第一篇：紹興市職工醫療保險辦法(試行)政策

紹興市人民政府關于印發紹興市城鄉居民基本醫療保險辦法（試行）的通知

紹政發〔2012〕43號

各縣（市、區）人民政府，市政府各部門：

現將《紹興市城鄉居民基本醫療保險辦法（試行）》印發給你們，請結合實際，認真貫徹執行。二○一二年六月二十七日紹興市城鄉居民基本醫療保險辦法（試行）

第一章 總 則

第一條 為統籌城鄉發展，完善基本醫療保障體系，提高城鄉居民醫療保障水平，促進經濟社會和諧發展，根據《中華人民共和國社會保險法》及國家有關基本醫療保險政策規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 全市城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療統一整合為城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）。

第三條 居民醫保應遵循“城鄉統籌、全面覆蓋、多方籌資、合理分擔”的原則。

第四條 居民醫保實行市級統籌、屬地管理，實施調劑金制度。紹興市區、各縣（市）分別作為居民醫保參保地，負責當地城鄉居民基本醫療保險基金（以下簡稱居民醫保基金）的籌集、使用和管理。根據上級規定、經濟社會發展和居民醫保運行情況，可對居民醫保的籌資標準和醫療保險待遇進行調整。具體由市人力社保行政部門和市財政部門提出，報市人民政府同意后實施。

各縣（市）根據總體框架，結合本地實際和當地居民醫保運行情況，確定當地居民醫保的籌資標準和醫療保險待遇。

第五條 本市戶籍的城鄉居民，除下列人員外，均可依據本辦法參加居民醫保：

（一）已參加本市職工基本醫療保險的；

（二）已參加異地基本醫療保障的。

本市學校、幼兒園在冊的非本市戶籍的學生（兒童）也可依據本辦法參加居民醫保。

第六條 城鄉居民包括成年人和未成年人（學生）。

（一）成年人是指：本市戶籍且未參加本市職工基本醫療保險或異地基本醫療保障的18周歲及以上人員（不含在校生）。

（二）未成年人（學生）是指：本市學校、幼兒園在冊的學生（兒童），本市戶籍未滿18周歲且未入本市學校、幼兒園就讀的人員。

第七條 各縣（市）政府全面負責當地的居民醫保工作，貫徹執行國家有關居民醫保法律、法規和政策，制定居民醫保配套政策，督促有關部門做好當地居民醫保基金的籌集、管理、運行和當地居民醫保的“一卡通”工作。

第八條 市和各縣（市）人力社保行政部門負責居民醫保工作，其下屬的社會保險經辦機構具體承辦所轄地居民醫保有關工作。

發改、財政（地稅）、衛生、食品藥品監管、審計、教育、民政、殘聯、公安等部門按照各自職責協同做好本辦法的實施工作。

第九條 居民醫保的醫療保險年度為自然年度，即當年的1月1日起至12月31日止。

第二章 基金的籌集管理

第十條 居民醫保籌資標準每人每年不低于500元，財政補貼標準每人每年不低于250元。各地可根據當地實際制定相應的籌資標準。

第十一條 持有《紹興市最低生活保障社會救濟證》或《紹興市困難家庭救助證》家庭中的人員、持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級在二級及以上的人員、重點優撫對象，其個人繳費部分由財政按規定全額補助。

第十二條 居民醫保費按年收繳。參保人員在規定時間內足額繳費后，按本辦法規定享受醫療保險待遇。參保人員在超過規定繳費時間后要求參保的，其費用按全年標準繳納，醫療保險待遇從繳費當月起的三個月后享受。

參加職工基本醫療保險中斷（或終止）后的人員，參加居民醫保且全額繳費，中間連續無間斷的，從繳費的次月起享受居民醫保待遇。

第十三條 新生兒需參加出生當年度居民醫保的，可在出生2個月內，由其父母持新生兒戶籍證明材料到所在鄉鎮（街道）辦理參保手續，其個人繳納的費用按全年標準繳納，醫療保險待遇從出生之日起享受。

第十四條 居民醫保基金當年不足支付的，由歷年結余基金支付，歷年結余基金仍不足支付的，由財政補貼。

第十五條 各縣（市）可根據當地實際，規定居民醫保參保人員的具體繳費時間和方式。

第三章 醫療保險待遇

第十六條 參保人員在定點醫療機構就醫所發生的符合《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》規定除自費、自理費用外的醫療費用（以下簡稱政策范圍內費用），起付標準以上、最高支付限額以內的按本辦法規定支付。

居民醫保的家庭病床、特殊病種的診斷標準和治療范圍、定點醫療機構和市外特約醫院管理等均按照職工基本醫療保險有關規定執行。

第十七條 參保人員在定點醫療機構住院的起付標準為：三級醫療機構 800元，二級醫療機構600元，其他醫療機構和實行國家基本藥物制度的鄉鎮（街道）社區衛生服務中心、衛生院及所轄服務站（以下簡稱基層醫療衛生機構）400元。

（一）同一醫保年度內多次住院的，第二次起付標準以入住醫院起付標準的50％計算，第三次住院起不再計算起付標準；

（二）參保人員在不同級別醫院住院的，個人自付費用必須達到高一級醫院起付標準額度（包括家庭病床）后方可由居民醫保基金按規定支付。住院期間發生轉院的，起付標準按一次計算。從低級別醫院轉往高級別醫院時，起付標準按高級別醫院計算；從高級別醫院轉往低級別醫院時，起付標準不再調整；

（三）急診留院觀察后直接住院的，起付標準按一次計算。留院觀察后未住院的，不作住院計；

（四）不符合住院指征的住院費用不納入住院報銷范圍；

（五）特殊病種門診的起付標準為400元。

第十八條 一個醫保年度內，參保人員在基層醫療衛生機構普通門診醫療發生的政策范圍內費用，居民醫保基金報銷不低于25%。

有條件的縣（市），居民醫保的普通門診待遇可擴大至當地其他醫療機構。

普通門診醫療費用，在就醫時即時刷卡報銷。

各縣（市）可根據當地實際，規定參保人員在一個醫保年度內普通門診醫療累計凈報銷限額。

第十九條 一個醫保年度內，參保人員在定點醫療機構住院醫療的，居民醫保基金報銷不低于70%，其中在基層醫療衛生機構住院醫療的，居民醫保基金報銷不低于75%。特殊病種門診的報銷比例與相應醫療機構住院的報銷比例相同。

第二十條 一個醫保年度內，參保人員住院和特殊病種門診發生的政策范圍內費用，累計最高支付限額應達到當地上年度城鎮居民人均可支配收入的6倍以上。

第二十一條 參保人員需轉市外醫療機構住院治療的，應由定點醫院副主任醫師以上職稱人員提出意見且經該醫療機構同意，也可經當地社會保險經辦機構同意，每次轉市外醫療機構就醫只限一家醫院。

參保人員經同意轉外地定點醫療機構住院，或臨時外出突發疾病在當地定點醫療機構住院，其符合居民醫保基金支付范圍的醫療費用，先由個人按特約醫院自理10—15%、非特約醫院自理20—30%后，再按規定結算。

第二十二條 各縣（市）可根據當地實際，實施城鄉居民大病醫療保險和學生（兒童）意外傷害保險。所需費用可另行籌集，也可從居民醫保基金中列支。

第二十三條 下列醫療費用不納入居民醫保基金支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的。

第四章 監督管理

第二十四條 各級人力社保行政部門會同有關部門應積極推進居民醫保結算制度改革，實施總額控制下的多種結算方式，有效控制醫療費用過快增長，減輕參保人員負擔。

第二十五條 居民醫保基金堅持收支平衡的原則，實行收支兩條線管理。任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用基金，也不得用于平衡財政預算。

第二十六條 根據城鄉居民醫保的具體實施情況，建立調劑金制度，具體辦法另行制定。

第二十七條 對居民醫保工作成績顯著的定點醫療機構及其工作人員以及舉報投訴居民醫保違規行為者,以適當方式給予表彰和獎勵。

第二十八條 實施居民醫保政策中，違反《中華人民共和國社會保險法》有關規定的，由有關行政部門依法予以處罰。

第二十九條 各級人力社保行政部門和社會保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，構成違紀的，依法予以行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第五章 附 則

