第一篇：淮南市基本醫療保險大病、特殊疾病門診就醫購藥管理暫行辦法

關于貫徹《淮南市基本醫療保險大病、特殊疾病門診就醫購藥管理暫行辦法》的實施意見（試行）

為貫徹執行《淮南市基本醫療保險大病、特殊疾病門診就醫購藥管理暫行辦法》淮府（2001）14號（以下簡稱《暫行辦法》），現將患有大病、特殊疾病的參保職工門診就醫購藥和結算辦法，制定實施意見如下：

—、適用范圍和原則

（一）《實施意見》適用于已參加淮南市城鎮職工基本醫療保險，按時足額繳納醫療保險費并經本人申報，市醫療專家小組鑒定合格，由勞動保障行政部門發給《淮南市基本醫療保險大病、特病門診醫療證》（以下簡稱《門診醫療證》）的參保職工。

（二）大病、特殊疾病患者門診就醫實行“三定”原則，即定病種、定藥品、定醫院。定病種是指《暫行辦法》規定的十個病種；定藥品是指適用本病種在國家頒發的基本醫療保險藥品目錄內的藥品；定醫院是指一個病種只能選擇一所定點醫院門診，二個病種可以選擇一，所定點醫院也可以分病種各選一所定點醫院就診就醫購藥。“三定”一個參保年度內不得變更。

二、門診就醫購藥辦法

（三）各定點醫院應根據本院實際，本著簡化程序、方便就醫、提供優質服務、便于結算管理的原則，制定大病、特病患者就醫、購藥、登記、結算—套程序，并在顯著位置，設置導醫流程圖，認真做好醫保政策、管理辦法的宣傳解釋工作。

（四）參保職工在門診定點醫院就診時，須持本人《基本醫療保險證歷》（以下簡稱證歷）和《門診醫療》到醫保專用窗口掛號，領取專用復式處方和《大病、特病門診病歷》（以下簡稱門診病歷）方可就醫。

（五）醫生在接診時，應認真核實患者身份，嚴格執行大病、特病 “三定”規定，對符合本病種疾病的參保職工，其定點門診醫院方可開具與其病種相關的檢查、治療和用藥單據，否則應按自費處理。

（六）參保職工如持定點醫院外配處方到定點零售藥店購藥時，其外配處方須經醫院醫保辦加蓋“醫保專用章”方司購藥，否則費用自理。

（七）《門診醫療證》限參保職工本人使用，不得轉借他人或涂改，如發現違規行為，定點醫院應及時通知有關部門將證收回，停止其享受門診醫療待遇。如有遺失，應及時報告所在單位，由單位統一到市勞動保障行政部門辦理補領手續。

三、醫務審核

（八）大病特病的醫務審核，以國家制定的《三個目錄》及《暫行辦法》相關規定為依據，嚴格執行“定病種、定藥品、定醫院”規定，認真復核，對違反醫療保險政策規定的醫療費用，統籌基金不予支付。

（九）每月初第一周內，定點醫院應將相關結算材料報送醫保中心審核。結算材料應包括以下內容：

淮南市基本醫療保險專用收據、專用處方、費用結算單、費用清單、特檢特治申請單、費用匯總表、費用情況登記表。

以上大病、特病就醫資料都需加蓋大病、特病專用章，數據須另行匯總制表。

（十）《門診病歷》上必須有詳實、規范的病史記錄；《證歷》上必須如實記錄每次發生的符合醫保規定的費用。

（十一）醫院提供的費用明細清單、藥品處方等單據，各項收費項目要有明細記錄，且有患者或家屬簽字認可。

（十二）醫院的診療行為應根據患者病情，遵循“合理檢查、合理用藥”原則，不得濫檢查、濫用藥，嚴格控制用藥劑量。

（十三）醫保中心在審核中如發現問題，及時通知醫院，醫院醫保辦應在兩個工作日內（節假日順延）與醫保中心醫務科聯

四、統籌基金支付范圍、標準及結算辦法

（十四）大病、特殊疾病患者門診就醫購藥費用納入統籌基金支付醫療費用的范圍必須是符合基本醫療保險《三個目錄》管理規定的用藥、診療和服務設施標準及相關規定，超過規定范圍的費用統籌基金不予支付。

