第一篇：基本醫療保險的就醫管理

基本醫療保險的就醫管理

信息來源:更新時間:2007-10-231、參保人員有哪些個人就醫選擇權？

參保人員就醫選擇權主要有：一是職工根據就近就醫，方便管理的原則，可在當地的定點醫療機構自主選擇醫療機構；二是根據我市醫療保險和醫藥衛生體制改革要求，參保人員選擇自己滿意的醫生就診，選擇滿意的護士服務;三是在就醫時，可以在醫院門診藥房購藥，也可憑醫生開具的處方在定點零售藥店購藥。

實行基本醫療保險后，擴大了個人就醫的選擇權，打破了由單位確定一家合同醫院的限制，有利于使參保人員可以自主選擇服務質量好、收費水平低的醫療機構，真正享受方便實惠的醫療服務。

2、參保人員如何就醫看病和結算醫藥費？

參保人員患病，須持本人基本醫療保險證和“醫療保險卡”，到參保地社會保險機構確定的定點醫療機構中的任何一家就醫。急救病人可以就近到醫療機構進行搶救，急救轉住院治療的，須到社會保險機構辦理相應的手續。

門診就醫時，用個人帳戶資金（個人帳戶資金不夠支付時個人用現金）與醫療機構直接結算。參保人員就醫后，可以在就診的醫療機構取藥，也可憑診治醫生開具的處方在定點藥店購藥。

參保人員住院時，除按照住院個人應付的比例個人少量預交部分費用外（具體數額由就診醫院根據情況確定），醫療終結出院時，醫療費用屬于個人應負擔的，個人可以用個人帳戶的資金或現金與醫院結算；屬于社會統籌基金應支付的費用，由醫療機構與市、縣（區）醫療保險經辦機構結算。

按規定應當納入大額醫療互助資金解決的門診、急診和封頂線以上的大額醫療費用，先交所在單位匯總后，由單位到參保地的醫療保險經辦機構審核報銷。

3、外派工作的參保人員或異地安置的退休參保人員如何享受有關待遇？

參保人員外派工作或退休異地安置的，需辦理異地就醫手續。首先由參保人員填寫《安順市城鎮職工基本醫療保險異地就醫（住院）審批表》，選定本人異地就醫的醫療機構（選擇駐地的基本醫療保險定點醫療機構，如該地尚未實施基本醫療保險則應選擇該地鄉以上公立非營利性醫院），經參保單位簽署意見（證明該參保人員確需異地就醫），外派工作地或異地安置地的社會保險機構簽署意見（證明該參保人員所選擇的就醫醫療機構的屬性），然后將該表報參保地社會保險機構審批。

經批準異地就醫的參保人員，其個人帳戶資金，可按年發給，保障其看門診的醫療費。住院治療，則只能在所選定的醫療機構，發生的住院醫療費用由參保人員先行墊付，治療終結后，憑就診醫院開出的有效收據（發票）、所有費用清單（一日清）、用藥處方、大型（昂貴）診療單據（或復印件）、醫囑、出院小結到社會保險機構審核報銷。

4、參保人員外出在異地確需住院治療時，怎么辦？

參保人員外出，在外出地因病確需住院治療的，須選擇該地的基本醫療保險定點醫療機構，如該地尚未實施基本醫療保險應在該地鄉以上非營利性醫院住院。發生的醫療費用由參保人員或參保單位先行墊付，治療終結后，憑單位證明、就診醫院開出的有效收據（發票）、所有費用清單（一日清）、用藥處方、大型（昂貴）診療單據（或復印件）、醫囑、出院小結到社會保險機構審核報銷。

5、基本醫療保險參保人員有哪些權利和義務？

按照義務與權利對等的原則，保障參保人員應享受的醫療保險待遇。參保單位和人員應當按時足額繳納醫療保險費，自覺遵守基本醫療保險的有關規定，這是每個參保單位和參保人員應盡的義務。同時，凡是按時足額繳納醫療保險費的參保人員都有權利按規定享受醫療保險待遇。如發生有關醫療費用的問題時，有權進行咨詢和申訴。

