第一篇：我市出臺城鎮職工基本醫療保險特殊疾病門診醫療費用補助管理辦法

我市出臺城鎮職工基本醫療保險特殊疾病門診醫療費用補助管理辦法

為切實減輕我市患有特殊疾病參保人員的經濟負擔，根據《宜賓市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》的規定，我市出臺了《宜賓市城鎮職工基本醫療保險特殊疾病門診醫療費用補助管理辦法》。該辦法明確了包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性風濕性心臟病、慢性腎功能衰竭、系統性紅斑狼瘡、甲狀腺機能亢進癥等18種享受特殊疾病門診醫療費用補助的疾病范圍。該辦法規定從2010年起，每年11月1日至12月31日對申報特殊疾病門診醫療費用補助人員進行資格審定，申報人員需持二級甲等以上定點醫療機構當年疾病診斷證明，相關檢查依據、單位（或社區）證明，到參保地醫療保險經辦機構填寫《宜賓市特殊疾病資格審核確認表》，經醫療保險經辦機構審查確認后，從申報確認當年起3年內方可連續享受特殊疾病門診醫療費用補助，特殊疾病門診醫療費用補助人員資格審定每3年重新審定一次。經審核符合基本醫療保險支付范圍的費用，按統籌基金的70%支付，全年最高補助為1400元，每次購藥或處方用藥限量最長不超過28天。對腫瘤（3、4期）患者，還可自愿實行醫療費用包干，根椐腫瘤（3、4期）種類、性質、惡性程度每月核定補助標準400-800元。

局辦公室

第二篇：宜賓市城鎮職工基本醫療保險特殊疾病門診醫療費用補助管理暫行辦法

宜賓市勞動和社會保障局文件

宜勞社發?2010?72號

關于印發《宜賓市城鎮職工基本醫療保險特殊

疾病門診醫療費用補助管理暫行

辦法》的通知

各區縣勞動和社會保障局，臨港經濟開發區人力資源和社會保障局：

現將《宜賓市城鎮職工基本醫療保險特殊疾病門診醫療費用補助管理辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。

二〇一〇年七月六日

主題詞： 社會保障醫療保險補助通知

宜賓市勞動和社會保障局辦公室2010年7月8日印發

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宜賓市城鎮職工基本醫療保險特殊疾病門診

醫療費用補助管理暫行辦法

第一條 為減輕患有特殊疾病參保人員的就醫負擔，根據《宜賓市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》（宜府發?2008?22號規定，制定本暫行辦法。

第二條 特殊疾病范圍：

1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（伴心功能≥2級）；

2、慢性風濕性心臟病（伴心功能≥2級）；

3、慢性肺原性心臟病（伴心功能≥2級）；

4、原發性高血壓（中危組以上）；

5、全癱瘓（四肢肌力在Ⅰ級以內）；

6、腦血管疾病（伴有并發癥）；

7、肝硬化（失代償期）；

8、糖尿病（伴有心、腦、腎并發癥）；

9、慢性腎功能衰竭；

10、系統性紅斑狼瘡；

11、肺部結核（Ⅰ型肺結核除外）；

12、慢性喘息型支氣管炎；

13、甲狀腺機能亢進癥；

14、慢性再生障礙性貧血；

15、血友病；

16、帕金森氏病；

17、腫瘤（Ⅰ至Ⅳ期）；

18、肝豆狀核變性。

第三條 特殊疾病的診斷應符合衛生部頒發的診斷標準。—2—

第四條 從2010年起，每年11月1日至12月31日對申報特殊疾病門診醫療費用補助人員進行資格審定。凡需申報辦理特殊疾病門診醫療費用補助的人員，持二級甲等（無二級甲等醫療機構的區縣，可憑二級乙等）以上定點醫療機構當年疾病診斷證明、相關檢查依據、單位（或社區）證明，于每年11月1日至11月30日到參保地醫療保險經辦機構填寫《宜賓市特殊疾病資格審核確認表》，經醫療保險經辦機構審查確認后，從申報確認當年起（含當年）3年內即可連續享受特殊疾病門診醫療費用補助。

