第一篇：杭州市區城鎮企業職工大病住院基本醫療保險暫行辦法(精)

杭州市區城鎮企業職工大病住院基本醫療保險暫行辦法 市政府令第112號

(1997年5月28日杭州市人民政府發布 市政府令第175號已作部分修改)

第一章 總

則

第一條 為保障企業職工的基本醫療需求,逐步建立和完善本市企業職工醫療保險制度,根據《中華人民共和國勞動法》和國家有關規定,結合本市實際情況,制定本辦法。

第二條 建立杭州市區城鎮企業職工大病住院基本醫療保險基金(以下簡稱醫療保險基金),并按照“以收定支,收支基本平衡,合理使用,保障大病住院基本醫療”的原則籌集,基金由企業繳納,專項用于職工大病住院基本醫療費的支出。

第三條 本辦法適用于市區范圍內的所有城鎮企業及其職工(包括在職職工、離退休人員和按國家規定辦理退職的人員)。

第四條 職工大病住院基本醫療保險(以下簡稱職工基本醫療保險)是社會保險的重要組成部分,企業必須按照規定參加。企業有按照本辦法規定為職工繳納職工大病住院基本醫療保險費(以下簡稱醫療保險費)的義務,其職工有按本辦法規定享受職工大病住院基本醫療保險待遇的權利。

第五條 杭州市職工醫療統籌改革領導小組(以下簡稱市醫改領導小組)負責本市職工基本醫療保險工作的規劃、政策擬訂、組織協調和監督檢查。市醫改領導小組辦公室(以下簡稱市醫改辦)設在市經濟體制改革委員會,具體負責日常工作。

杭州市職工基本醫療保險基金管理中心(以下簡稱基金管理中心)與市社會勞動保險委員會辦公室合署辦公,負責醫療保險費的征收、基金管理以及職工大病住院基本醫療費用的撥付工作。

杭州市職工基本醫療保險管理辦公室(以下簡稱市醫管辦)與市公費醫療管理委員會辦公室合署辦公,負責職工基本醫療保險的醫療管理工作。

杭州市職工基本醫療保險醫藥價格收費管理辦公室(以下簡稱市醫價辦)設在市物價局,負責對職工基本醫療保險的用藥價格、醫療檢查及治療收費標準的管理、審核及監督檢查。

第二章 醫療保險的登記、繳費和基金管理

第六條 凡屬本辦法第三條規定范圍內的企業,必須向基金管理中心辦理職工基本醫療保險登記手續。原已按《杭州市企業職工基本養老保險統籌辦法》參加職工基本養老保險的企業,自本辦法實施之日起,視同已辦理職工基本醫療保險登記手續,但應按規定及時繳納醫療保險費;新設立的企業,應當自企業營業(投產)之日起30日內到基金管理中心辦理職工基本醫療保險登記及繳費手續。

企業發生分立、合并或者終止時,應當在獲得批準之日或者有關情況發生之日起15日內,向基金管理中心辦理變更登記或者注銷登記手續。

第七條 企業根據上年度職工繳費工資總額的5%按月繳納醫療保險費。其中3%在企業福利費中列支,2%在勞動保險費中列支。

醫療保險費繳納比例需要調整時,由市醫改領導小組提出方案,報市政府批準后執行。

第八條 企業應當每月按規定標準和期限向基金管理中心繳納醫療保險費,不得逾期繳納或者漏繳、少繳。

企業逾期繳納醫療保險費的,由基金管理中心按日增收欠繳金額的2‰的滯納金。

參加職工基本醫療保險的單位分立、合并、終止、破產及整體改組時,必須清償欠繳的醫療保險費。

第九條 企業辦理職工基本醫療保險登記手續并按時、足額地繳納第一個月的醫療保險費后,基金管理中心應當發給企業《杭州市區城鎮企業職工大病住院基本醫療保險憑證》(以下簡稱醫療保險憑證)。職工憑醫療保險憑證到企業選定的定點醫院就醫。

企業發生分立、合并或者終止的,以及企業遺失醫療保險憑證的,企業必須向基金管理中心辦理原醫療保險憑證的注銷手續。未辦理注銷手續的,由此而發生的醫療費用全部由患者所在企業負擔。

第十條 醫療保險基金由基金管理中心具體負責管理、撥付。醫療保險基金應專戶存儲、?？顚Ｓ?任何部門、單位和個人不得挪用。存入銀行后的醫療保險基金,應按照城鄉居民同期儲蓄存款利率計息,所得利息納入醫療保險基金。