6、什么是“社會保障卡”？它的主要功能是什么？

“社會保障卡”（以下簡稱“保障卡”）是政府為社會提供服務、為參保人員提供社會保障和社會服務的工具。保障卡是利用集成電路卡（即IC卡）技術實現信息收集、識別、共享和交換的一種工具，也是持卡人的個人信息與本市社會保險信息平臺的交互接口。利用IC卡這一現代支付工具取代傳統的現金支付,以現代技術取代傳統業務的手工管理,以實現信息系統一體化管理。

保障卡在城鎮職工基本醫療保險中是一個信息交換的工具，主要功能有記載持卡人的個人基本信息，包括個人帳戶信息、歷次門診、住院信息等多種信息。持卡人可到醫院看病，實時扣減個人帳戶金額，然后由醫院與社保經辦機構進行結算，持卡人不用再到醫保經辦機構報銷，方便了參保人員。

7、實行基本醫療保險后，離休干部、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人醫療待遇如何處理？

遵照國務院《決定》精神，實行基本醫療保險后，離休干部、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。

為進一步作好離休干部的醫藥費管理工作，充分體現黨和政府對他們的關心和照顧政策，我市遵照中央及省的有關文件精神，制定了相應的政策。按照“單位盡責，社會統籌，財

政支持，加強管理”的原則，建立和逐步完善離休干部醫藥費保障機制和財政支持機制，確保離休干部的醫藥費按規定實報實銷。

8、如何保障下崗職工的醫療待遇？

國家對下崗職工參加基本醫療保險給予了特殊的照顧政策，規定國有企業下崗職工單位繳費和個人繳費均由再就業服務中心按照當地上年度職工平均工資的60%為基數繳納，下崗職工與其他人員同樣建立個人帳戶，享受相同的基本醫療待遇。這些政策可以有效減輕下崗職工個人負擔，確保了下崗職工的基本醫療待遇。

9、對退休人員的醫療待遇有哪些特殊照顧措施？享受退休參保人員待遇有何規定？

按照國務院《決定》，本市的醫療保險有關政策提高了退休參保人員的醫療待遇。一是退休人員參加基本醫療保險個人不用繳費，二是退休人員個人帳戶劃入比例高于在職人員，三是退休人員住院，個人負擔比例比在職參保人員負擔比例降低3個百分點。

享受退休參保人員待遇的條件有：

一是退休人員所在單位必須參保，并按時足額繳納基本醫療保險費；

二是退休參保人員的繳費年限須男性滿25周年，女性滿20周年。《實施方案》實施以前參加工作的，經組織人事、勞動保障行政部門認定符合國家規定的連續工齡視同繳費年限，可與《實施方案》實施后的實際繳費年限合并計算。

10、怎樣建立和健全基本醫療保險基金管理和監督機制？

基本醫療保險基金是職工的“救命錢”，為保證其安全、合理、有效使用，必須建立健全基本醫療保險基金的管理和監督機制。為此，國家制定了一系列政策措施：一是將基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用；二是社會保險經辦機構的事業經費由財政預算解決，不得從基本醫療保險基金中提取；三是社會保險經辦機構要建立健全基金的預決算制度、財務會計制度和內部審計制度；四是勞動保障行政部門和財政部門要加強對基本醫療保險基金的監督管理，審計部門要定期對基本醫療保險基金的收支情況和社會保險經辦機構的管理情況進行審計；五是設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的社會保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。

11、當前醫藥衛生體制正在進行哪些改革？

當前全國在進行醫療保險制度改革的同時，也在進行著城鎮醫藥衛生體制改革。國務院為醫療保險制度改革和醫藥衛生體制改革確定了一個共同的總體目標，就是要用比較低廉的費用提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要。目前，我市在穩步推進醫療保險制度改革，加快推進醫療機構和藥品生產流通體制改革的步伐。衛生部門對醫療機構實行營利性和非營利性醫療機構分類管理，做好區域衛生

規劃，大力發展社區醫療服務機構，建立新的醫療機構運行機制，促進醫院之間、藥店與藥房之間、醫生之間的競爭，從制度上解決“以藥養醫”問題，降低成本，給患者提供及時、方便、放心、優質的醫療服務。藥品監督管理部門正在進一步加大藥品管理監督力度；物價部門在逐步建立科學的藥品價格管理機制，保證為患者提供安全有效、價格合理的藥品。

