第一篇：職工醫療保險問題說明

職工醫療保險問題說明

各位領導、老師：

省直機關、事業單位醫療保險制度，政策性強，涉及面廣，關系到廣大教職員工的切身利益，為便于參保人員方便就醫，依據《省直醫療保險就醫指南》（以下簡稱指南），對醫保工作有關問題作進一步說明（指南中已明確的問題不再重復）。

一、醫療保險費的繳納

（一）、學校為參保人員繳納的醫療保險費用

1、基本醫療保險費：在職參保人員月均工資總額的8%。

2、補充醫療保險費：在職、退休參保人員月均工資總額的4%。

3、工傷醫療保險費：在職參保人員月均工資總額的0.2%。

4、生育醫療保險費：在職參保人員月均工資總額的0.3%。

（二）、職工個人繳納的醫療保險費用

基本醫療保險費：在職參保人員月均工資總額的2%。

提示：繳納補充醫療保險費后參保人員每人每月需繳納的10元大額醫療費補助金，從補充醫療保險費資金中統一劃入，不再另行繳納。已退休人員個人不再繳納醫療保險費。

二、個人賬戶資金如何構成（社會保障卡資金）

個人賬戶資金三部分組成。

1、在職參保人員月均工資按2%繳納的基本醫療保險費，全部劃入個人賬戶（按月撥入）

2、學校為參保人員繳納的基本醫療保險費，按不同年齡確定的標準

1劃入個人賬戶（不同年齡確定的標準參見《指南》P2）（按月撥入）。

3、從補充醫療保險費中按不同年齡確定的標準（標準同基本醫療費標準）再次劃入個人賬戶（首次按半年撥入）。

提示：

（1）2012年月均工資設“保底線”為2439元，即個人工資不滿2439元的在職參保人員，單位和個人均需按“保底線”繳納基本醫療保險費和補充醫療保險費。

（2）2012年月均工資設“封頂線”為12195元，即個人工資超過12195元的在職參保人員，單位和個人均需按“封頂線”繳納基本醫療保險費和補充醫療保險費。

（3）2012年度月均工資“平均線”為4065元，實行個人賬戶與繳納基數掛鉤。即以月工資“平均線”為基數，在職人員月工資超過“平均線”150%至200%（含）的，個人賬戶每月增加10元；200%至250%的，個人賬戶每月增加20元；250%以上的，個人賬戶每月增加30元。

三、門診就醫

1、選擇定點醫院

（1）選擇范圍：參保人員在省直定點醫療機構范圍內選擇3所綜合醫院、1所中醫院和山東建筑大學校醫院就醫（定點醫療機構范圍詳見《指南》P30~40、附件

1、附件2）。

（2）選擇流程：定點醫療機構的選擇，第一個醫療年度不需要個人申請，通過醫療保險系統自動實現。例如：李某，第一次門診濟南中心醫院就醫，即保險系統自動實現為李某的一所定點醫院。自動實現3所綜合醫院、1所中醫院后，需要調整的在下一個醫療年度中申請調整。

2、參保人員門診醫療保險費用結算規定

門診醫療發生的符合省直醫療保險支付范圍規定的醫療費用（不含自費項目），一個醫療年度內，設起付標準為1500元，起付標準以下費用由個人社會保障卡資金支付或個人自付。1500元以上，分別由基本醫療保險費、大額醫療保險費和補充醫療保險費及個人按比例共同承擔（詳見《指南》P5）。

例1：某職工今年符合基本醫療保險支付范圍規定的門診費8000元，35周歲以下，月工資3500元，在三級醫院就醫，計算如下：

一年個人保障卡內的資金構成為：基本醫療保險費每月50元，補充醫療保險費每月50元，每月工資額的2%即：（50×2＋3500×2%）×12﹦2040元

1500起付標準（個人負擔）

4500（三級醫院，基本醫療費75%報銷）1200（補充醫療80%報銷）1500

300（個人負擔20%）

250（大額補助50%）

500200（補充醫療80%報銷）50（個人負擔20%）

所以個人共花費：1500＋300＋50﹦1850元

一年卡內的錢為2040元﹥1850元，只要卡上有這些錢，直接刷卡就行了。

例2：某職工今年符合基本醫療保險支付范圍規定的門診費15000元，54周歲，月工資4500元，在三級醫院就醫，計算如下：

一年個人保障卡內的資金構成為：基本醫療保險費每月90元，補充醫療保險費每月90元，每月工資額的2%即：（90×2＋4500×2%）×12﹦3240元 起付標準（個人負擔）

