第一篇：重慶市人民政府關于開展城鄉居民合作醫療保險試點的指導意見

重慶市人民政府關于開展城鄉居民合作醫療保險試點的指導意見(渝府發[2007]113)重慶市政府公眾信息網 www.tmdps.cn 2007年09月07日

渝府發?2007?113號

重慶市人民政府

關于開展城鄉居民合作醫療

保險試點的指導意見

各區縣（自治縣）人民政府，市政府各部門，有關單位：

不斷完善面向全體社會成員的基本醫療保險制度，是落實科學發展觀和構建社會主義和諧社會的必然要求。根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發?2007?20號），結合重慶統籌城鄉綜合配套改革試點的實際需要，市政府決定，在總結新型農村合作醫療經驗的基礎上，開展重慶市城鄉居民合作醫療保險試點，建立覆蓋全體城鄉居民的醫療保險制度。

一、建立城鄉居民合作醫療保險的意義

自2000年以來，我市相繼建立了城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療等制度，使城鎮職工和農村居民得到了基本醫療保障。目前，上述醫療保障制度尚未覆蓋的城鎮居民參保就醫的問題比較突出，為了實現“人人享有基本醫療保障”的目標，必須加快建立覆蓋城鄉所有居民的醫療保障制度。

我市新型農村合作醫療經過四年多的發展，已覆蓋1800萬人口，形成了較完善的管理體系，積累了低水平起步、保障大病醫療、有效控制醫療費用和基金風險、銜接醫療救助的成功經驗。依托新型農村合作醫療的平臺，通過增加模塊，完善功能，建立城鄉居民合作醫療保險，有利于整合公共資源，減少重復建設，統籌城鄉社會事業，均衡公共服務，符合我市當前實際情況。

統籌城鄉綜合配套改革試點，需要解放思想，重在制度創新。我市試行城鄉居民合作醫療保險，是統籌城鄉醫療衛生事業發展的積極嘗試；實行不同的籌資水平和保障標準，是從實際出發，充分考慮現階段城鄉經濟發展水平和城鄉居民醫療消費習慣的差異；要因地制宜，認真落實國家規定的相關政策，通過試點完善制度建設。

二、試點的目標和原則

（一）試點目標

建立城鄉居民合作醫療保險制度，要先行試點、積累經驗、逐步推廣。根據國家安排，2007年，在江北區、九龍坡區、南岸區、永川區和南川區啟動試點，2008年擴大試點范圍，2009年試點區縣達到80%以上，2010年在全市建立城鄉居民合作醫療保險。

（二）試點原則

1．堅持低水平起步。根據我市當前城鄉經濟發展水平和醫療消費的差異，合理確定適應不同參保群體的籌資水平和保障標準。

2．居民自愿參保。在現行財政補助的政策之內，城鄉居民可自愿選擇不同的籌資水平和保障標準參保。

3．建立多渠道籌資機制。實行家庭繳費、集體（單位）扶持、政府補助的多方籌資機制。

4．實行區縣（自治縣）統籌。以區縣（自治縣）為統籌單位，對城鄉居民合作醫療保險實行屬地管理。試點初期，先組織居民在戶籍所在地參保，在試點范圍擴大并取得經驗之后，逐步推行跨區縣（自治縣）轉移保險關系、實行常住地參保。

5．控制基金風險?；鸸芾硪允斩ㄖ?、收支平衡、略有結余。

三、參保范圍和籌資機制

（三）參保范圍

具有本市城鄉戶籍的農村居民（以下簡稱農村居民）和不屬于城鎮職工醫療保險覆蓋范圍的城鎮居民，包括中小學階段的學生，職業高中、中專、技校學生和少年兒童，以及其他非從業城鎮居民（以下簡稱城鎮居民），都可自愿在戶籍關系所在地辦理城鄉居民合作醫療保險。大學生的醫療保險由國家另行制定辦法。

（四）籌資水平

全市實行統一的籌資標準，分為一檔和二檔。一檔籌資水平為每人每年50元，二檔籌資水平為每人每年160元。隨著經濟發展和基金運行情況，可適時調整籌資水平。各檔籌資水平減去財政補助后，剩余部分為個人繳費。

（五）財政補助辦法

1．農村居民的補助。對參加城鄉居民合作醫療保險的農村居民，各級財政按新型農村合作醫療標準給予補助。

2．城鎮居民的補助。政府每年按人均不低于40元給予補助；對其中的困難群體，即低保對象、重度（一、二級）殘疾人和本人收入低于我市企業退休人員基本養老金最低標準的60周歲以上老年人，政府每年再按人均不低于60元給予補助。

對城鎮居民人均不低于40元的補助資金，由中央財政按人均20元給予補助，市財政和區縣（自治縣）財政按人均不低于20元給予補助。對城鎮居民中的困難群體人均增加的60元補助，其中成年人由中央財政按人均30元給予補助，市財政和區縣（自治縣）財政按人均不低于30元給予補助；其中屬于低保對象、重度（一、二級）殘疾的學生和少年兒童，由中央財政按人均5元給予補助，市財政和區縣（自治縣）財政按人均不低于55元給予補助。

市、區縣（自治縣）兩級財政按實際參保人數承擔補助資金，市級財政對主城各區補助50%，一般區縣（自治縣）補助75%，國家和市級扶貧開發工作重點區縣（自治縣）補助90%，其余部分由區縣（自治縣）財政承擔。

對城鎮居民人均不低于40元的補助資金，中央和市級財政通過轉移支付下達；對城鎮困難群體增加的補助，中央和市級財政通過城鄉醫療救助資金撥付。3．有條件的用人單位，可以對職工家屬參保繳費給予補助，國家對個人繳費和單位補助資金制定稅收鼓勵政策。城鎮職工基本醫療保險參保人員的個人賬戶資金可用于其家庭成員繳納城鄉居民合作醫療保險費，也可用于支付其家庭成員符合政策規定的醫療消費中的個人自負部分費用。

