第一篇：深圳市少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險試行辦法

深圳市少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險試行辦法

第一章

總

則

第一條

為健全深圳市的醫(yī)療保障體系，保障少年兒童的身體健康，根據(jù)國家有關(guān)法律和政策，制定本辦法。

第二條

本市經(jīng)教育、民政、勞動保障等部門批準(zhǔn)設(shè)立的所有托兒所、幼兒園、小學(xué)、初中、高中、中專、特殊學(xué)校、技校與職校（不含大專段）（以下簡稱本市中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)）在冊的具有本市戶籍的少年兒童，和具有本市戶籍未入學(xué)、入園的未滿18周歲少年兒童，以及具有本市戶籍在市外定居的未滿18周歲少年兒童，且符合國家計劃生育政策的，應(yīng)當(dāng)參加住院及大病門診醫(yī)療保險（以下簡稱少兒醫(yī)療保險）。

本市中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)在冊的非本市戶籍且符合國家計劃生育政策的少年兒童，與其父母一起在深圳居住，且其在申請參加少兒醫(yī)療保險時其父母任一方正在參加本市社會保險并滿1年以上的，也應(yīng)當(dāng)參加少兒醫(yī)療保險。

本辦法所稱參保人，是指已參加少兒醫(yī)療保險的少年兒童。

第三條

少兒醫(yī)療保險遵循公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、保障水平與社會生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。

第四條

建立少兒醫(yī)療保險基金，實行全市統(tǒng)籌，納入財政專戶管理，專款用于少兒醫(yī)療保險。

少兒醫(yī)療保險基金實行以收定支、現(xiàn)收現(xiàn)付、

第二篇：深圳市少年兒童住院與大病門診醫(yī)療保險試行辦法(2007)

深圳市少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險試行辦法（2007）

深府〔2007〕164號

各區(qū)人民政府，市政府直屬各單位：

《深圳市少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險試行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)予印發(fā)，請遵照執(zhí)行。

二○○七年八月一日

深圳市少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險試行辦法

第一章 總 則

第一條 為健全深圳市的醫(yī)療保障體系，保障少年兒童的身體健康，根據(jù)國家有關(guān)法律和政策，制定本辦法。

第二條 本市經(jīng)教育、民政、勞動保障等部門批準(zhǔn)設(shè)立的所有托兒所、幼兒園、小學(xué)、初中、高中、中專、特殊學(xué)校、技校與職校（不含大專段）（以下簡稱本市中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)）在冊的具有本市戶籍的少年兒童，和具有本市戶籍未入學(xué)、入園的未滿18周歲少年兒童，以及具有本市戶籍在市外定居的未滿18周歲少年兒童，且符合國家計劃生育政策的，應(yīng)當(dāng)參加住院及大病門診醫(yī)療保險（以下簡稱少兒醫(yī)療保險）。

本市中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)在冊的非本市戶籍且符合國家計劃生育政策的少年兒童，與其父母一起在深圳居住，且其在申請參加少兒醫(yī)療保險時其父母任一方正在參加本市社會保險并滿1年以上的，也應(yīng)當(dāng)參加少兒醫(yī)療保險。

本辦法所稱參保人，是指已參加少兒醫(yī)療保險的少年兒童。

第三條 少兒醫(yī)療保險遵循公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、保障水平與社會生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。

第四條 建立少兒醫(yī)療保險基金，實行全市統(tǒng)籌，納入財政專戶管理，專款用于少兒醫(yī)療保險。

少兒醫(yī)療保險基金實行以收定支、現(xiàn)收現(xiàn)付、收支平衡、略有結(jié)余的原則，當(dāng)年不足支付時，通過調(diào)整少兒醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)予以解決。

第五條 市勞動保障行政部門負(fù)責(zé)少兒醫(yī)療保險政策的制定、組織實施和監(jiān)督管理。市社會保險基金管理機(jī)構(gòu)（以下簡稱市社保機(jī)構(gòu)）為少兒醫(yī)療保險的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)少兒醫(yī)療保險基金的征收、使用和管理。

市教育部門應(yīng)當(dāng)協(xié)助做好少兒醫(yī)療保險政策的宣傳，督促所屬各中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)協(xié)助配合少兒醫(yī)療保險的征收工作, 各中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)每年應(yīng)將參保人的基本信息報送市社保機(jī)構(gòu)。

市衛(wèi)生部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理控制醫(yī)療費用的水平。

市財政、審計部門應(yīng)當(dāng)做好少兒醫(yī)療保險基金專戶的管理和監(jiān)督工作。各級財政部門應(yīng)當(dāng)按時撥付有關(guān)財政補(bǔ)助。

第二章 少兒醫(yī)療保險基金籌集

第六條 少兒醫(yī)療保險基金來源為少兒醫(yī)療保險費及其利息、財政補(bǔ)貼、社會捐助和其他收入。

第七條 少兒醫(yī)療保險費按繳納，由少兒家庭繳費和財政補(bǔ)助兩部分組成。

少兒醫(yī)療保險的財政補(bǔ)助由市、區(qū)財政按1：1的比例分擔(dān)，先由市財政統(tǒng)一補(bǔ)助，再由市、區(qū)財政結(jié)算。

第八條 深圳戶籍的低保家庭少兒免繳少兒醫(yī)療保險費，免繳的費用由福利彩票基金承擔(dān)。市民政局統(tǒng)一為低保家庭少兒辦理參保手續(xù)，辦理參保時應(yīng)提交參保人的居民戶口簿以及《最低生活保障救濟(jì)金領(lǐng)取證》等相關(guān)證明材料。

第九條 本市中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)參保人由市社保機(jī)構(gòu)于每年9月統(tǒng)一征收少兒醫(yī)療保險費；具有本市戶籍的未入學(xué)、入園或在市外定居的未滿18周歲少年兒童，由其父母或其他法定監(jiān)護(hù)人于每年9月持居民戶口簿等有關(guān)資料到市社保機(jī)構(gòu)辦理參保和繳費手續(xù)。少兒醫(yī)療保險繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年150元，其中少兒家庭每人每年繳納75元，財政補(bǔ)助每人每年75元。

未在9月辦理參保的，少兒父母或其他法定監(jiān)護(hù)人可在其它時間到市社保機(jī)構(gòu)辦理申請參保手續(xù)，并自申請參保之日起第4個月辦理繳費。少兒家庭在該少兒醫(yī)療保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)是：

75元÷12個月×繳費月數(shù)（繳費月數(shù)為從繳費當(dāng)月起至本少兒醫(yī)療保險結(jié)束之月期間的月份）

財政在該少兒醫(yī)療保險的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)是：

75元÷12個月×繳費月數(shù)（繳費月數(shù)為從繳費當(dāng)月起至本少兒醫(yī)療保險結(jié)束之月期間的月份）。

本市戶籍的新生兒在出生之日起2個月內(nèi)辦理參保和繳費手續(xù)的，其繳費月數(shù)從其出生之月起計算。

第十條 少兒醫(yī)療保險基金按銀行同期存款利率計算利息。

第十一條 本市中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門應(yīng)協(xié)助配合完成少兒醫(yī)療保險費的征收工作，市社保機(jī)構(gòu)給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)費補(bǔ)貼，該經(jīng)費由市財政納入市社保機(jī)構(gòu)部門預(yù)算。

