第一篇：泰安市基本醫療保險定點醫院住院醫療費用結算管理試行辦法

泰安市基本醫療保險定點醫院住院醫療費用結算管理試行辦法

第一章

總 則

第一條 為加強和規范對市直定點醫院住院醫療費用的結算管理，根據國家和省、市關于基本醫療保險醫療費用結算管理的有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 制定本辦法的指導思想是，以科學發展觀為指導，按照國家和省、市有關規定，建立科學合理控制醫療費用增長的良性運行機制，促進定點醫院自我管理、自我約束，從源頭上控制住院醫療費用的適度合理增長，逐步實現用比較低廉的費用提供比較優質的醫療服務的目標，切實保障參保職工的基本醫療需求，確?；踞t療保險基金收支平衡，保證我市基本醫療保險制度健康運行，可持續發展。

第三條 市醫療保險處與定點醫院的住院費用結算按照“以收定支、收支平衡”的原則，實行“總量調控、彈性管理”的結算辦法。

第二章

結算方式及調控標準

第四條 根據我市實際，先實行定額結算和按單元付費兩種結算方式，以后逐步實行多種形式的結算方式。

第五條

定額結算。市直所有定點醫院（精神病種除外）住院醫療費用均實行定額結算。具體辦法是按照定點醫院的年度住院人均費用定額、住院人次、統籌金支付率等因素計算得出統籌金年度支付數額。計算公式為：

統籌金年度支付數額＝住院人均費用定額×年度住院人次×統籌金支付率

住院人均費用定額根據市直實行基本醫療保險制度以來，定點醫院各年度醫療保險出院患者人均住院費用的平均值，增加當年度市直參保人員繳費基數平均增長率確定。以后年度的住院人均費用定額在此基礎上，根據上年度醫?；鹗罩闆r、定點醫院醫療費用控制情況以及市直參保人員繳費基數增長等因素綜合確定。

年度住院人次根據上年度出院人數與參保人員增長率和當年實際出院人數的平均值確定。計算公式為：

年度住院人次＝[上年度醫保出院人數×(1+本年度市直參保人員增長率)＋本年度實際醫保出院人數]÷2

腫瘤醫院的腫瘤、結核病種的住院人均費用定額、年度住院人次按以上辦法分別確定；腫瘤醫院的腫瘤、結核病種外的其他病種和精神病醫院非精神病種的住院人均費用定額按其他二級定點醫院的平均值確定，年度住院人次按以上辦法確定。

第六條

按單元付費。定點醫院的精神病種實行按單元付費的結算方

式。具體辦法是按照定點醫院的單元付費標準、年度住院人次、人均住院天數、統籌金支付率等因素計算得出統籌金年度支付數額。計算公式為：

統籌金年度支付數額＝單元付費標準×年度住院人次×人均住院天數×精神病患者統籌金支付率

單元付費標準按照市直實行基本醫療保險制度以來，定點醫院各年度醫療保險精神病患者人均床日費的平均值確定。以后年度的單元付費標準在此基礎上，根據上年度醫保基金收支情況、定點醫院醫療費用控制情況以及市直參保人員繳費基數增長等因素綜合確定。

人均住院天數按照市直實行基本醫療保險制度以來，全部醫保精神病患者住院天數的平均值確定。以后年度原則不變。

年度住院人次根據上年度出院人數與參保人員增長率和當年實際出院人數的平均值確定。計算公式為：

年度住院人次＝[上年度醫保精神病患者出院人數×（1＋本年度市直參保人員增長率）＋本年度醫保精神病患者實際出院人數]÷2

第七條

年度住院人次、住院人均費用定額、統籌金支付率、床日費、統籌金年度支付數額等每年公布一次，由勞動保障、財政、衛生部門聯合下文。

第三章

結算辦法

第八條

市醫療保險處與定點醫院按“月度結算、年度清算”的辦法進行結算。

第九條

市醫療保險處與定點醫院月度結算時，當月定額結算費用計算公式為：

實行定額結算的定點醫院當月定額結算費用=人均費用定額標準×當月本院醫療保險實際出院人數×當月本院統籌金支付率

腫瘤醫院當月定額結算費用為腫瘤、結核、其他病種按以上計算辦法分別計算后的總和。按單元付費的定點醫院當月定額結算費用＝精神病人統籌金支付費用＋其他病種統籌金支付費用。其中：