4500（三級醫院，基本醫療費75%報銷）1200（補充醫療80%報銷）

13500300（個人負擔20%）

2000（大額補助50%）

1600（補充醫療80%報銷）400（個人負擔20%）

2800（補充醫療80%報銷）

700（個人負擔20%）

所以個人共花費：1500＋300＋400＋700﹦2900元

一年卡內的錢為3240元﹥2900元

提示：（1）享受普通保健待遇參保人員補充醫療保險費按85%補助。

（2）醫保定點藥店支出的藥費，屬全額自費項目，可刷醫保卡但不累計在起付標準1500元之內。

四、住院就醫（詳見《指南》P7）

住院醫療費用由基本醫療保險、大額醫療費用和補充醫療保險及個人共同承擔。

基本醫療保險統籌基金支付設起付標準和最高支付限額。起付標準：一個醫療年度內，首次住院，三級醫療機構為1000元，二級醫療機構400元，第二次住院起付標準減半，第三次住院不再設起付標準。最高支付限額20萬。

起付標準以下費用由個人保障卡支付或個人自付。

起付標準以上20萬以下的住院醫療費用，基本醫療保險統籌資金按醫療機構級別和不同參保人員給予補助。個人負擔部分由補充醫療保險資金再給予90%的補助。

最高支付限額（20萬）以上部分，大額醫療費用補助資金給予95%的補助，剩余5%再由補充醫療保險報銷90%，上不封頂。

例：某職工今年符合基本醫療保險支付范圍規定的住院費45000元，三級醫院第一次住院，54周歲，月工資4500元，計算如下：

一年個人賬戶錢（90×2＋4500×2%）×12﹦3240元

1000（個人負擔）

4500037400（基本醫保按85%報銷）

5940（補充醫保再給90%報銷）6600660（個人負擔10%）

所以個人共花費：1000＋660﹦1660元

一年卡內的錢為3240元﹥1660元。

享受普通保健待遇的參保人員補充醫療保險費按95%補助。

注意：

（1）參保人員發生的醫療費用指符合基本醫療保險支付范圍規定醫療費 用。

（2）社保卡初始密碼：123456，需要修改密碼的可持本人身份證到定點藥店辦理。

（3）參保人員住院需要攜帶《社會保障卡》和校醫院開據的《省直管單位醫療保險住院證明》辦理入院手續。

（4）校醫院申請醫療定點醫院已獲批，目前正在辦理有關手續，進行系統對接和安裝工作。

（5）住院證明開據地點：和平校區校醫院掛號收費室、和平校區校醫院辦公室、新校區校醫院大學生醫保辦公室。

咨詢電話：史繼森***86367210；

舒丹萍***86366735

曾慶凌***

校醫院

二0一三年三月一日

第二篇：關于職工子女補充醫療保險的說明

關于職工子女補充醫療保險的說明

為了完善中國水利水電科學研究院醫療保障責任，經泰康人壽保險股份有限公司北京分公司與中國水利水電科學研究院雙方協商，特為職工子女投保補充醫療保險，具體內容如下：

投保規則：投保時須填寫《健康告知書》，先天疾病或既往疾病屬于責任免除。

一、參保條件

凡參加泰康人壽補充醫療保險的職工，其1—18歲子女可參加本保險。

二、保險期間

2004年1月1日零時起至2004年12月31日24時止。

三、保險金額及保險費

保額： 1萬元/人 保險費： 300元/人

四、保險責任

職工子女因疾病發生的門、急診及住院費用泰康人壽按50%比例報銷。2004年新增加的職工子女自元月1日開始后90天內發生的住院醫療費用屬于責任免除。

五、報銷范圍

治療費用：以泰康人壽《團體醫療保險特約》條款為準。

1、普通病房床位費；

2、手術費；

3、注射費；

4、公費、勞保醫療管理部門規定的報銷藥品藥費；

5、檢查費，單項檢查費用超過500元時，須事先通知泰康人壽（電話：66429988轉3180，胡大夫），否則泰康人壽不予負責；

6、處置費、診療費；

7、輸血、輸氧費；

8、會診費；

9、住院、轉院救護車費；

10、重癥監護病房床位費用、燒傷病房床位費。