第三十條 本辦法所稱自費費用是指不列入基本醫療保險范圍、按規定完全由參保人員個人負擔的項目費用。如基本醫療保險目錄范圍外藥品、診療項目和伙食費，空調費，中藥煎藥費等。

自理費用是指雖列入基本醫療保險范圍但按規定由參保人員個人負擔一定比例的費用。如乙類藥品、檢查、治療中按比例自理部分，床位費超過規定標準以上部分，材料費中超過最高限額部分，轉外就醫按比例個人承擔部分等。

自付費用是指列入基本醫療保險范圍但按規定由參保人員自己負擔的起付標準和報銷時個人按比例負擔的部分。

第三十一條 本辦法由紹興市人力社保行政部門負責解釋。第三十二條 各縣（市）可根據本辦法規定制定實施意見。

第三十三條 本辦法自2013年1月1日起施行。《紹興市人民政府辦公室關于印發紹興市區城鎮居民醫療保障試行辦法的通知》（紹政辦發〔2007〕10號）、《紹興市人民政府辦公室關于印發紹興市區未成年人醫療保障試行辦法的通知》（紹政辦發〔2007〕11號）、《紹興市人民政府關于進一步完善新型農村合作醫療制度的意見》（紹政發〔2010〕60號）同時作廢。其他我市原新型農村合作醫療、城鎮居民和未成年人醫保政策規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

第二篇：紹興市職工基本醫療保險辦法(試行)

紹興市人民政府關于

印發紹興市職工基本醫療保險辦法（試行）的通知

紹政發〔2012〕44號

各縣（市、區）人民政府，市政府各部門：

現將《紹興市職工基本醫療保險辦法（試行）》印發給你們，請結合實際，認真貫徹執行。

紹興市人民政府

二○一二年六月二十七日

紹興市職工基本醫療保險辦法（試行）

第一章 總 則

第一條 為完善職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，提高職工醫療保障水平，促進經濟社會和諧發展，根據《中華人民共和國社會保險法》及國家有關基本醫療保險政策規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于紹興市范圍內的下列單位和個人：

（一）國家機關、事業單位、社會團體、各類企業、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶（以下統稱用人單位）及其職工（含雇工，下同）和退休（退職）人員；

（二）參加職工基本養老保險的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下

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統稱靈活就業人員）；

（三）領取失業保險金期間的失業人員；

（四）其他按規定參保的人員。

第三條 職工醫保應遵循“依法參保、全面覆蓋、合理籌資、保障基本”的原則。

第四條 職工醫保實行市級統籌、屬地管理，實施調劑金制度。紹興市區、各縣（市）分別作為職工醫保參保地，負責當地職工基本醫療保險基金（以下簡稱職工醫保基金）的籌集、使用和管理。

根據上級規定、經濟社會發展和職工醫保運行情況，可對職工醫保的籌資標準和醫療保險待遇進行調整。具體由市人力社保行政部門和市財政部門提出，報市人民政府同意后實施。

各縣（市）根據總體框架，結合本地實際和當地職工醫保運行情況，確定當地職工醫保的籌資標準和醫療保險待遇。

第五條 職工醫保的醫療保險為自然，即當年的1月1日起至12月31日止。

第二章 管理機構和職責

第六條 市人力社保行政部門負責全市職工醫保工作。指導和督促各縣（市）人力社保部門開展職工醫保工作；指導社會保險經辦機構執行職工醫保制度；會同財政、審計等部門對職工醫保基金的收支、運行情況進行監督管理；會同財政、衛生、食品藥品監管等部門制定基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店（以下簡稱兩定單位）管理考核制度，并對兩定單位和市外特約醫院職工醫保服務和管理情況進行監督和考核；負責職工醫保“一卡通”工作。

第七條 市發改部門負責醫療體制改革中涉及職工醫保的相關工作，負責兩定單位藥品、醫療項目價格管理。市財政部門負責建立相應的財政保障機制，會同市人力社保部門做好職工醫保基金管理工作，—2—

確保基金保值、增值。市地稅部門負責醫療保險費的征繳。市衛生和食品藥品監管部門負責對兩定單位的醫藥服務和質量的監督管理，規范醫藥服務行為，提高醫藥服務質量。市審計部門對職工醫保基金籌集、使用和管理情況依法審計。市民政、殘聯、公安等部門按照各自職責，配合做好職工醫保實施工作。

第八條 市社會保險經辦機構具體承辦紹興市區職工醫保的日常經辦工作，指導、督促各縣（市）社會保險經辦機構以及越城區、紹興高新技術開發區、袍江經濟技術開發區、鏡湖新區、濱海新城社保機構做好職工醫保經辦工作。負責紹興市區職工醫保的登記申報、待遇審核、支付結算和稽查稽核等工作；負責全市職工醫保基金預算草案的編制、決算報告的上報和職工醫保基金財務分析；與紹興市區兩定單位及市外特約醫院簽署管理服務協議，規范醫療服務行為；負責紹興市區社會保障卡的管理及“一卡通”實施工作；承擔職工醫保其他配套服務工作。

第九條 越城區政府和紹興高新技術開發區、袍江經濟技術開發區、鏡湖新區、濱海新城管委會做好本轄區內職工醫保工作，具體負責職工醫保政策宣傳、參保登記、資金籌集及其他組織管理工作。

第十條 鄉鎮政府（街道辦事處）做好本轄區內職工醫保的政策宣傳和相關業務經辦工作；協助做好社會保障卡的發放工作；完成上級政府和部門下達的其他醫保工作任務。

第十一條 各縣（市）政府全面負責當地的職工醫保工作，貫徹執行有關職工醫保的法律、法規和政策，制定職工醫保配套政策，督促有關部門做好當地職工醫保基金的籌集、管理、運行和職工醫保的“一卡通”等工作。

第三章 醫療保險費的征繳和管理

第十二條 醫療保險費由職工醫保基金和大病醫療保險金組成。職

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工醫保基金包括統籌金和個人賬戶金。

第十三條 醫療保險費由用人單位和參保人員按以下規定繳納：

（一）職工醫保基金的繳納：機關、事業和省部屬單位，單位繳費不低于工資總額的8%，在職職工個人繳費不低于本人上月平均工資（以下簡稱繳費工資）的2%；其他用人單位繳費不低于工資總額的5.5%，在職職工個人繳費不低于本人繳費工資的1%；靈活就業人員繳費不低于全省在崗職工月平均工資（以下簡稱省職平工資）的5.5%。用人單位在職職工繳費工資按實計繳，其中低于省職平工資的，以省職平工資計繳；高于省職平工資300%的，以省職平工資300%計繳。用人單位在職職工繳費工資按規定由所在單位申報，職工個人繳納的醫療保險費由所在單位代扣代繳。其中，紹興市區機關、事業和省部屬單位，單位按工資總額的8%繳納，在職職工按本人繳費工資的2%繳納；其他用人單位按工資總額的6.5%繳納，在職職工按本人繳費工資的1%繳納；靈活就業人員按省職平工資的6.5%繳納。省職平工資的參照標準為：每年1至5月份為上上省職平工資，6至12月份為上省職平工資。首次參保和續保的職工，以用人單位申報的月工資確定其個人繳費工資；

（二）大病醫療保險金的繳納：參加職工醫保人員，按規定繳納的大病醫療保險金按不高于省職平工資的0.5%繳納。其中，紹興市區按規定繳納大病醫療保險金的人員，其單位按每人每月5元標準繳納。單位已不存在的退休人員，由托管單位繳納或個人繳納，個人繳納的，由社保經辦機構按月在其養老金中代扣代繳；靈活就業人員由個人繳納。

第十四條 參保人員按國家規定辦理退休時，其職工醫保基金的視作繳費年限和實際繳費年限累計須滿20年（其中實際繳費年限須滿5年），方可享受退休人員醫療保險待遇。不足規定年限的，由用人單位或參保人員個人按規定一次性補繳后，方可享受退休人員醫療保險待遇。補繳基數和繳費比例按辦理補繳手續時的標準確定。

