第一篇：常熟市少年兒童住院大病醫療保險試行辦法

常熟市少年兒童住院大病醫療保險試行辦法

第一條為健全社會醫療保障體系，減輕少年兒童因病住院及門診大病引發的家庭經濟負擔，保障少年兒童的身體健康，根據蘇州市人民政府《關于印發〈蘇州市少年兒童住院大病醫療保險試行辦法〉的通知》（蘇府[2005]110號）有關精神，結合本市實際，制定本試行辦法。

第二條凡本市中小學校和托幼機構在冊的本市戶籍學生兒童，以及本市戶籍的嬰幼兒和18周歲以下不在校的少年兒童，原則上應當參加少年兒童住院及門診大病醫療保險（以下簡稱“少兒醫療保險”）。

本條款所稱的中小學校和托幼機構，是指經本市教育、衛生、民政等部門批準設立的所有托兒所、幼兒園、小學、初中、高中、中專、特殊學校、技校與職校（不含大專段）。

第三條市勞動和社會保障局負責少兒醫療保險政策的制定、組織實施和監督管理。市社會保險基金管理中心（以下簡稱“市社保中心”）為市少兒醫療保險工作的經辦機構，具體負責少兒醫療保險基金的征收、使用和管理，并做好數據統計分析等工作。

全市各中小學校、托幼機構及各鎮（場）、招商城勞動保障工作機構為少兒醫療保險的代辦單位（以下統稱“少兒醫保代辦單位”）。其中：中小學校、托幼機構負責辦理本校在冊的本市戶籍學生的少兒醫療保險工作；鎮（場）、招商城勞動保障工作機構負責辦理轄區內本市戶籍的不在校少兒和在外地學校就讀的本市戶籍少兒的醫療保險工作。

衛生部門應當加強對醫療機構的管理，規范醫療服務行為，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費。

教育部門應當協助做好少兒醫療保險政策的宣傳，督促檢查所屬各學校、托幼機構落實好少兒醫療保險代辦工作，做到“應保盡保”。

財政、審計部門應當做好少兒醫療保險基金專戶的管理和監督工作。

各鎮人民政府、虞山林場、招商城管委會應當組織做好轄區內少兒醫療保險政策的宣傳，督促檢查相關勞動保障工作機構對轄區內本市戶籍散居少兒的醫療保險代辦工作情況。

第四條建立市少兒醫療保險統籌基金（以下簡稱“少兒醫保基金”）。基金來源為：

（一）2006年，財政按參保少兒30元/人·年（市級20元、鎮級10元）的標準予以補助，今后年度視基金收支和保障水平情況逐步提高補助標準。

（二）少兒家庭每人每年繳納60元。少兒家庭繳納的醫療保險費，父母雙方均有工作單位的，由父母所在工作單位各報銷30元；父母一方有工作單位、另一方有經濟收入的，由一方工作單位報銷30元；父母一方有工作單位、另一方無經濟收入的，由一方工作單位全額報銷；父母雙方均無工作單位但有經濟收入的，由家庭承擔。

低保家庭、低保邊緣家庭、特困職工家庭，以及殘疾少兒持有《中華人民共和國殘疾人正》且父母無經濟收入的家庭免繳醫療保險費。免繳的費用由市財政全額承擔，承擔的費用直接撥付到少兒醫保基金專戶。

（三）公民、法人及其他組織的捐贈。

（四）少兒醫保基金的存款利息。

（五）其他合法來源。

本條款所稱的工作單位，苞括國有（集體）企業、股份制企業、外商投資企業、私營企業和其它企業，以及國家機關、事業單位、民辦非企業單位、社會團體、部省蘇州市屬單位、外地駐常單位。

第五條少兒醫保代辦單位應到市社保中心辦理代辦單位登記手續。每年9月份，代辦單位應組織收繳少兒醫療保險費，并向繳費對象出具由財政部門監制的專用定額收據；同時將參保少兒的基本信息錄入軟盤，于每年9月30日前將軟盤、轉賬支票等報送市社保中心。

新生兒在出生3個月內，由父母持新生兒戶口簿到戶籍所在轄區的勞動保障工作機構辦理參保手續，在同一結算年度內，繳費金額不變。

2006年已參加農村合作醫療保險的少兒，應同時參加當年的少兒醫療保險，并從2007年1月1日起不再參加農村合作醫療保險。2006年9月1日至12月31日期間發生的醫療費用，按就高原則享受相應待遇。

低保家庭、低保邊緣家庭、特困職工家庭的少兒以及符合條件的殘疾少兒，由其父母或法定監護人憑戶口簿、《常熟市居民最低生活保障（補助）金領取正》、《常熟市低保邊緣困難人群生活救助金領取正》、《常熟市特困職工救助正》、《中華人民共和國殘疾人正》等材料，分別到所在中小學校、托幼機構或戶口所在鎮（管理區）勞動保障工作機構辦理免繳醫療保險費手續。學校、托幼機構、勞動保障工作機構審核確認后，將符合免繳條件的少兒花名冊，于每年辦理申報繳費手續時報送市社保中心。

第六條市社保中心為首次參保的少兒發放《常熟市醫療保險正》、《常熟市醫療保險病歷》、《常熟市醫療保險卡》（以下統稱“就醫憑正”）。

少兒醫療保險費用的結算年度為每年9月1日至次年8月31日。按規定辦妥參保手續的少兒，可從9月1日至次年8月31日，享受少兒醫療保險住院和門診大病的有關待遇。逾期未按規定繳費的少兒，結算年度內不享受少兒醫療保險相關待遇。