（十五）—個參保年度內，單病種門診就醫購藥發生的費用，設定單病種最高限額，超過限額的費用由參保職工個人自付

1、冠心病（有心肌梗塞史），年度本病種最高支付限額標準為：3000元（含自付比例，不含個人起付標準：下同）

2、高血壓病Ⅲ期3000元

3、糖尿病3000元

4、精神疾病恢復期<有過住院史）1500元

5、系統性紅斑狼瘡3500元

6、帕金森氏綜合癥2500元

7、再生障礙性貧血4000元

8、惡性腫瘤放、化療；慢性腎功能不全；器官移植的抗排異三個病種

上述單病種按基本醫療保險住院醫療費統籌基金最高支付限額標準執行。2001年大病、特病患者門診醫療費用按《暫行辦法》規定，從3月份實施，個人起付標準和單病種最高限額按7個月標準計算。

（十六）患大病、特病的參保職工發生的門診醫療費用，先由個人墊付。2001年度內累計超過個人起付標準后，再按最高限額內實際發生的醫療費用的80％部分由統籌基金支付，20%部分個人自付。結算時，個人自付部分的費用（含個人自費部分）由定點醫院收取，屬于統籌基金支付的由定點醫院與醫保中心結算后退還給個人。

（十七）享受門診待遇的參保職工在同一參保年度內發生的門診醫療費用，可累加計算，按規定結算。

（十八）大病、特病門診醫療費用原則上一個月結算一次。

1、在一個月內，大病、特病門診醫療費用達到3000元以上（含3000元）即可以結算。3000元以內需累計到3000元以上再由其定點醫院結帳報送。

2、單病種限額不到3000元的，門診醫療費用達到該病種最高限額后，也予以結算。

3、一個人申報兩種大特病待遇并獲批準的，其起付標準和單病種最高限額分別計算。

4、一個參保年度終結了后，不論是否達到最高限額，都應該及時結帳。

（十九）享受門診醫療待遇的參保職工在大病、特病門診治療期間，因病情況惡化需住院治療的，其住院費用按基本醫療保險住院規定執行。參保年度內門診及住院費用合并計算，超過統籌基金最高支付限額的醫療費用，享受大額醫療保險。

五、檔案管理

（二十）定點醫院必須建：立大病、特病檔案管理制度，要逐人建檔，專項管理，妥善保管各種相關資料，不得遺失，否則責任由醫院承擔。

（二十一）定點醫院應主動配合醫保中心做好大病、特病檔案抽查、復核等工作。

六、其它

（二十二）本實施意見有關政策規定在一個參保年度結束后，根據實際情況可予以調整。

淮南市醫改辦

第二篇：基本醫療保險門診特殊疾病申請及報銷

適用范圍：已經參加我區城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險的，且患有以下18種疾病的人員都可以申請，基本醫療保險門診特殊疾病申請及報銷。病種范圍：惡性腫瘤；慢性腎功能不全；腎病綜合征；器官移植術后的抗排斥治療；慢性白血病；再生障礙性貧血；骨髓增生異常綜合征及骨髓增生性疾病；系統性紅斑狼瘡；慢性活動性肝炎、肝硬化；類風濕關節炎；甲狀腺功能亢進或低下；糖尿病；高血壓；心臟病（風心病、高心病、冠心病、肺心病）；肺結核；帕金森氏癥；腦血管意外后遺癥；精神類疾病。

辦理時間：周一至周五上午8點30—12點，下午2點—6點

辦理窗口：醫保局基本醫療保險科門診特殊疾病審批窗口

辦結時限：申請手續完備當日辦結審批，醫療費用報銷15個工作日

申請程序：定點醫院門診辦公室領取《門診特殊疾病審核表》→醫生填寫治療方案→該院門診辦公室審核簽署意見并加蓋門診專用章→醫保局基本醫療保險科門診特殊疾病審批窗口審批

