第一篇：阿壩州職工大病醫療保險實施辦法

阿壩州職工大病醫療保險實施辦法

第一章 總 則

第一條 為完善我州職工大病醫療保險工作，根據《中華人民共和國社會保險法》和《阿壩州職工基本醫療保險實施辦法》的相關規定，結合我州實際，制定本實施辦法。

第二條

職工大病醫療保險（以下簡稱大病保險）是在職工基本醫療保險的基礎上，對參保人員醫療費用給予進一步補償，是職工基本醫療保障制度的拓展、延伸和有益補充。

第三條 大病保險實行州級統籌，全州統一政策，統一組織實施。

第四條 人力資源社會保障部門負責本行政區域內的城鎮職工大病保險管理工作。醫療保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）負責本行政區域內大病保險基金籌集、待遇審核、待遇支付等工作。

第二章 參保范圍

第五條 參加我州職工基本醫療保險的人員應同時參加大病保險。

第三章 基金籌集

第六條 大病保險基金由參保人員（含退休人員）個人繳納。第七條 大病保險籌資標準為參保人員（含退休人員）每人每

－1－ 月20元。

第八條 大病保險基金與基本醫療保險費一并征收，向參保地社會保險經辦機構申報繳納。

第九條

用人單位應當根據本單位城鎮職工基本醫療保險參保情況按月申報，按時足額繳納大病醫療保險基金，并將繳納大病保險的明細情況告知參保職工，接受監督。

第四章 補助范圍

第十條 未享受職工基本醫療保險待遇的參保人員和非協議管理醫療機構就醫所發生的住院醫療費用大病保險不予支付。

第十一條 大病保險主要用于職工基本醫療保險參保人員因病住院的情況下，對職工基本醫療保險基金補償后需個人負擔的政策范圍內的醫療費用給予補償。

政策范圍內醫療費用是指，在基本醫療保險協議管理醫療機構發生的符合《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《四川省基本醫療保險診療項目目錄》、《四川省基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》的醫療費用。

第十二條 支付標準

（一）統籌基金年度支付限額內部分補助

一個自然年度內，參保人員單次或多次住院醫療費用按基本醫療保險政策報銷后,需個人負擔的政策范圍內醫療費用累計分段報銷。一個自然年度的結算以出院時間為準。

－2－ 大病保險按基本醫療保險政策報銷后，剩余累計個人負擔的政策范圍內醫療費用在10000元（不含10000元）以下按50%報銷；10000元以上50000元（不含50000元）以下按60%報銷；超過50000元及以上按70%報銷。

（二）超統籌基金年度支付限額部分補助

參加職工基本醫療保險的參保人員,住院醫療費用超過基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額以上的政策范圍內部分,由大病保險基金按80%支付。

第十三條 一個統籌年度內,大病保險年度最高支付限額為20萬元。

第五章 基金管理

第十四條 大病保險基金單獨核算管理、專款專用，納入財政專戶，不得挪作他用，也不能用于調劑基本醫療保險統籌基金。

第十五條 當期完成基金征收任務，大病保險基金當期出現收支缺口的，由州級統籌基金全額承擔；當期未完成基金征收任務，大病保險基金當期出現收支缺口的，由同級人民政府承擔。

第六章 附 則

第十六條 大病保險籌資和待遇水平根據醫療費用合理增長幅度、醫保政策調整和基金收支結余情況等因素，由州人力資源社會保障局會同州財政局適時調整。

第十七條 本辦法由州人力資源社會保障行政部門負責解釋。

－3－ 第十八條 本辦法自2018年1月1日起施行。其他相關規定與本實施辦法不一致的，以本辦法為準。

－4－

第二篇：阿壩州職工基本醫療保險

阿壩州職工基本醫療保險 門診特殊疾病管理辦法

第一章 總則

第一條 為保障我州參保人員的基本醫療保險待遇，加強和規范門診特殊疾病的管理，根據《阿壩州職工基本醫療保險實施辦法》的有關規定，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱門診特殊疾病是指病情相對穩定，需長期在門診治療、以緩解和控制病情為主要目的，并納入我州職工基本醫療保險統籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病。

第三條 參加我州職工基本醫療保險的人員，所患疾病在本辦法規定門診特殊疾病病種范圍內的，均可申請辦理門診特殊疾病，享受規定的門診特殊疾病待遇。

第四條 州人力資源社會保障部門負責門診特殊疾病管理制度、政策制定和調整，指導、協調醫療保險經辦機構實施門診特殊疾病管理。醫療保險經辦機構負責門診特殊疾病的認定、經辦和結算工作。

第二章 病種分類

第五條 納入門診特殊疾病的病種：

一、重特大疾病

1.惡性腫瘤； 2.慢性腎功能衰竭；

3.腎、肝移植術后抗排斥治療；

二、慢性疾病 1.高血壓病； 2.糖尿病;3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病;4.肝硬化;5.甲狀腺功能亢進癥或減退癥;6.系統性紅斑狼瘡;7.類風濕關節炎;8.慢性肺源性心臟病;9.精神類疾病（精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、偏執型精神障礙）;10.腦血管意外后遺癥;11.慢性病毒性肝炎;12.結核病;13.帕金森病;14.再生障礙性貧血;15.風濕性心臟病； 16.高原性心臟病； 17.痛風； 18.腎病綜合征； 19.干燥綜合癥； 20.癲癇； 21.硬皮病

22.阿爾茨海默病；

23.特發性血小板減少性紫癜;24.強直性脊柱炎； 25.重癥肌無力;26.視網膜黃斑病變。

第三章 認定程序

第六條 參保人員申請門診特殊疾病補助，必須在二級乙等以上醫療保險協議管理醫療機構進行診斷，填寫《門診特殊疾病補助審核表》。

第七條 參保人員向參保所在地的醫保經辦機構提供醫療保險協議管理醫療機構出具與申報疾病相關的資料，并附本人近6個月內在二級以上或專科協議管理醫療機構（限本專科疾病）的檢查報告、疾病診斷證明等材料。