我市一些醫療機構為適應改革需要，率先垂范，有的開始進行藥品集中招標采購試點；有的為患者提供住院醫療費明細單；還有的允許患者自己選醫生、選藥品。這許多的改革辦法和措施, 標志著我市傳統的醫療服務模式中正在逐步引入市場競爭機制，表明了全市醫療機構和廣大醫務工作者積極投身改革，為患者提供費用低廉、方便優良的醫療服務的決心和信心，并開始得到社會各界的充分肯定和廣大群眾的普遍歡迎。

12、計算個人應負擔的醫療費用及國家公務員醫療補助金的實例

例、某退休參保人員，2002年2月在規定的二級定點醫院住院（本年度首次住院）20天，發生醫療費用9800元，其中：使用目錄外藥品費用280元，乙類目錄藥品費用200元，CT檢查費用600元，床位費200元;2002年5月該參保人在上次住院的醫院第二次住院15天，發生醫療費用7200元，其中：使用乙類目錄藥品費用800元，床位費150元。該參保人每次住院個人應負擔多少醫療費用？若該參保人為享受國家公務員醫療補助的對象, 在一個結算年度僅有此兩次住院，其個人負擔部分可獲國家公務員醫療補助否? 可獲多少補助？ 解：第一次住院

一、按規定須由個人自付的費用為 ：

使用目錄外藥品的費用280元

二、按規定應先由個人自付一定比例的費用為：

1）使用乙類目錄藥品的費用200×15%=30（元）

2）特殊檢查（CT）的費用600×15%=90（元）

3)按比例個人負擔的符合標準的床位費用200×10%=20（元）

三、按比例由個人負擔的費用為：

因為： 納入基本醫療保險統籌基金按比例支付的醫療費用為：

9800-280-30-90-20=9380（元）

所以：由個負擔的費用為：

1）第一次住院的起付線570元

2）起付線以上至5000元的部分（5000-570）×（16-3）%=575.9(元)

3)5000元至10000元的部分（9380-5000）×

（14-3）%=481.8(元)

則該參保人第一次住院個人應負擔的醫療費用為：

280+30+90+20+570+575.9+481.8= 2047.7(元)

其中：符合基本醫療保險支付范圍的個人負擔費用為：

30+90+20+570+575.9+481.8= 1767.7（元）

第二次住院

一、應先由個人自付一定比例的費用為：

1)使用乙類目錄藥品的費用800×15%=120（元）

2）按比例個人負擔的符合標準的床位費用150×10%=15(元)

二、按比例由個人負擔的費用為：

因為： 納入基本醫療保險統籌基金按比例支付的醫療費用為：

7200-120-15=7065（元）

此次住院費用與第一次住院費用累加為

9380+7065=16445（元）

所以：由個負擔的費用為：

1）第二次住院的起付線570元×50%=285（元）

2）5000元至10000元的部分(10000-9380)×（14-3）%=68.2（元）3）10000元至15000元部分（15000-10000）×（12-3）%=450（元）

4）15000元至封頂線的部分（16445-15000）×（10-3）%=101.15（元）則該參保人第二次住院個人應負擔的醫療費用為：

120+15+285+68.2+450+101.15=1039.35（元）

其中：符合基本醫療保險支付范圍的個人負擔費用為：

120+15+285+68.2+450+101.15=1039.35（元）

國家公務員醫療補助金

根據《安順市國家公務員醫療補助暫行辦法》的規定，我市享受國家公務員醫療補助的參保人員，在一個結算年度內，符合基本醫療保險支付范圍內的個人承擔的住院醫療費用超過1200元后即可獲得補助，該參保人的個人負擔部分已超過1200元，可獲得補助。其可獲補助的金額為：

〔（1767.7+1039.35）-1200〕×55%=883.88(元)

第二篇：基本醫療保險就醫管理制度

xx醫院醫療保險違規管理制度(草案)

為進一步加強我院基本醫療保險工作管理，杜絕騙取醫療保險基金，維護醫院正當利益，保障城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險參保人員的合法權益，規范醫療服務行為，根據《社會保險法》《xxx城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》、《xxx生育保險定點醫院服務協議》，制定本辦法。

基本原則：嚴格貫徹執行醫療保險法律、法規和協議內容，強化參保人員持卡就醫的責任意識，建立完善參保人員誠信記錄制度。

有關要求：各級醫務人員認真負責，認真核查醫保患者的社保卡或身份證，發現人證不符或是冒名頂替等行為的,應當及時報告醫保部門,并拒絕將發生的醫療費用納入醫保基金支付。

