第一篇：2013年嘉興市職工醫療保險指南

2013年嘉興市職工醫療保險指南

發布時間：2013-01-15信息來源：支付二處

一、目前我市多層次的基本醫療保險有哪幾種類型?

目前我市本級基本醫療保險包括三種類型，即(1)單統；(2)統帳一；(3)統帳二。用人單位應以一個單位整體選擇一種類型參保。

二、享受醫療保險待遇的基本條件是什么？

用人單位及其職工按照規定連續足額繳納基本醫療保險費的，職工和退休人員可以享受基本醫療保險待遇；未繳納基本醫療保險費的，職工和退休人員不能享受基本醫療保險待遇。

三、哪些情況發生的醫療費不屬于基本醫療保險支付范圍？

1、應當從工傷保險基金中支付的。

2、應當由第三人負擔的。

3、應當由公共衛生負擔的。

4、在境外就醫發生的醫療費用。

5、超出《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》范圍的藥品和《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》范圍的服務項目。

6、以不列入《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》的手術和治療為主要手段或目的的住院過程發生的醫療費用。

7、在非基本醫療保險定點醫療機構、零售藥店等發生的相關費用。

四、個人帳戶資金的主要用途是什么？

參保人員當年個人帳戶資金只能用于符合醫保規定的門（急）診醫療費用和購藥費，歷年個人帳戶資金可用于門（急）診醫療費用、購藥費和住院費用中個人自負部分。當年個人帳戶有結余的，可結轉至下一年繼續使用并按規定結息。

五、個人帳戶的劃入標準和比例如何？

個人帳戶上的醫療資金，以參保人員在職和退休等不同情況作為劃入依據。其劃入標準為：

（1）基本醫療保險統帳二

在職職工：35周歲（含）以下按基本醫療保險繳費基數的3%劃入；35-45周歲（含）按基本醫療保險繳費基數的3.5%劃入；45周歲以上按基本醫療保險繳費基數的4%劃入。

“雙繳雙保”、退職人員：45周歲（含）以下按基本醫療保險繳費基數3.5%劃入；45周歲以上按基本醫療保險繳費基數的4%劃入；到達正常退休年齡后，按退休人員比例劃入。

退休人員：75周歲（含）以下按基本醫療保險繳費基數的4.5%劃入；75周歲以上按基本醫療保險繳費基數的5%劃入。

個人帳戶劃入比例調整的年齡計算和調整時間為次年的1月1日，每年調整一次。

(2)基本醫療保險統帳一：在職職工按基本醫療保險繳費基數的0.8%、退休人員按基本醫療保險繳費基數的1%劃入。

(3)基本醫療保險單統：在職職工按基本醫療保險繳費基數的0.4%、退休人員按基本醫療保險繳費基數的0.5%劃入。

2013年基本醫療保險繳費基數為2931元。

六、參保人員就醫如何結算醫療費用？

屬個人帳戶、統籌基金、補充醫療保險資金、公務員或單位醫療補助基金支付的部分，由定點醫院（藥店）與社保機構、商業保險機構進行結算，需個人自費和自負的醫療費用，由定點醫院（藥店）與參保人員直接結算。

七、我市職工基本醫療保險門診醫療費如何補助？

參加基本醫療保險單統、統賬一和統賬二的人員在當年個人賬戶資金用完后，符合職工基本醫療保險支付范圍的門診醫療費用在3000元以內部分，在職職工自費500元、退休人員自費300元后，由統籌基金分別給予30%、40%和50%的補助。參保人員在實施國家基本藥物制度的社區衛生服務中心、站（定點醫療機構）發生的門診醫療費用，納入門診統籌段的，在原有報銷比例的基礎上增加20%。

建國前參加革命工作的老工人門診醫療費統籌基金補助標準在對應檔次上增加二十個百分點。

八、我市本級基本醫療保險的結算年度如何確定？

我市本級基本醫療保險的結算年度為自然年度（每年的1月1日至12月31日）。住院時間滿6個月的在結算年度末須進行結算，住院時間不滿6個月的跨年度醫療費用按出院日期確定結算年度和結算方法。

九、什么是基本醫療保險統籌基金的住院起付標準？

基本醫療保險統籌基金的住院起付標準，是指在基本醫療保險統籌基金支付參保人員住院醫療費用前，應由個人先自負一定數額的醫療費。

基本醫療保險單統、統帳一和統帳二：結算年度內第一次住院起付標準為1000元，第二次住院為800元，結算年度內第三次及以后各次住院均不設起付標準。

十、參保人員住院費用的具體報支比例是多少？

符合基本醫療保險支付范圍的住院醫療費用，基本醫療保險統籌基金和補充醫療保險資金的支付比例為：

退休人員統籌基金支付比例在在職職工對應檔次上增加五個百分點。

退休人員統籌基金支付比例在在職職工對應檔次上增加三個百分點。

（3）連續繳費年限不滿一年的，在該期間發生的住院醫療費用，需統籌基金支付的，其自負比例在上述基礎上增加50%；繳費年限滿一年不滿二年的，自負比例在上述基礎上增加30%。

(4)建國前參加革命工作的老工人，其統籌基金支付部分個人負擔比例為退休人員的50%。

十一、我市基本醫療保險服務項目和醫用材料的使用范圍是什么？

從2006年4月1日起，我市啟用《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》，實行準入支付和限定支付原則。使用列入《目錄》并符合限定支付范圍的項目，列入基本醫療保險支付范圍，按規定比例支付，使用未列入《目錄》的項目或者不符合限定支付范圍的項目，基本醫療保險不予支付。

十二、床位費如何支付？

（1）中心監護病房(包括ICU、CCU病房床位費和單元治療費)、層流病房床位費用的支付為在一個住院結算期內，累計14天內的病房費用，按基本醫療保險規定比例支付；累計15—60天的，先由個人自費10%后，按基本醫療保險規定比例支付；累計61天及以上的，先由個人自費30%后，按基本醫療保險規定比例支付。

（2）普通病床床位費，每日每床最高支付限額為40元。

（3）走廊加床床位費、急診觀察床位費、傳染病房加收、氣墊床加收，按物價部門核準價格按實結算。

十三、列入市公立醫院改革的定點醫療機構門診診查費的支付有何規定？

列入市公立醫院改革的醫院門診診查費調整為10元/次，結算時先由醫保個人賬戶（含當年及歷年個人賬戶資金）支付，個人賬戶資金用完后，直接由統籌基金按80%比例支付（不計入門診補助起付和最高支付限額），其余20%由個人自費。

對實施國家基本藥物制度的社區衛生服務中心（站）門診診療服務中收取的一般診療費，參照門診診查費支付比例、辦法結算。

十四、醫用材料的支付有何規定？

“醫用材料”使用應與“醫療服務項目”相對應。具體為：

(1)人工關節、人工股骨頭、人工晶體、人工喉、人工血管、心臟起搏器、血管支架、非血管支架等體內置換的人工器官、體內置放材料，其進口產品先由個人自費20%后，納入基數按規定比例支付。《醫療服務目錄》中同一編號的此類材料，單項(包括國產、合資、進口)累計最高限額為3萬元。

(2)骨科脊椎內固定材料，其進口產品先由個人自費20%后，納入基數按規定比例支付。《醫療服務目錄》中同一編號的此類材料，單項(包括國產、合資、進口)累計最高限額為2萬元。

(3)除血液、血漿、氧氣外的其他醫用材料，單價在200元以上的進口產品，先由個人對單件總價自費20%后，納入基數按規定比例支付。

十五、造影劑的支付有何規定？

醫療服務項目中使用屬物價部門規定的可另收的造影劑，按《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的規定管理。其中乙類造影劑先由個人自費10%后，納入基數按基本醫療保險規定比例支付。

十六、醫療費用清單中醫療服務項目前的 “是”、“非”標記有何意義？

標記“是”的，屬于基本醫療保險支付范圍，包括列入支付范圍和部分列入支付范圍(個人自費為10%、20%、30%)的項目。標記“非”的，不屬基本醫療保險支付范圍，需個人自費。

十七、基本醫療保險用藥范圍是什么？

從2010年10月1日起，我市參保人員就醫列入醫保支付的用藥范圍為《浙江省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2010版），并須符合“限定支付范圍”的有關規定。

