第一篇：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病申辦流程-唐山人力資源和社會(huì)

市本級(jí)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民

基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病申辦流程

一、申報(bào)條件

參加唐山市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民（含農(nóng)村建檔立卡貧困人口）基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)，所患疾病符合門診特殊疾病政策規(guī)定范圍內(nèi)病種的市本級(jí)（路北區(qū)、路南區(qū)、高新技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)、開(kāi)平區(qū)、古冶區(qū)）參保人員。

二、3、9月1-10日申報(bào)種病范圍及申辦流程

（一）申報(bào)病種范圍 城鎮(zhèn)職工病種范圍

1.糖尿病合并高血壓；2.糖尿病合并腎病；3.糖尿病合并視網(wǎng)膜病；4.糖尿病足；5.腦血管后遺癥；6.冠心病；7.慢性肝炎(活動(dòng)期)；8.肝硬化；9.慢性阻塞性肺病；10.肺源性心臟病；11.慢性周圍血管病；12.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴功能障礙；13.帕金森氏病；14.胃潰瘍；15.十二指腸潰瘍；16.慢性萎縮性胃炎；17.潰瘍性結(jié)腸炎（活動(dòng)期）；18.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；19.高血壓；20.精神分裂癥；21.雙情感障礙；22.腦、軀體器質(zhì)性疾病伴發(fā)的精神障礙。

城鄉(xiāng)居民病種范圍

215.胃腸道間質(zhì)瘤。

城鄉(xiāng)居民病種范圍

1.尿毒癥；2.肺移植術(shù)后；3.心臟移植術(shù)后；4.肝臟移植術(shù)后；5.腎移植術(shù)后；6.惡性腫瘤；7.冠心病（支架、搭橋）；8.再生障礙性貧血；9.白血病；10.血友病；11.慢性粒細(xì)胞白血病；12.胃腸道間質(zhì)瘤；13.苯丙酮尿癥。

城鄉(xiāng)居民農(nóng)村建檔立卡貧困人口種病范圍

1、高血壓（Ⅲ期高危及以上）;

2、風(fēng)心病;

3、肺心病;

4、心肌梗塞；

5、各種慢性心功能衰竭；

6、腦血管后遺癥（有嚴(yán)重功能障礙）；

7、慢性中重度病毒性肝炎；

8、肝硬化；

9、慢性腎炎；

10、糖尿病（合并嚴(yán)重并發(fā)癥）；

11、再生障礙性貧血；

12、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（有嚴(yán)重肢體功能障礙）；

13、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

14、癲癇；

15、精神障礙；

16、活動(dòng)性結(jié)核；

17、帕金森氏病；

18、器官移植術(shù)后治療（僅限于使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑）；

19、終末期腎病；20、惡性腫瘤放化療；

21、白血病；

22、重癥精神病。

（二）申辦流程

1、申報(bào)時(shí)間

每周星期一至三（法定節(jié)假日順延）。

2、申報(bào)材料

申報(bào)個(gè)人需提供一年內(nèi)公立二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院確診病歷一份真實(shí)、有效、齊全(加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章），社會(huì)保障卡。

城鄉(xiāng)居民農(nóng)村建檔立卡貧困人口申報(bào)材料

申報(bào)個(gè)人需根據(jù)《唐山市提高貧困人口醫(yī)療保障救助水平解決因病致貧返貧問(wèn)題實(shí)施細(xì)則（試行）》（唐人社字〔2017〕160號(hào))文件中規(guī)定的病種范圍和《河北省醫(yī)療保障救助對(duì)象18種普通慢性病和4種重大慢性病標(biāo)準(zhǔn)》要求提供所申請(qǐng)病種的相關(guān)資料真實(shí)、有效、齊全，建檔立卡貧困人口有效證件、社會(huì)保障卡。

3、申辦流程

參保人員→申報(bào)建檔→鑒定→系統(tǒng)錄入→辦理《專用證》

4、申辦時(shí)限

每周星期一至三申報(bào)的星期五辦理《專用證》（法定節(jié)假日順延）、次周周一起享受待遇（特殊限額病種除外）。

四、受理部門

（一）申報(bào)部門

市本級(jí)公立二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科。申報(bào)按照在住院或就醫(yī)確診醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則。提供異地住院確診病歷的參保人員在末次就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市本級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)，城鄉(xiāng)居民苯丙酮尿癥病種在唐山市婦幼保健院（唐山