精神病人統籌金支付費用為：單元付費標準×當月出院醫療保險精神病患者住院總天數×當月出院精神病患者統籌金支付率

其他病種統籌金支付費用為：非精神病種人均費用定額標準×當月醫療保險非精神病種出院人數×當月本院出院非精神病患者統籌金支付率

第十條

每月初，市醫療保險處根據定點醫院上月實際支付統籌金數額的二分之一預支醫療費用。進行月度結算時，低于或者等于當月定額結算費用的，按定點醫院實際發生統籌醫療費用支付；高于當月定額結算費用的，按定額結算費用結算，超過部分暫不結算，留待進行年度統籌金總量核算時一并清算。

第十一條

醫療年度末，根據定點醫院執行結算管理辦法和目標規范化管理情況以及定點醫院住院人數、人均住院天數、人均床日費的增減情況，進行年度清算。對定點醫院統籌金支付費用低于或等于總量控制指標的，按實際發生的統籌醫療費用清算，并對低于控制指標10%（含10％）以內的部分，按70％的比例獎勵定點醫院；超過總量控制指標的，合理超支在10%以內(含10%)的部分，統籌金與定點醫院分別按70％和30％的比例分擔；超支在10%以上的部分，由定點醫院負擔。

第十二條

年度末按總量控制辦法償付后，統籌金支付費用超過總量控制指標10％以上的定點醫院，對因收治一次性住院統籌金支付超過4萬元以上危重患者較多，導致定點醫院超支負擔的部分，年終在扣除基本醫療保險風險儲備金后，根據統籌基金結余數量，市醫療保險處報請市勞動保障、財政、衛生三部門批準后給予一定比例補償。

第十三條

統籌金按月支付費用，繼續實行預留保證金制度。按照有關規定和簽訂的醫療服務協議，市醫療保險處按月將定額標準內統籌金支付金額的95%，撥付給定點醫院，其余5%作為預留保證金，與醫療質量掛鉤，根據目標規范化管理考核結果兌付。

第十四條

參?；颊咭蛲患膊≡谑迦諆确翟旱?，按一次住院定額結算；連續住院期間的院內轉科病例按一次住院結算；設立家庭病床按普通住院對待，因同一疾病在一個月內返院繼續住家庭病床的，按一次定額標準結算。對確因病情治療需要的特殊情況，三日內向市醫療保險處備案后，予以認可。

第十五條

參保人員患病需轉往市外就醫的，定點醫院應嚴格執行我市基本醫療保險轉診轉院有關規定，轉院率應控制在當年度本院醫?；颊叱鲈嚎側藬档?％以內，對超過3％以上的轉院人員（按出院時間先后為序），其轉院發生的醫療費用，年終統一計入轉出醫院的定額結算范圍進行清算。

第四章

結算管理要求

第十六條

統一思想認識，確保結算辦法順利實施。我國基本醫療保險制度的特點是“低水平、廣覆蓋”，基金運行要求“以收定支、收支平衡”。推進基本醫療保險制度健康運行是醫保管理機構和定點醫療機構共同的責任，科學合理地控制醫療費用增長，確保醫療保險基金收支平衡，保障參保人員的基本醫療需求，是醫、保雙方共同的目標。各定點醫院要統一思想認識，主動適應醫療保險制度改革，重視醫療費用結算管理工作，從院領導到每一名醫護人員都要增強醫療費用控制意識，按照結算辦法確定的指導思想和控制辦法，建立有效的自我約束管理機制，合理控制醫療費用增長，確保醫療服務質量。