報銷程序：病人自行墊付治療→審批治療周期結束后攜資料到醫保局基本醫療保險科門診特殊疾病審批窗口報銷費用（3個月以內）→根據病情需要再次申請

報銷辦法：

1、區醫保局每次報銷金額=（每3個月門診費用總額―自費―部分自付的費用―該院起付線）×。

2、統籌基金起付標準按醫院不同等級劃分，（一級醫院）360.00元、（二級醫院）580.00元、（三級醫院）970.00元。在二、三級醫院一個自然內多次結算門診特殊疾病的醫療費，統籌基金起付標準逐次降低100.00元、最低降至360.00元。

3、門診特殊疾病醫療費與住院醫療費累計全年最高支付限額為上一年本市職工平均工資的4倍，工作報告《基本醫療保險門診特殊疾病申請及報銷》。

政策簡介：起付線、封頂線、報銷比例、自付費用、最高支付限額、待遇支付期等規定同住院醫療保險待遇。

注意事項：

1、統籌基金支付時間從醫保局審批之日起計算。

2、病人在住院期間不能辦理和享受門診特殊疾病，出院之后如需辦理審批，請將住院醫療費用統籌支付結算表（復印件）一并交回。

3、醫保局就報銷時間、范圍、方式簽署審核意見，未經審批一律不予報銷。

4、門診特殊疾病醫療費自審批之日起3個月結算一次，若需要繼續治療需重新辦理申報和審批手續。結算手續應在審批期滿之后3個月內辦理，逾期不予受理。

5、申請門診特殊疾病的精神病患者，符合精神疾病分類（CCMD-3）0-3類的，每6個月審批、結算一次，若需繼續治療的，重新辦理申報和審批手續，結算時不支付起付標準。

6、門診特殊疾病須使用統一印制的門診特殊疾病《專用病歷和處方》（由醫院提供），每張處方用量最長不得超過15天。病員可持定點醫院開具并由醫院醫保部門加蓋公章的處方到定點零售藥店購藥，結算處方外配的藥品費用時，應提供定點零售藥店的零售發票，并注明所購藥品的詳細名稱和規格，超時超量用藥或與病情不相符合以及未按規定辦理產生的藥品費用，統籌基金不予支付。

7、對病情較穩定的患者，可以6個月辦一次審批，但結算時間仍為3個月報銷一次。

8、門診特殊疾病如在審批期內確需更換治療和用藥方案，需辦理由相應科室主管醫師填寫的《特殊疾病治療和用藥方案更改申請表》，并由科主任同意后加蓋醫院公章。然后由醫保局審核并確定更改有效時間。

所需材料：

1、初次審批需要提交：

（1）初次申報門診特殊疾病的病人須出示在6個月內三甲醫院或專科醫院（限本專科疾病）的檢查報告和疾病診斷證明；

（2）中斷治療6個月以上如需繼續治療，須由其特殊疾病定點醫院提供相關疾病診斷證明材料和檢查報告。

2、結算醫療費用時提交：

經醫保局簽章的門診特殊疾病審批表、財政部門制作或監制的醫療服務收費專用票據、特殊門診專用病歷處方、檢查報告，藥品和治療項目清單、社保卡、身份證等資料。

法律依據：成都市勞動和社會保障局關于印發《成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》的通知（成勞社辦

第三篇：居民基本醫療保險門診特殊疾病宣傳欄

居民基本醫療保險門診特殊疾病宣傳欄

第一章 門診特殊疾病范圍

第一條

下列疾病納入門診特殊疾病管理：

（一）第一類（18種）。

系統性硬化病（硬皮病）、風濕性心臟病、原發性高血壓（伴有靶器官損害和臨床相關病變）、糖尿病（伴有并發癥）、腦血管意外后遺癥、癲癇、肺結核病、類風濕關節炎、重性精神疾病（精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執型精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯）、帕金森綜合癥、肝豆狀核變性、重癥肌無力、冠心病（冠狀動脈狹窄）、慢性腎功能衰竭（非透析期）、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、甲狀腺功能亢進或減退、銀屑病。