十八、使用“甲類”藥品與“乙類”藥品，費用報支有何區別？

使用“甲類”藥品的費用直接按基本醫療保險的規定比例支付；使用“乙類”藥品發生的費用先由個人自負5%后再按基本醫療保險的規定比例支付，其中使用進口的α-干擾素、胸腺肽α

1、聚乙二醇干擾素α-2a?α-2b?等藥品須先由個人自費20%，使用人免疫球蛋白的由個人自費5%后再按基本醫療保險的規定比例支付。

十九、參保人員用藥劑量有何規定？

參保人員使用基本醫療保險支付范圍的藥品，門（急）診配藥（購藥）須控制在急性病3天、一般疾病7天、慢性病15天（常年服藥者放寬至30天）。中草藥每張處方不超過7帖（惡性腫瘤病人不超過14帖）。住院病人出院需帶藥的，應控制在15天以內的用藥量。

二十、社會保障〃市民卡如何使用？

社會保障〃市民卡主要用于記載參保人員本人基礎資料、個人帳戶資金和醫療費用支付等情況。參保人員到定點醫療機構門診、住院或到定點藥店購藥，必須憑社會保障〃市民卡，因個人原因未使用卡的，基本醫療保險基金不予支付。社會保障〃市民卡只限本人使用，嚴禁轉借他人使用，否則將按有關規定處理。

二十一、參保人員如何辦理在市域內轉院？

參保人員因病情和醫治需要在本市范圍定點醫療機構間轉院且住院時間連續不中斷的，視同一次住院，具體辦理手續是：由經治醫院提出書面申請的同時，在網上上傳審批單報社保機構審批，社保

二十二、參保人員轉外地就醫有何規定？

參保人員因病情和醫治需要轉外地就醫的，必須由定點醫院病區（科）主任提出意見，填報《職工基本醫療保險轉院就診申報表》，經醫院經管醫保的部門核準，報送社保機構審批同意并開具轉院介紹信后，方可轉院。轉到省異地聯網結算定點醫院的，需同時在社保局支付二處辦理市民卡升級，并領取病歷卡。轉入的醫院應為三級以上的當地基本醫療保險定點醫療機構。急診、搶救病人可先轉院，然后在三個工作日內補辦手續(節假日順延)。同一病種，再次去往醫院復診治療的，可憑前一次轉往醫院出院小結、病歷醫囑，直接到支付二處開取轉院治療介紹信。

凡未經定點醫院核準和醫保經辦機構審批同意，而自行轉診、自找醫院、自購藥品的費用，一律不列入基本醫療統籌基金的支付范圍。

二十三、轉院后發生的醫療費用如何報銷？

轉往省異地聯網結算定點醫院之外的治療費用先由個人墊付，待出院后持社會保障〃市民卡，憑轉院介紹信回執、病歷（出院小結）、原始發票、處方、醫療費用清單(如使用人血白蛋白等限化驗指標的特殊藥品，須提供化驗單原件，若提供復印件需加蓋醫療機構業務章)，并填寫《基本醫療保險醫療費用申報結算表》由單位經辦人員報醫保機構審核、報支。轉往省異地聯網結算定點醫院的，在辦理了相關手續之后可憑市民卡實時刷卡結算，需個人承擔的費用，由參保人直接與醫院結算，可報部分由社保經辦機構與相關定點機構進行結算。

對符合我市職工基本醫療保險規定的醫療費用，轉往杭州、上海以外的由患者先自費20%；轉往杭州、上海的由患者先自費10%后，再按相應規定報支。

二十四、退休（職）人員如何辦理異地安置手續？

申報異地安置的退休（職）人員，領取并填寫《異地安置、暫居外地人員就醫申報表》，由安置地派出所蓋章后，選擇安置地3－4家鄉（鎮）衛生院以上不同等級的定點醫療機構作為定點醫院，并經安置地醫保經辦機構蓋章確認。由用人單位將人員名單報市社保機構審核同意后，可在指定醫院就醫。

二十五、單位派駐外地工作、學習或探親等如何就醫？

因工作需要由單位派駐外地工作、學習或探親等原因短期外出三個月以上的，參保人員可憑單位派駐外地的證明材料或探親等暫居地公安派出所開具的暫居證明向社保機構申請辦理暫居外地手續，填寫《異地安置、暫居外地人員就醫申報表》，可在暫居地選擇3－4家定點醫療機構作為診治醫院。外出不到三個月的，發生的急診費用，先自費10%后按規定報支。

二十六、異地安置、暫居外地人員中途變更如何操作？ 機構審批后經治醫院可辦理出院結算手續，轉入醫院憑轉院申請單已審核件辦理“轉院入院”手續。

暫居外地人員結束暫居回參保地的，需帶本人身份證及時到社保局支付二處辦理變更手續。異地安置、暫居外地人員中途變更定點醫院的，需在費用發生之前及時向社保局支付二處辦理定點醫療機構變更申請。

二十七、異地安置、暫居外地人員就醫的醫療費用如何報支？

在安置地、暫居地指定醫院就醫的醫療費用先由個人墊支，后憑病歷（出院小結）、原始發票、處方或醫療費用清單等由用人單位送社保機構審核、報支。安置地、暫居地為省內的，選擇的定點醫療機構為已公布的省異地聯網結算定點醫療機構的，可在辦理市民卡升級、領取病歷卡后直接刷卡結算。

破產等單位主體不存在的，可將上述單據用掛號信形式郵寄到嘉興市社會保障事務局支付二處，但必須準確寫明姓名、原單位、身份證號、匯款地點、收款人、聯系電話等。

符合條件的在安置地、暫居地就醫所發生的醫療費用，視同在本市治療的醫療費用，均按《暫行規定》待遇辦理，個人自負部分不作提高。

二十八、我市現行的門診規定病種有哪些？

我市基本醫療保險門診規定病種有惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植、血友病、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡和重度精神病七種。

重度精神病是指：需長期依賴藥物治療的腦器質性精神病（含老年性癡呆、血管性癡呆等）、精神分裂癥、偏執性精神障礙、分裂情感性精神病、情感性精神障礙（抑郁發作或躁狂發作或混合發作）、難治性強迫癥等6種病癥。

二十九、規定病種如何選擇定點醫院？

申報規定病種的參保人員，可在本市選擇三級以上定點醫療機構的基礎上，增選本市一家定點醫療機構（級別不限），作為門診進行針對性中草藥治療的定點醫療機構。

三

十、申請門診規定病種需辦什么手續？

申報門診規定病種的參保人員，應由經治的三級以上醫院病區主任填寫《職工基本醫療保險規定病種門診審批表》，附本人病歷、診斷證明及最近的檢查、化驗報告等材料，經醫院負責醫保管理的部門審核后，由所在單位報市社保機構，經專家組鑒定符合條件和社保機構審批同意者，發給《規定病種專用病歷》，在規定的有效時間內享受規定病種醫療保險待遇。

重度精神病的確定應由我市職工醫保定點的精神疾病專科醫院組織相關專家提出診斷結論（市外精神疾病專科醫院提出的診斷結論需經復核）。

規定病種接續辦理的，需提交門診原始病歷卡、出院小結及最近的檢查、化驗報告等材料的復印件。

三

十一、門診規定病種享受什么待遇？

患者憑《規定病種專用病歷》和社會保障〃市民卡，在規定病種選定醫療機構作針對性門診治療且符合《嘉興市職工醫療保險規定病種藥品和醫療服務項目目錄》(試行)的費用及門診針對性中草藥治療費用，可視作住院費用，按三級醫院同檔次比例支付且不設起付標準。門診針對性中草藥治療費用按每帖35元的最高支付標準納入結算，不足標準的，按實結算。

三

十二、市異地就醫聯網結算如何辦理？

我市異地就醫系統已投入運行，參保人員可持社會保障〃市民卡到市異地就醫聯網結算定點醫療機構就醫刷卡，實時結報醫療費用，持醫保卡的參保人員不能進行異地就醫刷卡。

全市異地就醫聯網結算定點醫療機構是：嘉興市第一醫院、嘉興市第二醫院、嘉興市中醫醫院、嘉興市婦幼保健院、武警浙江省總隊醫院、浙江省榮軍醫院、浙江新安國際醫院、嘉善縣第一人民醫院、平湖市人民醫院、海鹽縣人民醫院、海寧市人民醫院、桐鄉市第一人民醫院。