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第十五條 參保人員首次參保或中斷后續保的，可設待遇等待期，待遇等待期間發生的醫療費用，醫療保險費不予支付，待遇等待期結束后方可按規定享受醫療保險待遇。參保人員在參保當月辦理醫療保險關系異地轉入接續手續且轉入的醫療保險關系與當月連續的，參保當月可享受醫療保險待遇。

紹興市區用人單位在職職工當月參保、次月享受醫療保險待遇；靈活就業人員首次參保或中斷3個月后續保的，須參保滿3個月并按規定足額繳納醫療保險費后方可享受醫療保險待遇；中斷3個月內續保的，須按補繳當月繳費標準足額補繳中斷期醫療保險費，醫療保險待遇從續保次月起享受。

第十六條 醫療保險費由各級地方稅務部門負責征收，納入社會保障基金財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用，不得減免，用人單位繳納的醫療保險費按規定列支。

第十七條 職工醫保基金、大病醫療保險金按照社會保險基金計息辦法計息。

第十八條 達到法定退休年齡時，職工基本養老保險延繳人員可按靈活就業人員標準按月繳納職工醫保費，按規定享受相應的職工醫保待遇。

第十九條 法定勞動年齡段內參加居民醫保的人員，如參加職工醫保的，在按國家規定辦理退休時，按規定補足費用后，其參加居民醫保的年限可視作職工醫保繳費年限。具體補繳標準按補繳時職工醫保規定的靈活就業人員年繳費標準與居民醫保規定的個人年繳費標準之間的差額補繳，每補足一年視作一年。

第四章 統籌金和個人賬戶金

第二十條 參保人員普通門診、特殊病種門診和住院時發生的符合《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基

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本醫療保險醫療服務項目目錄》規定除自費、自理費用外的醫療費用（以下簡稱政策范圍內費用），起付標準以上、最高支付限額以內的由統籌金按本辦法規定支付。

第二十一條 參保人員的個人賬戶金按下列規定建立：用人單位在職職工的個人賬戶金不低于本人繳費工資的2%；靈活就業人員不低于省職平工資的2%；退休人員不低于省職平工資的3%。

紹興市區機關、事業和省部屬單位在職職工的個人賬戶金為本人繳費工資的4%；其他用人單位在職職工的個人賬戶金為本人繳費工資的2%；靈活就業人員為省職平工資的2%。在職職工和靈活就業人員每月的個人賬戶金不足60元的，補足到60元。退休人員的個人賬戶金為省職平工資的5%，省職平工資的參照標準按本辦法第十三條第（一）項規定執行。參保人員的個人賬戶金從足額繳費的次月起按月劃入。

第二十二條 個人賬戶金的管理：

（一）個人賬戶金分為當年個人賬戶金和歷年結余賬戶金；

（二）個人賬戶的本金和利息為個人所有，可以按規定結轉下使用、轉移、依法繼承或退還本人。

第二十三條 個人賬戶金的使用：

（一）個人賬戶金用于支付參保人員在兩定單位就醫、購藥發生的政策范圍內費用中按規定由個人自付的醫療費用；

（二）歷年結余賬戶金可支付符合《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》內按規定由個人自理的醫療費用；

（三）歷年結余賬戶金可支付《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》范圍外臨床必須、合理的醫療費用和除國家擴大免疫規劃以外的預防性免疫疫苗費用等，具體由市人力社保行政部門另行制定。

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第五章 基本醫療待遇

第二十四條 參保人員在定點醫療機構住院的起付標準為：三級醫療機構800元，二級醫療機構600元，其他醫療機構和實行國家基本藥物制度的鄉鎮（街道）社區衛生服務中心、衛生院及所轄服務站（以下簡稱基層醫療衛生機構）400元。

（一）同一醫保內第二次住院的，第二次起付標準以入住醫院起付標準的50%計算，第三次住院起不再計算起付標準；

（二）參保人員在不同級別醫院住院的，個人自付費用必須達到高一級醫院起付標準額度（包括家庭病床）后方可由統籌金按規定支付。住院期間發生轉院的，起付標準按一次計算。從低級別醫院轉往高級別醫院時，起付標準按高級別醫院計算；從高級別醫院轉往低級別醫院時，起付標準不再調整。住院期間跨醫保的，起付標準、統籌金報銷比例等均以出院結算日為準；

（三）設立家庭病床以后住院的或出院以后設立家庭病床的，起付標準均應分別計算。家庭病床的設立不跨，每半年計算一次起付線；

（四）急診留院觀察發生的費用納入普通門診。不符合住院指征的住院費用不納入住院報銷范圍；

（五）參保人員轉外地定點醫療機構住院，或臨時外出突發疾病在當地定點醫療機構急診的，其符合職工醫保基金支付范圍的醫療費用，先由個人按特約醫院自理5%、非特約醫院自理15%后，再按規定結算；

（六）參保人員普通門診和特殊病種門診應在市內定點醫療機構醫療，確因疾病治療需要轉市外定點醫療機構門診醫療的，先由個人按特約醫院自理5%、非特約醫院自理15%后，再按規定結算；

（七）特殊病種門診的起付標準為400元。特殊病種的診斷標準和治療范圍由市人力社保行政部門另行制定。

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第二十五條 一個醫保內，住院和特殊病種門診累計最高支付限額應達到上全市在崗職工平均工資的6倍以上。具體由市人力社保行政部門和市財政部門提出，報市政府同意后定期公布。

第二十六條 一個醫保內，參保人員在定點醫療機構普通門診發生的政策范圍內費用，起付標準以上至最高支付限額部分，在職職工（含靈活就業人員，下同）報銷不低于50%，退休人員報銷不低于60%；在基層醫療衛生機構普通門診醫療的，報銷比例可適當提高。普通門診起付標準為400元，最高支付限額不低于4000元。

一個醫保內，紹興市區參保人員在定點醫療機構普通門診發生的政策范圍內費用，起付標準400元以上、最高支付限額5000元以下部分，在基層醫療衛生機構醫療的，在職職工報銷70%，退休人員報銷80%；在其他定點醫療機構醫療的，在職職工報銷60%，退休人員報銷70%。

第二十七條 一個醫保內，參保人員住院和特殊病種門診發生的政策范圍內費用，起付標準至5萬元，在職職工報銷不低于80%，退休人員不低于85%；5萬元至10萬元，在職職工報銷不低于85%，退休人員不低于90%；10萬元以上至最高支付限額部分，在職職工報銷不低于90%，退休人員不低于95%。參保人員在基層醫療衛生機構住院治療的，報銷比例可適當提高。

一個醫保內，紹興市區參保人員住院和特殊病種門診發生的政策范圍內費用，起付標準至5萬元，在基層醫療衛生機構醫療的，在職職工報銷85%，退休人員報銷90%，在其他醫療機構醫療的，在職職工報銷80%，退休人員報銷85%；5萬元至10萬元，在基層醫療衛生機構醫療的，在職職工報銷90%，退休人員報銷95%，在其他醫療機構醫療的，在職職工報銷85%，退休人員報銷90%；10萬元以上至最高支付限額部分，在職職工報銷90%，退休人員報銷95%。

第六章 其他醫療待遇

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第二十八條 大病醫療保險。參加大病醫療保險的人員，在一個醫保內住院及特殊病種門診累計發生的政策范圍內費用，超過最高支付限額以上部分，大病醫療保險報銷不低于85%，上不封頂。

紹興市區參加大病醫療保險的人員，在一個醫保內住院及特殊病種門診累計發生的政策范圍內費用，超過最高支付限額以上部分，大病醫療保險報銷90%；一個醫保內，住院和特殊病種門診發生的政策范圍內費用，在職職工個人負擔1.5萬元、退休人員個人負擔1.2萬元以上部分，大病醫療保險給予60%補助，最高補助額度為5萬元。