六、責任免除

以泰康人壽《團體醫療保險特約》條款為準。

1、因遭受意外傷害門診或住院治療；

2、在非約定醫院門診或住院治療；

3、法定傳染病：鼠疫，霍亂，細菌性、阿米巴性痢疾，傷寒和副傷寒，淋病，梅毒，白喉，猩紅熱，狂犬病，斑疹傷寒，流行性乙型腦炎，黑熱病。

4、精神病；

5、愛滋病；

6、變性手術、人體試驗、人工生殖、不孕癥、避孕和絕育手術；

7、流產或分娩；

8、健康檢查、療養和康復治療；

9、美容、整形和角膜屈光成形手術。

10、預防性手術，如預防性闌尾切除、預防性扁桃體切除等；

11、牙齒治療、手術和鑲補；

12、安裝假肢，購置輪椅、助聽器和配置眼鏡；

13、公費、勞保醫療管理部門規定的自費項目；

14、使用各種蛋白制劑（含α-2β成份藥品、轉移因子、升白能）。

七、保險金的給付辦法：

在泰康人壽保險公司每月收到水科院報銷人員齊全的醫療索賠單證15日內，向乙方被保險人支付保險金，同時由甲方通過銀行劃帳的形式將醫療保險金劃入報銷人的“一卡通”帳戶，并向水科院人事處提供理賠清單。

八、關于退保

對已發生或未發生理賠的職工子女均不退還保險費。

九、指定醫院

1、北京大學第一醫院

6、海軍總醫院

2、阜外醫院

7、鐵路總醫院

3、同仁醫院

8、兒童醫院

4、天壇醫院

9、首都兒科研究所附屬兒童醫院

5、積水潭醫院

10、廣安門醫院

十、索賠所應提供的基本單證

（1）病歷復印件；

（2）門診治療費用原始收據（藥費須附處方、特殊檢查，如B超、CT、胃鏡等須附檢查報告結果）；

（3）非指定醫院或非區、縣級以上醫院急病就診，就診治療費用原始收據上加蓋醫院急診章；

（4）住院費用收據及費用結算明細表；出院診斷證明書原件以及出院小結和病歷紀錄；

（5）也接受其他保險公司或夫妻關系的另一方單位開具的分割單，原單據復印件需蓋財務章。

十一、其它：

（1）、對已發生或未發生理賠的職工子女均不退還保險費。保險期間內，不允許增加被保險人。

（2）、夫妻雙方均為水科院職工，若繳納600元保險費，其子女可享受100%比例報銷的保險責任，保險金額為1萬元/人。

（3）、職工子女上年醫療保險金賠付超過6000元，對其保險責任變更如下：

保險金額

6000元/年，保險費300元/人/年（4）、職工子女住院床位費最高限額40元/人/天（5）、門診用藥、治療費每人每天報銷限額為200元（不含門診手術費、檢查費）（6）、根據《北京市基本醫療保險費用支付范圍及標準》的規定，對在北京市各醫療定點單位門診就醫所開的藥品做出如下限定：急性病限3天藥量；慢性病限7天藥量；行動不便者限14天藥量；特殊病患者（如尿毒癥）限量30天。

藥品中注明“需個人部分負擔”的費用需自付10%

泰康人壽保險公司北京分公司

團體業務管理部

第三篇：職工醫療保險申請表

哈爾濱市職工生育保險選擇定點服務機構申請表

填報單位（蓋章）：單位養老保險代碼：單位醫療（生育）保險代碼：

個人養老保險代碼：個人醫療（生育）保險代碼：

注：

1、此表一式三份，保險經辦機構、定點醫療服務機構、申報單位各一份

2、申報時需提供《母子健康手冊》原件，《結婚證》原件及復印件；二胎的需另提供《準生證》

原件及復印件。

3.、生育職工選定定點醫療機構后，因特殊情況確需轉院，須由定點醫療機構向社會保險

經辦機構提出轉院申請，辦理轉院手續。

4、表格下載及申報流程可登錄哈爾濱市勞動和社會保障局網站（）

5、差額事業單位需另提供《單位人員編制手冊》。

（一）本市生育職工待遇申領流程

1、早期妊娠診斷后，到居住地所在區婦幼保健站建《母子健康手冊》

2、填寫《哈爾濱市職工生育保險選擇定點服務機構申請表》一式三份，并加蓋單位公章。攜帶《結婚證》原件及復印件、《母子健康手冊》原件（二胎生育需另提供準生證原件及復印件）到市醫保中心一樓4、5號窗口辦理定點醫療機構生育登記備案。