三

十三、省異地就醫聯網結算如何辦理？

持嘉興社會保障〃市民卡的參保人員經登記核準后可到省內異地就醫聯網結算定點醫療機構就醫刷卡和實時結報醫療費用。

(一)異地安置、暫居外地人員。辦理過省內異地安置或暫居外地手續的參保人員，帶1張1寸免冠照片及嘉興社會保障〃市民卡，到支付二處辦理手續后，憑嘉興社會保障〃市民卡及《嘉興市基本醫療保險醫療證》到指定的省內異地就醫聯網結算定點醫療機構就醫刷卡，實時結報醫療費用。

(二)省內轉院人員。參保人員憑《職工基本醫療保險轉院就診申報表》，帶1張1寸免冠照片及嘉興社會保障〃市民卡，到支付二處辦理手續后，憑嘉興社會保障〃市民卡及《嘉興市基本醫療保險醫療證》到指定的省內異地就醫聯網結算定點醫療機構就醫刷卡，實時結報醫療費用。

三

十四、異地就醫的醫保待遇有沒有變化？

參保人員異地就醫的醫療保障待遇仍按參保地基本醫療保險政策執行，其政策與規程由參保地社保經辦機構負責解釋。

三

十五、參保人員異地就醫發生的醫療費用怎么支付？

參保人員異地就醫所發生的醫療費用，按政策規定應由醫療保險基金支付的醫療費用，直接持卡結報，由就醫地社保經辦機構與異地就醫聯網結算定點醫療機構進行醫療費用結算；應由參保人員個人負擔的醫療費用，由個人直接向定點醫療機構支付。

三

十六、特殊情況不能異地就醫實時結報的怎么辦？

特殊情況不能通過異地就醫系統實時結報的異地就醫醫療費用，先由參保人員個人直接向定點醫療機構支付，再回參保地社保經辦機構按相關規定辦理醫療費用結算。

三

十七、對弄虛作假的參保人員怎樣處理？

參保人員以弄虛作假或非法手段，轉借社會保障〃市民卡或《社會保險卡》（IC卡）的，以及偽造、涂改處方、費用單據等，虛報冒用醫療保險基金的，經社會保險經辦機構調查、核實后，對金額較小、情節輕微的，由社保經辦機構追回有關當事人違反醫保規定的款項，并通報參保人所在單位；金額較大，情節嚴重的，在追回違反醫保規定款項的同時，社保經辦機構可向公安機關報案，對予以治安處罰的，暫停其醫療保險待遇半年；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

三

十八、本《指南》系按照目前我市基本醫療保險執行政策所摘編，執行中應以文件規定為準。今后出臺新規定的，按新規定執行。更及時內容請關注市社保局網站：http://。

嘉興市社會保障事務局

二〇一三年一月

第二篇：醫療保險辦事指南

綜合科辦事指南*醫療

1，醫療保險單位參保登記： 攜帶營業執照副本、機構代碼證副本和法人身份證的原件、復印件(A4紙)及U盤。另外在城區參加養老保險的企業還需攜帶工傷、生育保險上月的繳費發票；機關事業單位需攜帶上月的工資表。單位填寫《參加醫療（工傷、生育）保險單位登記注冊表》并攜帶材料1-5號窗口初審---綜合科科長復核--征繳科核定繳費基數。1-5號窗口 兩個工作日.2、人員新參保（首次參加醫療保險的人員）企業攜帶勞動關系證明（合同）和身份證復印件(A4紙)；事業單位攜帶人事調動表及工資表；在省養老保險中心參保的企業攜帶省養老保險中心審批蓋章的新增人員表。單位填寫《參加醫療(工傷、生育）保險個人信息（退休變更）表》并攜帶材料1-5號窗口辦理。新增人員超過5人時用U盤申報。1-5號窗口 即來即辦.3、中介機構靈活就業人員和人力派遣機構人員新參保、參保時間修改、個人基數修改、退休變更。人力派遣機構攜帶派遣協議書；靈活就業人員新增攜帶與中介機構簽訂的托管或代辦協議書。單位填寫《參加醫療(工傷、生育）保險個人信息（退休變更）表》并攜帶材料1-5號窗口辦理。辦理（青創、通聯、省勞動就業服務中心、省市人才市場、）到1號窗口；辦理（海爾浦）到2號窗口；辦理六城區及其他靈活就業人員到3號、5號窗口。即來即辦，靈活就業人員新參保人數原則上每周二、五下午辦理.4、企業職工生育保險待遇審核，單位攜帶生育職工的準生證、嬰兒出生證、出院證（醫療證明）、醫療費用結算單（出院發票）；享受6個月生育津貼者還需攜帶獨生子女證和長效節育證，填寫《太原市企業職工生育保險金付款憑證》。單位攜帶材料申報--征繳科專管員初審--征繳科長復核--綜合科2號窗口審定--財務科蓋章開現金支票--銀行領取現金或存折。2號窗口 每月10日--20日內即來即辦破產、改制企業的清算

破產企業清算攜帶法院宣告破產的文書、破產清算方案、破產清算費用劃撥文件（或回單）、與職工解除勞動關系證明及單位申請清算報告等；改制企業攜帶行政主管部門批準改制的文件、改制清算方案、改制清算費用劃撥文件（或回單）、與職工解除勞動關系證明及單位申請清算報告等。單位攜帶材料到征繳科將在職人員全部轉入中間庫（X015）—2號窗口初審--綜合科長復核—中心領導審批—信息科處理—單位繳費基數核定為零—征繳科記應收帳—財務科科長審核后記實收帳。2號窗口 15個日內辦結醫療繳費年限核定

單位填寫《參加醫療(工傷、生育）保險個人信息（退休變更）表》，六城區及省養老中心參加養老保險的單位帶上養老金待遇表的原件和復印件，機關事業單位及其他財政撥款單位帶上退休審批表和待遇表的原件和復印件(A4紙)。單位攜帶材料申報---1-5號窗口審核辦理---機關事業單位及其它財政撥款人員由綜合科科長審核辦理。1-5號窗口 即來即辦醫療保險單位風險金核定 由用人單位在每年繳費基數轉換時直接申報。單位申報--1-5號窗口初審---綜合科長復核。1-5號 即來即辦困難企業財政撥款補助資金的下撥 困難企業需攜帶財政撥款補助資金的文件。單位攜帶財政撥款補助資金的文件申報—3號窗口審核并制表—綜合科長審核—中心領導審批—財務科長復核后下帳。3號窗口 即來即辦困難企業軍轉干部的業務辦理 困難企業軍轉干部的新增要攜帶省（或市）軍轉辦的批文 每季度負責向省（或市）軍轉辦報送困難企業軍轉干部參加醫療保險所需費用明細；每個醫療負責審核困難企業在職和退休軍轉干部的應繳費數額。3號窗口 即來即辦。10 單位注銷 單位攜帶相關材料申報 單位攜帶相關材料申報并按規定繳清醫療、工傷、生育保險欠費---征繳科分管領導審批---征繳科專管員辦理人員轉移清戶---1-5號窗口辦理單位注銷或撤戶。1-5號窗口 即來即辦單位變更信息，單位攜帶新機構代碼證副本的原件，單位承辦人攜帶變更名稱后的機構代碼證副本原件---1-5號窗口辦理，1-5號窗口即來即辦個人信息變更 單位承辦人或職工個人攜帶本人身份證的原件和醫療手冊或醫保卡，信息變化大的需攜帶戶口本和派出所的戶籍證明。單位承辦人或職工個人攜帶本人身份證的原件和醫療手冊或醫保卡1-5號窗口辦理。(在市養老保險中心參保的退休職工請在養老綜合科辦理信息變更)1-5號窗口 即來即辦個人特殊身份變更 退休變更離休（包含二等乙級）的需攜帶相關材料 單位攜帶材料到1-5號窗口初審--綜合科長復核—中心領導審批—信息科處理 1-5號窗口 即來即辦.14 工傷保險單位參保登記 需攜帶營業執照副本、機構代碼證副本和法人身份證的原件、復印件(A4紙)和U盤。單位填寫《參加醫療（工傷、生育）保險單位登記注冊表》并攜帶材料---5號窗口初審---綜合科科長復核---征繳科核定繳費基數。5號窗口，兩個工作日.15、辦理事項：人員新參保（首次參加工傷保險的人員）；攜帶材料、企業攜帶勞動關系證明（合同）的原件；機關事業單位攜帶人事調動表及工資表的原件；在省養老保險中心參保的企業攜帶省養老保險中心審批蓋章的新增人員表。新增人員超過5人時用U盤申報。單位填寫《參加醫療(工傷、生育）保險個人信息（退休變更）表》并攜帶材料---2-5號窗口辦理。2-5號窗口，辦結時限；即來即辦