結算年度內參保的新生兒，自繳費次月起享受當年度少兒醫療保險的有關待遇。當年內逾期未參保的，自次年起參保。

第七條少兒醫保基金納入財政專戶管理，專款專用，以收定支。基金當年不足支付時，由財政負責解決。

第八條參保少兒住院和門診大病醫療費用的報銷范圍，參照《蘇州市基本醫療保險藥品目錄》、《蘇州市基本醫療保險診療服務項目目錄》以及補充增加的兒童用藥和兒科診療項目執行。

第九條常熟市城鎮職工基本醫療保險定點醫院為少兒醫療保險定點醫院。

定點醫院應當認真執行醫療保險有關政策規定，自覺規范醫療服務行為，嚴格執行處方限量與出院帶藥管理規定，在保正患兒基本醫療的前提下，堅持做到合理檢查、合理用藥、合理治療，防止和制止浪費，保正少兒醫保基金的合理使用。

定點醫院在收治參保少兒時，應當認真核對少兒就醫憑正，準確記錄門診病歷，嚴格掌握住院標準，杜絕掛名住院與冒名住院等現象。

定點醫院應尊重患兒親屬的知情權，在使用和提供自費的藥品、醫用耗材、診療項目時，應事先書面告知患兒親屬，征得法定監護人的同意；對每日醫療費用應主動提供明細清單，以便患兒親屬了解費用支出情況。

第十條參保少兒發生疾病須住院治療時，憑本人就醫憑正，到定點醫院辦理住院手續。定點醫院醫務人員應當認真核對就醫憑正。參保少兒出院結賬時，應提供由少兒醫保代辦單位出具的《常熟市少兒醫療保險住院正明》，經定點醫院審核確認后，通過少兒住院醫療保險結算系統結算住院醫療費用。

參保少兒在定點醫院發生的符合少兒醫療保險結付規定的住院醫療費用，由市社保中心與定點醫院按規定結付，其它自費、自負費用由個人現金結付。

第十一條參保少兒每次住院，符合醫療保險結付規定的費用，在10萬元以內的，少兒醫保基金按以下標準支付：

500元（含500元）以下由個人自負，少兒醫保基金不予結付；

500元以上至10000元（含10000元），少兒醫保基金結付50%；

10000元以上至20000元（含20000元），少兒醫保基金結付60%；

20000元以上至40000元（含40000元），少兒醫保基金結付70%；

40000元以上至100000元（含10萬元），少兒醫保基金結付80%。

參保少兒連續住院超過180天的，每180天作一次住院結算，超過180天的部分按再次住院處理。

第十二條患白血病、血友病、惡性淋巴瘤、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、重癥尿毒癥透析、器官移植需在門診進行專科治療的參保少兒，應事先到市級定點醫院辦理門診大病申請手續，由專科主治以上醫師在《常熟市醫療保險門診特定項目（大病）申請表》上填寫診斷依據，報市社保中心審核確認。少兒門診大病診斷治療原則，由市勞動和社會保障局會同有關部門另行制定。

已辦理門診大病診斷認定手續的參保少兒，發生的符合少兒醫療保險結付規定的門診大病醫療費用，少兒醫保基金按以下標準結付：

（一）白血病、重癥尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療費用，每年度在10萬元以內（含當年住院費用累計）可享受少兒醫保基金90%的補助。

（二）血友病、惡性淋巴瘤、再生障礙性貧血、惡性腫瘤出院后的門診專科藥品治療費用，每年度在6000元以內可享受少兒醫保基金70%的補助。

（三）參保少兒同時患兩種以上門診大病時，少兒醫保基金按照就高不就低的原則予以結付。

第十三條參保少兒在結算年度內累計住院和門診大病醫療費用以10萬元為封頂線；封頂線以內按上述規定結算，超過封頂線以上的醫療費用，少兒醫保基金不予結付。

第十四條參保少兒轉外、居外的醫療管理，參照本市城鎮職工基本醫療保險的相關規定執行。

參保少兒患疑難重癥，本市市級醫院限于技術和設備條件不能診治的，可由市級定點醫院副主任以上醫師診斷并填寫《常熟市醫療保險參保人員轉診、轉院申請表》，經市社保中心登記備案后，辦理轉院手續。轉治醫院限本市城鎮職工基本醫療保險市外轉診指定醫院及蘇州、南京、上海三級以上非營利性兒童專科醫院。

長期（60天以上）居住外地或在外地中小學校就讀的參保少兒，在填寫《常熟市醫療保險參保人員異地就醫申請表》、經市社保中心確認后，在當地指定醫院發生的住院和門診大病費用可按規定結付。

第十五條勞動保障部門應當根據《常熟市城鎮職工基本醫療保險管理辦法》、《常熟市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》對少兒醫療保險定點醫院進行管理，并按照《常熟市基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店檢查考核辦法》的有關規定，對定點醫院進行檢查考核。

第十六條市社保中心與定點醫院實行醫療費用定額結算。市社保中心每月應對參保少兒發生的醫療費用進行抽查審核，對符合結付范圍的醫療費用，按本市基本醫療保險結算辦法執行（定額標準由勞動保障部門會同相關部門另行制定）。

患門診大病的參保少兒，在市級定點醫院門診發生的符合規定的專科藥品及治療費用，由個人現金支付后，憑本人就醫憑正、《常熟市醫療保險門診特定項目（大病）申請表》、費用明細清單、結算單據到市社保中心按規定審核結付。

在指定醫院發生的轉診、轉院和異地居住住院費用，憑《常熟市醫療保險參保人員轉診、轉院申請表》、《常熟市醫療保險參保人員異地就醫申請表》、門診病歷、出院小結、費用明細清單、結算單據、《常熟市少兒醫療保險住院正明》等材料，到市社保中心按規定審核結付。

參保少兒在境內外出期間發生急癥，在當地鄉鎮以上醫院住院治療后，憑病歷記錄、費用明細清單、結算單據、《常熟市少兒醫療保險住院正明》等資料，到市社保中心按規定審核結付。參保少兒在境外發生的醫療費用，少兒醫保基金不予結付。