3、登記備案后發生的產前檢查及生育醫療費，按定額在定點醫療機構結算。

4、生育結算后由企業生育代辦員攜帶《哈爾濱市企業職工生育保險待遇支付帳戶登記表》、《哈爾濱市職工生育保險選擇定點服務機構申請表》單位留存件到市醫保中心一樓4、5號窗口申領，二十個工作日內將津貼或補助撥入參保單位提供的帳戶中。

（二）異地或急診生育待遇申領流程

1、填寫《企業職工生育保險待遇申報表》一式二份、并加蓋單位公章。

2、攜帶醫療費收據、診斷書（加蓋醫院診斷專用章）、費用明細、《嬰兒出生證明》原件及復印件、《結婚證》原件及復印件，二胎另需提供《準生證》原件及復印件，如異地生育需提供病歷復印件，到市醫療保險管理中心一樓4、5號窗口申報生育保險待遇。

3、符合生育待遇申領資格的，收取報銷材料后二十個工作日內將生育醫療費、津貼或補助撥入參保單位提供的帳戶中。

（三）本市實施計劃生育手術待遇申領流程

1、填寫《哈爾濱市職工計劃生育待遇申報表》，并加蓋單位公章。

2、參保職工持《哈爾濱市職工計劃生育待遇申報表》、《社會保障卡》到生育定點服務機構可按定額結算生育保險計劃生育手術相應醫療費。

3、實施流產或引產手術的參保職工，結算相應的醫療費后，由參保單位填寫《哈爾濱市企業女職工流產、引產津貼申領表》，并攜帶職工《結婚證》原件、復印件申領津貼。市醫保中心二十個工作日內將津貼撥入參保單位提供的帳戶中。

（四）異地或急診實施計劃生育手術待遇申領流程

1、填寫《企業職工生育保險待遇申報表》一式二份，并加蓋公章。

2、攜帶醫療費收據、診斷書（加蓋醫院診斷專用章）、門診醫療手冊、《結婚證》原件及復印件，到市醫保中心一樓4、5號窗口申領，二十個工作日內將相應計劃生育待遇劃單位提供的帳戶中。

注：因單位欠費導致參保職工無法在生育定點服務機構享受相關生育醫療待遇的，待單位補齊欠費后參照異地生育、計劃生育流程申領生育待遇

第四篇：城鎮居民醫療保險說明

大同市城鎮居民基本醫療保險實施細則

第一章 總則

第一條 為了切實做好城鎮居民基本醫療保險工作，根據《大同市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》（同政發〔2008〕82號）（以下簡稱《試行辦法》）的規定，結合我市實際，制定本實施細則。

第二條 大同市行政區域內具有本市城鎮戶籍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的非從業城鎮居民、農村戶籍因失地辦理農轉非的非從業人員，應參加城鎮居民基本醫療保險。

第三條 我市城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，各級勞動和社會保障行政部門主管城鎮居民基本醫療保險工作，并負責組織實施和監督管理。

第四條 市醫療保險經辦機構負責全市城鎮居民基本醫療保險基金的管理、負責對縣（區）城鎮居民基本醫療保險工作的業務指導。

各縣（區）醫療保險經辦機構負責本轄區內城鎮居民基本醫療保險參保登記、繳費及待遇審核、支付等工作。

各街道（鄉鎮）、社區勞動保障事務所（站）和學校（幼兒園）為醫療保險基層工作機構，具體承擔收集參保居民資料、信息采集和政策宣傳等工作。

第五條 財政部門負責做好基金財政專戶管理，編制城鎮居民基本醫療保險政府補助資金預算，確保各級政府補助資金及時足額撥入基金專戶。

第六條 衛生、教育、民政、殘聯等部門應當按照各自的工作職責和《試行辦法》的有關規定，共同做好城鎮居民基本醫療保險工作。

第二章 參保登記

第七條 凡符合《試行辦法》規定參保范圍的成年人及18周歲以下非在校的城鎮居民，可直接到戶籍所在地的街道（鄉鎮）、社區勞動保障事務所（站）領取并填寫《大同市城鎮居民基本醫療保險參保登記表》，辦理參保登記手續。

凡符合《試行辦法》規定參保范圍的18周歲以下的入托兒童、在校學生（包括職業高中、中專、技校學生），由所在托幼機構、學校統一到所在地縣（區）醫療保險經辦機構領取并填寫《大同市城鎮居民基本醫療保險參保登記表》，辦理參保登記手續。

