第一篇：浙江省基本醫療保險協議醫師管理暫行辦法

浙江省基本醫療保險協議醫師管理暫行辦法

各市、縣（市、區）人力社保局、衛生局，嘉興市社會保障事務局：

根據《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（國發〔2012〕11號）、《國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2013年主要工作安排的通知》（國辦發〔2013〕80號）關于“逐步將醫保對醫療機構醫療服務的監管延伸到醫務人員醫療服務行為的監管”的總體要求，結合我省實際，我們制定了《浙江省基本醫療保險協議醫師管理暫行辦法》，現印發給你們，請認真貫徹執行。

浙江省人力資源和社會保障廳浙江省衛生和計劃生育委員會

2014年2月21日

浙江省基本醫療保險協議醫師管理暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為了加強基本醫療保險定點協議管理，規范定點醫療機構醫療服務行為，切實維護參保人員的合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國執業醫師法》等法律、法規的規定，結合本省實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱基本醫療保險協議醫師（以下簡稱醫保醫師）是指具有執業醫師或執業助理醫師資格，在定點醫療機構注冊執業，并與醫療保險經辦機構簽訂服務協議的醫師。

第三條 縣級以上人力社保行政部門和衛生行政部門按各自管理對象主管本行政區域內的醫保醫師工作。省級醫療保險經辦機構負責全省醫保醫師的綜合管理工作。其他各級醫療保險經辦機構具體負責本統籌地區醫保醫師的管理工作。

定點醫療機構受醫療保險經辦機構的委托，承擔本單位醫保醫師的具體管理工作。

第二章 簽訂協議

第四條醫保醫師應當熟悉基本醫療保險法律法規和相關政策，掌握醫療保險用藥、診療項目、服務設施范圍和待遇支付標準等規定，嚴格遵守《中華人民共和國執業醫師法》，有良好的職業道德和聲譽。

第五條定點醫療機構具有執業資格的在崗醫師，向所在定點醫療機構申請簽訂醫保醫師協議。定點醫療機構根據第四條的要求，將符合條件的醫師名單報當地醫療保險經辦機構，申請取得醫療保險服務編碼。

新錄用的醫師，應當參加所在統籌地區醫療保險經辦機構統一組織的醫療保險政策業務培訓，經考試合格后取得服務編碼。

第六條取得服務編碼的醫師，由當地醫療保險經辦機構委托定點醫療機構法人代表與其簽訂服務協議。

第七條經衛生行政部門許可多點執業的醫師，應當向執業的所有定點醫療機構提出申請，分別與執業地醫療保險經辦機構簽訂服務協議。

第八條 醫保醫師與定點醫療機構解除聘用關系的，所在定點醫療機構應當及時到當地醫療保險經辦機構辦理服務編碼注銷手續，解除醫保醫師服務協議。

第三章 管理與考核

第九條 醫保醫師醫療服務要求：

（一）嚴格履行醫療保險服務協議；

（二）施診時應核驗參保人員的醫療保險證歷本和社會保障卡（居民健康卡），確保人、證、卡相符；查看既往就診記錄，避免重復診療；規范書寫門診、住院病歷和處方等醫療記錄，確保醫療記錄清晰、完整，且與發生費用相符；

（三）堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。不降低服務質量，不誘導過度醫療；

（四）堅持首診負責制和雙向轉診制，不得推諉、拒收病人，不得以各種借口使參保人員提前或延遲出院。

第十條 定點醫療機構應當制定本單位醫保醫師管理辦法。定期對醫保醫師進行醫療保險政策培訓，每年不少于2次，每次不少于2課時。

第十一條 各統籌區醫療保險經辦機構應當建立醫保醫師檔案信息庫。省級醫療保險經辦機構應當建立全省醫保醫師檔案信息庫，與各統籌地區醫保醫師檔案信息庫對接，實行網絡化、動態化管理。

各級醫療保險經辦機構應當建立醫保醫師誠信檔案，對考核、違規處理等相關情況記錄在案，接受其他醫療保險經辦機構和定點醫療機構的查詢。

第十二條 定點醫療機構應當將本單位醫保醫師信息錄入HIS系統，費用結算時按要求將相關信息傳送至醫療保險經辦機構進行匹配。不得將未建立或中止醫保醫師協議關系的醫師處方和醫囑納入醫療保險結算。

第十三條 對醫保醫師的醫療服務實行積分累計考核制度，對醫保醫師的違規行為進行扣分。具體扣分標準及相應的處理辦法由省級醫療保險經辦機構負責制定。

第十四條 醫保醫師有以下情形的，醫保經辦機構應中止或解除其服務協議；情節嚴重的，可注銷其醫療保險服務編碼：

（一）被衛生行政主管部門吊銷醫師執業證書的；

（二）嚴重違反醫保政策相關規定的；

（三）注銷注冊、收回醫師執業證書的；

（四）醫保經辦機構定期考核不合格的；

（五）衛生行政主管部門醫師定期考核不合格，責令暫停執業活動期限內的；

（六）被定點醫療機構停止處方權的；

（七）其他應當終止醫保醫師服務協議的情形。

第十五條 中止服務協議的，待中止期滿，經考核合格后恢復履行服務協議；解除服務協議的，本協議簽訂期內不再簽訂服務協議；注銷服務編碼的，解除服務協議，醫療保險經辦機構按管理權限分別報當地行政主管部門和省級醫療保險經辦機構備案，本省醫療保險經辦機構五年內不得與其簽訂醫保醫師協議。

第十六條 醫保醫師管理納入定點醫療機構服務協議管理和年度考核范圍。定點醫療機構被中止或解除定點服務協議的，該醫療機構的醫保醫師所簽訂的服務協議同時中止或解除。

醫保醫師為醫療保險參保人員提供醫療服務所發生的醫療費用，按照基本醫療保險規定結算。中止服務協議的醫保醫師和非醫保醫師提供醫療服務產生的相關費用，醫療保險基金不予支付（急診、急救除外）。

第十七條 醫療保險經辦機構對醫保醫師考核扣分的，應當書面告知本人及其所在定點醫療機構；醫保經辦機構作出中止、解除醫保醫師服務協議或注銷服務編碼，應當提前15個工作日書面告知本人及其所在定點醫療機構。

第四章 監督與獎勵

第十八條 醫療保險經辦機構要充分發揮社會監督作用，通過設立意見箱、監督投訴電話、網站調查、發放調查問卷等監督措施，及時掌握醫保醫師為參保人員服務的情況。定點醫療機構應當向社會公開監督方式，接受醫療保險參保人員和社會各界的監督。