根據病情需要，參保人員可同時申請多種門診特殊疾病。

第八條 醫保經辦機構應成立門診特殊疾病審核認定小組，嚴格按照規定進行審核認定，并將審核認定符合條件的人員信息錄入金保管理系統。

第四章 待遇支付

第九條 核定享受門診特殊疾病待遇的參保人員，享受待遇時間自醫保經辦機構審核認定之月起按月計算。

第十條 參保人員在協議醫療機構發生的門診特殊疾病治療時所產生的藥品費、檢查治療費、特殊醫用材料費必須是治療該種疾病所必需的藥品、檢查治療和材料,醫保基金

按有關規定報銷，否則醫保基金不予支付。

第十一條 門診特殊疾病補助標準。

門診特殊疾病所發生的門診醫療費用，由統籌基金按規定比例和最高支付限額報銷，超過標準部分自行解決。

1.慢性腎功能衰竭患者門診透析治療、腎肝移植術后的抗排斥治療、惡性腫瘤放化療門診醫療費用，符合基本醫療保險政策范圍的支付90%，統籌基金最高支付限額為6萬元。

2.慢性腎功能衰竭患者門診透析治療、腎肝移植術后的抗排斥治療、惡性腫瘤放化療門診醫療費用超過門診特殊疾病最高支付限額6萬元以上的門診醫療費用，一個自然計算1次二級醫院住院的起付標準，符合基本醫療保險政策范圍的支付90％,支付門診特殊疾病和住院醫療費用合并計算，內不超過職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額。

3.慢性疾病符合基本醫療保險政策范圍內的醫療費用統籌基金支付70％，一個病種最高支付限額為3000元，兩種以上的最高支付限額為5000元。

第十二條 享受門診特殊疾病待遇的參保人員使用符合政策范圍內的特殊診療治療項目、特殊醫用材料和乙類藥品個人不先行自付，按基本醫療保險有關規定納入統籌基金報銷。

在職人員的門診特殊疾病醫療費用符合基本醫療保險政策范圍的醫療費不沖銷個人賬戶，納入統籌基金按比例支付。

第十三條 參保人員在聯網協議管理醫療機構發生的符

合門診特殊疾病的醫療費用，屬于個人負擔的部分，由個人與醫療機構結算；符合基本醫療保險基金支付的部分，由醫療機構與醫療保險經辦機構結算。

第十四條 參保人員在協議管理非聯網結算醫院發生的門診醫療費用由個人全額墊付，按季度持財政部門制作或監制的醫療服務收費專用發票、復式處方、檢查報告單、治療清單等憑證到參保地醫保經辦機構申請審核結算。

第十五條 一個自然的門診特殊疾病補助報銷截止時間為次年六月底，逾期不予受理。

第十六條 納入門診特殊疾病管理的參保人員經治療痊愈后，應及時向醫保經辦機構報告，辦理撤銷門診特殊疾病管理手續，否則醫保經辦機構有權拒付醫療費用并追回已支付的醫療費用。

第十七條 醫保經辦機構應定期或不定期的對納入門診特殊疾病管理的參保人員進行病情確認工作。對查實有弄虛作假、冒名頂替以及其它違規行為者，統籌基金不予支付。已經支付的由醫保經辦機構責令退還，并且自查實之日起取消其享受門診特殊疾病待遇的資格。

第十八條 基本醫療保險不予支付的門診特殊疾病醫療費用范圍。

（一）醫療保險經辦機構審核認定之前的門診醫療費用。

（二）非協議管理醫療機構發生的門診醫療費用。

（三）超過《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《四川省基本醫療保險診療項目目錄》和《四川省基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》的門診醫療費用。

（四）與申報認定門診特殊疾病不相符的治療、用藥和檢查、材料等費用。

（五）已申報認定門診特殊疾病的參保人員如因病情需要住院治療的，在住院醫療期間發生的門診醫療費用。

第十九條 門診特殊疾病認定標準和診療范圍嚴格按照《阿壩州職工基本醫療保險門診特殊疾病認定標準和診療范圍》執行。

第五章 附則

第二十條 州人力資源社會保障部門可根據職工基本醫療保險基金運行和參保人員門診醫療費用負擔情況等因素，對門診特殊疾病病種、分類及待遇標準等進行調整。

第二十一條 本辦法由州人力資源和社會保障局負責解釋。

第二十二條 本辦法從2018年1月1日起執行，有效期5年。本辦法實施后，本州過去制定的相關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準.附：阿壩州職工基本醫療保險門診特殊疾病認定標準和診療范圍

阿壩州職工基本醫療保險門診特殊疾病

認定標準和診療范圍

一、惡性腫瘤 【認定標準】 1.相關病史資料；

2.病理組織學和（或）細胞學檢查的確認報告； 3.影像學檢查：在臨床符合腫瘤診斷的基礎上，結合相關影像學檢查的陽性結果作出的診斷。如僅憑影像學診斷，須經副主任醫師以上（含副主任醫師）的醫師作出；

具備上述第1條加第2條或第3條者，可認定。【診療范圍】 1.放射治療；

2.化學藥物抗腫瘤治療； 3.綜合治療； 4.并發癥治療； 5.診療期間相關檢查。

二、慢性腎功能衰竭 【認定標準】 1.相關病史資料；

2.臨床表現符合慢性腎功能衰竭的癥狀：少尿、無尿、浮腫、高血壓、貧血、水電解質酸堿平衡失調等。

3.相關實驗室檢查符合慢性腎功能衰竭的診斷標準(如血肌酐Cr>442μmol/L以上、血尿素氮BuN>21.42mmol/L等明顯高于正常，腎小球濾過率GFR<25ml/min)。