第八條 各醫療保險基層工作機構及各縣（區）醫療保險經辦機構負責對參保居民提供的相關資料進行審查核實，凡符合條件的，應及時給予辦理參保登記和繳費手續。

第九條 符合參保條件的城鎮居民辦理參保登記手續時，需攜帶戶口簿、學籍證明等有效證件及復印件各一份、近期同底一寸免冠照片3張。

下列人員參保時，同時還需提供以下相關證明材料：

（一）享受最低生活保障待遇的人員須出示市、縣（區）民政部門審驗合格的《大同市城市居民最低生活保障金領取證》，并提供復印件（留存）。

（二）重度殘疾人須出示由市、縣（區）殘疾人聯合會審驗合格的《中華人民共和國殘疾人證》，并提供復印件（留存）。重度殘疾是指評定為一級、二級殘疾。

第十條 參保人員在申報繳費期內年齡不滿18周歲、次年內年滿18周歲的，按照未成年居民身份認定；參保人員在申報繳費期內符合低收入家庭條件并且年齡不滿60周歲、次年內年滿60周歲的，按照低收入家庭滿60周歲人員（現指低保）身份認定。

第十一條 城鎮參保居民如有以下情形時，應及時到醫療保險經辦機構辦理變更手續。

（一）參保居民因參軍、升學（就讀高等院校）、戶籍遷出本市等，其城鎮居民醫療保險待遇即時終止；

（二）參保居民死亡后，憑醫學死亡證明和戶籍銷戶證明辦理城鎮居民基本醫療保險關系終止手續；

（三）學生在本市范圍內轉學、升學的，憑轉學證明或入學通知書由轉入學校繼續為其辦理參保，原醫療保險編號不變；

（四）參保居民在本市范圍內戶籍地發生變更的，持變更后的戶口簿原件及復印件，在原參保地醫療保險經辦機構辦理醫療保險轉移手續后，到新戶籍所在地醫療保險經辦機構辦理醫療保險接續手續，居民本人醫療保險編號不變；

（五）參保居民姓名、身份證號碼等基本信息發生變更的，須攜帶身份證原件和復印件到所在地醫療保險經辦機構辦理變更手續；

（六）參保居民當具備參加城鎮職工基本醫療保險條件時，應按城鎮職工基本醫療保險政策規定辦理有關手續，不再享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

第十二條 各醫療保險基層工作機構按照有關規定要求，為參保居民統一辦理《大同市城鎮居民基本醫療保險診療手冊》，經所屬縣（區）醫療保險經辦機構核準后，及時向參保居民發放。

第十三條 各醫療保險基層工作機構要及時將參保居民所有信息錄入系統，報送所屬縣（區）醫療保險經辦機構，由各縣（區）醫療保險經辦機構報市醫療保險經辦機構。

第十四條 已參加城鎮職工基本醫療保險或者新型農村合作醫療保險的，不得同時參加城鎮居民基本醫療保險。

參加城鎮居民基本醫療保險的，就業后參加城鎮職工基本醫療保險，在退休時達不到城鎮職工基本醫療保險最低繳費年限的，其城鎮居民基本醫療保險的個人累積繳費額可以折抵城鎮職工基本醫療保險費補繳額。

第三章 參保繳費

第十五條 城鎮居民基本醫療保險的保險為每年1月1日至12月31日。

參加基本醫療保險的城鎮居民應于每年的10月1日至12月31日內按繳費標準一次性繳納次年的城鎮居民基本醫療保險費，自次年的1月1日起享受全年的城鎮居民基本醫療保險待遇。逾期不繳費或未全額繳費的，視為繳費中斷。中斷繳費后再次參保繳費的按新參保對待。超過規定時間參保和續保的，從繳費當月起滿6個月后方可享受醫療保險待遇。

第十六條 享受財政補助的人群，在超過規定繳費時間補繳費用時，應享受的財政補助資金由個人承擔。第十七條 各縣（區）勞動保障部門可根據具體情況自行制定繳費方式，并報市醫療保險經辦機構備案。第十八條 各縣（區）醫療保險經辦機構按照規定程序申請本級財政補助資金，經同級勞動保障、財政部門審核后，由財政部門撥付補助資金。本級財政補助資金到位后，各縣（區）醫療保險經辦機構按照規定程序申請上級財政補助資金。