16、辦理事項：出具單位或個人繳費證明；攜帶材料、單位或個人從網上下載并填寫《單位繳費證明》或《個人醫療繳費證明表》。對于情況特殊需出具證明的，要按對方要求，并根據自己的實際情況提前打印在A4紙上。單位或個人應按規定同時參加醫療、工傷、生育保險的攜帶材料申報—1-5號窗口初審—科長審核。1-5號窗口，辦結時限；即來即辦

審計科辦事指南審核參保單位基金繳費基數：

攜帶（1）《工資總額核定表》；（2）《單位職工醫療（工傷、生育）保險個人繳費工資表》；（3）上

一年《勞動情況統計年報》（原件及復印件）；（4）上一年《財務決算報表》（其中包括資產負債表、損益表、現金流量表）（原件及復印件）；（5）上一《企業所得稅納稅申報》主表及能反映單位工資薪金總額的附表（原件及復印件）；（6）所得稅核定征收企業，提供“應付工資”明細帳或能反映工資發放情況的相關賬本（原件及復印件）；（7）執行事業單位會計制度的單位另報《人員費用支出明細表》（原件及復印件）；（8）異地參保人員，須提供異地參保證明；（9）機關事業提供已審批的《機關、事業單位工作人員工資花名表》；

（10）其他與繳費基數核定有關的資料；（11）年檢驗證合格的《社會保險登記證》，辦事流程，征繳一科、征繳二科初審后來審計科復審。辦理時限，即來即辦13-15號窗口。城鎮職工月結算審核

攜帶（1）太原市基本醫療保險月度支付通知單、；（2）定點醫院住院費用匯總表，辦事流程，結算科初審后來審計科復審。辦理時限：十個工作日13-15號窗口。城鎮居民月結算審核

攜帶（1）太原市基本醫療保險月度支付通知單、；（2）定點醫院住院費用匯總表。辦事流程，居民管理科初審后來審計科復審。辦理時限：十個工作日13-15號窗口。離休干部月結算審核

攜帶（1）離休干部住院費用匯總表及明細表（分財政離休、企業離休）；（2）IC卡月結算費用及明細表（分財政離休、企業離休）。辦事流程，離休科初審后來審計科復審。辦理時限：十個工作日13-15號窗口。

征繳科一科辦事指南醫療、工傷、生育保險申報繳費：攜帶、醫療工傷生育保險繳費申報表（一式兩份并加蓋單位公章），參保單位申報—專管員審核，在信息系統記應收帳、應劃撥帳—參保單位到銀行交費或倒送支票，持憑單到財務科窗口打票。6號—12號 每月1日—23日醫療、工傷、生育保險繳費基數核定：攜帶、1.《年醫療、工傷、生育保險繳費基數核定表》（一式三份并加蓋單位公章）；2.《財務決算報表》(其中包括《資產負債表》、《損益表》、《現金流量表》)；

3.《勞動情況統計年報》；4.《企業所得稅納稅申報表》主表及能反映單位工資薪金總額的附表；5.“應付工資”明細帳或能反映工資發放情況的相關賬冊。窗口審核、錄入信息系統、在基數核定表上簽章—審計科復核—復核后基數核定表返專管員一聯，6號—12號 每月1日—23日（其中每年6月至8月審核工資總額）人員調入與調出：攜帶、1、《太原市參加醫療（工傷）保險人員增減花名表》（一式兩份并加蓋單位公章）；

2、調入：調令或勞動合同復印件；調出：解除合同書或調令或醫院醫學死亡證明書或火化證明書或社區村委會開具的死亡證明或退休審批表的復印件。單位申報—專管員審核，在信息系統中辦理人員增減—專管員在《人員增減花名表》上簽章，一聯返還單位、一聯留存，6號—12號，每月1日—23日。基本醫療保險異地備案：攜帶、1《異地備案登記表》、2《異地備案花名表》、3《職工人事檔案》

4、回農村原籍的退休人員，須攜帶已轉回農村的戶口復印件或村委會出具的居住情況證明。

5、戶口轉往異地的退休人員，須攜帶戶口簿原件和復印件。

6、回城市原籍的退休人員，須攜帶一年以上暫住證原件和復印件、社區出具的居住情況證明。

7、辦理因特殊原因隨父母、子女等長期居住的退休人員，須攜帶退休人員原工作單位出位出具的證明其基本情況的正式文件、一年以上暫住證原件和復印件、社區出具的居住情況證明。

8、辦理異地購買住房并長期居住的職工，須攜帶住房證原件和復印件、一年以上暫住證原件和復印件、社區出具的居住情況證明。

9、辦理已在工作單位成立異地辦事機構工作一年以上的在職職工異地備案手續，須攜帶工作單位成立異地辦事機構文件、職工一年工資發放表。窗口審核—科長復核——窗口錄入信息系統、加蓋業務專用章 6號、7號 每周三、四下午企業生育待遇審核：攜帶、《生育保險支付憑證》、準生證、出生醫學證明、醫療費結算單、醫療證明（須注明順產等情況）、獨生子女證明、長效節育證明。窗口初審、錄入信息系統——科長復核—綜合科在信息系統中確認、在《生育保險支付憑證》加蓋業務專用章—單位到財務領取生育保險待遇支票 6號——12號 每月10日—20日。7.醫療、工傷、生育保險欠費監管 《醫療、工傷、生育保險補繳承諾書》、上審計報告、情況說明書 窗口審核—科長復核—補交欠費—繳費誠信記錄、資料存檔 7號 每月1日—23日。變更已辦理的應收業務：攜帶、情況說明并加蓋單位公章 參保單位打報告—科長審核—分管主任簽字—到信息科處理 每月1日—23日。

征繳科二科辦事指南

1、基金征繳（機關事業）：攜帶《醫療保險費申報表》，市財政撥款的機關、全額事業單位于每季首月1－10日報表；其余單位于每季首月報表；16-20號窗口確認人員增減變動正確后，記應收帳，16-20號窗口，手續齊全，即來即辦。

2、繳費基數核定（機關事業）機關、全額事業單位：攜帶《繳費基數核定表》、人事局審批的增資表、花名表、繳費工資反拷打印表（加蓋公章）、6月份工資表；差額、自收自支事業單位：《繳費基數核定表》、繳費工資反拷打印表（加蓋公章）、6月份工資表、上財務報表、勞動情況統計報表；及“應付工資”明細帳或能反映工資發放情況的相關帳冊；以上資料均需攜帶原件和復印件，需A4紙復印，16-20號窗口初審、審計科13－15號窗口復核、16-20號手續齊全，即來即辦。

3、人員轉移、停保 :攜帶，人員增減花名表，附：調動手續復印件、解除終止勞動關系證明復印件、死亡證明書復印件（均需A4紙）16-20號窗口辦理人員轉移、停保 16-20號 手續齊全，即來即辦。個人帳戶退付 ：攜帶《太原市醫療保險個人帳戶退付審核表》、1、死亡退付：死亡證明復印件、醫療IC卡；

2、離休退付：離休科打印的離休人員退付通知單；

3、異地備案滿2年退付：異地備案人員身份證復印件、醫療IC卡、備案登記表復印件；

4、轉往統籌外：轉往統籌外的證明材料復印件、醫療IC卡；以上均需承辦人身份證原件及復印件（A4）； 19號窗口接收，16號窗口取件，財務科蓋章、領錢 16、19號 手續齊全，20人以下即來即辦20人以上五日內辦結。

5、異地備案 填寫《異地備案花名表》（兩份）、《異地備案登記表》（三份）均需加蓋單位公章、單位證明、社區證明、暫住證的原件、復印件等文件要求的相關材料，17、18號窗口初審

科長復審17、18號，手續齊全，20人以下即來即辦20人以上五日內辦結。、公務員生育報銷 填寫《太原市機關事業單位醫療保險生育醫療費用報銷審核表》且加蓋單位公章、個人醫保診療手冊、準生證、出生證、獨生子女證、出院證、節育證、住院發票、住院費用總明細（非每日清單）且加蓋醫院公章，16－19號接收材料，16-19號手續齊全，10日之內辦結。