【診療范圍】

1.腹膜透析、血液透析；

2.透析治療期間的相關藥品、檢查。3.原發性疾病及并發癥的藥物治療。

三、腎、肝移植術后的抗排斥治療 【認定標準】 1.相關病史資料；

2.三級醫院進行腎、肝移植手術成功的當次出院證明書、手術記錄復印件。

【診療范圍】

1.抗排異藥物治療及治療期間并發癥的治療； 2.診療期間相關檢查。

四、高血壓病 【認定標準】

1、相關病史資料；

2、符合WHO高血壓臨床診斷標準中的Ⅱ級高血壓、Ⅲ級高血壓患者；

3、心、腦、腎等靶器官損害的有關實驗室檢查陽性結果：心臟彩超、心電圖、腎功、頭部CT等。

【診療范圍】

1.抗高血壓藥物治療；

2.高血壓伴發靶器官損害及相關臨床疾病的治療； 3.診療期間的相關檢查。

五、糖尿病 【認定標準】 1.相關病史資料；

2.糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥

11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0 mmol/L(126mg/dl)。非同一天血糖檢測2次以上。

【診療范圍】

1.口服降糖藥和胰島素治療； 2.診療期間的相關檢查。

六、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 【認定標準】

1.發生心絞痛，并經心電圖證實和有相關住院資料； 2.有明確急性心肌梗塞病史，并有心電圖證實、心肌酶或心肌壞死標記物增高登住院資料；

3.超聲心動圖或核素掃描證實有相關心肌缺血； 4.以往冠脈造（顯）影陽性，狹窄≥50%；

5.有心臟增大，心律衰竭或心律失常，且冠脈造（顯）影陽性，狹窄≥50%；

6.已做冠脈搭橋手術或支架植入手術者，需提供該次住院的病情證明書和相關檢查復印件。

具備以上6條之一者，可認定。【診療范圍】

1.診療期間的相關檢查 2.藥物治療

3.經皮冠狀動脈介入治療 4.冠狀動脈旁路移植術

七、肝硬化 【認定標準】

1.相關慢性肝病病史資料；

2.有肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現；

3.肝功能檢查異常；

4.影像學檢查（如B超、CT、MRI）結果有符合肝硬化表現。

【診療范圍】 1.保肝藥物治療；

2.相關的對癥治療和并發癥的治療； 3.診療期間的相關檢查。

八、甲狀腺機能亢進癥或減退癥 【認定標準】 1.相關病史資料；

2.具有典型的甲亢或甲減的臨床癥狀和體征； 3.甲狀腺功能檢查如T3、T4、TSH、甲狀腺攝I131率等符合甲狀腺功能亢進或低下的改變。

【診療范圍】

1.抗甲狀腺藥物或甲狀腺激素治療； 2.放射性I131治療； 3.對癥治療；

4.診療期間相關檢查。

九、系統性紅斑狼瘡 【認定標準】

1.提供三級醫院的病情證明書和相關實驗室檢查報告單。

2.具有以下4項以上者，可診斷系統性紅斑狼瘡（SLE）。顴部紅斑；盤狀狼瘡；光敏感；口腔潰瘍；關節炎：非侵蝕性關節炎；漿膜炎：胸膜炎或心包炎；神經系統病變：癲癇發作或精神癥狀；腎病變：蛋白尿＞0.5g/d或尿細胞管

型；血液系統異常：溶血性貧血或血白細胞減少或血小板減少淋巴細胞絕對值減少；免疫學異常：狼瘡細胞陽性或抗dsDNA抗體陽性或抗Sm抗體陽性；抗核抗體陽性。

【診療范圍】

1.糖皮質激素和免疫抑制劑藥物治療； 2.并發癥的治療； 3.對癥治療；

4.診療期間相關檢查。

十、類風濕性關節炎 【認定標準】

1.晨僵持續至少1小時(每天)，病程至少6周;2.有3個或3個以上關節腫，至少6周;3.腕、掌指關節、近端指關節腫，至少6周;4.對稱性關節腫，至少6周； 5.有皮下結節;6.手X線片改變(至少有骨質疏松和關節間隙的狹窄);7.血清類風濕因子含量升高。

