第一篇：重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊疾病管理暫行辦法

重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊疾病管理暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為加強城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊疾病管理，保障參保居民特殊疾病就醫(yī)的基本需求，根據(jù)《重慶市人民政府辦公廳關于印發(fā)重慶市職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法和重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法的通知》（渝辦發(fā)〔2011〕293號），制定本辦法。

第二條 凡參加我市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的居民（以下簡稱參保居民），所患疾病在本辦法規(guī)定的特殊疾病病種范圍內，需要長期門診治療的，均可申報辦理特殊疾病病種，享受規(guī)定的特殊疾病待遇。

第三條 納入我市特殊疾病管理的病種包括：

（一）重大疾病：

1.血友病；

2.再生障礙性貧血；

3.惡性腫瘤的放療（化）療和晚期的鎮(zhèn)痛治療；

4.腎功能衰竭的門診透析治療；

5.腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術后的抗排異治療；

6.嚴重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）；

7.艾滋病機會性感染；

8.唇腭裂；

9.兒童先天性心臟病；

10.兒童白血病。

（二）慢性病：

1.高血壓病（１級高血壓中高危和很高危、２級高血壓、３級高血壓）；

2.糖尿病１型、２型；

3.冠心病；

4.精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙；

5.肝硬化（失代償期）；

6.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

7.腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血后遺癥）；

8.結核病；

9.風濕性心瓣膜病；

10.類風濕性關節(jié)炎；

11.慢性肺源性心臟病；

12.慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫；

13.甲亢。

對各區(qū)縣在參加市級統(tǒng)籌前，已辦理完特殊疾病資格認可手續(xù)，但不屬于以上特殊病種的人員，按照鎖人頭、鎖病種、鎖標準的原則，繼續(xù)執(zhí)行原特殊疾病待遇。

第四條 參保居民申請辦理上述特殊疾病必須符合《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊疾病診斷準入標準》（附件1）。

第五條 參保居民申請?zhí)厥饧膊浿付ǖ尼t(yī)療機構診斷（以下稱診斷醫(yī)療機構）。診斷醫(yī)療機構由區(qū)縣人力社保行政部門征求同級衛(wèi)生行政部門意見后，在二級及以上資格的醫(yī)療保險定點機構中確定，并由醫(yī)療保險經辦機構與其簽訂協(xié)議進行管理。區(qū)縣醫(yī)療保險經辦機構和診斷醫(yī)療機構分別報市人力社保部門和當?shù)匦l(wèi)生行政部門備案。

《重慶市醫(yī)療保險特殊疾病診斷服務協(xié)議》由重慶市社會保險局制定。

第二章 資格申報

第六條 參保居民辦理特殊疾病應向區(qū)縣醫(yī)療保險經辦機構或其指定的機構（以下簡稱受理機構）申報并提供以下資料：

（一）《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊疾病申請表》；

（二）本人的居民身份證原件、復印件或社會保障卡原件、復印件和本人近期2張1寸免冠照片；

第七條 已確定為特殊疾病的參保居民，如新增殊疾病病種應按第六條重新申報。

第三章 診斷管理

第八條 受理機構對參保居民的申報資料進行逐一初審并整理成冊，于次月10日前報當?shù)蒯t(yī)療保險經辦機構匯總。

第九條 醫(yī)療保險經辦機構每月組織診斷醫(yī)療機構和申報人員集中開展檢查診斷工作。參保居民應準備本人的病史資料或二級以上醫(yī)院住院病歷（含檢查原始資料）交診斷機構。

第十條 診斷醫(yī)療機構應成立特殊疾病診斷工作組（以下簡稱工作組），具體負責被指定范圍的特殊疾病資格審核認定工作。工作組由分管院領導、醫(yī)保辦負責人、紀檢部門負責人和3名以上專家組成。診斷專家應具有相應診斷資質的副主任職稱以上醫(yī)師（高血壓、糖尿病、結核病、精神病、唇腭裂可由具有相應診斷資質的主治醫(yī)師以上職稱人員承擔）。

第十一條 診斷醫(yī)療機構應按照《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊疾病診斷準入標準》，為參保居民進行特殊疾病診斷，并填寫《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊疾病診斷證明書》。

第十二條 每月底前診斷醫(yī)療機構對診斷結果在《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊疾病申請表》內形成結論，交當?shù)蒯t(yī)療保險經辦機構。經辦機構對合格的人員納入特殊疾病進行管理并辦理《重慶市醫(yī)療保險特殊疾資格證》；對不合格的，將申報資料和《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊疾病申請表》退還申報人。

第十三條 人力社保部門會同衛(wèi)生行政部門應加強對特殊疾病的管理，重點對特殊疾病資格認定工作的監(jiān)督檢查；定點醫(yī)療機構應對特殊疾病患者治療情況建立健全個人檔案，對治愈的要及時報告協(xié)議方的醫(yī)療保險經辦機構，同時告知患者通過單位或本人主動到經辦機構申請其資格注銷；醫(yī)療保險經辦機構應對患者資格情況定期或不定期組織復查，發(fā)生的檢查費用由統(tǒng)籌基金支付，對復查結果不具備特殊疾病條件的，醫(yī)療保險經辦機構憑核查的有關資料注銷其特殊疾病資格。

第十四條 具備特殊疾病資格的人員應按時足額繳納醫(yī)療保險費，一個自然年度內未參保繳費的，從其未繳費的次年1月1日起取消特病資格。之后接續(xù)繳費的重新按本辦法規(guī)定申請辦理。

第四章 就醫(yī)管理

第十五條 特殊疾病患者就醫(yī)時，應向定點醫(yī)療機構出示本人社會保障卡和特殊疾病證件，定點醫(yī)療機構應對患者身份進行核查。

第十六條 特殊疾病實行門診定點就醫(yī)。原則上由患者在居住所在地就近分別選擇1所二級醫(yī)院和1所一級醫(yī)院作為本人特殊疾病門診定點醫(yī)療機構，其中重大疾病患者可換1所市內三級醫(yī)院；對患有三種以上特殊疾病的，還可增選1所醫(yī)院為本人特殊疾病門診定點醫(yī)療機構。

對慢性病原則上不到三級醫(yī)療機構門診治療，確因病情需到三級醫(yī)院治療的，可憑本人選定的二級定點醫(yī)療機構出具轉診證明到醫(yī)療保險經辦機構申請變更到1所三級醫(yī)療機構進行門診治療。

第十七條 參保人員選定的特殊疾病定點醫(yī)療機構一年內不得變更，如確需變更，應填寫《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊病定點醫(yī)療機構變更申請審批表》，經區(qū)縣醫(yī)療保險經辦機構批準。

第十八條 定點醫(yī)療機構應依據(jù)認定的病種，結合病情合理治療，合理用藥。

第五章 費用報銷

第十九條 特殊疾病患者門診治療后，由城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險基金報銷的費用，應符合《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊疾病醫(yī)藥費用報銷范圍》（附件2）。

第二十條 參保人員患特殊疾病發(fā)生的門診醫(yī)療費用，按規(guī)定應由參保人員個人負擔的部分，由參保人員個人與定點醫(yī)療機構結算付費；應由統(tǒng)籌基金支付的，定點醫(yī)療機構應于次月５日前，向參保所在地的醫(yī)療保險經辦機構申報上月特殊疾病門診醫(yī)療費用，同時報送《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險門診特殊病種費用結算明細表》、《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險門診特殊病種費用結算審批表》等資料。

第二十一條 特殊疾病中的重大疾病門診醫(yī)藥費報銷實行與住院相同的報銷比例和起付線，其起付線一年計算1次（一年內到不同等級醫(yī)療機構就醫(yī)的以最高等級計算），封頂線與住院合并計算，直至當年的成年人報銷封頂線；兒童重大疾病住院和門診的累加封頂線一檔10萬元，二檔15萬元。

第二十二條 特殊疾病中的慢性疾病門診醫(yī)藥費不設報銷起付線，實行按比例、限額的辦法。每次報銷比例為一級醫(yī)療機構80%、二級60%、三級40%，年報銷限額為1000元/年、人，同時患兩種或兩種以上特殊疾病的，每增加一種，年報銷限額增加200元。

第六章 其 他

第二十三條 在渝高校大學生特殊疾病醫(yī)保待遇，按照重慶市人力資源和社會保障局等5部門印發(fā)的《關于將大學生納入城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的實施意見的通知》（渝人社發(fā)〔2009〕185號）規(guī)定執(zhí)行。