（二）第二類（15種）。

惡性腫瘤（原位癌除外）、肝硬化（失代償期）、強直性脊柱炎、再生障礙性貧血、克羅恩病、多發性肌炎和皮肌炎、成人先心病（限肺動脈高壓）、慢性骨髓炎、肌僵直萎縮癥、冠心病（安裝支架后）、肌萎縮性側索硬化癥、川崎病、尼曼匹克病、矽肺（非工傷）、艾滋病機會性感染。

第二章 認定管理

第二條

參保居民同一疾病每年可申請居民門診特殊疾病資格認定1次。每年1月1日至12月31日均為居民門診特殊疾病資格認定申請時間。申請時提供的資料：

（一）近一年內二級甲等及以上醫療機構出具的疾病診斷證明書（加蓋公章），與申報病種相應的檢查報告；

（二）《宜賓市居民基本醫療保險門診特殊疾病認定申請表》（見附件1）；

（三）本人身份證或社保卡復印件；無身份證、社保卡居民應提供參保繳費憑證和社區（村委會）出具的證明；

（四）選擇符合規定的三所門診特殊疾病治療醫院名稱。

第三條 我市二級甲等及以上定點醫療機構負責居民門診特殊疾病資格認定工作。

申請人向參保地二級甲等醫療機構申請門診特殊疾病資格認定；

參保地二級甲等醫療機構無相應科室或技術的，由宜賓市第一、第二人民醫院認定；

宜賓市第一、第二人民醫院無相應科室或技術的，申請人憑市外三級醫療機構就診相關資料，由參保地縣（區）醫保局組織認定；

申請人可直接向宜賓市第四人民醫院申請重性精神疾病門診特殊疾病資格認定。

第四條

醫療機構應制定居民門診特殊疾病認定流程，依據《宜賓市居民門診特殊疾病準入標準》（見附件2）要求進行認定，在收到認定資料后十個工作日內作出最終認定，符合條件的打印《宜賓市居民基本醫療保險門診特殊疾病資