財務科辦事指南

1、參保單位現金繳費 現金繳款單、現金 填制現金繳款單直接到晉商銀行窗口繳納現金 3層晉商銀行 每月1-23日即來即辦。

2、打印社保基金專用票據 現金繳款單，轉帳、網銀、電匯繳費憑證原件。持繳費憑證直接到窗口打印票據，65-68號 每月1-23日即來即辦。

3、醫療保險個人報銷醫藥費領取，《太原市城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付結算表》 持結算表直接到晉商銀行窗口取款，結算表上須有承辦人、業務科長、分管主任、領款人簽字、3層晉商銀行 即來即辦。4 離休個人報銷醫藥費領取 《太原市離休干部醫療費用支付結算表》 持結算表直接到晉商銀行窗口取款，結算表上須有承辦人、業務科長、分管主任、領款人簽字 3層晉商銀行 即來即辦。公務員工傷個人報銷醫藥費領取 《太原市城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付結算表》 持結算表直接到晉商銀行窗口取款，結算表上須有承辦人、業務科長、分管主任、領款人簽字 3層晉商銀行 即來即辦。6 公務員生育個人報銷醫藥費領取 《太原市機關事業單位醫療保險生育醫療費用統籌基金支付結算表》 持結算表直接到晉商銀行窗口取款，結算表上須有承辦人、業務科長、分管主任、領款人簽字 3層晉商銀行 即來即辦。企業生育個人報銷醫藥費領取 《太原市企業職工生育保險金付款憑證》》 持付款憑證直接到醫療出納室

領取現金支票，付款憑證上須有承辦人、業務科長、分管主任、領款人簽字 出納室 10-20號即來即辦。8 醫療個人帳戶退付 《太原市醫療保險中心個人帳戶退付審核表》 持審核表及取款人身份原件直接到晉商銀行窗口取款，審核表上須有承辦人、業務科長、分管主任、領款人簽字 3層晉商銀行 即來即辦。離休個人帳戶退付 《太原市離休干部個人帳戶結余退付審核表》 持審核表及取款人身份證原件直接到晉商銀行取款，審核表上須有承辦人、業務科長、分管主任、領款人簽字 3層晉商銀行 即來即辦定點醫療機構、藥店、社區費用結算 《太原市基本醫療保險醫院（藥店）月度支付通知單》、定點醫療機構（藥店）10%截留金額結算支付通知單》 報支付通知單及收款收據給財務承辦人，支付通知單上須有業務承辦人、業務科長、分管主任簽字 312室 即來即收，每月10-25號付款企業工傷待遇支付 《太原市工傷保險待遇發放單》、《太原市工傷保險單位醫療康復費用發放單》、《太原市工傷保險單位輔助器具配置費用發放表》 報發放單給財務承辦人，發放單上須有業務承辦人、業務科長簽字 312室 即來即收，每月10-25號付款參保單位錯繳款、預繳、多繳須沖頂帳等處理 情況說明、繳費回單 報送情況說明、繳費回單給相關各險種財務專管員 312室，出納室 即來即收，每月25-30號處理

醫療信息科辦事指南

1、社會保障卡制做：攜帶材料，需要制卡的參保人員的電子文檔格式像片（具體格式要求請從太原市醫療保險中心網站下載《關于參保單位制做太原市社會保障卡報送照片格式要求的通知》）參保單位承辦人員在確保姓名、個人編號和像片以及制卡人數等制卡信息準備無誤后攜帶有關材料在37號窗口辦理。37號 即時辦理，在正式制卡二個月后領取

2、首次制卡的領取 ：加蓋制卡審核確認專用章的制卡確認單 在正式制卡二個月后，參保單位承辦人員攜帶有關材料在38號窗口辦理。、社會保障卡掛失： 攜帶材料，本人身份證或《醫保診療手冊》 參保人員攜帶有關材料在40號、41號窗口或者到開通卡掛失業務的定點機構及時辦理。40號、41號和開通卡掛失業務的定點機構 即時辦4、社會保障卡解掛：攜帶材料，本人身份證或《醫保診療手冊》和本人的太原市社會保障卡 參保人員攜帶有關材料在40號、41號窗口辦理。40號、41號 即時辦理，正式受理3 個工作日后領取、社會保障卡補做、卡丟失后補做：攜帶材料，《太原市社會保障卡掛失通知單》、本人《醫保診療手冊》或身份證、一張本人近期一寸紅底像片和卡工本費25元 參保人員攜帶有關材料在39號窗口辦理。39號 即時辦理，正式受理3 個工作日后領取 卡損壞后補做 本人壞卡、本人《醫保診療手冊》或身份證、一張本人近期一寸紅底像片和卡工本費25元 參保人員攜帶有關材料在39號窗口辦理。即時辦理，正式受理3 個工作日后領取

6、社會保障卡補做后的領取 ：攜帶材料，本人身份證或《醫保診療手冊》和加蓋財務收訖章的太原市社會保障卡繳費憑證 在辦理補做登記3個工作日后，參保人員攜帶有關材料在38號窗口辦理。38號 即時辦理

7、社會保障卡的密碼解鎖： 攜帶材料，被鎖的太原市社會保障卡、本人身份證或《醫保診療手冊》 參保人員攜帶有關材料在40號、41號窗口辦理。40號、41號 即時辦理、社會保障卡的圈存： 攜帶材料，太原市社會保障卡 參保人員持太原市社會保障卡在社會保障大廈一層西北角的卡自助圈存服務區或者到各定點醫院、藥店和社區衛生服務機構進行圈存。社會保障大廈一層西北角的卡自助圈存服務區和各定點醫院、藥店和社區衛生服務機構 即時辦理

9、社會保障卡維護：攜帶材料，本人身份證或《醫保診療手冊》和太原市社會保障卡 參保人員攜帶有關材料在40號、41號窗口辦理。40號、41號 即時辦理，正式受理3 個工作日后領取

10、網絡信息系統事項處理：攜帶材料，《太原市醫療保險中心信息系統業務處理申請表》（具體表樣請從太原市醫療保險中心網站下載），務必寫明處理內容及原因并簽字和蓋上單位公章，必要時附與處理內容相關的其他書面材料 辦事單位負責人員攜帶有關材料在42號窗口辦理。42號 即時辦理

第三篇：職工醫療保險申請表

哈爾濱市職工生育保險選擇定點服務機構申請表

填報單位（蓋章）：單位養老保險代碼：單位醫療（生育）保險代碼：

個人養老保險代碼：個人醫療（生育）保險代碼：

注：

1、此表一式三份，保險經辦機構、定點醫療服務機構、申報單位各一份

2、申報時需提供《母子健康手冊》原件，《結婚證》原件及復印件；二胎的需另提供《準生證》

原件及復印件。

3.、生育職工選定定點醫療機構后，因特殊情況確需轉院，須由定點醫療機構向社會保險

經辦機構提出轉院申請，辦理轉院手續。

4、表格下載及申報流程可登錄哈爾濱市勞動和社會保障局網站（）

5、差額事業單位需另提供《單位人員編制手冊》。

（一）本市生育職工待遇申領流程

1、早期妊娠診斷后，到居住地所在區婦幼保健站建《母子健康手冊》

2、填寫《哈爾濱市職工生育保險選擇定點服務機構申請表》一式三份，并加蓋單位公章。攜帶《結婚證》原件及復印件、《母子健康手冊》原件（二胎生育需另提供準生證原件及復印件）到市醫保中心一樓4、5號窗口辦理定點醫療機構生育登記備案。

3、登記備案后發生的產前檢查及生育醫療費，按定額在定點醫療機構結算。

4、生育結算后由企業生育代辦員攜帶《哈爾濱市企業職工生育保險待遇支付帳戶登記表》、《哈爾濱市職工生育保險選擇定點服務機構申請表》單位留存件到市醫保中心一樓4、5號窗口申領，二十個工作日內將津貼或補助撥入參保單位提供的帳戶中。

（二）異地或急診生育待遇申領流程

1、填寫《企業職工生育保險待遇申報表》一式二份、并加蓋單位公章。

2、攜帶醫療費收據、診斷書（加蓋醫院診斷專用章）、費用明細、《嬰兒出生證明》原件及復印件、《結婚證》原件及復印件，二胎另需提供《準生證》原件及復印件，如異地生育需提供病歷復印件，到市醫療保險管理中心一樓4、5號窗口申報生育保險待遇。