第十七條

制定切實可行的措施，認真落實結算辦法。各定點醫院要組織有關人員認真學習領會結算辦法，做好相關的宣傳和對住院參保患者的政策解釋工作，并制定適合本院實際的具體管理措施。要以保障參保人員基本醫療需求為目標，在院內各個科室建立起因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費的良性運行機制?？刂剖褂冒嘿F藥品，同類藥品選擇使用療效確切、價格相對較低的品種；大型檢查要有明確的針對性，防止濫檢查；要根據不同科室不同病種的特點，院內總體調控，綜合平衡，統一調劑，控制費用總量。不得將住院人次、定額結算指標簡單分解到臨床科室或醫師個人；不得將超支費用轉嫁給參保患者，或誘導參保患者使用醫保統籌基金支付范圍外的治療項目和藥品等。

第十八條

定點醫院在診療過程中，應嚴格執行首院、首科、首診負責制，不得以任何理由和方式推諉病人，不得拒收重病患者，也不得將有能力診治的病人轉往同一級別或上一級醫院。

第十九條

定點醫院要認真執行基本醫療保險醫療服務管理各項規定，嚴格控制入出院標準，不得將不該收住入院的納入住院范圍，不得以超出定額標準為由向患者加收醫療費用，并應保證參保患者的醫療服務質量；參保患者住院時疾病及并發癥未治愈，定點醫院不得誘導或強制患者出院或轉院；不得出現冒名住院、掛床住院、分解住院人次等現象。

第二十條

定點醫院要將參保住院患者發生的全部醫療費用，包括統籌外藥品、診療項目和服務設施費用的明細，全部及時準確地通過醫保網絡上傳市醫療保險處。

第二十一條

定點醫院違反以上規定，每查實一例，扣除一個年度住院人次指標，并按發生醫療費用數額的3－5倍扣除醫療費用，年終不予兌現住院結算控制指標結余獎勵資金。

第二十二條 市醫療保險處要認真貫徹執行基本醫療保險住院醫療費用結算管理辦法，準確測算下達各項控制指標，按時結算支付定點醫院的醫療費用。

第二十三條

本辦法由市醫療保險處負責解釋。

第二十四條

本辦法自2006年4月1日起實行。

第二篇：中山市住院生育醫療費用定點醫院聯網結算須知

中山市住院生育醫療費用定點醫院聯網結算須知

錄入時間：2013-07-01

為方便參保人報銷生育醫療費用待遇，從2013年7月1日起，我市實施市內定點醫療機構住院生育醫療費用報銷待遇直接刷卡聯網結算。

一、辦理條件

㈠符合計劃生育政策的女性參保人，生育前一個月正常繳納基本醫療保險費，且在排胎或新生兒出生之日，已連續繳納基本醫療保險費滿6個月以上（含本數）㈡在預產期前一個月內到本市戶籍地或本市居住地所屬鎮區計生行政部門申請開具《中山市基本醫療保險生育醫療待遇申領人計劃生育證明》（以下簡稱《計生證明》）。

二、所需資料

參保人提供本人社會保障卡、身份證及《計生證明》。

三、辦理流程

㈠參保人住院時需憑社會保障卡或身份證（均為原件）辦理入院登記手續。㈡出院時提供社會保障卡、身份證及《計生證明》（均為原件）結算住院醫療費用。

1.如住院醫療費用高于生育醫療費用報銷待遇定額標準的，結算時高出定額標準的費用由參保人支付（暫不能使用醫療個賬支付）；

2.如住院醫療費用低于生育醫療費用報銷待遇定額標準的，定額標準與醫療費用的差額部分由參保人（或代辦人）到其參保地或戶籍地所在轄區的人社分局申領。

三、注意事項

㈠參保人應在結算時認真核對結算單的生育類型及報銷金額是否準確。

㈡自排胎或新生兒出生之日起計，12個月內可辦理生育醫療待遇申領，逾期不予受理。

㈢出院前因未辦理、損壞或丟失等原因暫未能及時出示《計生證明》及社會保障卡的，參保人可先交足額押金，后憑領到（或補辦）的《計生證明》或社會保障卡辦理結算手續。

㈣如參保人可享受生育醫療費用報銷待遇且資料齊全，但因故不能在醫院進行聯網結算的，亦可到其參保地或戶籍地所在轄區的人社分局申領待遇。

㈤在人社分局申領生育醫療待遇或生育醫療待遇差額時所需資料：收費收據、《計生證明》（或《中山市社會醫療保險住院費用結算單》）、出院小結、身份證（如代辦還需代辦人身份證）及本人中山本地六大銀行通存通兌活期存折或有參保人本人簽名的借記卡（均為原件復印件）。