第十七條參保學生在結算年度內就業并參加城鎮職工基本醫療保險后，按照就高的原則，享受城鎮職工基本醫療保險待遇，不再享受少兒醫療保險待遇。

第十八條市勞動和社會保障局、財政局可根據本市經濟社會發展水平和少兒醫保基金的實際運行情況，提出籌資標準和結付待遇的調整意見，報市政府批準后執行。

第十九條享受公費醫療的職工子女在享受本辦法規定的少兒醫療保險待遇的同時，其它門診醫療費用和住院自負費用的補助辦法，由市財政局會同有關部門另行研究制定，并與本辦法同步實施。

第二十條本辦法自2006年9月1日起實施。

第二篇：深圳市少年兒童住院及大病門診醫療保險試行辦法

深圳市少年兒童住院及大病門診醫療保險試行辦法

第一章

總

則

第一條

為健全深圳市的醫療保障體系，保障少年兒童的身體健康，根據國家有關法律和政策，制定本辦法。

第二條

本市經教育、民政、勞動保障等部門批準設立的所有托兒所、幼兒園、小學、初中、高中、中專、特殊學校、技校與職校（不含大專段）（以下簡稱本市中小學校和托幼機構）在冊的具有本市戶籍的少年兒童，和具有本市戶籍未入學、入園的未滿18周歲少年兒童，以及具有本市戶籍在市外定居的未滿18周歲少年兒童，且符合國家計劃生育政策的，應當參加住院及大病門診醫療保險（以下簡稱少兒醫療保險）。

本市中小學校和托幼機構在冊的非本市戶籍且符合國家計劃生育政策的少年兒童，與其父母一起在深圳居住，且其在申請參加少兒醫療保險時其父母任一方正在參加本市社會保險并滿1年以上的，也應當參加少兒醫療保險。

本辦法所稱參保人，是指已參加少兒醫療保險的少年兒童。

第三條

少兒醫療保險遵循公平與效率相結合、權利與義務相對應、保障水平與社會生產力發展水平相適應的原則。

第四條

建立少兒醫療保險基金，實行全市統籌，納入財政專戶管理，專款用于少兒醫療保險。

少兒醫療保險基金實行以收定支、現收現付、

第三篇：深圳市少年兒童住院與大病門診醫療保險試行辦法(2007)

深圳市少年兒童住院及大病門診醫療保險試行辦法（2007）

深府〔2007〕164號

各區人民政府，市政府直屬各單位：

《深圳市少年兒童住院及大病門診醫療保險試行辦法》已經市政府同意，現予印發，請遵照執行。

二○○七年八月一日

深圳市少年兒童住院及大病門診醫療保險試行辦法

第一章 總 則

第一條 為健全深圳市的醫療保障體系，保障少年兒童的身體健康，根據國家有關法律和政策，制定本辦法。

第二條 本市經教育、民政、勞動保障等部門批準設立的所有托兒所、幼兒園、小學、初中、高中、中專、特殊學校、技校與職校（不含大專段）（以下簡稱本市中小學校和托幼機構）在冊的具有本市戶籍的少年兒童，和具有本市戶籍未入學、入園的未滿18周歲少年兒童，以及具有本市戶籍在市外定居的未滿18周歲少年兒童，且符合國家計劃生育政策的，應當參加住院及大病門診醫療保險（以下簡稱少兒醫療保險）。

本市中小學校和托幼機構在冊的非本市戶籍且符合國家計劃生育政策的少年兒童，與其父母一起在深圳居住，且其在申請參加少兒醫療保險時其父母任一方正在參加本市社會保險并滿1年以上的，也應當參加少兒醫療保險。

本辦法所稱參保人，是指已參加少兒醫療保險的少年兒童。

第三條 少兒醫療保險遵循公平與效率相結合、權利與義務相對應、保障水平與社會生產力發展水平相適應的原則。

第四條 建立少兒醫療保險基金，實行全市統籌，納入財政專戶管理，專款用于少兒醫療保險。

少兒醫療保險基金實行以收定支、現收現付、收支平衡、略有結余的原則，當年不足支付時，通過調整少兒醫療保險繳費標準予以解決。

第五條 市勞動保障行政部門負責少兒醫療保險政策的制定、組織實施和監督管理。市社會保險基金管理機構（以下簡稱市社保機構）為少兒醫療保險的經辦機構，具體負責少兒醫療保險基金的征收、使用和管理。

市教育部門應當協助做好少兒醫療保險政策的宣傳，督促所屬各中小學校和托幼機構協助配合少兒醫療保險的征收工作, 各中小學校和托幼機構每年應將參保人的基本信息報送市社保機構。

市衛生部門應當加強對醫療機構的管理，規范醫療服務行為，合理控制醫療費用的水平。

市財政、審計部門應當做好少兒醫療保險基金專戶的管理和監督工作。各級財政部門應當按時撥付有關財政補助。

第二章 少兒醫療保險基金籌集

第六條 少兒醫療保險基金來源為少兒醫療保險費及其利息、財政補貼、社會捐助和其他收入。

第七條 少兒醫療保險費按繳納，由少兒家庭繳費和財政補助兩部分組成。

少兒醫療保險的財政補助由市、區財政按1：1的比例分擔，先由市財政統一補助，再由市、區財政結算。

第八條 深圳戶籍的低保家庭少兒免繳少兒醫療保險費，免繳的費用由福利彩票基金承擔。市民政局統一為低保家庭少兒辦理參保手續，辦理參保時應提交參保人的居民戶口簿以及《最低生活保障救濟金領取證》等相關證明材料。