3、符合生育待遇申領資格的，收取報銷材料后二十個工作日內將生育醫療費、津貼或補助撥入參保單位提供的帳戶中。

（三）本市實施計劃生育手術待遇申領流程

1、填寫《哈爾濱市職工計劃生育待遇申報表》，并加蓋單位公章。

2、參保職工持《哈爾濱市職工計劃生育待遇申報表》、《社會保障卡》到生育定點服務機構可按定額結算生育保險計劃生育手術相應醫療費。

3、實施流產或引產手術的參保職工，結算相應的醫療費后，由參保單位填寫《哈爾濱市企業女職工流產、引產津貼申領表》，并攜帶職工《結婚證》原件、復印件申領津貼。市醫保中心二十個工作日內將津貼撥入參保單位提供的帳戶中。

（四）異地或急診實施計劃生育手術待遇申領流程

1、填寫《企業職工生育保險待遇申報表》一式二份，并加蓋公章。

2、攜帶醫療費收據、診斷書（加蓋醫院診斷專用章）、門診醫療手冊、《結婚證》原件及復印件，到市醫保中心一樓4、5號窗口申領，二十個工作日內將相應計劃生育待遇劃單位提供的帳戶中。

注：因單位欠費導致參保職工無法在生育定點服務機構享受相關生育醫療待遇的，待單位補齊欠費后參照異地生育、計劃生育流程申領生育待遇

第四篇：泰州市職工醫療保險問答

泰州市區職工基本醫療保險知識問答

日期：2016-01-06

瀏覽次數：300

一、職工基本醫療保險費如何籌集？ 所有用人單位及其職工均應參加職工基本醫療保險，職工基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔，職工基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合制度。企業單位應按照職工上工資性收入總額的月平均數申報本的月繳費基數。用人單位繳費比例為9％，在職職工按照2％的比例由用人單位代扣代繳。機關事業單位根據泰人社發【2011】431號、泰財社發【2011】73號文件規定，同時申報在職人員和退休人員繳費基數。

二、大病醫療救助統籌的繳費標準是多少？ 參加職工基本醫療保險須同時參加大病醫療統籌，繳費標準為繳費基數的0.8%，其中用人單位承擔0.5%，參保人員個人負擔0.3%。靈活就業人員由個人繳納基本醫療保險費和大病醫療救助費。

三、基本醫療保險繳費年限是如何規定的？ 職工基本醫療保險實行最低繳費年限制度。符合國家規定的退休條件，累計繳費年限（含視同繳費年限）男滿25年、女滿20年的退休人員，且其實際繳費年限不得少于15年，在到達退休年齡辦理退休手續時按規定一次性繳納15年大病統籌醫療保險費后，按照規定享受退休人員基本醫療保險待遇。單位參保人員辦理養老保險退休手續時達不到醫療保險最低繳費年限的，按辦理退休手續當月的繳費基數和相應的繳費費率，一次性補繳基本醫療保險費并按規定一次性繳納15年大病統籌醫療保險費后，從補繳次月起按規定享受相應待遇。靈活就業人員可選擇一次性補繳或按年繼續繳費直至達到規定年限，享受相應醫療保險待遇。

四、參保單位和參保人員不能按時足額繳納基本醫療保險費如何處理？ 用人單位按月申報繳費，于每月25日前向社會保險征繳經辦機構繳納當月的基本醫療保險費，不得遲繳、拒繳。逾期仍不繳納的，按照《社會保險法》有關規定，按日加收萬分之五滯納金。用人單位未按時足額繳納基本醫療保險費的，參保人員暫停享受基本醫療保險待遇。用人單位和靈活就業參保人員欠費滿3個月即停止參保人員享受基本醫療保險統籌待遇，恢復參保時，靈活就業參保人員正常繳費到帳6個月后享受基本醫療保險待遇，用人單位正常繳費到帳次日起享受基本醫療保險待遇。

五、基本醫療保險個人賬戶如何劃入？ 個人帳戶主要用于支付門診費用或購藥費用（超過部分的費用個人自付），具體劃入比例為： 35周歲以下 按本人繳費基數的2.8%劃入 36--45周歲 按本人繳費基數的3.2%劃入 46--退休前 按本人繳費基數的3.8%劃入 退休后--70周歲 按本人養老金（或2002年后歷年平均繳費基數【靈活就業參保人員】）的5.5%劃入 70周歲以上 按本人養老金（或2002年后歷年平均繳費基數【靈活就業參保人員】）的6%劃入 建國前工作的老工人 按本人養老金的8%劃入

六、異地安置退休人員、醫保關系轉移、參保人員死亡醫療保險個人賬戶如何管理？ 長期居住在泰州市外的退休人員在辦理了異地就醫手續后，個人帳戶500元以上的部分，可以申請并在辦理相關手續后提取現金。參保人員調離本市，憑身份證等相關資料辦理醫療保險轉移手續，個人帳戶一并轉移。參保人員死亡后，參保人員家屬憑參保人員的死亡證明和領取人的身份證等相關資料，提取死亡人員個人帳戶余額。

七、如何查詢我市有哪些本地的定點醫院？如何判斷醫院是否為定點？ 可到我市人力資源和社會保障網上查詢定點醫療機構。我市醫療保險定點醫院均與醫保經辦機構簽訂醫療服務協議，在顯著位置懸掛有“泰州市醫療保險定點醫療機構”標識，參保人員可持社保卡就醫，按規定實時結算。

八、我市已經實現與哪些城市的醫院異地聯網實時結算？ 我市已經與江蘇省內所有地級市的大部分三級醫院進行了異地聯網實時結算，異地就醫參保人員在辦理異地就醫手續后，可以和泰州本地一樣實時刷卡結算住院費用。

九、何為定點零售藥店？ 我市醫療保險定點零售藥店均與醫保經辦機構簽訂醫療服務協議，在顯著位置懸掛“泰州市醫療保險定點零售藥店”標識，在店內購藥可以憑社保卡進行實時結算。

十、發生無責任人的外傷如何辦理住院手續？ 發生無責任人的外傷后，應在辦理住院后3個工作日內，按規定攜帶社會保障卡、住院通知書等材料到指定地點辦理登記手續。待醫保經辦機構調查落實后，符合規定的憑醫保經辦機構的通知，到醫院住院處辦理聯網登記手續，不符合規定的不予報銷。

十一、聯網住院如何辦理出院結算手續？ 參保人員在醫院住院處辦理出院手續時，系統自動結算出統籌基金支付和個人支付部分，參保人員只需繳納個人支付部分，統籌基金支付部分定點醫院墊付，定點醫院次月到醫保經辦機構按規定進行結算。

十二、急診忘帶社會保障卡如何辦理住院手續？ 因情況緊急而又忘帶社保卡的，可先辦理住院手續，但需在3日內持卡到醫院補辦醫療保險登記手續。

十三、急診觀察或住院前所發生的門診醫療費用是如何結算的？ 參保人員住院前門診費用按發生住院費用的醫院等級補報銷，一般情況下門診費用不超過住院前24小時。基本醫療保險參保人員門診觀察治療（指采取門診觀察病床留院的）發生的費用不得按醫保住院辦法報銷，由個人負擔；如門診觀察治療3天內轉入相應病區住院進一步治療的，門診觀察治療費用參照住院辦法報銷。

十四、本地住院內住院起付標準是怎樣規定的？ 起付標準是指符合政策規定進入基本醫療統籌基金支付的“門檻”，也就是說，在統籌基金支付住院費用前，職工個人須先自負一定數額的醫療費后，統籌基金才開始支付。我市規定，一個醫保結算內，第一次住院一、二、三級醫院的起付標準分別為400元、600元、800元，轉外就醫為1100元。第二次及以上住院的，住院起付標準減半執行，但不得低于400元。一個結算內，兩次住院相隔不超過15天的，視同連續住院，起付標準按醫院等級補差，不計算住院次數。參保人員普通住院天數每超過90天的，需再次支付一次起付標準，住院次數增加1次。