61.非市本級(jí)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民參保人員請(qǐng)向所在縣（市）、區(qū)人社部門咨詢辦理程序及相關(guān)事宜。

2.請(qǐng)登錄唐山市人力資源和社會(huì)保障網(wǎng)（http://www.tmdps.cn）“資料下載”欄目下載《唐山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病(入戶、異地）鑒定申請(qǐng)表》。

3.《市本級(jí)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病申辦流程圖》附后。

唐山市人力資源和社會(huì)保障局

醫(yī)療保險(xiǎn)處

2018年5月1日

參加唐山市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民（含農(nóng)村建檔立卡貧困人口）基本醫(yī)療保險(xiǎn)，所患疾病符合門診特殊疾病政策規(guī)定范圍內(nèi)病種的市本級(jí)參保人員。申報(bào)單位：市本級(jí)公立二以上（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科（入戶、參保人員異地申請(qǐng)由單位或相關(guān)機(jī)構(gòu)匯總后統(tǒng)一到醫(yī)療保險(xiǎn)處申報(bào)）。申報(bào)時(shí)間：每年的3月1-10日、9月1-10日（含入戶、異地）和周一至周三。按照《申辦流程》中申報(bào)材料要求提供所需材料（含入戶、異地）。申報(bào)建檔醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科按照政策規(guī)定的鑒定標(biāo)準(zhǔn)和要求負(fù)責(zé)組織專家鑒定（建檔與鑒定不能為同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)，周辦理病種除外）。專家鑒定監(jiān)部及療險(xiǎn)政門過(guò)態(tài)行況實(shí)全監(jiān)監(jiān)督門醫(yī)保行部通動(dòng)運(yùn)情表施程督管系統(tǒng)錄入醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)按規(guī)定將鑒定通過(guò)的有效病種錄入醫(yī)保系統(tǒng)。查詢方式：電話、手機(jī)APP（智慧社保）、市人社局官網(wǎng)公共服務(wù)平臺(tái)（醫(yī)療保險(xiǎn)）。查詢時(shí)間：每年3月1-10日申報(bào)的當(dāng)年6月11-25日查詢；每年9月1-10日申報(bào)的當(dāng)年12月11-25日查詢；周一至周三申報(bào)的周五查詢。鑒定通過(guò)病種查詢路北區(qū)、路南區(qū)、高新區(qū)城鎮(zhèn)職工在唐山市民服務(wù)中心B區(qū)1門唐山市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)局1號(hào)窗口辦理《專用證》。路北區(qū)、路南區(qū)、高新區(qū)城鄉(xiāng)居民在唐山市民服務(wù)中心B區(qū)1門唐山市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)局5號(hào)窗口辦理《專用證》。古冶區(qū)、開(kāi)平區(qū)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民參保人員分別在各區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)分中心辦理《專用證》。3月1-10日申報(bào)的當(dāng)年6月11-25日辦理《專用證》、7月1日享受待遇。9月1-10日申報(bào)的當(dāng)年12月11-25日辦理《專用證》、次年1月1日享受待遇。周一至周三申報(bào)的周五辦理《專用證》、次周周一起享受待遇（特殊限額病種除外）。對(duì)鑒定結(jié)果有異議的，可在辦證期后10日內(nèi)向市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門核查。對(duì)未按照《鑒定標(biāo)準(zhǔn)》鑒定的病種可提出復(fù)核，電話：2802832。市人力資源和社會(huì)保障局監(jiān)察室監(jiān)督，監(jiān)督電話：2802921。市本級(jí)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民門診特殊疾病3月、9月、周申辦流程圖

第二篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病申請(qǐng)及報(bào)銷

適用范圍：已經(jīng)參加我區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，且患有以下18種疾病的人員都可以申請(qǐng)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病申請(qǐng)及報(bào)銷。病種范圍：惡性腫瘤；慢性腎功能不全；腎病綜合征；器官移植術(shù)后的抗排斥治療；慢性白血病；再生障礙性貧血；骨髓增生異常綜合征及骨髓增生性疾病；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；甲狀腺功能亢進(jìn)或低下；糖尿病；高血壓；心臟病（風(fēng)心病、高心病、冠心病、肺心病）；肺結(jié)核；帕金森氏癥；腦血管意外后遺癥；精神類疾病。