（六）參保繳費

城鄉居民以家庭為單位參保，按年度繳費。家庭中符合參保條件的所有成員應選擇同一檔籌資水平參保，選擇檔次一經確定，兩年之內不得變更。戶籍在學校的學生，可由學校統一辦理參保。

（七）基金支付

城鄉居民合作醫療保險基金主要用于住院和門診醫療費用支出，只建立統籌基金，不建立個人賬戶和家庭賬戶。

（八）待遇支付

各試點區應借鑒新型農村合作醫療合理控制醫療費用的經驗，充分考慮參保人基本醫療需求和基金的承受能力等因素，合理確定與不同籌資水平相對應的統籌基金起付標準、支付比例和支付限額等，適當拉開在不同級別醫療機構就醫個人自負比例的差距。

對選擇一檔籌資水平參保的人員，享受當地新型農村合作醫療規定的待遇。城鎮困難居民選擇一檔標準參保，政府增加的60元補助，可由城鄉居民合作醫療保險管理中心記賬，用于支付本人醫療費用的個人負擔部分或用于建立補充醫療保險。

對選擇二檔籌資水平參保的人員，發生惡性腫瘤的放療、化療和鎮痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，腎臟移植術后的抗排異治療等3種重大疾病門診醫療費用納入統籌基金支付。未成年人的保障待遇要高于按同檔次參保的成年人。未成年人患有白血病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、嚴重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）、先天性心臟病等5種重大疾病的醫療費用，應適當提高基金支付比例和支付限額。由市勞動保障局、市衛生局、市民政局、市財政局會同試點地區研究具體辦法。

對符合計劃生育規定的孕產婦，給予每人100元產前檢查、400元分娩定額補助。

對低保對象、重度（一、二級）殘疾人、低收入老年人等困難城鄉居民，因重大疾病產生的大額醫療費用，在按照城鄉居民合作醫療保險規定支付相關費用后，由民政部門按有關規定給予醫療救助。鼓勵居民通過補充醫療保險、商業健康保險來提高醫療保險待遇。

四、管理服務

（九）基金管理

城鄉居民合作醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線管理，不同籌資水平要分別列賬核算。各級財政部門根據參加城鄉居民合作醫療保險的實際人數安排財政補助資金。區縣（自治縣）每年年初將本級財政補助資金撥付到基金財政專戶；中央和市財政補助資金，由市財政通過專項轉移支付及時撥付到區縣（自治縣）。建立健全財務會計制度，促進基金管理的規范化、制度化。任何單位和個人都不得擠占挪用基金，不得從基金中提取工作經費。建立由政府相關部門、參保居民、社會團體、醫療服務機構等方面代表參加的城鄉居民合作醫療保險社會監督組織，加強對城鄉居民合作醫療保險的監督。

（十）醫療服務管理

城鄉居民合作醫療保險在新型農村合作醫療定點醫療機構基礎上，根據需要增加社區衛生服務機構為參保人員提供醫療服務。進一步完善藥品目錄、醫療服務項目、醫療費用支付標準和管理制度，實行社區首診制和雙向轉診制度，通過政策引導參保人員到基層衛生醫療服務機構就醫，形成“小病到社區（鄉鎮、村），大病進醫院，康復回社區（鄉鎮、村）”的就醫格局。

五、配套措施

（十一）加強基層衛生服務機構建設

全市各級衛生部門根據中央和市委、市政府關于進一步加強農村衛生工作、城市社區衛生服務工作的精神和城鄉居民合作醫療保險的需要，建立基本設施齊全，功能完善，能夠為參保人員提供安全、有效、方便、價廉的基本醫療、預防保健、健康教育、計劃生育技術服務的基層公共衛生服務網絡；建立有較高專業素質和服務水平的基層衛生服務隊伍；建立規范的城鄉基層衛生管理體制和運行機制，規范醫療服務行為，不斷提高服務質量。

（十二）積極推進醫療衛生和藥品流通體制改革

根據國家有關深化醫藥衛生體制改革的總體要求，在開展城鄉居民合作醫療保險試點的同時，協同推進醫療衛生、藥品生產流通和醫療保障體系的改革和制度銜接。建立健全衛生行業標準體系，充分發揮社區衛生服務和中醫藥服務在醫療服務中的作用，加強對醫療服務和藥品市場的監管。

（十三）網絡建設

依托新型農村合作醫療信息網絡現有基礎，由市勞動保障局牽頭，市衛生局、市民政局、市財政局、市信息產業局等部門組成專門工作班子，按照整合資源、增加模塊、完善功能、無縫連接的要求，指導試點區縣完善、提升網絡系統，建成方便群眾和定點醫療機構實時結算、滿足各部門動態管理需要的信息化管理平臺。

六、組織領導

（十四）領導小組

成立由市政府分管領導任組長，勞動保障、衛生、財政、民政、發展改革、教育、藥品監管、審計、農業、農辦、扶貧、宣傳、殘聯等部門為成員單位的“重慶市城鄉居民合作醫療保險工作領導小組”，負責全市城鄉居民合作醫療保險工作的組織領導。領導小組辦公室設在市勞動保障局，負責領導小組的日常工作，辦公室主任由市政府分管副秘書長擔任，辦公室副主任由市勞動保障局、市衛生局分管領導擔任。各試點地區要成立相應的組織領導機構，形成自上而下的工作體系。各成員單位要各盡其責，各司其職，協同配合，確保試點工作順利進行。

（十五）經辦機構

各試點地區經辦機構名稱統一為“城鄉居民合作醫療保險管理中心”，直屬當地政府管理，配備相應的工作人員，負責本行政區域內城鄉居民合作醫療保險的日常管理工作。社區、街道（或鄉鎮）要配備專兼職人員，負責本轄區城鄉居民合作醫療保險的組織宣傳、參保登記、身份審核等相關工作。經辦機構所需的人員編制、辦公場地由各區縣（自治縣）解決，開展工作所需經費，按實際參保人員每人每年1元的標準納入財政預算安排，市和區縣（自治縣）兩級財政各承擔50%。