享受特殊疾病門診醫療費用補助人員，每3年進行一次資格重新審定工作。

第五條 享受特殊疾病門診補助的條件：

1、符合文件規定的18種疾病之一；

2、當年個人賬戶金無結余；

3、全年住院醫療費用未達到最高支付限額（全年各項費用不超過最高支付限額）。

第六條 申報特殊疾病門診補助的人員，應按規定提供經審核確認的本人特殊疾病門診治療發票或自購藥品發票，發票總額以2000元為限。經審核符合基本醫療保險支付范圍的，統籌基金按70%予以補助，全年最高補助限額為1400元（含單病種及多病種）。

每次購藥或處方用藥限量最長不超過28天。

憑“社會保障卡”購藥發票不作為特殊疾病門診報銷依據。

第七條 取得特殊疾病門診醫療費用補助資格人員，于每年12月31日前，持《宜賓市特殊疾病資格審核確認表》復印件1份和當年定點醫療機構或定點零售藥店醫藥發票及處方（定

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點零售藥店購藥發票已注明藥品名稱、規格、數量、單價的，不再提供處方；定點零售藥店購藥發票應蓋有醫療保險經辦機構專用章），并填寫《特殊疾病門診醫療費用補助申報審批表》一式兩份，交所在單位。由所在單位（移交社區人員及靈活就業人員，可由社區代辦或自行辦理）匯總后在次年1月31日前報參保地醫療保險經辦機構（移交社區人員和靈活就業人員應同時提供本人銀行開戶行名稱、賬號）。

特殊疾病門診醫療費用補助每年核報一次。超時不申報的視為自動棄權。

第八條 腫瘤（Ⅲ、Ⅳ期）患者，可自愿實行醫療費用包干。由本人提出書面申請，經所在單位或社區簽字蓋章，并附二級甲等以上定點醫療機構疾病診斷證明及相關檢查資料，報參保地醫療保險經辦機構，經審查病情符合包干醫療條件者，根椐腫瘤（Ⅲ、Ⅳ期）種類、性質、惡性程度，核定包干醫療費標準為每月400-800元，按月計發，全年累加包干使用。

腫瘤（Ⅲ、Ⅳ期）患者自愿選擇醫療費用包干辦法后，在包干內不再同時享受該包干病種住院醫療待遇。如確需住院并享受住院待遇的，應到醫療保險經辦機構解除包干關系，并退回本包干已領取的包干醫療費用后，按相關規定享受住院醫療待遇。

每次申報醫療費用包干時限為一年，下連續申報包干醫療時，與首次申報醫療費用包干辦法相同。

同一部位、名稱的腫瘤（Ⅲ、Ⅳ期）累計申報包干醫療時限原則上不超過5年。醫療費用包干和特殊疾病門診醫療費補助不能同時享受。

第九條 定點醫療機構弄虛作假出具假證明的，一經查實，—4—

按《宜賓市基本醫療保險定點醫療機構服務協議》有關規定追究單位及責任人責任。

第十條 本辦法從行文之日起執行。原《宜賓市市級城鎮職工基本醫療保險特殊疾病門診醫療費用補助管理暫行規定》（宜勞發?2000?36號）和《宜賓市市級城鎮職工基本醫療保險特殊疾病門診醫療費用補助規定的補充通知》（宜社險?2003?46號）同時廢止。

第十一條 市醫療保險局可根據本《暫行辦法》制定相應的實施辦法或操作細則。

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第三篇：三河市城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法

三河市城鎮職工基本醫療保險

門診特殊疾病管理辦法

第一條 為加強城鎮職工門診特殊疾病的基本醫療保險管理，解決參保人員門診特殊疾病的醫療需要，規范就醫行為，制定本辦法。

第二條 按照《三河市城鎮職工基本醫療保險實施方案》規定參加城鎮職工基本醫療保險的人員，適用本辦法。

第三條 本辦法所稱的門診特殊疾病，是指需長期門診治療的一些慢性疾病，包括：腦血管病后遺癥、高血壓病伴有并發癥、冠心病、糖尿病伴有并發癥、慢性肝炎活動期、肝硬化、免疫系統疾病和消化系統潰瘍、癌癥、血液病、尿毒癥。