第九條 本市中小學校和托幼機構參保人由市社保機構于每年9月統一征收少兒醫療保險費；具有本市戶籍的未入學、入園或在市外定居的未滿18周歲少年兒童，由其父母或其他法定監護人于每年9月持居民戶口簿等有關資料到市社保機構辦理參保和繳費手續。少兒醫療保險繳費標準為每人每年150元，其中少兒家庭每人每年繳納75元，財政補助每人每年75元。

未在9月辦理參保的，少兒父母或其他法定監護人可在其它時間到市社保機構辦理申請參保手續，并自申請參保之日起第4個月辦理繳費。少兒家庭在該少兒醫療保險的繳費標準是：

75元÷12個月×繳費月數（繳費月數為從繳費當月起至本少兒醫療保險結束之月期間的月份）

財政在該少兒醫療保險的補助標準是：

75元÷12個月×繳費月數（繳費月數為從繳費當月起至本少兒醫療保險結束之月期間的月份）。

本市戶籍的新生兒在出生之日起2個月內辦理參保和繳費手續的，其繳費月數從其出生之月起計算。

第十條 少兒醫療保險基金按銀行同期存款利率計算利息。

第十一條 本市中小學校和托幼機構及有關部門應協助配合完成少兒醫療保險費的征收工作，市社保機構給予適當的經費補貼，該經費由市財政納入市社保機構部門預算。

第三章 少兒醫療保險待遇

第十二條 統一于每年9月辦理參保和繳費手續的參保人，從按規定繳費的當月起享受本少兒醫療保險的少兒醫療保險待遇。

其他時間申請參加的，參保人從按規定繳費的當月起享受本少兒醫療保險的少兒醫療保險待遇。在出生之日起2個月內辦理參保和繳費手續的本市戶籍新生兒，可自出生之日起享受本少兒醫療保險的少兒醫療保險待遇。

參保人停止繳交少兒醫療保險費的，自停止繳交的少兒醫療保險起停止享受少兒醫療保險待遇。

第十三條 參保人在少兒醫療保險定點醫療機構住院發生的基本醫療費用，以及經市社保機構核準，在定點醫療機構進行白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤出院后的專科門診治療基本醫療費用，接受腎移植前的門診透析治療費用和手術后抗排異藥物治療的專科基本醫療費用（以下統稱大病門診費用），列入基金支付范圍，享受本辦法規定的少兒醫療保險待遇。

前款所稱的基本醫療費用，是指在基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準范圍內的醫療費用及規定的其他醫療費用。

第十四條 經市社保機構核準，在少兒醫療保險項目中使用單價在1000元以上的一次性醫用材料，按國產普及型價格的90%納入基金支付范圍，無國產普及型可比價格的，按進口普及型價格的50%納入基金支付范圍。

第十五條 器官移植手術治療的基本醫療費用按規定核準報銷，其他費用不納入基金支付范圍。

器官移植范圍包括：腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨和骨髓移植。

第十六條 憑本辦法第三十三條規定的資料，可到市社保機構按規定核準報銷安置和置換人工器官的費用。

人工器官包括人工心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工晶體、人工關節等。人工器官費用按國產普及型價格的90%納入基金支付范圍；無國產普及型可比價格的，按進口普及型價格的50%納入基金支付范圍。支付最高限額為：人工心臟起搏器15000元、人工心臟瓣膜8000元、人工關節5000元、人工晶體1500元。

第十七條 特殊醫用材料包括心血管內導管、心血管內支架和心臟血管內球囊。特殊醫用材料費按國產普及型價格的90%納入基金支付范圍。無國產普及型可比價格的，按進口普及型價格的50%納入基金支付范圍。支付最高限額為：心血管內導管1200元、心血管內支架11500元、心臟血管內球囊6500元。