處理方式：發生以下行為的相關責任人和連帶責任人視情節輕重予以處理：

1、對違反規定的醫務人員，進行誡勉談話，2、全額退賠醫保報付資金，并扣除1-3個月績效工資，3、全院通報批評，并在科內做出書面深刻檢查。

一、門診管理

1.疾病診斷與所開具藥品不相符, “特、慢病”用藥超出限制范圍。

2.涂改偽造門診病歷，檢查項目及結果在門診病歷內無記錄或與記錄不相符。

二、住院管理

1.主管醫生及管床護士明知住院人員系冒名頂替的，對冒名頂替患者不制止不舉報，并為冒名者提供方便套取醫療保險基金。

2.未嚴格執行分級診療相關規定，隨意為患者辦理轉診轉院手續。

3.各級醫療保險經辦機構對我院發出的通報批評或指出存在的問題不積極自查找存在問題的根源，而是以種種理由不整改或整改效果不明顯。

4.相關醫務人員涂改形成的住院病歷資料并以本院名義為醫療經辦機構出具偽證的。

5.主管醫生利用工作之便為非參保患者搭車開藥，將搭車開藥的費用加入參保患者的住院醫療費用中或將基本醫療用藥串換成自費藥品。

6.主管醫生不按基本醫療住院用藥限量規定，為參保患者開具“人情方”“大處方”。

7.為參保人員辦理分解住院手續、掛床住院（入院指征不明確或住院期間進行體檢式檢查未進行實質性治療的）。

8.將下列不屬于醫保支付范圍的醫療費用納入基本醫療保險支付范圍。

①.應當從工傷保險基金中支付的； ②.應當由第三人負擔的； ③.應當由公共衛生負擔的； ④.打架斗毆、酗酒滋事、吸毒、違法犯罪、自殘或者自殺（精神病人除外）、交通事故、醫療事故等其他不予報銷的情形。

9.收費項目與病歷記錄不相符,各項檢查報告單缺失,檢查治療與病情不相符,高額醫用材料使用在病歷中無相關記錄（內置材料應粘貼標簽）

xxx人民醫院醫保處

2018年3月5日

第三篇：骨傷科門診部基本醫療保險門診就醫管理措施

****骨傷科門診部

基本醫療保險門診就醫管理措施

1、對前來就醫的患者，接診醫生要詢問是不是醫保病人，如果是醫保病人要核對病歷和就醫者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的病歷就醫。

2、門診醫師在接診醫保患者就診時，要按門診病歷書寫要求認真書寫醫保專用病歷。

3、嚴格執行首問、首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規范，做到字跡清晰，記錄準確完整，醫師簽字規范。

4、要主動向病人介紹醫保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用常用藥和甲類藥。

5、堅持使用醫保用藥和非醫保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規則用藥處方和不見病人就開處方等違規行為。

6、對門診持《慢病卡》的病人，嚴格按慢病的病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、慢病用藥范圍和用藥原則。

7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。

8、嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。

***骨傷科門診部 2012年01月04日

第四篇：西安市城鎮居民基本醫療保險就醫須知

西安市城鎮居民基本醫療保險就醫須知 2008年5月21日

為使廣大參保居民及時了解我市城鎮居民基本醫療保險政策，掌握看病就醫程序，根據《西安市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（市政發【2007】141號）、《西安市城鎮居民基本醫療保險就醫管理有關問題的通知》（市勞發【2007】215號）文件的規定，現將就醫和醫療費用報銷有關問題向廣大參保居民明確如下：

一、門診特殊病種

（一）門診特殊病種范圍

1、惡性腫瘤門診放、化療；

2、慢性腎功能衰竭尿毒癥期門診腎透析（血液透析、腹膜透析）；

3、器官移植術后服用抗排斥藥。

（二）就醫審批程序：

參保居民在門診治療上述特殊病種時，由西安市基本醫療保險定點醫療機構專科主治醫師開具《西安市城鎮居民基本醫療保險門診特殊病種審批單》，經科室主任簽字，定點醫療機構醫保辦蓋章同意后，報市醫療保險經辦機構審批。