第十一條 醫療保險基金的收支情況,基金管理中心應按月報市醫改領導小組。審計、財政等部門對醫療保險基金的使用情況進行定期監督檢查,檢查結果應向市醫改領導小組報告。

第三章 醫療保險基金的撥付

第十二條 職工患病一次住院發生的費用及惡性腫瘤、需要透析的慢性腎功能衰竭的非住院醫療當年內累計費用超過本辦法第十三條規定的撥付起點的,屬于醫療保險基金的撥付范圍。

但有下列情形之一發生的醫療費用,不屬于醫療保險基金撥付范圍:

(一)未經批準在非本人所在企業定點醫院就醫的(緊急搶救除外);

(二)交通肇事、酗酒造成傷害的;

(三)因本人違法亂紀造成傷害的;

(四)因自傷、自殺導致治療的(精神病發作除外);

(五)職業病、工傷或工傷舊病復發的;

(六)按國家、省和本市統一規定應當自理的醫療費用。

第十三條 醫療保險基金撥付采取確定起點、分段按比例撥付的方法:

(一)醫療保險基金的撥付起點分別確定為:區級及區級以下醫院2500元、市級醫院3500元、省級及省級以上醫院4500元。撥付起點需要調整時,由市醫改領導小組提出方案,報經市政府批準后執行。

(二)屬醫療保險基金撥付范圍的醫療費用超過撥付起點部分,分段按比例由醫療保險基金撥付,其余部分仍由企業和個人承擔。由醫療保險基金撥付的標準為:

撥付起點以上至3萬元部分(含3萬元),由醫療保險基金撥付70%;3萬元以上至5萬元部分(含5萬元),由醫療保險基金撥付75%;5萬元以上部分,由醫療保險基金撥付80%。

(三)對醫療費用中屬于需按有關規定權限審查批準后方可進行的特種檢查與治療的費用,先由個人自負一定比例的費用;特種檢查自負10%;特種治療根據項目不同分別自負10%、15%、20%,其余費用并入其他醫療費用按前款規定計算和撥付。

未按有關規定權限批準進行的特種檢查與治療費用(緊急搶救除外),全部由個人自負。醫院在實施上述特種檢查與治療時,應征得個人同意。醫院未事先征得個人同意而實施的上述費用由醫院承擔。

特種檢查與治療的審批辦法和費用撥付辦法由市醫改領導小組另行制定。

第十四條 醫療費用由醫療保險基金撥付后的剩余部分,包括撥付起點(含撥付起點)以下部分和撥付起點以上應由企業與個人承擔的部分,由企業和職工個人共同負擔。具體比例根據個人負擔隨費用的升高而降低的原則確定,在職職工個人負擔一般不低于該部分費用的10%,最高一般不超過20%;超過20%的,需經企業職代會討論通過。退休人員個人負擔按本企業在職職工負擔比例減半執行。如職工當年工資性收入扣除自負醫療費后,所剩部分低于市區職工最低生活保障線的,由企業行政、工會予以補助。企業負擔部分按原規定的醫療費用列支渠道執行。

第十五條 參加職工基本醫療保險的離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人、市級以上勞動模范符合規定的醫療費用,由醫療保險基金按規定撥付后的剩余部分,全部由企業負擔。其他革命傷殘軍人、建國前參加革命工作的老工人的醫療待遇按國家有關規定執行。

第十六條 職工發生屬于醫療保險基金撥付范圍的住院醫療費用時,先由企業向醫院支付撥付起點以下部分及撥付起點以上應由企業與個人承擔的部分,剩余部分經市醫管辦審核后,由基金管理中心與醫院結算。對審核及復核中有異議或涉及金額巨大的醫療費用,由市醫改辦復審。審核中,凡不符合規定的醫療費用(包括企業與個人已經支付的部分)由醫院承擔。

惡性腫瘤及需要透析的慢性腎功能衰竭病人的非住院治療、職工因公外出、轉市外就醫及退休職工在外地定居期間發生的符合本辦法規定的醫療費用,先由企業或職工墊付,再由企業向市醫管辦提出撥付申請,經審核后由基金管理中心撥付。

第四章 醫療管理

第十七條 職工基本醫療保險實行定點醫療制度。定點醫院名單由市衛生局提出,報經市醫改領導小組確定后公布。定點醫院實行淘汰與增補制度。

企業可在市醫改領導小組確定公布的定點醫院中選擇三家醫院作為本企業職工基本醫療保險的定點醫院,并報市醫管辦備案。企業可以更換本企業職工基本醫療保險的定點醫院,企業更換定點醫院應報市醫管辦批準。

