實際出院人次增量、前三年同類定點醫療機構次均費用及當年同類定點醫療機構平均基金支付比例按以下方式計算：

人頭數增長率、人次人頭比增長率、次均費用增長率不超過同類定點醫療機構前三年平均增長率的部分：出院人次增量×前三年同類定點醫療機構次均費用×當年同類定點醫療機構平均基金支付比例；

人頭數增長率、人次人頭比增長率、次均費用增長率高于前三年同類定點醫療機構平均增長率的部分：出院人次增量×前三年同類定點醫療機構次均費用×當年同類定點醫療機構平均基金支付比例×30%； 計算結果根據基金收支情況，按比例調整。

2、【對違規行為調整】各定點醫療機構規范醫療行為，杜絕分解住院、掛床住院。當年人次人頭比超過同類定點醫療機構前三年平均水平的，從年終決算金額中按超出比例扣減決算費用。

在日常檢查和專項檢查中查實的分解住院、掛床住院費用雙倍扣減總額控制指標。定點醫療機構在一個醫療結算內因違規中止協議暫停提供服務滿一個月的，總額控制指標雙倍扣減，直至當年指標余額扣完為止，因人次增長增加的費用不予調整。

3、【對其它情況調整】因裝修等原因暫停提供服務滿一個月的，總額控制指標相應按月扣減。

第三章醫療費用月結算

第十條【費用審核】醫療保險經辦機構對定點醫療機構申請結算的醫療費用進行審核。

第十一條【按月撥付】醫保經辦機構將各定點醫療機構預算總額控制指標扣除5%的預留質量保證金后，按月平均分配，確定各定點醫療機構的月度結算指標。

在月度結算指標范圍內的部分，扣除違規費用后撥付；超出月度結算指標的部分，暫不撥付，到年終決算時按決算規定撥付。

每年年初預付定點醫療機構1個月住院統籌指標額的費用，年終清算。

第十二條【暫緩撥付】對于實際費用增長過快、超指標比

例較高的定點醫療機構，在當月實行全額暫緩撥付或部分暫緩撥付，避免發生后期總額指標用完后導致定點醫療機構強制性限制醫保病人就醫和醫療的狀況。并將緩付情況及時告知定點醫療機構，提醒其及時采取措施。

第十三條【新增定點醫療機構撥付】新增定點醫療機構住院費用總額控制指標按照同級別定點醫療機構前三年次均出院費用×當月出院人次×當月該院基本統籌報銷比例予以撥付。

第四章年終決算

第十四條每年2 月底之前，醫保經辦機構根據基金收支情況為定點醫療機構進行上年終決算。

1、【結余決算】統籌基金實際發生額未超出預算總額的，按下列方法增加決算額：

在預算指標80%（含80%）—100%的部分，按50%增加決算額；

在預算指標60%（含60%）—80%的部分，按40%增加決算額；

在預算指標60%以下的部分，不增加決算額。

2、【超支決算】統籌基金實際發生額超出預算總額的，按下列方法增加決算額：

在預算指標100%-105%（含105%）以內的部分，按60%增加決算額；在預算指標105%～110%（含110%）的部分，按50%增加決算額；在預算指標110%～120%（含120%）的部分，按30%增加決算額。精神類專科醫院增加決算額的比例提高10%。在預算指標120%以上的部分，基金不予支付。

預留調劑周轉金不足時，超出部分根據當年基金實際結余情況按比例支付。

3、【質量保證金決算】根據考核結果，返還或扣減預留質量保證金（考核辦法另行制定）。

第五章預算、決算程序

第十五條制定總額控制預算指標分配方案、年終決算方案要按以下程序進行，促進定點醫療機構間公平競爭：

1、預算、決算方案確定前聽取定點醫療機構代表意見，并按合理意見進行調整；

2、報請人力資源和社會保障局行政部門討論決定；

3、向定點醫療機構公開基金收支預算和總額控制方案；

第六章附則

第十六條因大規模暴發性傳染病或受大規模自然災害影響造成的醫療費用實行單獨結算。

第十七條各定點醫療機構要嚴格執行醫療保險政策規定，做到因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。不得分解住院，不得以任何理由推諉、拒收符合入院標準的參保病人，不得降低醫療服務質量，不得將住院期間的診療項目、藥品費用轉至門診或藥店發生，并確保醫保信息系統數據的及時完整上傳。

第十八條本辦法由淮北市人力資源和社會保障局負責解釋。

第十九條本辦法從印發之日起執行。