辦理時(shí)間：周一至周五上午8點(diǎn)30—12點(diǎn)，下午2點(diǎn)—6點(diǎn)

辦理窗口：醫(yī)保局基本醫(yī)療保險(xiǎn)科門診特殊疾病審批窗口

辦結(jié)時(shí)限：申請(qǐng)手續(xù)完備當(dāng)日辦結(jié)審批，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷15個(gè)工作日

申請(qǐng)程序：定點(diǎn)醫(yī)院門診辦公室領(lǐng)取《門診特殊疾病審核表》→醫(yī)生填寫治療方案→該院門診辦公室審核簽署意見(jiàn)并加蓋門診專用章→醫(yī)保局基本醫(yī)療保險(xiǎn)科門診特殊疾病審批窗口審批

報(bào)銷程序：病人自行墊付治療→審批治療周期結(jié)束后攜資料到醫(yī)保局基本醫(yī)療保險(xiǎn)科門診特殊疾病審批窗口報(bào)銷費(fèi)用（3個(gè)月以內(nèi)）→根據(jù)病情需要再次申請(qǐng)

報(bào)銷辦法：

1、區(qū)醫(yī)保局每次報(bào)銷金額=（每3個(gè)月門診費(fèi)用總額―自費(fèi)―部分自付的費(fèi)用―該院起付線）×。

2、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)院不同等級(jí)劃分，（一級(jí)醫(yī)院）360.00元、（二級(jí)醫(yī)院）580.00元、（三級(jí)醫(yī)院）970.00元。在二、三級(jí)醫(yī)院一個(gè)自然內(nèi)多次結(jié)算門診特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)逐次降低100.00元、最低降至360.00元。

3、門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)與住院醫(yī)療費(fèi)累計(jì)全年最高支付限額為上一年本市職工平均工資的4倍，工作報(bào)告《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病申請(qǐng)及報(bào)銷》。

政策簡(jiǎn)介：起付線、封頂線、報(bào)銷比例、自付費(fèi)用、最高支付限額、待遇支付期等規(guī)定同住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

注意事項(xiàng)：

1、統(tǒng)籌基金支付時(shí)間從醫(yī)保局審批之日起計(jì)算。

2、病人在住院期間不能辦理和享受門診特殊疾病，出院之后如需辦理審批，請(qǐng)將住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌支付結(jié)算表（復(fù)印件）一并交回。

3、醫(yī)保局就報(bào)銷時(shí)間、范圍、方式簽署審核意見(jiàn)，未經(jīng)審批一律不予報(bào)銷。

4、門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)自審批之日起3個(gè)月結(jié)算一次，若需要繼續(xù)治療需重新辦理申報(bào)和審批手續(xù)。結(jié)算手續(xù)應(yīng)在審批期滿之后3個(gè)月內(nèi)辦理，逾期不予受理。

5、申請(qǐng)門診特殊疾病的精神病患者，符合精神疾病分類（CCMD-3）0-3類的，每6個(gè)月審批、結(jié)算一次，若需繼續(xù)治療的，重新辦理申報(bào)和審批手續(xù)，結(jié)算時(shí)不支付起付標(biāo)準(zhǔn)。

6、門診特殊疾病須使用統(tǒng)一印制的門診特殊疾病《專用病歷和處方》（由醫(yī)院提供），每張?zhí)幏接昧孔铋L(zhǎng)不得超過(guò)15天。病員可持定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具并由醫(yī)院醫(yī)保部門加蓋公章的處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，結(jié)算處方外配的藥品費(fèi)用時(shí)，應(yīng)提供定點(diǎn)零售藥店的零售發(fā)票，并注明所購(gòu)藥品的詳細(xì)名稱和規(guī)格，超時(shí)超量用藥或與病情不相符合以及未按規(guī)定辦理產(chǎn)生的藥品費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

7、對(duì)病情較穩(wěn)定的患者，可以6個(gè)月辦一次審批，但結(jié)算時(shí)間仍為3個(gè)月報(bào)銷一次。

8、門診特殊疾病如在審批期內(nèi)確需更換治療和用藥方案，需辦理由相應(yīng)科室主管醫(yī)師填寫的《特殊疾病治療和用藥方案更改申請(qǐng)表》，并由科主任同意后加蓋醫(yī)院公章。然后由醫(yī)保局審核并確定更改有效時(shí)間。