職工患病應到企業選定的定點醫院就醫。

第十八條 各定點醫院應根據因病施治、合理檢查、合理用藥、杜絕浪費的原則,建立醫療保險管理制度,嚴格執行職工基本醫療保險的各項規章制度,做好醫療保險管理工作。醫院在結算醫療費用時應向付費方提供檢查、治療及用藥的明細帳單。

第十九條 企業有權查詢定點醫院對其職工因病施治、合理檢查、合理用藥的情況,醫院應予以積極配合。

第二十條 職工患病需轉市外就醫的,需由三級醫院提出意見報經市醫管辦批準,再由市醫管辦將有關情況送基金管理中心備案。

第二十一條 參加職工基本醫療保險的職工用藥范圍參照公費醫療管理辦法執行。藥品價格和收費標準由市物價局根據有關規定及醫療保險的實際需要進行監督管理并公布。

第二十二條 市醫管辦應加強對各定點醫院的指導與監督管理,對各定點醫院違反職工基本醫療保險有關規定的行為應及時制止、警告,對情節嚴重的,應提請衛生行政管理等部門進行處罰,并提請市醫改領導小組取消其定點醫院資格。

市醫價辦應加強對定點醫院執行藥品價格、醫療收費規定的監督檢查,對各定點醫院違反藥品價格及醫療收費規定的行為,應及時制止、警告,對情節嚴重的,應提請物價管理等部門進行處罰,并提請市醫改領導小組取消其定點醫院資格。

第二十三條 醫院、企業及其職工用不正當手段獲取醫療保險費的,由基金管理中心追回并給予警告;構成犯罪的,應依法追究其刑事責任。

第五章 附

則

第二十四條 辦法。

第二十五條 期改正。

第二十六條

第二十七條

第二十八條 組織實施本辦法的有關職能機構可根據本辦法的規定制定具體配套實施企業不按本辦法參加職工基本醫療保險的,由勞動行政管理部門責令其限各縣(市)可結合本地實際參照執行。

本辦法由杭州市職工醫療統籌改革領導小組辦公室負責解釋。本辦法自1997年7月1日起施行。

第二篇：濱州市城鎮基本醫療保險門診大病管理辦法

關于印發《濱州市城鎮基本醫療保險

門診大病管理辦法》的通知

各縣（區）人力資源和社會保障局，開發區勞動保障辦公室，高新區、北海經濟開發區黨群工作部，各醫療保險參保單位：

為保障我市城鎮基本醫療保險參保人員門診大病的醫療待遇，規范管理，根據濱州市城鎮基本醫療保險管理辦法，制定了《濱州市城鎮基本醫療保險門診大病管理辦法》?，F予印發，請遵照執行。

濱州市人力資源和社會保障局 二〇一一年十一月十一日

濱州市城鎮基本醫療保險

門診大病管理辦法

第一條 為保障我市城鎮基本醫療保險參保人員門診大病的醫療待遇，規范管理，根據濱州市城鎮基本醫療保險的有關規定，制定本辦法。

第二條 本辦法所指門診大病包括34種：

惡性腫瘤；白血?。荒蚨景Y透析治療；器官移植；高血壓病合并心、腦、腎、血管并發癥；糖尿病合并心、腦、腎、眼、神經病變；再生障礙性貧血；原發性神經性肌萎縮；結核病；股骨頭缺血性壞死；精神??；重癥肝炎、肝硬化；腦卒中后遺癥；心肌梗塞后合并癥；肺心病；哮喘；類風濕關節炎；系統性紅斑狼瘡；腦垂體瘤；真性紅細胞增多癥；指端壞疽；心、腦、大動脈血管疾病術后綜合治療；骨髓異常增生綜合癥；永久性甲狀腺功能退減；帕金森氏??；重癥肌無力；血小板減少性紫癜（含各種原因的溶血性貧血）；過敏性紫癜并腎??；心肌病合并心衰；先天性心臟病心功能Ⅳ級；風濕性心臟瓣膜病心功能Ⅳ級；惡性腫瘤晚期保守治療；慢性腎功能不全；硬皮病。