（十六）啟動實施

各試點地區政府要根據本指導意見要求，結合當地實際，制訂城鄉居民合作醫療保險實施方案，報市政府批準后于2007年10月1日起啟動實施。要通過建立城鄉居民合作醫療保險，一方面解決城鎮居民醫療保障問題，另一方面抓好新型農村合作醫療的擴面和完善工作，切實做好城鄉統籌。尚未開展城鄉居民合作醫療保險試點的地區，要按照市政府的統一部署，實現新型農村合作醫療的各項工作目標，并為下階段實行城鄉統籌做好準備。

2008年1月，市城鄉居民合作醫療保險工作領導小組組織專家對試點工作進行檢查評估，并制訂擴大工作方案。

（十七）輿論宣傳

建立城鄉居民合作醫療保險制度涉及人數眾多，情況復雜，關系廣大群眾切身利益，政策性很強。各試點地區政府要高度重視，實施前要堅持正確的輿論導向，采取各種形式，加大對試點工作的重要意義、基本原則和具體實施政策的宣傳力度，使這項惠民政策深入人心，真正得到廣大城鄉居民和社會各界的理解和支持。要加強思想政治工作，積極化解可能出現的矛盾，保證試點工作健康推進。

各試點區政府要將城鄉居民合作醫療保險工作列入重要議事日程，加強領導，精心組織，明確責任，周密部署，抓好落實；要統籌規劃城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民合作醫療保險、社會醫療救助和商業健康保險事業發展，并認真研究各項醫療保障制度的銜接，共同做好城鄉居民合作醫療保險各項管理服務工作；對試點過程中出現的新情況、新問題要及時組織研究，并積極探索解決問題的辦法，重要情況要及時向市城鄉居民合作醫療保險領導小組報告。

二○○七年九月五日

主題詞：勞動 醫療△ 保險 意見

抄送：市委辦公廳，市人大常委會辦公廳，市政協辦公廳，市高法院，市檢察院，重慶警備區。

重慶市人民政府辦公廳 2007年9月7日印發

第二篇：城鄉居民合作醫療保險

重慶市江津區城鄉居民合作醫療

相關知識問答

一、哪些人可以參加城鄉居民合作醫療保險？

答：凡戶籍或居住地在江津區的城鄉居民，除屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的人員（有工作單位者）外，均可參加城鄉居民合作醫療保險。參保居民可自愿選擇一檔或二檔標準參保。

二、如何辦理參保手續？

答：參加城鄉居民合作醫療保險者，應于每年1月1日至11月30日，憑家庭成員戶口簿在鎮（街）社保所指定的繳費點辦理下一參保手續。年底前由所在鎮（街）社保所向參保人員發放以家庭為單位的《合作醫療證》，次年1月1日至12月31日享受城鄉居民合作醫療保險待遇。戶口簿上的成員，除已參加城鎮職工基本醫療保險者外，應全部參加，并選擇同一種類和檔次。未全部參加的，參保人員在享受住院醫藥費補償時，按參保人數占戶口總人數的比例折算后進行補償。

2011參保繳費標準:一檔為每人每年30元，二檔為每人每年120元。

三、門診醫藥費可以報銷多少？在哪里報銷？

答：符合補償范圍的門診醫藥費，在村衛生室和鄉鎮衛生院就醫者按50%的比例補償，在區級醫療機構就醫者按40%的比例補償，參加一檔的人員，每人每年補償限額為25元；參加二檔的人員，每人每年補償限額為50元。在補償限額內家庭內成員可相互調劑使用。

原已參加城鎮居民醫保的人員，可憑醫?？ㄔ诙c藥店購藥，超出補償限額的由個人現金支付。

四、參保人員因病需住院時，應注意哪些問題？

答：入院時，應向醫療機構提交《合作醫療證》、《病人身份證》、醫保卡等資料辦理合作醫療住院登記，需急診搶救人員，可于入院 1

后3天內提交有關證件，辦理住院登記，逾期未辦理相關手續，其產生的醫藥費將不能納入補償范圍。

五、住院醫藥費的補償標準是怎樣規定的？

答：符合補償范圍的醫藥費，在起付線內由病人自付；超出起付線部分，按比例限額補償。參加一檔的人員，在鄉鎮（中心）衛生院住院的補償77%，在區縣級醫院住院的補償52%，在省、市級醫院住院的補償25%（參加原城鎮居民醫保者，補償20%）；參加二檔的人員，在鄉鎮（中心）衛生院住院的補償84%，在區縣級醫院住院的補償60%，在省、市級醫院住院的補償28%。

住院醫藥費起付線：鄉鎮（中心）衛生院150元，區縣級醫院350元，省市級醫院1000元。

其他未經審批同意轉往江津區外醫院住院或雖經審批但未轉往指定定點醫療機構住院的，每次住院起付線為1000元，補償10%。

六、患大病最多能報銷多少醫藥費？

答：參加一檔者，每人每年最高可補償5萬元；參加二檔者，每人每年最高可補償8萬元。（含住院醫藥費補償，門診慢性病、特殊病補償，住院分娩和碎石治療的定額補償）。

七、住院病人出院后在哪里辦理報銷手續？

答：在江津區內定點醫療機構住院者，出院時在就診醫療機構辦理補償手續；在江津區外住院者，出院后回戶口所在鎮（街）衛生院辦理補償手續。

八、辦理住院補償需要哪些資料？

答：辦理住院補償時必須向醫療機構提交以下資料：《合作醫療證》、戶口簿(須有戶口首頁和總頁)、患者身份證、醫?？?、住院醫

藥費微機打印發票、醫藥費明細清單、出院診斷證明或出院記錄等資料；由其他人代辦的，還需同時交驗代辦人的身份證；家庭成員中有參加城鎮職工醫保者，應交驗其《職工醫療保險證》，并留存復印件。