各縣（市）可對醫療費個人負擔較重的參加大病醫療保險的人員，進行醫療費困難補助，醫療費困難補助資金在大病醫療保險金中支付。

第二十九條 企業補充醫療保險。企業在參加職工醫保的基礎上，可以建立職工補充醫療保險。主要用于補充參保人員個人賬戶金、補助個人醫療費負擔過重等情況。企業補充醫療保險費，在不超過職工工資總額5%標準內的部分，在計算應納稅所得額時準予扣除；超過的部分，不予扣除。

第七章 醫療服務管理

第三十條 經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構、經食品藥品監管部門批準并持有《藥品經營許可證》和工商營業執照的零售藥店，均可按規定申請定點資格。

第三十一條 參保人員需轉市外醫療機構住院治療的，本人應提出申請，由定點醫院副主任醫師以上職稱人員提出意見且經該醫療機構同意，也可經當地社會保險經辦機構同意，每次轉市外醫療機構就醫只限一家醫院。

常駐外地（三個月以上）和異地居住（安臵）的本市參保人員憑

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相關證明材料經當地社會保險經辦機構同意后，可在居住地定點醫療機構中選擇三家作為就醫醫院。

參保人員患特殊病種需門診治療的，應按規定持相關材料到當地社會保險經辦機構辦理相關手續，辦理后特殊病種人員可選擇一至兩家市內定點醫療機構作為特殊病種門診指定醫院。需轉市外定點醫療機構醫療的，須經當地社會保險經辦機構同意，且只能選擇一家醫療機構。

第三十二條 參保人員患癱瘓、惡性腫瘤晚期的，由定點醫療機構專職醫生填寫《設立家庭病床申請表》，經該醫療機構同意，報當地社會保險經辦機構。家庭病床醫療費用按住院醫療費用相同辦法支付。

第三十三條 定點醫療機構應嚴格執行《浙江省醫療服務價格手冊》、《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》的有關規定，對參保人員就醫用藥選擇安全有效、價格合理的藥品和醫療服務項目。按衛生部《處方管理辦法》規定掌握中西藥處方量，肝炎、結核病和高血壓、精神病、糖尿病、惡性腫瘤等特殊病種范圍內疾病的藥品不超過一個月量，住院患者出院時需鞏固治療的，藥品劑量參照上述執行，不包含醫療服務項目。

第三十四條 下列醫療費用不納入職工醫保基金支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的。

第八章 監督管理

第三十五條 各級人力社保行政部門會同有關部門應積極推進職工醫保結算制度改革，實施總額控制下的多種結算方式，有效控制醫

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療費用過快增長，減輕參保人員負擔。

第三十六條 職工醫保基金堅持收支平衡的原則，實行收支兩條線管理。任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用基金，也不得用于平衡財政預算。

第三十七條 職工醫保調劑金制度按《紹興市人民政府辦公室關于基本醫療保險調劑金管理的實施意見》（紹政辦發〔2009〕192號）規定執行。

第三十八條 對職工醫保工作成績顯著的兩定單位及其工作人員以及舉報投訴職工醫保違規行為者,以適當方式給予表彰和獎勵。

第三十九條 實施職工醫保政策中，違反《中華人民共和國社會保險法》有關規定的，由相關行政部門依法予以處罰。

第四十條 各級人力社保行政部門和社會保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，構成違紀的，依法予以行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第九章 附 則

第四十一條 本辦法所稱自費費用是指不列入基本醫療保險范圍、按規定完全由參保人員個人負擔的項目費用。如基本醫療保險目錄范圍外藥品、診療項目和伙食費，空調費，中藥煎藥費等。

自理費用是指雖列入基本醫療保險范圍但按規定由參保人員個人負擔一定比例的費用。如乙類藥品、檢查、治療中按比例自理部分，床位費超過規定標準以上部分，材料費中超過最高限額部分，轉外就醫按比例個人承擔部分等。

自付費用是指列入基本醫療保險范圍但按規定由參保人員自己負擔的起付標準和報銷時個人按比例負擔的部分。

首次參保是指未參加過職工醫保的參保人員，第一次申請辦理參保登記，建立醫療保險關系和個人賬戶。

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中斷是指參保人員因中斷工作或長期欠費等原因中斷繳費。中斷期間，保留醫療保險關系和個人賬戶，并不再產生新的應繳記錄，核銷已產生的應繳記錄。

續保是指中斷人員申請繼續繳納職工基本醫療保險費。

第四十二條 本辦法由紹興市人力社保行政部門負責解釋。

第四十三條 各縣（市）可根據本辦法規定制定實施意見。

第四十四條 本辦法自2013年1月1日起施行。原《紹興市區城鎮職工基本醫療保險辦法》（市政府令第79號）、《紹興市人民政府關于完善紹興市區城鎮職工基本醫療保險辦法的意見》（紹政發〔2008〕36號）、《紹興市人民政府關于進一步完善紹興市區城鎮職工基本醫療保險辦法的意見》（紹政發〔2009〕29號）同時廢止。我市原有關職工醫保政策與本辦法不一致的，以本辦法為準。

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第三篇：深圳市少年兒童醫療保險試行辦法

深圳市少年兒童醫療保險試行辦法

《深圳市少年兒童住院及大病門診醫療保險試行辦法》（草案，以下簡稱《辦法》），已于6月14日經市政府常務會議通過。意味著我市少兒醫保制度的正式建立，標志著解決我市少年兒童醫療保障問題有了制度保障。建立少兒醫保制度是今年初兩會《政府工作報告》中做出鄭重承諾的民生十大實事之一。市委市政府高度重視并積極督辦，由市勞動和社會保障局牽頭，在市衛生局、市教育局、市財政局等部門的積極參與下，經過深入的調研論證，廣泛征求各職能部門和社會各界意見，期間幾易其稿，使《辦法》更符合我市實際，與我市經濟發展水平相匹配，切實解決少年兒童的醫療保障問題。

《辦法》的出臺的重要意義在于：

一、市委市政府高度重視和大力推進少兒醫保制度的建立，充分體現了對我市少年兒童健康成長的關愛之情。

二、《辦法》中規定的待遇水平在全國建立少兒醫保的城市中相對最高，且側重了對重病、大病少兒的保障，使少兒醫保真正具有了實質保障意義。

三、政府加大了財政補貼力度，最終確定由財政補貼總費用150元的一半，即每年每人補貼75元，這在全國是最高的。余下75元由少兒家庭自付，即每月只需支付6.25元就能使孩子得到較好的醫療保障。

四、《辦法》不設戶籍門檻，將廣大勞務工子女納入參保范圍，體現了市委市政府和全社會對勞務工的關愛，有利于社會公平和社會和諧。

五、少兒醫保制度的建立標志著我市在全國率先實現了“全民醫保”。我市一直在積極探索建立具有深圳特色的全民醫保模式，特點是多層次、廣覆蓋、待遇好。覆蓋到全體市民的綜合醫療保險、住院醫療保險、勞務工醫療保險和少兒醫療保險，今年底，進入醫保體系的人數有望達到750萬人。

《深圳市少年兒童住院及大病門診醫療保險試行辦法》的背景資料和主要內容

一、關于建立少兒醫療保險的必要性

（一）社會各界要求建立少兒醫療保險的呼聲很高

我市目前建立了城鎮職工醫療保險和勞務工醫療保險制度，而少年兒童還沒有醫療保障。為切實解決患大病少兒家庭的經濟困難，防止因病致貧，少年兒童的醫療保障制度亟需建立。多年來，廣大市民要求建立對少年兒童提供醫療保障的呼聲越來越高。新聞媒體、人大代表對此也非常關注，吳江影等11名人大代表在2004年人代會上，聯名提出了《關于建立深圳市少兒醫保基金》的議案。深圳勞動保障部門經過歷時五年的調研工作，現出臺少兒醫療保險辦法時機已成熟。

（二）北京、上海、蘇州、珠海等多座大中城市已建立少兒醫療保障制度

目前全國已有多座城市建立了少兒醫療保障制度。主要有兩種模式，一種是北京、上海市為代表的以紅十字會作為經辦機構的模式；另一種是蘇州市為代表的以社會保險機構作為經辦機構的模式。省內的珠海、東莞市，也建立了少兒住院保險制度。深圳作為全國改革開放的窗口，在這方面已顯落后，有必要盡快建立少兒醫療保險制度。