第十八條 少兒醫療保險實行住院起付標準（以下簡稱起付線）制度，即少兒發生的住院醫療費用，屬于基金記賬范圍、起付線以下的，基金不予支付。

本辦法規定的大病門診費用，不實行起付線制度。

少兒醫療保險的起付線為：市內一級及以下醫院300元，市內二級醫院400元，市內三級醫院500元，市外醫院600元。

同一少兒醫療保險內多次住院的，從第二次住院起每次住院起付線在相應的標準基礎上依次遞減100元，直至起付線為零。

第十九條 少兒醫療保險基金設立少兒醫療保險最高支付限額，并與連續參加少兒醫療保險的時間掛鉤，具體標準為：

（一）連續參加少兒醫療保險不滿1年的，少兒醫療保險基金最高支付限額為市上在崗職工年平均工資的1倍；

（二）連續參加少兒醫療保險滿1年不滿2年的，少兒醫療保險基金最高支付限額為市上在崗職工年平均工資的2倍；

（三）連續參加少兒醫療保險滿2年不滿3年的，少兒醫療保險基金最高支付限額為市上在崗職工年平均工資的3倍；

（四）連續參加少兒醫療保險滿3年不滿4年的，少兒醫療保險基金最高支付限額為市上在崗職工年平均工資的4倍；

（五）連續參加少兒醫療保險滿4年以上的，少兒醫療保險基金最高支付限額為20萬元。

第二十條 參保人每次住院發生的起付線以上的基本醫療費用，或者每次大病門診發生的基本醫療費用，在最高支付限額以內的，少兒醫療保險基金按以下標準支付：

5000元以下部分，少兒醫療保險基金支付80%；

5000元以上10000元以下部分，少兒醫療保險基金支付85%；

10000元以上部分，少兒醫療保險基金支付90%。

第二十一條 根據少兒醫療保險參保人的特點，市社保機構可在基本醫療保險的基礎上，適當調整少兒醫療保險藥品目錄、診療項目和服務設施范圍管理的個別內容。

第二十二條 參保人有下列情形之一的，不享受本辦法規定的少兒醫療保險待遇：

（一）在港、澳、臺地區或國外診治的；

（二）自行到市內非定點醫療機構就醫的，但有危及生命體征須就近搶救的除外；

（三）自購藥品的；

（四）因他人責任、本人故意行為或違法行為造成傷害的；

（五）因交通事故、醫療事故造成傷害的；

（六）國家、廣東省、深圳市規定的其他情形。

第二十三條 參保人使用以下診療項目和醫用材料，不享受本辦法規定的少兒醫療保險待遇：

（一）掛號、會診、特需醫療服務等服務項目；

（二）美容、非功能性整容、健康體檢、醫療咨詢、預防保健等非疾病治療項目；

（三）正電子發射斷層掃描（PET）、光子刀等非基本醫療保險診療項目；

（四）非基本醫療保險償付的一次性醫用材料；

（五）眼鏡、義齒、助聽器等康復性器具；

（六）各類器官或組織移植的器官源或組織源；

（七）除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨和骨髓移植外的其他器官或組織移植；

（八）氣功療法、磁療等輔助性治療項目；

（九）各種科研性、臨床驗證性的診療項目；

（十）國家、廣東省、深圳市規定的不予報銷的其他診療項目。

前款所列診療項目和醫用材料的具體范圍，參照社會醫療保險的規定執行。

第二十四條 參保人在少兒醫療保險內就業并參加社會醫療保險后，其少兒醫療保險繳費年限可以和社會醫療保險的繳費年限連續計算，享受社會醫療保險待遇。

第四章 定點醫療機構

第二十五條 少兒醫療保險實行定點醫療機構管理。定點醫療機構的管理參照社會醫療保險有關規定執行。

第二十六條 市社保機構應當與定點醫療機構簽訂協議。

第二十七條 定點醫療機構應當按照本辦法和協議的規定向參保人提供醫療服務。

第二十八條 定點醫療機構應當建立與少兒醫療保險制度相適應的內部管理制度。

第二十九條 定點醫療機構應嚴格執行政府有關醫療收費標準和藥品價格的規定，并予以公布。

定點醫療機構應向參保人提供住院每日收費明細清單。

第五章 少兒醫療保險費用結算、現金報銷和市外轉診

第三十條 參保人住院所發生的符合少兒醫療保險規定的醫療費用，憑參保人的《深圳市少兒醫療保險證》，定點醫療機構應當如實按規定記賬。

對參保人住院所發生的不屬于少兒醫療保險規定的醫療費用，市社保機構不予支付。

第三十一條 少兒醫療保險醫療費用結算辦法可采取服務項目結算、服務單元結算、病種結算或總額預付結算等方式。

市社保機構根據定點醫療機構的不同類別和實際情況確定結算方式，并在市社保機構與定點醫療機構簽訂的協議書中予以明確。

少兒醫療保險費用具體結算辦法參照基本醫療保險的結算辦法。

第三十二條

參保人住院及大病門診時所發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，有下列情形之一，先行支付現金的，可以憑有關單據和資料到市社保機構辦理報銷手續：

（一）第十三條規定的大病門診醫療費用；

（二）就診的定點醫療機構發生電腦故障或因少兒醫療保險證損壞不能記賬的；

（三）因急、危重病癥在本市非定點醫療機構住院救治的；

（四）經本市少兒醫療保險定點醫療機構或市社保機構同意轉往市外醫療機構住院診治的；

（五）因在市外探親、度假期間患急病在市外醫療機構住院的；

（六）本市戶籍少年兒童在市外定居時在當地住院或大病門診，且事先向市社保機構辦理了異地登記手續的。

第三十三條 參保人住院時有本辦法第三十二條規定情形之

一、以現金支付醫療費用的，報銷時應向市社保機構提供以下資料：

（一）原始收費收據；

（二）費用明細清單；

（三）住院病歷復印件（加蓋醫療機構公章）；

（四）疾病診斷證明書；

（五）本人少兒醫療保險證；

（六）父母或其他法定監護人的銀行存折原件及復印件。

參保人因急病在市外醫院住院的，還應在入院后1個月內，以電話、電子郵件等方式向市社保機構辦理市外就診登記手續。

第三十四條 參保人經本市定點醫療機構或市社保機構同意轉往市外就診發生的醫療費用，辦理報銷時，除應向市社保機構提供第三十三條第一款規定資料外，還應當提交簽有核準意見的《深圳市少兒醫療保險市外轉診審核申請表》，并按以下程序核準報銷：

（一）經市社保機構核準轉診的，將上述資料直接送市社保機構核準報銷；

（二）經市三級醫院或市級專科醫院轉診的，將上述資料送至轉出的醫療機構，核定報銷方案后，再上報市社保機構復核，以復核后的報銷費用為準。

第三十五條 參保人以現金支付醫療費用需要辦理報銷的，應當自發生費用之日（住院的以出院之日）起6個月內持有關資料向市社保機構辦理報銷，逾期不予報銷。

第三十六條 參保人在本市定點醫療機構診治后有下列情形之一的，可轉往市外醫療機構就診：

（一）經本市三級醫院或市級專科醫院檢查會診仍未能確診的疑難病癥；

（二）本市三級醫院或市級專科醫院目前無設備或技術診治的危重病人。

第三十七條 參保人符合市外轉診條件的，應當先由本市收診的三級醫院或市級專科醫院的主診醫生提供病歷摘要，提出轉診理由，填寫一式兩聯的《深圳市少兒醫療保險市外轉診審核申請表》，經轉出醫院科主任簽署意見，送醫務辦和醫院負責人審核并加蓋公章。

第三十八條 按照市社保機構與市三級醫院和市級專科醫院簽訂的協議規定，屬于需由定點醫療機構負責轉診的疾病的，按本辦法第三十七條的規定辦理審核手續后，即可轉往市外醫療機構診治。