第三條 門診大病的申請：

1、填寫《濱州市城鎮基本醫療保險門診大病審批表》；

2、提交近兩年的住院病歷等有關材料，隨同《審批表》

報醫療保險經辦機構審核。沒有經過住院治療的，原則上不予受理；

第四條 門診大病的審批：

1、各縣區醫療保險經辦機構將受理的申請材料，按要求整理、單獨建檔，于每年1月、7月的5號前將花名冊及申請材料報市醫保處審核；

2、市醫保處以縣區為單位，組織體檢。申請人按要求參加體檢；不參加體檢的，視為放棄申請；體檢費用自理。

3、市醫保處組織醫療專家鑒定，經專家組鑒定符合條件的，予以公布。

4、申請人（或代辦人）持申請人身份證、社?？ā⒔诿夤谝淮绮收盏奖究h區申領《濱州市城鎮基本醫療保險特殊疾病門診醫療證》。

5、下列病種可以即時辦理：惡性腫瘤；白血病；尿毒癥；臟器官移植；心臟瓣膜置換術后抗凝治療。

申請人按要求提供材料，經認定合格，10個工作日內予以辦理《濱州市城鎮基本醫療保險特殊疾病門診醫療證》。

第五條 參保人員患門診大病、經市醫療保險經辦機構審核確認后，應持本人社會保障卡、《濱州市城鎮基本醫療保險特殊疾病門診醫療證》在我市各特殊疾病門診定點就醫，未在本市定點醫療機構就醫的，基金不予支付其相應的醫療費用，但以下情形除外：

（一）發生急診搶救的、并在3日內在醫療保險經辦機構備案的；

（二）經審批，到手術醫院復查的；

（三）經審批，慢性腎功能不全（尿毒癥期）需要門診血液透析的。

第六條 參保人員在住院期間，其門診大病待遇暫停。第七條 參保人員門診大病用藥僅限所認定病種，一次限購一個月的用量。

有并發癥的，可按認定的并發癥購藥。合并用藥的，一般不超過6種藥品。

第八條 參保人員就醫購藥時使用的《濱州市城鎮基本醫療保險特殊疾病門診醫療證》要妥善保管。更換時應提供舊證備查；遺失的，應憑本人社會保障卡和身份證到醫療保險機構申請補辦（領）。涂改、損毀門診大病診療記錄的，暫停其門診大病醫療待遇。

第九條 參保人員門診大病醫療費用首先由個人賬戶支付；

第十條 參保人員被認定患門診大病，享受本辦法所規定的門診大病待遇的有效期為兩年。

第十一條 門診大病兩年復查一次，如所患疾病治愈或因病情緩解達不到標準的，注銷認定。

如所患疾病需繼續門診治療的，應在有效期滿前3個月內重新辦理認定手續。

第十二條 門診大病患者6個月未發生醫療費，其門診大病資格自動終止。

第十三條 門診大病認定不合格的，本不得再次申請；認定過程中，弄虛作假的，其所做的認定無效，兩年內不得重新申請。

第十四條 門診大病處方由特殊疾病門診醫師開具。凡參保人員持原治療醫院的處方購藥的，原治療醫院的醫療保險定崗責任醫師要遵守醫療保險規定。

（1）病歷、處方書寫不規范的，一經發現給予警告。（2）對于超范圍開藥、開大處方，存在超量開藥和同一作用機理的藥品重復應用并存在過度醫療的行為，給予警告。

（3）對于限制性用藥缺乏臨床客觀依據應用的，給予警告。

（4）對于協同參保人員弄虛作假騙取醫療保險基金的,一經查實，相關費用由其本人負擔，性質嚴重的移交司法機關

（5）連續兩次受到警告的，暫停其醫療保險定崗責任醫師資格六個月；取消其醫療保險定崗責任醫師資格。

第十五條 弄虛作假、串換藥品等違反醫療保險管理規定

行為的，取消門診大病待遇，并按有關規定進行處理。

暫停過門診大病待遇的參保人員，如再次違反規定，取消其門診大病待遇，兩年內不得再次申請。

第十六條 本辦法自2011年12月1日起實行。

二〇一一年十一月十一日

第三篇：梧州城鎮基本醫療保險醫療管理暫行辦法

梧州市城鎮基本醫療保險醫療管理暫行辦法

根據《 國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發?1998?44號）、《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發?2007?20號）、《關于加強醫療保險服務管理的通知》（桂勞社發?2003?72號）精神，和《梧州市城鎮基本醫療保險市級統籌實施辦法（試行）》（梧政辦發?2010?283號，以下簡稱《實施辦法》）的規定，為了加強基本醫療保險的醫療管理工作，制定本辦法。

第一章 門診及藥店購藥管理

第一條 參保人員患病需到定點醫療機構門診治療時，必須憑《實施辦法》中規定的《醫保證》和《醫保卡》先掛號后就診。門診護士、醫生及收費員要對病人的《醫保證》和《醫?？ā氛J真進行核對。如發現人證不符的，應扣留其證、卡，并通知醫保經辦機構進行處理。