第三章 少兒醫(yī)療保險待遇

第十二條 統(tǒng)一于每年9月辦理參保和繳費手續(xù)的參保人，從按規(guī)定繳費的當(dāng)月起享受本少兒醫(yī)療保險的少兒醫(yī)療保險待遇。

其他時間申請參加的，參保人從按規(guī)定繳費的當(dāng)月起享受本少兒醫(yī)療保險的少兒醫(yī)療保險待遇。在出生之日起2個月內(nèi)辦理參保和繳費手續(xù)的本市戶籍新生兒，可自出生之日起享受本少兒醫(yī)療保險的少兒醫(yī)療保險待遇。

參保人停止繳交少兒醫(yī)療保險費的，自停止繳交的少兒醫(yī)療保險起停止享受少兒醫(yī)療保險待遇。

第十三條 參保人在少兒醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用，以及經(jīng)市社保機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤出院后的專科門診治療基本醫(yī)療費用，接受腎移植前的門診透析治療費用和手術(shù)后抗排異藥物治療的專科基本醫(yī)療費用（以下統(tǒng)稱大病門診費用），列入基金支付范圍，享受本辦法規(guī)定的少兒醫(yī)療保險待遇。

前款所稱的基本醫(yī)療費用，是指在基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費用及規(guī)定的其他醫(yī)療費用。

第十四條 經(jīng)市社保機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，在少兒醫(yī)療保險項目中使用單價在1000元以上的一次性醫(yī)用材料，按國產(chǎn)普及型價格的90%納入基金支付范圍，無國產(chǎn)普及型可比價格的，按進(jìn)口普及型價格的50%納入基金支付范圍。

第十五條 器官移植手術(shù)治療的基本醫(yī)療費用按規(guī)定核準(zhǔn)報銷，其他費用不納入基金支付范圍。

器官移植范圍包括：腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨和骨髓移植。

第十六條 憑本辦法第三十三條規(guī)定的資料，可到市社保機(jī)構(gòu)按規(guī)定核準(zhǔn)報銷安置和置換人工器官的費用。

人工器官包括人工心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工晶體、人工關(guān)節(jié)等。人工器官費用按國產(chǎn)普及型價格的90%納入基金支付范圍；無國產(chǎn)普及型可比價格的，按進(jìn)口普及型價格的50%納入基金支付范圍。支付最高限額為：人工心臟起搏器15000元、人工心臟瓣膜8000元、人工關(guān)節(jié)5000元、人工晶體1500元。

第十七條 特殊醫(yī)用材料包括心血管內(nèi)導(dǎo)管、心血管內(nèi)支架和心臟血管內(nèi)球囊。特殊醫(yī)用材料費按國產(chǎn)普及型價格的90%納入基金支付范圍。無國產(chǎn)普及型可比價格的，按進(jìn)口普及型價格的50%納入基金支付范圍。支付最高限額為：心血管內(nèi)導(dǎo)管1200元、心血管內(nèi)支架11500元、心臟血管內(nèi)球囊6500元。

第十八條 少兒醫(yī)療保險實行住院起付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱起付線）制度，即少兒發(fā)生的住院醫(yī)療費用，屬于基金記賬范圍、起付線以下的，基金不予支付。

本辦法規(guī)定的大病門診費用，不實行起付線制度。

少兒醫(yī)療保險的起付線為：市內(nèi)一級及以下醫(yī)院300元，市內(nèi)二級醫(yī)院400元，市內(nèi)三級醫(yī)院500元，市外醫(yī)院600元。

同一少兒醫(yī)療保險內(nèi)多次住院的，從第二次住院起每次住院起付線在相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上依次遞減100元，直至起付線為零。

第十九條 少兒醫(yī)療保險基金設(shè)立少兒醫(yī)療保險最高支付限額，并與連續(xù)參加少兒醫(yī)療保險的時間掛鉤，具體標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）連續(xù)參加少兒醫(yī)療保險不滿1年的，少兒醫(yī)療保險基金最高支付限額為市上在崗職工年平均工資的1倍；

（二）連續(xù)參加少兒醫(yī)療保險滿1年不滿2年的，少兒醫(yī)療保險基金最高支付限額為市上在崗職工年平均工資的2倍；

（三）連續(xù)參加少兒醫(yī)療保險滿2年不滿3年的，少兒醫(yī)療保險基金最高支付限額為市上在崗職工年平均工資的3倍；

（四）連續(xù)參加少兒醫(yī)療保險滿3年不滿4年的，少兒醫(yī)療保險基金最高支付限額為市上在崗職工年平均工資的4倍；

（五）連續(xù)參加少兒醫(yī)療保險滿4年以上的，少兒醫(yī)療保險基金最高支付限額為20萬元。

第二十條 參保人每次住院發(fā)生的起付線以上的基本醫(yī)療費用，或者每次大病門診發(fā)生的基本醫(yī)療費用，在最高支付限額以內(nèi)的，少兒醫(yī)療保險基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：

5000元以下部分，少兒醫(yī)療保險基金支付80%；

5000元以上10000元以下部分，少兒醫(yī)療保險基金支付85%；

10000元以上部分，少兒醫(yī)療保險基金支付90%。

第二十一條 根據(jù)少兒醫(yī)療保險參保人的特點，市社保機(jī)構(gòu)可在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，適當(dāng)調(diào)整少兒醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍管理的個別內(nèi)容。

第二十二條 參保人有下列情形之一的，不享受本辦法規(guī)定的少兒醫(yī)療保險待遇：

（一）在港、澳、臺地區(qū)或國外診治的；

（二）自行到市內(nèi)非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，但有危及生命體征須就近搶救的除外；

（三）自購藥品的；

（四）因他人責(zé)任、本人故意行為或違法行為造成傷害的；

（五）因交通事故、醫(yī)療事故造成傷害的；

（六）國家、廣東省、深圳市規(guī)定的其他情形。

第二十三條 參保人使用以下診療項目和醫(yī)用材料，不享受本辦法規(guī)定的少兒醫(yī)療保險待遇：

（一）掛號、會診、特需醫(yī)療服務(wù)等服務(wù)項目；

（二）美容、非功能性整容、健康體檢、醫(yī)療咨詢、預(yù)防保健等非疾病治療項目；

（三）正電子發(fā)射斷層掃描（PET）、光子刀等非基本醫(yī)療保險診療項目；

（四）非基本醫(yī)療保險償付的一次性醫(yī)用材料；

（五）眼鏡、義齒、助聽器等康復(fù)性器具；

（六）各類器官或組織移植的器官源或組織源；

（七）除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨和骨髓移植外的其他器官或組織移植；

（八）氣功療法、磁療等輔助性治療項目；

（九）各種科研性、臨床驗證性的診療項目；

（十）國家、廣東省、深圳市規(guī)定的不予報銷的其他診療項目。

前款所列診療項目和醫(yī)用材料的具體范圍，參照社會醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行。

第二十四條 參保人在少兒醫(yī)療保險內(nèi)就業(yè)并參加社會醫(yī)療保險后，其少兒醫(yī)療保險繳費年限可以和社會醫(yī)療保險的繳費年限連續(xù)計算，享受社會醫(yī)療保險待遇。

第四章 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)

第二十五條 少兒醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理參照社會醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十六條 市社保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議。

第二十七條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照本辦法和協(xié)議的規(guī)定向參保人提供醫(yī)療服務(wù)。