第二十四條 兒童患白血病、先天性心臟病的醫(yī)保待遇，按照《重慶市人民政府辦公廳轉發(fā)市衛(wèi)生局等部門關于開展兒童重大疾病醫(yī)療保障試點工作實施意見的通知》（渝辦發(fā)〔2010〕263 號）規(guī)定執(zhí)行。

第七章 附 則

第二十五條 本辦法由重慶市人力資源和社會保障局負責解釋。

第二十六條 本辦法從區(qū)縣加入市級統(tǒng)籌之日起施行。

附件1：

重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊疾病診斷

準入標準

重大疾病（10種）

一、血友病；再生障礙性貧血；惡性腫瘤；腎功能衰竭的門診透析治療；腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術后的抗排異治療等5種重大疾病的準入標準按渝勞社辦發(fā)〔2003〕265號文件執(zhí)行。

二、嚴重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）；艾滋病機會性感染；唇腭裂等3種重大疾病準入標準如下：

（一）嚴重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）

有兩個或兩個以上重要器官同時出現(xiàn)衰竭。

器官 病癥 臨床表現(xiàn) 檢驗或檢測

心 急性心力衰竭 心動過速，心律失常 心電圖異常

肝 急性肝衰竭 進展時呈黃疸，神志失常 肝功能異常，血清膽紅素增高，凝血酶原時間延長

肺 ARDS（呼吸窘迫綜合癥）呼吸加快，窘迫、發(fā)紺、需吸氧和輔助呼吸 血氣分析有氧降低等，監(jiān)測呼吸功能異常

腦 急性中樞神經功能衰竭 意識障礙，對語言、疼痛刺激等反應減退

腎 ARF（急性腎功能衰竭 無血容量不足的情況下，尿少 尿比重持續(xù)在1.010+，尿鈉、血肌酐增多

（二）艾滋病機會性感染

1.確診HIV感染；

2.CD4小于200個/ul的各種機會性感染及腫瘤；

3.CD4大于200個/ul合并結核感染；

4.其他：HIV相關性腎病、活動性乙型肝炎、活動性丙型肝炎、特發(fā)性血小板減少癥。

（三）唇腭裂

1.單側唇裂，雙側唇裂，完全唇裂，不完全唇裂；

2.完全腭裂，不完全腭裂，牙槽嵴裂，軟腭裂；

3.唇裂、腭裂Ⅱ期整復術。

三、兒童先天性心臟病；兒童白血病等2種重大疾病按渝辦發(fā)〔2010〕263號文件執(zhí)行。

慢性疾病（13種）

四、高血壓病（１級高血壓中高危和很高危、２級高血壓、３級高血壓）；糖尿病１型、２型；冠心病； 精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙；肝硬化（失代償期）；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血后遺癥）；結核病；風濕性心瓣膜病；類風濕性關節(jié)炎；慢性肺源性心臟病；慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫等12種慢性病的準入標準按渝勞社辦發(fā)〔2003〕265號文件執(zhí)行。

五、甲亢的準入標準如下：

1.臨床表現(xiàn)：有甲狀腺毒癥。

2.體征：甲狀腺腫大（可伴血管雜音）；甲狀腺相關眼病表現(xiàn)；脛前粘液性水腫或類杵狀指等。

3.血清游離甲狀腺激素（FT4或FT3）水平增加，血清超敏促甲狀腺素（TSH）水平降低。

其中第3條為必備條件。

附件2：

重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險特殊疾病門診費用報銷范圍

一、血友病；再生障礙性貧血；惡性腫瘤；腎功能衰竭的門診透析治療；腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術后的抗排異治療等5種重大疾病的費用報銷范圍按渝勞社辦發(fā)〔2002〕166號文件執(zhí)行。

二、嚴重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）；艾滋病機會性感染；唇腭裂等3種重大疾病費用報銷范圍如下：

（一）嚴重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）

治療：改善相應器官功能、糾正低氧血癥、DIC治療、營氧與代謝管理、抗生素治療等。

檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)和隱血試驗，血糖、電解質、肝功能、腎功能，血氣分析，出血凝血指標，血、痰、尿和其他創(chuàng)面分泌物細菌、真菌培養(yǎng)，心電圖、腦電圖、腦血流圖、CT、磁共振等。

（二）艾滋病機會性感染

治療：抗HIV病毒藥物；抗巨細胞病毒、皰疹病毒藥物；抗真菌藥物；抗結核病藥；抗生素；抗寄生蟲類；升白細胞藥物；肝臟疾病用藥；增強免疫藥物；其他合并疾病治療或輔助藥物。

檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；肝功能、腎功能、電解質、血糖、血沉、血淀粉酶、血脂、凝血功能、心肌酶譜；HBVM、HCV、梅毒、巨細胞病毒、弓形蟲抗體、隱球菌；痰涂片、結核培養(yǎng)、一般細菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)；細胞免疫功能、HIV載量測定；胸部CT、心電圖、腹部B超；根據(jù)感染部位不同、感染病原菌不同增加相關檢查。

（三）唇腭裂

治療：靜脈輸液、靜脈輸液（超過一組）、皮內注射、靜脈注射、吸痰護理、重癥監(jiān)護、心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測、二級護理、住院診查費、床位費、高頻振動霧化吸入、口腔護理、冷熱濕敷、氧氣筒吸氧。

檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功，免疫、血型、凝血四項，血糖測定，梅毒，艾滋，心電圖、胸片。

三、兒童先天性心臟病；兒童白血病等2種重大疾病按渝辦發(fā)〔2010〕263號文件執(zhí)行。

四、高血壓病（１級高血壓中高危和很高危、２級高血壓、３級高血壓）；糖尿病１型、２型；冠心病； 精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙；肝硬化（失代償期）；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血后遺癥）；結核病；風濕性心瓣膜病；類風濕性關節(jié)炎；慢性肺源性心臟病；慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫等12種慢性病的費用報銷范圍按渝勞社辦發(fā)〔2002〕166號文件執(zhí)行。

五、甲亢的費用報銷范圍如下：

治療：抗甲狀腺藥物治療；甲狀腺手術；同位素131I治療。

檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；肝腎功能、電解質、血糖、血沉；血清TT4、TT3、FT4、FT3、TSH、TRAb、TGAb、TPOAb、TG（甲狀腺球蛋白）；131I攝取率；胸片、心電圖、甲狀腺超聲；眼部CT或MRI（僅針對嚴重突眼者）；酌情行并發(fā)癥的相關檢查。

第二篇：城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險

重慶市江津區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療

相關知識問答

一、哪些人可以參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險？

答：凡戶籍或居住地在江津區(qū)的城鄉(xiāng)居民，除屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的人員（有工作單位者）外，均可參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險。參保居民可自愿選擇一檔或二檔標準參保。

二、如何辦理參保手續(xù)？

答：參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險者，應于每年1月1日至11月30日，憑家庭成員戶口簿在鎮(zhèn)（街）社保所指定的繳費點辦理下一參保手續(xù)。年底前由所在鎮(zhèn)（街）社保所向參保人員發(fā)放以家庭為單位的《合作醫(yī)療證》，次年1月1日至12月31日享受城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險待遇。戶口簿上的成員，除已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險者外，應全部參加，并選擇同一種類和檔次。未全部參加的，參保人員在享受住院醫(yī)藥費補償時，按參保人數(shù)占戶口總人數(shù)的比例折算后進行補償。

2011參保繳費標準:一檔為每人每年30元，二檔為每人每年120元。

三、門診醫(yī)藥費可以報銷多少？在哪里報銷？

答：符合補償范圍的門診醫(yī)藥費，在村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)者按50%的比例補償，在區(qū)級醫(yī)療機構就醫(yī)者按40%的比例補償，參加一檔的人員，每人每年補償限額為25元；參加二檔的人員，每人每年補償限額為50元。在補償限額內家庭內成員可相互調劑使用。

原已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人員，可憑醫(yī)保卡在定點藥店購藥，超出補償限額的由個人現(xiàn)金支付。

四、參保人員因病需住院時，應注意哪些問題？

答：入院時，應向醫(yī)療機構提交《合作醫(yī)療證》、《病人身份證》、醫(yī)保卡等資料辦理合作醫(yī)療住院登記，需急診搶救人員，可于入院 1

后3天內提交有關證件，辦理住院登記，逾期未辦理相關手續(xù)，其產生的醫(yī)藥費將不能納入補償范圍。

五、住院醫(yī)藥費的補償標準是怎樣規(guī)定的？

答：符合補償范圍的醫(yī)藥費，在起付線內由病人自付；超出起付線部分，按比例限額補償。參加一檔的人員，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院住院的補償77%，在區(qū)縣級醫(yī)院住院的補償52%，在省、市級醫(yī)院住院的補償25%（參加原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保者，補償20%）；參加二檔的人員，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院住院的補償84%，在區(qū)縣級醫(yī)院住院的補償60%，在省、市級醫(yī)院住院的補償28%。