因參保人員未出示《醫保證》和《醫保卡》造成不能享受基本醫療保險（以下簡稱“醫?！保┐龅?，責任由參保人員自負。

第二條 參保人員就診時，各定點醫療機構須使用有醫保標志的處方。醫生須按照醫保藥品目錄范圍合理開具處方。門診用藥應按一張處方以治療一種疾病為主最多不超兩種病。處方藥量一般處方以3 日量為限；慢性病一般不超過7日量；特殊慢性病不應超過兩周量；靜脈用藥一般為1－2方。參保人員每次就診的檢查、診斷、治療、用藥情況應詳細記載于病歷本上。

第三條 參保人員就診時，不持證看病或提出不合理要求的，醫務人員有權拒絕開處方、檢查單、治療單和記賬。

第四條 參保人員到定點零售藥店購藥時必須出示《醫保證》和《醫保卡》，藥店工作人員應驗證后再售藥記賬。

第五條 參保人員在定點醫療機構門診和定點零售藥店發生的醫療費用，由其個人賬戶或門診補貼支付，用《醫保卡》直接結算。個人賬戶或門診補貼不足支付時，由參保人員個人自付。

第六條 定點醫療機構門診收費和定點零售藥店收費要嚴格遵守物價管理部門的規定。自費藥品、自費項目的費用不得在個人賬戶或門診補貼中支付。

第七條 經市醫保專家委員會鑒定確認患有特殊慢性病者，經市醫保管理所審批，可長期在門診治療，超個人賬戶或門診補貼支付部分的醫療費用，由個人支付后再到所在地經辦機構按規定報銷。

第二章 住院管理

第八條 參保人員患病經定點醫療機構診斷需要住院治療的，持《醫保證》、《醫保卡》以及身份證復印件辦理住院手續，并按醫院規定預交一定數額的住院預付金。辦理了醫保住院刷卡手續的住院醫療費用按醫保政策支付。

第九條 急、危、重病的患者，因搶救不能按規定辦理醫保住院刷卡手續的可先入院搶救治療，手續應在入院后3個工作日內補辦。

因特殊情況在入院時未能按規定辦理住院刷卡手續的，辦理入院時應向定點醫療機構住院處工作人員說明原因，并在3個工作日內補辦手續。

第十條 參保人員住院時未按規定及時辦理醫保住院手續，超過規定刷卡時間的，刷卡前發生的醫療費用由個人全部負擔。

第十一條 參保人員在定點醫療機構住院時應將本人的《醫保證》、《醫保卡》以及身份證復印件交住院處管理，住院處負責核對其人、證、卡是否相符。出院時，到住院處按規定結算，身份證復印件隨住院病歷存檔。

第十二條 在參保人員住院期間，定點醫療機構應堅持“因病施治、合理治療、合理用藥、有效治療”的原則盡快制定治療方案，開展合理、有效的治療。嚴禁掛床、冒名住院。禁止放寬住院標準收治參保人員住院。禁止以任何理由推諉急、危、重病人住院。

第十三條 在參保人員住院期間，定點醫療機構應當及時、準確、真實地向參保人員提供住院日費用清單。住院日費用清單必須將自費項目、部份支付等項目列清。

第十四條 參保人員住院每日床位費最高支付標準為12元，超標準以上部分由個人自付。

第十五條 參保人員在住院期間實施的檢查、治療項目，定點醫療機構應按規范要求記錄詳細、準確、完整。

第十六條 經治醫師應根據參保人員的病情按規定合理用藥，在醫保支付范圍內同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質量相同的情況下，應選擇價格低、療效好的品種。用藥應當在病歷上記載清楚。病人不得要求醫師超規定開藥。

第十七條 定點醫療機構應嚴格掌握出院標準，對符合出院條件的參保人員應及時辦理出院手續，故意拖延住院時間所增加的醫療費用醫保基金不予支付；禁止以任何理由要求未達到出院條件的參?；颊叱鲈?。

第十八條 符合出院條件的參保人員拒絕出院，定點醫療機構自通知其出院之日起，停止醫療保險記賬，按自費病人處理，并及時將有關情況通知經辦機構。參保人員對出院有異議的可向經辦機構提出，費用暫時由個人墊支。

第十九條

參保人員出院帶藥，急性疾病限3日量，慢性疾病7日量，最長不超過2周量，特殊情況以最小包裝單位限量，所帶藥品限首診疾病用藥。對超范圍、超量費用，醫?；鸩挥柚Ц?。

第二十條 參保人員出院時，經治醫師在《醫保門診病歷本》上應當認真填寫出院小結，為病人出具疾病證明。出院結賬不得預收各種檢查、治療費用。第二十一條 定點醫療機構應嚴格掌握出入院標準。參保人員出院后15日內因同一種疾病再次住院者，憑定點醫療機構出具的上次住院的出院小結、疾病證明，當前的病情介紹到經辦機構辦理取消住院限制手續（危重急癥病人可先入院治療并在3個工作日內補辦手續）。如屬未達出院條件，不聽醫生勸阻自行出院者，15日內因同一種疾病再次住院發生的醫療費用由個人負擔。如屬醫院分解住院的，醫保經辦機構按規定追究醫院責任。