二、關于《辦法》的主要內容

（一）覆蓋范圍

全市中小學托幼機構的在冊學生（包括深戶籍和非深戶籍學生）以及未入學入園的或在市外定居的未滿18周歲的戶籍少年兒童，且符合計劃生育政策的，均應當參加少兒醫療保險。同時，為防止掛名參保等問題，并嚴格執行《深圳市關于加強和完善人口管理工作的若干意見及五個配套文件的通知》，規定我市中小學和托幼機構在冊的非本市戶籍的少年兒童，其父母任一方參加本市社會保險一年以上的才可參保。

據了解，全市中小學托幼機構的在冊學生以及未入學入園的未滿18周歲的戶籍少年兒童約為101萬。具體分布情況為：幼兒園、小學、中學人數為954458，其中，深圳戶籍人員幼兒園、小學、中學在冊人數為352542,非深圳戶籍子女幼兒園、小學、中學在冊人數為601916（占全市幼兒園、小學、中學在冊人數的63.1%）（數據來源：市教育局計財審計處，截止2005年12月），預計符合參保條件的非本市戶籍學生參保人數約30萬。此外，深圳戶籍0-3歲的嬰幼兒人數為58271人（數據來源：市統計局，截止2004年12月）。合計全市參保人數約70萬。

（二）采取政府積極引導、強力推行，社保機構經辦的模式。

國家勞動保障部鼓勵有條件的城市出臺少兒醫療保險辦法，國家也正在加緊制定少兒醫療保險的試點辦法。而且，全國已經有蘇州、鎮江、珠海等多座城市出臺了少兒醫療保險制度，都建立基金并放在社會醫療保險的框架內進行。因此，我市出臺由政府積極引導、強力推行，實行強制性參保，社保機構經辦，并建立基金的少兒醫療保險模式是符合國家政策的。

（三）待遇

少兒醫療保險基金設定的支付范圍包括住院和大病門診發生的基本醫療費用，不包括一般門診費用和超基本醫療的醫療費用。為避免輕病住院，少兒醫療保險設立住院起付標準，按照引導分散就醫的原則，按定點醫療單位的等級不同，起付標準分別為300-600元。少兒醫療保險還設立最高支付限額20萬元，并與連續參加少兒醫療保險的時間掛鉤。大幅度提高了醫療費用支付比例，規定參保人每次住院的起付線以上、最高支付限額以內的基本醫療費用，或者每次大病門診發生的最高支付限額以內的基本醫療費用，少兒醫療保險基金按以下標準支付：基本醫療費用在5000元以內的，基金支付80%；5000元以上10000以下的，基金支付85%；10000元以上基金支付90％。舉例說明（均以在少兒醫保支付范圍內舉例）少兒住院發生費用5000元可報銷3760元，發生費用3萬元可報銷25980元，發生費用20萬元可報銷178980元。

根據調研結果發現，住院特別是大病住院，是因病致貧的主要原因。各地實行的少兒醫療保障辦法都沒有規定門診待遇，因此，少兒醫療保險基金不支付一般門診待遇。對于少兒的一般門診費用問題，我們將改革城鎮職工社會醫療保險辦法，對少兒的一般門診費用實行家庭共濟，與其父母的醫療保險個人賬戶混和使用。

（四）繳費

繳費標準暫定為150元/年/人。實行財政和少兒家庭雙方共同負擔的原則，財政每人每年補助75元，少兒家庭75元，意味著少兒家庭只要每月支付6.25元，在不影響家庭經濟狀況的基礎上就能使孩子得到醫療保障。對于低保困難家庭，參照低保人員參加社會保險的辦法，由市民政局統一辦理參保手續，費用由福利彩票基金支付。

（五）經辦機構和管理

由社保機構征收少兒醫療保險費，每年9月份統一由市社會保險機構對各學校、托幼機構進行收費，學校積極協助配合。

本市戶籍所有未入學、入園的少年兒童，由其父母或法定監護人每年9月份持居民戶口簿到市社會保險機構辦理參保和繳費手續。

（六）享受待遇和停止享受的時間

參保人每年繳費一次，每年9月份統一繳費。參保人在每年9月份以外的時間辦理參保的，設置3個月的等待期，即申請辦理參保之月起的第4個月才能繳費參保，并于繳費當月開始享受醫療保險待遇。通過設置3個月的等待期，防止有病才參保，沒病就不參保的現象。

（七）關于實施時間

自2007年9月1日開始施行。

作者：.來源：深圳市人民政府新聞辦公室

第四篇：忻州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法

關于印發《忻州市城鎮居民 基本醫療保險試行辦法》的通知

忻政發〔2008〕69號

各縣、市、區人民政府，市直各有關單位：

《忻州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》已經市政府第二十八次常務會議同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。

二OO八年七月十八日

忻州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法

第一章 總 則

第一條 為了進一步健全醫療保障體系，充分發揮醫療保險制度的互助共濟功能，保障城鎮居民的基本醫療需求，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號）和《山西省人民政府關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的實施意見》（晉政發[2007]37號）的有關規定，結合本市實際，制定本試行辦法（以下簡稱《試行辦法》）。

第二條 從2008年起，利用三年時間,逐步建立覆蓋全市城鎮居民的基本醫療保險制度。

第三條 城鎮居民基本醫療保險實行家庭繳費與政府補助相結合，重點保障住院和門診慢性病規定病種的醫療費用支出。遵循“低水平、廣覆蓋”、“權利與義務相對應”、“以收定支、收支平衡”的原則。

第四條 我市城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，統一管理，縣（市、區）代辦。

第二章 組織領導和工作機構

第五條 城鎮居民基本醫療保險由政府組織實施。市勞動保障局負責全市城鎮居民基本醫療保險的行政管理工作。各級宣傳、發改委、勞動保障、編辦、教育、公安、民政、財政、衛生、藥監、物價、統計、殘聯等部門應當依照各自職責和《試行辦法》的有關規定，共同做好城鎮居民基本醫療保險工作。

第六條 市醫療保險經辦機構負責全市城鎮居民基本醫療保險的宣傳發動，基金管理,基金稽核，宏觀調控;信息系統和數據資源中心的建設、維護及《城鎮居民基本醫療保險證》制發等工作。同時經辦忻府區區域內的市及市以上各類用人單位職工的直系親屬和市直各類學校（幼兒園）在校學生的城鎮居民身份認定、參保登記、基金征收、就醫管理、待遇支付等工作。縣（市、區）醫療保險經辦機構負責本轄區內的城鎮居民宣傳動員、身份認定、參保登記、基金征收、就醫管理、待遇支付等工作。市、縣（市、區）教育行政主管部門負責在校學生參加城鎮居民醫療保險的組織協調、宣傳動員等工作，學生所在的學校（幼兒園）負責本校（園）學生的城鎮居民醫療保險的身份認定、參保繳費等工作。忻府區區域內的市及市以上用人單位負責其職工直系親屬的城鎮居民醫療保險的身份認定、參保繳費等工作。第七條 城鎮居民基本醫療保險的基層工作機構設在用人單位、鄉鎮、居委會（街道、社區）和學校（幼兒園）的，各用人單位、鄉鎮、居委會（街道、社區）和學校（幼兒園）要設專人代辦業務。

第三章 參保范圍和對象

第八條 具有本市城鎮戶口的，不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民等，均可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。

第九條 符合城鎮居民基本醫療保險參保條件的人員在參保登記時，須提供《戶口簿》、《居民身份證》、學籍證明等有效證件；城鎮低保人員、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難城鎮居民須提供《低保證》和各縣（市、區）低保辦出具的證明材料；喪失勞動能力的重度殘疾人員、未成年的重度殘疾人員須提供《殘疾證》和各縣（市、區）殘聯出具的證明材料。