住院醫(yī)藥費起付線：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院150元，區(qū)縣級醫(yī)院350元，省市級醫(yī)院1000元。

其他未經審批同意轉往江津區(qū)外醫(yī)院住院或雖經審批但未轉往指定定點醫(yī)療機構住院的，每次住院起付線為1000元，補償10%。

六、患大病最多能報銷多少醫(yī)藥費？

答：參加一檔者，每人每年最高可補償5萬元；參加二檔者，每人每年最高可補償8萬元。（含住院醫(yī)藥費補償，門診慢性病、特殊病補償，住院分娩和碎石治療的定額補償）。

七、住院病人出院后在哪里辦理報銷手續(xù)？

答：在江津區(qū)內定點醫(yī)療機構住院者，出院時在就診醫(yī)療機構辦理補償手續(xù)；在江津區(qū)外住院者，出院后回戶口所在鎮(zhèn)（街）衛(wèi)生院辦理補償手續(xù)。

八、辦理住院補償需要哪些資料？

答：辦理住院補償時必須向醫(yī)療機構提交以下資料：《合作醫(yī)療證》、戶口簿(須有戶口首頁和總頁)、患者身份證、醫(yī)保卡、住院醫(yī)

藥費微機打印發(fā)票、醫(yī)藥費明細清單、出院診斷證明或出院記錄等資料；由其他人代辦的，還需同時交驗代辦人的身份證；家庭成員中有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保者，應交驗其《職工醫(yī)療保險證》，并留存復印件。

外出務工人員除以上資料外還需提供務工地暫住證或務工單位證明。

外傷病人須提供受傷地工作單位或村（居）出具的外傷經過證明，并經所在鎮(zhèn)（街）社保所審核蓋章；在江津區(qū)外就醫(yī)的外傷病人，還須提供醫(yī)療機構加蓋鮮章的住院病歷復印件。

計劃內住院分娩者須提交《計劃生育服務證》。

家庭成員中有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的，應同時提交相應醫(yī)保證件。住院醫(yī)藥費微機打印發(fā)票、醫(yī)藥費用明細清單、出院診斷證明、出院記錄、病歷必須加蓋醫(yī)療機構鮮章；合作醫(yī)療證、戶口簿、身份證、計劃生育服務證、職工醫(yī)保證需復印后存檔，其他資料留存原件。

除商業(yè)保險外，參保人員不得同時在幾類政府舉辦的醫(yī)療保險中報賬。

九、如何辦理轉診轉院手續(xù)？

答：需轉江津區(qū)外上級醫(yī)療機構住院者，由江津區(qū)內首診定點醫(yī)療機構開具轉診轉院證明，在合作醫(yī)療專網上申報，經區(qū)合醫(yī)所同意后，轉往指定的上級定點醫(yī)院診治。急診搶救者，可于患者轉院后三天內回戶口所在鎮(zhèn)（街）衛(wèi)生院合醫(yī)辦補辦轉診轉院手續(xù)。

江津區(qū)內定點醫(yī)療機構之間轉院者，應先辦理前一家醫(yī)療機構的出院及補償結算手續(xù)，然后才到后一家醫(yī)療機構住院。若病情危重需急診轉院，來不及辦理結算手續(xù)，可于轉院后3天內回前一家醫(yī)療機構補辦結算和急診轉院手續(xù)，并在網上申報審批，否則，后一家醫(yī)療機構將不能辦理合作醫(yī)療住院登記手續(xù)，其產生的醫(yī)療費用不能納入補償范圍。

十、除門診和住院外，還有無特殊的補償政策？

答：參保人員除門診和住院外，還有以下幾種情況可獲得補償：

1.住院分娩補助：對參合人員計劃內住院分娩實行定額補償，憑相關資料出院時在就診醫(yī)院一次性定額補助400元。

2.計劃內懷孕婦女，在定點醫(yī)療機構完成所有產前檢查項目，給予100元產前檢查補助。

3.碎石治療補助：碎石治療一次性定額補助100元。

4.慢性病、特殊病門診醫(yī)療補償：申辦了慢性病、特殊病門診醫(yī)療者，在選定的定點醫(yī)療機構門診治療相應疾病，符合補償范圍的醫(yī)藥費，扣除起付線后（每年只扣一次），在規(guī)定限額內按比例進行補償。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院就醫(yī)者，起付線為300元，在區(qū)縣級醫(yī)院就醫(yī)者，起付線為500元;參加一檔者，按30%的比例補償，全年累計最高可補償500元；參加二檔者，按40%的比例補償，全年累計最高可補償800元。

參加二檔的人員中，患惡性腫瘤的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，腎臟移植術后的抗排異治療3種疾病的門診醫(yī)療費按住院標準補償，每人每年累計補償限額1萬元。

參加二檔的未成年人（18周歲以下者）中，治療白血病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、先天性心臟病、嚴重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）、血友病等6種重大疾病住院醫(yī)療費，在普通疾病補償基礎上增加5%；其對癥治療的門診醫(yī)療費用按住院標準補償。

十一、在規(guī)定的繳費時間后出生的新生兒能否享受城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療待遇？

答：在籌資截止時間（每年的11月30日）后出生的新生兒，其母親參加了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的，在第一個參保內可伴隨母親享受城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險待遇，當年不需補交參保費。

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第三篇：重慶市醫(yī)療保險就醫(yī)管理暫行辦法

重慶市醫(yī)療保險就醫(yī)管理暫行辦法

第一條 為規(guī)范和加強全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)管理，根據(jù)《重慶市人民政府辦公廳關于印發(fā)重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法和重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法的通知》（渝辦發(fā)〔2011〕293號），及市人力資源和社會保障局等七部門印發(fā)的《重慶市醫(yī)療保險服務就醫(yī)監(jiān)督管理暫行辦法》（渝人社發(fā)〔2012〕23號），制定本暫行辦法。

第二條 本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱參保人員）就醫(yī)購藥，適用本辦法。

第三條 參保人員到本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構（以下簡稱定點醫(yī)療機構）或醫(yī)療保險定點零售藥店（以下簡稱定點藥店）就醫(yī)、購藥，應持本人社會保障卡。

第四條 參保人員持《社會保障卡》在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)后，可在就醫(yī)的定點醫(yī)療機構購藥，也可憑處方到定點藥店購藥；也可持社會保障卡在定點藥店購非處方藥。

第五條 定點醫(yī)療機構應對持卡人身份進行核驗，對享受特殊疾病門診待遇的參保人員還應核驗其《重慶市醫(yī)療保險特殊疾資格證》；對使用他人醫(yī)療保險個人賬戶資金的，還應審核并登記本人和被使用人的居民身份證原件，同時收存雙方的居民身份證復印件備查，發(fā)現(xiàn)無效證件或證件不齊的，不得為其提供醫(yī)保就醫(yī)購藥服務。

第六條 定點服務機構應嚴格執(zhí)行醫(yī)療原則，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，按規(guī)定收費。對違背醫(yī)療原則及有關規(guī)定而產生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。

第七條 定點醫(yī)療機構對參保人員診治時，應執(zhí)行以下規(guī)定：

（一）《重慶市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《重慶市基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》；

（二）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)行國家和我市基本藥物制度的有關規(guī)定，按國家和我市醫(yī)改工作要求執(zhí)行。

（三）進行或使用醫(yī)療保險基金支付范圍外的檢查、治療及藥品，應經參保人員或其家屬同意，所發(fā)生的費用由參保人員支付。

（四）使用《重慶市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的乙類藥品和民族藥藥品，其費用由參保人員按規(guī)定先支付自付10%（渝人社發(fā)〔2011〕43號文件第二條規(guī)定的除外），其余由醫(yī)療保險基金和參保人員按規(guī)定比例分擔。

（五）使用《重慶市基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目目錄》內部分自付費用的診療設備、醫(yī)用材料、治療項目，其費用由參保人員按規(guī)定先支付自付部分和限額外的費用后，其余由醫(yī)療保險基金和參保人員按規(guī)定比例分擔。需使用價值在600元以上的醫(yī)用材料，應經參保人員或其家屬簽字同意后使用。