第三章 轉院就醫管理

第二十二條 轉院對象：本市三級定點醫療機構無條件進行檢查、診斷、治療、搶救的患者；定點醫療機構多次檢查會診、診斷仍不明確的疑難病癥患者；診療醫院無條件繼續診治須轉往?？漆t院患者。

第二十三條 本市可以治療的疾病和已開展的診療項目，原則上不向市外轉診；對診斷明確而目前醫學條件尚不能根治或有效緩解的疾病患者，原則上不向市外轉診。如：確診為麻風病、精神病、烈性傳染病、腦血管意外后遺癥、外傷性截癱、晚期腫瘤等。

第二十四條 參保人員經醫保經辦機構批準轉市外醫院治療期間所發生的醫療費用，先由個人墊支。治療結束后，憑疾病證明、出院小結、相關檢查報告、費用明細清單、住院發票到醫保經辦機構辦理報銷手續。未經批準的轉院治療或雖經批準轉院，但不到指定的醫療機構診治所發生的醫療費用，醫保經辦機構不予報銷。

第二十五條 轉院手續和報銷辦法。

（一）要求辦理轉院手續的，由患者或家屬提出申請，原診療的定點醫療機構提出建議，報醫保經辦機構批準后方可轉診轉院；

（二）因病情危急，不能及時按規定辦理轉院手續的，須在轉院就醫后5日內補辦；

（三）轉院所發生符合醫保支付范圍內的醫療費用，按《實施辦法》第六十八條規定報銷。

第二十六條 凡屬診斷明確，且本市有條件治療而患者或家屬要求轉到市外住院治療的，必須先經醫保經辦機構批準，其屬于醫保支付范圍的費用，報銷時按《實施辦法》第六十九條規定報銷。

第四章 特殊檢查、特殊治療、特殊材料項目管理 第二十七條 特殊檢查、特殊治療、特殊材料是指《廣西壯族自治區基本醫療保險、工傷保險和生育保險醫療服務項目》內，確定為乙類、丙類的醫療服務項目和醫用材料。

第二十八條 定點醫療機構應嚴格按照衛生行政部門規定的醫療診治技術規范進行診治，掌握檢查和治療的適應癥。在診治過程中，應遵循先做一般檢查治療，后做特殊檢查治療的原則；要制定特殊檢查治療、特殊材料使用的審批制度，按照物價部門收費項目和收費標準收費。參保人員不得自行要求醫師進行特殊檢查、特殊治療和使用特殊材料。

第二十九條 定點醫療機構應加強對特殊檢查、特殊治療、特殊材料的管理，充分利用其他定點醫療機構的檢查結果，嚴禁濫用大型特殊檢查、治療項目和使用特殊材料，特殊檢查的陽性率列入考核內容。

第三十條 參保人員住院期間需要實施特殊檢查、特殊治療和使用特殊材料的，由定點醫療機構審核確定。費用支付按《梧州市城鎮基本醫療保險基金支付費用范圍暫行辦法》規定執行。

第三十一條 參保人員在門診實施特殊檢查、特殊治療和使用特殊材料的，其發生的費用由參保人員從個人賬戶或門診補貼中支付，個人賬戶或門診補貼不足支付時，由參保人員個人自付。

第五章 駐外機構、外出、異地居住人員的醫療管理 第三十二條 參保職工因公出差或法定探親假期內在異地發生急發病的，應到當地醫保定點機構就診，其發生的醫療費用，《實施辦法》第七十三條及《梧州市城鎮基本醫療保險費用結算暫行辦法》中報銷規定執行。

第三十三條 用人單位派駐外地辦事機構的職工，可參加駐地的職工醫保。如參加本市醫保的人員需長期(六個月以上)駐外的，其在駐地發生的醫療費用，門診費用在個人賬戶基金內報銷，住院醫療費按《實施辦法》第七十三條規定報銷。

（一）參保單位有長期駐外人員的，須在每年元月31日前將本單位當年駐外人員名單報參保地醫保經辦機構備案(新參保單位在參保當月報備案)，如駐外人員發生變化，須在駐外發生當月辦理備案手續；