已參加城鎮居民基本醫療保險的人員，辦理下一參保登記時，仍須提供有關證件。

第四章 繳費標準和辦法

第十條 城鎮居民基本醫療保險個人繳費和財政補助標準如下：

（一）成年人每人每年200元，其中：個人繳納100元，中央財政補助40元，省級財政補助20元，市、縣（市、區）財政各補助20元。

（二）未成年人每人每年100元,其中：個人繳納20元，中央財政補助40元，省級財政補助20元，市、縣（市、區）財政各補助10元。

（三）低收入家庭60周歲以上的老年人、喪失勞動能力的重度殘疾人和成年低保人員每人每年200元，其中：個人不繳費，中央財政補助70元（含補助家庭繳費部分30元），省級財政補助50元（含補助家庭繳費部分30元），市、縣（市、區）財政各補助40元。

（四）未成年的重度殘疾人和低保人員每人每年100元，其中：個人不繳費，中央財政補助45元（含補助家庭繳費部分5元），省級財政補助25元（含補助家庭繳費部分5元），市、縣（市、區）財政各補助15元。

（五）有條件的用人單位可對其職工家屬參保繳費給予適當補助。

第十一條 低收入家庭60周歲以上老年人、低保對象由民政部門認定。重度殘疾人由殘聯認定。

第十二條 城鎮居民基本醫療保險為每年1月1日至12月31日。

參加基本醫療保險的城鎮居民應于每年的第四季度按繳費標準一次性集中繳納次年的醫療保險費，于次年1月1日至12月31日享受城鎮居民基本醫療保險待遇；在下一按規定連續繳費的，可從次年的1月1日起連續享受待遇。

2008年參保登記繳費時間為7月至9月，應集中繳納半年的基本醫療保險費，從7月1日至12月31日享受醫療保險待遇。在2008年10月1日至12月31日期間參保的，從參保繳費的次月起享受醫療保險待遇。城鎮居民在2009年1月1日以后參保的，或超過規定集中繳費時間3個月后續保的，從參保繳費的當月起滿6個月后方可享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

城鎮居民基本醫療保險費一經繳納不再退還。

第十三條 城鎮居民參加基本醫療保險，只建立統籌基金，暫不建立個人賬戶。

第五章 基本醫療保險待遇

第十四條 參加城鎮居民基本醫療保險的人員（以下簡稱參保人員），因病發生的符合規定的住院醫療費用，統籌基金實行起付標準和最高支付限額，并按規定比例支付。

起付標準以下和最高支付限額以上的醫療費用，由參保人員個人負擔，統籌基金不予支付。最高支付限額以上的醫療費用可以通過補充醫療保險、商業健康保險等方式解決。

第十五條 參保人員住院治療，統籌基金的起付標準為：三級醫院600元，二級醫院400元，一級及以下醫院（含社區衛生服務中心）200元。

一個保險內多次住院的，第一次和第二次住院起付標準費用由個人負擔，第三次及以上住院不設起付標準。

起付標準以上的醫療費，按三級、二級、一級及以下醫療機構劃分，統籌基金分別按55%、60%、65%的比例支付。轉市外就醫、外出期間急診住院發生的醫療費用，統籌基金支付比例按上述標準下調5%。

一個保險內，城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額為3萬元。

第十六條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理，市勞動保障部門從城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構中確定部分醫療機構作為城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構），供城鎮居民選擇。市醫療保險經辦機構要與定點醫療機構簽訂協議，明確雙方的責任、權利和義務。也可由市醫療保險經辦機構委托縣（市、區）醫療保險經辦機構與相應的定點醫療機構簽訂協議。要將符合條件的社區衛生服務機構納入定點醫療機構。

第十七條 參保人員住院治療，須持入院證、《城鎮居民基本醫療保險證》等相關材料，到參保的醫療保險經辦機構辦理備案手續。急診病人可就近到醫療機構救治，三日內到醫療保險經辦機構辦理備案手續，待病情穩定后轉入定點醫療機構治療。

因病情需要，在本市范圍內轉院的，須經治療醫院提出轉院理由、病歷摘要及其陽性檢查結果等相關資料，到參保的醫療保險經辦機構辦理轉院審批備案手續。

因病情需要，確須轉往市外醫院治療的，須經參保地行政區域內最高等級定點醫療機構提出轉院理由，提供病歷摘要及其陽性檢查結果等相關資料，并填寫《城鎮居民基本醫療保險轉院審批表》，到醫療保險經辦機構辦理轉院審批手續后方可轉院。轉往外地治療的參保人員，可選擇太原、北京、天津或上海四市中的一所公立非營利性的三級甲等醫療機構。

參保患者病愈出院，確需帶藥的，定點醫療機構要嚴格控制，原則上急性病不得超過一周量，慢性病不得超過三周量。

參保人員住院逐步實行社區首診制，可先在有條件的社區衛生服務機構試行。

第十八條 城鎮居民基本醫療保險的藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍標準參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行，并按國家和省的規定適當擴大未成年人的用藥和診療項目范圍。

第十九條 參保人員患有《忻州市城鎮職工慢性病門診醫療費管理暫行規定》中所列病種的，參加城鎮居民醫療保險一年以上，可按照有關規定申請辦理城鎮居民醫療保險慢性病審批手續。屬惡性腫瘤放化療、肝硬化失代償期、器官移植后抗排異治療、慢性腎功能不全失代償期等四種門診慢性病和兒童先天性疾病（具體標準另定）的統籌基金年最高支付限額為3萬元；其余規定病種統籌基金支付限額為每年1000元。參保人員患多個病種的，每增加一個病種，統籌基金支付限額可增加150元，最多可增加兩個病種。

一個保險內，參保人員既有住院醫療費，又有門診慢性病規定病種門診醫療費的，統籌基金的支付限額按上述標準分別計算，但統籌基金的累計支付限額不超過3萬元。

門診慢性病醫療費用原則上一個保險審批一次、結算一次。第二十條 參加城鎮居民基本醫療保險的在校學生發生的意外傷害事故，治療終結后，急診門診費超過100元以上的部分，由統籌基金支付60%，統籌基金最高支付限額為每年5000元。

第二十一條 長期在市外異地定居（一年以上）的參保人員，可在居住地選擇一所社區衛生服務中心（或一級醫院）和兩所二級以上（含二級）的定點醫療機構作為本人的定點醫療機構，并經參保地的醫療保險經辦機構審核備案；在選定的定點醫療機構就診時，須向參保地的醫療保險經辦機構辦理住院備案手續；因病情需要，確須轉外地醫院治療的，須經本人選定的最高等級的定點醫療機構出具轉院證明，須經參保地醫療保險經辦機構批準備案。

第二十二條 參保人員轉市外就醫或異地定居期間發生的醫療費用，應持《城鎮居民基本醫療保險證》、住院醫療費用清單、病歷復制件和住院票據（急診住院的須持急診掛號手續）等相關資料，到醫療保險經辦機構辦理統籌基金結算事宜。

第二十三條 參保人員與定點醫療機構結算住院醫療費用實行據實結算辦法。參保人員就醫時發生的符合城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用，由定點醫療機構記明細帳，其中按照規定應由個人自付的部分，由個人以現金方式支付；應由統籌基金支付的部分，次月由城鎮居民基本醫療保險經辦機構按有關規定支付。

第六章 基金管理

第二十四條 城鎮居民基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，單獨列帳，獨立核算，專款專用。基金征繳采用財政部門的專用票據。城鎮居民基本醫療保險基金按國家規定免征利息稅。中央、省、市三級財政補助資金全額納入市財政專戶，建立市級統籌基金，市醫療保險經辦機構根據各縣（市、區）實際支出情況撥付。各縣（市、區）財政補助資金和醫療保險經辦機構征收的城鎮居民基本醫療保險費納入本級財政專戶，用于城鎮居民基本醫療保險待遇支付。

第二十五條 市勞動和社會保障局可根據全市城鎮居民基本醫療保險基金的收支情況，會同有關部門對其繳費標準和家庭、財政的負擔標準以及統籌基金支付標準等適時提出調整方案，報市人民政府批準后實施。