所需材料：

1、初次審批需要提交：

（1）初次申報(bào)門診特殊疾病的病人須出示在6個(gè)月內(nèi)三甲醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院（限本專科疾病）的檢查報(bào)告和疾病診斷證明；

（2）中斷治療6個(gè)月以上如需繼續(xù)治療，須由其特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)院提供相關(guān)疾病診斷證明材料和檢查報(bào)告。

2、結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)提交：

經(jīng)醫(yī)保局簽章的門診特殊疾病審批表、財(cái)政部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)專用票據(jù)、特殊門診專用病歷處方、檢查報(bào)告，藥品和治療項(xiàng)目清單、社保卡、身份證等資料。

法律依據(jù)：成都市勞動(dòng)和社會(huì)保障局關(guān)于印發(fā)《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法》的通知（成勞社辦

第三篇：居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病宣傳欄

居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病宣傳欄

第一章 門診特殊疾病范圍

第一條

下列疾病納入門診特殊疾病管理：

（一）第一類（18種）。

系統(tǒng)性硬化病（硬皮病）、風(fēng)濕性心臟病、原發(fā)性高血壓（伴有靶器官損害和臨床相關(guān)病變）、糖尿病（伴有并發(fā)癥）、腦血管意外后遺癥、癲癇、肺結(jié)核病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、重性精神疾病（精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執(zhí)型精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯）、帕金森綜合癥、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒅匕Y肌無(wú)力、冠心病（冠狀動(dòng)脈狹窄）、慢性腎功能衰竭（非透析期）、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、銀屑病。

（二）第二類（15種）。

惡性腫瘤（原位癌除外）、肝硬化（失代償期）、強(qiáng)直性脊柱炎、再生障礙性貧血、克羅恩病、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、成人先心病（限肺動(dòng)脈高壓）、慢性骨髓炎、肌僵直萎縮癥、冠心病（安裝支架后）、肌萎縮性側(cè)索硬化癥、川崎病、尼曼匹克病、矽肺（非工傷）、艾滋病機(jī)會(huì)性感染。

第二章 認(rèn)定管理

第二條

參保居民同一疾病每年可申請(qǐng)居民門診特殊疾病資格認(rèn)定1次。每年1月1日至12月31日均為居民門診特殊疾病資格認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)間。申請(qǐng)時(shí)提供的資料：

（一）近一年內(nèi)二級(jí)甲等及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書（加蓋公章），與申報(bào)病種相應(yīng)的檢查報(bào)告；

（二）《宜賓市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病認(rèn)定申請(qǐng)表》（見(jiàn)附件1）；

（三）本人身份證或社保卡復(fù)印件；無(wú)身份證、社保卡居民應(yīng)提供參保繳費(fèi)憑證和社區(qū)（村委會(huì)）出具的證明；

（四）選擇符合規(guī)定的三所門診特殊疾病治療醫(yī)院名稱。

第三條 我市二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)居民門診特殊疾病資格認(rèn)定工作。

申請(qǐng)人向參保地二級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門診特殊疾病資格認(rèn)定；

參保地二級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)相應(yīng)科室或技術(shù)的，由宜賓市第一、第二人民醫(yī)院認(rèn)定；

宜賓市第一、第二人民醫(yī)院無(wú)相應(yīng)科室或技術(shù)的，申請(qǐng)人憑市外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診相關(guān)資料，由參保地縣（區(qū)）醫(yī)保局組織認(rèn)定；

申請(qǐng)人可直接向宜賓市第四人民醫(yī)院申請(qǐng)重性精神疾病門診特殊疾病資格認(rèn)定。

第四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定居民門診特殊疾病認(rèn)定流程，依據(jù)《宜賓市居民門診特殊疾病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》（見(jiàn)附件2）要求進(jìn)行認(rèn)定，在收到認(rèn)定資料后十個(gè)工作日內(nèi)作出最終認(rèn)定，符合條件的打印《宜賓市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病資

格確認(rèn)表》，由參保居民、醫(yī)院、參保地縣（區(qū)）醫(yī)保局各存一份。

對(duì)符合門診特殊疾病認(rèn)定條件的，從認(rèn)定的次月起，按月計(jì)算資格認(rèn)定后產(chǎn)生的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，門診特殊疾病享受期限（見(jiàn)附件3）。