審批時需攜帶以下資料：原始病歷復印件（包括，病案首頁、長期醫囑、臨時醫囑、出院小結）、診斷證明、相關檢查檢驗報告單（包括，血、尿常規、腎功能、電解質等）、環孢素血濃度（限器官移植術后服抗排斥藥）、病理檢查報告單（限惡性腫瘤門診化療）、《居民醫保證》、《西安市城鎮居民基本醫療保險門診特殊病種審批單》等。

（三）費用結算：

經市醫療保險經辦機構審批通過后，參保居民在西安市基本醫療保險定點醫療機構門診治療上述特殊病種時，符合規定的醫療費用個人負擔50%，統籌基金支付50%。個人負擔部分有個人與定點醫療機構直接結算；統籌基金支付部分由市醫療保險經辦機構與定點醫療機構按月結算。

二、門診慢性病

（一）門診慢性病范圍

1、冠狀動脈粥樣硬化心臟病（不含隱匿型）；

2、原發性高血壓病（限50周歲以上人群）；

3、糖尿病（限合并以下慢性并發癥者：微笑血管病變、糖尿病腦病、腎病、糖尿病

壞足及視網膜病變Ⅱ期以上的）。

（二）申報審批程序：

患有上述慢性病的參保居民有本人提出申請，并提供以下資料至所在社區勞動保

障工作站：住院病歷復印件、門診病歷原件、檢查檢驗報告單原件、CT報告單、冠狀動脈造影報告單、搶救病歷復印件、《居民醫保證》、身份證及復印件和本人近期2寸彩色照片一張。

社區勞動保障工作站醫保協管員統一填寫《城鎮居民基本醫療保險門診慢性病申

請鑒定表》，報區縣醫療保險經辦機構。報區縣醫療保險經辦機構根據門診慢性病審核鑒定標準，對上報的病例及相關資料進行審核，對參保居民病情符合門診慢性病標準的，統一填寫《城鎮居民基本醫療保險門診慢性病認定表》，報市醫療保險經辦機構復審。市醫療保險經辦機構根據復審結果，認定享受門診慢性病補助的參保居民名單并將人員名單逐級反饋給參保居民。

（三）費用結算：

認定為享受門診慢性病補助的參保居民，于每年6月底，將認定后享受待遇當就醫的門診處方、門診收費票據及化驗、檢查、治療費用票據等相關材料報送至所在社區勞動保障工作站，社區勞動保障工作站整理匯總后報區縣醫療保險經辦機構。區縣醫療保險經辦機構按《暫行辦法》第十八條第四款規定（一個內，在定點醫療機構發生的門診治療慢性病的醫療非累計超過350元的，超過部分由統籌基金按照50%的標準支付，統籌基金追高支付限額為2000元）對醫療費用進行審核，經市醫療保險機構復審確認后予以結算。區縣醫療保險經辦機構對慢性病補助費用予以支付。

三、住院就醫

（一）就醫醫院：

城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理，參保城鎮居民需要住院治療的，可就近選擇西安市基本醫療保險定點醫療機構就醫。

（二）就醫結算程序：

參保居民所患疾病經門診主任醫師診斷確實需要住院治療的，有患者本人或家屬持住院證、《居民醫保證》，先到定點醫療機構醫保辦進行審核登記辦理掛帳手續，再到住院處辦理住院手續加付押金（押金根據病情情況交付），開始住院治療，出院時（出院第一診斷符合病重目錄規定）由定點醫療機構進行結算，屬個人負擔部分，根據預交押金情況，多退少補；屬統籌基金支付部分，由定點醫療機構與市場醫療保險經辦機構按月結算。

（三）費用結算標準：

按照《暫行辦法》規定：參保居民在醫療機構發生的符合醫療保險結付規定的住院（含家庭病床）醫療費用，實行確定起付標準、超過起付標準以上部分按醫院級別按比例支付以及最高支付限額控制的辦法。

1、起付標準按照不同類別的定點醫療機構劃分為：社區衛生服務機構250元；一級醫院350元；二級醫院500元；三級醫院700元；

2、起付標準以上至最高支付限額以下的符合規定的住院醫療費用，在不同級別的定點醫療機構，城鎮非從業居民按照以下比例支付：社區衛生服務機構，統籌基金支付70%，個人承擔30%；一級醫院，統籌基金支付60%，個人承擔40%；二級醫院，統籌基金支付50%，個人承擔50%；三級醫院，統籌基金支付40%，個人承擔60%。少年兒童統籌基金支付比例按照城鎮非從業居民相應標準提高5%執行。