格確認表》，由參保居民、醫院、參保地縣（區）醫保局各存一份。

對符合門診特殊疾病認定條件的，從認定的次月起，按月計算資格認定后產生的門診特殊疾病醫療費用，門診特殊疾病享受期限（見附件3）。

第五條

市域內跨縣（區）醫保關系轉移，其門診特殊疾病認定資格可以隨同轉移；市域內跨險種轉移接續，其門診特殊疾病認定需重新辦理，通過重新認定的，按認定后的待遇執行。

第六條

參保居民申請認定的門診特殊疾病病種不超過5種，報銷限額為居民門診特殊疾病中待遇最高的一個病種限額，不能累加報銷限額。

第三章 門診特殊疾病治療待遇

第七條

參保居民在一個自然發生的門診特殊疾病醫療費用報銷限額標準如下：

第一類門診特殊疾病產生的符合報銷范圍的費用按70%報銷，每年限額報銷1000元；

第二類門診特殊疾病產生的符合報銷范圍的費用按70%報銷，每年限額報銷3000元。

新申報者資格認定后產生的門診特殊疾病費用，最高報銷限額不超過當年剩余月份費用總和。

第八條

參保居民認定門診特殊疾病資格后，在有效享

受期內，超過6個月未進行門診特殊疾病治療或出現中斷用藥達到6個月的，停止享受門診特殊疾病待遇。需重新申請門診特殊疾病資格的，從認定的次月起享受門診特殊疾病待遇。

第九條

一個自然內，門診特殊疾病醫療報銷費用與支付的居民基本醫療保險其他醫療報銷費用合并計算，合并后的支付總額不超過本最高支付限額。

門診特殊疾病限額費用每個自然結束時清零，不得結轉使用。

第十條

參保居民有下列情形之一，不予報銷門診特殊疾病醫療費用：

（一）未通過申報認定的病種產生的門診醫療費用；

（二）未在所選定的醫療機構產生的門診醫療費用；

（三）未在認定病種報銷目錄范圍內的費用；

（四）其他違反基本醫療保險政策和本辦法規定的門診醫療費用。

第十一條

下列情形不享受門診特殊疾病待遇：

（一）未連續參保繳費的；

（二）醫保關系轉出市外的；

（三）死亡的。

第五章 費用結算

第十二條

參保居民在定點醫療機構發生的符合門診

特殊疾病報銷的醫療費用，屬于參保居民個人負擔的部分，由參保居民與定點醫療機構結算；符合基本醫療保險統籌基金支付的部分，由定點醫療機構與各縣（區）醫保局結算。

第十三條

定點醫療機構與市、縣（區）醫保局按月結算門診特殊疾病醫療費用，并提供門診特殊疾病匯總表（機打）和票據。

第十四條

參保居民報銷市外三級醫療機構產生的符合門診特殊疾病報銷范圍的費用，需提供以下資料：

（一）財政、稅務部門制作或監制的門診收費專用票據原件（提供的發票日期需在該的特殊病待遇期內）。

（二）醫生簽名的檢查報告、藥品處方或清單；

（三）患者本人身份證或第二代社會保障卡復印件；

（四）患者本人的銀行儲蓄賬號。

（五）門診特殊疾病資格認定表或轉診證明。

第六章 就醫管理

第十五條

參保居民享受門診特殊疾病待遇，實行定醫療機構、定報銷范圍管理。

參保居民可根據本人實際情況，選擇我市三所以內一級及以上定點（含未定級鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）醫療機構進行門診特殊疾病治療。其中，選擇的市外定點醫療機構等級需三級以上。

門診特殊疾病費用支付范圍執行《四川省基本醫療保

險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《四川省基本醫療保險診療項目目錄》的規定，并符合《宜賓市居民基本醫療保險門診特殊疾病醫療費用報銷范圍》（見附件4）規定。

第十六條 通過門診特殊疾病資格認定的參保居民，在已選定定點醫療機構持社保卡或身份證就醫和報銷。

無《社會保障卡》、《身份證》、《戶口簿》的參保居民，憑參保繳費憑證、參保地村委會（社區）證明以及參保編碼就醫和報銷。

第十七條

定點醫療機構應當根據參保居民病情需要，優先選用《宜賓市居民基本醫療保險門診特殊疾病醫療費用報銷范圍》內的治療藥品、檢查項目。

第十八條

定點醫療機構應按照規定程序收治參保居民，核對有關證件，杜絕冒名頂替現象發生，并依據參保居民認定的門診特殊疾病病種，合理制定符合病情的治療方案并嚴格把關，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，合理收費。

第四篇：骨傷科門診部基本醫療保險門診就醫管理措施

****骨傷科門診部

基本醫療保險門診就醫管理措施

1、對前來就醫的患者，接診醫生要詢問是不是醫保病人，如果是醫保病人要核對病歷和就醫者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的病歷就醫。

2、門診醫師在接診醫保患者就診時，要按門診病歷書寫要求認真書寫醫保專用病歷。

3、嚴格執行首問、首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規范，做到字跡清晰，記錄準確完整，醫師簽字規范。

4、要主動向病人介紹醫保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用常用藥和甲類藥。

5、堅持使用醫保用藥和非醫保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規則用藥處方和不見病人就開處方等違規行為。

6、對門診持《慢病卡》的病人，嚴格按慢病的病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、慢病用藥范圍和用藥原則。

7、嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。

8、嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。

***骨傷科門診部 2012年01月04日

第五篇：河北省省直職工醫療保險門診慢性病、特殊疾病醫療管理暫行辦法

河北省省直職工醫療保險門診慢性病、特殊疾病醫療管理暫行辦法

第一條 為保障參保人員基本醫療，規范省本級基本醫療保險門診慢性病、特殊疾病管理，根據《河北省省直城鎮職工基本醫療保險實施細則》、《河北省省直國家公務員醫療補助暫行辦法》、《河北省省直職工補充醫療保險暫行辦法》（冀政辦〔2001〕2號）有關規定，制定本管理辦法。

第二條 本辦法所指的門診慢性病是指病程長，病情遷延不愈，經醫療專家評審，省醫保中心核準，需長期門診口服藥物治療的一些慢性疾病。特殊疾病是指規定的幾種重大疾病需要門診治療，按住院統籌基金支付，經醫療專家認定，省醫保中心核準的疾病。