第五條

市域內(nèi)跨縣（區(qū)）醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移，其門診特殊疾病認(rèn)定資格可以隨同轉(zhuǎn)移；市域內(nèi)跨險(xiǎn)種轉(zhuǎn)移接續(xù)，其門診特殊疾病認(rèn)定需重新辦理，通過(guò)重新認(rèn)定的，按認(rèn)定后的待遇執(zhí)行。

第六條

參保居民申請(qǐng)認(rèn)定的門診特殊疾病病種不超過(guò)5種，報(bào)銷限額為居民門診特殊疾病中待遇最高的一個(gè)病種限額，不能累加報(bào)銷限額。

第三章 門診特殊疾病治療待遇

第七條

參保居民在一個(gè)自然發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷限額標(biāo)準(zhǔn)如下：

第一類門診特殊疾病產(chǎn)生的符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用按70%報(bào)銷，每年限額報(bào)銷1000元；

第二類門診特殊疾病產(chǎn)生的符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用按70%報(bào)銷，每年限額報(bào)銷3000元。

新申報(bào)者資格認(rèn)定后產(chǎn)生的門診特殊疾病費(fèi)用，最高報(bào)銷限額不超過(guò)當(dāng)年剩余月份費(fèi)用總和。

第八條

參保居民認(rèn)定門診特殊疾病資格后，在有效享

受期內(nèi)，超過(guò)6個(gè)月未進(jìn)行門診特殊疾病治療或出現(xiàn)中斷用藥達(dá)到6個(gè)月的，停止享受門診特殊疾病待遇。需重新申請(qǐng)門診特殊疾病資格的，從認(rèn)定的次月起享受門診特殊疾病待遇。

第九條

一個(gè)自然內(nèi)，門診特殊疾病醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用與支付的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)其他醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用合并計(jì)算，合并后的支付總額不超過(guò)本最高支付限額。

門診特殊疾病限額費(fèi)用每個(gè)自然結(jié)束時(shí)清零，不得結(jié)轉(zhuǎn)使用。

第十條

參保居民有下列情形之一，不予報(bào)銷門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用：

（一）未通過(guò)申報(bào)認(rèn)定的病種產(chǎn)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（二）未在所選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）未在認(rèn)定病種報(bào)銷目錄范圍內(nèi)的費(fèi)用；

（四）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和本辦法規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用。

第十一條

下列情形不享受門診特殊疾病待遇：

（一）未連續(xù)參保繳費(fèi)的；

（二）醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出市外的；

（三）死亡的。

第五章 費(fèi)用結(jié)算

第十二條

參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合門診

特殊疾病報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，屬于參保居民個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由參保居民與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與各縣（區(qū)）醫(yī)保局結(jié)算。

第十三條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市、縣（區(qū)）醫(yī)保局按月結(jié)算門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，并提供門診特殊疾病匯總表（機(jī)打）和票據(jù)。

第十四條

參保居民報(bào)銷市外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的符合門診特殊疾病報(bào)銷范圍的費(fèi)用，需提供以下資料：

（一）財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的門診收費(fèi)專用票據(jù)原件（提供的發(fā)票日期需在該的特殊病待遇期內(nèi)）。

（二）醫(yī)生簽名的檢查報(bào)告、藥品處方或清單；

（三）患者本人身份證或第二代社會(huì)保障卡復(fù)印件；

（四）患者本人的銀行儲(chǔ)蓄賬號(hào)。

（五）門診特殊疾病資格認(rèn)定表或轉(zhuǎn)診證明。

第六章 就醫(yī)管理

第十五條

參保居民享受門診特殊疾病待遇，實(shí)行定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定報(bào)銷范圍管理。

參保居民可根據(jù)本人實(shí)際情況，選擇我市三所以內(nèi)一級(jí)及以上定點(diǎn)（含未定級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診特殊疾病治療。其中，選擇的市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)需三級(jí)以上。

門診特殊疾病費(fèi)用支付范圍執(zhí)行《四川省基本醫(yī)療保

險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》和《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》的規(guī)定，并符合《宜賓市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍》（見(jiàn)附件4）規(guī)定。

第十六條 通過(guò)門診特殊疾病資格認(rèn)定的參保居民，在已選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持社保卡或身份證就醫(yī)和報(bào)銷。

無(wú)《社會(huì)保障卡》、《身份證》、《戶口簿》的參保居民，憑參保繳費(fèi)憑證、參保地村委會(huì)（社區(qū)）證明以及參保編碼就醫(yī)和報(bào)銷。