第四條

門診特殊疾病包括以下十種：

（一）高血壓：臨床診斷為高血壓，并伴有心、腦、腎、眼底等器質性損害的。

（二）糖尿病：并發血管、神經、腎病及眼底等病變。

（三）慢性肝炎活動期或肝硬化；肝移植術后需抗排斥免疫治療的。

（四）經內窺鏡檢查確診的胃潰瘍、十二指腸潰瘍活動期、潰瘍性結腸炎活動期。

（五）腦血管病后遺癥：因腦血管受損導致腦部損害的一組疾病（腦梗塞、腦出血、蛛網膜下腔出血）留下的運動障礙、感覺障礙、精神智能障礙、語言障礙等后遺癥。

（六）冠心病：冠狀動脈因動脈粥樣硬化或伴隨痙攣所致的以心肌缺血為主要特征的心臟病。臨床表現為不穩定心絞痛、心肌梗塞。

（七）系統性紅斑狼瘡、多發性硬化、風濕、類風濕關節炎等免疫系統疾病。

（八）再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合癥早期和血小板減少性紫癜。

（九）癌癥以及白血病、多發性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生異常綜合癥中晚期、骨髓增殖性疾病和血小板增多癥以及骨髓纖維化等惡性血液病。

（十）尿毒癥。

第五條 門診特殊疾病每半年鑒定一次。由參保人員提出申請，所在單位統一上報病歷材料，包括：住院病歷（復印件）、門診病歷、診斷證明書及相關檢查報告單，最后由醫療保險經辦機構統一組織鑒定。

第六條 門診特殊疾病人員每2年復審一次，按照復審結果，重新進行認定。

第七條 門診特殊疾病的參保人，在一個參保內，門診特殊疾病費用和住院醫療費用合并計算后統籌基金支付的最高限額為25萬元，并對門診特殊疾病實行按病種限額制。

1、門診特殊疾病藥費報銷起付線為500元，醫療費核銷 比例為統籌基金支付80%，個人自付20%。

２、高血壓、糖尿病、慢性肝炎活動期、經內窺鏡檢查確診的胃潰瘍、十二指腸潰瘍活動期、潰瘍性結腸炎活動期每人每年最高支付5000元；腦血管病后遺癥、冠心病每人每年最高支付8000元；系統性紅班狼瘡、多發性硬化、風濕、類風濕關節炎每人每年最高支付10000元；再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合癥早期和血小板減少性紫癜每人每年最高支付20000元；癌癥以及白血病、多發性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓增生異常綜合癥中晚期、骨髓增殖性疾病和血小板增多癥以及骨髓纖維化等惡性血液病每人每年最高支付30000元；尿毒癥血液透析、腎移植術后、肝移植術后需抗排斥免疫治療的每人每年最高支付40000元。

第八條 門診特殊疾病各病種費用報銷范圍嚴格按照《河北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》執行。

第九條 門診特殊疾病參保人自發證之日起開始享受待遇，發證之前發生的門診特殊疾病費用一律不予報銷。

第十條 門診特殊疾病參保人，在一個參保內，門診特殊疾病費用發生額和住院醫療費用發生額合并計算，執行封頂線的規定。

第十一條 門診特殊疾病的自費費用不參加基本醫療保險的基數統計。

第十二條 市區內門診特殊疾病參保人員應當在指定的定 點醫療機構就醫，并在醫療機構前端進行結算。

第十三條 統籌區內就醫的門診特殊疾病參保人就醫、結算規定如下：

（一）門診特殊疾病參保人員就醫時應當到指定的定點醫療機構并由醫保大夫處方治療。

（二）門診特殊疾病參保人員就醫時應向醫保大夫提供《門診特殊疾病專用證》和門診特殊疾病專用病歷。

（三）門診特殊疾病參保人交費、結算同時在醫療保險門診特殊疾病窗口完成，交費需提供醫療保險IC卡，自費費用可以同時交費，但不計入報銷范圍。

（四）門診特殊疾病參保人員應當完整保存好門診特殊疾病專用病歷和相關化驗檢查結果，一本病歷用完后憑舊病歷到醫療保險經辦機構換取新病歷，舊病歷由醫療保險經辦機構收回，以備核查。丟失門診特殊疾病病歷的，應當向醫療保險經辦機構申請，經核準后發放新的病歷本，并在新的病歷本上簽署最后一次帶藥情況，以供醫保大夫診療參考。