第二十六條 市、縣（市、區）財政要保證開展城鎮居民基本醫療保險工作所必需的人員經費、工作經費和信息系統建設、維護、數據業務使用等費用。

市財政要按實際參保人數每人每年3元標準安排市醫療保險經辦機構工作專項經費；各縣（市、區）財政要按實際參保人數每人每年2元標準安排本縣（市、區）醫療保險經辦機構工作專項經費。

第七章 相關責任

第二十七條 定點醫療機構違反《城鎮居民基本醫療保險定點醫療服務協議》發生的醫療費用，統籌基金不予支付。情節嚴重的，市勞動和社會保障局可取消其定點醫療機構的資格，并移交相關部門處理。

第二十八條 參保人員發生的醫療費用有下列情形之一的，統籌基金不予支付：

（一）在本市非定點醫療機構就醫的（急診病人除外）；

（二）未經批準轉外地醫療機構就醫的；

（三）不符合山西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍標準的；

（四）私自涂改處方或自行開處方索取的；

（五）在國外或香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的；

（六）因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒以及交通事故、醫療事故等造成傷害進行治療的；

（七）按照國家和省規定應當由個人支付的。

第八章 附 則

第二十九條 建立市、縣統一的城鎮居民基本醫療保險信息系統應用平臺和數據資源中心，數據資源中心設在市醫保中心。

第三十條 將城鎮居民基本醫療保險列入《忻州市社會保險基金征繳與獎勵經費掛鉤的考核辦法》范圍進行考核和獎勵。

第三十一條 本《試行辦法》未及事項參照忻州市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

第三十二條 因重大疫情、災情等突發性事件發生的城鎮居民醫療費用，按國家和省有關規定執行。

第三十三條 城鎮居民基本醫療保險基金不敷使用時，由市財政墊付。

第三十四條 本《試行辦法》由市勞動和社會保障局負責解釋。第三十五條 本《試行辦法》從2008年7月1日起施行。

第五篇：長沙市城鎮職工基本醫療保險試行辦法

長沙市城鎮職工基本醫療保險試行辦法

長政發〔2000〕3號

目錄

第一章 總則

第二章 組織機構與職責第三章 基本醫療保險費繳納

第四章 醫療保險統籌基金和個人帳戶第五章 基本醫療保險待遇第六章 醫療服務管理第七章 法律責任第八章

附則

第一章 總則

第一條 為建立城鎮職工基本醫療保險制度，保障職工基本醫療

需求，根據《中華人民共和國勞動法》、《社會保險費征繳暫行條例》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《湖南省建立城鎮職工基本醫療保險制度實施意見》等規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區域內的企業(國有企業、城鎮集體企業、外商投資企業、港澳臺商投資企業、城鎮私營企業和其他城鎮企業)、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、外地駐長單位(以下統稱用人單位)及其職工和退休人員(以下統稱參保人員)。

第三條 城鎮職工基本醫療保險水平與生產力發展水平相適應，基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。用人單位及其職工必須依法參加基本醫療保險，共同繳納基本醫療保險費。在履行法定義務的前提下，參保人員依照本辦法享受基本醫療保險待遇的權利受法律保護。

第四條 任何組織和個人必須遵守國家基本醫療保險的規定，對違反基本醫療保險法律、法規和規章的行為，有權檢舉和控告。

第二章 組織機構與職責

第五條 城鎮職工基本醫療保險工作，由市、區、縣(市)勞動保

障行政部門管理。市、區、縣(市)勞動保障行政部門所屬醫療保險經辦機構負責基本醫療保險基金的收支、管理和運營。市醫療保險經辦機構負責市屬以上用人單位(含地處縣域內的市屬以上用人單位)和市以上有關部門登記注冊的用人單位的基本醫療保險工作。

區醫療保險經辦機構負責區屬用人單位(含區有關部門登記注冊的用人單位)的基本醫療保險工作。

縣(市)醫療保險經辦機構負責縣(市)屬用人單位(含縣有關部門登記注冊的用人單位)的基本醫療保險工作。

第六條 勞動保障行政部門管理基本醫療保險工作的主要職責：

(一)編制城鎮職工基本醫療保險的發展規劃；

(二)貫徹城鎮職工基本醫療保險的法律、法規和規章，制定有關配套辦法；

(三)會同有關部門審核基本醫療保險基金預決算，對基本醫療保險基金的收支、管理和運營等情況進行監督；

(四)對執行城鎮職工基本醫療保險法律、法規和規章的情況進行監督、檢查；

(五)根據定點醫療機構和定點零售藥店資格審定辦法，對醫療機構和零售藥店進行定點資格審查和年審；

(六)會同衛生、藥品監督、物價等部門監督、檢查和考核定點醫療機構和定點零售藥店的收費標準及醫療技術服務質量。

第七條 醫療保險經辦機構的主要職責：

(一)負責基本醫療保險基金的籌集、支付和管理；

(二)編制基本醫療保險基金預決算，上報基本醫療保險的各類財務、統計報表；

(三)負責與定點醫療機構、定點零售藥店簽訂醫療保險服務協議；

(四)配合有關部門對定點醫療機構和定點零售藥店的收費標準及醫療技術服務質量進行監督檢查；

(五)負責有關基本醫療保險的咨詢、查詢等服務工作；(六)審查用人單位參加基本醫療保險情況。

第八條市、區、縣(市)設立由政府有關部門、用人單位、醫療機構、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，對基本醫療保險基金實行社會監督。

第九條 醫療保險經辦機構及其人員編制由同級機構編制部門根據有關規定審批核定。

醫療保險經辦機構所需的人員經費、辦公經費等由同級財政在預算中全額安排。

第十條 醫療保險經辦機構受勞動保障行政部門委托有權檢查用人單位參保人員名冊、工資發放表、財務會計帳冊等有關資料；有權檢查定點醫療機構、定點零售藥店執行基本醫療保險法律、法規和規章的情況。

第十一條 衛生、藥品監督、財政、審計、物價等部門應當配

合做好城鎮職工基本醫療保險工作。

第三章 基本醫療保險費繳納

第十二條 用人單位按上本單位職工工資總額的6%繳納

基本醫療保險費，職工個人接上本人工資收入的2%繳納基本醫療保險費。退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。

隨著經濟的發展和基本醫療費用的需要，用人單位和職工個人繳費率經上一級人民政府批準，可作相應調整。

第十三條 職工個人上工資收入超過上全市職工平均

工資300%以上部分不作繳費基數；低于60%的，按60%為基數繳納。

進入企業再就業服務中心的國有企業下崗職工的基本醫療保險費(包括單位繳納和個人繳納部分)，由再就業服務中心按上全市職工平均工資的60%為基數代為繳納。

新成立的用人單位及其職工當年按上全市職工平均工資為基數繳納。

第十四條 基本醫療保險費按月繳納，用人單位應當在每月10日前向醫療保險經辦機構辦理申報和繳費手續。第十五條 用人單位和職工個人應當以貨幣形式全額繳

納基本醫療保險費。醫療保險經辦機構可委托用人單位開戶銀行代扣，也可直接受理用人單位以支票或現金形式的繳納。職工個人繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。基本醫療保險費不得減免。

第十六條 用人單位與職工建立、解除勞動關系或用人單位發

生分立、兼(合)并、歇業、破產、注銷的，應當在上述情況發生后30日內向醫療保險經辦機構申報辦理有關手續。

第十七條 用人單位破產、注銷時，應當依法清償欠繳的基本醫療保險費。

第十八條 用人單位繳納的基本醫療保險費按以下渠道列支：

(一)國家機關、財政補助的社會團體和事業單位納入財政預算，在單位綜合財政預算中列支；

(二)非財政補助的事業單位和民辦非企業單位在單位自有資金中列支；

(三)企業在職工福利費中列支。

第十九條 用人單位應當每年向本單位參保人員公布本單位全

年基本醫療保險費繳納情況，接受參保人員監督。

醫療保險經辦機構應當定期向社會公布基本醫療保險費征收和使用情況，接受社會監督。

第二十條 提倡和鼓勵社會各界捐助基本醫療保險基金，支持發展基本醫療保險事業。

第四章 醫療保險統籌基金和個人帳戶第二十一條 基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶

構成，統籌基金和個人帳戶分開運行，分別核算，不得互相擠占。第二十二條 醫療保險經辦機構為參保人員建立基本醫療保險

個人帳戶，并實行IC卡管理。個人帳戶由以下三部分組成：(一)職工個人繳納的基本醫療保險費；

(二)用人單位繳納的基本醫療保險費按不同年齡段劃入的部分：45周歲以下(含本數，下同)的按本人繳費工資基數的0．7%劃入；45周歲以上到退休前的按本人繳費工資基數的1．2%劃入；退休人員按用人單位上職工平均工資的3．4%劃入，但本人養老金高于用人單位上職工平均工資的，按本人上養老金的3．4%劃入；