第十九條 定點醫療機構應當把醫保醫師執行醫療保險政策、履行服務協議、提供醫療服務的質量及參保人員評價滿意度等情況，與其年度考核、工資待遇、職務職稱晉升等掛鉤。

第二十條 各地應當建立優秀醫保醫師激勵機制。通過開展年度優秀醫保醫師評選活動，對執行醫療保險政策到位、醫療服務好、群眾滿意度高的醫保醫師給予表彰和獎勵。

第五章 附則

第二十一條 全省異地就醫聯網結算醫保醫師納入就醫地統籌地區統一管理。

第二十二條 本辦法由省人力資源和社會保障廳、省衛生和計劃生育委員會負責解釋。

第二十三條 本辦法自發布之日起施行。

第二篇：梧州城鎮基本醫療保險醫療管理暫行辦法

梧州市城鎮基本醫療保險醫療管理暫行辦法

根據《 國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發?1998?44號）、《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發?2007?20號）、《關于加強醫療保險服務管理的通知》（桂勞社發?2003?72號）精神，和《梧州市城鎮基本醫療保險市級統籌實施辦法（試行）》（梧政辦發?2010?283號，以下簡稱《實施辦法》）的規定，為了加強基本醫療保險的醫療管理工作，制定本辦法。

第一章 門診及藥店購藥管理

第一條 參保人員患病需到定點醫療機構門診治療時，必須憑《實施辦法》中規定的《醫保證》和《醫保卡》先掛號后就診。門診護士、醫生及收費員要對病人的《醫保證》和《醫保卡》認真進行核對。如發現人證不符的，應扣留其證、卡，并通知醫保經辦機構進行處理。

因參保人員未出示《醫保證》和《醫保卡》造成不能享受基本醫療保險（以下簡稱“醫保”）待遇的，責任由參保人員自負。

第二條 參保人員就診時，各定點醫療機構須使用有醫保標志的處方。醫生須按照醫保藥品目錄范圍合理開具處方。門診用藥應按一張處方以治療一種疾病為主最多不超兩種病。處方藥量一般處方以3 日量為限；慢性病一般不超過7日量；特殊慢性病不應超過兩周量；靜脈用藥一般為1－2方。參保人員每次就診的檢查、診斷、治療、用藥情況應詳細記載于病歷本上。

第三條 參保人員就診時，不持證看病或提出不合理要求的，醫務人員有權拒絕開處方、檢查單、治療單和記賬。

第四條 參保人員到定點零售藥店購藥時必須出示《醫保證》和《醫保卡》，藥店工作人員應驗證后再售藥記賬。

第五條 參保人員在定點醫療機構門診和定點零售藥店發生的醫療費用，由其個人賬戶或門診補貼支付，用《醫保卡》直接結算。個人賬戶或門診補貼不足支付時，由參保人員個人自付。

第六條 定點醫療機構門診收費和定點零售藥店收費要嚴格遵守物價管理部門的規定。自費藥品、自費項目的費用不得在個人賬戶或門診補貼中支付。

第七條 經市醫保專家委員會鑒定確認患有特殊慢性病者，經市醫保管理所審批，可長期在門診治療，超個人賬戶或門診補貼支付部分的醫療費用，由個人支付后再到所在地經辦機構按規定報銷。

第二章 住院管理

第八條 參保人員患病經定點醫療機構診斷需要住院治療的，持《醫保證》、《醫保卡》以及身份證復印件辦理住院手續，并按醫院規定預交一定數額的住院預付金。辦理了醫保住院刷卡手續的住院醫療費用按醫保政策支付。

第九條 急、危、重病的患者，因搶救不能按規定辦理醫保住院刷卡手續的可先入院搶救治療，手續應在入院后3個工作日內補辦。

因特殊情況在入院時未能按規定辦理住院刷卡手續的，辦理入院時應向定點醫療機構住院處工作人員說明原因，并在3個工作日內補辦手續。

第十條 參保人員住院時未按規定及時辦理醫保住院手續，超過規定刷卡時間的，刷卡前發生的醫療費用由個人全部負擔。

第十一條 參保人員在定點醫療機構住院時應將本人的《醫保證》、《醫保卡》以及身份證復印件交住院處管理，住院處負責核對其人、證、卡是否相符。出院時，到住院處按規定結算，身份證復印件隨住院病歷存檔。

第十二條 在參保人員住院期間，定點醫療機構應堅持“因病施治、合理治療、合理用藥、有效治療”的原則盡快制定治療方案，開展合理、有效的治療。嚴禁掛床、冒名住院。禁止放寬住院標準收治參保人員住院。禁止以任何理由推諉急、危、重病人住院。

第十三條 在參保人員住院期間，定點醫療機構應當及時、準確、真實地向參保人員提供住院日費用清單。住院日費用清單必須將自費項目、部份支付等項目列清。

第十四條 參保人員住院每日床位費最高支付標準為12元，超標準以上部分由個人自付。

第十五條 參保人員在住院期間實施的檢查、治療項目，定點醫療機構應按規范要求記錄詳細、準確、完整。

第十六條 經治醫師應根據參保人員的病情按規定合理用藥，在醫保支付范圍內同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質量相同的情況下，應選擇價格低、療效好的品種。用藥應當在病歷上記載清楚。病人不得要求醫師超規定開藥。

第十七條 定點醫療機構應嚴格掌握出院標準，對符合出院條件的參保人員應及時辦理出院手續，故意拖延住院時間所增加的醫療費用醫保基金不予支付；禁止以任何理由要求未達到出院條件的參保患者出院。

第十八條 符合出院條件的參保人員拒絕出院，定點醫療機構自通知其出院之日起，停止醫療保險記賬，按自費病人處理，并及時將有關情況通知經辦機構。參保人員對出院有異議的可向經辦機構提出，費用暫時由個人墊支。

第十九條

參保人員出院帶藥，急性疾病限3日量，慢性疾病7日量，最長不超過2周量，特殊情況以最小包裝單位限量，所帶藥品限首診疾病用藥。對超范圍、超量費用，醫保基金不予支付。

第二十條 參保人員出院時，經治醫師在《醫保門診病歷本》上應當認真填寫出院小結，為病人出具疾病證明。出院結賬不得預收各種檢查、治療費用。第二十一條 定點醫療機構應嚴格掌握出入院標準。參保人員出院后15日內因同一種疾病再次住院者，憑定點醫療機構出具的上次住院的出院小結、疾病證明，當前的病情介紹到經辦機構辦理取消住院限制手續（危重急癥病人可先入院治療并在3個工作日內補辦手續）。如屬未達出院條件，不聽醫生勸阻自行出院者，15日內因同一種疾病再次住院發生的醫療費用由個人負擔。如屬醫院分解住院的，醫保經辦機構按規定追究醫院責任。

第三章 轉院就醫管理

第二十二條 轉院對象：本市三級定點醫療機構無條件進行檢查、診斷、治療、搶救的患者；定點醫療機構多次檢查會診、診斷仍不明確的疑難病癥患者；診療醫院無條件繼續診治須轉往專科醫院患者。

第二十三條 本市可以治療的疾病和已開展的診療項目，原則上不向市外轉診；對診斷明確而目前醫學條件尚不能根治或有效緩解的疾病患者，原則上不向市外轉診。如：確診為麻風病、精神病、烈性傳染病、腦血管意外后遺癥、外傷性截癱、晚期腫瘤等。

第二十四條 參保人員經醫保經辦機構批準轉市外醫院治療期間所發生的醫療費用，先由個人墊支。治療結束后，憑疾病證明、出院小結、相關檢查報告、費用明細清單、住院發票到醫保經辦機構辦理報銷手續。未經批準的轉院治療或雖經批準轉院，但不到指定的醫療機構診治所發生的醫療費用，醫保經辦機構不予報銷。