具有上述7項中4項以上者即可認定。患者需提供二級以上醫院出具的病情證明書和相關檢查報告單。

【診療范圍】

1.抗風濕性藥物治療； 2.激素及免疫抑制劑治療； 3.中醫治療；

4.診療期間的相關檢查。

十一、慢性肺源性心臟病 【認定標準】

1.有慢性支氣管炎、肺氣腫、其它肺胸疾病或肺血管疾病史；

2.有符合該病的臨床癥狀和體征；

3.X線胸片、心電圖、心臟彩超檢查有肺動脈高壓、右心室增大肥厚的征象。

【診療范圍】

1.診療期間的相關檢查； 2.控制感染； 3.改善呼吸功能；

4.酸堿失衡及電解質紊亂的糾正； 5.控制呼吸衰竭和心力衰竭。

十二、精神類疾病（精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥、偏執性精神障礙）

【認定標準】 1.相關病史資料；

2.符合《CCMD—3中國精神障礙分類與診斷標準》； 3.病期至少持續三個月以上；

4.提供三級精神病專科醫院或三級綜合性醫院精神病專科出具，由副主任醫師以上簽署的病情證明書。

【診療范圍】

1.抗精神病的相關藥物治療； 2.相關對癥治療； 3.診療期間相關檢查。

十三、腦血管意外后遺癥 【認定標準】 1.相關病史資料；

2.有急性腦血管病史并經CT或MRI證實；

3.臨床表現有如下癥狀：肢體功能明顯障礙、單側肌力三級以下；語言障礙，吐字不清或智力障礙；相關臨床表現，如高血壓、風心病等。

【診療范圍】

1.腦血管疾病原發疾病的藥物治療（如降壓、抗凝、抗血管硬化、改善腦功能缺損等）；

2.后遺癥的對癥治療； 3.診療期間相關檢查。

十四、慢性病毒性肝炎 【認定標準】 1.相關病史資料；

2.肝炎病毒標志物檢查陽性； 3.肝功能檢查異常。【診療范圍】

1.抗病毒、保肝類藥物治療； 2.診療期間相關檢查。

十五、結核病 【認定標準】 1.相關病史資料；

2.影像學檢查及結核菌檢查，符合結核病的診斷標準； 3.其他相關檢查：如內窺鏡檢查、血清學檢查、病理學檢查、腦脊液檢查等，支持結核病診斷。

【診療范圍】 1.抗結核藥物治療； 2.診療期間的相關檢查。

十六、帕金森病 【認定標準】 1.相關病史資料；

2.具有靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢反射障礙四項臨床癥狀中的兩項或以上者；

3.出具神經專科醫師確認的病情證明書。【診療范圍】

1.抗震顫麻痹藥物治療； 2.相關的對癥治療； 3.診療期間相關檢查。

十七、再生障礙性貧血 【認定標準】

1.有三級醫院明確診斷的病情證明及相關病史資料； 2.相關的血液及骨髓檢查符合再生障礙性貧血的診斷標準：

（1）全血細胞減少，網織紅細胞絕對值減少；（2）骨髓檢查至少一部位增生減低或重度減低；（3）骨髓小粒非造血細胞增多；

（4）骨髓活檢等檢查顯示造血組織減少，脂肪組織增加；

（5）除外其他引起全血細胞減少的疾病。【診療范圍】

1.藥物治療（包括雄激素，免疫制劑，造血細胞因子等）； 2.輸血、止血及控制感染等對癥治療； 3.診療期間相關檢查。

十八、風濕性心臟病

【認定標準】 1.相關病史資料；

2.心臟彩超檢查有風心病特異性瓣膜改變。【診療范圍】

1.診療期間的相關檢查；

2.無癥狀期的風濕性心臟病的治療； 3.風濕性心臟病的手術治療； 4.風濕性心臟病并發癥的治療。

十九、高原性心臟病 【認定標準】

1.有較長的高原工作生活史； 2.具有高原性心臟病的臨床表現；

3.有肺動脈高壓征象，經心電圖、心臟彩超或X線胸片檢查證實；

4.提供三級醫院副主任醫師以上簽署的病情證明書。【診療范圍】

1.診療期間的相關檢查； 2.一般治療； 3.氧療；

4.強心及利尿有心力衰竭者宜選用強心劑； 5.降低肺動脈壓； 6.抗生素治療； 7.脫離高原環境。

二十、痛風 【認定標準】

1.相關病史有反復發作的急性關節炎；

2.血尿酸測定證實有高尿酸血癥，一般男性>420umol/L(7mg/dl),女性>350umol/L(6mg/dl)；

3.滑囊液檢查或痛風石內容物檢查證實有尿酸鹽結晶，或受累關節X線攝片符合痛風的X線特征。

具備上述第1項，加上第2項或第3項之一者，可認定。【診療范圍】

1.診療期間的相關檢查； 2.手術治療； 3.對癥治療。二

十一、腎病綜合征 【認定標準】 1.尿蛋白＞3.5g/天。2.血漿白蛋白≤30g/L。

3.腎臟穿刺病理活檢提示：原發性腎病綜合征。4.三級甲等醫院提供的①24小時尿蛋白定量、②血生化提示血白蛋白水平檢查報告；

5.三級甲等醫院提供的腎臟穿刺病理檢驗報告； 6.三級甲等醫院的疾病診斷證明書。

符合1和2條或單獨具備3、4、5條者，可認定。【診療范圍】

1.診療期間相關檢查； 2.利尿消腫； 3.減少尿蛋白； 4.糖皮質激素治療； 5.細胞毒性藥物； 6.免疫抑制劑。

二十二、干燥綜合癥 【認定標準】

1.血清抗干燥綜合癥-A-抗體(抗SSA)(+)或血清抗干燥綜合癥-B-抗體(抗SSB)（+）或抗核抗體（ANA）＞1︰320同時類風濕因子陽性。

2.眼科確診干眼癥（角膜染色＞4分）或淚液分泌試驗≤5mm/5min為陽性）。

3.唇腺活檢示涎腺淋巴細胞灶性聚集浸潤≥1灶/4m㎡（1灶＞50個淋巴細胞）。

同時符合以上1、2、3條件者。【診療范圍】

1.診療期間相關檢查； 2.激素類藥物治療；

3.免疫抑制劑和免疫激活劑治療； 4.物理療法。二

十三、癲癇 【認定標準】 1.相關病史資料；

2.腦電圖、相關影像及實驗室檢查支持本病診斷； 3.提供三級醫院副主任醫師以上簽署的病情證明書。【診療范圍】 1.抗癲癇藥物治療；

2.鎮靜催眠、抗焦慮藥物治療； 3.診療期間的相關檢查。二

十四、硬皮病 【認定標準】

1.四肢遠端，面、頸或軀干部皮膚硬化；

2.①指（趾）皮膚硬化，②指部點狀凹陷性疤痕，③雙側肺底部纖維化。

具備以上1或2中的兩項者；

3.提供三級醫院風濕免疫專科的病情診斷證明書。【診療范圍】

1.診療期間相關檢查；

2.針對血管及改善微循環的藥物 3.糖皮質激素及免疫抑制劑 二

十五、阿爾茨海默病 【認定標準】

1.符合器質性精神障礙的診斷標準；

2.全面性智能性損害：A、記憶損害（學習新知識或回憶既往掌握的知識能力受損），B、至少存在以下1項認知功能損害：失語（言語障礙）、失用（運動功能正常但不能執行有目的的活動）、失認（感覺功能正常但不能識別或區分感知對象）、執行功能障礙（如：計劃、組織、推理和抽象思維能力）；

3.2A和2B項的認知功能缺損導致明顯的社會或職業功能損害，并顯著低于病前水平；

4.緩慢起病，認知功能進行性下降，5.排除其他中樞神經系統疾病、軀體疾病和藥物濫用所致癡呆，6.認知功能損害不是發生在譫妄期，7.認知功能障礙不能用其他軸Ι的精神障礙（如抑郁癥和精神分裂癥）解釋。