3、每日住院床位費最高報銷標準按照不同類別的定點醫療機構劃分：社區衛生服務機構8元；一級醫院10元；二級醫院12元；三級醫院20元。

4、醫療費用結算時，凡符合規定用藥范圍、診療項目范圍和服務設施范圍的醫療費用，直接納入報銷范圍，根據所住定點醫療機構級別，按相應統籌基金支付比例予以報銷（即乙類藥品、體內置放材料、人體器官組織移植、特檢特治等費用，不再按原規定先支付一定比例的費用再按定點醫療機構級別報銷的辦法執行）。

5、統籌基金累計最高支付額（住院和門診大病的總費用）：城鎮非從業居民

3.5萬元、少年兒童4萬元（參保城鎮居民連續繳費滿10年的，從下一最高支付限額可予以適當提高）；

6、住院費用結算規定

①住院治療疾病須符合《西安市城鎮居民基本醫療保險住院病種目錄》（少年兒童病種目錄另行規定），病種以出院第一診斷為準。參保居民患病種目錄以外疾病要求住院治療、在非定點醫療機構就醫和超過用藥范圍、服務設施范圍的醫療費用由個人負擔。

②住院預交押金由定點醫療機構根據參保居民病情和所發生的醫療費用確定，原

則上應為患者所發生的醫療費用需由個人承擔部分。

③患者選擇超基本醫療范圍標準的診療和服務項目時必須記載在《超基本醫療保險服務范圍醫患協議書》上，并由患者或家屬簽字。

四、轉診就醫

因病情需要在定點醫療機構之間轉診的參保居民，需持醫師根據病情開具的 《西安市城鎮居民基本醫療保險轉診轉院審批表》，并經定點醫療機構醫保辦審批蓋章，到市醫療保險經辦機構備案后，進行轉院治療。

五、零星醫療費用報銷

（一）范圍：①門診緊急搶救病種在非定點醫療機構就醫發生屬于統籌基金支付范圍的醫療費（指：凡昏迷、嚴重休克、大出血、中毒、嚴重脫水、高熱驚厥嚴重創傷所致嚴重呼吸困難、自發性或損傷性氣胸、血胸、喉梗塞及氣管支氣管梗塞、嚴重心律失常，各種原因造成內外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭等生命體征有重大改變者）；②因探親、休假等原因臨時赴外，在異地發生的急診住院治療發生屬于統籌基金支付范圍的醫療費；③參保居民長期在外地居住、學習、探親連續時間超過一年以上（不含各類性質出國出境人員）的，發生屬于統籌基金支付范圍的醫療費。

（二）醫療費用報銷程序：參保居民需攜帶門診緊急搶救病歷、診斷證明、費用明細清單、門診發票、住院病歷復印件（含病歷首頁、長期、臨時醫囑等）、住院費用明細單、就診醫院級別證明及住院票據等材料，報所在社區勞動保障工作站，社區勞動保障工作站整理匯總后于每月的第一周報區縣醫療保險經辦機構。區縣醫療保險經辦機構根據《暫行辦法》規定對醫療費用進行審核，并經市醫療保險經辦機構復審確認后予以結算，參保居民到區縣醫療經辦機構領取報銷的醫療費用。

第五篇：太原市關于城鎮居民基本醫療保險異地備案就醫管理

太原市關于城鎮居民基本醫療保險異地備案就醫管理有關問題的通知

各縣（市、區）城鎮醫療保險經辦機構，各城鎮居民醫療保險定點醫療機構，各參保居民：

根據太原市人力資源和社會保障局《關于調整城鎮基本醫療保險待遇標準有關問題的通知》（并人社發〔2011〕92號）文件精神，現將城鎮居民基本醫療保險異地備案就醫管理有關問題通知如下：