第十七條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)參保居民病情需要，優(yōu)先選用《宜賓市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍》內(nèi)的治療藥品、檢查項(xiàng)目。

第十八條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定程序收治參保居民，核對(duì)有關(guān)證件，杜絕冒名頂替現(xiàn)象發(fā)生，并依據(jù)參保居民認(rèn)定的門診特殊疾病病種，合理制定符合病情的治療方案并嚴(yán)格把關(guān)，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，合理收費(fèi)。

第四篇：門診特殊疾病辦理流程

門診特殊疾病辦理流程

一、辦理

1.初次辦理： 需要辦理門診特殊疾病的人員根據(jù)《初次申辦門診特殊疾病辦理須知》，辦理相關(guān)疾病的病情證明和檢查報(bào)告。詳情請(qǐng)點(diǎn)擊《初次申辦門診特殊疾病辦理須知》。（本條只針對(duì)初次辦理門診特殊疾病的參保人員）

2.初次辦理或再次辦理： 參保人員根據(jù)自己的病情，選擇一家市醫(yī)保局定點(diǎn)的醫(yī)院作為本次辦理門診特殊疾病的治療醫(yī)院，到該院的門診醫(yī)療辦公室領(lǐng)取空白的《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診審批表》。

3.醫(yī)生根據(jù)病情，如實(shí)填寫病情診斷、治療項(xiàng)目、檢查項(xiàng)目、藥品名稱（含用法）、預(yù)計(jì)每月費(fèi)用及3個(gè)月的費(fèi)用總額，由該院醫(yī)保辦或醫(yī)務(wù)處或門診醫(yī)療辦公室進(jìn)行審批、簽署意見(jiàn)并蓋章。

4.中斷治療6個(gè)月（含）以上，如需繼續(xù)治療，參照初次辦理的程序（第1條）進(jìn)行辦理。

5.病人在住院期間，不能辦理門診特殊疾病。辦理特殊疾病期間如病情變化需要住院，可以根據(jù)病情選擇市醫(yī)保局定點(diǎn)的任何一家醫(yī)院住院治療，住院費(fèi)用按住院的相關(guān)程序予以報(bào)銷。

6.市醫(yī)保局就報(bào)銷范圍、有效時(shí)間范圍、方式等簽署審批意見(jiàn)。

7.肺結(jié)核病門診特殊疾病的相關(guān)手續(xù)直接在結(jié)核病專科醫(yī)院辦理，市醫(yī)保局特殊疾病窗口不予受理。

二、治療

8.門診特殊疾病須使用統(tǒng)一印制的門診特殊疾病專用病歷和處方（由醫(yī)院提供），每張?zhí)幏降乃幜孔铋L(zhǎng)不得超過(guò)15天。超時(shí)超量開(kāi)藥或與病情不相符以及未按規(guī)定辦理產(chǎn)生的費(fèi)用等，統(tǒng)籌基金不予支付。

9.門診特殊疾病如在審批期內(nèi)確需更換治療和/或用藥方案，需辦理由相應(yīng)科室主管醫(yī)師填寫的《門診特殊疾病治療和用藥更改申請(qǐng)表》，并由科主任同意后加蓋醫(yī)院公章，然后與《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診審批表》的個(gè)人聯(lián)（紅聯(lián)）一起交市醫(yī)保局審核處審批，確定更改有效時(shí)間。若是增加疾病，還需符合《初次申辦門診特殊疾病辦理須知》的相關(guān)規(guī)定。

三、報(bào)銷所帶資料

10．（1）門診特殊疾病審批表；

（2）財(cái)政部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)專用票據(jù)；（3）門診特殊疾病專用病歷處方，檢查、化驗(yàn)報(bào)告單，藥品和治療項(xiàng)目?jī)r(jià)格費(fèi)用清單；（4）病員本人的成都市建行、農(nóng)行或工行活期儲(chǔ)蓄存折；（5）社保卡、身份證，若是代辦人辦理，還需代辦人身份證；

（6）在門診特殊疾病期間，若又住院的，需一并帶上住院費(fèi)用明細(xì)清單。

四、報(bào)銷

11．費(fèi)用由個(gè)人先墊付，期滿之日起3個(gè)月內(nèi)前來(lái)報(bào)銷，逾期不予受理。

12．精神類疾病，符合精神疾病分類（CCMD—3）0—3類的，每6個(gè)月審批、報(bào)銷一次，報(bào)銷時(shí)不支付起付線。在報(bào)銷后，若需繼續(xù)治療，需重新辦理申報(bào)和審批手續(xù)。