第二十五條 轉院手續和報銷辦法。

（一）要求辦理轉院手續的，由患者或家屬提出申請，原診療的定點醫療機構提出建議，報醫保經辦機構批準后方可轉診轉院；

（二）因病情危急，不能及時按規定辦理轉院手續的，須在轉院就醫后5日內補辦；

（三）轉院所發生符合醫保支付范圍內的醫療費用，按《實施辦法》第六十八條規定報銷。

第二十六條 凡屬診斷明確，且本市有條件治療而患者或家屬要求轉到市外住院治療的，必須先經醫保經辦機構批準，其屬于醫保支付范圍的費用，報銷時按《實施辦法》第六十九條規定報銷。

第四章 特殊檢查、特殊治療、特殊材料項目管理 第二十七條 特殊檢查、特殊治療、特殊材料是指《廣西壯族自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險醫療服務項目》內，確定為乙類、丙類的醫療服務項目和醫用材料。

第二十八條 定點醫療機構應嚴格按照衛生行政部門規定的醫療診治技術規范進行診治，掌握檢查和治療的適應癥。在診治過程中，應遵循先做一般檢查治療，后做特殊檢查治療的原則；要制定特殊檢查治療、特殊材料使用的審批制度，按照物價部門收費項目和收費標準收費。參保人員不得自行要求醫師進行特殊檢查、特殊治療和使用特殊材料。

第二十九條 定點醫療機構應加強對特殊檢查、特殊治療、特殊材料的管理，充分利用其他定點醫療機構的檢查結果，嚴禁濫用大型特殊檢查、治療項目和使用特殊材料，特殊檢查的陽性率列入考核內容。

第三十條 參保人員住院期間需要實施特殊檢查、特殊治療和使用特殊材料的，由定點醫療機構審核確定。費用支付按《梧州市城鎮基本醫療保險基金支付費用范圍暫行辦法》規定執行。

第三十一條 參保人員在門診實施特殊檢查、特殊治療和使用特殊材料的，其發生的費用由參保人員從個人賬戶或門診補貼中支付，個人賬戶或門診補貼不足支付時，由參保人員個人自付。

第五章 駐外機構、外出、異地居住人員的醫療管理 第三十二條 參保職工因公出差或法定探親假期內在異地發生急發病的，應到當地醫保定點機構就診，其發生的醫療費用，《實施辦法》第七十三條及《梧州市城鎮基本醫療保險費用結算暫行辦法》中報銷規定執行。

第三十三條 用人單位派駐外地辦事機構的職工，可參加駐地的職工醫保。如參加本市醫保的人員需長期(六個月以上)駐外的，其在駐地發生的醫療費用，門診費用在個人賬戶基金內報銷，住院醫療費按《實施辦法》第七十三條規定報銷。

（一）參保單位有長期駐外人員的，須在每年元月31日前將本單位當年駐外人員名單報參保地醫保經辦機構備案(新參保單位在參保當月報備案)，如駐外人員發生變化，須在駐外發生當月辦理備案手續；

（二）凡未按本條第（一）項規定辦理手續的參保單位長期駐外人員，不按駐外人員享受醫療待遇；

（三）長期駐外人員在駐地因疾病需就醫的，應到當地醫保定點醫療機構診治。

第三十四條 經批準異地安置的退休人員，其醫療費用按《梧州市城鎮基本醫療保險異地安置人員醫療費用管理暫行辦法》執行。

第三十五條 凡各種原因在外地患急性疾病需在當地醫療機構住院治療的，參保人員須在發生住院的三個工作日內報經辦機構備案(可電話備案)。治療期間所發生的醫療費用按《實施辦法》第七十三條規定報銷。不符合報銷規定的醫療費用醫保經辦機構不予報銷。

第三十六條 出國或赴港、澳、臺期間發生的一切醫療費用，不列入醫保基金支付范圍。

第六章 門診特殊慢性病管理

第三十七條 醫保門診特殊慢性病（以下簡稱：特殊慢性病）是指：經醫保醫療專家委員會確定，市人力資源和社會保障行政部門批準，費用列入醫保統籌基金按規定支付的十七種特殊慢性病。具體病種為：

（一）生活不能自理的老年癡呆癥；

（二）生活不能自理的腦血管意外后遺癥；

（三）生活不能自理的各種慢性心功能衰竭；

（四）生活不能自理的肺功能不全；

（五）胰島素依賴型糖尿病；

（六）肝硬化合并腹水門診治療；

（七）慢性腎功能衰竭門診透析；

（八）器官移植術后抗排斥調節治療；

（九）再生障礙性貧血服藥緩解期；

（十）出現關節畸型的類風濕關節炎；

（十一）生活不能自理的意外創傷后遺癥；

（十二）肺結核門診系統抗癆治療期間；

（十三）各種惡性腫瘤；

（十四）帕金森氏綜合癥；

（十五）系統性紅斑狼瘡；

（十六）需長期服藥控制癥狀的精神分裂癥；（十七）需長期服藥治療的艾滋病。

第三十八條 申請特殊慢性病治療的人員，憑下列資料到醫保經辦機構領取《醫保門診特殊慢性病申請表》。

（一）醫院疾病證明；

（二）有關病史資料、病情介紹及治療經過；

（三）各種相關檢查報告。

以上資料須由我市二級以上定點醫療機構出具且經醫療機構醫務部門審核蓋章方為有效。

第三十九條 特殊慢性病治療的審批，由醫保經辦機構定期組織對資料齊全的申請人員進行討論審批。

第四十條 特殊慢性病治療有效期為申請之日至當年12月31日。次年需繼續享受特殊慢性病待遇的，則需重新申請。

第四十一條 特殊慢性病報銷原則：特殊慢性病門診治療所需的屬于醫保支付范圍內的費用（不含并發癥、合并癥治療所需費用），先由個人賬戶或門診補貼基金支付，超支部份費用，按本辦法第四十三條規定報銷。

第四十二條 就診必須遵守以下規定：

（一）特殊慢性病病人必須持《醫保證》、《醫保卡》及病歷本到定點醫療機構就診或到定點零售藥店購藥；

（二）特殊慢性病病人每次就診須使用《醫保卡》刷卡結算，個人賬戶或門診補貼余額用完后由本人以現金支付。報銷時憑醫保專用發票、相關檢查報告及病歷本到經辦機構報銷。不刷卡結算發生的費用，醫保經辦機構不予報銷。

第四十三條 符合特殊慢性病報銷規定的醫療費用，按以下辦法報銷：

（一）超個人賬戶或門診補貼支付的醫療費用，職工醫保參保人員由個人先自付本人年繳費基數的10%，居民醫保參保人員由個人先自付本城鎮職工醫保最低年繳費基數的10%（即特殊慢性病報銷起付標準）后，再按住院報銷比例進行報銷；