第八條 門診特殊疾病的治療實行定病種、定治療項目、定藥品范圍、定醫(yī)療機構的“四定”管理原則。參保人員因特殊疾病憑《社會保障卡》和《重慶市醫(yī)療保險特殊疾資格證》到定點醫(yī)療機構就診，其就診后取藥，可在就醫(yī)的定點醫(yī)療機構、也可持加蓋定點醫(yī)療機構專用章的處方到醫(yī)療保險特殊疾病定點零售藥店購藥。有關定點藥店要對其特殊疾病治療用藥等情況作好詳細記錄、特殊疾病處方單獨留存3年備查。

特殊疾病實行門診定點就醫(yī)。原則上由患者在居住所在地就近分別選擇1所二級醫(yī)院和1所一級醫(yī)院作為本人特殊疾病門診定點醫(yī)療機構，其中重大疾病患者可換1所市內三級醫(yī)院；對患有三種以上特殊疾病的，還可增選1所醫(yī)院為本人特殊疾病門診定點醫(yī)療機構。

第九條 定點醫(yī)療機構應嚴格按照衛(wèi)生部《處方管理辦法》規(guī)范用藥，不得超劑量和開大處方。

第十條 對醫(yī)療保險門診特殊疾病，門診開藥可按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）單張?zhí)幏浇o藥劑量不超過31天的實際用量。

（二）對到市內非居住地或到市外出差、臨時居住、出國（出境）超過以上期限的，由主治醫(yī)生根據(jù)其病情和用藥情況提出適當延長處方給藥劑量天數(shù)意見，經所在醫(yī)療機構醫(yī)保辦同意后，處方生效，并報協(xié)議方的醫(yī)療保險經辦機構或人力社保局指定的機構備案。

（三）參保人員特殊疾病門診或住院，對每一最小分類下的同類藥品不疊加使用，肌注和靜脈用藥按衛(wèi)生部門有關規(guī)定執(zhí)行。

（四）全年累計不得超過366天的量。

第十一條 參保人員住院出院帶藥（以出院第一診斷疾病所需藥物為限，不得帶與參保人員本次住院所患疾病無關的藥品）不超過5個藥物（出院不準帶肌注和靜脈藥品）且不超過7天劑量（出院第一診斷疾病是特殊疾病的，特殊疾病用藥不超過14天劑量）。

第十二條 定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險部門對單項檢查（治療）費用在1000元以上的，要進行審核蓋章，并報協(xié)議方的醫(yī)療保險經辦機構備案。

第十三條 定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行出入院制度，對符合首診醫(yī)院住院條件的病人，首診醫(yī)院應按規(guī)定收治住院，不得推諉；對不符合住院指征的病人，不得收治住院。參保人員可出院治療的，應及時通知出院，嚴禁掛床住院和故意滯留病人。

第十四條 定點醫(yī)療機構對住院的參保病人可適當收取住院預付金，最高不超過按照醫(yī)療保險規(guī)定結算后個人應自付的部分。對危急搶救或家庭特別困難的，應本著治病救人的原則，先進行治療。

第十五條 嚴格執(zhí)行首診負責制和轉診、轉院制度。定點醫(yī)療機構因技術設備等條件限制或病情需要，需對病人轉診、轉院的，由診治的定點醫(yī)療機構按其規(guī)定程序批準，可轉往上級醫(yī)療機構；因病情穩(wěn)定后可轉往下級醫(yī)療機構繼續(xù)康復治療，其本次住院過程中在365天內按醫(yī)療機構最高等級標準只計算1次起付線。

第十六條 參保人員轉往市外就醫(yī)的，應按以下規(guī)定辦理：

（一）由其診治的市內三級定點醫(yī)療機構填寫《重慶市醫(yī)療保險轉外就醫(yī)審批表》（一式三份），報參保所在區(qū)醫(yī)療保險經辦機構審批（門〔急〕診危重病５日內補辦手續(xù)）；

（二）其用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍等按我市醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。

（三）本市已經具有成熟醫(yī)療技術的，符合醫(yī)療保險支付規(guī)定的手術或診療項目，以及目前尚無特效手段可醫(yī)治的疾病一律不得轉往我市外治療。

第十七條 參保人員在市外突發(fā)疾病臨時異地就診的，應在當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構治療（門〔急〕診危重病搶救除外），針對不同險種的參保人員，分別按以下規(guī)定辦理：

（一）對參保職工應在入院后3個工作日內向所在單位報告，有關單位在職工住院之日起5個工作日內向參保地區(qū)縣醫(yī)療保險經辦機構辦理外診登記手續(xù)；

（二）對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險個人參保人員或城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的參保人員在其住院之日起5個工作日內，由參保人或委托人向參保地區(qū)縣醫(yī)療保險經辦機構或區(qū)縣指定的機構辦理登記手續(xù)。

（三）對確需轉院治療的，應有本人原定點醫(yī)療機構的轉院證明。

（四）其用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍等，按本市的有關規(guī)定執(zhí)行。

第十八條 參保人員在市外異地工作或居住，應按以下規(guī)定辦理：

（一）參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的退休人員市外異地安置或單位長期派駐市外工作的職工，應由本人申請，經參保所在區(qū)縣醫(yī)療保險經辦機構批準后，在當?shù)卮_定3所定點醫(yī)療機構就診，其中一、二、三級醫(yī)療機構各1所（門〔急〕診危重病搶救除外）。

（二）城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險參保人員在市外長期居住的，可在居住地定點醫(yī)療機構就醫(yī)住院。住院者應在住院之日起5個工作日內，由本人或委托人向參保地所在地醫(yī)療保險經辦機構辦理外診登記手續(xù)。

（三）其用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍等，按我市有關規(guī)定執(zhí)行。

第十九條 參保人員發(fā)生本辦法第十六條、第十七條、第十八條情形，其發(fā)生的醫(yī)保費用，在就醫(yī)地未與我市建立實時結算平臺前，先由個人墊付，再憑當?shù)刎斦虻囟惒块T監(jiān)制的原件的發(fā)票（收據(jù)）和出院證，加蓋鮮章的住院病歷復印件、費用明細清單和醫(yī)院級別證明，以及社會保障卡和居民身份證復印件等，到參保地區(qū)縣醫(yī)療保險經辦機構或區(qū)縣指定機構按本市有關規(guī)定審核支付。

第二十條 參保人員突發(fā)疾病臨時在市內非參保地三級醫(yī)療機構住院的，參照本辦法第十七條規(guī)定辦理外診登記手續(xù)后，其發(fā)生的醫(yī)保費用由就醫(yī)地醫(yī)療保險機構按規(guī)定與定點醫(yī)療機構實時結算。

第二十一條 參保人員在參保所在區(qū)縣定點醫(yī)療機構和市內二級及以下定點醫(yī)療機構住院，由本人自主選擇，不受轉診轉院限制。

對在市內非參保地居住或單位長期派駐市內非參保地工作的，應由本人申請，經參保所在區(qū)縣醫(yī)療保險經辦機構或區(qū)縣指定機構批準后，可在居住地或工作地選擇1所三級醫(yī)療機構就診，其發(fā)生的醫(yī)保費用由就醫(yī)地的醫(yī)療保險機構按規(guī)定與定點醫(yī)療機構實時結算。

第二十二條 未按以上規(guī)定辦理轉診、轉院，或未辦理突發(fā)疾病臨時異地就診，或未辦理長期異地就診，或直接在市內非參保地三級醫(yī)療機構或市外醫(yī)療機構住院的，其起付線提高5%，同時，政策報銷比例下降5個百分點。

第二十三條 在我市高校參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的外地戶籍的大學生發(fā)生以下情況時，可在居住地定點醫(yī)療機構住院就醫(yī)：

（一）放假期間因病住院，住院后3個工作日內報告本校醫(yī)院，校醫(yī)院5個工作日內向參保地醫(yī)療保險經辦機構辦理外診登記手續(xù)；或直接向學校所在地的醫(yī)療保險經辦機構備案。