第十九條 市級醫療保險經辦機構匯總各縣（區）經辦機構報送的縣（區）財政補助和個人繳費明細表，填制大同市城鎮居民基本醫療保險財政補助資金表，按規定程序申請國家、省級、市級財政補助資金。

第二十條 市、縣（區）兩級城鎮居民基本醫療財政補助資金，列入本級財政預算，確保資金及時足額到位。

第四章 就醫管理

第二十一條 為了保證廣大參保居民得到高效優質的醫療服務，城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構醫療服務，參保居民應當到定點醫療機構就醫。

第二十二條 定點醫療機構參照《大同市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》的有關規定由市勞動保障部門按照公開公平、方便參保居民就醫的原則確定，由縣（區）醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽定醫療服務協議，明確雙方的責任、權利和義務。

第二十三條 定點醫療機構收治參保居民住院時，應認真核對《大同市城鎮居民基本醫療保險診療手冊》和身份證，確保人、證相符。

第二十四條 定點醫療機構應認真執行有關政策規定，自覺規范醫療服務行為，嚴格控制出入院標準和住院費用，準確記錄病歷，執行處方限量與出院帶藥等管理規定。

第二十五條 定點醫療機構應尊重患者或其親屬的知情權。在使用自費藥品、高額耗材和其它需由本人先自付項目時，應事先書面告知并征得患者或其親屬的簽字同意。定點醫療機構應向住院參保人提供經本人或其親屬簽字確認的每日醫療費用明細清單。

第二十六條 參保居民患病就醫時，按照小病在社區、大病到醫院、就近就醫的原則，自主選擇定點醫療機構就醫。經診斷需住院治療的，憑城鎮居民基本醫療保險診療手冊辦理住院手續，辦理住院手續后三日內到所在縣（區）醫療保險經辦機構進行備案登記。

第二十七條 參保居民因病情需要轉往市外住院治療的，須經當地最高級別的定點醫療機構提出轉院建議，經所在的縣（區）醫療保險經辦機構備案后，方可轉院。未經備案自行轉院發生的醫療費用，城鎮居民基本醫療保險基金不予支付。第二十八條 參保人在國內旅行、探親期間，因急診搶救在統籌地外醫療機構住院的，應在住院之日起5個工作日內向所屬醫療保險經辦機構辦理備案手續，出院后應在30日內持相關住院憑證材料，到所屬醫療保險經辦機構報銷所發生的醫療費用。未辦理備案審批手續或不符合急診住院的，所發生的醫療費用城鎮居民基本醫療保險統籌基金不予支付。

第二十九條 按照《試行辦法》第十八條的規定，患有門診大病病種的參保居民，需由個人提出申請，填寫《大同市城鎮居民基本醫療保險門診大病審批表》，同時由就診定點醫療機構出具診斷證明、提出治療方案，到縣（區）勞動保障部門慢性病評審工作領導小組辦公室辦理門診大病審批手續，經確認后，到縣（區）醫保經辦機構按規定辦理享受有關醫療保險待遇。

第三十條 參保居民在定點醫療機構就醫的醫療費，定點醫療機構按照山西省醫療服務項目價格標準收費，超標準收取的費用由定點醫療機構負擔。

第三十一條 參保居民的用藥范圍、診療項目及醫療服務設施范圍參照國家、省、市城鎮職工基本醫療保險相關規定執行。

參保居民所發生的乙類藥品費用，先由個人自付10%，再按照《試行辦法》第十六條的規定分別由城鎮居民基本醫療保險基金和個人負擔。

少年兒童需要增加的目錄范圍和支付標準按照國家、省有關規定執行。

第三十二條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構管理并實行資格年檢制度。每年由勞動保障行政部門對提出申請的醫療機構進行資格審定。審定合格的醫療機構應向所在縣（區）醫療保險經辦機構申請，經縣（區）醫療保險經辦機構同意后，簽訂定點醫療和定點服務機構合同，為參保居民提供診療服務。

第三十三條 參保居民在當地定點醫療機構發生的醫療費用，屬統籌基金支付的，由定點醫療機構與縣（區）醫療保險經辦機構進行結算；屬個人自付的醫療費用，由定點醫療機構與參保人員直接結算。

城鎮居民醫療費用結算以出院日期為準，跨醫療保險的，以下個醫療保險結算。

第五章 費用結算

第三十四條 定點醫療機構結算日期統一為每月25日，月末將當月全部住院費用數據上傳到各縣（區）醫療保險經辦機構，次月初攜相關報表到各縣（區）醫療保險經辦機構辦理結算手續。各縣（區）和市醫療保險經辦機構審核后在15個工作日內將費用撥付到定點醫療機構。