㈥生育合并疾病的，先在醫療機構用社?？ㄖ苯铀⒖ńY算生育醫療費用，其他有關疾病的醫療費用再到我市社會保險基金管理局申請報銷。

㈦申領《計生證明》的地點為居住地所屬轄區計劃生育行政部門。需攜本人身份證、結婚證、計劃生育服務證、流動人口婚育證明、圍產手冊（或醫院出具的預產期證明）等資料辦理相關手續，詳情請咨詢本市居住地所屬轄區計劃生育行政部門。

四、生育醫療費用報銷待遇

l符合申領條件、繳費滿一年以上的，按以下定額標準由基本醫療保險基金支付生育醫療費用：

1、妊娠12周以下（＜12周）流產的，一次性支付300元；

2、妊娠12周以上至28周以下（≥12周且＜28周），經產道娩出的，一次性支付1500元；

3、妊娠28周以上(≥28周)，經產道娩出的，一次性支付3000元；

4、剖宮產、妊娠28周以上(≥28周)多胎的，一次性支付4000元。

l參保人連續繳納基本醫療保險費滿6個月不滿12個月的，按以上定額標準的30%支付。

第三篇：住院醫療費用結算保證書

住院醫療費用結算保證書

為了進一步優化服務流程，方便患者就醫，長白山保護開發區中心醫院施行住院患者“先看病、后付款”就醫模式，為明確雙方責任和義務，經雙方同意后簽訂如下協議：

一、醫院向病人偍供入院時不收取住院押金，“先看病、后付款”的服務。住院期間住院費用不超過限定范圍內不催促住院押金。

二、醫院及時向患者提供住院費用清單，如有異議及時與主治醫生溝通。

三、病人入院時向院方提供醫療保險證、醫?？ā⑿罗r合證、低保證、本人身份證或戶口本復印件等相關證件，在住院期間由醫院負責保管。

四、住院總費用達到1萬元時，病人必須到住院處支付本人自費部分的費用。

五、出院時一次情交清住院費中醫保中心或新農合、低保報銷以外的自費部分。

六、如患者不按約定期限支付醫療費，應由患者及患者近親屬聯代支付醫療費用，醫院暫時留存所有證件，并通過法律程序予以解決。同時今后再就醫時不再享受“先看病、后付款”服務。

中心醫院患者（家屬）：

（醫院公章）患者近親屬：

年月日

第四篇：廣州市城鎮基本醫療保險普通門診醫療費用統籌辦法(試行)

關于印發《廣州市城鎮基本醫療保險普通門診醫療費用統籌辦法（試行）》的通知

穗勞社醫〔2009〕4號

各區、縣級市勞動保障局、財政局、衛生局、物價局，市社會保險基金管理中心、市醫療保險服務管理中心，各有關單位：

經市人民政府同意，現將《廣州市城鎮基本醫療保險普通門診醫療費用統籌辦法（試行）》印發給你們。執行中遇到的問題，請徑向廣州市勞動和社會保障局反映。

廣州市勞動和社會保障局 廣州市財政局

廣州市衛生局 廣州市物價局

二〇〇九年六月十九日

廣州市城鎮基本醫療保險普通門診醫療費用統籌辦法（試行）

第一條 為進一步減輕本市基本醫療保險參保人普通門診醫療費用負擔，根據《關于開展城鎮基本醫療保險普通門診醫療費用統籌的指導意見》（粵勞社發〔2008〕18號）及《廣州市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 參加本市城鎮職工基本醫療保險、城鎮靈活就業人員醫療保險及外來從業人員基本醫療保險的人員，應當按本辦法的有關規定參加基本醫療保險普通門診醫療費用統籌（以下簡稱“普通門診統籌”）。