（二）學習期間住院需人護理，經校醫(yī)院同意，并向參保地醫(yī)療保險經辦機構辦理外診登記手續(xù)。

其住院費用按本辦法第十九條規(guī)定執(zhí)行。

第二十四條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員在住院治療后病情已趨穩(wěn)定但確需繼續(xù)治療者（如骨折牽引固定、惡性腫瘤晚期行動困難等），或80歲以上的高齡老人患慢性疾病，到醫(yī)院治療確有困難但確需連續(xù)治療者，可在定點醫(yī)療機構設置的治療型家庭病床進行治療。設置家庭病床必須由定點醫(yī)療機構醫(yī)師提出建議，科主任簽署意見，醫(yī)療機構醫(yī)療保險部門審核登記，報協(xié)議方的醫(yī)療保險經辦機構審批同意后建床。80歲以上的高齡老人患慢性疾病需連續(xù)治療者的家庭病床時限不超過180天，其它疾病建床時限不超過90天，其費用按住院處理。

第二十五條 主城9區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員在主城9區(qū)的定點醫(yī)療機構住院，仍由本人自主選擇。

第二十六條 參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險的兒童，使用符合《重慶市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》規(guī)定的兒童用藥，按照城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險有關規(guī)定支付費用。

第二十七條 村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）應在衛(wèi)生行政部門許可范圍內為參保人員提供門診醫(yī)療服務，并嚴格執(zhí)行本市醫(yī)療保險政策和基本藥物制度，自覺接受上級衛(wèi)生管理機構和醫(yī)療保險經辦機構的監(jiān)督檢查。

第二十八條 醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構應主動向協(xié)議方的醫(yī)療保險經辦機構申請暫停有關費用結算，患者也可向醫(yī)療保險經辦機構提出暫停結算申請，待處理后再憑有關決定另行結算。

第二十九條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

第三十條 本辦法涉及的職工醫(yī)療保險，從2012年1月1日起執(zhí)行；居民醫(yī)療保險從區(qū)縣加入市級統(tǒng)籌之日起施行。原渝勞社發(fā)〔2001〕58號文件同時廢止。

第四篇：茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

茂名市人民政府

關于印發(fā)《茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

暫行辦法》的通知

茂府〔2012〕46號

各縣（市、區(qū)）人民政府，市府直屬各單位：

《茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》業(yè)經市人民政府十一屆七次常務會議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題，請逕向市人社局反映。

茂名市人民政府 二О一二年六月十三日

茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為進一步完善我市基本醫(yī)療保險制度，整合基本醫(yī)療保障管理資源，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）一體化，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《中共廣東省委廣東省人民政府關于加強社會建設的決定》（粵發(fā)〔2011〕17號）有關規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度遵循“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則，實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經辦服務。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行權利與義務相對應、待遇與繳費相掛

—1— 鉤的原則。

第三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，是由政府組織、引導、支持，個人、集體和政府多方籌資，以基本醫(yī)療保險為主，大額醫(yī)療補助為補充的以戶為單位自愿參加的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度。

第四條 每年1月1日至12月31日為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的一個醫(yī)療保險。

第二章 參保對象

第五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的實施范圍為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍以外具有本市行政區(qū)域內戶籍的城鄉(xiāng)居民、不具有本市行政區(qū)域內戶籍的在校學生（以下統(tǒng)稱參保人）。下列人員不列入參保范圍：

㈠ 正在服兵役的人員。

㈡ 正在服刑期間的人員。

第三章 基金籌集

第六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的來源： ㈠ 參保人個人繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費。㈡ 各級財政補助收入。㈢ 利息收入。㈣ 社會捐贈。㈤ 集體扶持。

㈥ 依法納入醫(yī)療保險基金的其他資金。

第七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費和財政補助相結合的籌資方式。個人繳費標準為每年50元，各級財政補助標準按國家、省、市的有關規(guī)定執(zhí)行。

—2— 第八條 低保對象、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人、農村五保戶以及低收入重病患者，其城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費個人繳費部分，政府予以全額補助。各級財政的具體補助標準按省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。民政、殘聯(lián)部門提供符合全額補助條件的參保人名單，送社會保險經辦機構匯總分類后，統(tǒng)一報送財政部門核定。財政部門根據(jù)核對后的名冊和補助標準,將財政補助資金統(tǒng)一劃入茂名市社保基金財政專戶。

第九條 每年10月1日至11月30日為城鄉(xiāng)醫(yī)保下一社保繳費期，城鄉(xiāng)居民參保必須按繳費標準、以戶為參保單位一次性足額繳納全年城鄉(xiāng)醫(yī)保費，并按以下辦法繳費：

㈠ 農村居民繳費。由各村城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作小組具體負責，根據(jù)參保繳費標準，統(tǒng)一向農戶收取或從村集體經濟收益分配中代扣代繳城鄉(xiāng)醫(yī)保費，并建立統(tǒng)一的參保登記名冊。村工作小組社保協(xié)理員將農村居民本人戶口簿、身份證參保登記名冊匯總、初審后，報送縣（市、區(qū)）社會保險經辦機構審核。經審核后，縣（市、區(qū)）社會保險經辦機構出具繳費憑證。社保協(xié)理員持繳費憑證將本村收繳的城鄉(xiāng)醫(yī)保費存入當?shù)厣绫；鹭斦簦瑢⒈Ｈ藛T資料按規(guī)定錄入信息數(shù)據(jù)庫，送縣（市、區(qū)）社會保險經辦機構審核后導入城鄉(xiāng)醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，確認個人參保資格。

㈡ 城鎮(zhèn)居民繳費。城鎮(zhèn)居民持本人戶口簿、身份證，開戶銀行存折和委托商業(yè)銀行代扣繳醫(yī)療保險費授權書等資料到戶籍所在地社會保險經辦機構辦理參保登記手續(xù)。每年11月前，城鎮(zhèn)居民按繳費標準，將應繳費用存入銀行，由商業(yè)銀行直接從個人繳費存折中代扣代繳。扣費成功的，方可確認個人參保資格。參保人員若變更或停保的，應于每年11月前到戶籍所在地社會保險經辦機構申報。未申報的，按社保繳費標準由商業(yè)銀行直接代扣代繳。

㈢ 在校學生繳費。在校學生（含各類學校、科研院所及托幼機構）由學校統(tǒng)一組織、統(tǒng)一收繳、統(tǒng)一登記造冊，并由學校所在地社會保

—3— 險經辦機構派專人上門統(tǒng)一辦理參保繳費登記手續(xù)。

第十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費的收款收據(jù)于每年辦理參保登記手續(xù)前，由各縣（市、區(qū)）社會保險經辦機構到當?shù)刎斦块T領購。票據(jù)使用完畢后，由各縣（市、區(qū)）社會保險經辦機構負責集中收回票據(jù)存根聯(lián)，統(tǒng)一送當?shù)刎斦块T按規(guī)定核銷。

第十一條 未在規(guī)定時間內辦理參保或續(xù)保手續(xù)的（新生兒、新落戶居民、非本市行政區(qū)域內戶籍新入學或者新從市外轉入本市的在校生除外），只能在下一辦理參保或重新參保繳費手續(xù)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費一經繳費，不予退費。

第十二條 各縣（市、區(qū)）財政補助按照城鄉(xiāng)居民戶籍地予以補助。轄區(qū)內在校就讀非本市戶籍的學生，其財政補助部分按參保地由各級財政予以補助。

第十三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金及其利息免征稅、費。第十四條 根據(jù)我市社會經濟發(fā)展、醫(yī)療消費水平變化和基本醫(yī)療保險基金支出等情況，需對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費標準和待遇水平作出調整的，由市人力資源和社會保障局會同市財政局提出意見，經市人民政府批準，報省人力資源和社會保障廳和省財政廳審核同意后執(zhí)行。

第四章 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇

第十五條 參保人自繳費后的下一醫(yī)保內享受相應的醫(yī)療保險待遇。新生兒（在一周歲內）隨已參保的母親享受醫(yī)療保險待遇。新落戶居民、非本地戶籍新入學或轉學在校生自參保繳費后次月1日起享受醫(yī)療保險待遇。

參保人未繳交醫(yī)療保險費的，自行停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇，并終止參保關系。

第十六條 參保人未在規(guī)定時間內辦理參保或續(xù)保手續(xù)的，中斷

—4— 期間發(fā)生的住院醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金不予支付。參保人因就業(yè)等原因中途參加了城鎮(zhèn)職工（含農民工）基本醫(yī)療保險的，按就醫(yī)時間享受相應待遇，不得重復享受。

第十七條 參保人患病到定點醫(yī)療機構住院、在門診緊急搶救死亡或24小時內轉住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，由個人和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金按第十八條規(guī)定負擔。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金（資金）支付范圍按照《廣東省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》（含兒童用藥增補品種）執(zhí)行。