第三十九條 按照市社保機構與市三級醫院和市級專科醫院簽訂的協議規定，屬于由市社保機構轉診的疾病的，在定點醫療機構辦理審核手續后，須到市社保機構辦理核準手續，方可轉往市外醫療機構診治。

第四十條 市外接受轉診的醫療機構應當是與轉出醫療機構同級及以上的非營利性醫療機構。

第四十一條 參保人轉往市外就診后，需要再轉診的，應由市外轉出醫療機構出具轉診證明，且接受再轉診的醫療機構應是與市外轉出醫療機構同級及以上的非營利性醫療機構。

第四十二條 市外轉診一次時間最長為3個月。需要超過3個月的，應憑收診醫療機構的證明到市社保機構辦理備案。

第四十三條 定點醫療機構應嚴格按轉診條件和轉診程序審核轉診病人。由定點醫療機構負責審核轉診的，所發生的基本醫療費用按市社保機構與定點醫療機構簽訂的協議書規定的辦法結算。由市社保機構負責審核轉診的，所發生的基本醫療費用由市社保機構負責審核報銷。

第六章 少兒醫療保險監督和管理

第四十四條 少兒父母或其他法定監護人應如實申報少兒參加少兒醫療保險和免繳少兒醫療保險費的資料，不得弄虛作假。

第四十五條 市社保機構制作《深圳市少兒醫療保險證》，作為參保人享受少兒醫療保險待遇的憑證。定點醫療單位在為參保人提供醫療服務時，應在診治、記賬等環節認真查驗《深圳市少兒醫療保險證》。

第四十六條 市社保機構在進行檢查時，可以記錄、錄音、錄像、照相和復制有關資料，并應為被檢查單位保密。被檢查單位應當如實反映情況，并按要求提供有關資料，被檢查單位不得拒絕檢查，不得謊報、瞞報。

第四十七條 任何單位和個人有權檢舉參保人、定點醫療機構、協助征收單位、衛生部門和市社會保險機構及其工作人員有關少兒醫療保險的違法、違規行為。

舉報經核實后，市社保機構對署名舉報人予以獎勵，獎勵金額為查實違法、違規數額的20%，由市社保機構從少兒醫療保險基金中支付。具體舉報和獎勵規定參照社會醫療保險相關規定執行。

第四十八條 市社保機構應會同衛生、價格、藥品等有關部門，定期或不定期對定點醫療機構進行聯合監督檢查。

第四十九條 本辦法規定的參加對象以外的人員辦理了少兒醫療保險的，該參保人的少兒醫療保險關系無效，對少兒醫療保險基金已支付的醫療費用，市社保機構應當追回。

第五十條 參保人有下列行為之一的，市社保機構應當追回少兒醫療保險基金已支付的醫療費用：

（一）將本人少兒醫療保險證件轉借他人就診的；

（二）對病歷、處方、費用單據等弄虛作假而多報或者冒領的；

（三）有其他弄虛作假行為的。

第五十一條 定點醫療機構違反少兒醫療保險定點醫療機構協議的，市社保機構依據協議追究違約責任。

第五十二條 定點醫療機構有下列行為之一，造成少兒醫療保險基金損失的，應當賠償損失；情節嚴重的，市社保機構可依據協議暫停或者取消其定點醫療機構資格：

（一）將非參保人的醫療費用由少兒醫療保險基金支付的；

（二）將應當由個人自付的醫療費用計入少兒醫療保險基金支付范圍的；

（三）將不符合住院標準的參保人進行住院治療，或任意延長參保人住院時間，采用掛名住院、做假病歷、分段計賬或未經參保人同意將其收入超標準病房的；

（四）采取其他手段增加少兒醫療保險基金支付的。

第五十三條 定點醫療機構違反價格管理規定，由市價格行政管理部門按有關規定處罰。

定點醫療機構違反藥品管理規定，由市藥品監督管理部門按有關規定處罰。

第五十四條 市社保機構的工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，由其所在單位或有關部門給予行政處分；造成少兒醫療保險基金損失的，應當承擔賠償責任；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關處理。

第七章 附 則

第五十五條 本辦法所稱“少兒醫療保險”，是指9月1日至下年8月31日。

第五十六條

第五十七條

本辦法所稱“以下”包括本數，“以上”不包括本數。本辦法自2007年9月1日起施行。

第四篇：深圳市少年兒童醫療保險試行辦法

深圳市少年兒童醫療保險試行辦法

《深圳市少年兒童住院及大病門診醫療保險試行辦法》（草案，以下簡稱《辦法》），已于6月14日經市政府常務會議通過。意味著我市少兒醫保制度的正式建立，標志著解決我市少年兒童醫療保障問題有了制度保障。建立少兒醫保制度是今年初兩會《政府工作報告》中做出鄭重承諾的民生十大實事之一。市委市政府高度重視并積極督辦，由市勞動和社會保障局牽頭，在市衛生局、市教育局、市財政局等部門的積極參與下，經過深入的調研論證，廣泛征求各職能部門和社會各界意見，期間幾易其稿，使《辦法》更符合我市實際，與我市經濟發展水平相匹配，切實解決少年兒童的醫療保障問題。

《辦法》的出臺的重要意義在于：

一、市委市政府高度重視和大力推進少兒醫保制度的建立，充分體現了對我市少年兒童健康成長的關愛之情。

二、《辦法》中規定的待遇水平在全國建立少兒醫保的城市中相對最高，且側重了對重病、大病少兒的保障，使少兒醫保真正具有了實質保障意義。

三、政府加大了財政補貼力度，最終確定由財政補貼總費用150元的一半，即每年每人補貼75元，這在全國是最高的。余下75元由少兒家庭自付，即每月只需支付6.25元就能使孩子得到較好的醫療保障。