一、異地備案條件

參加太原市城鎮居民基本醫療保險連續繳費兩年以上，符合以下條件之一的，可申請辦理城鎮居民醫療保險山西省以外地區異地備案手續：

（一）在異地居住學習，且在異地學校上學三個月以上的我市城鎮戶籍未成年參保居民。

（二）在異地居住，且領取異地《居住證》（暫住證）六個月以上男年滿60周歲、女年滿55周歲的我市城鎮戶籍參保居民。

二、報送的資料

（一）《太原市城鎮居民基本醫療保險異地備案人員登記表》；

（二）身份證或《戶口薄》原件及復印件；

（三）異地就讀學校證明或異地《居住證》（暫住證）原件和復印件。

三、選擇異地就醫醫院

異地備案醫院，應在異地醫療保險定點醫院中選擇，在一級、二級、三級醫院中各選一所，共選三所：其中，三級醫院指三級甲等醫院，二級醫院指三級乙等醫院、二級甲等醫院，一級醫院指二級乙等以下等級醫院。

四、異地備案的變更、終止

（一）異地備案變更

異地備案已滿一年，可申請變更異地備案醫院，須重新填報《太原市城鎮居民基本醫療保險異地備案人員登記表》、退回原《太原市城鎮居民基本醫療保險異地備案人員登記表》。

（二）異地備案終止

1.異地備案已滿一年，可申請終止異地備案，提出申請并退回原《太原市城鎮居民基本醫療保險異地備案人員登記表》； 2.參保居民中斷繳費，異地備案自動終止； 3.參保居民變更首診醫院，異地備案自動終止。

五、異地備案手續辦理要求

每周二、三下午，首診醫院接收異地備案申請材料，縣（市、區）城鎮醫療保險經辦機構辦理審核手續，審核時限五個工作日。縣（市、區）城鎮醫療保險經辦機構負責信息錄入、資料保存和歸檔。

六、異地備案人員就醫報銷管理

（一）參保居民因備案的最高等級醫院醫療條件有限需轉診治療的，可由備案的最高等級醫院出具轉診證明，經選擇的首診醫院住所地縣（市、區）城鎮醫療保險經辦機構審核備案，否則發生的醫療費用不予支付。

（二）參保居民報銷異地醫療費用時須填寫《太原市城鎮居民基本醫療保險費用報銷申請單》、并攜帶身份證或《戶口薄》復印件、診療手冊復印件、出院證、診斷建議書、財稅部門統一監制的住院票據、住院費用匯總明細、住院病歷復印件，住院材料須蓋醫院公章。

（三）參保居民將報銷資料報送首診醫院，首診醫院進行費用審核、分類，市醫保中心居民科進行費用審批、登記，縣（市、區）城鎮醫療保險經辦機構進行費用錄入報銷、資料保存和歸檔。

（四）參保居民在備案醫院發生的住院醫療費用由患者全額墊付，出院后回首診醫院按太原市同等級醫院標準報銷；在異地發生的門診醫療費用不予報銷。

（五）參保居民發生符合規定的異地住院醫療費用，須在出院后三個月之內辦理報銷手續，過期不予受理。

（六）參保居民在備案醫院住院時如發生跨住院醫療費用，按入院時間所在管理。

（七）參保居民備案前發生的異地醫療費用不予報銷。

（八）參保居民的費用報銷，從首診醫院接收報銷資料到縣（市、區）城鎮醫療保險經辦機構審批報銷，審核時限三十個工作日。

七、其它

（一）城鎮居民異地備案手續，自審核同意次日起生效。

（二）已經異地備案參保居民，備案期間回太原市醫療機構產生的醫療費用不予報銷。

（三）變更、終止異地備案前，須將之前發生的異地住院治療費及時予以報銷。

（四）符合我市異地備案條件，在山西省境內（不含太原市）長期居住、學習的居民，可在當地醫保定點醫院住院治療，住院費用報銷執行上述異地備案人員就醫報銷管理辦法。當地醫療保險定點醫院無法醫治需轉外（北京、上海、天津）治療的，必須回太原市就診辦理轉外手續。

（五）大學生寒暑假不在校期間，在太原市以外地區住院治療的，執行《太原市勞動和社會保障局關于大學生參加城鎮居民基本醫療保險有關規定的通知》（并勞醫發〔2009〕117號）文件規定。

（六）本通知自二○一二年一月一日起執行。附: 1.《太原市城鎮居民基本醫療保險異地備案人員登記表》 2.《 太原市城鎮居民基本醫療保險費用報銷申請單》

二○一一年十二月三十日