第三條 基本醫療保險普通門診醫療費用統籌基金（以下簡稱“普通門診統籌金”）按以下標準及辦法籌集：

（一）參加本市城鎮職工基本醫療保險的在職職工及退休人員（以下統稱“在職職工及退休人員”），分別以本本人基本醫療保險月繳費基數和上本市單位職工月平均工資為基數，按每人每月1%的標準，從其個人醫療帳戶中劃扣。

（二）參加靈活就業人員醫療保險的人員（以下統稱“靈活就業人員”），以上本市單位職工月平均工資為基數，按每人每月1%的標準，從其繳納的基本醫療保險費中撥轉。

（三）參加外來從業人員基本醫療保險的人員（以下統稱“外來從業人員”），以上本市單位職工月平均工資為基數，按每人每月0.7%的標準，從外來從業人員基本醫療保險基金中撥轉。

（四）城鎮職工基本醫療保險統籌基金、城鎮靈活就業人員醫療保險統籌基金和外來從業人員基本醫療保險統籌基金對普通門診統籌金給予補助。

第四條 普通門診是指門診特定項目及指定慢性病門診以外的門、急診就醫。

參加普通門診統籌的人員（以下統稱“參保人”）在享受本市基本醫療保險統籌待遇期間，同時享受普通門診統籌待遇；停止享受本市基本醫療保險統籌待遇的，同時停止享受普通門診統籌待遇。

第五條 參保人按規定就醫發生的普通門診基本醫療費用，由普通門診統籌金按以下規定支付：

（一）在職職工及退休人員，按社區衛生服務機構（在二、三級醫療機構本部設置的除外，下同）及指定基層醫療機構65%、其他醫療機構50%的比例支付；靈活就業人員及外來從業人員，按社區衛生服務機構及指定基層醫療機構55%、其他醫療機構40%的比例支付。

（二）普通門診統籌金最高支付限額為每人每月300元。每月最高支付限額當月有效，不滾存、不累計。

（三）參保人在患病住院治療期間，不得同時享受普通門診統籌待遇；參保人享受門診特定項目、指定慢性病門診醫療保險待遇的部分，普通門診統籌金不再重復支付。

（四）辦理長期異地就醫的在職職工和退休人員，分別以本本人基本醫療保險月繳費基數和上本市單位職工月平均工資為基數，按每人每月2%的標準，由普通門診統籌金包干支付普通門診統籌待遇。

第六條 普通門診統籌金支付的普通門診基本醫療費用，應當符合本市基本醫療保險普通門診統籌藥品目錄、診療項目目錄范圍及基本醫療保險的相關規定。具體范圍由市勞動保障部門另行確定。

第七條 參保人普通門診就醫按以下規定執行：

（一）參保人應當在本市社會保險定點醫療機構中，選擇社區衛生服務機構（或指定基層醫療機構）及其他醫療機構各1家，作為其普通門診就醫的定點醫療機構（以下簡稱“門診定點機構”）。門診定點機構一經選定，在1個社會保險內原則上不予變更。但參保人在內發生戶口遷移、居住地變化、變動工作單位或因門診定點機構資格變化等情形，可到醫療保險經辦機構辦理變更手續。參保人在指定的?？漆t療機構進行相應專科門診就醫不受選點限制。具體指定?？漆t療機構由市勞動保障部門另行公布。

（二）參保人到非選定的門診定點機構或非指定的專科醫療機構就醫發生的普通門診基本醫療費用，門診統籌金不予支付。

（三）門診定點機構為參保人提供普通門診醫療服務時，應當嚴格執行診療規范及本市基本醫療保險有關規定。

第八條 普通門診基本醫療費用屬于個人支付部分，由參保

人使用個人醫療賬戶或現金支付；屬于門診統籌金支付部分，定點醫療機構先予記賬，由醫保經辦機構與門診定點機構按診次平均限額進行月度結算，根據選定門診定點機構的總人數，按人均限額進行清算。