(三)個人帳戶儲存額的利息收入。

個人帳戶劃入比例，隨用人單位和職工的繳費率變化而調整。第二十三條 個人帳戶用于支付門診基本醫療費用和住院基本醫療費用中的個人自付部分。個人帳戶的本金和利息為個人所有，可以結轉使用和依法繼承，但不得提取現金。第二十四條 職工工作異動時，在本級統籌范圍內的，個人帳戶儲存額不轉移；在本級統籌范圍以外的，個人帳戶儲存額隨同轉移。

第二十五條 用人單位繳納的基本醫療保險費，扣除劃入個人

帳戶的部分，構成基本醫療保險統籌基金。基本醫療保險統籌基金用于支付住院和門診特殊病種及特定檢查項目的基本醫療費用。

第二十六條 基本醫療保險基金當年籌集的部分，按城鄉居民活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按城鄉居民三個月期整存整取銀行存款利率計息；存入基本醫療保險財政專戶的積累基金，比照城鄉居民三年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第二十七條 基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占和挪用。

基本醫療保險基金不計征稅、費，個人繳納的基本醫療保險費不計征個人所得稅。

第二十八條 基本醫療保險建立統籌基金超支預警報告制度，統籌基金出現超支時，醫療保險經辦機構應立即向政府報告，必要時適當調整政策。

第五章 基本醫療保險待遇

第二十九條 基本醫療保險設定每年4月1日至次年3月31日

為一個結算。

第三十條 參保人員從用人單位及其職工繳納基本醫療保險費的下月起享受基本醫療保險待遇，當月未繳納基本醫療保險費的，醫療保險經辦機構從下月起暫停參保人員享受基本醫療保險待遇；重新繳費時，應先補足欠繳的基本醫療保險費，并按日繳納千分之二的滯納金，方能恢復參保人員享受基本醫療保險待遇。

第三十一條 參保人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的門診(不含特殊病種門診)基本醫療費用從個人帳戶中支付，超支自負。

第三十二條 基本醫療保險統籌基金設置起付標準和最高支付限額。起付標準為上全市職工平均工資的10%，最高支付限額為上全市職工平均工資的4倍。具體數額由勞動保 障行政部門每年公布。

第三十三條 參保人員發生的住院基本醫療費用按以下辦法支付：

(一)起付標準以下的由個人帳戶支付或個人自負；

(二)起付標準以上，最高支付限額以下的由統籌基金和個人共同負擔。其中個人負擔額按下設分段與自負比例累加計算：3000元以下的個人負擔20%；3000元以上，10000元以下的個人負擔15%；10000元以上，最高支付限額以下的個人負擔6%；退休人員按以上自負比例的65%負擔。

(三)住部、省級醫院的按(一)、(二)項個人自付額的130%計算；住街道(鄉鎮)醫院的按(一)、(二)項個人自付額的80%計算。第三十四條 超過最高支付限額的醫療費用。通過大病醫療互助辦法解決，具體辦法依照省人民政府規定另行制定。

第三十五條 參保人員下列情形就醫所發生的醫療費用，不列

入基本醫療保險基金支付范圍：

(一)自殺、自殘、斗毆、酗酒和吸毒；(二)交通、醫療事故；

(三)工傷、職業病的醫療和康復；(四)出國或赴港、澳、臺地區期間；

(五)未經批準在非定點醫療機構、非定點零售藥店和本地區外的醫療機構、藥店就醫購藥的；

(六)超出規定的病種目錄、藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的；

(七)其它違法行為導致病、傷、殘的。

第三十六條 離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解

決。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，醫療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。第三十七條 國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。具體辦法按國家及省有關規定執行。

第三十八條 在參加基本醫療保險的基礎上，有條件的企業可

建立補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支；福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。

第六章 醫療服務管理

第三十九條 衛生、藥品監督部門，要積極推進醫藥衛生體制

改革，建立醫藥分開核算、分別管理的制度。規范醫療服務行為，優化醫療衛生資源配置，促進城鎮職工醫療保險制度的建立和完善。

第四十條基本醫療保險對醫療機構和零售藥店實行定點管理。勞動保障行政部門會同衛生、藥品監督部門制定定點醫療機構和定點零售藥店的資格審定辦法，頒發由省統一印制的資格證書，建立定點醫療機構和定點零售藥店資格年審制度。第四十一條 勞動保障行政部門會同衛生、藥品監督、物價等部門根據國家和省有關規定，制定基本醫療保險診療項目、醫療服務設施標準及相應的管理辦法。

第四十二條 勞動保障行政部門會同衛生、財政等部門制定特殊病種門診管理辦法及基本醫療保險費用結算辦法。

第四十三條 參保人員駐外地工作、異地安置、因公出差或探

親期間患病在外地就醫；因病情確需轉診轉院或急診搶救的具體辦法由勞動保障行政部門另行制定。第七章 法律責任

第四十四條 用人單位未按規定辦理基本醫療保險登記、變更

登記、注銷登記，或者未按照規定申報應繳納的基本醫療保險費數額的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。第四十五條 用人單位違反有關財務、會計、統計的法律、行政法規和國家有關規定，偽造、變造、故意毀滅有關帳冊、材料，或者不設帳冊，致使基本醫療保險費繳費基數無法確定或基本醫療保險費遲延繳納的，依照有關法律、行政法規的規定處罰。第四十六條 參保人員轉借、冒用基本醫療保險證卡或偽造、涂改處方、費用單據等憑證，虛報冒領基本醫療保險金的，由勞動保障行政部門追回虛報冒領的基本醫療保險金，并可處1000元以下的罰款。

第四十七條 定點醫療機構和定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一，造成基本醫療保險基金損失的，由勞動保障行政部門責令改正、追回損失，對單位處以500元以上1000元以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以500元以下的罰款；情節嚴重的，取消定點資格。

(一)將非參保對象的醫療費用列入基本醫療保險基金支付范圍的；

(二)將應由個人自付的醫療費列入基本醫療保險統籌基金支付的；

(三)不執行基本醫療保險病種目錄、藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的；(四)不按處方司藥的；

(五)采用掛名住院、制作假病歷或違規將參保人員住進超標病房的。

第四十八條 醫療保險經辦機構違反本辦法，克扣、無故中斷參保人員基本醫療保險待遇的，由勞動保障行政部門責令改正；情節嚴重的，對主管人員和直接責任人員給予行政處分。第四十九條 醫療保險經辦機構的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，致使基本醫療保險費流失的，由勞動保障行政部門責令追回流失的基本醫療保險費；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，依法給予行政處分。

第五十條 任何單位、個人挪用基本醫療保險基金的，由勞動

保障行政部門責令追回被挪用的基本醫療保險基金，有違法所得的，沒收違法所得，并入基本醫療保險基金；構成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構成犯罪的，對直接負責的主管人員和其他責任人員依法給予行政處分。

第五十一條 當事人對行政處罰不服的，可以依法申請行政復

議或者提起行政訴訟。逾期不申請復議，不起訴又不執行行政處罰決定的，作出行政處罰決定的機關可以申請人民法院強制執行。第八章 附則

第五十二條 鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其

從業人員的基本醫療保險，參照本辦法執行。

第五十三條 參保人員發生的計劃生育醫療費用，按國家和省

有關規定執行。

第五十四條 本辦法自2000年4月1日起試行。