（二）報銷起付標準以上門診醫療費用視同住院醫療費用，與當年發生的住院醫療費用一起累計。累計超過封頂線后，進入大額醫療保險支付范圍，由商業保險公司按規定賠付；

（三）特殊慢性病病人在門診治療時需進行單項費用超100元（含100元）的檢查、治療的，須經醫保經辦機構審批；

（四）特殊慢性病病人在批準治療期內因該慢性病反復住院的，每次住院起付標準可沖減特殊慢性病報銷起付標準；因特殊慢性病住院起付標準累計超過特殊慢性病報銷起付標準的，該特殊慢性病住院的起付線可減免。

第四十四條 特殊慢性病病人在治療期間，單位或個人不能按時足額繳納醫保費及大額醫療保險費的，停止報銷。

第七章 附 則

第四十五條 本辦法在實施過程中未盡事宜，由市人力資源和社會保障行政部門會同市衛生行政部門制定相應規定。

第四十六條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門負責解釋。

第四十七條 本辦法與《梧州市城鎮基本醫療保險市級統籌實施辦法（試行）》（梧政辦發?2010?283號）同時實施。此前市本級及各縣（市）下發的基本醫療保險醫療管理文件，若與本辦法相抵觸的，按本辦法執行。

第三篇：《哈爾濱市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》

哈爾濱市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

哈爾濱市人民政府令第176號

《哈爾濱市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》已經2007年9月21日市人民政府第13次常務會議通過，現予發布，自發布之日起施行。

市 長

二〇〇七年十一月一日

第一章 總 則 第一條

第二條 凡在本市市區具有城鎮戶籍，且未納入城鎮職工基本醫療保險范圍的下列人員（不含在校大學生），均可依據本辦法參加城鎮居民基本醫療保險：

（一）18周歲以上（含18周歲）的非從業居民（以下簡稱“成人居民”）；

（二）未滿18周歲城鎮居民，包括嬰幼兒（不含出生28天以內的新生兒）、學齡前兒童、中小學階段學生（包括中等專業學校、技工學校、中等職業技術學校、特殊學校就讀的在籍學生）（以下簡稱“學生兒童”）。第三條 本辦法由市勞動保障行政部門負責組織實施。

市醫療保險經辦機構依照本辦法的規定，具體負責承辦城鎮居民基本醫療保險的參保資格審定、費用征繳、醫療費用支付、就醫管理等日常工作。

區勞動保障行政部門及醫療保險經辦機構、街道辦事處、社區勞動保障服務機構具體負責城鎮居民基本醫療保險參保登記、信息變更以及政策咨詢等工作。

市發展改革、財政、衛生、民政、教育、藥品監督、公安以及殘聯等部門，應當按照各自的職能，做好城鎮居民基本醫療保險有關工作。第四條 城鎮居民基本醫療保險制度堅持下列原則：

（一）低水平起步，合理確定籌資水平和保障標準，重點保障城鎮非從業居民的大病醫療需求；

（二）參保城鎮居民權利與義務相對應，保障待遇與籌資水平相適應；

（三）醫療保險費由家庭、政府共同承擔；

（四）基金的使用堅持以收定支、收支平衡、略有結余；

（五）實行屬地管理,市級統籌。城鎮居民基本醫療保險的基本政策、標準和管理措施等與城鎮職工基本醫療保險制度相銜接，逐步探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平掛鉤的機制；

（六）鼓勵勞動年齡內具有勞動能力的城鎮居民，通過多種方式就業，參加城鎮職工基本醫療保險。第五條 城鎮居民基本醫療保險政府補助資金納入地方財政預算。

第六條 基本醫療保險基金主要用于參保城鎮居民住院和特殊疾病門診支出，不建立個人賬戶，實行醫療保險卡管理。

第七條 城鎮居民基本醫療保險制度實行定點醫療、轉診醫療管理。第二章 繳費和補助

第八條 城鎮居民基本醫療保險費由家庭、政府共同承擔。

（一）成人居民籌資標準為每人每年330元。其中，政府補助60元，個人繳納270元。對于低保對象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上的老年人，政府補助265元，個人繳納65元。

（二）學生兒童籌資標準為每人每年90元。其中，政府補助60元，家庭繳納30元。對屬于低保對象的或重度殘疾的學生兒童，政府每人每年補助80元，家庭繳納10元。第九條 新參保的城鎮居民應于每年9月1日至12月20日持戶口、身份證原件及其復印件、近期免冠一寸彩色照片2張到戶籍所在區社區勞動保障服務機構辦理參保手續。低保對象和低收入家庭60周歲以上老年人，應當提供《哈爾濱市城鎮居民最低生活保障證》及低收入證明；重度殘疾人員應當提供《中華人民共和國殘疾人證》。

學生兒童由所在學校或托幼機構到市醫療保險經辦機構統一辦理參保登記和繳費手續。新生兒可在出生28天后由家長持相關材料到戶籍所在區社區勞動保障服務機構辦理參保手續。自繳費下月起享受基本醫療保險待遇。

第十條 參保城鎮居民辦理參保登記后，在規定繳費期內到指定銀行一次性足額繳存當期應繳醫療保險費，由銀行代收。

社區勞動保障服務機構對申報資料審核無誤后，將基礎信息錄入計算機，實時上傳到市醫療保險經辦機構。

市醫療保險經辦機構為參保城鎮居民制作《哈爾濱市城鎮居民基本醫療保險證》，交由社區勞動保障服務機構組織發放。

第十一條 城鎮居民基本醫療保險費實行按年預收制，每年9月1日至12月20日為城鎮居民繳納下一基本醫療保險費的繳費期。

第十二條 參保城鎮居民出國定居、參軍、升學（大學）、戶籍遷出、死亡等，保險關系自行終止，所繳費用不予退回。

第十三條 城鎮居民參保后按規定轉為城鎮職工基本醫療保險或政府其他醫療保障形式的，不再享受城鎮居民基本醫療保險待遇，所繳費用不予退回。

第十四條 市醫療保險經辦機構每年編制1次城鎮居民基本醫療保險費政府補助計劃，并報市財政部門。

第三章 基本醫療保險待遇 第十五條 成人居民辦理參保手續并足額繳納基本醫療保險費的，自繳費次年1月1日起享受基本醫療保險待遇。學生兒童按學繳納醫療保險費，并自繳費次月起享受基本醫療保險待遇。

第十六條 參保城鎮居民住院，執行國家、省制定的有關藥品目錄、診療項目及服務設施范圍等規定。

第十七條 參保城鎮居民應當在市勞動保障部門確定的城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構就醫（以下簡稱“定點醫療機構”）。發生醫療費用在起付標準以下的，由個人支付。起付標準按下列規定執行：

（一）成人居民在社區衛生服務機構住院的，為200元；在一級醫療機構住院的，為240元；在二級醫療機構住院的，為480元；在三級醫療機構住院的，為720元。

（二）學生兒童在社區衛生服務機構住院的，為150元；在一級醫療機構住院的，為200元；在二級醫療機構住院的，為300元；在三級醫療機構住院的，為400元。一個自然內自第2次住院起，起付標準降低10%，多次住院的執行第2次住院起付標準。