第十八條 參保人發(fā)生住院醫(yī)療費用，按以下辦法支付： ㈠ 起付標準：一級（含未定級，下同）醫(yī)院100元；二級醫(yī)院300元；三級醫(yī)院500元；市外醫(yī)院700元。

起付標準以內的費用由參保人個人自付。

㈡ 起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，基金支付比例：

1.一級醫(yī)院基金支付75%，二級醫(yī)院基金支付65%，三級醫(yī)院基金支付50%。轉診至統(tǒng)籌地區(qū)外住院的統(tǒng)籌基金支付比例按本市同等醫(yī)療機構級別相應降低5個百分點；未經轉診至市外就醫(yī)的，支付比例統(tǒng)一為40%。

2.五保戶在市轄內定點醫(yī)療機構住院享受零起付線，住院報銷比例相應提高10個百分點。

3.符合計劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險報銷范圍，按比例支付。

㈢ 最高支付限額：

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額16萬元。最高支付限額含特殊病種門診費用。

第十九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險大額醫(yī)療費用補助辦法由人力資源和社會保障部門、財政部門另行制定。

第二十條 全市建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌制度。

—5— 參保人發(fā)生的門診醫(yī)療費用，按以下辦法報銷：報銷比例為50%，累計每人每年統(tǒng)籌支付限額為40元，每年限額當年有效。普通門診統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支的，超支部分由當年的住院統(tǒng)籌基金補足。一般診療費收費標準確定為9元/次，參保居民的一般診療費由基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金報銷70%，即每次門診一般診療費報銷6.3元，個人自付2.7元。

第二十一條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病種補助規(guī)定如下：

㈠ 特殊病種范圍（共17種）。

(1)肝硬化失代償期；(2)惡性腫瘤；(3)慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；(4)再生障礙性貧血；(5)系統(tǒng)性紅斑狼瘡；(6)規(guī)定項目組織器官移植后抗排斥治療；(7)精神障礙性病癥（強迫性神經癥、精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、偏執(zhí)性精神障礙）；(8)心臟病并心功能Ⅲ級以上；(9)中風后遺癥；(10)癲癇大發(fā)作；(11)腎病綜合癥；(12)地中海貧血；(13)老年性癡呆癥；(14)慢性結核病；(15)兒童先天性心臟病；(16)白血病；(17)原發(fā)性血小板增多癥患者。其中“慢性肺結核”須在我市肺結核專科防治門診定點醫(yī)療機構就診基金才予以支付；精神障礙性病癥須在我市精神專科門診定點醫(yī)療機構就診基金才予以支付。

㈡ 門診特殊病種申請登記。

由個人填寫《茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊病種門診申請》，并持病歷或出院小結、診斷檢查化驗報告單、二級以上（含二級）醫(yī)院出具的疾病診斷證明書（醫(yī)務科蓋章）、近期一寸彩照兩張等有關資料到當?shù)厣绫＝涋k機構辦理登記審核手續(xù)。符合條件的，發(fā)給《茂名市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特定病種門診專用證》（以下簡稱專用證），并從批準之日起享受待遇。

㈢ 門診特殊病種待遇支付。

門診特殊病種的支付比例參照第十八第㈡條執(zhí)行，累計限額標準為：白血病、惡性腫瘤（放、化療）為10000元，白血病、惡性

—6— 腫瘤（非放、化療）為800元，器官移植后抗排斥治療12000元，尿毒癥30000元，其他病種均為800元。

參保人如同時符合兩個以上門診特殊病種的，只能享受最高標準病種的限額，不同時享受兩個病種的限額。特殊門診費用不納入普通門診統(tǒng)籌待遇支付范圍。參保人在享受特定門診醫(yī)保待遇有效期內住院的，住院期間不能享受特殊門診醫(yī)保待遇。

第二十二條 下列醫(yī)療費用不納入住院統(tǒng)籌基金支付范圍： ㈠ 明確規(guī)定由工傷保險支付的醫(yī)療費用。

㈡ 應當由第三人負擔的醫(yī)療費用（醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金按有關規(guī)定先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權向第三人追償）。

㈢ 各種美容，非功能性整形、矯形、減肥等非疾病性治療項目。㈣ 在國外或港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的。

㈤ 國家、省和市有關規(guī)定不得由醫(yī)保基金支付的其他費用。

第五章 醫(yī)療保險管理

第二十三條 建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息平臺，完善與定點醫(yī)療機構的網絡建設，逐步實行社會保障一卡通統(tǒng)一管理，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險信息化管理。

第二十四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療管理。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，包括藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準、定點醫(yī)療機構的管理等。

第二十五條 定點醫(yī)療機構和零售藥店的資格審查、管理由市人力資源和社會保障部門負責，確認定點統(tǒng)一由市社會保險經辦機構負責。對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的監(jiān)督檢查和考核由市級統(tǒng)一組織。

—7—

第二十六條 參保人的住院管理、辦理異地就醫(yī)手續(xù)、費用結算等由社會保險經辦機構按照茂名市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險現(xiàn)行有關規(guī)定執(zhí)行。

第六章 基金監(jiān)督

第二十七條 財政部門、審計部門、人力資源和社會保障部門應根據(jù)國家和省的有關規(guī)定，建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的財務管理、會計核算、審計、統(tǒng)計等制度。財政、審計機關依法對城鄉(xiāng)醫(yī)保基金收支情況進行審計監(jiān)督，并及時向社會公布基金的運行情況。

第二十八條 社會保險經辦機構、醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和參保城鄉(xiāng)居民有責任共同維護城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金（資金）合理使用和安全運作，防止貪污、冒領或套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金（資金）等行為的發(fā)生。

第二十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，任何部門、單位和個人不得擠占、挪用。社會保險經辦機構根據(jù)支付情況每月10日前向同級財政部門申請劃撥，財政部門在10個工作日審核完畢并將款項撥付到同級社會保險經辦機構，社會保險經辦機構要在10個工作日內劃撥待遇支出金到城鄉(xiāng)醫(yī)保定點醫(yī)療機構。財政部門要預撥兩個月的醫(yī)療保險備付金到同級社會保險經辦機構待遇支出戶。

第三十條 城鄉(xiāng)醫(yī)保管理經費由各級財政負責安排。城鄉(xiāng)醫(yī)保管理經費主要用于政策制定、宣傳發(fā)動、業(yè)務培訓、系統(tǒng)維護、資料印制及城鄉(xiāng)醫(yī)保其他工作的開支。城鄉(xiāng)醫(yī)保管理經費不得從城鄉(xiāng)醫(yī)保基金中列支。

第三十一條 定點醫(yī)療機構、藥品經營單位以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的，由市人力資源和社會保障行政部門責令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額處以二倍以上五倍

—8— 以下的罰款；屬于醫(yī)療保險服務機構的，解除服務協(xié)議；直接負責的主管人員或其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

第三十二條 參保人有下列行為的，社會保險經辦機構有權追回所支付的費用。對構成犯罪的，除追回費用外，交司法機關處理。

㈠ 將本人身份證明及醫(yī)療保險憑證（醫(yī)保卡、專用證等）轉借他人就醫(yī)。

㈡ 冒用他人身份證明或社會保障卡就醫(yī)。

㈢ 私自偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費票據(jù)。

㈣ 偽造、變造有關證明材料參加城鄉(xiāng)醫(yī)保。

㈤ 其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為。

第七章 各部門職責

第三十三條 各級人民政府對實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度負總責，是本轄區(qū)內城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險擴面征收工作的第一責任人，負責協(xié)調各有關部門，形成合力，為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作創(chuàng)造條件，穩(wěn)步推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施。城鄉(xiāng)醫(yī)保經辦服務所需的機構設置、人員編制和工作經費按原渠道執(zhí)行。

第三十四條 市人力資源和社會保障部門是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的主管部門，負責會同有關部門制訂相關配套政策和本辦法的監(jiān)督檢查、宏觀指導及協(xié)調。

社會保險經辦機構負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的組織實施、擴面征繳、信息化建設和管理、待遇支付、對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督管理等工作。

原新型農村合作醫(yī)療辦公室經辦機構并入同級社會保險經辦機構，其原有職能不變，作為社會保險經辦機構的內設機構，具體負責本區(qū)域內城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作的宣傳發(fā)動、業(yè)務咨詢、參保登記、費用征繳、醫(yī)療費用的初審和報銷等相關工作。各縣（市、區(qū)）社保