第九條 市勞動保障部門對門診定點機構和參保人執行醫療保險政策及規定等情況進行不定期稽查或考核，并組織醫藥專家抽查參保人的普通門診病歷及其醫療費用明細，如發現違規行為，對門診定點機構同期申報結算的全部門診統籌費用，按違規基本醫療費用占抽查病例總基本醫療費用的比例扣除，并按本市醫療保險的有關規定處理。

對參保人的違規行為，按本市醫療保險的有關規定處理。

第十條 普通門診統籌的繳費標準或待遇標準的調整，由市勞動保障部門會同市財政、衛生部門根據基金的收支情況提出方案，報市人民政府批準后執行。

第十一條 普通門診統籌金納入本市醫療保險基金財政專戶統一管理，單獨列賬，與本市城鎮職工基本醫療保險基金、城鎮靈活就業人員醫療保險基金及外來從業人員基本醫療保險基金統籌使用。

第十二條 參加本市城鎮居民基本醫療保險的人員，其普通門診醫療保障按《印發廣州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法的通知》（穗府辦〔2008〕22號）的有關規定執行。

第十三條 在實行醫療保險市級統籌之前，花都區、番禺區和增城市、從化市以及暫未納入本市統籌管理的行業，參照本辦法制定普通門診醫療費用統籌辦法，報市人民政府批準后施行。

第十四條 本辦法自2009年7月1日起施行，有效期2年。有效期屆滿前，根據有關法律法規及本辦法執行情況進行評估修訂。

第五篇：貴陽市醫療保險異地就醫住院醫療費用結算程序

貴陽市醫保

異地就醫住院醫療費用結算程序

一、辦事項目名稱

異地就醫住院醫療費用結算程序

二、辦理條件

已備案的駐外人員、異地定居離退休人員在自己選擇備案的定點醫院住院費用

三、辦理機構及部門

貴陽市醫療保險費用結算中心綜合部、稽核部 聯系電話：5807149 5807157

四、服務項目的法律、法規、規章及相關文件依據的具體名稱

（一）《貴陽市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》（貴陽市人民政府令第92號）：

（二）《關于印發〈貴陽市城鎮職工基本醫療保險費用結算辦法〉的通知》（筑勞社通[2001]90號）;

（三）《關于做好參保人員異地就醫費用結算工作的通知》（筑醫保通[2003]3號）

（四）《關于規范醫療，工傷，生育保險待遇撥付的通知》（筑社通[2006]6號）

（五）《貴陽市醫療保險費用結算中心辦事須知》

五、申辦材料及有關要求 申辦材料：

（一）有效報銷單據（有財政部門或稅務部門監制章和就診醫院收費專用章）：

（二）出院小結（非疾病證明書）應包括：出入院日期、入院主訴、現病史、檢查、診斷、治療經過（含手術）、治療后轉歸情況、出院注意事項(加蓋就診醫院章)；

（三）醫療費用明細清單應包括：藥物、檢查、治療、手術、化驗等每項的名稱、用量、次數、單價，每項總價，以便按照醫保藥品目錄及醫療服務項目標準進行審核（加蓋就診醫院章）

六、撥付單領取有關要求：

（一）機關事業單位參保人員或企業職工:由單位經辦人持蓋有單位財務專用章的收款收據辦理領取

（二）靈活就業人員:本人領取憑本人身份證原件辦理。委托他人辦理的，憑委托人和被委托人的身份證原件辦理。

七、辦事程序 參保人員在醫療終結出院結賬后3個月以內將資料交所在單位，由單位到市醫保中心綜合部辦理。每月1-25號的每周二、周四全天到稽核部領取《貴陽市城鎮職工基本醫療保險費用手工結算核準撥付通知》，到社保財務領取現金支票。

八、辦結時限

受理申報資料完成審查核實工作，符合撥付條件的，市醫保中心25個工作日內發放《貴陽市城鎮職工基本醫療保險費用手工結算核準撥付通知》。