第十八條 一次性住院是指病人辦理一次入院、出院手續的過程。緊急搶救與住院不間斷的，視為一次性住院。住院5日內確診為傳染病需轉入專科醫院的，經批準可視為一次性住院，執行較高類別醫院的起付標準。一次性住院過程跨的，按治療終結時間確定。

第十九條 參保城鎮居民在定點醫療機構住院，應當向定點醫療機構預交一定數額的預付金，用于支付應當由個人負擔部分的費用。

第二十條 精神病患者在專科醫療機構住院，不設起付標準，符合統籌基金支付范圍的醫療費用由個人負擔25%。

第二十一條 參保城鎮居民在定點醫療機構住院發生的醫療費用超過統籌基金起付標準以上，最高支付限額以下部分，由統籌基金和個人根據醫療機構等級按相應比例分擔。成人居民發生的住院醫療費用按下列比例分擔：

（一）在社區衛生服務機構住院的，統籌基金支付65%，個人負擔35%；

（二）在一級醫療機構住院的，統籌基金支付60%，個人負擔40%；

（三）在二級醫療機構住院的，統籌基金支付55%，個人負擔45%；

（四）在三級醫療機構（不含本市部分省屬轉診醫院），統籌基金支付50%，個人負擔50%。

學生兒童發生的住院醫療費用由統籌基金支付70%，個人負擔30%。

部分省屬醫院確定為城鎮居民基本醫療保險轉診醫療機構。因病情需要，經市醫療保險經辦機構批準轉往部分省屬醫療機構治療的，所發生的住院醫療費用個人負擔比例提高5%。轉診醫療機構的范圍由市醫療保險經辦機構根據醫療保險統籌基金積累情況另行確定。

第二十二條 參保城鎮居民在一個自然內住院醫療費用實行統籌基金最高支付限額制，最高支付限額為3.5萬元。學生兒童按學結算。

第二十三條 城鎮居民特殊疾病門診治療納入統籌基金支付范圍。在一個自然內門診和住院醫療費用達到統籌基金最高支付限額的，對成人居民統籌基金再支付最高不超過0.5萬元；對學生兒童統籌基金再支付最高不超過2.5萬元。

特殊疾病是指惡性腫瘤放化療、尿毒癥血液（腹膜）透析和腎移植術后抗排異治療。學生兒童特殊疾病除上述病種外還包括血友病、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡。參保城鎮居民特殊疾病實行定點醫療管理。特殊疾病病種的統籌基金支付標準由市勞動保障部門另行制定。

第二十四條 下列情況發生的符合支付范圍的住院醫療費，先由個人墊付，治療終結后，持相關材料到市醫療保險經辦機構按照規定報銷：

（一）參保城鎮居民在外地（不含境外）探親、旅游，發生符合城鎮基本醫療保險規定范圍的急診一次性住院的；以及發生符合城鎮基本醫療保險規定范圍，在本市非城鎮居民定點醫療機構急診搶救，在入院后5個工作日內告知市醫療保險經辦機構的；

（二）因病情需要，經市勞動保障行政部門批準轉往異地醫療機構治療的；

（三）參保城鎮居民常駐外地的，男年滿60周歲，女年滿55周歲，到市醫療保險經辦機構辦理了異地醫療手續，并在選定的當地定點醫療機構住院的。

本條前款

（一）、（二）項規定人員使用醫療保險統籌基金的起付標準和個人負擔比例相應提高20%。

第二十五條 參保城鎮居民未按規定繳納醫療保險費，在3個月內補足欠費的，自補繳欠費2個月后方可享受醫療保險待遇。超過3個月以上的，在次年規定的參保繳費期內重新辦理參保手續。中斷繳費期間所發生的醫療費用醫療保險統籌基金不予支付。第二十六條 有下列情形之一的,參保城鎮居民就醫發生的醫療費用統籌基金不予支付:

（一）在國外或港、澳、臺地區治療的;

（二）打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒及違法犯罪致傷的;

（三）交通事故、意外傷害、醫療事故等致傷的； 第二十七條 參保城鎮居民不準有下列行為：

（一）偽造、涂改處方、費用單據等憑證；

（二）向他人提供醫療保險證件、冒名頂替就醫。第四章 基金管理

第二十八條 城鎮居民基本醫療保險基金的來源：

（一）參保城鎮居民繳納的基本醫療保險費和政府投入的城鎮居民醫療補助資金；

（二）基本醫療保險基金的利息和增值收入。

第二十九條 城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬，專款專用,任何單位和個人不得擠占、挪用。第五章醫療服務監督與管理

第三十條 市醫療保險經辦機構應當與城鎮居民定點醫療機構簽訂協議,明確雙方的責任、權利和義務。

第三十一條 城鎮居民定點醫療機構應當因病施治，合理檢查，合理用藥，并按規定與住院參保城鎮居民簽訂住院協議，及時提供一日清單及費用明細。

第三十二條 市勞動保障部門負責對城鎮居民定點醫療機構執行城鎮居民基本醫療保險政策、規定以及履行有關管理職責的情況進行監督檢查,定點醫療機構應當予以配合。第三十三條 定點醫療機構不準有下列行為：

（一）收費項目不執行明碼標價；

（二）使用不合格的專用處方、單據和賬表；

（三）收治冒名頂替人員住院；

（四）串換病種或者將不屬于《診療項目》、《藥品目錄》和《服務設施范圍和支付標準》的疾病、藥品和服務等列入醫療保險統籌基金支付范圍；

（五）超出患者病情需要進行檢查、治療、用藥。

（六）利用工作之便以參保城鎮居民名義開藥。

第三十四條 城鎮居民基本醫療保險管理工作人員不準有下列行為：

（一）未按規定將醫療保險費列入醫療保險統籌基金賬戶；

（二）貪污、挪用基本醫療保險金；

（三）違反基本醫療保險金管理規定，造成基金流失；

（四）擅自減、免或者增加個人繳費基數；

（五）擅自更改醫療保險待遇；

（六）徇私舞弊、索賄受賄。第六章 法律責任

第三十五條 對違反本辦法規定的，由市勞動保障行政部門責令限期改正，逾期不改正的，按下列規定處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）違反本辦法第二十七條規定的，追回已支付的醫療費，處以500元以上1000元以下罰款；

（二）違反本辦法第三十一條規定的，不予支付醫療保險統籌基金支付的醫療費用；

（三）違反本辦法第三十三條

（二）項規定的，處以200元以上500元以下罰款；

（四）違反本辦法第三十三條

（三）、（四）、（五）、（六）項規定的，處以違法金額3倍以上5倍以下罰款；造成不良后果的，市勞動保障行政部門可以取消其定點資格。第三十六條 違反本辦法第三十三條

（一）項規定的，由物價部門按有關規定處罰。第三十七條 違反本辦法第三十四條規定的，按干部管理權限予以行政處分；構成犯罪的，依法追究其刑事責任。

第三十八條 參保城鎮居民、定點醫療機構、醫療保險經辦機構之間發生有關城鎮居民基本醫療保險爭議時，由爭議雙方協商解決；協商未達成一致的，依法進行仲裁或者由勞動保障行政部門提出處理意見。對勞動保障行政部門提出的處理意見不服的，可以提起行政訴訟。第七章 附 則