外出務工人員除以上資料外還需提供務工地暫住證或務工單位證明。

外傷病人須提供受傷地工作單位或村（居）出具的外傷經過證明，并經所在鎮（街）社保所審核蓋章；在江津區外就醫的外傷病人，還須提供醫療機構加蓋鮮章的住院病歷復印件。

計劃內住院分娩者須提交《計劃生育服務證》。

家庭成員中有參加城鎮職工醫保的，應同時提交相應醫保證件。住院醫藥費微機打印發票、醫藥費用明細清單、出院診斷證明、出院記錄、病歷必須加蓋醫療機構鮮章；合作醫療證、戶口簿、身份證、計劃生育服務證、職工醫保證需復印后存檔，其他資料留存原件。

除商業保險外，參保人員不得同時在幾類政府舉辦的醫療保險中報賬。

九、如何辦理轉診轉院手續？

答：需轉江津區外上級醫療機構住院者，由江津區內首診定點醫療機構開具轉診轉院證明，在合作醫療專網上申報，經區合醫所同意后，轉往指定的上級定點醫院診治。急診搶救者，可于患者轉院后三天內回戶口所在鎮（街）衛生院合醫辦補辦轉診轉院手續。

江津區內定點醫療機構之間轉院者，應先辦理前一家醫療機構的出院及補償結算手續，然后才到后一家醫療機構住院。若病情危重需急診轉院，來不及辦理結算手續，可于轉院后3天內回前一家醫療機構補辦結算和急診轉院手續，并在網上申報審批，否則，后一家醫療機構將不能辦理合作醫療住院登記手續，其產生的醫療費用不能納入補償范圍。

十、除門診和住院外，還有無特殊的補償政策？

答：參保人員除門診和住院外，還有以下幾種情況可獲得補償：

1.住院分娩補助：對參合人員計劃內住院分娩實行定額補償，憑相關資料出院時在就診醫院一次性定額補助400元。

2.計劃內懷孕婦女，在定點醫療機構完成所有產前檢查項目，給予100元產前檢查補助。

3.碎石治療補助：碎石治療一次性定額補助100元。

4.慢性病、特殊病門診醫療補償：申辦了慢性病、特殊病門診醫療者，在選定的定點醫療機構門診治療相應疾病，符合補償范圍的醫藥費，扣除起付線后（每年只扣一次），在規定限額內按比例進行補償。在鄉鎮（中心）衛生院就醫者，起付線為300元，在區縣級醫院就醫者，起付線為500元;參加一檔者，按30%的比例補償，全年累計最高可補償500元；參加二檔者，按40%的比例補償，全年累計最高可補償800元。

參加二檔的人員中，患惡性腫瘤的放療、化療和鎮痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，腎臟移植術后的抗排異治療3種疾病的門診醫療費按住院標準補償，每人每年累計補償限額1萬元。

參加二檔的未成年人（18周歲以下者）中，治療白血病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、先天性心臟病、嚴重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）、血友病等6種重大疾病住院醫療費，在普通疾病補償基礎上增加5%；其對癥治療的門診醫療費用按住院標準補償。

十一、在規定的繳費時間后出生的新生兒能否享受城鄉居民合作醫療待遇？

答：在籌資截止時間（每年的11月30日）后出生的新生兒，其母親參加了城鄉居民合作醫療保險的，在第一個參保內可伴隨母親享受城鄉居民合作醫療保險待遇，當年不需補交參保費。

咨詢電話：47560108、47565041

第三篇：重慶市城鄉居民合作醫療保險特殊疾病管理暫行辦法

重慶市城鄉居民合作醫療保險特殊疾病管理暫行辦法

第一章 總 則

第一條 為加強城鄉居民合作醫療保險特殊疾病管理，保障參保居民特殊疾病就醫的基本需求，根據《重慶市人民政府辦公廳關于印發重慶市職工醫療保險市級統籌辦法和重慶市城鄉居民合作醫療保險市級統籌辦法的通知》（渝辦發〔2011〕293號），制定本辦法。

第二條 凡參加我市城鄉居民合作醫療保險的居民（以下簡稱參保居民），所患疾病在本辦法規定的特殊疾病病種范圍內，需要長期門診治療的，均可申報辦理特殊疾病病種，享受規定的特殊疾病待遇。

第三條 納入我市特殊疾病管理的病種包括：

（一）重大疾?。?/p>

1.血友?。?/p>

2.再生障礙性貧血；

3.惡性腫瘤的放療（化）療和晚期的鎮痛治療；

4.腎功能衰竭的門診透析治療；

5.腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術后的抗排異治療；

6.嚴重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）；

7.艾滋病機會性感染；

8.唇腭裂；

9.兒童先天性心臟??；

10.兒童白血病。

（二）慢性病：

1.高血壓?。ǎ奔壐哐獕褐懈呶：秃芨呶?、２級高血壓、３級高血壓）；

2.糖尿?。毙?、２型；

3.冠心??；

4.精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執性精神障礙；

5.肝硬化（失代償期）；

6.系統性紅斑狼瘡；

7.腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血后遺癥）；

8.結核??；

9.風濕性心瓣膜??；

10.類風濕性關節炎；

11.慢性肺源性心臟病；

12.慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫；

13.甲亢。

對各區縣在參加市級統籌前，已辦理完特殊疾病資格認可手續，但不屬于以上特殊病種的人員，按照鎖人頭、鎖病種、鎖標準的原則，繼續執行原特殊疾病待遇。

第四條 參保居民申請辦理上述特殊疾病必須符合《重慶市城鄉居民合作醫療保險特殊疾病診斷準入標準》（附件1）。

第五條 參保居民申請特殊疾病應經指定的醫療機構診斷（以下稱診斷醫療機構）。診斷醫療機構由區縣人力社保行政部門征求同級衛生行政部門意見后，在二級及以上資格的醫療保險定點機構中確定，并由醫療保險經辦機構與其簽訂協議進行管理。區縣醫療保險經辦機構和診斷醫療機構分別報市人力社保部門和當地衛生行政部門備案。