第三十五條 參保居民在統籌地區外轉診轉院、急（搶）救等發生的住院醫療費用，先由個人墊付。出院后30日內與各縣（區）醫療保險經辦機構進行結算，醫療費用個人負擔比例相應增加5個百分點，再按《試行辦法》第十六條規定辦理結算。

第三十六條 參保居民發生醫療費用結算時須提供以下資料：

（一）大同市城鎮居民基本醫療保險診療手冊；

（二）入院診斷書、出院證明；

（三）住院病歷復印件；

（四）費用清單；

（五）財政部門制作或監制的醫療服務收費專用票據；

（六）非定點醫療機構急診診斷證明；

（七）轉診轉院審批表。（統籌地區外發生的醫療費用）

第三十七條 符合門診大病條件的參保居民，醫療費用先由個人墊付，辦理結算時，持《大同市城鎮居民基本醫療保險診療手冊》，門診大病審批表，定點醫療機構門診處方和收據，到所參保的縣（區）醫療保險經辦機構辦理醫療保險費用結算手續。在一個結算內，起付標準只扣除一次。

第三十八條 學生兒童意外傷害是指：外來突然、非本意、非疾病使其身體受到劇烈傷害的客觀事件。

參保學生兒童發生意外傷害事故的，在定點醫療機構治療終結后，憑定點醫療機構出具的急診證明和醫療服務收費專用發票及費用清單到縣（區）醫療保險經辦機構按照《試行辦法》第二十一條規定辦理結算手續。

有第三者責任賠償的，城鎮居民基本醫療保險統籌基金不予支付。

第三十九條 按照《試行辦法》第二十二條規定參加城鎮居民基本醫療保險的育齡婦女發生的生育醫療費用，在本保險內，辦理費用結算手續時，須持以下資料：

（一）生育婦女的《大同市城鎮居民基本醫療保險診療手冊》；

（二）生育婦女的身份證及復印件；

（三）定點醫療機構出具的生育證明；

（四）計劃生育管理部門出具的計劃生育證明；

（五）醫療費用收據和清單等；

（六）診斷證明和出院證明。

第四十條 在一個保險內，參保居民既有住院醫療費用，又有符合規定的門診大病醫療費用的，統籌基金累計最高支付限額為3.2萬元。

學生兒童發生的意外傷害費用，以及育齡婦女發生的生育費用，包括在統籌基金最高支付限額內。

第六章 基金管理

第四十一條 城鎮居民基本醫療保險基金實行收支兩條線管理，開設城鎮居民基本醫療保險基金專戶，城鎮居民基本醫療保險基金全部納入財政專戶，專款專用，不得擠占、挪用，也不得用于平衡財政預算。

第四十二條 縣（區）醫療保險經辦機構應設立收入過渡戶、支出過渡戶，兩個過渡戶必須與市醫療保險經辦機構開設的收入戶、支出戶在同一國有商業銀行，分別辦理城鎮居民基本醫療保險個人繳費、本級財政補助資金的歸集和醫療費用的撥付。

第四十三條 收入過渡戶暫存城鎮居民基本醫療保險基金個人繳費、本級財政補助資金、該賬戶的利息收入，收入過渡戶應及時劃轉到市級城鎮居民基本醫療保險基金專戶，不得發生其他支付業務。

支出過渡戶暫存城鎮居民基本醫療保險支付費用及該賬戶的利息收入，用于撥付應由統籌基金支付的各項費用及劃撥該賬戶資金利息收入到市城鎮居民基本醫療保險基金收入戶。支出過渡戶除接收支出戶撥入的支付費用及該賬戶的利息收入外，不得發生其他收入業務。

第四十四條 縣（區）醫療保險經辦機構開設的收入過渡戶、支出過渡戶，同級勞動保障部門和財政部門要進行監督管理，確保基金安全。

第四十五條 城鎮居民基本醫療保險基金決算。醫療保險經辦機構在終結時，按財政部門和勞動保障部門的規定編制城鎮居民基本醫療保險基金決算草案，經勞動保障行政部門和財政部門審核后，報同級人民政府。