第二十八條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立與少兒醫(yī)療保險制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。

第二十九條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政府有關(guān)醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)和藥品價格的規(guī)定，并予以公布。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向參保人提供住院每日收費明細(xì)清單。

第五章 少兒醫(yī)療保險費用結(jié)算、現(xiàn)金報銷和市外轉(zhuǎn)診

第三十條 參保人住院所發(fā)生的符合少兒醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，憑參保人的《深圳市少兒醫(yī)療保險證》，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)如實按規(guī)定記賬。

對參保人住院所發(fā)生的不屬于少兒醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，市社保機(jī)構(gòu)不予支付。

第三十一條 少兒醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法可采取服務(wù)項目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算、病種結(jié)算或總額預(yù)付結(jié)算等方式。

市社保機(jī)構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同類別和實際情況確定結(jié)算方式，并在市社保機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議書中予以明確。

少兒醫(yī)療保險費用具體結(jié)算辦法參照基本醫(yī)療保險的結(jié)算辦法。

第三十二條

參保人住院及大病門診時所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，有下列情形之一，先行支付現(xiàn)金的，可以憑有關(guān)單據(jù)和資料到市社保機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)：

（一）第十三條規(guī)定的大病門診醫(yī)療費用；

（二）就診的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障或因少兒醫(yī)療保險證損壞不能記賬的；

（三）因急、危重病癥在本市非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院救治的；

（四）經(jīng)本市少兒醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市社保機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的；

（五）因在市外探親、度假期間患急病在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的；

（六）本市戶籍少年兒童在市外定居時在當(dāng)?shù)刈≡夯虼蟛￠T診，且事先向市社保機(jī)構(gòu)辦理了異地登記手續(xù)的。

第三十三條 參保人住院時有本辦法第三十二條規(guī)定情形之

一、以現(xiàn)金支付醫(yī)療費用的，報銷時應(yīng)向市社保機(jī)構(gòu)提供以下資料：

（一）原始收費收據(jù)；

（二）費用明細(xì)清單；

（三）住院病歷復(fù)印件（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；

（四）疾病診斷證明書；

（五）本人少兒醫(yī)療保險證；

（六）父母或其他法定監(jiān)護(hù)人的銀行存折原件及復(fù)印件。

參保人因急病在市外醫(yī)院住院的，還應(yīng)在入院后1個月內(nèi)，以電話、電子郵件等方式向市社保機(jī)構(gòu)辦理市外就診登記手續(xù)。

第三十四條 參保人經(jīng)本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市社保機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)往市外就診發(fā)生的醫(yī)療費用，辦理報銷時，除應(yīng)向市社保機(jī)構(gòu)提供第三十三條第一款規(guī)定資料外，還應(yīng)當(dāng)提交簽有核準(zhǔn)意見的《深圳市少兒醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診審核申請表》，并按以下程序核準(zhǔn)報銷：

（一）經(jīng)市社保機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診的，將上述資料直接送市社保機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)報銷；

（二）經(jīng)市三級醫(yī)院或市級專科醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，將上述資料送至轉(zhuǎn)出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，核定報銷方案后，再上報市社保機(jī)構(gòu)復(fù)核，以復(fù)核后的報銷費用為準(zhǔn)。

第三十五條 參保人以現(xiàn)金支付醫(yī)療費用需要辦理報銷的，應(yīng)當(dāng)自發(fā)生費用之日（住院的以出院之日）起6個月內(nèi)持有關(guān)資料向市社保機(jī)構(gòu)辦理報銷，逾期不予報銷。

第三十六條 參保人在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后有下列情形之一的，可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診：

（一）經(jīng)本市三級醫(yī)院或市級專科醫(yī)院檢查會診仍未能確診的疑難病癥；

（二）本市三級醫(yī)院或市級專科醫(yī)院目前無設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人。

第三十七條 參保人符合市外轉(zhuǎn)診條件的，應(yīng)當(dāng)先由本市收診的三級醫(yī)院或市級專科醫(yī)院的主診醫(yī)生提供病歷摘要，提出轉(zhuǎn)診理由，填寫一式兩聯(lián)的《深圳市少兒醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診審核申請表》，經(jīng)轉(zhuǎn)出醫(yī)院科主任簽署意見，送醫(yī)務(wù)辦和醫(yī)院負(fù)責(zé)人審核并加蓋公章。

第三十八條 按照市社保機(jī)構(gòu)與市三級醫(yī)院和市級專科醫(yī)院簽訂的協(xié)議規(guī)定，屬于需由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診的疾病的，按本辦法第三十七條的規(guī)定辦理審核手續(xù)后，即可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

第三十九條 按照市社保機(jī)構(gòu)與市三級醫(yī)院和市級專科醫(yī)院簽訂的協(xié)議規(guī)定，屬于由市社保機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的疾病的，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理審核手續(xù)后，須到市社保機(jī)構(gòu)辦理核準(zhǔn)手續(xù)，方可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

第四十條 市外接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是與轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級及以上的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第四十一條 參保人轉(zhuǎn)往市外就診后，需要再轉(zhuǎn)診的，應(yīng)由市外轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，且接受再轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)是與市外轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級及以上的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第四十二條 市外轉(zhuǎn)診一次時間最長為3個月。需要超過3個月的，應(yīng)憑收診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的證明到市社保機(jī)構(gòu)辦理備案。

第四十三條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按轉(zhuǎn)診條件和轉(zhuǎn)診程序?qū)徍宿D(zhuǎn)診病人。由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核轉(zhuǎn)診的，所發(fā)生的基本醫(yī)療費用按市社保機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議書規(guī)定的辦法結(jié)算。由市社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核轉(zhuǎn)診的，所發(fā)生的基本醫(yī)療費用由市社保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核報銷。

第六章 少兒醫(yī)療保險監(jiān)督和管理

第四十四條 少兒父母或其他法定監(jiān)護(hù)人應(yīng)如實申報少兒參加少兒醫(yī)療保險和免繳少兒醫(yī)療保險費的資料，不得弄虛作假。

第四十五條 市社保機(jī)構(gòu)制作《深圳市少兒醫(yī)療保險證》，作為參保人享受少兒醫(yī)療保險待遇的憑證。定點醫(yī)療單位在為參保人提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)在診治、記賬等環(huán)節(jié)認(rèn)真查驗《深圳市少兒醫(yī)療保險證》。

第四十六條 市社保機(jī)構(gòu)在進(jìn)行檢查時，可以記錄、錄音、錄像、照相和復(fù)制有關(guān)資料，并應(yīng)為被檢查單位保密。被檢查單位應(yīng)當(dāng)如實反映情況，并按要求提供有關(guān)資料，被檢查單位不得拒絕檢查，不得謊報、瞞報。

第四十七條 任何單位和個人有權(quán)檢舉參保人、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、協(xié)助征收單位、衛(wèi)生部門和市社會保險機(jī)構(gòu)及其工作人員有關(guān)少兒醫(yī)療保險的違法、違規(guī)行為。

舉報經(jīng)核實后，市社保機(jī)構(gòu)對署名舉報人予以獎勵，獎勵金額為查實違法、違規(guī)數(shù)額的20%，由市社保機(jī)構(gòu)從少兒醫(yī)療保險基金中支付。具體舉報和獎勵規(guī)定參照社會醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四十八條 市社保機(jī)構(gòu)應(yīng)會同衛(wèi)生、價格、藥品等有關(guān)部門，定期或不定期對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)合監(jiān)督檢查。