第三十九條 已參加城鎮職工基本醫療保險并與企業解除勞動關系的人員，由于健康狀況無法就業或經濟困難無力辦理醫療保險續接的，可按本辦法規定參加城鎮居民基本醫療保險，達到法定退休年齡時，以上市區在崗職工平均工資為基數，按9.5%或5%的繳費比例辦理城鎮職工基本醫療保險續接手續，一次補足15年所差合計年限的醫療保險費。自變更次月起，享受相應的退休人員醫療保險待遇。

第四十條 符合本辦法規定參保范圍內的，已按照有關規定參加醫療保險的城鎮居民，可繼續按原規定參保，不享受政府補助；也可按本辦法參加城鎮居民基本醫療保險，并在2007年11月30日前到市醫療保險經辦機構辦理變更手續。

按照本辦法辦理變更手續，原繳納醫療保險費未發生過醫療費用的，退還其繳納的醫療保險費；發生的醫療費用低于繳納醫療保險費的，退還剩余的醫療保險費。

第四十一條 城鎮居民基本醫療保險的籌資標準、政府補助標準、統籌基金起付標準、最高支付限額和支付比例的調整,由市勞動保障行政部門根據上醫療保險基金籌資水平和運行情況適時提出調整意見，報市人民政府批準后執行。

第四十二條 呼蘭區、阿城區在財政體制過渡期內，暫不享受市級財政補助政策，在享受中央、省補助的基礎上，由呼蘭、阿城區財政對轄區內城鎮居民給予補助，參加市級統籌。待財政體制統一后，再享受相應的市級財政補助政策。第四十三條 有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。參加城鎮居民基本醫療保險的人員，可同時參加商業補充醫療保險。

城鎮居民商業保險競標方案及具體辦法，由市勞動保障部門制定，報市政府批準后實施。第四十四條 本辦法自2007年11月1日起施行。

第四篇：佳木斯市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

佳木斯市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為建立健全社會醫療保障體系，保障城鎮居民基本醫療需求,根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》和《黑龍江省城鎮居民基本醫療保險試點方案》，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 基本原則(一)低水平起步，籌資標準、保障水平與我市經濟社會發展和各方承受能力相適應以及重點保障城鎮非從業居民大病醫療需求的原則；(二)以家庭繳費為主，政府給予適當補助，繳費年限與待遇支付水平掛鉤的原則；(三)實行自愿、充分尊重群眾意愿的原則；(四)對參保居民實行屬地管理的原則。

第三條 城鎮居民基本醫療保險重點保障城鎮居民住院和門診大病醫療需求。

第四條 城鎮居民基本醫療保險由勞動和社會保障行政部門負責組織實施。醫療保險經辦機構負責承辦城鎮居民基本醫療保險的參保資格審定、費用征繳、醫療費用支付、就醫管理等項工作。各區勞動和社會保障部門及社區勞動保障工作站負責轄區內城鎮居民參保登記、信息采集、證卡發放等服務工作。財政、審計、教育、衛生、民政、公安、物價、人民銀行、殘聯、食品藥品監管等部門應當按照各自的職能做好城鎮居民基本醫療保險相關工作。

第二章 參保范圍和籌資標準

第五條 凡具有佳木斯市市區城鎮戶籍，符合下列條件之一的城鎮居民，均可依據本辦法參加城鎮居民基本醫療保險。(一)年滿18周歲以上城鎮非從業人員(以下簡稱“一般居民”)。(二)中小學階段的學生(包括職業高中、中專、技校學生)、學齡前兒童(不含出生28天以內的新生兒)及其他非在校未成年人(以下簡稱“學生兒童”)。

第六條 一般居民籌資標準為每人每年220元。其中，政府補助80元，個人繳納140元。低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人員、低收入家庭60周歲以上老年人籌資標準為每人每年220元。其中，政府補助180元，個人繳納40元。學生兒童籌資標準為每人每年110元。其中，政府補助80元，個人繳納30元。屬于低保家庭或重度殘疾的學生兒童籌資標準為每人每年110元。其中，政府補助95元，個人繳納15元。

第七條 城鎮居民醫療保險費籌資標準及個人繳費金額隨著國家政策調整、經濟發展及基金收支情況由勞動和社會保障行政部門按規定程序作相應調整。

第三章 參保繳費

第八條 符合參保條件的城鎮居民到指定社區勞動保障工作站辦理參保繳費手續。學生兒童由所在學校或托幼機構統一到醫療保險經辦機構辦理參保繳費手續。

第九條 城鎮居民辦理參保登記手續后在規定繳費期內到指定銀行繳存當期應繳納的醫療保險費。

第十條 城鎮居民醫療保險費實行按年預收制，每年9月1日至12月25日為下一繳費期。

第十一條 城鎮居民須在規定的繳費期內按連續繳費。不按時繳納醫療保險費的，從欠繳費之日起停止享受基本醫療保險待遇。在下一繳費時補繳所欠醫療保險費和滯納金，補繳費用全額由居民家庭承擔。欠費人員不得以新參保人員身份參加城鎮居民基本醫療保險。

第十二條 2008年12月25日后參保的城鎮居民，須繳納2008至參保的個人應繳部分及當年醫療保險費，自繳費6個月后方可享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

第十三條 城鎮居民參保后，因出國定居、參軍、升學(大學)、戶籍遷出、死亡等原因醫療保險關系自行終止，退出城鎮居民基本醫療保險，其繳納的醫療保險費不予退還。

第十四條 醫療保險經辦機構每年編制一次城鎮居民醫療保險費政府補助計劃，報財政部門。

第四章 醫療待遇

第十五條 參保并按時繳費的城鎮居民享受基本醫療保險待遇期為每年12月26日至次年12月25日。當年12月25日前入院治療，25日后出院發生的醫療費用，按下待遇標準結算。

第十六條 城鎮居民醫療保險統籌基金的支付范圍，按國家、省城鎮職工基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫療服務設施范圍》及新增范圍等有關規定執行。

第十七條 參保城鎮居民在定點醫院住院發生符合醫療保險規定的醫療費用，起付線標準以上最高限額以下的部分，由醫療保險統籌基金按比例支付。

第十八條 城鎮居民醫療保險統籌基金年最高支付限額1.5萬元。住院醫療費起付標準：三級醫院每次500元；二級醫院每次400元；一級醫院或社區醫院每次300元。住院醫療費統籌基金支付標準：三級醫院支付50%；二級醫院支付55%；一級醫院或社區醫院支付60%。乙類藥品、特殊檢查、特殊治療項目先自負20%。

第十九條 門診大病和學生兒童意外傷害門診治療納入醫療保險統籌基金支付范圍，支付比例為50%。年最高支付限額：惡性腫瘤放化療0.5萬元；尿毒癥血液(腹膜)透析1.5萬元；腎移植術后抗排異治療1.5萬元；血友病0.5萬元；慢性再生障礙性貧血0.5萬元；學生兒童意外傷害門診治療0.2萬元。