（五）門診特殊疾病參保人攜藥量不得超過1個月，應本著節約原則，按需帶藥，不得超量、重復帶藥。

（六）門診特殊疾病參保人治療交費最長不得超過1個月。第十四條 在醫療保險經辦機構辦理了異地安置、長駐外地、異地就醫的門診特殊疾病參保人員，憑批準的指定門診醫療機構開據的有效單據和相關材料到醫療保險經辦機構進行報銷。第十五條 門診特殊疾病實行醫保大夫制度。由門診特殊疾病定點醫療機構向醫療保險經辦機構報送門診特殊疾病各病種相關科室及全科的主治醫師或以上資格的人員名單、處方權號碼及相關資質證明材料原件、復印件（報送人員數量和科室分配應滿足各病種和正常就診的需要）；醫療保險經辦機構審查各醫療機構報送名單信息，確定符合標準的醫保大夫；按照醫療機構、科室分類登記后進行系統維護，并通知醫療機構；醫療機構做好登記、排班和制度培訓工作。

第十六條 醫保大夫應當履行下列義務：

（一）完整記錄參保人員病情、治療、用藥情況；每次診療時應認真參閱上一次診療記錄，診治用藥應保持連貫性，遵循安全、有效、經濟的原則，不得重復檢查、重復開藥。

（二）處方及門診病歷書寫：

1.已實行無紙化辦公的醫保大夫利用計算機開具、傳遞處方；未實行的使用門診特殊疾病專用處方，標明處方權號并簽字蓋章。

2.處方藥品名稱應使用規范的中文通用名稱，沒有中文名稱的可以使用規范的英文名稱；藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，不得自行編制藥品縮寫名稱或使用代碼；藥品用法以規范的中、英文書寫，不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清的字句。

3.西藥和中成藥可以分開開具，也可以開具一張處方，但每 張處方不得超過5種藥品；中藥飲片應單獨開具處方。

4.藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量使用法定劑量單位：重量以克、毫克、微克、納克為單位；容量以升、毫升、為單位；國際單位（IU）（U）；中藥飲片以克為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。

（三）藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，處方帶藥不得超過30天，首次開藥可以多出7天藥量，做為周轉。特殊情況需要超量使用的，經醫療保險經辦機構審核備案后，方可給予處方取藥。