第三條 門診慢性病、特殊疾病的參保人員，依據其參加的險種和所患的疾病，分別享受相應的醫保政策待遇。

1、所有參保人員，患有血友病、惡性腫瘤放化療的、慢性腎功能不全透析治療、器官移植術后抗排異治療的，按病種享受相應的門診特殊疾病政策待遇（以下簡稱三類特殊疾病）。

2、參加省直企業補充保險并繳納4%保險費的參保人員，患有以下九種疾病的，按病種享受相應的門診9類（種）病政策待遇（以下簡稱9類（種）慢性病）。

9類（種）慢性病是指:惡性腫瘤疾病放化療、尿毒癥透析、符合醫療保險有關政策的器官移植后使用抗排斥免疫調節劑、腦血管病后遺癥神經功能缺損、心肌梗塞、慢性中、重度癥病毒性肝炎、慢性肺源性心臟病、高血壓Ⅲ級高危及高危以上、活動性結核病。

3、參加省直公務員醫療補助并繳納補助保險費的參保人員和參加省直企業補充醫療保險并繳納10%保險費的參保人員，患有以下幾種疾病的，按病種享受相應的門診慢性病政策待遇（以下簡稱37種慢性病）。

37種慢性病是指：惡性腫瘤、阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、支氣管哮喘、慢性心功能衰竭、慢性房顫、高血壓病、冠心病、心肌病（原發性）、消化性潰瘍、慢性肝炎、肝硬化、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭、再生障礙性貧血、白細胞減少癥、骨髓增生異常綜合征、血小板減少性紫癜、甲亢性心臟病、甲狀腺功能減退癥、皮質醇增多癥、原發性醛固酮增多癥、原發性慢性腎上腺皮質功能減退癥、糖尿病、系統性紅斑狼瘡、系統性硬皮病、類風濕性關節炎（嚴重）、腦血管病、多發性硬化、震顫麻痹、運動神經元病、重癥肌無力、精神分裂癥、結核、股骨頭壞死、慢性骨髓炎、血友病。

第四條 門診慢性病、特殊疾病的申報與認定

（一）三類特殊疾病的申報與認定，每月組織一次，按照以下程序辦理：

1、初診：患有三類特殊疾病參保人員，攜帶《省直三類特殊疾病人員門診就醫申報認定表》、原發病歷資料、近期病史資料、相關檢查報告等到本人所選定的慢性病門診定點醫療機構，由相關專業副主任及以上醫師初診，并填寫申報表。

2、申報：申報時間為每年1月—11月的16日—18日、12月的1—5日（如遇公休日、節假日不順延）參保單位將申報資料按病種分類裝袋，統一報送省醫保中心。

3、評審：由省醫保中心組織相關專家進行評審認定，次月1—5日出具鑒定結果，同時退還資料。(特殊情況需組織專家組研究認定的，認定時間延續）。

（二）37種和9類（種）慢性病的申報與認定，每年組織兩次，按照以下程序辦理：

1、報名：上半年于3月16—20日，下半年于8月16—20日，由參保單位統一將本單位慢性病人員花名冊一式兩份報送省醫保中心，同時領取慢性病體檢安排通知單（如遇公休日、節假日順延）。

慢性病體檢：上半年于3月26日—30日，下半年于9月27日—30日，報名單位必須到指定的醫療機構依據所報慢性病規定的檢查項目進行體檢，體檢時各單位必須指派專人組織帶隊，慢性病體檢人員要攜帶本人醫保證件。異地人員及因病住院未能參加體檢者，參保單位應在報送材料時出具相關證明材料，報省醫保中心審查核實。

3、初診：患有37種和9類（種）慢性病參保人員，攜帶《享受省直9類（種）疾病待遇申請表》、《享受省直37種慢性病待遇申請表》；省醫保中心指定的醫療體檢機構出具的體檢報告（限本次）及相關病史資料到省醫保中心指定的定點醫療機構的指定醫師初診，并填寫申報表。