—9— 經辦機構向各鎮(zhèn)（街道）派出專職審核員，核報參保人住院醫(yī)療費用。鎮(zhèn)（街道）人力資源和社會保障服務所（原勞動保障事務所）的主要職責：對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷憑證進行審核、造冊登記，參保人員基本情況電腦錄入、網上結報、統(tǒng)計等相關工作；處理日常工作及業(yè)務咨詢；完成上級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主管部門交辦的其它工作。

各村委會指定一名城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療社保協(xié)理員。負責本村城鄉(xiāng)醫(yī)保的組織、宣傳、發(fā)動和指導工作，并及時將收繳的城鄉(xiāng)醫(yī)保費存入基金財政專戶。

第三十五條 發(fā)展改革部門負責將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作納入國民經濟和社會發(fā)展規(guī)劃。

第三十六條 公安部門負責會同有關部門制定居民戶籍信息與生存信息的管理制度，及時提供城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險所需的戶籍信息與生存信息。

第三十七條 財政部門負責做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的監(jiān)督，負責國有資產管理,將醫(yī)保經辦管理人員經費和信息系統(tǒng)建設、維護以及啟動等各項經費列入財政預算。

第三十八條 審計部門負責依法對基金收支情況進行審查監(jiān)督。

第三十九條 衛(wèi)生部門負責加強對醫(yī)療機構的行政管理，加快衛(wèi)生服務建設，規(guī)范診療行為，為參保人員提供優(yōu)質醫(yī)療服務。

第四十條 教育部門負責做好在校學生的參保組織工作。

第四十一條 民政部門負責做好基本醫(yī)療救助制度與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的銜接，及時向社會保險部門提供低保對象、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人、農村五保戶以及低收入重病患者的名單，保證基本醫(yī)療救助金的及時撥付。

第四十二條 食品藥品監(jiān)督管理部門負責藥品和醫(yī)療器械的質量監(jiān)管工作。

第四十三條 物價部門負責醫(yī)療服務價格、藥品價格的制定和監(jiān)督管理工作。

—10—

第四十四條 殘疾人聯(lián)合會負責做好喪失勞動能力殘疾人身份的確認，并向社會保險經辦機構、財政部門提供確認后的名單。

第八章 附 則

第四十五條 因突發(fā)性疾病、流行性疾病和自然災害等原因造成急、危、重病人劇增，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險當期基金出現(xiàn)“入不敷支”時，由縣級以上人民政府給予補貼。

第四十六條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。

第四十七條 本規(guī)定自發(fā)文之日起執(zhí)行，原《茂名市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》、《茂名市新型農村合作醫(yī)療管理辦法》及相關配套政策不再執(zhí)行。但2011年已經繳納2012年新型農村合作醫(yī)療保險費的參保人，繼續(xù)按《茂名市新型農村合作醫(yī)療管理辦法》（茂府〔2008〕91號）、《茂名市新型農村合作醫(yī)療管理辦法補充規(guī)定》（茂府辦〔2010〕30號）及相關政策享受待遇至2012年12月31日。

—11—

第五篇：河北省省直職工醫(yī)療保險門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療管理暫行辦法

河北省省直職工醫(yī)療保險門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療管理暫行辦法

第一條 為保障參保人員基本醫(yī)療，規(guī)范省本級基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊疾病管理，根據(jù)《河北省省直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細則》、《河北省省直國家公務員醫(yī)療補助暫行辦法》、《河北省省直職工補充醫(yī)療保險暫行辦法》（冀政辦〔2001〕2號）有關規(guī)定，制定本管理辦法。

第二條 本辦法所指的門診慢性病是指病程長，病情遷延不愈，經醫(yī)療專家評審，省醫(yī)保中心核準，需長期門診口服藥物治療的一些慢性疾病。特殊疾病是指規(guī)定的幾種重大疾病需要門診治療，按住院統(tǒng)籌基金支付，經醫(yī)療專家認定，省醫(yī)保中心核準的疾病。

第三條 門診慢性病、特殊疾病的參保人員，依據(jù)其參加的險種和所患的疾病，分別享受相應的醫(yī)保政策待遇。

1、所有參保人員，患有血友病、惡性腫瘤放化療的、慢性腎功能不全透析治療、器官移植術后抗排異治療的，按病種享受相應的門診特殊疾病政策待遇（以下簡稱三類特殊疾病）。

2、參加省直企業(yè)補充保險并繳納4%保險費的參保人員，患有以下九種疾病的，按病種享受相應的門診9類（種）病政策待遇（以下簡稱9類（種）慢性病）。

9類（種）慢性病是指:惡性腫瘤疾病放化療、尿毒癥透析、符合醫(yī)療保險有關政策的器官移植后使用抗排斥免疫調節(jié)劑、腦血管病后遺癥神經功能缺損、心肌梗塞、慢性中、重度癥病毒性肝炎、慢性肺源性心臟病、高血壓Ⅲ級高危及高危以上、活動性結核病。

3、參加省直公務員醫(yī)療補助并繳納補助保險費的參保人員和參加省直企業(yè)補充醫(yī)療保險并繳納10%保險費的參保人員，患有以下幾種疾病的，按病種享受相應的門診慢性病政策待遇（以下簡稱37種慢性病）。

37種慢性病是指：惡性腫瘤、阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、支氣管哮喘、慢性心功能衰竭、慢性房顫、高血壓病、冠心病、心肌病（原發(fā)性）、消化性潰瘍、慢性肝炎、肝硬化、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭、再生障礙性貧血、白細胞減少癥、骨髓增生異常綜合征、血小板減少性紫癜、甲亢性心臟病、甲狀腺功能減退癥、皮質醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、原發(fā)性慢性腎上腺皮質功能減退癥、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬皮病、類風濕性關節(jié)炎（嚴重）、腦血管病、多發(fā)性硬化、震顫麻痹、運動神經元病、重癥肌無力、精神分裂癥、結核、股骨頭壞死、慢性骨髓炎、血友病。

第四條 門診慢性病、特殊疾病的申報與認定

（一）三類特殊疾病的申報與認定，每月組織一次，按照以下程序辦理：

1、初診：患有三類特殊疾病參保人員，攜帶《省直三類特殊疾病人員門診就醫(yī)申報認定表》、原發(fā)病歷資料、近期病史資料、相關檢查報告等到本人所選定的慢性病門診定點醫(yī)療機構，由相關專業(yè)副主任及以上醫(yī)師初診，并填寫申報表。

2、申報：申報時間為每年1月—11月的16日—18日、12月的1—5日（如遇公休日、節(jié)假日不順延）參保單位將申報資料按病種分類裝袋，統(tǒng)一報送省醫(yī)保中心。

3、評審：由省醫(yī)保中心組織相關專家進行評審認定，次月1—5日出具鑒定結果，同時退還資料。(特殊情況需組織專家組研究認定的，認定時間延續(xù)）。

（二）37種和9類（種）慢性病的申報與認定，每年組織兩次，按照以下程序辦理：

1、報名：上半年于3月16—20日，下半年于8月16—20日，由參保單位統(tǒng)一將本單位慢性病人員花名冊一式兩份報送省醫(yī)保中心，同時領取慢性病體檢安排通知單（如遇公休日、節(jié)假日順延）。

慢性病體檢：上半年于3月26日—30日，下半年于9月27日—30日，報名單位必須到指定的醫(yī)療機構依據(jù)所報慢性病規(guī)定的檢查項目進行體檢，體檢時各單位必須指派專人組織帶隊，慢性病體檢人員要攜帶本人醫(yī)保證件。異地人員及因病住院未能參加體檢者，參保單位應在報送材料時出具相關證明材料，報省醫(yī)保中心審查核實。

3、初診：患有37種和9類（種）慢性病參保人員，攜帶《享受省直9類（種）疾病待遇申請表》、《享受省直37種慢性病待遇申請表》；省醫(yī)保中心指定的醫(yī)療體檢機構出具的體檢報告（限本次）及相關病史資料到省醫(yī)保中心指定的定點醫(yī)療機構的指定醫(yī)師初診，并填寫申報表。

4、申報：上半年于4月16日—20日，下半年于8月16日—20日，參保單位將申報資料按病種分類裝袋，由單位人事部門初審蓋章后，按規(guī)定時間統(tǒng)一報送省醫(yī)保中心。

5、評審：省醫(yī)保中心組織相關臨床醫(yī)學專家進行評審認定。

6、檢查費用：申請享受37種慢性病、9類（種）慢性病政策人員，申報前的疾病檢查費用由個人現(xiàn)金墊付，被確定為享受慢性病政策資格后，按慢性病規(guī)定報銷；未被確定為慢性病的，其相關檢查費用自行負擔。