第四十九條 本辦法規(guī)定的參加對象以外的人員辦理了少兒醫(yī)療保險的，該參保人的少兒醫(yī)療保險關(guān)系無效，對少兒醫(yī)療保險基金已支付的醫(yī)療費用，市社保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)追回。

第五十條 參保人有下列行為之一的，市社保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)追回少兒醫(yī)療保險基金已支付的醫(yī)療費用：

（一）將本人少兒醫(yī)療保險證件轉(zhuǎn)借他人就診的；

（二）對病歷、處方、費用單據(jù)等弄虛作假而多報或者冒領(lǐng)的；

（三）有其他弄虛作假行為的。

第五十一條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反少兒醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議的，市社保機(jī)構(gòu)依據(jù)協(xié)議追究違約責(zé)任。

第五十二條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一，造成少兒醫(yī)療保險基金損失的，應(yīng)當(dāng)賠償損失；情節(jié)嚴(yán)重的，市社保機(jī)構(gòu)可依據(jù)協(xié)議暫停或者取消其定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格：

（一）將非參保人的醫(yī)療費用由少兒醫(yī)療保險基金支付的；

（二）將應(yīng)當(dāng)由個人自付的醫(yī)療費用計入少兒醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（三）將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人進(jìn)行住院治療，或任意延長參保人住院時間，采用掛名住院、做假病歷、分段計賬或未經(jīng)參保人同意將其收入超標(biāo)準(zhǔn)病房的；

（四）采取其他手段增加少兒醫(yī)療保險基金支付的。

第五十三條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反價格管理規(guī)定，由市價格行政管理部門按有關(guān)規(guī)定處罰。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反藥品管理規(guī)定，由市藥品監(jiān)督管理部門按有關(guān)規(guī)定處罰。

第五十四條 市社保機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，由其所在單位或有關(guān)部門給予行政處分；造成少兒醫(yī)療保險基金損失的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任；涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。

第七章 附 則

第五十五條 本辦法所稱“少兒醫(yī)療保險”，是指9月1日至下年8月31日。

第五十六條

第五十七條

本辦法所稱“以下”包括本數(shù)，“以上”不包括本數(shù)。本辦法自2007年9月1日起施行。

第三篇：常熟市少年兒童住院大病醫(yī)療保險試行辦法

常熟市少年兒童住院大病醫(yī)療保險試行辦法

第一條為健全社會醫(yī)療保障體系，減輕少年兒童因病住院及門診大病引發(fā)的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保障少年兒童的身體健康，根據(jù)蘇州市人民政府《關(guān)于印發(fā)〈蘇州市少年兒童住院大病醫(yī)療保險試行辦法〉的通知》（蘇府[2005]110號）有關(guān)精神，結(jié)合本市實際，制定本試行辦法。

第二條凡本市中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)在冊的本市戶籍學(xué)生兒童，以及本市戶籍的嬰幼兒和18周歲以下不在校的少年兒童，原則上應(yīng)當(dāng)參加少年兒童住院及門診大病醫(yī)療保險（以下簡稱“少兒醫(yī)療保險”）。

本條款所稱的中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)本市教育、衛(wèi)生、民政等部門批準(zhǔn)設(shè)立的所有托兒所、幼兒園、小學(xué)、初中、高中、中專、特殊學(xué)校、技校與職校（不含大專段）。

第三條市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)少兒醫(yī)療保險政策的制定、組織實施和監(jiān)督管理。市社會保險基金管理中心（以下簡稱“市社保中心”）為市少兒醫(yī)療保險工作的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)少兒醫(yī)療保險基金的征收、使用和管理，并做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等工作。

全市各中小學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)及各鎮(zhèn)（場）、招商城勞動保障工作機(jī)構(gòu)為少兒醫(yī)療保險的代辦單位（以下統(tǒng)稱“少兒醫(yī)保代辦單位”）。其中：中小學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理本校在冊的本市戶籍學(xué)生的少兒醫(yī)療保險工作；鎮(zhèn)（場）、招商城勞動保障工作機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理轄區(qū)內(nèi)本市戶籍的不在校少兒和在外地學(xué)校就讀的本市戶籍少兒的醫(yī)療保險工作。

衛(wèi)生部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費。

教育部門應(yīng)當(dāng)協(xié)助做好少兒醫(yī)療保險政策的宣傳，督促檢查所屬各學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)落實好少兒醫(yī)療保險代辦工作，做到“應(yīng)保盡保”。

財政、審計部門應(yīng)當(dāng)做好少兒醫(yī)療保險基金專戶的管理和監(jiān)督工作。

各鎮(zhèn)人民政府、虞山林場、招商城管委會應(yīng)當(dāng)組織做好轄區(qū)內(nèi)少兒醫(yī)療保險政策的宣傳，督促檢查相關(guān)勞動保障工作機(jī)構(gòu)對轄區(qū)內(nèi)本市戶籍散居少兒的醫(yī)療保險代辦工作情況。

第四條建立市少兒醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱“少兒醫(yī)保基金”）。基金來源為：

（一）2006年，財政按參保少兒30元/人·年（市級20元、鎮(zhèn)級10元）的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助，今后視基金收支和保障水平情況逐步提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

（二）少兒家庭每人每年繳納60元。少兒家庭繳納的醫(yī)療保險費，父母雙方均有工作單位的，由父母所在工作單位各報銷30元；父母一方有工作單位、另一方有經(jīng)濟(jì)收入的，由一方工作單位報銷30元；父母一方有工作單位、另一方無經(jīng)濟(jì)收入的，由一方工作單位全額報銷；父母雙方均無工作單位但有經(jīng)濟(jì)收入的，由家庭承擔(dān)。

低保家庭、低保邊緣家庭、特困職工家庭，以及殘疾少兒持有《中華人民共和國殘疾人正》且父母無經(jīng)濟(jì)收入的家庭免繳醫(yī)療保險費。免繳的費用由市財政全額承擔(dān)，承擔(dān)的費用直接撥付到少兒醫(yī)保基金專戶。

（三）公民、法人及其他組織的捐贈。

（四）少兒醫(yī)保基金的存款利息。

（五）其他合法來源。

本條款所稱的工作單位，苞括國有（集體）企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)和其它企業(yè)，以及國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、社會團(tuán)體、部省蘇州市屬單位、外地駐常單位。

第五條少兒醫(yī)保代辦單位應(yīng)到市社保中心辦理代辦單位登記手續(xù)。每年9月份，代辦單位應(yīng)組織收繳少兒醫(yī)療保險費，并向繳費對象出具由財政部門監(jiān)制的專用定額收據(jù)；同時將參保少兒的基本信息錄入軟盤，于每年9月30日前將軟盤、轉(zhuǎn)賬支票等報送市社保中心。

新生兒在出生3個月內(nèi)，由父母持新生兒戶口簿到戶籍所在轄區(qū)的勞動保障工作機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)，在同一結(jié)算內(nèi)，繳費金額不變。

2006年已參加農(nóng)村合作醫(yī)療保險的少兒，應(yīng)同時參加當(dāng)年的少兒醫(yī)療保險，并從2007年1月1日起不再參加農(nóng)村合作醫(yī)療保險。2006年9月1日至12月31日期間發(fā)生的醫(yī)療費用，按就高原則享受相應(yīng)待遇。