（四）對于門診特殊疾病參保人確需使用的本病種自費藥品要告知參保人，自費藥品與非本病種用藥均不得開在門診特殊疾病專用處方上。

（五）對于限制性用藥醫保大夫應嚴格根據臨床客觀依據應用。同一藥理作用機制的藥品不得同時處方，杜絕過度醫療。

第十七條 門診特殊疾病參保人員應當承擔下列責任：

（一）對超量、重復開藥的超量部分由本人負擔，第一次給予口頭警告，第二次暫停門診特殊疾病待遇。

（二）故意涂改毀壞門診特殊疾病診療記錄或導致診療記錄缺失而不到醫療保險經辦機構審核登記的，暫停門診特殊疾病待遇。

（三）串通醫保大夫或藥房人員弄虛作假、串換藥品、倒賣由醫療保險基金購買的藥品及有其它違反醫療保險管理規定行為的，取消門診特殊疾病待遇，并按有關規定進行處理。

（四）暫停過門診特殊疾病待遇的參保人員，如再次違反規定，取消門診特殊疾病待遇，2年內不得申辦《門診特殊疾病專用證》。

第十八條 醫保大夫應當承擔下列責任：

（一）病歷、處方書寫不規范的，一經發現給予口頭警告。

（二）對于超量開藥和同一作用機理的藥品重復應用，并存在過度醫療的，經專家鑒定確認的給予口頭警告。

（三）對于限制性用藥缺乏臨床客觀依據應用的，拒付相關費用并給予口頭警告。

（四）對于與參保人一起弄虛作假騙取醫療保險基金的,一經查實，拒付相關費用、暫停醫保大夫資格，2年內不得報批醫保大夫。

（五）醫保大夫違反其他規定的，一經查實,均扣減醫療機構質量保證金。

第十九條 門診特殊疾病人員應當在指定的醫療機構就診，特殊情況需在非指定的醫療機構進行門診特殊疾病檢查、購藥的，統籌區內人員需辦理轉診手續并在醫療保險經辦機構備案后方可報銷；統籌區外人員需在醫療保險經辦機構電話備案，并提供指定醫療機構開具的診斷證明和外購處方并在有醫療保險定 點資格的醫療機構進行相關檢查和購藥。除此之外，在其它醫療機構發生的醫療費用一律不予報銷。

第二十條 市本級門診特殊疾病診療項目及藥品目錄、報銷比例和發生額封頂線根據基金運行情況、醫療科技的發展和經濟發展水平適時調整。

第二十一條 本辦法由三河市人事勞動和社會保障局負責解釋。

第二十二條

本辦法自發布之日起實行，《三河市城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病管理暫行辦法》（三政辦［2007］54號）同時廢止。

三河市人事勞動和社會保障局

二00一年七月二十一日

第四篇：衡陽市城鎮職工基本醫療保險特殊病種門診醫療管理辦法

衡陽市城鎮職工基本醫療保險特殊病種門診醫療管理辦法

為加強城鎮職工基本醫療保險特殊病種門診醫療管理，規范醫療行為，合理使用醫保基金，減輕參保患者個人負擔，特制定以下辦法。

一、特殊病種范圍

A類病種：惡性腫瘤、器官移植術后、尿毒癥、精神分裂癥。

B類病種：高血壓、腦血管意外并偏癱、風濕性心臟病、肺源性心臟病、糖尿病、肝硬化、系統性紅癍狼瘡、帕金森氏綜合癥、慢性心力衰竭、克隆病、癡呆、再生障礙性貧血、類風濕性關節炎、中框神經系統脫髓鞘疾病、泛發型銀屑病、血友病、癲癇、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性腎功能不全。

C類病種:血小板減少性紫殿、慢性活動型肝炎、浸潤性肺結核、垂體瘤、冠脈支架術后1年、其他經市人力資源和社會保障行政部門確認的罕見慢性疾病。

二、申報條件

（一）參加城鎮職工基本醫療保險；

（二）患有上述慢性疾病，病情長、需長期治療且達到確認標準（附件1）。

三、審批程序：

（一）市本級初次申請特殊病種門診醫療審批程序：

1、適應范圍：

（1）患有屬于特殊病種范圍內的疾病且達到確認標準，初次申請特殊病種門診醫療的人員。

（2）原特殊病種門診待遇到期后需更改病種的人員。

2、申報時間：每個季度最后一個月的1日至20日。

3、審批程序：

（1）申請：由本人（精神分裂癥患者由專科醫院負責）提出申請，并提供以下材料：

住院病歷復印件（包括病歷首頁、入院記錄、出院記錄及相關治療檢查報告單，需加蓋醫院病案管理部門公章）。或門診病歷原件（包括多次就診記錄、詳細的病情記錄、診療計劃、檢查報告單）。

身份證復印件。（2）受理：由市人力資源和社會保障局（以下簡稱人社局）醫療生育保險科（以下簡稱醫保科）受理。

屬于特殊病種范圍且資料齊全的予以受理。符合特殊病種范圍，但資料不齊全的，一次性告知需補充的全部資料，補齊資料后予以受理。不符合特殊病種范圍的不予受理。

（3）審核：

a、醫保科初審。特殊病種門診醫療審核以申請人病歷為主要審核資料，個人提供的相關檢查報告，經醫保科審查認定后，可作為補充資料上報。

b、專家審核。建立特殊病種門診醫療專家庫，每季度根據申報人數、病種隨機抽取相應專家進行審核。專家審核后簽署審核意見并注明依據，實行簽名負責制。

c、分管局領導主持辦公會議確認。醫保科、紀檢監察室、基金監督科、市醫療保險基金管理中心（以下簡稱市醫保中心）等單位負責人參加會議，取得一致意見的予以確認。必要時，可邀請有關專家和社會各界人士參與審核。