8.提供三級醫院副主任醫師以上簽署的病情證明書

符合上列4條標準者，可認定。【診療范圍】

1.與遞質障礙有關的治療；

2.增強乙酰膽堿合成和釋放的突觸前用藥如膽堿和卵磷脂；

3.限制乙酰膽堿降解以提高其活性的藥物如毒扁豆堿； 4.突觸后用藥即膽堿能激動劑 5.改善腦循環和腦代謝 6.診療期間相關檢查。

二十六、特發性血小板減少性紫癜 【認定標準】 1.相關病史資料；

2.至少兩次化驗檢查血小板減少,出血時間延長,抗血小板抗體增高;3.脾臟不增大或僅輕度增大;4.骨髓巨核細胞增多或正常，伴有成熟障礙； 5.排除其他繼發性血小板減少癥； 【診療范圍】

1.腎上腺糖皮質激素和免疫抑制劑治療； 2.靜脈輸注丙種球蛋白和輸血支持治療； 3.中醫藥治療； 4.診療期間相關檢查。二

十七、強直性脊柱炎 【認定標準】 1.相關病史資料；

2.臨床標準：

（1）腰痛晨僵3個月以上；

（2）腰椎活動面和矢狀面活動受限；

（3）胸廓活動度低于相應年齡、性別的正常人。3.影像學檢查：雙側≥Ⅱ級或單側Ⅲ-Ⅳ級骶髂關節炎。

【診療范圍】 1.藥物治療； 2.疼痛的對癥治療； 3.治療期間的相關檢查。二

十八、重癥肌無力 【認定標準】

1.三級醫院病情證明及相關病史資料；

2.有眼皮下垂、視力模糊、表情淡漠、苦笑面容、咀嚼無力、飲水嗆咳、頸軟、抬頭困難等典型臨床癥狀；

3.抗膽堿酯酶藥物試驗陽性； 4.血清抗AchR抗體陽性； 5.肌電圖報告支持重癥肌無力。

具備上述第1項，第2項加上第3、4、5項之一者，可認定。

【診療范圍】

1.抗膽堿酯酶、糖皮質激素、免疫制劑等藥物治療； 2.對癥治療；

3.治療期間的相關檢查。二

十九、視網膜黃斑病變 【認定標準】

1.相關臨床表現；

2.眼底熒光血管造影檢查；

（1）色素上皮脫離；

（2）色素上皮脫離伴神經上皮脫離；

（3）單純的神經上皮脫離；

3.二級甲等眼科專科醫院及以上的醫療機構出具的病情證明。

具備上述第1項或第3項，加上第2項中的任意一項，可認定。【診療范圍】 1.藥物治療；

2.治療期間的相關檢查。

第三篇：昆明市城鎮居民大病補充醫療保險實施辦法

昆明市城鎮居民大病補充醫療保險實施辦法

2010年01月06日 16時33分 642 主題分類: 勞動人事

“城鎮居民”

“大病”

“醫療保險”

昆明市人民政府辦公廳關于印發昆明市城鎮居民大病補充醫療保險實施辦法的通知

昆政辦[2009]152號

各縣（市）、區人民政府，市政府各委辦局、各直屬機構：

《昆明市城鎮居民大病補充醫療保險實施辦法》已經市政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。

二○○九年十二月七日

昆明市城鎮居民大病補充醫療保險實施辦法

第一條 為建立多層次醫療保障體系，保障城鎮居民大病基本醫療需求，根據《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發[2009]6號）和《昆明市城鎮居民基本醫療保險實施辦法》（市政府第5號公告）等相關文件精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 城鎮居民大病補充醫療保險，是指在一個自然內，對參保人超過城鎮居民基本醫療保險基金最高支付限額以上的醫療費用，給予一定經濟補償的醫療保障制度。

第三條 城鎮居民大病補充醫療保險遵循以下原則：

（一）權利與義務相對等；

（二）實行市級統籌，屬地管理；

（三）以收定支、收支平衡、略有結余。

第四條 參加我市城鎮居民基本醫療保險的人員，應同時參加昆明市城鎮居民大病補充醫療保險。其中：低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上老年人可自愿參加大病補充醫療保險。

第五條 城鎮居民大病補充醫療保險費由參保家庭或個人繳納，一個自然內參保人可自愿選擇繳納1至3份大病補充醫療保險費。

城鎮居民大病補充醫療保險的單份繳費標準為：學生和少年兒童每人每年20元，其他18歲（含年滿18歲）以上城鎮居民每人每年50元。

第六條 城鎮居民大病補充醫療保險基金接受社會捐助。

第七條 參保居民應按同時繳納基本醫療保險費和大病補充醫療保險費。繳納當年保險費的，自繳費次月1日至12月31日享受大病補充醫療保險待遇；繳納次年保險費的，自次年1月1日至12月31日享受大病補充醫療保險待遇。

第八條 城鎮居民大病補充醫療保險基金的支付范圍和就醫管理按照昆明市城鎮居民基本醫療保險有關規定執行。

第九條 在一個自然內，參保人發生的符合基本醫療保險支付范圍的醫療費，累計超過城鎮居民基本醫療保險基金最高支付限額以上的部分，大病補充醫療保險基金統一支付70%，個人負擔30%。

第十條 在一個自然內，繳納1份大病補充醫療保險費的參保人，大病補充醫療保險基金最高支付限額為4萬元；繳納2份的，最高支付限額為6萬元；繳納3份的，最高支付限額為8萬元。

第十一條 城鎮居民大病補充醫療保險費納入社會保險基金財政專戶統一管理，實行收支兩條線、單獨列帳、獨立核算、專款專用。

第十二條 各級勞動和社會保障、財政和審計等行政部門負責城鎮居民大病補充醫療保險基金的監督工作，各級醫療保險經辦機構負責城鎮居民大病補充醫療保險的經辦管理和服務工作。