低保家庭、低保邊緣家庭、特困職工家庭的少兒以及符合條件的殘疾少兒，由其父母或法定監(jiān)護(hù)人憑戶口簿、《常熟市居民最低生活保障（補(bǔ)助）金領(lǐng)取正》、《常熟市低保邊緣困難人群生活救助金領(lǐng)取正》、《常熟市特困職工救助正》、《中華人民共和國殘疾人正》等材料，分別到所在中小學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)或戶口所在鎮(zhèn)（管理區(qū)）勞動保障工作機(jī)構(gòu)辦理免繳醫(yī)療保險費手續(xù)。學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)、勞動保障工作機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，將符合免繳條件的少兒花名冊，于每年辦理申報繳費手續(xù)時報送市社保中心。

第六條市社保中心為首次參保的少兒發(fā)放《常熟市醫(yī)療保險正》、《常熟市醫(yī)療保險病歷》、《常熟市醫(yī)療保險卡》（以下統(tǒng)稱“就醫(yī)憑正”）。

少兒醫(yī)療保險費用的結(jié)算為每年9月1日至次年8月31日。按規(guī)定辦妥參保手續(xù)的少兒，可從9月1日至次年8月31日，享受少兒醫(yī)療保險住院和門診大病的有關(guān)待遇。逾期未按規(guī)定繳費的少兒，結(jié)算內(nèi)不享受少兒醫(yī)療保險相關(guān)待遇。

結(jié)算內(nèi)參保的新生兒，自繳費次月起享受當(dāng)少兒醫(yī)療保險的有關(guān)待遇。當(dāng)年內(nèi)逾期未參保的，自次年起參保。

第七條少兒醫(yī)保基金納入財政專戶管理，專款專用，以收定支。基金當(dāng)年不足支付時，由財政負(fù)責(zé)解決。

第八條參保少兒住院和門診大病醫(yī)療費用的報銷范圍，參照《蘇州市基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《蘇州市基本醫(yī)療保險診療服務(wù)項目目錄》以及補(bǔ)充增加的兒童用藥和兒科診療項目執(zhí)行。

第九條常熟市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院為少兒醫(yī)療保險定點醫(yī)院。

定點醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格執(zhí)行處方限量與出院帶藥管理規(guī)定，在保正患兒基本醫(yī)療的前提下，堅持做到合理檢查、合理用藥、合理治療，防止和制止浪費，保正少兒醫(yī)保基金的合理使用。

定點醫(yī)院在收治參保少兒時，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對少兒就醫(yī)憑正，準(zhǔn)確記錄門診病歷，嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕掛名住院與冒名住院等現(xiàn)象。

定點醫(yī)院應(yīng)尊重患兒親屬的知情權(quán)，在使用和提供自費的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目時，應(yīng)事先書面告知患兒親屬，征得法定監(jiān)護(hù)人的同意；對每日醫(yī)療費用應(yīng)主動提供明細(xì)清單，以便患兒親屬了解費用支出情況。

第十條參保少兒發(fā)生疾病須住院治療時，憑本人就醫(yī)憑正，到定點醫(yī)院辦理住院手續(xù)。定點醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對就醫(yī)憑正。參保少兒出院結(jié)賬時，應(yīng)提供由少兒醫(yī)保代辦單位出具的《常熟市少兒醫(yī)療保險住院正明》，經(jīng)定點醫(yī)院審核確認(rèn)后，通過少兒住院醫(yī)療保險結(jié)算系統(tǒng)結(jié)算住院醫(yī)療費用。

參保少兒在定點醫(yī)院發(fā)生的符合少兒醫(yī)療保險結(jié)付規(guī)定的住院醫(yī)療費用，由市社保中心與定點醫(yī)院按規(guī)定結(jié)付，其它自費、自負(fù)費用由個人現(xiàn)金結(jié)付。

第十一條參保少兒每次住院，符合醫(yī)療保險結(jié)付規(guī)定的費用，在10萬元以內(nèi)的，少兒醫(yī)保基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：

500元（含500元）以下由個人自負(fù)，少兒醫(yī)保基金不予結(jié)付；

500元以上至10000元（含10000元），少兒醫(yī)保基金結(jié)付50%；

10000元以上至20000元（含20000元），少兒醫(yī)保基金結(jié)付60%；

20000元以上至40000元（含40000元），少兒醫(yī)保基金結(jié)付70%；

40000元以上至100000元（含10萬元），少兒醫(yī)保基金結(jié)付80%。

參保少兒連續(xù)住院超過180天的，每180天作一次住院結(jié)算，超過180天的部分按再次住院處理。

第十二條患白血病、血友病、惡性淋巴瘤、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、重癥尿毒癥透析、器官移植需在門診進(jìn)行專科治療的參保少兒，應(yīng)事先到市級定點醫(yī)院辦理門診大病申請手續(xù)，由專科主治以上醫(yī)師在《常熟市醫(yī)療保險門診特定項目（大病）申請表》上填寫診斷依據(jù)，報市社保中心審核確認(rèn)。少兒門診大病診斷治療原則，由市勞動和社會保障局會同有關(guān)部門另行制定。

已辦理門診大病診斷認(rèn)定手續(xù)的參保少兒，發(fā)生的符合少兒醫(yī)療保險結(jié)付規(guī)定的門診大病醫(yī)療費用，少兒醫(yī)保基金按以下標(biāo)準(zhǔn)結(jié)付：

（一）白血病、重癥尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療費用，每在10萬元以內(nèi)（含當(dāng)年住院費用累計）可享受少兒醫(yī)保基金90%的補(bǔ)助。

（二）血友病、惡性淋巴瘤、再生障礙性貧血、惡性腫瘤出院后的門診專科藥品治療費用，每在6000元以內(nèi)可享受少兒醫(yī)保基金70%的補(bǔ)助。

（三）參保少兒同時患兩種以上門診大病時，少兒醫(yī)保基金按照就高不就低的原則予以結(jié)付。

第十三條參保少兒在結(jié)算內(nèi)累計住院和門診大病醫(yī)療費用以10萬元為封頂線；封頂線以內(nèi)按上述規(guī)定結(jié)算，超過封頂線以上的醫(yī)療費用，少兒醫(yī)保基金不予結(jié)付。

第十四條參保少兒轉(zhuǎn)外、居外的醫(yī)療管理，參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

參保少兒患疑難重癥，本市市級醫(yī)院限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的，可由市級定點醫(yī)院副主任以上醫(yī)師診斷并填寫《常熟市醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院申請表》，經(jīng)市社保中心登記備案后，辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。轉(zhuǎn)治醫(yī)院限本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診指定醫(yī)院及蘇州、南京、上海三級以上非營利性兒童專科醫(yī)院。

長期（60天以上）居住外地或在外地中小學(xué)校就讀的參保少兒，在填寫《常熟市醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)申請表》、經(jīng)市社保中心確認(rèn)后，在當(dāng)?shù)刂付ㄡt(yī)院發(fā)生的住院和門診大病費用可按規(guī)定結(jié)付。