4、申報：上半年于4月16日—20日，下半年于8月16日—20日，參保單位將申報資料按病種分類裝袋，由單位人事部門初審蓋章后，按規定時間統一報送省醫保中心。

5、評審：省醫保中心組織相關臨床醫學專家進行評審認定。

6、檢查費用：申請享受37種慢性病、9類（種）慢性病政策人員，申報前的疾病檢查費用由個人現金墊付，被確定為享受慢性病政策資格后，按慢性病規定報銷；未被確定為慢性病的，其相關檢查費用自行負擔。

第五條 門診慢性病、特殊疾病人員申報認定須提供的資料：

1、三類病人員提供《省直三類人員門診就醫申報認定表》（參保單位人事部門蓋章）； 2、37種和9類（種）慢性病提供《享受省直9類（種）疾病待遇申請表》、《享受省直37種慢性病待遇申請表》；省醫保中心指定的醫療體檢機構出具的體檢報告（限本次）；

3、原發病史資料；

4、近期病史資料（病歷本、相關檢查、化驗、超聲檢查報告單，心電圖、MRI片、X光片、CT片等）；

5、其他有關資料。

第六條 具備慢性病、特殊疾病初診資格的定點醫療機構為：河北省人民醫院、河北醫科大學第二醫院、河北醫科大學第三醫院、河北醫科大學第四醫院；活動性肺結核病由河北省胸科醫院核準；精神分裂癥由河北醫科大學第一醫院核準。

第七條 定點醫療機構須安排副主任及以上醫師承擔初診任務，初診醫師須認真核實患者的檢查報告等相關資料，經初步診斷，填寫《享受省直37種慢性病待遇申請表》《享受省直9類（種）慢性病待遇申請表》、《省直三類人員門診就醫申報認定表》中相關內容，所在醫療機構醫保辦審核蓋章。

第八條 門診慢性病、特殊疾病人員定點醫療機構的選擇。

三類病人員須在省醫保中心指定的慢性病定點醫療機構中選定一所做為本人的門診定點；37種和9類（種）慢性病門診就醫、購藥，可在省醫保中心指定的慢性病定點醫療機構中選定兩所做為個人門診定點。

在定點門診之外醫療機構及藥店發生的門診醫療費用（除急診搶救情況外）不予報銷。

第九條 接診醫師要在“門診病歷”中詳細記錄患者的病情及診療經過，包括時間、醫院、科別、病人病史、體征、檢查、診斷、治療、用藥、醫師簽名等情況，診斷和治療相吻合，處方給藥和病歷記載相一致。

第十條 門診慢性病、特殊疾病人員用藥必須與所持相應證件病種相符，每次購藥不得超過15日用量，中草藥不超過7日劑量，特殊情況需報省醫保中心審批；單病種常規用藥門診處方不得超過3種，超4種及其以上者，其發生的藥品費用不予支付。

第十一條 三類特殊病人員門診治療及待遇支付。

（一）三類特殊疾病門診治療是指惡性腫瘤放化療及同期檢查、腎功能不全透析治療只限門診透析治療和透析時用藥、器官移植術后抗排異限抗排異用藥及相關檢查化驗。

（二）三類特殊疾病人員門診治療，須到本人選擇的定點醫療機構門診治療（一種病限定一所），發生的門診醫療費全額現金結算（本地須劃卡票據），由單位統一到省醫保中心審核報銷。

（三）內第一次報銷，以本人門診治療定點醫療機構級別計算起付標準，以后不再支付起付標準，但費用累計納入本人醫療保險統籌基金支付額度，超過部分統籌基金不再支付。

第十二條 37種、9類（種）慢性病人員門診就醫。

37種、9類（種）慢性病人員，個人帳戶用完后，僅限個人兩所門診定點醫療機構就醫，才能享受醫保待遇。在門診定點醫療機構就醫發生的醫療費用，使用IC卡直接結算，個人負擔部分現金結算，統籌基金支付部分由定點醫療機構