（4）審批：經分管局領導辦公會議審核確認后，醫保科統一匯總填報《衡陽市城鎮職工基本醫療保險特殊病種門診醫療審核確認名冊》（附件2），報分管局長審核后，報局長審批。

4、辦理：經審批同意的《衡陽市城鎮職工基本醫療保險特殊病種門診醫療審核確認名冊》移交市醫保中心辦理相關手續。

各縣、市、區按程序審批后填寫《衡陽市城鎮職工基本醫療保險特殊病種門診醫療審核確認名冊》報市人社局醫保科備案。

（二）市本級特殊病種門診醫療續評審批程序

1、適應范圍：特殊病種門診待遇到期后申請繼續享受待遇的人員。

2、受理時間：每個工作日

3、審批程序

（1）申請：由本人提出申請并提供以下材料：

特殊病種門診專用病歷、相關的病歷及檢查資料、身份證復印件。（2）受理：由市醫保中心受理。資料齊全的予以受理。資料不齊全的，應一次性告知需補充的全部資料，補齊資料后予以受理

（3）審核（檢查）：

a、市醫保中心組織相關工作人員審核并簽名負責。b、對患有可逆疾病人員，因所提供資料影響審核結果的，經醫保中心主任會議同意后，由醫保中心統一組織對相關項目進行復查。

c、分管局領導辦公會議確認。每季度一次，局紀檢監察室、基金監督科、醫保科負責人參加會議，取得一致意見的予以確認。

（4）審批：經分管局領導辦公會議確認的名冊，由醫保中心匯總并報分管局長審核后，報局長審批。

經審批合格名冊報醫保科備案。

4、辦理：經審批合格人員由醫保中心辦理相關手續。

（三）特殊情況審批程序

尿毒癥門診透析治療、器官移植術后人員初次申請時間為每個工作日，除基本資料外還需提供診療計劃等相關資料（由定點醫院負責申請），醫保科受理并初審合格后移交醫保中心辦理相關手續。資料留醫保科按程序審批。

（四）檔案管理：特殊門診檔案由各級醫保經辦機構按照《社會保險業務檔案管理規定》進行存檔。

四、特殊病種門診醫療費用標準（附件3）：此標準是指特殊病種門診政策范圍內醫療總費用的最高限額，限治療以上疾病的藥物和治療費用。

五、待遇標準

1、特殊病種門診醫療經審批后，其待遇享受期限為：A類病種3年、B類病種2年、C類病種1年。

2、特殊病種門診醫療費用在限額范圍內在職職工自付25%；退休職工自付20%；尿毒癥、器官移植術后在職職工自付17%、退休職工自付12%；精神分裂癥無個人自負。每月限額費用只當月有效、節余不累計。超過限額部分基金不予支付。

六、特殊病種的管理

1、患有多種疾病的人員，申報特殊病種待遇時，只能申報一個病種。

2、特殊病種患者可自主選擇一至二家定點機構。（異地安臵人員選擇一家異地就醫登記表中的醫院定點）。經確定后待遇期內不得更改。患者在非定點機構發生的費用不予支付。尿毒癥門診透析實行集中管理，確定定點醫院實行包干診治。

3、特殊病種病人在待遇享受期內因病住院，停止享受特門待遇，出院三個月后可申請恢復（A類病種不受限制）。

4、定點機構必須為每一名特殊病種患者建立個人專用檔案，載明患者的診療計劃、每次就醫購藥記錄，包括就診時間、藥品名稱、規格、劑量、數量、用法及處方和電腦小票、結算單存根，并將就醫購藥記錄詳細記入特門手冊。