第十五條勞動保障部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)《常熟市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法》、《常熟市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》對少兒醫(yī)療保險定點醫(yī)院進(jìn)行管理，并按照《常熟市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店檢查考核辦法》的有關(guān)規(guī)定，對定點醫(yī)院進(jìn)行檢查考核。

第十六條市社保中心與定點醫(yī)院實行醫(yī)療費用定額結(jié)算。市社保中心每月應(yīng)對參保少兒發(fā)生的醫(yī)療費用進(jìn)行抽查審核，對符合結(jié)付范圍的醫(yī)療費用，按本市基本醫(yī)療保險結(jié)算辦法執(zhí)行（定額標(biāo)準(zhǔn)由勞動保障部門會同相關(guān)部門另行制定）。

患門診大病的參保少兒，在市級定點醫(yī)院門診發(fā)生的符合規(guī)定的專科藥品及治療費用，由個人現(xiàn)金支付后，憑本人就醫(yī)憑正、《常熟市醫(yī)療保險門診特定項目（大病）申請表》、費用明細(xì)清單、結(jié)算單據(jù)到市社保中心按規(guī)定審核結(jié)付。

在指定醫(yī)院發(fā)生的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院和異地居住住院費用，憑《常熟市醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院申請表》、《常熟市醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)申請表》、門診病歷、出院小結(jié)、費用明細(xì)清單、結(jié)算單據(jù)、《常熟市少兒醫(yī)療保險住院正明》等材料，到市社保中心按規(guī)定審核結(jié)付。

參保少兒在境內(nèi)外出期間發(fā)生急癥，在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)院住院治療后，憑病歷記錄、費用明細(xì)清單、結(jié)算單據(jù)、《常熟市少兒醫(yī)療保險住院正明》等資料，到市社保中心按規(guī)定審核結(jié)付。參保少兒在境外發(fā)生的醫(yī)療費用，少兒醫(yī)保基金不予結(jié)付。

第十七條參保學(xué)生在結(jié)算內(nèi)就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險后，按照就高的原則，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇，不再享受少兒醫(yī)療保險待遇。

第十八條市勞動和社會保障局、財政局可根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和少兒醫(yī)保基金的實際運行情況，提出籌資標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)付待遇的調(diào)整意見，報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十九條享受公費醫(yī)療的職工子女在享受本辦法規(guī)定的少兒醫(yī)療保險待遇的同時，其它門診醫(yī)療費用和住院自負(fù)費用的補(bǔ)助辦法，由市財政局會同有關(guān)部門另行研究制定，并與本辦法同步實施。

第二十條本辦法自2006年9月1日起實施。

第四篇：深圳市少年兒童醫(yī)療保險試行辦法

深圳市少年兒童醫(yī)療保險試行辦法

《深圳市少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險試行辦法》（草案，以下簡稱《辦法》），已于6月14日經(jīng)市政府常務(wù)會議通過。意味著我市少兒醫(yī)保制度的正式建立，標(biāo)志著解決我市少年兒童醫(yī)療保障問題有了制度保障。建立少兒醫(yī)保制度是今年初兩會《政府工作報告》中做出鄭重承諾的民生十大實事之一。市委市政府高度重視并積極督辦，由市勞動和社會保障局牽頭，在市衛(wèi)生局、市教育局、市財政局等部門的積極參與下，經(jīng)過深入的調(diào)研論證，廣泛征求各職能部門和社會各界意見，期間幾易其稿，使《辦法》更符合我市實際，與我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相匹配，切實解決少年兒童的醫(yī)療保障問題。

《辦法》的出臺的重要意義在于：

一、市委市政府高度重視和大力推進(jìn)少兒醫(yī)保制度的建立，充分體現(xiàn)了對我市少年兒童健康成長的關(guān)愛之情。

二、《辦法》中規(guī)定的待遇水平在全國建立少兒醫(yī)保的城市中相對最高，且側(cè)重了對重病、大病少兒的保障，使少兒醫(yī)保真正具有了實質(zhì)保障意義。

三、政府加大了財政補(bǔ)貼力度，最終確定由財政補(bǔ)貼總費用150元的一半，即每年每人補(bǔ)貼75元，這在全國是最高的。余下75元由少兒家庭自付，即每月只需支付6.25元就能使孩子得到較好的醫(yī)療保障。

四、《辦法》不設(shè)戶籍門檻，將廣大勞務(wù)工子女納入?yún)⒈７秶w現(xiàn)了市委市政府和全社會對勞務(wù)工的關(guān)愛，有利于社會公平和社會和諧。

五、少兒醫(yī)保制度的建立標(biāo)志著我市在全國率先實現(xiàn)了“全民醫(yī)保”。我市一直在積極探索建立具有深圳特色的全民醫(yī)保模式，特點是多層次、廣覆蓋、待遇好。覆蓋到全體市民的綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、勞務(wù)工醫(yī)療保險和少兒醫(yī)療保險，今年底，進(jìn)入醫(yī)保體系的人數(shù)有望達(dá)到750萬人。

《深圳市少年兒童住院及大病門診醫(yī)療保險試行辦法》的背景資料和主要內(nèi)容

一、關(guān)于建立少兒醫(yī)療保險的必要性

（一）社會各界要求建立少兒醫(yī)療保險的呼聲很高

我市目前建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和勞務(wù)工醫(yī)療保險制度，而少年兒童還沒有醫(yī)療保障。為切實解決患大病少兒家庭的經(jīng)濟(jì)困難，防止因病致貧，少年兒童的醫(yī)療保障制度亟需建立。多年來，廣大市民要求建立對少年兒童提供醫(yī)療保障的呼聲越來越高。新聞媒體、人大代表對此也非常關(guān)注，吳江影等11名人大代表在2004年人代會上，聯(lián)名提出了《關(guān)于建立深圳市少兒醫(yī)保基金》的議案。深圳勞動保障部門經(jīng)過歷時五年的調(diào)研工作，現(xiàn)出臺少兒醫(yī)療保險辦法時機(jī)已成熟。

（二）北京、上海、蘇州、珠海等多座大中城市已建立少兒醫(yī)療保障制度

目前全國已有多座城市建立了少兒醫(yī)療保障制度。主要有兩種模式，一種是北京、上海市為代表的以紅十字會作為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的模式；另一種是蘇州市為代表的以社會保險機(jī)構(gòu)作為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的模式。省內(nèi)的珠海、東莞市，也建立了少兒住院保險制度。深圳作為全國改革開放的窗口，在這方面已顯落后，有必要盡快建立少兒醫(yī)療保險制度。

二、關(guān)于《辦法》的主要內(nèi)容

（一）覆蓋范圍

全市中小學(xué)托幼機(jī)構(gòu)的在冊學(xué)生（包括深戶籍和非深戶籍學(xué)生）以及未入學(xué)入園的或在市外定居的未滿18周歲的戶籍少年兒童，且符合計劃生育政策的，均應(yīng)當(dāng)參加少兒醫(yī)療保險。同時，為防止掛名參保等問題，并嚴(yán)格執(zhí)行《深圳市關(guān)于加強(qiáng)和完善人口管理工作的若干意見及五個配套文件的通知》，規(guī)定我市中小學(xué)和托幼機(jī)構(gòu)在冊的非本市戶籍的少年兒童，其父母任一方參加本市社會保險一年以上的才可參保。