第十三條 在確保基金安全和參保人按政策規定享受保險待遇的前提下，可通過公開招

標，由具有資質的商業保險公司承保城鎮居民大病補充醫療保險。

第十四條 市勞動和社會保障行政部門根據我市經濟社會發展和城鎮居民大病補充醫療保險基金運行情況，可適時對繳費標準和保險待遇提出調整意見，報市政府批準后執行。

第十五條 參保人與醫療保險經辦機構發生醫療保險爭議時，可向勞動和社會保障行政部門提出行政復議。

第十六條 本辦法自2010年1月1日起執行。

第四篇：長治市職工大病醫療互助實施辦法

大家好，今天我們學習的內容是《長治市職工大病醫療互助

實施辦法》

首先，我們先了解一下什么是職工大病醫療互助？ 職工大病醫療互助是由工會組織實施，職工按照單位團體參加，互濟互助性質的醫療保障方式。是對全市職工醫療保障進行的有效補充，參加的職工在互助期內繳納少量互助金即可在患重大疾病時獲得一定醫療費補助。互助活動周期為一年，一般為本的10月1日至下的9月30日。

本辦法共有六章二十條。

第一章

互助對象

第一條 凡工會組織關系隸屬于長治市總工會的企業、事業、機關和社會團體的在職職工，均可參加長治市職工大病醫療互助活動。

參加方式為各單位工會統一組織，按團體參加，參加人數應不少于本單位在職職工人數的８０％，職工人數少于100人的應全部參加。

本辦法所述職工是指與本單位存在勞動關系（包括與單位簽訂了一年以上的勞動合同的農民工）的在職職工，不包括離退休職工或達到法定退休年齡的人員。

不是本單位職工，不得采用掛靠等方式假冒本單位職工參加；不在本單位實際工作，不領取工資或生活費，僅在該單位掛名或留存勞資檔案的不得參加。

第二條 每個單位團體參加職工大病醫療互助時，必須提供以下材料：

1、能夠準確反映本單位現有在職職工人數的有關報表，參加單位，工會工作人員需和本單位分管人事工會人員，帶本單位人事證明（比如行政事業單位帶編制本，企業帶工資表）。

2、《長治市職工大病醫療互助活動團體申請表》；

3、《長治市職工大病醫療互助活動人員名冊》（名冊內容：序號、姓名、性別、年齡、身份證號碼等，除書面材料外同時應報送EXCEL格式的電腦文件）。

第二章

互助經費

第三條 互助活動經費來源：

1、職工個人繳納的互助金；

2、政府、行政和工會的補助；

3、社會各界的捐贈、贊助；

4、利息及其它收入。

第四條 參加互助的職工必須按期繳納互助金。互助金一經繳納，不再退還。繳費標準為：每人每年50元。

互助金原則上由職工個人繳納。單位行政或工會可以給予一定補助。

互助金繳費標準如有調整，按新標準執行。

第五條 互助金每年繳納一次，由各單位工會在接受職工參加互助時一次收取，收繳時間為每年9月30日前。

第三章

組織管理

第六條 市總工會成立“長治市職工大病醫療互助中心”。各縣（市、區）總工會、各局委工會工作委員會、大中型企業工會、直屬基層工會，設立長治市職工大病醫療互助中心代辦處，以上工會的下屬基層工會設立代辦點，代辦處、代辦點要配備代辦員。代辦處、代辦點、代辦員接受中心的業務指導。

第七條 互助活動的工作經費，由工會經費負擔，按照互助金的2%從工會經費中提取。其中市總工會負擔互助中心、市直單位代辦處、代辦點工作經費，各縣（區、市）總工會及基層代辦處工作經費由各縣（區、市）總工會負擔。

第八條 職工個人繳納的互助金由各單位工會（代辦點）負責收取，并在規定時間內上繳代辦處，各代辦處在規定時間內上繳中心。第九條 各單位工會在接到職工的補助申請和相關材料后，應隨時受理，將符合條件的及時上報代辦處，代辦處應在15日內審核完畢并上報中心。中心在接到代辦處的補助申請和相關材料后，須在90天內審批辦理終結。

第十條 中心對全市的互助經費實行統一管理、統一審批、統一支付、統一核算。

第四章

補助申請與核算標準（這一章也是今天學習的重點）

第十一條 職工大病醫療互助金用于補助職工大病住院治療和慢性病治療費用。

第十二條 職工申請補助時，應由單位工會負責統一到代辦處辦理，并提供以下資料：

1、加蓋基層代辦點、代辦處公章的長治市職工大病醫療互助金申請表；

2、申請人身份證復印件；

3、出院證、診斷證明（出院證上如果能寫清診斷證明也可以，例如北京安貞醫院開出的就是出院診斷證明書）

4、山西省城鎮職工醫療保險醫院住院結算收據（也就是醫保結算單）

5、住院費用清單（也就是費用明細）

以上資料一般收取原件，如果原件用于辦理醫療保險、大病統籌等事宜，收取加蓋留存原件單位公章的復印件（誰收取原件誰蓋公章，出院證、診斷證明、醫保結算單蓋全章，費用清單蓋騎縫章）。數次住院需逐次提供第三項到第五項的資料。

6、其他情況：

（1）有骨折等外傷的職工，排除工傷、交通事故等有第三方賠償責任的情況，還需提供單位證明及病例首頁（首頁有醫生口述）。

（2）提供新農合、虛擬街道、靈活就業醫保結算單的患病職工，縣級工會應到該單位調查是否本單位人員，排除掛靠情況后，還需提供單位證明、至少三個月的工資表或勞動合同。

第十三條 職工大病醫療互助患病職工資料核算方法說明

1、職工大病醫療互助的補助計算基數=治療總費用—非補助計算范圍費用

根據城鎮職工、虛擬街道、靈活結業醫保結算單中的數據進行核算：費用合計—其中自費醫療費用=補助計算基數；根據新農合醫保結算單中的數據進行核算：費用合計—不予補助費用=補助計算基數（這個問題幾乎每個來報銷大病的職工都會問道）。

2、治療總費用=醫保支付金額+個人實際負擔費用

根據城鎮職工、虛擬街道、靈活就業醫保結算單中的數據進行核算：個人實際負擔費用=治療總費用—醫保支付額（醫保支付額包括基本基金支付金額（這個就是醫保單報銷的金額）、大病基金支付金額（這個是花的錢多，醫保中心封頂后會自動轉到大病中心進行報銷）、公務員補貼支付金額（這個一般市里才會有））；根據新農合醫保結算單中的數據進行核算：個人實際負擔費用=治療總費用—實際補助金額。特別注意的是，核算補助金額高于個人實際負擔費用時，按個人實際負擔費用進行補助。