第二十條 2008年12月25日前參保的城鎮居民，繳費次月即可享受醫療保險待遇。連續繳費的，繳費每滿3年，住院醫療費用醫療保險統籌基金支付比例提高2%，最高不超過6%。

第二十一條 有下列情形之一的,參保城鎮居民就醫發生的醫療費用醫療保險統籌基金不予支付。(一)在國外或港、澳、臺地區治療的;(二)打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒及違法犯罪等原因發生醫療費的;(三)交通事故、一般居民意外傷害、醫療事故等原因發生醫療費用的；(四)生育費用和整形、美容手術費用；(五)其他不符合城鎮居民基本醫療保險規定支付范圍的醫療費用。

第五章 就醫管理

第二十二條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫院就醫制度，定點醫院的資格認定由勞動和社會保障行政部門負責。醫療保險經辦機構與定點醫院簽訂醫療服務協議,明確雙方責任、權利和義務。

第二十三條 城鎮居民基本醫療保險費用結算實行“總額控制、定額結算、項目審核、結超分擔”的辦法。

第二十四條 參保城鎮居民在市內住院，醫療終結后，所發生的醫療費用由定點醫院按規定結算。

第二十五條 參保城鎮居民患有門診五種大病的，須經醫療保險經辦機構審核認定后方可享受相關待遇。

第二十六條 參保城鎮居民需要轉往外地醫院治療的，由我市三級(含專科)定點醫院提出意見，經醫療保險經辦機構審查通過后方可逐級轉院，未辦理轉院手續所發生的醫療費用醫療保險統籌基金不予支付。

第二十七條 長期在外地居住的參保城鎮老齡居民，經醫療保險經辦機構審核批準后，可在居住地選定兩家不同級別的醫院就醫。

第二十八條 參保城鎮居民因居住、急診搶救、轉院在異地住院發生的醫療費用，個人先自負10%后，余下部分按規定結算。

第二十九條 學生兒童發生意外傷害住院或門診治療的，須經醫療保險經辦機構認定，所發生的醫療費用按有關規定報銷。

第六章 基金管理

第三十條 財政部門要保證城鎮居民基本醫療保險補助資金落實到位，并納入財政預算。

第三十一條 城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理、單獨列帳、專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。

第三十二條 勞動和社會保障部門和財政部門，按照《社會保險基金財務制度》、《社會保險基金會計制度》的規定，加強對基金的監督管理。審計部門定期對醫療保險經辦機構基金收支情況和管理情況進行審計。

第三十三條 醫療保險經辦機構要建立健全醫療保險基金預決算制度、財務會計制度、內部審計制度和基金預警報告制度。

第三十四條 成立由政府有關部門代表、城鎮居民代表、定點醫療機構代表和有關專家組成的基金監督委員會，負責醫療保險基金的監督。

第七章 附 則

第三十五條 參保城鎮居民將醫療保險卡轉借他人冒名就醫，提供虛假票據、虛假醫療資料及其它騙取醫療保險基金行為的，勞動和社會保障部門除追回基金損失外，對違規參保人員給予基金損失額度1倍以上3倍以下的處罰，醫療保險經辦機構視違規金額自處罰之日起暫停其1-2年醫保待遇。

第三十六條 本辦法自頒布之日起施行。

第五篇：遷安市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

遷安市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

信息來源： 唐山遷安市工商業聯合會 發布人： 唐山遷安市審核員 發布時間： 2009-04-20

遷安市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法

第一條 為進一步健全我市多層次醫療保障體系，保障城鎮居民基本醫療需要，提高城鎮居民身體健康水平，構建和諧社會，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）、《河北省人民政府關于建立城鎮基本居民醫療保險制度的實施意見》（冀政〔2007〕99號）以及《唐山市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》(唐政發〔2007〕16號）精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 城鎮居民基本醫療保險實行屬地管理，本市戶口未參加城鎮職工基本醫療保險的城鎮居民、失地農民、城中村居民以及常年在城鎮居住、就學的我市農村人口，均屬參加城鎮居民基本醫療保險參保范圍。

第三條 籌資原則和標準

（一）城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費與財政補助相結合的籌資機制，按照“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則籌集基金。政府對城鎮居民參加基本醫療保險給予補助，對城鎮困難居民以財政補助為主扶持參保。

（二）18周歲以上非在校居民籌資標準為每人每年350元，中小學生及18周歲以下非在校學生類居民籌資標準為120元。具體繳費標準與補助標準為：18周歲以上非在校居民每人每年個人繳納140元，財政補助210元；城鎮低保人員每人每年個人繳費60元，財政補助290元；一級或重度殘疾人員個人不繳費，財政全額補助350元。中小學生及18周歲以下非在校學生類居民，每人每年個人繳費60元，財政補助60元。

城鎮居民基本醫療保險籌資標準實行動態管理，根據我市經濟社會發展情況和醫療消費水平的變化因素，由市人事勞動和社會保障局會同相關部門適時提出調整方案，報市政府審批后公布實施。

第四條 參保繳費期限

城鎮居民基本醫療保險費實行按預繳費制，每年11月1日至12月20日為參保繳費期，參保居民一次性繳納下的醫療保險費，逾期未繳費的視為中斷參保，當年不再辦理參保，待下一再重新參保。當年新出生的嬰兒，可在出生后90天內辦理參保，逾期當年不再辦理參保手續。

第五條 參保繳費辦法

（一）中小學生（包括幼兒園兒童）以學校為單位集體辦理參保，其他城鎮居民由戶口所在地村（居）委會辦理參保。

（二）中小學生首次參保應提供在校生證明、本人身份證或戶口薄，一寸近期免冠照片二張。

遷安城區內各中小學生及幼兒園兒童以學校或幼兒園為參保單位全員參保，由學校或幼兒園統一辦理參保登記和醫保費收繳工作，填寫《遷安市中小學生基本醫療保險登記表》和匯總表，經市教育局審核蓋章后，由學校直接報市社保中心辦理參保審批手續，收繳的醫保費上繳市醫保中心。其他學校學生以各鎮鄉中心校為參保單位辦理參保，由所在學校辦理參保登記和醫保費收繳工作，各鎮鄉中心校進行復核匯總，《遷安市中小學生基本醫療保險登記表》經市教育局審核蓋章后，報市社保中心辦理參保審批手續，收繳的醫保費上繳市社保中心。學生續保繳費時由學校提供續保繳費匯總表。

（三）18周歲以上非在校學生類居民首次參加基本醫療保險時應提供下列資料：本人身份證、戶口本、低保人員提供《低保證》、殘疾人員提供《殘疾證》、一寸近期免冠照片二張。村（居）委會對申請人參保資格初審合格后，填寫《遷安市城鎮居民參加基本醫療保險登記表》，由村（居）委會、公安派出所簽署意見并加蓋公章，報鎮鄉、城區街道辦事處審核。由鎮鄉、城區街道辦事處勞動保障事務站報市社保中心審批，收繳的醫保費上繳市社保中心。市社保中心對符合參保條件的人員及時辦理參保，發放《城鎮居民醫療保障證》和醫保IC卡。