據(jù)了解，全市中小學(xué)托幼機(jī)構(gòu)的在冊學(xué)生以及未入學(xué)入園的未滿18周歲的戶籍少年兒童約為101萬。具體分布情況為：幼兒園、小學(xué)、中學(xué)人數(shù)為954458，其中，深圳戶籍人員幼兒園、小學(xué)、中學(xué)在冊人數(shù)為352542,非深圳戶籍子女幼兒園、小學(xué)、中學(xué)在冊人數(shù)為601916（占全市幼兒園、小學(xué)、中學(xué)在冊人數(shù)的63.1%）（數(shù)據(jù)來源：市教育局計財審計處，截止2005年12月），預(yù)計符合參保條件的非本市戶籍學(xué)生參保人數(shù)約30萬。此外，深圳戶籍0-3歲的嬰幼兒人數(shù)為58271人（數(shù)據(jù)來源：市統(tǒng)計局，截止2004年12月）。合計全市參保人數(shù)約70萬。

（二）采取政府積極引導(dǎo)、強(qiáng)力推行，社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的模式。

國家勞動保障部鼓勵有條件的城市出臺少兒醫(yī)療保險辦法，國家也正在加緊制定少兒醫(yī)療保險的試點辦法。而且，全國已經(jīng)有蘇州、鎮(zhèn)江、珠海等多座城市出臺了少兒醫(yī)療保險制度，都建立基金并放在社會醫(yī)療保險的框架內(nèi)進(jìn)行。因此，我市出臺由政府積極引導(dǎo)、強(qiáng)力推行，實行強(qiáng)制性參保，社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，并建立基金的少兒醫(yī)療保險模式是符合國家政策的。

（三）待遇

少兒醫(yī)療保險基金設(shè)定的支付范圍包括住院和大病門診發(fā)生的基本醫(yī)療費用，不包括一般門診費用和超基本醫(yī)療的醫(yī)療費用。為避免輕病住院，少兒醫(yī)療保險設(shè)立住院起付標(biāo)準(zhǔn)，按照引導(dǎo)分散就醫(yī)的原則，按定點醫(yī)療單位的等級不同，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為300-600元。少兒醫(yī)療保險還設(shè)立最高支付限額20萬元，并與連續(xù)參加少兒醫(yī)療保險的時間掛鉤。大幅度提高了醫(yī)療費用支付比例，規(guī)定參保人每次住院的起付線以上、最高支付限額以內(nèi)的基本醫(yī)療費用，或者每次大病門診發(fā)生的最高支付限額以內(nèi)的基本醫(yī)療費用，少兒醫(yī)療保險基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：基本醫(yī)療費用在5000元以內(nèi)的，基金支付80%；5000元以上10000以下的，基金支付85%；10000元以上基金支付90％。舉例說明（均以在少兒醫(yī)保支付范圍內(nèi)舉例）少兒住院發(fā)生費用5000元可報銷3760元，發(fā)生費用3萬元可報銷25980元，發(fā)生費用20萬元可報銷178980元。

根據(jù)調(diào)研結(jié)果發(fā)現(xiàn)，住院特別是大病住院，是因病致貧的主要原因。各地實行的少兒醫(yī)療保障辦法都沒有規(guī)定門診待遇，因此，少兒醫(yī)療保險基金不支付一般門診待遇。對于少兒的一般門診費用問題，我們將改革城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法，對少兒的一般門診費用實行家庭共濟(jì)，與其父母的醫(yī)療保險個人賬戶混和使用。

（四）繳費

繳費標(biāo)準(zhǔn)暫定為150元/年/人。實行財政和少兒家庭雙方共同負(fù)擔(dān)的原則，財政每人每年補(bǔ)助75元，少兒家庭75元，意味著少兒家庭只要每月支付6.25元，在不影響家庭經(jīng)濟(jì)狀況的基礎(chǔ)上就能使孩子得到醫(yī)療保障。對于低保困難家庭，參照低保人員參加社會保險的辦法，由市民政局統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，費用由福利彩票基金支付。

（五）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和管理

由社保機(jī)構(gòu)征收少兒醫(yī)療保險費，每年9月份統(tǒng)一由市社會保險機(jī)構(gòu)對各學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)進(jìn)行收費，學(xué)校積極協(xié)助配合。

本市戶籍所有未入學(xué)、入園的少年兒童，由其父母或法定監(jiān)護(hù)人每年9月份持居民戶口簿到市社會保險機(jī)構(gòu)辦理參保和繳費手續(xù)。

（六）享受待遇和停止享受的時間

參保人每年繳費一次，每年9月份統(tǒng)一繳費。參保人在每年9月份以外的時間辦理參保的，設(shè)置3個月的等待期，即申請辦理參保之月起的第4個月才能繳費參保，并于繳費當(dāng)月開始享受醫(yī)療保險待遇。通過設(shè)置3個月的等待期，防止有病才參保，沒病就不參保的現(xiàn)象。

（七）關(guān)于實施時間

自2007年9月1日開始施行。

作者：.來源：深圳市人民政府新聞辦公室

第五篇：深圳市社會醫(yī)療保險門診大病管理辦法

深圳市社會醫(yī)療保險門診大病管理辦法

（2008年4月2日 深勞社規(guī)〔2008〕11號）

第一條 為保障我市社會醫(yī)療保險參保人（以下簡稱參保人）患門診大病的醫(yī)療待遇，規(guī)范管理，根據(jù)《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》及《關(guān)于廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理的指導(dǎo)意見》（粵勞社函〔2006〕1446號）的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

第二條 本辦法所指門診大病如下：

第一類包括：高血壓病（Ⅱ期及Ⅲ期）、冠心病、慢性心功能不全、肝硬化（失代償期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動期）、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）、再生障礙性貧血、血友病、帕金森病、精神分裂癥。

第二類包括：慢性腎功能不全（尿毒癥期）門診透析、器官移植術(shù)后（抗排異反應(yīng)治療）、惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療。

腎臟、心臟瓣膜、角膜、骨、皮膚、血管及骨髓移植后的抗排異反應(yīng)治療適用于基本醫(yī)療保險參保人；心臟和肝臟移植后的抗排異反應(yīng)治療適用于地方補(bǔ)充醫(yī)療保險參保人。

市勞動保障行政部門根據(jù)基金收支等情況分期分批增加門診大病病種。

第三條 本辦法第一類門診大病的相關(guān)規(guī)定適用于綜合醫(yī)療保險參保人；本辦法第二類門診大病的相關(guān)規(guī)定適用于綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險和農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人。

第四條 參保人患門診大病，應(yīng)在市勞動保障行政部門指定的診斷醫(yī)院（詳細(xì)名單見附件1）按以下程序辦理確診審核手續(xù)：

（一）專科主診醫(yī)師填寫《深圳市社會醫(yī)療保險門診大病診斷證明書》（以下簡稱《證明書》），經(jīng)相應(yīng)專科診斷小組2名醫(yī)師審核簽名（其中1名為該診斷小組組長），醫(yī)保辦確認(rèn)蓋章后，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)將《證明書》內(nèi)容錄入醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，傳遞到市社會保險機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)，《證明書》原件及相關(guān)疾病證明材料復(fù)印件由診斷醫(yī)院按月報市社會保險機(jī)構(gòu)建檔保管。