十五、參保人員住院醫療費用報銷比例如何規定？ 參保人員發生符合醫保政策規定范圍的住院醫療費用超過起付標準至1.5萬元（含1.5萬元）的部分，一級醫療機構及社區衛生服務中心報銷93%，二級、三級醫療機構報銷91%；1.5萬元以上至6萬元（含6萬元）的部分，統籌基金統一報銷95%。轉泰州市以外指定定點醫療機構就診的統一報銷88%。參保人員因特殊專科疾病經轉診審核同意后至非指定外地定點醫療機構就診的統一報銷75%。退休人員報銷比例在上述標準上提高2%。惡性腫瘤患者自付比例減半執行。大病統籌報銷最高支付限額為40萬元，參保人員發生的住院類費用，符合醫保政策規定范圍的6萬元以上40萬元以下醫療費用由大病統籌基金報銷90%。

十六、異地安置或長期駐外人員如何辦理異地就醫備案手續？ 在外地定居的退休（職）人員、駐外地工作或學習6個月（含6個月）以上的參保人員可申請辦理異地就醫。參保人員攜帶身份證或社會保障卡到醫保經辦機構領取《異地就醫申報表》，選擇居住地三家當地定點醫院作為異地就醫定點醫院。已退休及靈活就業人員辦理異地就醫手續時，需提供異地居住證原件或異地常住地社區出具的長期居住證明。

十七、異地安置或長期駐外人員住院醫療費用如何結算？ 參保人員因病需要在定點醫院住院，先辦理住院手續，如該院已與我市實時聯網結算的，出院時可直接刷卡結算。如未與我市實時聯網結算的，先墊付醫療費用，報銷時憑《異地就醫申請表》、發票原件、出院小結原件、復印件和電腦結算的用藥、檢查、治療、材料等醫療費用明細打印件到醫保經辦機構核報。

十八、轉診轉院手續如何辦理？ 攜帶身份證或社會保障卡到醫保經辦機構領取《轉診轉院審批表》，由二級以上醫院醫務人員填寫、醫院蓋章，經由醫保經辦機構審批后，方可赴外就診（僅限一地一院），按規定享受醫保待遇。

十九、轉診轉院的住院費用是如何報銷的？ 參保人員在泰州市內已實現聯網結算的定點醫療機構就醫，辦理轉診轉院手續后，出院時直接在定點醫院進行聯網結算。泰州市外的醫院，轉診轉院費用先由參保人員墊付，出院后攜帶社會保障卡、《轉診轉院審批表》、出院小結原件和復印件、醫療費用明細清單和發票原件到醫保經辦機構審核報銷。未經審批，自行轉院的，費用不予報銷。

二十、參保人員如何申請家庭病床？ 凡參保職工因腦血管疾病引起癱瘓、惡性腫瘤晚期及行動不便的患者，由參保職工本人或家屬填寫《泰州市職工基本醫療保險家庭病床申請表》，經定點醫療機構主治醫師簽署意見，醫務處（科）同意，報醫保經辦機構審批。二

十一、家庭病床費用如何結算？ 家庭病床的費用由患者先行墊付，每月憑“病歷”、醫療收費憑證及結算單、社保卡到醫保經辦機構審核，符合醫療保險報銷范圍的費用按80%報銷，但每月最高支付限額不超過600元，低于600元的按實結付，超過600元的部分統籌基金不予支付。設立家庭病床期間不得再在任何定點醫療機構發生門診、住院醫療費用，否則此費用不予報銷。二

十二、基本醫療保險用藥范圍是怎樣確定的？ 我市執行江蘇省《基本醫療保險藥品目錄》，藥品目錄分為甲類、乙類。甲類目錄的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，在同類藥品中價格低的藥品，其費用納入基本醫療保險基金支付范圍。乙類目錄的藥品是可供臨床治療選擇使用，療效好，在同類藥品中比甲類目錄藥品價格略高的藥品，其費用個人先自負一定比例后納入基本醫療保險基金支付范圍。二

十三、參保人員實際使用的床位費低于或高于支付標準的怎么辦？ 參保人員實際使用的床位費低于支付標準的按實際費用結算，高于支付標準的，按支付標準結算，超過支付標準部分由個人自負。泰州市第二人民醫院、泰州市姜堰中醫院床位費最高支付標準為44元/床.日。2015年11月1日起，泰州市人民醫院、泰州市中醫院、泰州市第三人民醫院、泰州市第四人民醫院、泰州市中西醫結合醫院、泰州市高港區中醫院和泰州市口腔醫院7家公立醫院床位費最高支付標準為40元/床.日，市區其他醫院為36元/床.日。二

十四、醫療保險普通門診如何就醫？ 參保人員憑社保卡可在泰州市醫療保險定點醫療機構自行選擇就醫，刷卡的醫療費從個人帳戶中支付，帳戶不足部分現金支付。2015年10月30日起，公立醫院發生的門診診察費，統籌基金最高可報6元。二

十五、哪些疾病可以申請慢性病？ 市區納入基本醫療保險支付范圍的慢性病種分三類共30種： 一類慢性病：視網膜黃斑變性、強直性脊柱炎、（類）風濕性關節炎。二類慢性病：糖尿病出現合并癥、高血壓（Ⅱ）期以上、各種慢性心衰、慢性阻塞性肺病、腎功能衰竭、潰瘍性結腸炎、重癥肌無力、慢性萎縮性胃炎、擴張性心肌病、癲癇、原發性血小板增多或減少癥、系統性血管炎、干燥綜合癥、淋巴結核、骨結核、運動神經元病、硬皮病、系統性硬化癥、真性紅細胞增多癥、多發性肌炎/皮肌炎、白塞氏病、銀屑病。三類慢性病：慢性病毒性肝炎、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、帕金森氏病、免疫性肝炎。二

十六、哪些疾病可以申請特殊病？ 惡性腫瘤化療放療、重癥尿毒癥和腎功能衰竭需要透析治療、顱內良性腫瘤、狂躁型精神病、精神分裂癥。二

十七、如何申請辦理慢性病種和特殊病種？ 患有以上疾病的參保人員應主動領取《泰州市醫療保險參保職工慢性病種、特殊病種申報表》，經市區二級以上醫保定點醫療機構專科副主任以上醫師按規定的準入標準進行認定，醫院醫保辦等部門核定蓋章，然后憑有關病歷、檢查（化驗）報告單或相關出院記錄等病歷資料原件及復印件，身份證原件及復印件，報醫療保險經辦機構審核（姜堰區參保人員報姜堰區醫療保險門診部審核）。經審核確認的慢性病種或特殊病種，參保人員自審批之日起按規定享受相應待遇。二

十八、慢性病門診醫療費用是如何規定的？ 慢性病門診待遇實行定點醫療機構實時結報并按結算封頂，超過封頂標準部分由醫療保險經辦機構每年6月份和12月份集中組織審核報銷。具體標準：一類慢性病封頂結算定額標準為2000元，二類慢性病封頂結算定額標準為4000元；三類慢性病封頂結算定額標準為10000元。慢性腎功能不全的定點醫療機構結算標準封頂線為6000元。參保人員患兩種及以上慢性病種的封頂結算定額標準，按就高類別慢性病種結算，每增加一個慢性病種結算定額標準提高2000元，最高結算定額標準達4000元封頂。一個醫保結算內（每年7月1日至次年6月30日）符合政策范圍內的慢性病種門診費用，在職職工個人自付800元（退休人員500元）以上費用報銷60%，參加公務員補助或企業補充保險的人員報銷80%。二

十九、特殊病種門診治療費用報銷比例是如何規定的？ 惡性腫瘤化療放療、重癥尿毒癥和腎功能衰竭需透析治療、顱內良性腫瘤等特殊病門診費用參照住院費用管理規定結算，起付標準為400元，報銷比例為95%。轉診非定點按住院辦法報銷。精神病門診費用按每月800元的標準報銷封頂，住院費用按每月4200元的標準報銷封頂，住院治療精神疾病期間發生其他疾病產生的醫療費用按普通疾病辦法報銷，不再另收起付費用。三

十、特殊病門診治療費用如何進行報銷的？ 重癥尿毒癥和腎功能衰竭需透析治療、精神病門診在醫院就診時實時結算。惡性腫瘤化療放療、顱內良性腫瘤等特殊病和轉診以及異地就醫特殊病門診費用先由本人墊付，攜帶《泰州市醫療保險參保職工慢性病種、特殊病種申報表》、原始發票、病歷、處方、轉診或異地就醫表等有關資料報醫療保險經辦機構審核報銷。三

十一、哪些情況不屬于基本醫療保險范圍？(1)醫療保險診療項目、藥品目錄、醫療服務設施和支付標準以外的醫療費用;