《重慶市醫療保險特殊疾病診斷服務協議》由重慶市社會保險局制定。

第二章 資格申報

第六條 參保居民辦理特殊疾病應向區縣醫療保險經辦機構或其指定的機構（以下簡稱受理機構）申報并提供以下資料：

（一）《重慶市城鄉居民合作醫療保險特殊疾病申請表》；

（二）本人的居民身份證原件、復印件或社會保障卡原件、復印件和本人近期2張1寸免冠照片；

第七條 已確定為特殊疾病的參保居民，如新增殊疾病病種應按第六條重新申報。

第三章 診斷管理

第八條 受理機構對參保居民的申報資料進行逐一初審并整理成冊，于次月10日前報當地醫療保險經辦機構匯總。

第九條 醫療保險經辦機構每月組織診斷醫療機構和申報人員集中開展檢查診斷工作。參保居民應準備本人的病史資料或二級以上醫院住院病歷（含檢查原始資料）交診斷機構。

第十條 診斷醫療機構應成立特殊疾病診斷工作組（以下簡稱工作組），具體負責被指定范圍的特殊疾病資格審核認定工作。工作組由分管院領導、醫保辦負責人、紀檢部門負責人和3名以上專家組成。診斷專家應具有相應診斷資質的副主任職稱以上醫師（高血壓、糖尿病、結核病、精神病、唇腭裂可由具有相應診斷資質的主治醫師以上職稱人員承擔）。

第十一條 診斷醫療機構應按照《重慶市城鄉居民合作醫療保險特殊疾病診斷準入標準》，為參保居民進行特殊疾病診斷，并填寫《重慶市城鄉居民合作醫療保險特殊疾病診斷證明書》。

第十二條 每月底前診斷醫療機構對診斷結果在《重慶市城鄉居民合作醫療保險特殊疾病申請表》內形成結論，交當地醫療保險經辦機構。經辦機構對合格的人員納入特殊疾病進行管理并辦理《重慶市醫療保險特殊疾資格證》；對不合格的，將申報資料和《重慶市城鄉居民合作醫療保險特殊疾病申請表》退還申報人。

第十三條 人力社保部門會同衛生行政部門應加強對特殊疾病的管理，重點對特殊疾病資格認定工作的監督檢查；定點醫療機構應對特殊疾病患者治療情況建立健全個人檔案，對治愈的要及時報告協議方的醫療保險經辦機構，同時告知患者通過單位或本人主動到經辦機構申請其資格注銷；醫療保險經辦機構應對患者資格情況定期或不定期組織復查，發生的檢查費用由統籌基金支付，對復查結果不具備特殊疾病條件的，醫療保險經辦機構憑核查的有關資料注銷其特殊疾病資格。

第十四條 具備特殊疾病資格的人員應按時足額繳納醫療保險費，一個自然內未參保繳費的，從其未繳費的次年1月1日起取消特病資格。之后接續繳費的重新按本辦法規定申請辦理。

第四章 就醫管理

第十五條 特殊疾病患者就醫時，應向定點醫療機構出示本人社會保障卡和特殊疾病證件，定點醫療機構應對患者身份進行核查。

第十六條 特殊疾病實行門診定點就醫。原則上由患者在居住所在地就近分別選擇1所二級醫院和1所一級醫院作為本人特殊疾病門診定點醫療機構，其中重大疾病患者可換1所市內三級醫院；對患有三種以上特殊疾病的，還可增選1所醫院為本人特殊疾病門診定點醫療機構。

對慢性病原則上不到三級醫療機構門診治療，確因病情需到三級醫院治療的，可憑本人選定的二級定點醫療機構出具轉診證明到醫療保險經辦機構申請變更到1所三級醫療機構進行門診治療。

第十七條 參保人員選定的特殊疾病定點醫療機構一年內不得變更，如確需變更，應填寫《重慶市城鄉居民合作醫療保險特殊病定點醫療機構變更申請審批表》，經區縣醫療保險經辦機構批準。

第十八條 定點醫療機構應依據認定的病種，結合病情合理治療，合理用藥。

第五章 費用報銷

第十九條 特殊疾病患者門診治療后，由城鄉居民合作醫療保險基金報銷的費用，應符合《重慶市城鄉居民合作醫療保險特殊疾病醫藥費用報銷范圍》（附件2）。

第二十條 參保人員患特殊疾病發生的門診醫療費用，按規定應由參保人員個人負擔的部分，由參保人員個人與定點醫療機構結算付費；應由統籌基金支付的，定點醫療機構應于次月５日前，向參保所在地的醫療保險經辦機構申報上月特殊疾病門診醫療費用，同時報送《重慶市城鄉居民合作醫療保險門診特殊病種費用結算明細表》、《重慶市城鄉居民合作醫療保險門診特殊病種費用結算審批表》等資料。

第二十一條 特殊疾病中的重大疾病門診醫藥費報銷實行與住院相同的報銷比例和起付線，其起付線一年計算1次（一年內到不同等級醫療機構就醫的以最高等級計算），封頂線與住院合并計算，直至當年的成年人報銷封頂線；兒童重大疾病住院和門診的累加封頂線一檔10萬元，二檔15萬元。

第二十二條 特殊疾病中的慢性疾病門診醫藥費不設報銷起付線，實行按比例、限額的辦法。每次報銷比例為一級醫療機構80%、二級60%、三級40%，年報銷限額為1000元/年、人，同時患兩種或兩種以上特殊疾病的，每增加一種，年報銷限額增加200元。

第六章 其 他

第二十三條 在渝高校大學生特殊疾病醫保待遇，按照重慶市人力資源和社會保障局等5部門印發的《關于將大學生納入城鄉居民合作醫療保險的實施意見的通知》（渝人社發〔2009〕185號）規定執行。

第二十四條 兒童患白血病、先天性心臟病的醫保待遇，按照《重慶市人民政府辦公廳轉發市衛生局等部門關于開展兒童重大疾病醫療保障試點工作實施意見的通知》（渝辦發〔2010〕263 號）規定執行。