第六條 城鎮居民參保繳費后，享受門診和住院兩部分醫療保險待遇。建立城鎮居民基本醫療保險個人賬戶，每人每年劃入資金20元，用于參保人員在定點醫院或定點零售藥店門診就醫。

參保人員因病住院醫療費實行分段累進報銷，起付線為400元，400元以上至5000元甲類目錄報銷50%；5000元以上至10000元甲類目錄報銷60%；10000元以上甲類目錄報銷70%。18周歲以上非學生類居民每人每年報銷醫療費封頂線為50000元，中小學生及18周歲以下非在校學生類居民每人每年報銷醫療費封頂線為80000元。

第七條 將參保居民惡性腫瘤放化療、腎透析、腎移植術后服用抗排異門診治療費用和中小學生及18周歲以下非在校學生類居民的再生障礙性貧血、白血病緩解期的血液病門診治療費用納入報銷范圍，起付線為400元，超過起付線以上部分按50%報銷，每人每年報銷門診特殊疾病醫療費用封頂線為3000元。

第八條 將中小學生及18周歲以下非在校學生類居民意外傷害事故住院醫療費用納入城鎮居民基本醫療保險報銷范圍，按城鎮居民基本醫療保險規定報銷。

第九條 建立城鎮居民參保繳費年限與享受醫療保險待遇掛鉤機制，鼓勵城鎮居民早參保、連續參保。城鎮居民參保滿一年后連續參保繳費每增加1年，住院醫療費報銷比例增加0.5%，最高報銷比例不超過80%。連續參保繳費滿10年以上，住院醫療費報銷封頂線提高10000元。城鎮居民中斷參保繳費后再次參保的，中斷前繳費年限不予合并計算。

第十條 將參保居民符合計劃生育政策規定的住院分娩生育醫療費用，納入城鎮居民基本醫療保險報銷范圍，按城鎮居民基本醫療保險規定報銷。

第十一條 城鎮居民在境外（包括港、澳、臺地區）發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予報銷。

第十二條 城鎮居民基本醫療保險的診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準、用藥范圍，按照遷安市城鎮職工基本醫療保險診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準、用藥范圍規定執行。

第十三條 參保人員住院期間的住院床位費用、特檢特治費用、治療藥品費用、轉外地住院醫療費用按以下辦法報銷：

（一）住院床位費用：參保人員住院床位費報銷標準為 每人每天12元。實際床位費低于12元的，按實際床位費支付；高于12元的，超出部分由參保人自付。

（二）特檢、特治費用：參保人 員發生的特檢、特治診療項目費用，個人先自付10%后，剩余部分按規定報銷。

（三）治療藥品費用：使用“甲類目錄”治療發生的費用，醫療保險基金按規定標準報銷起付線以上、封頂線以下的費用。使用“乙類目錄”治療發生的費用，參保人員先自付10%后,剩余部分再按使用“甲類目錄”規定的標準報銷。

（四）轉外地住院醫療費用：在本市以外非定點醫院治療的，醫療費用個人先自付10%后，再按本市住院的標準報銷。

第十四條 就醫、診療、報銷程序

（一）參保人員應在本市醫療保險定點機構就醫，需住院治療的，應持《城鎮居民醫療保障證》和定點醫院出具的診斷證明書，到市社保中心辦理住院審批手續。定點醫院憑市社保中心住院通知單為參保人員辦理住院。定點醫院在辦理住院時應嚴格審核住院人身份，做到人、證、卡、病相符，杜絕冒名頂替現象發生。否則，因此發生的醫療費用基本醫療保險基金不予報銷，由就診醫院支付。

（二）因病情需要轉外地醫院住院治療的，需由市二級以上醫療保險定點醫院出具診斷證明書，并經市社保中心批準后方可轉外地醫院住院治療。

（三）急診、搶救危重病人等特殊情況住院的，可就近就醫搶救治療，但應憑診斷證明書及相關資料在3個工作日內到市社保中心補辦相關手續。否則，因此發生的醫療費用不予報銷。

（四）參保人員在本市范圍內非定點醫療機構住院發生的醫療費用不予報銷，由參保人員自負。

（五）參保人員在定點醫院就醫，應報銷的醫療費用在定點醫療機構通過醫保網絡直接報銷，每月由定點醫院與市社保中心進行結算。在外地住院就醫發生的醫療費用，由本人持《城鎮居民醫療保障證》、《城鎮居民醫療保障專用卡》、診斷證明書和住院醫療費用收據及住院醫療費用清單，到市社保中心辦理報銷手續。

第十五條 市人事勞動和社會保障局負責全市城鎮居民基本醫療保險工作，市社保中心負責城鎮居民參加基本醫療保險的參保費用征繳、發證、就醫管理和費用報銷等具體業務工作；市公安局負責城鎮居民的身份界定；市民政局負責城鎮低保人員的核定；市殘聯負責一級或重度殘疾人員的核定；市教育局及各學校、幼兒園負責組織中小學生和在園兒童參保繳費工作；市財政局要將補助資金列入財政預算,并保證資金及時撥付到位；各鎮鄉、城區辦事處勞動保障事務站負責本轄區參保人員登記、審核上報和醫療保障基金征繳工作。

第十六條 參加基本醫療保險的城鎮居民，在已具備參加城鎮職工基本醫療保險條件時，應及時參加城鎮職工基本醫療保險。

參保人員不能同時參加城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險，只能參加一種。

第十七條 城鎮居民醫療保險基金實行財政專戶儲存、收支兩條線管理，獨立核算，專款專用，結余部分轉下年使用。

對城鎮居民因突發流行性疾病和自然災害等因素所造成的大范圍急、危、重病人搶救所需的醫療費用，由市財政安排資金解決。

勞動保障、財政、審計等部門要加強對基本醫療保險基金的管理和監督。

第十八條 建立城鎮居民基本醫療保險制度與城鎮職工基本醫療保險制度相互銜接機制，參保年限可相互接續。具體辦法為：參加城鎮職工基本醫療保險年限可視同參加城鎮居民基本醫療保險年限，兩者可合并計算。參加城鎮居民基本醫療保險年限，在按著當年參加城鎮職工基本醫療保險最低繳費標準補繳差額后，可視同參加城鎮職工基本醫療保險年限，兩者合并計算。參保年限實現接續后，原參保年限同時終止。

第十九條 各鎮鄉、城區街道辦事處、教育局要認真做好城鎮居民基本醫療保險參保繳費工作，市政府將城鎮居民參加基本醫療保險工作納入各鎮鄉、城區街道辦事處、教育系統工作目標，專項考核。對完成參保繳費任務的單位，按實際參保人數每人5元標準，由市財政撥付專項業務經費。

第二十條 市人事勞動和社會保障局對城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店的管理，按照《遷安市城鎮職工基本醫療保險管理暫行辦法》的規定執行。

第二十一條 《遷安市城鎮居民醫療保障試行辦法》（遷政〔2005〕6號文件同時廢止。

第二十二條 本辦法由市人事勞動和社會保障局負責解釋。

第二十三條 本辦法自2008年1月1日起施行。