(2)不符合規定在非定點醫療機構和非定點零售藥店就醫購藥發生的醫療費用;

(3)因違法犯罪、自殘、酗酒等發生的醫療費用;

(4)交通、醫療、藥事事故等其他賠付責任支付的醫療費用;

(5)職工工傷(公傷)、生育發生的醫療費用;

(6)在香港、澳門、臺灣地區和國外發生的醫療費用;

(7)國家、省、市規定的其他不予支付的醫療費用。三

十二、基本醫療保險不予支付費用的診療項目有哪些？ 基本醫療保險不予支付費用的診療項目包括以下五大類：（1）服務項目類：掛號費、院外會診費、病歷工本費等；出診費、檢查治療加急費、定點手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。（2）非疾病治療項目類：各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等；各種減肥、增胖、增高項目；各種健康體檢；各種預防、保健的診療項目；各種醫療咨詢、醫療鑒定。（3）診療設備及材料類：應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子CT、眼科準分子激光治療儀等醫療設備進行的檢查、治療項目；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；各省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。（4）治療項目類：各類器官或組織移植的器官或組織源；除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓、移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術；氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。（5）其他：各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

第五篇：職工醫療保險問題說明

職工醫療保險問題說明

各位領導、老師：

省直機關、事業單位醫療保險制度，政策性強，涉及面廣，關系到廣大教職員工的切身利益，為便于參保人員方便就醫，依據《省直醫療保險就醫指南》（以下簡稱指南），對醫保工作有關問題作進一步說明（指南中已明確的問題不再重復）。

一、醫療保險費的繳納

（一）、學校為參保人員繳納的醫療保險費用

1、基本醫療保險費：在職參保人員月均工資總額的8%。

2、補充醫療保險費：在職、退休參保人員月均工資總額的4%。

3、工傷醫療保險費：在職參保人員月均工資總額的0.2%。

4、生育醫療保險費：在職參保人員月均工資總額的0.3%。

（二）、職工個人繳納的醫療保險費用

基本醫療保險費：在職參保人員月均工資總額的2%。

提示：繳納補充醫療保險費后參保人員每人每月需繳納的10元大額醫療費補助金，從補充醫療保險費資金中統一劃入，不再另行繳納。已退休人員個人不再繳納醫療保險費。

二、個人賬戶資金如何構成（社會保障卡資金）

個人賬戶資金三部分組成。

1、在職參保人員月均工資按2%繳納的基本醫療保險費，全部劃入個人賬戶（按月撥入）

2、學校為參保人員繳納的基本醫療保險費，按不同年齡確定的標準

1劃入個人賬戶（不同年齡確定的標準參見《指南》P2）（按月撥入）。

3、從補充醫療保險費中按不同年齡確定的標準（標準同基本醫療費標準）再次劃入個人賬戶（首次按半年撥入）。

提示：

（1）2012年月均工資設“保底線”為2439元，即個人工資不滿2439元的在職參保人員，單位和個人均需按“保底線”繳納基本醫療保險費和補充醫療保險費。

（2）2012年月均工資設“封頂線”為12195元，即個人工資超過12195元的在職參保人員，單位和個人均需按“封頂線”繳納基本醫療保險費和補充醫療保險費。

（3）2012月均工資“平均線”為4065元，實行個人賬戶與繳納基數掛鉤。即以月工資“平均線”為基數，在職人員月工資超過“平均線”150%至200%（含）的，個人賬戶每月增加10元；200%至250%的，個人賬戶每月增加20元；250%以上的，個人賬戶每月增加30元。

三、門診就醫

1、選擇定點醫院

（1）選擇范圍：參保人員在省直定點醫療機構范圍內選擇3所綜合醫院、1所中醫院和山東建筑大學校醫院就醫（定點醫療機構范圍詳見《指南》P30~40、附件

1、附件2）。

（2）選擇流程：定點醫療機構的選擇，第一個醫療不需要個人申請，通過醫療保險系統自動實現。例如：李某，第一次門診濟南中心醫院就醫，即保險系統自動實現為李某的一所定點醫院。自動實現3所綜合醫院、1所中醫院后，需要調整的在下一個醫療中申請調整。

2、參保人員門診醫療保險費用結算規定

門診醫療發生的符合省直醫療保險支付范圍規定的醫療費用（不含自費項目），一個醫療內，設起付標準為1500元，起付標準以下費用由個人社會保障卡資金支付或個人自付。1500元以上，分別由基本醫療保險費、大額醫療保險費和補充醫療保險費及個人按比例共同承擔（詳見《指南》P5）。

例1：某職工今年符合基本醫療保險支付范圍規定的門診費8000元，35周歲以下，月工資3500元，在三級醫院就醫，計算如下：

一年個人保障卡內的資金構成為：基本醫療保險費每月50元，補充醫療保險費每月50元，每月工資額的2%即：（50×2＋3500×2%）×12﹦2040元

1500起付標準（個人負擔）

4500（三級醫院，基本醫療費75%報銷）1200（補充醫療80%報銷）1500

300（個人負擔20%）

250（大額補助50%）

500200（補充醫療80%報銷）50（個人負擔20%）

所以個人共花費：1500＋300＋50﹦1850元

一年卡內的錢為2040元﹥1850元，只要卡上有這些錢，直接刷卡就行了。

例2：某職工今年符合基本醫療保險支付范圍規定的門診費15000元，54周歲，月工資4500元，在三級醫院就醫，計算如下：

一年個人保障卡內的資金構成為：基本醫療保險費每月90元，補充醫療保險費每月90元，每月工資額的2%即：（90×2＋4500×2%）×12﹦3240元 起付標準（個人負擔）

4500（三級醫院，基本醫療費75%報銷）1200（補充醫療80%報銷）

13500300（個人負擔20%）

2000（大額補助50%）

1600（補充醫療80%報銷）400（個人負擔20%）

2800（補充醫療80%報銷）

700（個人負擔20%）

所以個人共花費：1500＋300＋400＋700﹦2900元

一年卡內的錢為3240元﹥2900元

提示：（1）享受普通保健待遇參保人員補充醫療保險費按85%補助。

（2）醫保定點藥店支出的藥費，屬全額自費項目，可刷醫保卡但不累計在起付標準1500元之內。

四、住院就醫（詳見《指南》P7）

住院醫療費用由基本醫療保險、大額醫療費用和補充醫療保險及個人共同承擔。

基本醫療保險統籌基金支付設起付標準和最高支付限額。起付標準：一個醫療內，首次住院，三級醫療機構為1000元，二級醫療機構400元，第二次住院起付標準減半，第三次住院不再設起付標準。最高支付限額20萬。

起付標準以下費用由個人保障卡支付或個人自付。

起付標準以上20萬以下的住院醫療費用，基本醫療保險統籌資金按醫療機構級別和不同參保人員給予補助。個人負擔部分由補充醫療保險資金再給予90%的補助。

最高支付限額（20萬）以上部分，大額醫療費用補助資金給予95%的補助，剩余5%再由補充醫療保險報銷90%，上不封頂。

例：某職工今年符合基本醫療保險支付范圍規定的住院費45000元，三級醫院第一次住院，54周歲，月工資4500元，計算如下：

一年個人賬戶錢（90×2＋4500×2%）×12﹦3240元

1000（個人負擔）

4500037400（基本醫保按85%報銷）

5940（補充醫保再給90%報銷）6600660（個人負擔10%）

所以個人共花費：1000＋660﹦1660元

一年卡內的錢為3240元﹥1660元。

享受普通保健待遇的參保人員補充醫療保險費按95%補助。

注意：

（1）參保人員發生的醫療費用指符合基本醫療保險支付范圍規定醫療費 用。

（2）社保卡初始密碼：123456，需要修改密碼的可持本人身份證到定點藥店辦理。

（3）參保人員住院需要攜帶《社會保障卡》和校醫院開據的《省直管單位醫療保險住院證明》辦理入院手續。

（4）校醫院申請醫療定點醫院已獲批，目前正在辦理有關手續，進行系統對接和安裝工作。

（5）住院證明開據地點：和平校區校醫院掛號收費室、和平校區校醫院辦公室、新校區校醫院大學生醫保辦公室。

咨詢電話：史繼森***86367210；

舒丹萍***86366735

曾慶凌***

校醫院

二0一三年三月一日