第十三條 參加大病醫療互助的職工，在互助期限內，因患病在當地醫保部門（或互助中心）確定的醫療機構住院和門診治療，經醫保部門（或互助中心）確定的醫療機構批準轉院在外地醫院住院和門診治療，并且一次性住院、數次住院費用或慢性病治療費用分別達互助補助金起付標準的，均可申請領取大病醫療互助補助金。

1、一次性大病住院互助補助金起付標準為住院總費用達到15000元。

補助標準為：在三級醫療機構住院治療，一次性住院費在15000元（含15000元）以上的，按補助金計算基數的13%進行補助；在二級及其以下醫療機構住院治療的，在上述補助比例基礎上增加2個百分點為15%；轉院在外地醫院住院和門診治療的在上述基礎上降低3個百分點為10%。

2、數次大病住院互助補助金起付標準為醫療總費用達到20000元。補助標準為：在三級醫療機構住院治療，數次性住院費在20000元（含20000元）以上的,按補助金計算基數的13%進行補助；在二級及其以下醫療機構住院治療的，在上述補助比例基礎上增加2個百分點為15%；轉院在外地醫院住院和門診治療的在上述基礎上降低3個百分點為10%。

在這里我特別說明一下：屬于三級醫院的有：長治醫學院附屬和平醫院，長治醫學院附屬和濟醫院，長治市人民醫院，長治市第二人民醫院，長治市中醫院，長治市中醫研究所附屬醫院，長治市婦幼保健院，潞礦總醫院為三級醫院，核算比例為13%，既補助計算基數*13% 屬于二級醫院的有：長鋼醫院、城區醫院等縣區醫院為二級醫院，核算比例為15%。

外地醫院核算比例為10%，既補助計算基數*10%

3、慢性病治療費用（包括慢性病門診費用和住院治療費用），慢性病門診費用互助補助金起付標準為醫療費用達到20000元。按計算基數的8%進行補助。慢性病門診費用必須有慢性病鑒定表和門診費用明細。慢性病住院費用達到住院起付標準的按住院核算比例進行核算，慢性病門診費用不與住院費用交叉累加，達到起付標準后單獨核算，但補助金額和住院補助金額累計不得超過30000元封頂線。

本辦法所述慢性病是指《長治市城鎮職工基本醫療保險特殊慢性病門診管理暫行辦法》所規定的17種慢性病，必須經過當地醫保部門審批認定。

7、在一個互助期內，患病職工最高補助額不超過30000元

8、患病職工一次性住院期間跨兩個互助期并且兩期互助活動均參加的，按住院天數較多的一期的規定核算;只參加其中一期的，只對該互助期內的費用進行補助，按在該互助期內住院天數占總住院天數的比例進行核算。

第十四條 職工大病醫療互助的補助范圍和補助金計算基數與長治市職工基本醫療保險的統籌基金支付范圍一致，即醫療費項目在《山西省城鎮職工基本醫療保險用藥目錄》、《山西省城鎮職工基本醫療保險診療項目》、《山西省城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施標準》規定之內。補助金計算基數為醫療費總費用扣減不在上述范圍內的項目。

第十五條 職工申請補助，必須在醫院（或醫保部門）最終出具的醫療費專用收據或結算憑證之日起９０日內提出，逾期中心不再受理。

第五章

除外責任

第十六條 為了杜絕不符合條件的人員帶病掛靠參加，套取補助金的行為，從第九期開始設定補助免責期。新參加人員（就是上期未參加人員），本期前三個月以內發生醫療費用不予補助，三個月后發生的醫療費用按規定予以補助。

第十七條 發生以下情形的，不給予互助金補助：

1、工傷、職業病、生育所發生的醫療費用；

2、因意外傷害、交通事故、醫療事故等賠償責任的醫療費用；

3、有欺詐、作弊行為；

4、非本單位人員假冒本單位人員參加的;

5、不屬于本辦法規定的其它情況。

第十八條 參加互助活動的職工有第十七條第三項、第四項、第五項所指的行為及其他故意騙取醫療補助金的行為，即時取消其申請享受互助金補助的權利，對已發出的補助金予以追回，并追究有關工會和責任人的責任。

第六章

附 則

第十九條 本辦法由長治市職工大病醫療互助中心負責解釋。

第二十條 本辦法2015年9月8日修訂通過，自2015年10月１日起執行,原《辦法》同時廢止。

第五篇：保山市城鎮居民大病補充醫療保險實施辦法(試行)

保山市城鎮居民大病補充醫療保險

實施辦法（試行）

第一章 總 則

第一條 為減輕參保居民患重、特、大疾病醫療費用支付負擔，進一步完善城鎮居民基本醫療保險制度，建立多層次醫療保障體系，根據《云南省人民政府辦公廳關于建立城鎮居民大病補充醫療保險的實施意見》（云政辦發〔2010〕210號）規定，結合我市實際，特制定《保山市城鎮居民大病補充醫療保險實施辦法》（以下簡稱《辦法》）。

第二條 凡參加城鎮居民基本醫療保險人員，必須參加大病補充醫療保險。在一個自然內，按照統一標準繳納一定費用，參保居民在患大病時發生超過基本醫療保險基金最高支付限額的醫療費用給予補助。