七、特殊病種定點醫療機構認定

1、基本條件：申請特殊病種定點機構須是城鎮職工基本醫療保險的定點機構，城區500米以內無同類定點機構。

2、申報資料：申請報告、定點機構證明材料、法人代表身份證復印件、申請表及其他相關資料。

3、申請程序：市區由市人社局醫保科受理，初審后組織相關人員現場考察，集體研究取得一致意見后確認，報分管局長審批。各縣市區由人社行政部門審批后，報市人社局醫保科備案。

八、監督及處罰

市人力資源和社會保障行政部門應加強對特殊病種門診醫療的管理，組織相關人員對定點機構和參保人員執行政策情況進行監督檢查。并對下列行為進行處罰：

1、定點機構采取為參保人員提供虛假病歷、檢查報告單、與治療病種無關的診療計劃、處方等手段騙取醫保基金的，根據《社會保險法》第十一章第八十七條的規定，除追回騙取醫保基金外，并處以2－5倍罰款，情節嚴重的取消定點資格。

2、定點機構擺放與藥品無關的其他用品、引導患者購買與特門病種治療無關的藥品或用品、任意減免患者應按比例自負部分及其他違反醫保政策規定等行為，內查實二次以上的取消定點資格，且三年內不得重新申請。

3、定點機構未按規定建立檔案或資料不齊的，所產生費用無法核實的醫保基金不予支付。

4、參保人員偽造虛假病歷、檢查報告單騙取醫保基金、或購買與治療無關的藥品或用品，取消其特殊病種門診醫療資格且三年內不得申報特殊病種門診醫療。

九、本辦法自2014年元月1日起實施。原我市出臺的城鎮職工基本醫療保險特殊病種門診醫療相關政策停止執行。

第五篇：喀什地區城鎮職工基本醫療保險門診特殊慢性病管理辦法

喀什地區城鎮職工基本醫療保險門診特殊慢性病

管理辦法

為保障我區參加城鎮職工基木醫療保險患慢性病人員在定點醫療機構門診的醫療需求，減輕參保人員的經濟負擔，提高基本醫療保險的保障水平，依據《喀什地區城鎮職工基本醫療保險制度改革實施辦法》(喀署發[1999]90號)，特制定本實施辦法。

一、門診特殊慢性病申報、審批(-)申報資料

1、參保職工攜帶相關病情資料(近期住院病歷及檢查、檢驗資料)、身份證復印件、醫療保險證復印件、-寸彩色照 片三張等資料至指定點醫療機構醫療保險辦公室，領取《喀什地區城鎮職工基本醫療保險門診慢性病治療審批表》(下稱《審批表》，一式兩份)，經醫院科主任簽字后，由醫院醫保辦審核整理，按病種分類造冊，并定期統一報送地區勞動和社會保障局進行評審。2.異地安置人員可在網上下載《門診特殊慢性病審批表》(網址:www.tmdps.cn)，至居住地所選定點醫療機構認

定后，將《審批表》及上述相關資料一并寄至原單位，由原單位統一報送至相應勞動和社會保障行政部門。再由地區勞動和社會保障保障局提交地區慢性病專家鑒定小組進行評審。

3、申辦《門診特殊慢性病醫療證》原則上只能申請2個(含2個病種，腎病四種情形為一病種)以下病種。

4、上報審批時間為每年3月15日、7月15日前。(二)評審、審批

1、地區勞動和社會保障局成立地區慢性病評審專家委員會，成員由地直及專科醫院接病種上報專家人員名單(每種病種不少于3人)組成，參加慢性病評審會人員由地區勞動和社會保障局臨時抽簽決定。

2、地區勞動和社會保障局定期組織慢性病專家評審會，同時邀請紀檢委相關人員進行全程監督，審核合格的慢性病人員花名冊，由參會評審專家核定后簽字。

3、符合評審標準的慢性病在冊人員由定點醫療機構予以公示7天，期滿后由地區勞動和社會保障局審批。

4、經評審確定的慢性病患者，由各定點醫療機構為患者建立慢性病治療檔案。

5、經地區勞動和社會保障局評審確認后的慢性病患者名單，由各級社會保險經辦機構進行注冊登記，確認的花名冊一式三份，分別由勞動和社會保障局、社會保險經辦機構、醫療機構存檔備查。