四、《辦法》不設戶籍門檻，將廣大勞務工子女納入參保范圍，體現了市委市政府和全社會對勞務工的關愛，有利于社會公平和社會和諧。

五、少兒醫保制度的建立標志著我市在全國率先實現了“全民醫保”。我市一直在積極探索建立具有深圳特色的全民醫保模式，特點是多層次、廣覆蓋、待遇好。覆蓋到全體市民的綜合醫療保險、住院醫療保險、勞務工醫療保險和少兒醫療保險，今年底，進入醫保體系的人數有望達到750萬人。

《深圳市少年兒童住院及大病門診醫療保險試行辦法》的背景資料和主要內容

一、關于建立少兒醫療保險的必要性

（一）社會各界要求建立少兒醫療保險的呼聲很高

我市目前建立了城鎮職工醫療保險和勞務工醫療保險制度，而少年兒童還沒有醫療保障。為切實解決患大病少兒家庭的經濟困難，防止因病致貧，少年兒童的醫療保障制度亟需建立。多年來，廣大市民要求建立對少年兒童提供醫療保障的呼聲越來越高。新聞媒體、人大代表對此也非常關注，吳江影等11名人大代表在2004年人代會上，聯名提出了《關于建立深圳市少兒醫保基金》的議案。深圳勞動保障部門經過歷時五年的調研工作，現出臺少兒醫療保險辦法時機已成熟。

（二）北京、上海、蘇州、珠海等多座大中城市已建立少兒醫療保障制度

目前全國已有多座城市建立了少兒醫療保障制度。主要有兩種模式，一種是北京、上海市為代表的以紅十字會作為經辦機構的模式；另一種是蘇州市為代表的以社會保險機構作為經辦機構的模式。省內的珠海、東莞市，也建立了少兒住院保險制度。深圳作為全國改革開放的窗口，在這方面已顯落后，有必要盡快建立少兒醫療保險制度。

二、關于《辦法》的主要內容

（一）覆蓋范圍

全市中小學托幼機構的在冊學生（包括深戶籍和非深戶籍學生）以及未入學入園的或在市外定居的未滿18周歲的戶籍少年兒童，且符合計劃生育政策的，均應當參加少兒醫療保險。同時，為防止掛名參保等問題，并嚴格執行《深圳市關于加強和完善人口管理工作的若干意見及五個配套文件的通知》，規定我市中小學和托幼機構在冊的非本市戶籍的少年兒童，其父母任一方參加本市社會保險一年以上的才可參保。

據了解，全市中小學托幼機構的在冊學生以及未入學入園的未滿18周歲的戶籍少年兒童約為101萬。具體分布情況為：幼兒園、小學、中學人數為954458，其中，深圳戶籍人員幼兒園、小學、中學在冊人數為352542,非深圳戶籍子女幼兒園、小學、中學在冊人數為601916（占全市幼兒園、小學、中學在冊人數的63.1%）（數據來源：市教育局計財審計處，截止2005年12月），預計符合參保條件的非本市戶籍學生參保人數約30萬。此外，深圳戶籍0-3歲的嬰幼兒人數為58271人（數據來源：市統計局，截止2004年12月）。合計全市參保人數約70萬。

（二）采取政府積極引導、強力推行，社保機構經辦的模式。

國家勞動保障部鼓勵有條件的城市出臺少兒醫療保險辦法，國家也正在加緊制定少兒醫療保險的試點辦法。而且，全國已經有蘇州、鎮江、珠海等多座城市出臺了少兒醫療保險制度，都建立基金并放在社會醫療保險的框架內進行。因此，我市出臺由政府積極引導、強力推行，實行強制性參保，社保機構經辦，并建立基金的少兒醫療保險模式是符合國家政策的。

（三）待遇

少兒醫療保險基金設定的支付范圍包括住院和大病門診發生的基本醫療費用，不包括一般門診費用和超基本醫療的醫療費用。為避免輕病住院，少兒醫療保險設立住院起付標準，按照引導分散就醫的原則，按定點醫療單位的等級不同，起付標準分別為300-600元。少兒醫療保險還設立最高支付限額20萬元，并與連續參加少兒醫療保險的時間掛鉤。大幅度提高了醫療費用支付比例，規定參保人每次住院的起付線以上、最高支付限額以內的基本醫療費用，或者每次大病門診發生的最高支付限額以內的基本醫療費用，少兒醫療保險基金按以下標準支付：基本醫療費用在5000元以內的，基金支付80%；5000元以上10000以下的，基金支付85%；10000元以上基金支付90％。舉例說明（均以在少兒醫保支付范圍內舉例）少兒住院發生費用5000元可報銷3760元，發生費用3萬元可報銷25980元，發生費用20萬元可報銷178980元。

根據調研結果發現，住院特別是大病住院，是因病致貧的主要原因。各地實行的少兒醫療保障辦法都沒有規定門診待遇，因此，少兒醫療保險基金不支付一般門診待遇。對于少兒的一般門診費用問題，我們將改革城鎮職工社會醫療保險辦法，對少兒的一般門診費用實行家庭共濟，與其父母的醫療保險個人賬戶混和使用。

（四）繳費

繳費標準暫定為150元/年/人。實行財政和少兒家庭雙方共同負擔的原則，財政每人每年補助75元，少兒家庭75元，意味著少兒家庭只要每月支付6.25元，在不影響家庭經濟狀況的基礎上就能使孩子得到醫療保障。對于低保困難家庭，參照低保人員參加社會保險的辦法，由市民政局統一辦理參保手續，費用由福利彩票基金支付。

（五）經辦機構和管理

由社保機構征收少兒醫療保險費，每年9月份統一由市社會保險機構對各學校、托幼機構進行收費，學校積極協助配合。

本市戶籍所有未入學、入園的少年兒童，由其父母或法定監護人每年9月份持居民戶口簿到市社會保險機構辦理參保和繳費手續。

（六）享受待遇和停止享受的時間

參保人每年繳費一次，每年9月份統一繳費。參保人在每年9月份以外的時間辦理參保的，設置3個月的等待期，即申請辦理參保之月起的第4個月才能繳費參保，并于繳費當月開始享受醫療保險待遇。通過設置3個月的等待期，防止有病才參保，沒病就不參保的現象。