第七章 附 則

第二十五條 本辦法由重慶市人力資源和社會保障局負責解釋。

第二十六條 本辦法從區縣加入市級統籌之日起施行。

附件1：

重慶市城鄉居民合作醫療保險特殊疾病診斷

準入標準

重大疾?。?0種）

一、血友病；再生障礙性貧血；惡性腫瘤；腎功能衰竭的門診透析治療；腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術后的抗排異治療等5種重大疾病的準入標準按渝勞社辦發〔2003〕265號文件執行。

二、嚴重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）；艾滋病機會性感染；唇腭裂等3種重大疾病準入標準如下：

（一）嚴重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）

有兩個或兩個以上重要器官同時出現衰竭。

器官 病癥 臨床表現 檢驗或檢測

心 急性心力衰竭 心動過速，心律失常 心電圖異常

肝 急性肝衰竭 進展時呈黃疸，神志失常 肝功能異常，血清膽紅素增高，凝血酶原時間延長

肺 ARDS（呼吸窘迫綜合癥）呼吸加快，窘迫、發紺、需吸氧和輔助呼吸 血氣分析有氧降低等，監測呼吸功能異常

腦 急性中樞神經功能衰竭 意識障礙，對語言、疼痛刺激等反應減退

腎 ARF（急性腎功能衰竭 無血容量不足的情況下，尿少 尿比重持續在1.010+，尿鈉、血肌酐增多

（二）艾滋病機會性感染

1.確診HIV感染；

2.CD4小于200個/ul的各種機會性感染及腫瘤；

3.CD4大于200個/ul合并結核感染；

4.其他：HIV相關性腎病、活動性乙型肝炎、活動性丙型肝炎、特發性血小板減少癥。

（三）唇腭裂

1.單側唇裂，雙側唇裂，完全唇裂，不完全唇裂；

2.完全腭裂，不完全腭裂，牙槽嵴裂，軟腭裂；

3.唇裂、腭裂Ⅱ期整復術。

三、兒童先天性心臟病；兒童白血病等2種重大疾病按渝辦發〔2010〕263號文件執行。

慢性疾?。?3種）

四、高血壓?。ǎ奔壐哐獕褐懈呶：秃芨呶?、２級高血壓、３級高血壓）；糖尿?。毙?、２型；冠心病； 精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執性精神障礙；肝硬化（失代償期）；系統性紅斑狼瘡；腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血后遺癥）；結核??；風濕性心瓣膜?。活愶L濕性關節炎；慢性肺源性心臟??；慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫等12種慢性病的準入標準按渝勞社辦發〔2003〕265號文件執行。

五、甲亢的準入標準如下：

1.臨床表現：有甲狀腺毒癥。

2.體征：甲狀腺腫大（可伴血管雜音）；甲狀腺相關眼病表現；脛前粘液性水腫或類杵狀指等。

3.血清游離甲狀腺激素（FT4或FT3）水平增加，血清超敏促甲狀腺素（TSH）水平降低。

其中第3條為必備條件。

附件2：

重慶市城鄉居民合作醫療保險特殊疾病門診費用報銷范圍

一、血友??；再生障礙性貧血；惡性腫瘤；腎功能衰竭的門診透析治療；腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術后的抗排異治療等5種重大疾病的費用報銷范圍按渝勞社辦發〔2002〕166號文件執行。

二、嚴重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）；艾滋病機會性感染；唇腭裂等3種重大疾病費用報銷范圍如下：

（一）嚴重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）

治療：改善相應器官功能、糾正低氧血癥、DIC治療、營氧與代謝管理、抗生素治療等。

檢查：血常規、尿常規、糞常規和隱血試驗，血糖、電解質、肝功能、腎功能，血氣分析，出血凝血指標，血、痰、尿和其他創面分泌物細菌、真菌培養，心電圖、腦電圖、腦血流圖、CT、磁共振等。

（二）艾滋病機會性感染

治療：抗HIV病毒藥物；抗巨細胞病毒、皰疹病毒藥物；抗真菌藥物；抗結核病藥；抗生素；抗寄生蟲類；升白細胞藥物；肝臟疾病用藥；增強免疫藥物；其他合并疾病治療或輔助藥物。

檢查：血常規、尿常規、大便常規；肝功能、腎功能、電解質、血糖、血沉、血淀粉酶、血脂、凝血功能、心肌酶譜；HBVM、HCV、梅毒、巨細胞病毒、弓形蟲抗體、隱球菌；痰涂片、結核培養、一般細菌培養、真菌培養；細胞免疫功能、HIV載量測定；胸部CT、心電圖、腹部B超；根據感染部位不同、感染病原菌不同增加相關檢查。

（三）唇腭裂

治療：靜脈輸液、靜脈輸液（超過一組）、皮內注射、靜脈注射、吸痰護理、重癥監護、心電監測、血氧飽和度監測、二級護理、住院診查費、床位費、高頻振動霧化吸入、口腔護理、冷熱濕敷、氧氣筒吸氧。

檢查：血常規，尿常規，肝腎功，免疫、血型、凝血四項，血糖測定，梅毒，艾滋，心電圖、胸片。

三、兒童先天性心臟??；兒童白血病等2種重大疾病按渝辦發〔2010〕263號文件執行。

四、高血壓病（１級高血壓中高危和很高危、２級高血壓、３級高血壓）；糖尿病１型、２型；冠心?。?精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執性精神障礙；肝硬化（失代償期）；系統性紅斑狼瘡；腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血后遺癥）；結核??；風濕性心瓣膜病；類風濕性關節炎；慢性肺源性心臟??；慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫等12種慢性病的費用報銷范圍按渝勞社辦發〔2002〕166號文件執行。

五、甲亢的費用報銷范圍如下：

治療：抗甲狀腺藥物治療；甲狀腺手術；同位素131I治療。

檢查：血常規、尿常規、大便常規；肝腎功能、電解質、血糖、血沉；血清TT4、TT3、FT4、FT3、TSH、TRAb、TGAb、TPOAb、TG（甲狀腺球蛋白）；131I攝取率；胸片、心電圖、甲狀腺超聲；眼部CT或MRI（僅針對嚴重突眼者）；酌情行并發癥的相關檢查。