（二）凡未按本條第（一）項規定辦理手續的參保單位長期駐外人員，不按駐外人員享受醫療待遇；

（三）長期駐外人員在駐地因疾病需就醫的，應到當地醫保定點醫療機構診治。

第三十四條 經批準異地安置的退休人員，其醫療費用按《梧州市城鎮基本醫療保險異地安置人員醫療費用管理暫行辦法》執行。

第三十五條 凡各種原因在外地患急性疾病需在當地醫療機構住院治療的，參保人員須在發生住院的三個工作日內報經辦機構備案(可電話備案)。治療期間所發生的醫療費用按《實施辦法》第七十三條規定報銷。不符合報銷規定的醫療費用醫保經辦機構不予報銷。

第三十六條 出國或赴港、澳、臺期間發生的一切醫療費用，不列入醫?；鹬Ц斗秶?/p>

第六章 門診特殊慢性病管理

第三十七條 醫保門診特殊慢性?。ㄒ韵潞喎Q：特殊慢性?。┦侵福航涐t保醫療專家委員會確定，市人力資源和社會保障行政部門批準，費用列入醫保統籌基金按規定支付的十七種特殊慢性病。具體病種為：

（一）生活不能自理的老年癡呆癥；

（二）生活不能自理的腦血管意外后遺癥；

（三）生活不能自理的各種慢性心功能衰竭；

（四）生活不能自理的肺功能不全；

（五）胰島素依賴型糖尿??；

（六）肝硬化合并腹水門診治療；

（七）慢性腎功能衰竭門診透析；

（八）器官移植術后抗排斥調節治療；

（九）再生障礙性貧血服藥緩解期；

（十）出現關節畸型的類風濕關節炎；

（十一）生活不能自理的意外創傷后遺癥；

（十二）肺結核門診系統抗癆治療期間；

（十三）各種惡性腫瘤；

（十四）帕金森氏綜合癥；

（十五）系統性紅斑狼瘡；

（十六）需長期服藥控制癥狀的精神分裂癥；（十七）需長期服藥治療的艾滋病。

第三十八條 申請特殊慢性病治療的人員，憑下列資料到醫保經辦機構領取《醫保門診特殊慢性病申請表》。

（一）醫院疾病證明；

（二）有關病史資料、病情介紹及治療經過；

（三）各種相關檢查報告。

以上資料須由我市二級以上定點醫療機構出具且經醫療機構醫務部門審核蓋章方為有效。

第三十九條 特殊慢性病治療的審批，由醫保經辦機構定期組織對資料齊全的申請人員進行討論審批。

第四十條 特殊慢性病治療有效期為申請之日至當年12月31日。次年需繼續享受特殊慢性病待遇的，則需重新申請。

第四十一條 特殊慢性病報銷原則：特殊慢性病門診治療所需的屬于醫保支付范圍內的費用（不含并發癥、合并癥治療所需費用），先由個人賬戶或門診補貼基金支付，超支部份費用，按本辦法第四十三條規定報銷。

第四十二條 就診必須遵守以下規定：

（一）特殊慢性病病人必須持《醫保證》、《醫保卡》及病歷本到定點醫療機構就診或到定點零售藥店購藥；

（二）特殊慢性病病人每次就診須使用《醫?？ā匪⒖ńY算，個人賬戶或門診補貼余額用完后由本人以現金支付。報銷時憑醫保專用發票、相關檢查報告及病歷本到經辦機構報銷。不刷卡結算發生的費用，醫保經辦機構不予報銷。

第四十三條 符合特殊慢性病報銷規定的醫療費用，按以下辦法報銷：

（一）超個人賬戶或門診補貼支付的醫療費用，職工醫保參保人員由個人先自付本人年繳費基數的10%，居民醫保參保人員由個人先自付本城鎮職工醫保最低年繳費基數的10%（即特殊慢性病報銷起付標準）后，再按住院報銷比例進行報銷；

（二）報銷起付標準以上門診醫療費用視同住院醫療費用，與當年發生的住院醫療費用一起累計。累計超過封頂線后，進入大額醫療保險支付范圍，由商業保險公司按規定賠付；

（三）特殊慢性病病人在門診治療時需進行單項費用超100元（含100元）的檢查、治療的，須經醫保經辦機構審批；

（四）特殊慢性病病人在批準治療期內因該慢性病反復住院的，每次住院起付標準可沖減特殊慢性病報銷起付標準；因特殊慢性病住院起付標準累計超過特殊慢性病報銷起付標準的，該特殊慢性病住院的起付線可減免。