第四十六條 其他有關事宜，按照《社會保險基金財務制度》的規定辦理。

第七章 相關責任

第四十七條 參保人有下列行為之一的，勞動和社會保障部門有權追回已支付的統籌基金，并視情節輕重，暫停醫療保險待遇。

（一）故意提供虛假信息，騙取參保資格或者政府補助的；

（二）將本人的診療手冊轉借他人就醫的；

（三）私自偽造涂改處方、醫藥收據，造成統籌基金損失的；

（四）其它違反基本醫療保險規定行為的。

第四十八條 定點醫療機構有下列行為之一的，勞動和社會保障部門有權追回不應由城鎮居民基本醫療保險基金支付的費用，責令其改正，并視情節輕重取消定點資格。直接責任者由衛生行政部門給予行政處分，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（一）無故拒絕收治符合基本醫療保險規定的參保人，或拒絕使用城鎮居民基本醫療保險診療手冊的；

（二）將非基本醫療保險基金支付范圍的醫療費列入支付范圍和不按規定結算醫療費的；

（三）不堅持因病施治，不為參保人提供符合基本醫療保險規定醫療服務的；

（四）采取分解住院、掛床住院、虛擬住院和冒名住院等違規行為，套取基本醫療保險基金的；

（五）在使用自費藥品、高額耗材和其它需由本人先自負項目時，未事先書面告知并征得患者或其親屬的簽字同意的；

（六）不按規定向參保人提供經本人或其親屬簽字確認的每日醫療費用明細清單的；

（七）為參保人偽造或出具虛假證明、票據，造成醫療保險基金損失的；

（八）其它違反服務協議行為的。

第四十九條 相關工作機構及其工作人員有下列行為之一的，視情節輕重，給予行政處分，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（一）故意偽造、篡改居民參保信息，使不符合條件的居民參保或者享受政府補助的；

（二）在審核、支付基本醫療保險費時，徇私舞弊，謀取私利的；

（三）玩忽職守或違反財經紀律造成基本醫療保險基金損失的；

（四）貪污、挪用醫療保險基金的；

（五）其它違法違紀行為的。

第八章 附則

第五十條 本實施細則與《試行辦法》配套使用，由市勞動和社會保障局負責解釋。第五十一條 本實施細則自發布之日起實施。

發布部門：大同市政府 發布日期：2008年10月28日 實施日期：2008年10月28日(地方法規)

第五篇：關于學生城鎮醫療保險卡的相關問題說明

關于學生城鎮醫療保險卡的相關問題說明

一、使用方法

1、本卡藥店買藥、醫院門診均可使用，使用時直接刷卡即可，本卡未設密碼，但卡中金額有限，每年不到60元。

2、如有大病需入院治療，則在出院結算時，出示此卡用以結算，若結算后仍有部分余款未予報銷則找商業保險予以理賠。（商業保險每年新生入學時自愿辦理）

3、如若大病已出院，且出院時個人先行支付的，請攜帶住院期間費用清單及學生證、身份證到天山區社保局辦理報銷，余款再找商業保險予以理賠。

二、本次辦理卡中發現的問題

1、多數研究生在本科階段即辦理了城鎮醫保卡，因而該部分學生沒有再發新卡，原有的卡仍可使用，學校已將費用打入卡中。本科辦理城鎮醫保卡的研究生名單參見附件1。

2、曾經有過工作經歷并在工作期間辦理過社保卡的研究生，無法辦理“學生城鎮醫保卡”。已工作的社會人員城鎮醫保卡號為“5”“6”開頭，學生城鎮醫保卡號為“8”開頭，社保局的系統中，前者不能轉為后者。

3、少部分研究生上報的身份證號有誤，故社保局未予辦理。詳細名單參看附件2。

4、本次尚有少數研究生的信息被社保局遺漏。請沒有收到“城鎮醫保卡”的研究生核實自己是否屬于上述1、2情況。確屬遺漏的請報到學院研究生秘書處。

綜上，請認真核對城鎮醫保卡，如發現身份證號錯誤、姓名錯誤，或屬遺漏的，則將信息上報到所在學院研究生秘書處，填寫“烏魯木齊市城鎮學生參保報盤申報表”，并以學院為單位，將紙質版加蓋公章后連同電子版于3月17日前上交我科。

三、本科時辦理的城鎮醫保卡丟失補辦手續說明

個別研究生本科時辦理的城鎮醫保卡現已丟失的，請攜帶身份證原件及復印件到烏魯木齊市社保局辦理掛失補辦手續。

四、烏魯木齊市社保局：南湖西路99號

天山區社保局：中山路新拓大廈6樓，電話：2337209