第十三條 37種慢性病人員門診醫療費用的待遇支付。

37種慢性病人員發生的門診醫療費用，屬于在職人員的，其個人帳戶用完后，超過起付標準（400元）的部分，按個人負擔10%、醫療補助統籌基金負擔90%的比例審核支付；屬于退休人員的，其個人帳戶用完后，超過起付標準（200元）的部分，按個人負擔7%、醫療補助統籌基金負擔93%的比例審核支付。

（一）門診發生的醫療費用，以IC卡上的記錄為準。門診發生的醫療費用，以IC卡上的記錄為準，診療用藥與本人證件記載的病種不相符部分，不予記賬支付，發生的現金醫療費用不予報銷。

（二）在職常駐外地和異地安置退休的門診特殊疾病人員，門診費用累計超過個人帳戶金額與相應的起付標準之和部分，方可按比例審核支付與病種相符部分的醫療費用。

（三）37種慢性病門診費用，按病種實施限額管理(詳見附件一)。

第十四條 9類（種）慢性病人員門診醫療費用的待遇支付。

9類（種）慢性病人員發生的門診醫療費用，個人帳戶用完后，超過起付標準（500元）部分，按比例由醫療保險統籌基金支付，500元以上至10000元的，補充醫療保險統籌基金負擔50%；10000元以上至封頂線，補充醫療保險統籌基金負擔60%。

（一）門診發生的醫療費用，以IC卡上的記錄為準，診療用藥與本人證件記載的病種不相符部分，不予記賬支付，發生的現金醫療費用不予報銷。

（二）在職常駐外地和異地安置的人員，門診費用累計超過個人帳戶金額與起付標準（500元）之和后，方可按比例審核支付與病種相符部分的醫療費用。

（三）9類（種）慢性病門診費用，按病種實施限額管理(詳見附件二)。

第十五條 37慢性病、9類（種）慢性病復查

對享受門診慢性病待遇人員，每兩年開展一次門診慢性病相關適應癥項目復查，復查合格的復查費用按慢性病規定報銷；復查不合格復查費用自行負擔。

第十六條 門診慢性病、特殊疾病人員報銷醫療費用，須提供相應的慢性病及特殊疾病證、定點醫療機構票據原件、費用明細、病歷、處方、相關檢查報告等資料。

第十七條 門診慢性病、特殊疾病人員，從認定發證之日起享受門診特殊疾病人員政策待遇，按有關規定審核報銷醫療費用，之前發生的門診醫療費用不予報銷。

第十八條 建立慢性病就醫購藥預警管理制度，強化網絡監督，對超預警線人員診療及用藥情況進行重點檢查。凡違反醫保規定超劑量、超標準、超范圍就醫購藥發生的費用一律不予支付。

第十九條 享受慢性病政策人員和三類病人員就醫時，必須卡、證一致，限本人使用，所持慢性病證不得轉借他人，要嚴格按照醫療保險有關政策就醫購藥。如有違反，一經查實，通報單位對本人進行批評教育，省醫保中心收回慢性病證，并追回全部基金支出，本人一年內不得享受慢性病待遇。對情節嚴重，構成犯罪的，要依法追究法律責任。

第二十條 承擔省直慢性病人就醫購藥的定點醫療機構要嚴格執行國家、省直有關醫療保險政策，并接受省醫保中心的監督檢查，對發現有違規、弄虛作假造成基金損失的，要追回損失，年終考核扣減保證金，情節嚴重的取消其定點醫療資格。承擔三類病門診治療的定點醫療機構，要對此類門診治療人員建立專門的門診病歷，要專病專用。并與其他普通病就醫區分開使用，要建立省直醫保三類疾病專門就醫檔案，對其病情進展和治療情況進行登記留存，三類病癥門診治療情況納入定點醫療機構住院考核管理，采取同等級別醫療機構次均費用均值考核，超出均值部分在保證金中扣除。

對定點醫療機構醫師建立醫保處方權準入制度，監督檢查中發現的違規處方，要追究當事醫師的責任。首次發生的進行批評教育，屢次不改的停止其醫保處方權、醫療服務權，對情節嚴重、影響惡劣構成犯罪的，移交司法部門依法追究其法律責任。

第二十一條 本暫行辦法由省醫保中心負責解釋。