第三條 居民大病補充醫療保險應當遵循權利與義務對等的、以個人繳費為主、全省統一政策與市統籌管理相結合的原則。

第四條 大病補充醫療保險目前實行市級統籌，在全市范圍內按照統一制度、統—政策、統一待遇標準、統一管理、統一業務流程、統收統支、分級運作的模式運行。

第五條 大病補充醫療保險由有資質的商業保險公司代理承辦，由市醫保中心集中向商業保險公司投保，與城鎮居民基本醫療保險同步實施。

第二章 管理機構及職責

第六條 市、縣（區）人力資源社會保障部門對大病補充醫療保險實施行政管理。

第七條 市、縣（區）醫保中心為大病補充醫療保險經辦機構，負責本行政區域內的大病補充醫療保險具體業務管理。

第八條 大病補充醫療保險由商業保險公司代理承辦的，有關業務辦理由市醫保中心與承辦大病補充醫療保險的商業保險公司按相關規定執行。

第三章 大病補充保險基金的籌集、使用和管理

第九條 大病補充醫療保險基金按照以支定收原則籌集。繳費標準以自然為單位確定。具體標準為：普通居民每人每年個人繳納50元；特殊困難居民（低保人員、重度殘疾人、低收入家庭老年人）每人每年個人繳納30元，其中：個人繳費10元，財政補助10元、民政補助10元（補助部分縣區的由縣區承擔，市級的由市級承擔）。

第十條 大病補充醫療保險費的收繳由各縣（區）醫療保險經辦機構負責，基本醫療保險費和大病補充醫療保險費一并收繳。基金籌集后由統籌地的醫保經辦機構于當年12月31日前將基金統一上繳到市財政專戶。市醫保中心根據投保方式向市財政申請大病用款計劃，向承辦的保險公司投保大病補充醫療保險，市、縣（區）醫保中心配合好相關業務辦理工作。

第十一條 本《辦法》統籌的大病補充醫療保險費是用于參加城鎮居民基本醫療保險人員因病住院且醫療費用超過基本醫療保險最高限額的醫療費用的支付。

第十二條 每年10—12月為次年大病繳費期，超過12月31日不繳費的不再補繳，也不得享受大病補充醫療保險待遇。

第十三條 轉移到市外的人員，原繳納的大病補充醫療保險不予退還，從轉出當月起大病補充醫療保險責任終止；不在繳費時間內從市外轉入的參保人員，不再補繳大病補充醫療保險費，當年不享受大病補充醫療保險待遇。

第十四條 繳費期過后才出生的新生兒，不再補繳大病補充醫療保險費，不享受當年的大病補充醫療保險待遇。

第十五條 大病補充醫療保險基金實行收支兩條線，財政專戶管理，要單獨列賬，專款專用，不得挪作他用。城鎮居民基本醫療保險基金和大病補充醫療保險對醫定點醫院支付應當分別結算。

第十六條 大病補充醫療保險的繳費情況、醫療費用支付情況，按規定向省人力資源社會保障廳報告，并向社會公布。

第四章 大病補充醫療保險待遇

第十七條 城鎮參保居民于上年在規定時限內繳納次年大病補充醫療保險費的，自次年1月1日起享受大病補充醫療保險待遇。

第十八條 居民大病補充醫療保險在一個自然內最高支付限額為6萬元。

第十九條 城鎮居民大病補充醫療保險的支付范圍參照城鎮居民基本醫療保險的有關規定執行。大病補充醫療保險的結算與居民基本醫療保險結算一致。

參保人員因患病（含經批準的特殊疾病門診治療、無他方承擔醫療費賠償責任的意外傷害住院，符合基本醫療保險藥品目錄和診療項目范圍的醫療費用）內發生的醫療費用超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的部分，依照基本醫療保險相關政策規定，符合報銷的醫療費用由大病補充醫療保險支付70%。

第二十條 參保人員確因病情需要轉往市內上一級定點醫院或轉往市外其他定點醫院的，按照逐級轉診、轉院的原則，須由原醫治醫院簽署轉院審批表，到醫保經辦機構辦理轉院手續后方可轉院。因病情危急，來不及按規定辦理手續的，須于就醫后7天內補辦相關手續。

第二十一條 有下列情況之一的，不屬于大病補充醫療保險基金賠付范圍：

（一）《保山市城鎮居民基本醫療保險試行辦法實施細則》第四十條所規定的情況。

（二）內醫療費用累計已賠付超過基本醫療最高支付限額和大病補充醫療保險最高支付限額的部分。

（三）其他不屬于大病補充醫療保險賠付的醫療費用。

第五章 費用結算辦法

第二十二條 內累計醫療費用超過基本醫療保險最高支付限額，但在大病補充醫療保險最高支付額度以內的醫療費用，由大病補充醫療保險基金結算支付。

第二十三條 在統籌區內住院治療的參保人員，發生的醫療費用，在醫療終結時，個人負擔部分直接由定點醫院收取，進入大病賠付部分，由定點醫院按規定時間向醫保經辦機構結算。

第二十四條 經批準到市外就醫的參保人員，在居民異地就醫結算未啟動之前，發生的醫療費用由本人墊付。醫療終結時，由參保患者持住院發票原件、出院證或出院小結、醫療費用清單、轉院審批表及其他相關資料，同時提供可轉賬的銀行賬號到醫保經辦機構審核報銷。

第二十五條 大病補充醫療保險的醫藥和醫療管理、患者轉診、轉院，起付標準，乙類藥品、特檢、特治、特材、貴重搶救藥品、輸血和血液制品等的使用以及醫療費用的結算等按基本醫療保險相關規定執行。出院帶藥，一般疾病按基本醫療保險規定執行，特殊疾病患者不超過一個療程（其他重、特、大疾病帶藥參照特殊疾病患者帶藥規定執行）。

第二十六條 大病補充醫療保險賠付時間。各縣（區）大病補充醫療保險代辦機構在接到賠付申請書后20個工作日內（需進行賠案調查的除外），必須辦理完賠款手續。

第六章 附 則

第二十七條 大病補充醫療保險費繳費標準和待遇支付標準，根據基金收支情況和省規定，由市人力資源社會保障局、市財政局報經市人民政府同意后適時調整。

第二十八條 保險人、投保人、被保險人發生有關大病補充醫療保險爭議時，由爭議雙方協商解決；協商解決后仍不能解決的，可提請人力資源社會保障行政管理部門裁決。第二十九條 本《辦法》從2011年 10月1日起執行。

第三十條 本《辦法》由市人力資源社會保障局負責解釋。