參保人既往已確診患有門診大病、且近1個月繼續(xù)用藥治療者，應(yīng)向診斷醫(yī)院的主診醫(yī)師提供近期門診就診記錄及原確診該疾病的相關(guān)資料（驗原件，留復(fù)印件），再按以上程序辦理。診斷醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照門診大病的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)為參保人提供《證明書》。

（二）符合條件辦理異地就醫(yī)的參保人，應(yīng)當(dāng)由本市診斷醫(yī)院或本人在市社會保險機(jī)構(gòu)備案的當(dāng)?shù)囟壱陨厢t(yī)療機(jī)構(gòu)出具《證明書》，報市社會保險機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)。

診斷醫(yī)院應(yīng)將門診大病相關(guān)的專科診斷小組及醫(yī)生名單報市社會保險機(jī)構(gòu)，診斷小組組長及成員應(yīng)為具有本專科副主任醫(yī)師以上職稱的在職人員；診斷小組有人員變動時，診斷醫(yī)院應(yīng)及時將變動情況報市社會保險機(jī)構(gòu)。

第五條

參保人患門診大病、經(jīng)市社會保險機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，應(yīng)持本人社會保障卡、《深圳市社會醫(yī)療保險門診大病專用門診病歷》和《證明書》在我市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，未在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，基金不支付其相應(yīng)的社會醫(yī)療保險待遇，但以下情形除外：

（一）發(fā)生急診搶救的；

（二）在本市社會保險機(jī)構(gòu)按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的退休人員，在國內(nèi)（不含港、澳、臺地區(qū)，以下同）其他地區(qū)長期居住，在居住地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)門診大病（第一類）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并已經(jīng)向市社會保險機(jī)構(gòu)辦理了備案手續(xù)的；

（三）長期派駐在國內(nèi)其他城市工作的本市戶籍參保人，在工作地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)門診大病（第一類）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并已經(jīng)向市社會保險機(jī)構(gòu)備案的。

參保人因慢性腎功能不全（尿毒癥期）需要進(jìn)行門診血液透析的，應(yīng)在我市指定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（具體名單見附件2）進(jìn)行血液透析。

參保人就醫(yī)時應(yīng)使用《深圳市社會醫(yī)療保險門診大病專用門診病歷》，并妥善保管病歷及輔助檢查結(jié)果備查。參保人同時患多種門診大病的，在確認(rèn)第二種門診大病時，不再領(lǐng)取《深圳市社會醫(yī)療保險門診大病專用門診病歷》。

《深圳市社會醫(yī)療保險門診大病專用門診病歷》可在市社會保險機(jī)構(gòu)或本市診斷醫(yī)院憑本人社會保障卡、身份證和《證明書》領(lǐng)取，更換時應(yīng)提供舊的《深圳市社會醫(yī)療保險門診大病專用門診病歷》備查。參保人遺失《證明書》或《深圳市社會醫(yī)療保險門診大病專用門診病歷》的，應(yīng)憑本人社會保障卡和身份證到原診斷醫(yī)院醫(yī)保辦或市社會保險機(jī)構(gòu)申請補(bǔ)辦（領(lǐng)）。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將參保人更換的病歷統(tǒng)一交社會保險機(jī)構(gòu)存檔。

第六條 綜合醫(yī)療保險參保人患門診大病（第一類）、經(jīng)市社會保險機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，享受以下門診醫(yī)療保險待遇： 綜合醫(yī)療保險參保人患門診大病（第一類）在門診發(fā)生的基本醫(yī)療保險和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的藥品費用、診療項目目錄內(nèi)的診療項目費用，由個人賬戶支付；個人賬戶不足支付的，其在一個醫(yī)療保險內(nèi)超過市上在崗職工年平均工資5%以上的門診基本醫(yī)療保險費用和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險費用，屬于門診大病相應(yīng)的門診專科范圍內(nèi)的，按70%分別列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金記賬范圍。門診大型設(shè)備檢查和治療項目不列入本條規(guī)定的記賬范圍。

第七條 綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險及農(nóng)民工醫(yī)療保險參保人因門診大病（第二類），經(jīng)市社會保險機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，其發(fā)生的基本醫(yī)療費用按90%列入基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金支付范圍，地方補(bǔ)充醫(yī)療費用由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金按80%支付。

第八條

參保人發(fā)生的門診大病（第一類）醫(yī)療費用按醫(yī)療保險進(jìn)行審核報銷，逐步實行記賬。

第九條 綜合醫(yī)療保險參保人因門診大病（第一類）在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診專科醫(yī)療費，屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險基金支付的部分，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬，屬于個人支付的部分，由個人賬戶或現(xiàn)金支付，因個人賬戶資金不足個人所付現(xiàn)金也應(yīng)記賬。

參保人因慢性腎功能不全（尿毒癥期）在門診進(jìn)行血液透析的透析費用，屬于基本醫(yī)療保險費用和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險費用的，由指定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按刷卡記賬。

第十條 參保人有以下情形之一的，可按規(guī)定到市社會保險機(jī)構(gòu)辦理審核報銷：

（一）在我市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因慢性腎功能不全（尿毒癥期）進(jìn)行門診腹膜透析、器官移植術(shù)后（抗排異反應(yīng)治療）、惡性腫瘤門診化療、放療、核素治療的；

（二）本辦法第五條第一款規(guī)定的三種情形。

第十一條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)將門診大病的費用情況每月匯總后向市社會保險機(jī)構(gòu)申請結(jié)算。

第十二條 參保人被認(rèn)定患門診大病（第一類），享受本辦法所規(guī)定的門診大病（第一類）待遇的有效期為兩年，如所患疾病仍未治愈、需繼續(xù)門診治療的，應(yīng)在有效期滿前3個月內(nèi)重新辦理認(rèn)定手續(xù)。

第十三條 在門診大病的認(rèn)定過程中，診斷醫(yī)院、參保人弄虛作假的，其所做的認(rèn)定無效，參保人應(yīng)重新進(jìn)行門診大病的認(rèn)定。

第十四條 本辦法自2008年4月1日起實行。

附件：1．深圳市社會醫(yī)療保險門診大病診斷醫(yī)院名單 2．深圳市社會醫(yī)療保險指定門診血液透析醫(yī)院名單

附件1 深圳市社會醫(yī)療保險門診大病診斷醫(yī)院名單

深圳市人民醫(yī)院、深圳市第二人民醫(yī)院、北京大學(xué)深圳醫(yī)院、深圳市中醫(yī)院、深圳市東湖醫(yī)院、深圳市康寧醫(yī)院、深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院、羅湖區(qū)人民醫(yī)院、福田區(qū)人民醫(yī)院、南山區(qū)人民醫(yī)院、鹽田區(qū)人民醫(yī)院、寶安區(qū)人民醫(yī)院、龍崗區(qū)中心醫(yī)院、廣東省公安邊防總隊醫(yī)院。

附件2 深圳市社會醫(yī)療保險指定門診血液透析醫(yī)院名單

深圳市人民醫(yī)院、深圳市第二人民醫(yī)院、北京大學(xué)深圳醫(yī)院、深圳市中醫(yī)院、羅湖區(qū)人民醫(yī)院、福田區(qū)人民醫(yī)院、南山區(qū)人民醫(yī)院、寶安區(qū)人民醫(yī)院、寶安區(qū)西鄉(xiāng)人民醫(yī)院、龍崗區(qū)中心醫(yī)院、廣東省公安邊防總隊醫(yī)院。