13．除上述第11條[精神疾病分類（CCMD—3）0—3類]之外的疾病，每3月報(bào)銷一次，報(bào)銷時(shí)要支付起付線。在報(bào)銷后，若需繼續(xù)治療，需重新辦理申報(bào)和審批手續(xù)。

14．報(bào)銷在市醫(yī)保局基本醫(yī)療處辦理。門診特殊疾病的報(bào)銷政策與住院的報(bào)銷政策一致。每次報(bào)銷金額=（每3個(gè)月門診費(fèi)用總額—自費(fèi)部分—自付部分—該院起付線）×[(年齡×0.2+75)÷100]。

15．起付線標(biāo)準(zhǔn) 三級(jí)醫(yī)院：970元； 二級(jí)醫(yī)院：580元； 一級(jí)醫(yī)院：360元。

16．辦理特殊疾病期間若又住院的，其在住院期間產(chǎn)生了與特殊疾病門診相重復(fù)的費(fèi)用，在特殊疾病報(bào)銷時(shí)，統(tǒng)籌基金不予支付。

五、異地醫(yī)療

17．參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位在異地的分支機(jī)構(gòu)和異地安置的職工，符合本辦法規(guī)定的特殊疾病患者，到市醫(yī)保局審核處領(lǐng)取《成都市異地分支機(jī)構(gòu)及退休安置人員特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表》，在所在地選一家社保定點(diǎn)醫(yī)院。選定的醫(yī)院在《登記表》上簽章，并經(jīng)選定的醫(yī)院所屬的社保部門同意并簽章后，方可在所選擇的醫(yī)院就診。醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人先墊付，3（6）個(gè)月期滿后，到市醫(yī)保局審核處辦理相關(guān)報(bào)銷手續(xù)。《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診審批表》不需醫(yī)院簽章，報(bào)銷時(shí)在醫(yī)保局填寫，由醫(yī)保局直接審核報(bào)銷。

提示：請(qǐng)把本次醫(yī)保局審批并蓋章的特殊疾病門診審批表（紅色）復(fù)印一張，期滿后續(xù)辦特殊疾病門診審批業(yè)務(wù)時(shí)一起帶來(lái)，以便審批工作。

第五篇：門診特殊疾病辦理流程

門診特殊疾病辦理流程

一、辦理

1.初次辦理：需要辦理門診特殊疾病的人員根據(jù)《初次申辦門診特殊疾病辦理須知》，辦理相關(guān)疾病的病情證明和檢查報(bào)告。詳情請(qǐng)點(diǎn)擊《初次申辦門診特殊疾病辦理須知》。（本條只針對(duì)初次辦理門診特殊疾病的參保人員）

2.初次辦理或再次辦理：參保人員根據(jù)自己的病情，選擇一家市醫(yī)保局定點(diǎn)的醫(yī)院作為本次辦理門診特殊疾病的治療醫(yī)院，到該院的門診醫(yī)療辦公室領(lǐng)取空白的《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診審批表》。

3.醫(yī)生根據(jù)病情，如實(shí)填寫病情診斷、治療項(xiàng)目、檢查項(xiàng)目、藥品名稱（含用法）、預(yù)計(jì)每月費(fèi)用及3個(gè)月的費(fèi)用總額，由該院醫(yī)保辦或醫(yī)務(wù)處或門診醫(yī)療辦公室進(jìn)行審批、簽署意見(jiàn)并蓋章。

4.中斷治療6個(gè)月（含）以上，如需繼續(xù)治療，參照初次辦理的程序（第1條）進(jìn)行辦理。

5.病人在住院期間，不能辦理門診特殊疾病。辦理特殊疾病期間如病情變化需要住院，可以根據(jù)病情選擇市醫(yī)保局定點(diǎn)的任何一家醫(yī)院住院治療，住院費(fèi)用按住院的相關(guān)程序予以報(bào)銷。