（七）關于實施時間

自2007年9月1日開始施行。

作者：.來源：深圳市人民政府新聞辦公室

第五篇：關于將深圳市少年兒童及大學生醫療保險納入住院醫療保險的通知

關于將深圳市少年兒童及大學生醫療保險

納入住院醫療保險的通知

深府[2010]26號

各區人民政府，市政府直屬各單位：

為保障未成年人及在校學生的身體健康，進一步完善少兒醫療保險制度，市政府決定將少兒醫療保險制度并入住院醫療保險。具體事項通知如下：

一、符合以下條件之一的少年兒童和大學生可參加《深圳市社會醫療保險辦法》中的住院醫療保險。

（一）本市經教育、民政、人力資源和社會保障等部門批準設立的托兒所、幼兒園、小學、初中、高中、中專、特殊學校、技校與職校（不含大專段）（以下簡稱本市中小學校和托幼機構）在冊的具有本市戶籍的少年兒童，和具有本市戶籍未入學、入園的未滿18周歲少年兒童。

（二）具有本市戶籍，在市外定居或就讀但未滿18周歲的少年兒童。

（三）本市中小學校和托幼機構在冊的非本市戶籍，與其父母一起在深圳居住的少年兒童，且其在申請參加少兒醫療保險時其父母任一方正在參加本市社會保險并滿1年以上的。

（四）在本市各類全日制普通高等學校(包括民辦學校)、科研院所(以下統稱“高校”)中接受普通高等學歷教育的全日制專科生、本科生、研究生（以下統稱“大學生”）。

二、符合參保條件的少年兒童和大學生繳費按《深圳市社會醫療保險辦法》中的住院醫療保險的繳費標準執行。即月繳費標準為本市上在崗職工月平均工資的0.8%，其中0.6% 為基本醫療保險費、0.2%為地方補充醫療保險費。繳費由少兒家庭繳費和財政補助兩部分組成。

三、參加住院醫療保險的少年兒童和大學生，按我市非從業居民參加醫療保險的財政補貼標準給予醫療保險費補貼，每人每年200元。醫療保險費補貼由市財政統一撥付。醫療保險費補貼按非從業居民參加醫療保險的補貼發放辦法進行發放。

四、市社會保險機構每年9月份統一辦理少年兒童和大學生參加住院醫療保險參保手續，征收當年9月至次年8月的住院醫療保險費。

五、本市中小學校、托幼機構及高校的在冊學生統一由其所在學校辦理參保手續；具有本市戶籍未入學、入園或在市外定居、就讀的未滿18周歲少年兒童，由其戶籍所在地的街道辦事處辦理參保手續。辦理參保手續時應由學校或街道辦事處向社會保險機構提供居民戶口簿、計劃生育證明、用于繳納醫療保險費的托收銀行賬戶存折等資料。

六、參加住院醫療保險的少年兒童和大學生，自辦理參保手續、足額繳交醫療保險費后次月的1日起享受《深圳市社會醫療保險辦法》規定的住院醫療保險的各項待遇。

本市戶籍的新生兒在入戶1個月以內辦理參保手續的，且能夠提供出生證明和母親身份證復印件的，可從其出生之月起繳費，并自出生之日起享受醫療保險待遇。入戶1個月以后辦理參保手續的，從申請當月起繳費，并從繳費的次月起享受醫療保險待遇。

七、參加住院醫療保險的少年兒童和大學生，患血友病、再生障礙性貧血，其門診治療發生的基本醫療費用的90%列入基本醫療保險大病統籌基金記帳范圍，地方補充醫療費用由地方補充醫療保險基金按80%支付。

八、深圳戶籍的低保家庭少兒免繳少兒醫療保險費，免繳的費用由福利彩票基金承擔。市民政局統一為低保家庭少兒辦理參保手續，辦理參保時應提交參保人的居民戶口簿以及《最低生活保障救濟金領取證》等相關證明材料。

九、未能提供本市計劃生育證明的少年兒童參加住院醫療保險的，財政不予補助，繳費金額全部由其個人或家庭繳納。

十、本市高校、中小學校、托幼機構及相關部門應積極協助配合完成少兒及大學生的參保工作，協助做好收集學生資料及社會保障卡的制作、發放工作。市社保機構對其給予適當的經費補貼，該經費由市財政納入市社保機構部門預算。

十一、14周歲以下的參保人可就近選定本市一家社康中心或市內二級及二級以下醫院作為門診就醫的定點醫療機構；年滿14周歲以上的參保人應當就近選定本市一家社康中心為門診就醫的定點醫療機構。

參保人未按規定綁定醫院或社康中心的，不享受門診待遇。

十二、原少兒醫療保險連續參保年限可與參保人參加住院醫療保險的參保年限合并計算。

十三、參保人的就醫、轉診、結算、監管等按《深圳市社會保險醫療保險辦法》執行，另有規定的除外。

十四、2010年9月1日前已參加我市少兒醫療保險，且在9月份參加了住院醫療保險的少年兒童和大學生，其參加少兒醫療保險的期限可延長至9月30 日，其在9月份發生的醫療費用可按《深圳市少年兒童住院及大病門診醫療保險試行辦法》的規定享受待遇。

十五、本通告自2010年9月1日起實施，有效期3年。《深圳市少年兒童住院及大病門診醫療保險試行辦法》（深府[2007]164號）、《關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險的通知》（深府〔2009〕33號）即行廢止。少兒醫療保險結余基金并入住院醫療保險基金。