第四十四條 特殊慢性病病人在治療期間，單位或個人不能按時足額繳納醫保費及大額醫療保險費的，停止報銷。

第七章 附 則

第四十五條 本辦法在實施過程中未盡事宜，由市人力資源和社會保障行政部門會同市衛生行政部門制定相應規定。

第四十六條 本辦法由市人力資源和社會保障行政部門負責解釋。

第四十七條 本辦法與《梧州市城鎮基本醫療保險市級統籌實施辦法（試行）》（梧政辦發?2010?283號）同時實施。此前市本級及各縣（市）下發的基本醫療保險醫療管理文件，若與本辦法相抵觸的，按本辦法執行。

第四篇：城鎮醫療保險住院和報銷流程

城鎮醫療保險住院和報銷

一、住院的辦理

憑所住醫院出具的住院證到醫保局辦理住院審批卡。

二、轉院的辦理

憑醫院的轉診轉院申請表或近期檢查的陽性報告單到醫保局辦理轉診轉院審批卡。

三、費用的報銷

1、參保職工患者出院后，將電腦發票、費用明細清單、住院（或轉診轉院）審批卡交醫保局審核股進行報銷的初審；如果是一次性繳費和國有企業改制前退休人員，還需提供本人身份證復印件一份、本人在郵政儲蓄銀行開戶的存折復印件一份。

2、參保居民患者出院后，將電腦發票、費用明細清單、住院（或轉診轉院）審批卡、醫保證或繳費發票、本人身份證復印件一份、本人在郵政儲蓄銀行開戶的存折復印件一份，交醫保局審核股進行報銷的初審。

3、因探親、出差或其它原因在外地突發疾病需住院治療的，入院三天內需向醫保局報告，出院后，除按第1、2條分類的人員提供相應的資料外，還需提供住院病歷復印件一份。

若未按上述要求辦理相關手續的，所發生的費用一律由參?；颊弑救顺袚?，醫保局概不報銷?，F存單位的退休人員、在職職工報銷的醫療費用由醫保局撥付給所在單位，其它人員一律撥付到個人提供的郵政儲蓄銀行存折上。

第五篇：城鎮基本醫療保險申請書

關于申請成為城鎮基本醫療保險服務定點

醫療機構的請示

市人力資源與社會保障局：

根據《中共中央國務院關于深化醫療衛生體制改革的意見》、《醫療機構管理條例》、《國務院關于鼓勵和引導民間投資健康發展的若干意見》、《關于加快推進殘疾人社會保障體系和服務體系建設指導意見》以及《中共湖北省委湖北省人民政府關于促進殘疾人事業發展的意見》等文件精神，經荊州市衛生和計劃生育委員會批準，同意武漢同仁康健醫療投資有限公司投資設置荊州普愛康復醫院，該院系非營利性二級?？漆t院，醫院可承擔荊州城鄉居民及殘疾人醫療康復服務和公共衛生服務。

醫院使用面積近5000平方米，內設內科、外科、兒科、中醫科、康復醫學科、中西結合科、醫學檢驗科、醫學影像科、麻醉科等多個診斷治療科室，全院編制70人，現有在職人員60人，副高職稱6名，中級職稱10名，初級職稱35名，專業技術人員結構合理，各類人員能夠依法執業，醫院各種設備運轉正常。管理制度健全，工作人員崗位職責明確，內外環境優美。

醫院堅持以“一切為了病人”和“救死扶傷，全心全意為人民服務”為辦院宗旨，以武漢、荊州等三級甲等醫院和醫學會員單位的醫療專家隊伍為依托，以先進的醫療技術和診療設備為手段，引進先進的醫療健康服務，為當地居民及殘疾人提供多層次、多樣化的醫療及康復服務。

為了辦好荊州普愛康復醫院，享受與政府醫院同等辦院政策，根據《湖北省出臺鼓勵民營醫療機構發展的意見》“在新型農村合作醫療定點、城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險定點、社區衛生機構規劃設置、醫院評審、職稱評審、繼續教育、學術活動、技術準入、教學科研、政策知情、參加學術組織等方面，民營醫療機構與公立醫療機構同樣標準、同等條件、同樣監管?！备鶕吨泄睬G州市委荊州人民政府關于促進殘疾人事業發展的意見》“將殘疾人納入城鎮職工基本醫療保險，城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療范圍”等文件精神，同時為了城市居民和殘疾人能夠更好的享受普愛醫院的醫療康復服務、特色服務、優質服務，我院特申請成為荊州市城鎮基本醫療保險服務（門診、住院）定點醫療機構。

如果批準我院成為荊州市城鎮基本醫療保險服務定點醫療機構，醫院將按市醫保局要求建好醫院信息管理系統，嚴格遵守物價收費標準，做到因病施治，合理檢查，合理用藥，提高醫療服務水平，接受醫保局等有關部門監督。

特此請示，請審批。

荊州普愛康復醫院 2014年1月16日