第五條 門診慢性病、特殊疾病人員申報認定須提供的資料：

1、三類病人員提供《省直三類人員門診就醫(yī)申報認定表》（參保單位人事部門蓋章）； 2、37種和9類（種）慢性病提供《享受省直9類（種）疾病待遇申請表》、《享受省直37種慢性病待遇申請表》；省醫(yī)保中心指定的醫(yī)療體檢機構出具的體檢報告（限本次）；

3、原發(fā)病史資料；

4、近期病史資料（病歷本、相關檢查、化驗、超聲檢查報告單，心電圖、MRI片、X光片、CT片等）；

5、其他有關資料。

第六條 具備慢性病、特殊疾病初診資格的定點醫(yī)療機構為：河北省人民醫(yī)院、河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院、河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院、河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院；活動性肺結核病由河北省胸科醫(yī)院核準；精神分裂癥由河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院核準。

第七條 定點醫(yī)療機構須安排副主任及以上醫(yī)師承擔初診任務，初診醫(yī)師須認真核實患者的檢查報告等相關資料，經初步診斷，填寫《享受省直37種慢性病待遇申請表》《享受省直9類（種）慢性病待遇申請表》、《省直三類人員門診就醫(yī)申報認定表》中相關內容，所在醫(yī)療機構醫(yī)保辦審核蓋章。

第八條 門診慢性病、特殊疾病人員定點醫(yī)療機構的選擇。

三類病人員須在省醫(yī)保中心指定的慢性病定點醫(yī)療機構中選定一所做為本人的門診定點；37種和9類（種）慢性病門診就醫(yī)、購藥，可在省醫(yī)保中心指定的慢性病定點醫(yī)療機構中選定兩所做為個人門診定點。

在定點門診之外醫(yī)療機構及藥店發(fā)生的門診醫(yī)療費用（除急診搶救情況外）不予報銷。

第九條 接診醫(yī)師要在“門診病歷”中詳細記錄患者的病情及診療經過，包括時間、醫(yī)院、科別、病人病史、體征、檢查、診斷、治療、用藥、醫(yī)師簽名等情況，診斷和治療相吻合，處方給藥和病歷記載相一致。

第十條 門診慢性病、特殊疾病人員用藥必須與所持相應證件病種相符，每次購藥不得超過15日用量，中草藥不超過7日劑量，特殊情況需報省醫(yī)保中心審批；單病種常規(guī)用藥門診處方不得超過3種，超4種及其以上者，其發(fā)生的藥品費用不予支付。

第十一條 三類特殊病人員門診治療及待遇支付。

（一）三類特殊疾病門診治療是指惡性腫瘤放化療及同期檢查、腎功能不全透析治療只限門診透析治療和透析時用藥、器官移植術后抗排異限抗排異用藥及相關檢查化驗。

（二）三類特殊疾病人員門診治療，須到本人選擇的定點醫(yī)療機構門診治療（一種病限定一所），發(fā)生的門診醫(yī)療費全額現(xiàn)金結算（本地須劃卡票據(jù)），由單位統(tǒng)一到省醫(yī)保中心審核報銷。

（三）內第一次報銷，以本人門診治療定點醫(yī)療機構級別計算起付標準，以后不再支付起付標準，但費用累計納入本人醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額度，超過部分統(tǒng)籌基金不再支付。

第十二條 37種、9類（種）慢性病人員門診就醫(yī)。

37種、9類（種）慢性病人員，個人帳戶用完后，僅限個人兩所門診定點醫(yī)療機構就醫(yī)，才能享受醫(yī)保待遇。在門診定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，使用IC卡直接結算，個人負擔部分現(xiàn)金結算，統(tǒng)籌基金支付部分由定點醫(yī)療機構

第十三條 37種慢性病人員門診醫(yī)療費用的待遇支付。

37種慢性病人員發(fā)生的門診醫(yī)療費用，屬于在職人員的，其個人帳戶用完后，超過起付標準（400元）的部分，按個人負擔10%、醫(yī)療補助統(tǒng)籌基金負擔90%的比例審核支付；屬于退休人員的，其個人帳戶用完后，超過起付標準（200元）的部分，按個人負擔7%、醫(yī)療補助統(tǒng)籌基金負擔93%的比例審核支付。

（一）門診發(fā)生的醫(yī)療費用，以IC卡上的記錄為準。門診發(fā)生的醫(yī)療費用，以IC卡上的記錄為準，診療用藥與本人證件記載的病種不相符部分，不予記賬支付，發(fā)生的現(xiàn)金醫(yī)療費用不予報銷。

（二）在職常駐外地和異地安置退休的門診特殊疾病人員，門診費用累計超過個人帳戶金額與相應的起付標準之和部分，方可按比例審核支付與病種相符部分的醫(yī)療費用。

（三）37種慢性病門診費用，按病種實施限額管理(詳見附件一)。

第十四條 9類（種）慢性病人員門診醫(yī)療費用的待遇支付。

9類（種）慢性病人員發(fā)生的門診醫(yī)療費用，個人帳戶用完后，超過起付標準（500元）部分，按比例由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，500元以上至10000元的，補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金負擔50%；10000元以上至封頂線，補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金負擔60%。

（一）門診發(fā)生的醫(yī)療費用，以IC卡上的記錄為準，診療用藥與本人證件記載的病種不相符部分，不予記賬支付，發(fā)生的現(xiàn)金醫(yī)療費用不予報銷。

（二）在職常駐外地和異地安置的人員，門診費用累計超過個人帳戶金額與起付標準（500元）之和后，方可按比例審核支付與病種相符部分的醫(yī)療費用。

（三）9類（種）慢性病門診費用，按病種實施限額管理(詳見附件二)。

第十五條 37慢性病、9類（種）慢性病復查

對享受門診慢性病待遇人員，每兩年開展一次門診慢性病相關適應癥項目復查，復查合格的復查費用按慢性病規(guī)定報銷；復查不合格復查費用自行負擔。

第十六條 門診慢性病、特殊疾病人員報銷醫(yī)療費用，須提供相應的慢性病及特殊疾病證、定點醫(yī)療機構票據(jù)原件、費用明細、病歷、處方、相關檢查報告等資料。

第十七條 門診慢性病、特殊疾病人員，從認定發(fā)證之日起享受門診特殊疾病人員政策待遇，按有關規(guī)定審核報銷醫(yī)療費用，之前發(fā)生的門診醫(yī)療費用不予報銷。

第十八條 建立慢性病就醫(yī)購藥預警管理制度，強化網絡監(jiān)督，對超預警線人員診療及用藥情況進行重點檢查。凡違反醫(yī)保規(guī)定超劑量、超標準、超范圍就醫(yī)購藥發(fā)生的費用一律不予支付。

第十九條 享受慢性病政策人員和三類病人員就醫(yī)時，必須卡、證一致，限本人使用，所持慢性病證不得轉借他人，要嚴格按照醫(yī)療保險有關政策就醫(yī)購藥。如有違反，一經查實，通報單位對本人進行批評教育，省醫(yī)保中心收回慢性病證，并追回全部基金支出，本人一年內不得享受慢性病待遇。對情節(jié)嚴重，構成犯罪的，要依法追究法律責任。

第二十條 承擔省直慢性病人就醫(yī)購藥的定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行國家、省直有關醫(yī)療保險政策，并接受省醫(yī)保中心的監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)有違規(guī)、弄虛作假造成基金損失的，要追回損失，年終考核扣減保證金，情節(jié)嚴重的取消其定點醫(yī)療資格。承擔三類病門診治療的定點醫(yī)療機構，要對此類門診治療人員建立專門的門診病歷，要專病專用。并與其他普通病就醫(yī)區(qū)分開使用，要建立省直醫(yī)保三類疾病專門就醫(yī)檔案，對其病情進展和治療情況進行登記留存，三類病癥門診治療情況納入定點醫(yī)療機構住院考核管理，采取同等級別醫(yī)療機構次均費用均值考核，超出均值部分在保證金中扣除。

對定點醫(yī)療機構醫(yī)師建立醫(yī)保處方權準入制度，監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)處方，要追究當事醫(yī)師的責任。首次發(fā)生的進行批評教育，屢次不改的停止其醫(yī)保處方權、醫(yī)療服務權，對情節(jié)嚴重、影響惡劣構成犯罪的，移交司法部門依法追究其法律責任。

第二十一條 本暫行辦法由省醫(yī)保中心負責解釋。