6.市醫(yī)保局就報(bào)銷范圍、有效時(shí)間范圍、方式等簽署審批意見(jiàn)。

7.肺結(jié)核病門診特殊疾病的相關(guān)手續(xù)直接在結(jié)核病專科醫(yī)院辦理，市醫(yī)保局特殊疾病窗口不予受理。

二、治療

8.門診特殊疾病須使用統(tǒng)一印制的門診特殊疾病專用病歷和處方（由醫(yī)院提供），每張?zhí)幏降乃幜孔铋L(zhǎng)不得超過(guò)15天。超時(shí)超量開(kāi)藥或與病情不相符以及未按規(guī)定辦理產(chǎn)生的費(fèi)用等，統(tǒng)籌基金不予支付。

9.門診特殊疾病如在審批期內(nèi)確需更換治療和/或用藥方案，需辦理由相應(yīng)科室主管醫(yī)師填寫的《門診特殊疾病治療和用藥更改申請(qǐng)表》，并由科主任同意后加蓋醫(yī)院公章，然后與《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診審批表》的個(gè)人聯(lián)（紅聯(lián)）一起交市醫(yī)保局審核處審批，確定更改有效時(shí)間。若是增加疾病，還需符合《初次申辦門診特殊疾病辦理須知》的相關(guān)規(guī)定。

三、報(bào)銷所帶資料

10．（1）門診特殊疾病審批表；

（2）財(cái)政部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)專用票據(jù)；

（3）門診特殊疾病專用病歷處方，檢查、化驗(yàn)報(bào)告單，藥品和治療項(xiàng)目?jī)r(jià)格費(fèi)用清單；

（4）病員本人的成都市建行、農(nóng)行或工行活期儲(chǔ)蓄存折；

（5）社保卡、身份證，若是代辦人辦理，還需代辦人身份證；

（6）在門診特殊疾病期間，若又住院的，需一并帶上住院費(fèi)用明細(xì)清單。

四、報(bào)銷

11．費(fèi)用由個(gè)人先墊付，期滿之日起3個(gè)月內(nèi)前來(lái)報(bào)銷，逾期不予受理。

12．精神類疾病，符合精神疾病分類（CCMD—3）0—3類的，每6個(gè)月審批、報(bào)銷一次，報(bào)銷時(shí)不支付起付線。在報(bào)銷后，若需繼續(xù)

治療，需重新辦理申報(bào)和審批手續(xù)。

13．除上述第11條[精神疾病分類（CCMD—3）0—3類]之外的疾病，每3月報(bào)銷一次，報(bào)銷時(shí)要支付起付線。在報(bào)銷后，若需繼續(xù)治

療，需重新辦理申報(bào)和審批手續(xù)。

14．報(bào)銷在市醫(yī)保局基本醫(yī)療處辦理。門診特殊疾病的報(bào)銷政策與住院的報(bào)銷政策一致。每次報(bào)銷金額=（每3個(gè)月門診費(fèi)用總額—自

費(fèi)部分—自付部分—該院起付線）×[(年齡×0.2+75)÷100]。

15．起付線標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)醫(yī)院：970元；二級(jí)醫(yī)院：580元；一級(jí)醫(yī)院：360元。

16．辦理特殊疾病期間若又住院的，其在住院期間產(chǎn)生了與特殊疾病門診相重復(fù)的費(fèi)用，在特殊疾病報(bào)銷時(shí)，統(tǒng)籌基金不予支付。

五、異地醫(yī)療

17．參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位在異地的分支機(jī)構(gòu)和異地安置的職工，符合本辦法規(guī)定的特殊疾病患者，到市醫(yī)保局審核處領(lǐng)取《成都市異地分支機(jī)構(gòu)及退休安置人員特殊疾病門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表》，在所在地選一家社保定點(diǎn)醫(yī)院。選定的醫(yī)院在《登記表》上簽章，并經(jīng)選定的醫(yī)院所屬的社保部門同意并簽章后，方可在所選擇的醫(yī)院就診。醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人先墊付，3（6）個(gè)月期滿后，到市醫(yī)保局審核處辦理相關(guān)報(bào)銷手續(xù)。《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診審批表》不需醫(yī)院簽章，報(bào)銷時(shí)在醫(yī)保局填寫，由醫(yī)保局直接審核報(bào)銷。

提示：請(qǐng)把本次醫(yī)保局審批并蓋章的特殊疾病門診審批表（紅色）復(fù)印一張，期滿后續(xù)辦特殊疾病門診審批業(yè)務(wù)時(shí)一起帶來(lái)，以便審批工作。