第四篇：2012年全市城鄉居民合作醫療保險政策

2012年全市城鄉居民合作醫療保險政策（以下簡稱新政策）已于近日出臺。與2011年相比，新政策在人均籌資標準、住院費用報銷比例、住院補償線、重大疾病的保障等方面均作了提升和調整。

在人均籌資標準上，新政策將人均籌資標準從2011年的400元提高到了500元/人·年。根據省衛生廳有關會議要求，全省2012年新農合籌資水平不低于470元。市本級人均總籌資額500元/人·年，其中：個人出資200元/人·年，市、區、鎮（街道）財政安排300元/人·年（不含省級及以上財政補助）。市、區、鎮（街道）出資比例按2011年標準執行。同時，合作醫療政策范圍內住院費用報銷比例則從2011年的60%以上提高到70%以上，門診費用報銷比例達到30%以上，五縣（市）2012年統籌區域外住院人次構成比不超過30%。住院補償線從2011年的10萬元提高到12萬元。縣域范圍內各級定點醫療機構報銷比例全部達到70%以上，分別為鎮（街道）80%（同比增加10個百分點），縣級70%（同比增加5個百分點，基本藥物提高5個百分點）。與2011年相比，補償比例鎮級由原來的70%提高到80%，二甲醫院由原來的65%提高到70%，市級由原來的60%提高到65%。

根據衛生部要求，在全面推廣提高兒童白血病、先天性心臟病醫療保障水平的基礎上，從2012年起，全市選擇終末期腎病、重性精神病、宮頸癌、乳腺癌、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染6個病種，納入重大疾病保障救治病種范圍。重大疾病救治資金由財政另行單獨安排。

在特殊病種門診費用報銷方面，新政策在2011年惡性腫瘤放化療、尿毒癥血透、器官移植后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、血友病和重性精神病7個病種的基礎上，還增加了兒童孤獨癥、肺結核病輔助治療（國家免費抗結核病藥物治療除外）、艾滋病機會性感染（國家規定的免費抗病毒治療除外）等3種疾病的門診補償，共10種。

此外，我市積極探索商業保險參與合作醫療保險試點工作。市本級2012年從合作醫療資金中提取人均10至15元，通過商業保險，對內參保人員因意外傷害發生的、符合條件的住院醫療費用給予補償。

合作醫療政策出臺

第五篇：國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見(國發〔2007〕20號)

【發布單位】國務院

【發布文號】國發〔2007〕20號 【發布日期】2007-07-10 【生效日期】2007-07-10 【失效日期】 【所屬類別】政策參考 【文件來源】中國政府網

國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見

(國發〔2007〕20號)

各省、自治區、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構：

黨中央、國務院高度重視解決廣大人民群眾的醫療保障問題，不斷完善醫療保障制度。1998年我國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度，之后又啟動了新型農村合作醫療制度試點，建立了城鄉醫療救助制度。目前沒有醫療保障制度安排的主要是城鎮非從業居民。為實現基本建立覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系的目標，國務院決定，從今年起開展城鎮居民基本醫療保險試點（以下簡稱試點）。各地區各部門要充分認識這項工作的重要性，將其作為落實科學發展觀、構建社會主義和諧社會的一項重要任務，高度重視，統籌規劃，規范引導，穩步推進。

一、目標和原則

（一）試點目標。2007年在有條件的省份選擇2至3個城市啟動試點，2008年擴大試點，爭取2009年試點城市達到80%以上，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮非從業居民。要通過試點，探索和完善城鎮居民基本醫療保險的政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規范的運行機制，逐步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。

（二）試點原則。試點工作要堅持低水平起步，根據經濟發展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標準，重點保障城鎮非從業居民的大病醫療需求，逐步提高保障水平；堅持自愿原則，充分尊重群眾意愿；明確中央和地方政府的責任，中央確定基本原則和主要政策，地方制訂具體辦法，對參保居民實行屬地管理；堅持統籌協調，做好各類醫療保障制度之間基本政策、標準和管理措施等的銜接。

二、參保范圍和籌資水平

（三）參保范圍。不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民都可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。

（四）籌資水平。試點城市應根據當地的經濟發展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫療消費需求，并考慮當地居民家庭和財政的負擔能力，恰當確定籌資水平；探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。

（五）繳費和補助。城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。參保居民按規定繳納基本醫療保險費，享受相應的醫療保險待遇，有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。國家對個人繳費和單位補助資金制定稅收鼓勵政策。

對試點城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補助，其中，中央財政從2007年起每年通過專項轉移支付，對中西部地區按人均20元給予補助。在此基礎上，對屬于低保對象的或重度殘疾的學生和兒童參保所需的家庭繳費部分，政府原則上每年再按不低于人均10元給予補助，其中，中央財政對中西部地區按人均5元給予補助；對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難居民參保所需家庭繳費部分，政府每年再按不低于人均60元給予補助，其中，中央財政對中西部地區按人均30元給予補助。中央財政對東部地區參照新型農村合作醫療的補助辦法給予適當補助。財政補助的具體方案由財政部門商勞動保障、民政等部門研究確定，補助經費要納入各級政府的財政預算。

（六）費用支付。城鎮居民基本醫療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫療支出，有條件的地區可以逐步試行門診醫療費用統籌。

城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則。要合理制定城鎮居民基本醫療保險基金起付標準、支付比例和最高支付限額，完善支付辦法，合理控制醫療費用。探索適合困難城鎮非從業居民經濟承受能力的醫療服務和費用支付辦法，減輕他們的醫療費用負擔。城鎮居民基本醫療保險基金用于支付規定范圍內的醫療費用，其他費用可以通過補充醫療保險、商業健康保險、醫療救助和社會慈善捐助等方式解決。