6、《門診特殊慢性病醫療證》由地區勞動和社會保障局統一制發。

二、門診特殊慢性病病種范圍及統籌內限額標準

1、慢性阻塞性肺疾病:lOOO元

2、高血壓II期以上(含II期):1800 元

3、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病:3000 元

4、腦血管意外后并發癥、后遺癥:2500 元

5、肺源性心臟病:2000 元

6、精神病:2500 元

7、糖尿病:2500 元

8、各種惡性腫瘤:5000 元

9、慢性腎炎:1200 元

腎病綜合癥:3000 元

慢性腎功能衰竭:藥物治療8000元

透析治療及腎移植后抗排異用藥的，透析費用、及藥品 費用:50000 元

三、門診醫療治療及結算

1、藥品費

參保人員進行門診特殊慢性病治療用藥，屬《自治區基本醫療保險藥品目錄》的藥品費用，不分醫院等級，不分甲乙類，個人支付30%、統籌基金支付70%.2.治療費

屬《自治區基本醫療保險診療項目目錄》準予支付和部分支付費用的診療項目，不分醫院等級，參保人員個人文付30%，統籌基金文付70%。

3檢查檢驗費

《自治區基本醫療保險診療項目目錄》準予支付和部分支付費用的檢查、檢驗項目，不分醫院等緩，參保人員個人支付30%，統籌基金支付70%。

4.慢性腎功能衰竭尿毒癥期進行透析治療所使用的一次性耗材，參保人員個人先自付20%，再按參保人員個人支付20% 統籌基金支付80%。

5.門診特殊慢性病藥物治療，-張處方一次不得超過15-30 日量。

6、參保特殊慢性病人在門診就診，定點醫療機構醫師應按確定的門診特殊慢性病病種范圍進行治療檢查用藥(根據附件《喀什地區門診特殊慢性病病種診斷檢查治療用藥標準》)，不符合該檢查治療用藥標準的，統籌基金不予支付。

7、經審批認定的門診特殊慢性病患者，持醫療保險卡《門診特殊慢性病治療醫療癥》可在指定的基本醫療保險定點醫療機構就診、購藥。發生的醫療費用直接與定點醫療機構按規定結算。異地人員的特殊慢性病門診醫療費，可將發票及門診處方寄至原單位，由單位負責辦理報銷手續。

四、其他

(一)審核、治療指定醫院

I、專科醫院負責審核、治療的病種:

莎車康寧醫院、農三師精神康復科只限于審核、治療精神病； 地區肺科醫院只限于審核、治療慢性阻塞性肺疾病、肺心病。2.專科除外慢性病種:

各縣（市）人民醫院、解放軍第十八醫院只限于高血壓II期、糖尿病、慢性病種的審核、治療。

解放軍第十二醫院、地區第一人民醫院、地區第二人民醫院、農三師醫懾真責專科醫院審核、治療的其他病種。

(二)審核監督

1、慢性病評審期間，如有違規情況，一經查實，將在全地區通報批評，并在定點醫療機構年終考核中實行一票否決制度，并扣除相應10%風險抵押金。

2、慢病患者如未按時進行年審，將停止其享受門診慢性病治療相關待遏;如患者死亡后，單位未及時上報和辦理注銷手續，繼續報銷患者慢病費用，所報費用由社保經辦機構向其所在單位如數追回。

3.《門診特殊慢性病醫療證》由各社保經辦機構組織專人負責年審，每年1-3月審核，各參保單位負責收集木單位職工慢性病醫療證統一進行年審;慢病患者如發生死亡，由各社保經辦機構予以注銷。

4、慢性病患者如將《門診特殊慢性病醫療證》丟失，需登報申明-周后患者攜帶登報申明、身份證、醫療保險證、IC卡向地區勞動和社會保障局補辦新證。

本辦法自2009 年8 月1日起施行。