三、加強管理和服務

（七）組織管理。對城鎮居民基本醫療保險的管理，原則上參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。各地要充分利用現有管理服務體系，改進管理方式，提高管理效率。鼓勵有條件的地區結合城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療管理的實際，進一步整合基本醫療保障管理資源。要探索建立健全由政府機構、參保居民、社會團體、醫藥服務機構等方面代表參加的醫療保險社會監督組織，加強對城鎮居民基本醫療保險管理、服務、運行的監督。建立醫療保險專業技術標準組織和專家咨詢組織，完善醫療保險服務管理專業技術標準和業務規范。根據醫療保險事業發展的需要，切實加強醫療保險管理服務機構和隊伍建設。建立健全管理制度，完善運行機制，加強醫療保險信息系統建設。

（八）基金管理。要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬。試點城市要按照社會保險基金管理等有關規定，嚴格執行財務制度，加強對基本醫療保險基金的管理和監督，探索建立健全基金的風險防范和調劑機制，確?；鸢踩?。

（九）服務管理。對城鎮居民基本醫療保險的醫療服務管理，原則上參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行，具體辦法由試點城市勞動保障部門會同發展改革、財政、衛生等部門制定。要綜合考慮參保居民的基本醫療需求和基本醫療保險基金的承受能力等因素，合理確定醫療服務的范圍。通過訂立和履行定點服務協議，規范對定點醫療機構和定點零售藥店的管理，明確醫療保險經辦機構和定點的醫療機構、零售藥店的權利和義務。醫療保險經辦機構要簡化審批手續，方便居民參保和報銷醫療費用；明確醫療費用結算辦法，按規定與醫療機構及時結算。加強對醫療費用支出的管理，探索建立醫療保險管理服務的獎懲機制。積極推行醫療費用按病種付費、按總額預付等結算方式，探索協議確定醫療費用標準的辦法。

（十）充分發揮城市社區服務組織等的作用。整合、提升、拓寬城市社區服務組織的功能，加強社區服務平臺建設，做好基本醫療保險管理服務工作。大力發展社區衛生服務，將符合條件的社區衛生服務機構納入醫療保險定點范圍；對參保居民到社區衛生服務機構就醫發生的醫療費用，要適當提高醫療保險基金的支付比例。

四、深化相關改革

（十一）繼續完善各項醫療保障制度。進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度，采取有效措施將混合所有制、非公有制經濟組織從業人員以及靈活就業人員納入城鎮職工基本醫療保險；大力推進進城務工的農民工參加城鎮職工基本醫療保險，重點解決大病統籌問題；繼續著力解決國有困難企業、關閉破產企業等職工和退休人員的醫療保障問題；鼓勵勞動年齡內有勞動能力的城鎮居民，以多種方式就業并參加城鎮職工基本醫療保險；進一步規范現行城鎮職工基本醫療保險的支付政策，強化醫療服務管理。加快實施新型農村合作醫療制度。進一步完善城市和農村醫療救助制度。完善多層次醫療保障體系，搞好各項醫療保障制度的銜接。

（十二）協同推進醫療衛生體制和藥品生產流通體制改革。根據深化醫藥衛生體制改革的總體要求，統籌協調醫療衛生、藥品生產流通和醫療保障體系的改革和制度銜接，充分發揮醫療保障體系在籌集醫療資金、提高醫療質量和控制醫療費用等方面的作用。進一步轉變政府職能，加強區域衛生規劃，健全醫療服務體系。建立健全衛生行業標準體系，加強對醫療服務和藥品市場的監管。規范醫療服務行為，逐步建立和完善臨床操作規范、臨床診療指南、臨床用藥規范和出入院標準等技術標準。加快城市社區衛生服務體系建設，充分發揮社區衛生服務和中醫藥服務在醫療服務中的作用，有條件的地區可探索實行參保居民分級醫療的辦法。

五、加強組織領導

（十三）建立國務院城鎮居民基本醫療保險部際聯席會議制度。在國務院領導下，國務院城鎮居民基本醫療保險部際聯席會議（以下簡稱部際聯席會議）負責組織協調和宏觀指導試點工作，研究制定相關政策并督促檢查政策的落實情況，總結評估試點工作，協調解決試點工作中出現的問題，并就重大問題向國務院提出報告和建議。

（十四）選擇確定試點城市。省級人民政府可根據本地條件選擇2至3個試點城市，報部際聯席會議審定。試點城市的試點實施方案報部際聯席會議辦公室備案，由省(區、市)人民政府批準實施。

（十五）制定配套政策和措施。勞動保障部門要會同發展改革、財政、衛生、民政、教育、藥品監督和中醫藥管理等有關部門制定相關配套政策和措施。各部門要根據各自的職責，協同配合，加快推進各項配套改革。動員社會各方面力量，為推進醫療保險制度改革創造良好的環境、提供有力的支持，確保試點工作的順利進行。

（十六）精心組織實施。地方各級人民政府要充分認識試點工作的重大意義，切實加強組織領導。省級人民政府要根據本指導意見規定的試點目標和任務、基本政策和工作步驟，統籌規劃，積極穩妥地推進本行政區域的試點工作。試點城市要在充分調研、周密測算、多方論證的基礎上，制訂試點實施方案并精心組織實施。已經先行開展基本醫療保險工作的城市，要及時總結經驗，完善制度，進一步探索更加符合實際的基本醫療保險的體制和機制。

（十七）做好輿論宣傳工作。建立城鎮居民基本醫療保險制度直接關系廣大群眾的切身利益，是一項重大的民生工程，政策性很強。各地要堅持正確的輿論導向，加強對試點工作重要意義、基本原則和方針政策的宣傳，加強對試點中好的做法和經驗的總結推廣，使這項惠民政策深入人心，真正得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，使試點工作成為廣大群眾積極參與的實踐。

各地要注意研究試點過程中出現的新情況、新問題，積極探索解決的辦法，妥善處理改革、發展與穩定的關系。遇有重要情況及時向部際聯席會議報告。

國務院 二○○七年七月十日

本內容來源于政府官方網站，如需引用，請以正式文件為準。